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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA FACTORES DE RIESGOS PARA EL DESARROLLO DE ASFIXIA PERINATAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT PONTÓN.ENERO A DICIEMBRE DE 2013 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO Autora GENESIS CAROLINA PEREZ CRUZ Tutora DR. BOLIVAR VACA GUAYAQUIL-ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
FACTORES DE RIESGOS PARA EL DESARROLLO DE ASFIXIA
PERINATAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES DEL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT
PONTÓN.ENERO A DICIEMBRE DE 2013
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
Autora
GENESIS CAROLINA PEREZ CRUZ
Tutora
DR. BOLIVAR VACA
GUAYAQUIL-ECUADOR
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA.
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a GENESIS CAROLINA PEREZ CRUZ ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el Titulo de Medico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICODE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR LA SRTA GENESIS CAROLINA PEREZ CRUZ
CON C.I.# 0926449570
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
FACTORES DE RIESGOS PARA EL DESARROLLO DE ASFIXIA
PERINATAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES DEL HOSPITAL DR. ABEL GILBERT
PONTÓN.ENERO A DICIEMBRE DE 2013
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTOR
DR. BOLIVAR VACA
CERTIFICADO GRAMÁTICO
MsC PILAR DE LOURDES SORIANO LEON, con domicilio ubicado en Guayaquil por medio de la presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado el trabajo de titulación de grado elaborada por GENESIS CAROLINA PEREZ CRUZ
previo a la Obtención del título de MEDICO.
TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: FACTORES DE RIESGOS PARA
EL DESARROLLO DE ASFIXIA PERINATAL EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL DR.
ABEL GILBERT PONTÓN.ENERO A DICIEMBRE DE 2013.
El trabajo de titulación revisada ha sido escrito de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis vigentes de la lengua española
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico en primera instancia a DIOS quien ha sido mi fortaleza a lo
largo de estos años de estudios, guiándome en superar cada dificultad y no decaer a
pesar de las adversidades.
También está dedicado a mis padres, por su amor y todo su apoyo, que me han dotado
de valores y principios, al igual que me han ayudado con los recursos necesarios para
mis estudios; gracias a ellos soy lo que soy y en lo que me he convertido una persona
con carácter y personalidad definida para conseguir los objetivos que me he planteado.
Atentamente
Génesis Carolina Pérez Cruz
AGRADECIMIENTO
Los resultados de esta investigación, están dedicados a todas aquellas personas que, de
alguna forma, son parte de su culminación. Mis sinceros agradecimientos están
dirigidos hacia el equipo de médicos del hospital De Abel Gilbert Pontón , quienes con
su ayuda desinteresada, nos brindó información relevante, próxima, pero muy cercana a
la recopilar información necesaria. A mis hermanos por siempre brindarme su apoyo y
darme ánimos para continuar, a todos mis maestros que han sido parte fundamental en
la adquision de los conocimientos y que con mi empeño ahora puedo desempeñarlos.
Gracias Dios, gracias padres y hermanos, gracias profesores, y en especial, gracias a mi
tutor.
RESUMEN
Esta tesis fue realizada con el fin de indicar los actores de riesgo para asfixia perinatal,
puesto que es un cuadro que pone en riesgo tanto la vida de la madre como la del bebe,
y si se tiene conocimiento de todos las causas y consecuencias que se derivan de ella, se
podrá dar una mejor atención por parte del equipo médico del hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón en los pacientes ingresados en el área de UCIN.
La investigación comprende diferentes etapas que inicia desde la recopilación
bibliográfica, conceptualización de asfixia perinatal, en donde se enumera los factores
de riesgo de acuerdo a su clasificación: pre-parto, intra parto y factores fetales y
neonatales.
Posteriormente se hace un análisis de las consecuencias a corto y a largo plazo de las
consecuencias que tiene un recién nacido que ha padecido en asfixia perinatal.
Se complementa con un estudio de los casos registrado en la revisión de historias
clínicas hasta el procesamiento de los datos obtenidos en las hojas de recolección,
elaboración de tablas, correlaciones y análisis de los resultados que permiten integrar
todas las variables.
De esta manera se pudo concluir con propuestas y recomendaciones al equipo de
médicos para que brinden un adecuado manejo a las madres gestantes para reducir estos
factores de riesgo y asi se genera un mejor desempeño de las labores del Departamento
de UCIN en cuanto a la realización de los procesos en forma automatizada.
Palabras clave: asfixia, factores de riesgo, perinatal, hipoxia, neonato
ABSTRACT
This thesis was conducted to indicate risk factors for perinatal asphyxia, since it is a
picture that has undermined both the life of the mother and the baby, and if you have
knowledge of all the causes and consequences derived from it , it will give better
attention from the medical staff of the hospital Dr Abel Gilbert Ponton in patients
admitted to the NICU area .
The research consists of several steps that starts from the bibliography ,
conceptualization of perinatal asphyxia , where risk factors according to their
classification lists : pre -natal , intra delivery and fetal and neonatal factors.
Then an analysis of the consequences is the short and long term consequences of a
newborn who has suffered in perinatal asphyxia.
It is complemented by a study of cases recorded in the medical record review to the
processing of data obtained in the leaves of harvesting, processing tables, correlation
and analysis of the results that integrate all variables.
In this way it was possible to conclude with proposals and recommendations to the team
of doctors to provide adequate management for pregnant mothers to reduce these risk
factors and thus better performance of the work of the Department of NICU is generated
regarding the realization of in automated processes .
Keywords : suffocation risk factors, perinatal hypoxia, newborn
Contenido INTRODUCCION ....................................................................................................................... 3
CAPITULO I ............................................................................................................................... 5
EL PROBLEMA .......................................................................................................................... 5
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 5
1.2 JUSTIFICACION .................................................................................................................. 8
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 9
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ................................................................................. 10
1. 5 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 11
CAPITULO II ............................................................................................................................ 12
MARCO TEORICO ................................................................................................................... 12
1. DEFINICIONES ................................................................................................................ 12
1.2. ETIOLOGIA ....................................................................................................................... 14
1.4 CRITERIOS DE ASFIXIA PERINATAL .......................................................................... 16
2. FACTORES DE RIESGO ...................................................................................................... 19
2.1. CLASIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA ASFIXIA PERINATAL .. 20
3. FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................... 27
4. COMPLICACIONES DE LA ASFIXIA NEONATAL ......................................................... 31
5. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO .............................................................................. 36
5.1 DIAGNÓSTICO ANTEPARTO .......................................................................................... 38
5.2 DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO ....................................................................................... 39
6. CONTROL DEL RECIEN NACIDO CON ASFIXIA PERINATAL .................................... 41
7. PRONÓSTICO ...................................................................................................................... 47
8. FACTORES SENSIBLES DE PREVENCION DE ASFIXIA PERINATAL .................... 48
9. HIPÓTESIS ........................................................................................................................... 49
10. VARIABLES Y ALCANCE ................................................................................................ 49
CAPITULO III ........................................................................................................................... 50
METODOLOGÍA ...................................................................................................................... 50
MATERIALES Y METODOS .................................................................................................. 50
3.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ...................................................... 50
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................. 51
3.3 VIABILIDAD ...................................................................................................................... 51
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION ................................................................ 52
3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ............................................................ 54
3.6 OPERACIONALIZACION DEL INSTRUMENTO DE INVESTIGACION ...................... 58
3.7 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 60
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................... 61
3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION ....................................... 62
4. RECURSOS HUMANOS Y FISICOS.................................................................................. 63
5. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION ............................................................................. 63
6. METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS ............................................. 63
CAPÍTULO IV .......................................................................................................................... 64
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................................ 64
4.1 ANALISIS DE RESULTADOS........................................................................................... 64
4.2 DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 71
CAPÍTULO V ............................................................................................................................ 74
CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 74
CAPÍTULO VI .......................................................................................................................... 75
RECOMENDACIONES ............................................................................................................ 75
BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 76
ANEXOS ................................................................................................................................... 78
3
INTRODUCCION La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresión producida al feto o recién
nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una
perfusión tisular adecuada, condición que conlleva a una hipoxemia e hipercapnia con
acidosis metabólica significativa en donde el recién nacido requiere de algún grado
reanimación que puede variar desde estimulación hasta asistencia mecánica. (Wall SN,
2009)
Con la realización de este trabajo de investigación se da a conocer que La Asfixia
Perinatal, es un cuadro patológico prevenible mediante la modificación de los factores
de riesgo que influyen en su aparición.
El propósito del estudio es identificar los distintos factores perinatales y neonatales,
asociados con el desarrollo de asfixia perinatal. Existe suficiente evidencia que
confirma que los principales factores de riesgo perinatales para el desarrollo de asfixia
perinatal, según su importancia fueron:
El parto pre término
Restricción del crecimiento intrauterino
Postmadurez
Presencia de meconio en el líquido amniótico
RTC anormales
Período expulsivo prolongado (primíparas más de dos horas, multíparas más de
una hora)
Sangrado materno fetal
Accidentes de cordón umbilical
Hidrops fetal
Malformaciones mayores
Apgar bajo o requerimiento de maniobra de reanimación como presión positiva
o masaje cardíaco.
Dichos factores no confirman el diagnóstico, pero sí guía al equipo obstétrico-
pediátrico a una monitorización estricta y a la toma de gases de cordón o en su defecto
4
del recién nacido, en la primera media hora de vida para descartar o confirmar la
presencia de acidosis metabólica asociada.
La incidencia de la asfixia varía según los criterios diagnósticos que se le da en los
diferentes centros de atención. Se puede calcular que se presenta en alrededor del 0,2 al
2% de los recién nacidos, inversamente proporcional al peso y la edad gestacional al
nacimiento. (Murguía SMT, 2005)
En la mayoría de los casos el daño y el efecto es mínimo, pero sin embargo en alrededor
del 0,4% de todos los recién nacidos el daño por la asfixia causa disfunción de
diferentes órganos incluyendo el cerebro; en el 0.1% se asocia a daño cerebral y
secuelas neurológicas. (Murguía SMT, 2005)
Actualmente se observa niños que nacen con diversos tipos de patologías de variada
etiología, lo que nos lleva a enfocar esta investigación sesenta y cinco pacientes que
recibieron atención en el área de neonatología del Hospital DR. ABEL GILBERT
PONTÓN, con diagnostico principal de Asfixia Perinatal, donde se estudiarán las
causas asociadas a la misma como: malformación uterina, trabajo de parto precipitado,
desprendimiento prematuro de la placenta, shock materno, prolapso del cordón e
infección, entre otras causas.
Una de las lesiones más importantes en el neonato asfixiado es la Encefalopatía
hipóxica isquémica, con consecuencias neurológicas a largo plazo tales como la
disfunción cognitiva, demoras en el desarrollo, convulsiones y deterioro sensorial o
motor. Una lesión hipoxia-isquemia también lesiona otros tejidos o sistemas como son
el riñón (falla renal transitoria), tracto gastrointestinal (intolerancia alimentaria,
enterocolitis necrosante), pulmón (hipertensión pulmonar, aspiración meconial), hígado
(elevación transitoria de transaminasas), sistema hematológico (trombocitopenia y
coagulopatía) y sistema metabólico (hipocalcemia e hipomagnesemia) .
El desarrollo de esta tesis pretende identificar factores maternos que puedan estar
asociados a desarrollar Asfixia Perinatal en nuestra población para generar propuestas
de prevención que permitan realizar un manejo oportuno durante el embarazo, parto y
nacimiento brindando una atención médica apropiada a la condición de peligro del
neonato.
5
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La vida fetal y extrauterina constituye un proceso el cual el desarrollo y crecimiento
humano se ve influenciado por factores genéticos, sociales y medioambientales. La
atención de todo nacimiento implica un momento de riesgo de morbi-mortalidad lo que
obliga al equipo de salud, a estar preparado para diagnosticar y tratar oportunamente
cualquier complicación que se presentan etapas iniciales, y así evitar resultados
negativos tanto para la madre como al hijo, esto incluye al pediatra, mismos que deben
estar capacitados, para conocer las condiciones que predisponen a la aparición de un
proceso de asfixia perinatal en un recién nacido.
La Asfixia perinatal (AP) siendo una condición grave y de etiología variada, tiene una
mortalidad elevada, así como una alta tasa de secuelas neurológicas permanentes a corto
y largo plazo, lo que hace que sea un tema muy importante en el área de la
neonatología. Esta disfuncionalidad, se presenta cuando durante el trabajo de parto
ocurre una disminución del aporte de oxígeno al feto y provoca una alteración de la
frecuencia cardiaca fetal o neonatal que ocasiona un deterioro del intercambio de gases
respiratorios, y una perfusión insuficiente de los tejidos y los órganos mayores.
En los países desarrollados la incidencia de la asfixia perinatal severa es
aproximadamente de 1 por cada 1000 nacidos vivos, pero en países de bajos recursos
probablemente esta condición sea más frecuente (5-10/1000). Se cree que la carga de
enfermedad relacionada con AP hasta el momento ha sido subvalorada por la difícil
estandarización de métodos diagnósticos y pobre calidad de los registros. La letalidad
de la Asfixia perinatal severa puede ser tan elevada como 75% y las secuelas
neurológicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan entre un 60% y un 100%. Los
neonatos con encefalopatía moderada que sobreviven tienen entre 20% y 40% de
probabilidades de padecer secuelas neurológicas significativas. Los costos humanos y
económicos derivados de esta patología son muy elevados, especialmente por tratarse de
una condición que puede dejar secuelas en el desarrollo neuro-psicológico a largo plazo.
6
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente ocurren entre 4
y 9 millones de casos de AP, y la condición se asocia con cerca del 20 % de
fallecimientos en recién nacidos y del 8% de las muertes en menores de cinco años es
decir más de un millón de recién nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan
parálisis cerebral y/o problemas del desarrollo y aprendizaje. Se calculó que el número
de años vida ajustados por incapacidad, DALY’s por sus siglas en inglés, asociados a
asfixia perinatal excedió a las condiciones que pueden prevenirse por inmunizaciones
El continente Africano se presenta una tasa mayor de 60 existe un reporte de una región
(Eritrea) con un porcentaje de 1.54% en el 2010. En el Continente Americano, Cuba
reporta una de las tasas más bajas con un 0.3% (Leon PA,2010)
En países en vías de desarrollo estas cifras varían notablemente. A nivel mundial, la
asfixia se considera una emergencia pediátrica y la causa importante de lesión cerebral
en los recién nacidos a término, producida en el período perinatal. En los países
técnicamente desarrollados, aunque existen programas de seguimiento , estos no están
bien desarrollados en países en desarrollo y es probable que la asfixia perinatal
produzca una gran carga de discapacidad a nivel mundial.
Durante la asfixia perinatal, la hipoxia e isquemia causan lesión neuronal primaria
debido a necrosis celular (Hossman 1983). La reanimación neonatal tiene como
resultado una mejor oxigenación y reperfusión, lo que da lugar a una lesión neuronal
retardada o secundaria. Entre los mecanismos que se consideran importantes en esta
fase secundaria de lesión neuronal se encuentran la producción de radicales libres de
oxígeno (McCord 1985), la entrada de calcio intracelular (Siesjo 1992) y la apoptosis
(Buttke 1994)).
En Ecuador, países en vías de desarrollo, se reportan prevalencias de asfixia perinatal
generalmente relacionadas con control prenatal deficiente, escasos recursos
tecnológicos, evidenciando problemas relacionados con condiciones socioeconómicas
desfavorables y problemas culturales.
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en nuestro país, la asfixia
perinatal ocupa el tercer lugar en mortalidad neonatal después de la sepsis y la
enfermedad de membrana hialina, lo que pone en evidencia la dimensión del problema.
7
Cada año, 4 millones de recién nacidos (infantes de menos de un mes) mueren en las
primeras semanas de vida, explicando el 40 % de todas las muertes entre los niños
menores de 5 años. Hasta un 50 % de las muertes ocurren entre las primeras 24 horas y
un 75 % de recién nacidos fallecen antes del séptimo día. En Ecuador, según
ENDEMAIN– 2004 la tasa de mortalidad neonatal fue de 17 x 1000 nacidos vivos. La
sepsis bacteriana del recién nacido, la dificultad respiratoria y el síndrome de aspiración
neonatal se mencionan como causas de muerte en este período en el 2007. Uno de los
objetivos del Milenio de la ONU es el de reducir la mortalidad de los niños y niñas
menores de 5 años (Meta: Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la tasa
mortalidad de los niños menores de 5 años).
Durante los últimos años, numerosas investigaciones se han centrado en la
fisiopatología de la asfixia intraparto; no obstante, la correlación de la asfixia con el
desarrollo posterior de una lesión cerebral irreversible sigue estando mal definida.
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo sobre todos los recién nacidos asfícticos
referidos a la Unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital De Especialidades
DR. Abel Gilbert Pontón durante un período de 12 meses, comprendiendo de enero
2013 a diciembre de 2013 .Se revisó las historias clínicas de estos niños y se recabaron
datos tanto de la gestación, del parto, del período neonatal desde su llegada a la unidad y
su estancia hospitalaria.
Para una adecuada interpretación de la relación entre asfixia perinatal y los trastornos
neurológicos presentes posteriormente en los niños que la han sufrido es necesario
realizar un análisis riguroso del conjunto de datos perinatales y descartar otras posibles
etiologías y mecanismos patogénicos.
8
1.2 JUSTIFICACION Consideramos a la asfixia perinatal un evento que puede ocurrir antes del nacimiento,
durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del
nacimiento. El término se reservará para aquellos pacientes que cumplan los siguientes
criterios:
Acidosis metabólica profunda: pH arterial < 7.0.
Test de Apgar menor de cuatro por más de cinco minutos.
Evidencia de compromiso neurológico.
Compromiso de otros órganos.
El propósito de este trabajo consiste en determinar cuáles son los factores de riesgo que
pueden estar directamente relacionados con la pre disponibilidad de Asfixia Perinatal
con información confiable que puede contribuir con disminuir o controlar estos factores
para mejorar las incidencias de morbilidad y mortalidad neonatal.
En junio de 2014, la OMS, UNICEF y otros asociados publicaron el primer plan
mundial para poner fin a las muertes neonatales y fetales para 2035. El plan de
acción todos los recién nacidos insta a todos los países a que adopten medidas para
ofrecer servicios de salud básicos y costo eficaces –en particular en torno al momento
del parto, así como para mejorar la calidad de la atención.
Otro de los aportes de este trabajo, se encuentra en el hecho de que a través de su
ejecución, se abren las posibilidades de estudiar las condiciones de traslado de los
neonatos derivados desde otras casas de salud con diagnóstico de asfixia a la Unidad de
cuidados intensivos del hospital en estudio.
Finalmente, el trabajo es de importancia para mí, puesto que servirá para poner en
práctica los conocimientos adquiridos en la universidad, en relación al tema en estudio
así como también organizar la información sobre esta área, adquirida a través de su
pasantía en el área de UCIN.
9
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Existen muchos estudios del tema sobre "Asfixia Perinatal", pero sería muy general
y habría que presentarlo de manera más específica, por cuanto su estudio podría
abordarse desde muchas vertientes y así se tendría un sin fin de problemas
vinculados con el objeto de estudio o tema.
Aquí se seleccionó uno de ellos; "LOS FACTORES DE RIESGO". En nuestro
trabajo determinamos cuali–cuantitativamente la relación entre los factores de riesgo en
embarazadas y la presencia de hipoxia perinatal , conociendo que el hospital donde
trabajamos tiene una tasa de niños asfícticos de 92 % nacidos vivos, nos motivó a
profundizar más sobre el estudio de los factores de riesgo a toda la población de
embarazadas.
Esta investigación se llevara a cabo en el Hospital De Especialidades DR. Abel Gilbert
Pontón ubicado en la provincia del Guayas, Cantón Guayaquil. siendo su Misión Prestar
servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a
través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación,
conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco
de la justicia y equidad social y la Visión Es Ser reconocidos por la ciudadanía como
hospitales accesibles, que prestan una atención de calidad que satisface las necesidades
y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud pública y
bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y
transparente.
El estudio de casos se realizará en el área de Unidad De Cuidados Intensivos
Neonatales UCIN una sola investigación durante los meses de enero del 2013 a
diciembre del 2013 para conocer la problemática
Conformaron el grupo de estudio todas las mujeres que sus hijos tuvieron hipoxia
perinatal con o sin factores de riesgo, considerando como un recién nacido hipóxico, a
todo aquel con una depresión moderada o severa durante los primeros cinco minutos de
vida (APGAR menor que 7) y el grupo de control estuvo comprendida por aquellas
10
donde no se pronosticó tal daño para la salud del recién nacido. El método de muestreo
fue secuencial (no probabilístico).
Conformamos un formulario donde se recogieron las diferentes variables y clases a
estudiar como son: captación del embarazo y enfermedades asociadas y propias de la
gestación, tipo de inicio y evolución del trabajo de parto y tipo de presentación.
Procesamos los datos obtenidos en una Microcomputadora Pentium II con el sistema de
gestión de datos Microsoft Access, dónde después de creado el fichero se conformaron
los dos grupos: con o sin signos de hipoxia perinatal, para poder comparar el impacto de
los factores de riesgo y determinar su riesgo en este universo de estudio. Sus
resultados se exponen en tablas de frecuencia y contingencia para el análisis de los
riesgos, con test de significación estadística mediante la fórmula de los productos
cruzados.
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
1. ¿Cuáles son los Factores De Riesgo que predisponen a la Asfixia Perinatal?
2. ¿Qué incidencia tienen los Factores De Riesgo para Asfixia en el desarrollo del
embarazo y parto?
3. ¿Cuáles son los Factores de riesgo para el desarrollo de asfixia perinatal
sensibles a modificar en los casos de estudio?
11
1. 5 OBJETIVOS
0bjetivo General
Determinar por observación los factores de riesgo relacionados con el desarrollo
de asfixia perinatal en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital
de especialidades DR. Abel Gilbert Pontón, desde de enero 2013 a diciembre de
2013.
0bjetivo Específicos
Seleccionar los casos con diagnóstico de asfixia perinatal en pacientes
ingresados en UCIN.
Determinar los factores de riesgo que predisponen de asfixia perinatal.
Especificar los factores de riesgo con mecanismos de prevención para asfixia
perinatal.
Establecer cuáles son los factores sensibles a ser modificados.
12
CAPITULO II
MARCO TEORICO
1. DEFINICIONES
1.1 Asfixia
Asfixia significa etimológicamente falta de respiración o falta de aire. Clínicamente es
un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio
gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia
e hipoxia tisular con acidosis metabólica. A menudo acompañado de isquemia, la cual
agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulación de productos del catabolismo
celular. (1)
Se conoce como Asfixia Perinatal porque ésta puede ocurrir antes del nacimiento,
durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del
nacimiento. La asfixia produce una afectación sistémica en diverso grado según su
intensidad y duración. Sin embargo es en el Sistema Nervioso Central donde se produce
la injuria más relevante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. (2) El
daño causado por la asfixia dependerá en último término de la medida en que se altera la
entrega de oxígeno a los tejidos, la cantidad de oxigeno de la sangre arterial, que está
determinada por la concentración de hemoglobina, tipo de hemoglobina y Pa02 y de una
circulación adecuada.
También la podemos definir como el daño que se produce en el recién nacido por una
alteración del intercambio gaseoso fetal, produciendo cambios irreversibles como:
hipoxia ( situación patológica caracterizada por una reducción en la
concentración de oxígeno en los tejidos y la sangre, PO2 menor de 65 mmHg)
hipercapnia (situación patológica caracterizada por una elevada concentración de
dióxido de carbono en los tejidos y la sangre, PCO2 mayor de 65 mmHg)
acidosis metabólica (situación patológica caracterizada por un aumento en la
concentración de hidrogeniones en los tejidos y la sangre, pH A menor de 7.20)
13
fracaso de la función de por lo menos dos órganos y en algunos casos la muerte.
La función desde el punto de vista obstétrico es fundamental en la reducción de la
mortalidad y morbilidad perinatal, en el pasado, la presencia de alteraciones del registro
cardiotocográfico fetal y/o acidosis fetal establecía la categoría diagnóstica de " distrés
fetal" o " sufrimiento fetal". Debido a que estas alteraciones son imprecisas e
inespecíficas de auténtico compromiso fetal, se ha abandonado dicho diagnóstico, y
sustituido por “estado fetal no tranquilizador”. Se ha establecido la categoría de evento
hipoxico centinela, la cual incluye acontecimientos agudos, alrededor del parto, capaces
de dañar a un feto neurológicamente intacto, lo que refleja las mejoras introducidas en
la atención durante el trabajo de parto y el parto. Entre estos eventos se incluyen el
desprendimiento prematuro de la placenta, la ruptura uterina, el prolapso de cordón, el
embolismo de líquido amniótico, el compromiso hemodinámico fetal por la existencia
de vasa previa, y la hemorragia feto-materna. En resumen, los antecedentes perinatales
no nos permite establecer un diagnóstico, pero si nos orienta ante una situación
preocupante, subrayando la necesidad de poder predecir la madurez y la reserva
funcional del feto antes del parto y durante el mismo pudiendo identificar, de manera
precoz a fetos y neonatos de mayor riesgo.
Desde el punto de vista pediátrico, se mantienen indicadores que son también
inespecíficos e imprecisos, pero utilizados en el pasado para establecer un diagnóstico
de Asfixia perinatal (test de Apgar, pH de cordón, necesidad de reanimación
cardiopulmonar), solo identifican la probabilidad de secuelas neurológicas
particularmente cuando se presentan concomitantemente varios marcadores y en sus
formas más graves; pH <7,0, déficit de bases > 10 mEq/l y Apgar a los 5 min < 3, por lo
que obstetras y pediatras deben trabajar conjuntamente de forma eficaz para anticiparse
a problemas perinatales , pudiendo adoptar con rapidez las medidas preventicas y
terapéuticas adecuadas. Los recién nacidos que no pueden iniciar la respiración deben
ser reanimados de inmediato y recibir vigilancia estricta.
Durante el periodo neonatal culminan muchos de los ajustes fisiológicos necesarios para
la vida extrauterina del niño, por lo que es un tiempo vulnerable, esta transición del
recién nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina requiere de cambios
14
bioquímicos y fisiológicos. Cuando deja de depender la circulación materna a través de
la placenta el sistema respiratorio del recién nacido debe funcionar para que se ponga en
marcha el intercambio respiratorio autosuficiente de oxígeno y anhídrido carbónico,
muchos de los problemas especiales de los recién nacidos surgen de una adaptación
inadecuada, secundaria a la asfixia que amenazan la vida del niño , causante de daño
cerebral y secuelas neurológicas posteriores, su potencial implicación como responsable
de discapacidad es restringido a aquellos neonatos con indicadores perinatales que
presentan una encefalopatía aguda en las primeras horas de vida con afectación
hipóxica-isquémica, aunque sea subclínica, de al menos otro órgano o sistema
1.2. ETIOLOGIA
La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. La asfixia
intrauterina se manifiesta clínicamente como una depresión cardiorrespiratoria en el
momento del nacimiento, que si no es tratada oportunamente agravará esta patología. Es
importante conocer otras causas que se expresan con la misma clínica, siendo estas: las
malformaciones congénitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las
drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto.
Existen causas propias del feto, como deterioro de oxigenación materna (enfermedad
cardiopulmonar , anemia ), insuficiente irrigación placentaria (hipotensión materna,
anomalías en la contracción uterina), alteración en el intercambio de gases en la
placenta (desprendimiento prematuro, placenta previa, insuficiencia placentaria),
interrupción en la circulación umbilical (compresión o accidentes en el cordón) o
incapacidad del feto para mantener una función cardiocirculatoria adecuada (anemia
fetal, anomalías cardíacas, arritmias) se estima que un 70% de los casos ocurre durante
el trabajo de parto y el período expulsivo. Por otra parte, 10% de los episodios de
hipoxia e isquemia que llevan a asfixia ocurren durante el período neonatal.
Es muy difícil determinar el momento en que ocurrió el período de hipoxia e isquemia
que condujo a la asfixia; algunas veces son episodios recurrentes, como, por ejemplo,
15
un parto en etapa expulsivo con circular en el cuello, en un neonato con signos previos
de sufrimiento fetal, en el que no se hace una reanimación adecuada.
Es importante identificar embarazos de alto riesgo, ya que constituye el primer paso
para la prevención, así el medico conoce las posibles dificultades que vuelven
vulnerable al feto y neonato. Los embarazos de adolescentes y los de las mujeres
mayores de 40 años, aun mas si son primíparas predisponen a mayor riesgo de neonatos
con bajo peso, prematuridad, animalias congénitas etc.
Los embarazos de alto riesgo, aumentan la probabilidad de parto prematuro siendo este
un factor para que la hipoxia y la isquemia ocurren con mayor frecuencia después del
nacimiento, por lo que se considera a estos productos más lábiles frente a afectaciones
respiratorios, de hipotensión, etc. Por tanto, el período neonatal adquiere mayor
importancia en el prematuro.( 5)
Alrededor de un 90% están en relación con el periodo de ante parto e intra parto, como
consecuencia de insuficiencia placentaria, que determina en el feto la incapacidad para
recibir O2 y eliminar CO2. El resto de casos se producen en relación a insuficiencia
cardiopulmonar o neurológica en el post parto.
1.3 PROCESOS QUE PUEDEN DESENCADENAR ASFIXIA NEONATAL
En condiciones normales el feto vive en un medio relativamente hipóxica, pero con la
aportación de oxígeno para cubrir sus necesidades, su estado metabólico previo a la
injuria hipóxica isquémica, así como la edad gestacional son condicionantes para la
adaptación.
Múltiples causas conllevan a la descompensación lo que nos desencadena el proceso
asfíctico, entre estas pueden ser patologías que alteren la oxigenación materna, que
disminuyan flujo sanguíneo desde la madre a la placenta o desde ésta al feto, que
modifiquen el intercambio gaseoso a través de la placenta o a nivel de los tejidos fetales
o que aumenten las necesidades fetales de oxígeno, (ver cuadro # 1).
16
CUADRO 1.PROCESOS QUE PUEDEN DESENCADENAR ASFIXIA
NEONATAL
MATERNAS PLACENTARIAS FUNICULARES FETALES
Hipertensión Infartos Prolapso Hidrops
Afecciones
vasculares
Fibrosis Vueltas Infecciones
Diabetes Desprendimientos
prematuros
Nudos verdaderos RCIU
Uso de drogas Comprensión post madurez
Hipoxia por
afecciones cardio
respiratorias
Anomalías en vasos
umbilicales
Hipotensión
Infecciones
1.4 CRITERIOS DE ASFIXIA PERINATAL
En 1992, la Academia Americana de Pediatría y el Colegio de Obstetras y Ginecólogos,
en su Comité de Medicina materno-fetal, definieron los criterios con los que la hipoxia
perinatal tiene posibilidades de causar déficit neurológico. Es su ausencia no es posible
concluir que hay asfixia perinatal:
-Acidosis metabólica o mixta con pH<7. 00.
-Apgar menor de 3 a los 5 minutos de vida.
-Clínica neurológica en el período neonatal (convulsiones, coma, hipotonía)
-Disfunción de múltiples sistemas ( 20 )
Los criterios actuales para el diagnóstico certero de la Asfixia Perinatal, según el comité
de medicina materno-fetal, Comité sobre el feto y el recién nacido del Colegio
17
americano de obstetricia y ginecología (AAGO), y la academia americana de pediatría
(AAP), en su revisión 2002 son: (5, 13)
a. pH de arteria de cordón umbilical < 7.0. b. APGAR B persistentemente bajo (< 4
puntos) a los cinco minutos.
c. Manifestaciones neurológicas anormales (convulsiones, coma, hipotonía, etc.).
d. Disfunción multi-orgánica (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales,
hematológicas, pulmonares, renales, etc.) confirmada por lboratorios.
e. Ventilación asistida por más de 1 minuto, con ventilación a presión positiva C.
La AAP exige para el diagnóstico el cumplimiento de estos 4 criterios.
En la práctica existe dificultad en su aplicación debido a la disponibilidad de examen de
gases de cordón, dificultad diagnóstica de encefalopatía con signos sutiles y/o de
compromiso multiorgánico (14).
Se recomendación actualmente utilizar la definición de la AAP, recordando que algunos
recién nacidos NO CUMPLEN todos los criterios, pero que pueden tener
manifestaciones de Hipoxia e isquemia, clínica neurológica propia de una encefalopatía
hipóxica, sin haber tenido nunca un APGAR < de 4 puntos, ni un pH < de 7,0.
El índice de APGAR, creado por la Dra. Virginia Apgar , es un método practico para
evaluar de manera sistemática a los recién nacidos justos después del parto, nos permite
identificar a los que necesitan reanimación inmediata y predice la supervivencia en el
periodo neonatal. Al minuto puede indicar la necesidad de reanimación inmediata y los
índices a los 5, 10, 15 y 20 minutos indican la probabilidad de que la reanimación del
niño resulte de manera satisfactoria. Un resultado bajo puede deberse a muchos factores
como la inmadurez o la administración de fármacos en la madre durante el trabajo de
parto, no sirve para el pronóstico del desarrollo neurológico, de hecho, existen casos en
que la puntuación es normal en pacientes que después presentan parálisis cerebral. El
índice de APGAR y el pH en sangre de la arteria umbilical permite predecir la
mortalidad neonatal.
18
a. El APGAR al 1 y 5 minutos, no tiene valor predictivo por sí solo.
b. Tiene sensibilidad y especificidad >10%.
c. La mayoría de los niños con parálisis cerebral tienen APGAR normal.
d. El APGAR< 3 a los 20 minutos, se asocia con 59% de mortalidad y 57% de riesgo de
parálisis cerebral.
Índice de APGAR del recién nacido
Signo 0 1 2
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo espiratorio
Tono muscular
Ausente
Ausente
Flácido
Menor de 100
Pobre , irregular
Cierta flexión de
extremidades
Mayor de 100
Bueno, llanto
Movimiento activo
Respuesta a la
sonda
nasal(explorado tras
limpiar la oro
faringe)
Ausente Gesticula Tos o estornudo
Color Azul pálido Cuerpo rosado ,
extremidades azules
Totalmente rosado
Modificado de fuente bibliográfica.
19
2. FACTORES DE RIESGO
Se define como un factor de riesgo aquella característica o circunstancia identificable en
una persona (embarazo, parto, feto y/o neonato) o grupos de personas, que se asocia con
un riesgo anormal de poseer o desarrollar una enfermedad o ser especialmente afectado
de forma desfavorable por ella.
Se sospecha la presencia de AP cuando hay factores de riesgo ante parto, alteraciones de
viabilidad del feto o si existe trastornos durante la adaptación en el periodo neonatal que
persisten más allá de os primeros minutos de vida extrauterina.
Dentro del aspecto epidemiológico existen condiciones sociales, médicas u obstétricas
que se relacionan con un resultado reproductivo favorable o desfavorable. Entre los
factores de riesgo perinatal y neonatal más importantes se resumen los siguientes:
Demográficos
Antecedentes
médicos
Antecedentes
obstétricos
Embarazo
actual
Intraparto
Neonatales
Edad materna
< 15 años
Diabetes
mellitus
Dos o más
abortos
Anemia menor
o igual a 10
gramos
Signos de
sufrimiento fetal
Macrosomía
Edad maternal
>35 años
Enfermedad
renal
2 ó más partos
pre término
Isoinmunización
Rh
Alteraciones de
la FCF y
meconio
RCIU
Paridad igual a
cero
embarazos
Enfermedad
hipertensiva
Muerte
Perinatal
Preclampsia o
eclampsia
Prolapso de
cordón
Malformaciones
congénitas
Paridad > 4
embarazos
Enfermedad
cardiaca
anomalía
congénita
Embarazo
múltiple
Desprendimiento
de placenta
Oligohidramnios
o
Polihidramnios
Talla menor o
igual 150 -155
cm.
Enfermedad
endocrina
Cesárea
Hemorragia en
embarazo
menor de 20
semanas
Presentación
podálica
Síndrome de
aspiración de
meconio
Nivel Obesidad Hemorragia > Parto Gestación
20
socioeconómico
bajo
20 semanas
(placenta
previa)
prolongado
Múltiple
Presentación
podálica
Circular de
Cordón
Umbilical
Síndrome de
transfusión feto-
fetal
Pos-término >
42 semanas
Fórceps
Anemia fetal
Fuente: Modificado de referencias bibliográficas
2.1. CLASIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA
ASFIXIA PERINATAL
Se hace imprescindible trabajar por disminuir la morbimortalidad perinatal, siendo este
un indicador de desarrollo en la salud materno infantil en nuestro medio.
Debemos destacar la importancia de la asfixia como la principal causa de defunciones
ante e intraparto y de los trastornos cerebrales en los niños, y estás causas están bien
establecidas en los libros, aunque en ocasiones no es posible determinar la etiología de
la misma, además está planteado la asociación de una serie de factores de riesgo en la,
que necesariamente se han de evaluar desde el comienzo mismo de la gestación, que nos
permite conocer la evolución de la misma.
Existe tambien una amplia información de trabajos donde se estudian una o varias
enfermedades asociadas al embarazo o que complican al mismo, así como las
presentaciones viciosas e intervenciones quirúrgica relacionando sus resultados
con la depresión al nacer donde se infieren las mismas como factores de riesgo.
Hemos visto que los bebés en situación de riesgo para su desarrollo son aquellos que,
debido a un determinado número de factores o circunstancias, tienen un mayor número
de posibilidades de presentar algún tipo de deficiencia o alteración en su capacidad de
comunicación, motriz, sensorial, cognitiva, afectiva, de conducta o una mezcla de ellas.
Dentro de los factores de riesgo más importantes, existen tres períodos clave: el período
prenatal, el perinatal y el postnatal.
21
Hay que destacar que hay factores que se pueden encontrar en las tres etapas, por lo que
aquellos niños en los que se combinan los factores biológicos y ambientales son los que
se encuentran en mayor riesgo de tener problemas evolutivos en comparación con los
que tienen sólo un tipo de factores.
La mayoría de los factores de riesgo que nos encontramos en la etapa prenatal tienen
que ver con la salud y costumbres de la madre, siendo el ambiente del niño en el útero
crítico para su desarrollo. Ésta es la razón, por la que, la edad de la madre, su estado
general de salud y nutrición, y lo adecuado de su cuidado prenatal, son factores
maternos que potencialmente pueden llegar a ser riesgos importantes.
Algunos problemas de salud de la madre suelen incrementar el riesgo de producir
eventos de asfixia (por ejemplo, la diabetes) o aumentar la probabilidad de un adelanto
en el nacimiento. Del mismo modo, el consumo de tabaco, de alcohol y de otras drogas,
son perjudiciales para el desarrollo del feto.
Los factores de riesgo o factores desencadenantes se clasifican en:
2.1.1 FACTORES PREGESTACIONALES:
Demográficos
Edad materna menor o igual a 15 años
Edad materna mayor o igual a 35 años
Primer embarazo
4 o más embarazos
Talla materna menor o igual 150 -155 cm.
Nivel socioeconómico bajo
Antecedentes médicos maternos
Diabetes mellitus
Enfermedad renal (ej., infección de vías urinarias)
Enfermedad hipertensiva: preeclampsia
Enfermedad cardiaca
22
Enfermedad endocrina (ej., problemas del tiroides)
Obesidad
Otras
Antecedentes obstétricos
Aborto: dos o más
Parto pretérmino: dos o más
Muerte perinatal: uno o más
Algún hijo nacido con anomalía congénita
Cesárea previa
2.1.2 FACTORES PRENATALES
Embarazo actual
Anemia materna menor o igual a 10 gramos de hemoglobina.
Bajo peso del bebé.
Isoinmunización Rh (reacción de la madre al Rh de la sangre del bebé).
Preeclampsia/eclampsia.
Embarazo múltiple.
Sangrado durante el embarazo antes de las 20 semanas.
Sangrado después de las 20 semanas: en la segunda mitad del embarazo,
generalmente por desprendimiento prematuro –total o parcial- de la placenta y
por la placenta previa.
Presentación podálica (el bebé no está de cabeza en el momento del parto).
Contracciones uterinas anormales.Gestación post-término (el embarazo se
prolongó más allá de la semana 42).
Uso de oxitocina durante la labor de parto (como estimulante de las
contracciones).
Infección materna durante el embarazo (como puede ser una infección de
rubéola en el primer trimestre).
Presencia de meconio (la primera evacuación del bebé) en el líquido amniótico.
23
2.1.3 FACTORES INTRAPARTO
Tipo de parto El nacimiento mediante operación cesárea implica un riesgo para el
feto y el neonato que pueden ser minimizados por técnicas adecuadas y personal
entrenado. El procedimiento puede exponer al feto a traumatismo obstétrico
DDS= Desviaciones Estándar: medida en Estadística que se refiere al comportamiento
de los datos con respecto a la media de la distribución en una campana de Bell, y su
lejanía de la normalidad de los mismos.
Como en las extracciones dificultosas del polo cefálico, la versión interna en la
presentación de tronco y la extracción en presentación podálica. El riesgo de asfixia
fetal en un feto estable puede ocurrir debido a la hipotensión materna supina o
anestésica, lo mismo en los casos de extracción dificultosa y aspiración de líquido
amniótico.
A pesar de lo expuesto anteriormente, la mortalidad debido a la operación cesárea es
de difícil determinación ya que generalmente no puede diferenciarse de la causa que
determinó la indicación de cirugía. Annibale y colaboradores en un estudio para
determinar el riesgo de la operación cesárea en embarazos no complicados comparado
con partos vaginales, observaron que los neonatos nacidos por cirugía tenían puntajes
de Apgar más bajos, requirieron cuidados intermedios o intensivos y oxigenoterapia
con más frecuencia que los niños nacidos de parto vaginal, sugiriendo que la cesárea
en embarazos no complicados es un factor de riesgo a pesar de las actuales prácticas
obstétricas.
Cordón umbilical: Prolapso del cordón, (salida del cordón umbilical antes que el
bebé), el cordón umbilical está comprimido en algún punto e impide la circulación o
hay circular de cordón que rodea el cuello del bebé.
Placenta: La sangre que fluye en la placenta disminuye por varias razones:
enfermedad hipertensiva de la madre con toxemia gravídica (preeclampsia),
24
insuficiencia placentaria: la placenta no funciona debidamente o tiene
alteraciones de su implantación (placenta previa) e irrigación, está desgarrada, o
se ha infartado, etc…
Abruptio placentae: la placenta se desprende antes del parto.
Hipertonía uterina: las contracciones son demasiado fuertes y seguidas lo que provoca
una deficiencia en la oxigenación.
Ruptura Prematura de membranas: la bolsa se rompe antes del parto. El mayor
riesgo asociado a esta patología es la infección de la madre y del feto
independientemente de la edad gestacional.
Constituye una de las afecciones más importantes del embarazo. Es definida como la
ruptura espontánea del corion/amnios antes del comienzo del trabajo de parto. El mayor
riesgo asociado a esta patología es la infección de la madre y del feto calculándose que
produce 10% de muertes perinatales independientemente de la edad gestacional.
Cuando se presenta en gestaciones menores de 34 semanas, las principales
complicaciones derivan de patologías secundarias a prematurez
La oxigenación materna está deteriorada, la madre sufre de algún problema
respiratorio, se encuentra a grandes alturas, tiene alguna cardiopatía, o patología neural,
etc…)
Parto de nalgas u otras posiciones anormales durante el parto (el bebé viene de
nalgas o de pies)
Parto prolongado
Fórceps (uso de estos instrumentos durante el parto para ayudar a salir al bebé)
Cesárea: los niños nacidos por este medio, tiene problemas que se pueden relacionar a
las circunstancias obstétricas desfavorables que han determinado la necesidad de la
intervención o con la anestesia materna prolongada. No se conoce que tipo de parto es
más seguro para los fetos inmaduros viables que no muestren sufrimiento previo; la
cesárea supone menos riesgos que el estrés al que es sometido el producto durante el
25
parto vaginal. Sin embargo el riesgo de asfixia fetal en un bebé estable puede ocurrir
debido a una baja en la presión arterial de la madre por la posición en la que se
encuentra o por la anestesia, lo mismo en los casos en los que se le dificulta al médico
extraer al bebé y por aspiración de líquido amniótico. Un intento de trabajo de parto
después de una cesare previa se asocia a un mayor riesgo para la madre y el feto,
incluida la rotura uterina y la encefalopatía hipóxica isquémica. La anestesia y la
analgesia juegan un papel importante , ya que afectan tanto al feto como a la madre, una
hipoxemia materna leve debida a hipoventilación o una hipotensión provocada por la
anestesia epidural pueden dar lugar a una hipoxia fetal grave con signos de shock.
Frecuencia cardíaca fetal anormal (la actividad del corazón está disminuida) por
malformaciones cardiovasculares o está deprimida por la presencia de alguna
enfermedad neuromuscular o por las drogas depresoras del sistema nervioso central
(SNC) administradas a la madre durante el parto.
2.1.4 FACTORES NEONATALES
Macrosomía (el bebé es muy grande y pesa más de 4 kg), desproporción cefalo-pélvica
(la cabeza del bebé es demasiado grande para el tamaño de pelvis de la madre).
Prematuridad: los estudios muestran que la edad gestacional ideal para el parto se
encuentra entre las 37 y 41 semanas. La morbilidad del bebé prematuro está
determinada por la dificultad de adaptación a la vida extrauterina debido a la inmadurez
de órganos y sistemas.
Restricción del crecimiento del bebé en el útero
Bajo peso al nacer: se calcula que los niños de bajo peso al nacer tienen 40 veces más
el riesgo de morir que infantes de peso normal al nacer
Malformaciones congénitas: constituyen una de las principales causas de muerte
prenatal. Las malformaciones congénitas constituyen unas de las principales causas de
muerte neonatal pese al avance de la neonatología, sobre todo en los países
desarrollados donde otras causas de mortalidad infantil fueron controladas.
26
La incidencia de malformaciones registrada en las altas hospitalarias alcanza un 2 a
4%, s embargo cuando los niños son seguidos por varios años estas pueden llegar a
10%. Las causas son diversas, incluyendo anomalías genéticas, dismorfogénesis, efectos
tóxicos e infecciosos sobre el feto; sin embargo se calcula que para el 60 a 70% de las
malformaciones la etiología definitiva es desconocida. Solo un pequeño número de
malformaciones puede ser atribuido a drogas, exposición a químicos e infecciones, en el
restante gran grupo se asume que el origen puede ser multifactorial y poligénico.
Oligohidramnios (poca cantidad de líquido amniótico) o polihidramnios (demasiado
líquido amniótico). Ambas son señal de alarma en el embarazo.
Síndrome de aspiración de meconio (es una afección grave en la cual un recién nacido
aspira una mezcla de meconio y líquido amniótico hacia los pulmones cerca del
momento del parto).
Síndrome de transfusión feto-fetal (en el caso de gemelos).
Anemia fetal
Neumopatías (cualquier enfermedad o trastorno que ocurre en los pulmones o que hace
que éstos no trabajen apropiadamente), cardiopatías, etc.
La mayoría de las asfixias se presentan cuando hay asociación de tres o más de estos
factores por lo que la identificación de los factores asociados le ayudará al médico para
iniciar de inmediato el tratamiento.
El feto en el útero tiene suficiente oxígeno como para cubrir sus necesidades y dispone
además de una reserva de oxígeno.
La reserva fetal es el conjunto de mecanismos compensatorios que permiten al bebé
tolerar, adecuadamente, el estrés del trabajo de parto y expulsión. Pero ante una
situación de hipoxia y una vez agotada la reserva, el feto pone en marcha una serie de
mecanismos de adaptación. La respuesta fetal dependerá esencialmente de varios
factores que podemos englobar en cuatro grupos no independientes sino, la mayoría de
las veces, relacionados entre sí.
27
La duración del episodio de hipoxia (puede durar minutos o prolongarse durante
semanas). Es importante tener en cuenta que varios episodios de corta duración, pero
muy seguidos en el tiempo, pueden llegar a ocasionar un fallo en la capacidad de
adaptación del bebé, como sucede frecuentemente en el parto.
El estado de oxigenación del bebé previo al episodio de hipoxia, es decir la capacidad
de reserva respiratoria disponible que pueda ser movilizada según las necesidades.
Edad de la gestación. Los bebés prematuros son más vulnerables que los bebés a
término.
De acuerdo con estos principios, los médicos saben que el bebé va a responder de forma
distinta a cada episodio de hipoxia.
3. FISIOPATOLOGIA
Existen mecanismos compensatorios que permiten al feto tolerar de manera adecuada
el trabajo de parto y expulsión, mejorando la capacidad de transporte y liberación de
oxígeno, resistencia mayor a la acidosis, posibilidad de redistribución de sangre
oxigenada a los tejidos, además de disminución de consumo de oxígeno y el intento de
glucólisis anaerobia, se conoce como la reserva fetal.
El estado metabólico previo a la injuria hipoxica-isquemica, así como la edad
gestacional condicionan la capacidad adaptativa del feto, la primera respuesta es la
redistribución del flujo sanguíneo que aumenta hacia el corazón, las glándulas
suprarrenales y el cerebro, al mismo tiempo que disminuye hacia otros órganos como
intestino, riñón y pulmones, lo que aumenta su vulnerabilidad. Esta redistribución del
flujo se consigue a través de varios mecanismos: (12. 17)
vasodilatación cerebral, con flujo preferencial hacia el tallo encefálico,
mediada por la hipoxia y la hipercapnia.
incremento en los niveles de adrenalina, que conduce a un aumento de la
resistencia vascular periférica e hipertensión.
28
Un ahorro de energía fetal, disminuyendo los movimientos corporales y
respiratorios e instaurándose una bradicardia (por un doble mecanismo:
estimulo de quimiorreceptores por hipoxia y de barorreceptores por
hipertensión).
En momentos en los que el episodio de hipoxia es grave y/o persistente, se sobrepasan
los mecanismos de compensación fetal, produciendo una falla sistémica:
Alteraciones hemodinámicos
Al progresar la hipoxia fetal, la presión arterial media desciende a medida que
disminuye el gasto cardíaco, suprimiéndose la centralización hacia los órganos vitales,
de forma que el sistema de suministro de oxígeno al cerebro fracasa, al tiempo que
fracasan los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral, que se hace
dependiente de la presión arterial media.
A nivel del sistema nervioso central (SNC), el daño va dependerá de la distribución
de la vascularización cerebral, que en situaciones de hipoxia grave, el flujo
preferencial hacia el tronco encefálico en detrimento del córtex; dentro de éste, la
corteza parietal para-sagital es la más susceptible a las lesiones hipóxicas. En el
cerebro en desarrollo, la matriz germinal, sometida a rápidas alteraciones, resulta
particularmente vulnerable a lesiones hipóxicas e isquémicas, así como a las
fluctuaciones hemodinámicas. ( 21 )
En la economía renal a consecuencia de la redistribución del flujo sanguíneo; el túbulo
proximal es el más susceptible a la lesion isquémica, llegando a producirse necrosis de
las células epiteliales del túbulo.
Alteraciones bioquímicas:
Fase de hipoxia-isquemia
Si la concentración intramitocondrial de oxígeno cae por debajo de un nivel crítico, la
síntesis de Trifosfato de Adenosina (ATP) F, vía fosforilización oxidativa, se inhibe al
cabo de 5-7 minutos. Se acumulan entonces sus precursores (ADP, AMP, Pi y H+),
29
que activan tres vía metabólicas de emergencia, capaces de generar ATP en
condiciones de anaerobiosis: la glucólisis anaerobia, la vía de la creatinfosfoquinasa y
la reacción de la adenilatoquinasa.
La activación de rutas metabólicas alternativas genera incrementos mensurables de
ciertos metabolitos como el lactato, que aumenta en sangre de cordón y líquido
cefalorraquídeo del neonato con asfixia perinatal
(aunque sin correlación con el pronóstico neurológico); igualmente, en neonatos
hipóxicos se han detectado altos niveles de hipoxantinas (producto final de la
degradación del ATP, previo a la formación de ácido úrico) correlacionándose la
elevación del índice hipoxantinas/creatinina en orina con la gravedad de la lesión
cerebral y la aparición de déficit neurológico posteriores.
El déficit de ATP inactiva las bombas del transporte iónico, lo que resulta en una
perdida de la homeostasis iónica: el Potasio (K+) sale de las neuronas, entrando Sodio
(Na+), Cloro (Cl-), agua y Calcio (Ca++). Mientras que la entrada de cloruro sódico y
agua se relaciona con el edema celular, el acumulo extracelular del K+ se ha
relacionado con la vasodilatación post-asfíctica, el edema citotóxico de los astrocitos y
el incremento del metabolismo neuronal. Por último, la entrada de calcio
desencadena una serie de reacciones lesivas, que pueden estar en relación con los
fenómenos de muerte celular.
La elevación del calcio intracelular activa inicialmente a las fosfolipasas A y C que
actúan sobre los fosfolípidos G de la membrana celular condicionando una alteración
irreversible en las condiciones de permeabilidad de la misma, a la vez que la
formación de ácido araquidónico, como consecuencia de la hidrólisis. Este ácido se
acumula en el tejido cerebral durante los episodios de hipoxia-isquemia, de forma que
los niveles del mismo se correlacionan con la duración del episodio hipóxica,
alcanzándose las concentraciones más altas en las áreas más dañadas.
Por último, la asfixia produce también un exceso de liberación de aminoácidos
excitadores desde las vesículas presinápticas, inhibiéndose su captación en la
hendidura sináptica. Esto produce la hiperestimulación de los receptores, causando una
lesión precoz y tardía de la célula.
30
Fase de reperfusión y re-oxigenación
Si la noxa deja de actuar, esta fase hipóxica va seguida por un período de reperfusión y
re-oxigenación en el que la liberación de las sustancias acumuladas (hipoxantinas, ácido
araquidónico, aminoácidos excitadores, radicales libres de oxígeno, etc.). Puede
incrementar notablemente el daño celular que puede haberse producido durante la fase
de hipoxia. Tanto durante el período de hipoxia como en la fase de re-oxigenación
puede producirse un daño neurológico irreversible o la muerte perinatal.
La acidosis metabólica no es el único desequilibrio ácido-base que se espera durante la
hipoxia perinatal, especialmente cuando se presentan concomitantemente otras
patologías (Ej.: síndrome de aspiración de meconio) y estados que el neonato podría
presentar, entre ellos la prematuridad y el bajo peso al nacer. Es más común que se
presenten estados de acidosis mixta.
Dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral inicial se produce una alteración del
metabolismo oxidativo, aumento del lactato y caída del pH con la siguiente ineficacia
de la glicólisis anaerobia para generar ATP y disminución de compuestos de fosfatos
de alta energía (primero fosfocreatina, luego ATP).
Después de la asfixia moderada o severa pueden verse las siguientes lesiones:
a. Necrosis cortical focal o multifocal (ocasionalmente con edema cerebral), que
resulta en encéfalo-malasia quística.
b. Infartos de zonas limítrofes entre los territorios de irrigación de las arterias
cerebrales, especialmente después de una hipotensión severa; en recién nacidos pre
término se expresa como leucomalacia peri ventricular y en neonatos de término como
lesiones para sagitales o corticales.
c. Necrosis neuronal selectiva
d. Necrosis de los núcleos talámicos y ganglios basales
31
4. COMPLICACIONES DE LA ASFIXIA NEONATAL
ENCEFALOPATIA HIPOXICA-ISQUEMICA
La clínica neurológica anómala en pacientes con AP, define la presencia de
Encefalopatía hipóxica-isquémica (EHI), que no todos los RN con AP la manifestaran,
el grado leve no presentan secuelas neurológicas a medio plazo, aunque mantienen una
íntima relación, la asfixia es la causa mientras que la EHI es el efecto, dado q que no
siempre la asfixia es causa de una lesión encefálica. ( 9 )
9La localización de la lesión hipoxica-isquemica dependerá principalmente de la
anatomía vascular, la actividad metabólica del cerebro. Se lesionan 3 zonas cerebrales
diferentes, que de la profundidad a la corteza son:
a) La matriz germinal subependimaria , que se corresponde con cuadro
anatomoclinico característico del RN pretermino: hemorragia periventricular-
intraventricular.
b) La materia blanca periventricular, que se corresponde a leucomalacia
periventricular.
c) Materia gris cortical y subcortical que se corresponde netamente con la EHI.
La EHI constituye a una de las causas principales de lesion permanente de los tejidos
del SNC, que conlleva a la muerte del neonato o manifestarse como paralisis cerebral o
retraso a nivel del desarrollo. El mayor riesgo de pronostico malo se observa en
neonatos con acidosis fetal , índice de Apgar de 0-3 a los cinco minutos, tono alterado,
disminución de niveles de conciencia, convulsiones, y signos de fallo multiorgánico.
La mayoría de trastornos neonatales encefalopaticos o convulsivos se deben a
acontecimientos perinatales en comparación a los prenatales. La hipoxia fetal se debe a
varios trastornos maternos entre los cuales se encuentra:
a) Oxigenación inadecuada de la sangre materna secundaria a hipoventilación,
cardiopatía cianóticas, insuficiencia respiratoria
b) Hipotensión secundaria a perdida sanguínea agua, anestesia raquídea o
compresión de la vena cava y de aorta por el utero gravido
32
c) Relajación insuficiente del utero, lo cual no permite llenado placentario causada
por una hipotonía uterina
d) Desprendimiento de placenta
e) Obstrucción de la circulación de cordon umbilical pro coprension o nudos
verdaderos
f) Insuficiencia placnetaria a causa de toxemia o posmadurez
Los fetos suelen sufrir hipoxia crónica pero no manifiestan los signos tradicionales de
sufrimiento fetal pero si presentan un retraso del crecimiento intrauterino, esto se puede
identificar tempranamente mediante la velocimetria de las ondas umbilicales con
Doppler y cordocentesis, que nos demuestran un aumento de la resistencia vascular del
feto, hipoxia fetal y acidosis láctica.
Después del nacimiento, la hipoxia se desarrolla por:
a) Fallo de la oxigenación secundaria a cardiopatías congénitas cianótica o
patología pulmonar grave. (insuficiencia respiratoria-insuficiencia cardiaca)
b) Anemia intensa
c) Shock grave secundario a sepsis, pérdida masiva de sangre.
Manifestaciones clínicas:
Retraso del crecimiento intrauterino como primera manifestación
Desaceleraciones variable o tardías tipo II en el registro cardiotocográfico
Líquido amniótico amarillo y teñido de meconio
Hipotonía que puede pasar a hipertonía
Falta de respuesta a estimulos
Cianosis, apnea, bradicardia
Edema cerebral(24 horas siguientes)
Convulsiones intensas y refractarias a terapia anticonvulsivante
La función de los nervios craneales no suelen afectarse asi como las respuestas
pupilares y los movimientos oculares espontáneos intactos.
Es necesario realizar exploraciones neurológicas seriadas, ya que los síntomas de
pueden desarrollar posteriormente, los que presentan con encefalopatía grado III,
33
mueren o se ven abocados a muy graves secuelas. El pronóstico es realmente
complicado es en los recién nacidos con formas moderadas de asfixia,
habitualmente asociada a encefalopatía grado II – III, en aquellos pacientes la
necesidad de cuidados intensivos neonatales, incluida la ventilación mecánica, y el
uso de fármacos antiepilépticos limitan la utilidad de herramientas pronósticos
como la exploración neurológica neonatal y el EEG.
Son diversos los instrumentos utilizados en el intento de establecer un pronóstico
neurológico precoz en la EHI neonatal: Exploración neurológica, marcadores
bioquímicos- enolasa específica neuronal, GFAP, lactato- EEG, Monitor de
función cerebral (aEEG), potenciales evocados visuales y somatosensoriales,
ecografía, eco-Doppler, TAC, RM o espectroscopia por RM. De entre ellos, se
atribuye a las técnicas de imagen la mayor información pronóstica, dado que
permiten reconocer precozmente la existencia de lesiones características de la EHI,
con patrones bien diferenciados en función de la extensión y severidad de la
asfixia.
La valoración de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral anterior
mediante Eco-doppler parece ofrecer un elevado valor predictivo positivo, si bien
estudios a largo plazo parecen no corroborar este punto. En el caso de la TAC,
existen también limitaciones para delimitar las lesiones isquémicas en el cerebro
inmaduro derivadas de su baja sensibilidad para la detección de los cambios
madurativos del cerebro en desarrollo. Como en el caso de la ecografía, sin
embargo, la TAC puede detectar lesiones talámo-basales que se correlacionan con
mal pronóstico neurológico. A pesar de su baja sensibilidad al daño cerebral en
fases precoces, la RM cerebral realizada a partir de la semana de vida es la técnica
de imagen con mejor correlación pronóstica.
El tratamiento con hipotermia sistémica o cerebral selectiva para la fase aguda de
la EHI es prometedor, actúa como efecto neuroprotector, mediante la disminución
de apoptosis y suprime la producción de mediadores neurotóxicos como glutamato
extracelular, radicales libres el NO, y el lactato. Pudiendo ser posible su empleo
durante el plazo de las 6 horas después del cuadro.
34
La evolución de esta entidad se relaciona con el momento que se produce la lesión
y la gravedad de esta, dependiendo que las complicaciones metabólicas y
cardiopulmonares puedan ser tratadas de manera precoz, además de otras
condiciones como la edad gestacional y la gravedad de la encefalopatía.
Para estimar la severidad del compromiso neurológico, utilizamos la clasificación de
Sarnat y Sarnat. ( figura: 1)
Grado I Grado II Grado III
Nivel de conciencia Hiperalerta Letargia Estupor, coma
Tono muscular Normal Hipotonía Flaccidez
Reflejos Aumentados Disminuidos Ausentes
Moro Hiperreactivo Débil o incompleto Ausente
Succión Débil Débil o ausente Ausente
Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes
EEG Normal Anormal Anormal
Duración 24 horas 2 - 14 días Horas a semanas
Ref. Volpe JJ. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. En: Neurology of the
newborn. 4th edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000; 331-394.
Aproximación al recién nacido con indicadores perinatales de asfixia. ( figura: 2)
COMPLICACIONES CARDÍACAS
a. Adecuada ventilación y mantener oxemia normal.
b. Evitar sobrecarga de volumen
c. Drogas inotrópicas en falla cardiaca.
d. Corregir acidosis y desbalance hidroelectrolítico.
Exámenes
a. Rayos X de tórax: cardiomegalia, congestión venosa pulmonar.
b. ECG: depresión de ST (en V3/V4) o inversión de T.
35
c. Ecocardiograma/doppler: estructura cardiaca, contractibilidad alterada,
hipertensión pulmonar y/o regurgitación mitral o tricuspídea.
d. CPK-MB sobre el 5-10 % (de CPK total).
COMPLICACIONES RENALES
a. Insuficiencia renal aguda (necrosis cortical o tubular).
b. Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
1. Evaluación:
a. Diuresis horaria
b. Densidad urinaria y osmolaridad
c. Electrolitos en orina y plasma
d. Creatinina en orina y plasma
2. Determinar:
a. Fracción excretada de Na.
- Falla prerrenal= < 0,9 + 0,6
- Falla parénquima > 4,3 + 2,2
b. Índice de función renal.
- Falla prerrenal < 1,3 (+0,8)
- Falla parénquima > 11.6 (+9,6).
c. Sodio urinario
- Falla prerrenal: < 10-50 meq/lt.
- Falla parénquima: > 30-90 meq/lt.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Por el riesgo de ECN, mantener régimen cero por 48 a 72 horas en aquellos
neonatos con asfixia severa, y alimentación inicial con volúmenes bajos,
idealmente con leche materna.
36
COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
• Monitorizar factores de coagulación, plaquetas, hematocrito. y manejo según
pautas.
• Reponer según necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas.
COMPLICACIÓN HEPÁTICA
• Evaluar daño hepático con exámenes correspondientes y vigilancia de drogas
que se metabolizan en el hígado.
5. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO
Manifestaciones extra neurológicas:
Al haber una afectación a nivel sistémico las manifestaciones clínicas dependerán del
grado en que haya sido afectado cada órgano.
Sistema cardiovascular
isquemia miocárdica transitoria.
de insuficiencia cardiaca (polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y
hepatomegalia en diverso grado).
más frecuente que la insuficiencia sea del ventrículo derecho por hipertensión
pulmonar, en que puede haber afección del músculo papilar con regurgitación
tricuspídea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde izquierdo del
esternón.
Sistema Respiratorio
El cuadro más frecuente es el Síndrome de Aspiración de meconio asociado con
frecuencia a diverso grado de Hipertensión Pulmonar Persistente.
37
Riñón y vías urinarias
La disminución de la perfusión renal secundaria a la redistribución del gasto
cardíaco y la hipoxemia las lesiones que se observan son de necrosis tubular y
depósito de mioglobina, derivada de la destrucción tisular.
Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
La atonía de las vías urinarias puede llevar a una parálisis vesical.
Insuficiencia renal aguda en el período neonatal.
Sistema Digestivo.
Disminución del tránsito intestinal
úlceras de stress y necrosis intestinal han sido descritos en RN asfixiados
La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis
necrosante.
Sistema hematológico e Hígado.
Leucopenia, leucocitosis con desviación a izquierda y trombocitopenia pueden
observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular.
En las asfixias graves el daño del endotelio capilar produce consumo de
productos de coagulación lo que es agravado por la menor producción hepática;
esto lleva a coagulación intravascular diseminada. Es frecuente la elevación de
transaminasas. La protrombina puede estar disminuida.
Afección Metabólica.
La aparición de acidosis metabólica es la manifestación más típica de hipoxia
y/o isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticar la acidosis
mediante la medición de pH en una muestra de arteria umbilical.
El gran consumo de glucosa característico de la glicólisis anaeróbica, y el
aumento de la secreción de calcitonina observada en RN asfixiados explican la
hipoglucemia hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas
de vida.
38
5.1 DIAGNÓSTICO ANTEPARTO
Frecuencia cardíaca fetal (FCF)
Es uno de los mejores parámetros para la valoración del bienestar y de la hipoxia fetal.
Es un método fácil de realizar, bien tolerado por la embarazada y que no requiere
aparatos sofisticados. Se considera normal una frecuencia entre 120-160 latidos por
minuto (l/m); la bradicardia inferior a 100 l/m, mantenida, es un signo de hipoxia fetal.
Los factores que contribuyen a la variabilidad de la FCF son la presión sanguínea y la
actividad del SNC del feto; a medida que aumenta la edad gestacional, la frecuencia
cardiaca basal disminuye, aumentando la variabilidad. La variabilidad del ritmo
cardiaco es inversamente proporcional al nivel de oxígeno en sangre fetal, por lo que un
ritmo saltatorio puede ser el primer signo de hipoxia. Por el contrario, la disminución o
pérdida de la variabilidad es un signo de hipoxia crónica.
Por tanto, un registro es patológico cuando la FCF basal el inferior a 110
Latidos/minuto, hay ausencia de variabilidad a corto y/o largo plazo o aparecen
desaceleraciones en todas las contracciones.
Perfil biofísico fetal
Incluye la determinación de una serie de parámetros que se alteran con la hipoxia:
movimientos respiratorios y corporales, tono, volumen del líquido amniótico y la FCF.
Aunque la frecuencia de los falsos positivos es del 30%, los resultados son mejores que
con la valoración aislada de la FCF. Hay estudios que comprueban como las
actividades que primero aparecen en el feto son las últimas en afectarse por la hipoxia.
Así, la reactividad de la FCF cesa cuando el pH es inferior a 7.20, mientras que los
movimientos corporales y el tono disminuyen entre 7.20-7.10 y quedan anulados con
pH <7.10.
Estimulación vibro-acústica (EVA)
Se basa en que el feto sano, a partir de las 28 semanas de gestación, responde con un
movimiento brusco y una elevación de la línea de base de la FCF a la estimulación
39
vibroacústica, lo que en principio permite distinguir las alteraciones de la FCF basal
producidas durante el sueño fetal, de las provocadas por hipoxia.
Flujometría doppler
Con ella podemos evaluar la circulación umbilical y fetal mediante el análisis de la
morfología de las ondas obtenidas por ultrasonidos. El flujo umbilical depende de las
resistencias vasculares y del gradiente de presión sanguínea entre aorta fetal y venas
umbilicales, incrementándose con la edad gestacional. En la actualidad tiene interés el
análisis de flujo en arteria cerebral media, que aumentaría en caso de hipoxia, al tiempo
que disminuye en aorta descendente.
Cordocentesis
El estudio del equilibrio ácido-base (EAB) de sangre de cordón mejora el diagnóstico de
hipoxia fetal, aunque aún no se dispone de estudios que correlacionen los valores de pH
de los vasos fetales con la evolución a largo plazo del recién nacido. La pO2 umbilical
disminuye a lo largo de la gestación, al aumentar el consumo de O2 por la placenta,
aunque el contenido de oxígeno de la sangre fetal permanece constante al aumentar la
hemoglobina fetal; por el contrario, la pCO2 asciende y el pH desciende al aumentar la
edad gestacional.
5.2 DIAGNÓSTICO INTRA-PARTO
• Monitoreo de la Frecuencia Cardiaca Fetal
• Extracción de una muestra de sangre capilar del cuero cabelludo, para determinar el
pH y la PaO2.I
• Extracción de una muestra de sangre del cordón umbilical para establecer
el estado ácido-base.
• Observación de evacuación temprana de meconio (en el momento de
ruptura de membranas durante el trabajo de parto).
40
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El neonato se presenta deprimido, con disminución del tono muscular y dificultad para
iniciar espontáneamente las respiraciones. Si el recién nacido no inicia rápidamente su
respiración existirá una privación en el aporte de oxigeno; lo que nos conduce a un
estado hipóxico, con acumulación de dióxido de carbono, acidosis progresiva y signos
neurológicos anormales. Si el proceso hipóxico continúa progresando el recién nacido
deprimido experimenta los siguientes cambios clínicos:
• Una serie de jadeos o movimientos respiratorios de uno a dos por minuto hasta seis a
ocho.
• Luego de lo cual viene el período de apnea primaria: la cual se caracteriza porque los
movimientos respiratorios se pueden restablecer con estímulos sensoriales adecuados.
• Después de este período viene una serie de jadeos, que llegan a ser de seis a ocho por
minuto y pueden durar de seis a nueve minutos en el tiempo; estos movimientos
respiratorios son profundos y espaciados.
• Luego viene la apnea secundaria, la cual no responde a estímulos sensoriales.
Iniciándose la ventilación con presión positiva, si esta no se inicia, el neonato puede
fallecer.
La asfixia fetal produce compromiso multisistémico, por lo tanto, la sintomatología
depende del grado en que ha sido afectado cada órgano. En algunos casos solo hay
manifestaciones en un solo órgano. Los más afectados son el riñón, el SNC, el sistema
cardiovascular y el pulmón.
Ecografía transfontanelar
En los recién nacidos a término con lesión cerebral hipóxico-isquémica, la ecografía
precoz es útil para detectar el edema cerebral. En los primeros días de vida, un aumento
generalizado de la ecogenicidad que oculta los surcos y fisuras, la pérdida de contornos
anatómicos normales, la eliminación notable de las pulsaciones de los vasos cerebrales
y los ventrículos comprimidos en hendiduras, son signos que confirman el edema
cerebral.
41
Las ecografías seriadas y repetidas varios días después pueden mostrar eco densidades
difusas que son reflejo de la necrosis neuronal. Las aéreas de infarto pueden detectarse
por aumento de la densidad ecográfica en la zona afectada; más tarde aparecen
múltiples quistes en la sustancia blanca, ventriculomegalia o atrofia cerebral.
La limitación más importante de la ecografía en el recién nacido asfíctico es la
incapacidad para diferenciar las lesiones hemorrágicas de las no hemorrágicas y la
dificultad para visualizar las zonas más periféricas de la corteza cerebral, espacio sub-
aracnoideo y fosa posterior. No obstante, en manos expertas y con ecógrafos de alta
resolución, la ecografía cerebral es de gran valor y la presencia de anomalías
parenquimatosas y/o de los ganglios basales, se correlaciona con mal pronóstico
neurológico.
Tomografía axial computarizada (TAC)
De mayor resolución que la ecografía, la presencia de hipodensidades difusas o en áreas
múltiples se correlaciona con secuelas neurológicas severas.
a. El recién nacido con TAC normal no desarrolla déficit neurológico.
b. Las hipodensidades difusas en las TAC de recién nacidos, raramente son normales.
c. La extensión de las hipodensidades es predictiva en un 90%. La seguridad de la
predicción se consigue con TAC repetidas.
d. Las TAC precoces son de poco valor predictivo no así las tardías.
Una TAC efectuada a los 7 días, si es normal, es tranquilizadora.
e. La persistencia de hipodensidades sugiere la eventua transformación en una zona de
atrofia cerebral localizada o lesión quística.
f. La TAC es útil en demostrar injuria cortical.
6. CONTROL DEL RECIEN NACIDO CON ASFIXIA PERINATAL
Recepción del recién nacido:
Es importante coordinar con el obstetra la oportunidad, el lugar y la vía del nacimiento
de todo recién nacido que presenta posibilidad de asfixia neonatal.
42
Atención en sala de partos
La reanimación al recién nacido en sala de partos se lleva a cabo de acuerdo a normas
internacionales y se describe en otro capítulo de este texto.
Durante la reanimación es importante debe tener en cuenta evitar eventos que se ha
comprobado aumentan el daño neurológico.
1. Controlar la temperatura del recién nacido, manteniéndola entre 36 y 36,5º. Evitar
hipertermia iatrogénica. La hipertemia del recién nacido así como la fiebre materna en
el parto aumenta el daño neurológico en los niños con afixia. La hipotermia se asocia
con mayor mortalidad y complicaciones generales.
2. Utilización de saturometría preductal en todos los recién nacidos. Normalmente
los recién nacidos requieren varios minutos para tener una saturación superior al 90% a
nivel preductal (mano derecha). La utilización de saturometro evita el uso innecesario
de oxígeno.
2. Control del aporte de O2, contar con mezcladores de oxígeno en toda área que
se realice recepción neonatal. manteniéndolo para que la saturación oscile entre 90 y
95% con una PaO2 entre 40 a 60 mmHg. Sabiendo que la saturación preductal en los
recién nacidos normales puede demorar más de 10 minutos en alcanzar 95% y cerca de
una hora la postductal (26)
. El objetivo es evitar hipoxemia e hiperoxia, en la actualidad
hay estudios que muestran los efectos lesivos del O2 en el periodo de reperfusión
postasfíctico con buenos resultados al realizar la reanimación con aire . Existe evidencia
de que el oxígeno al 100 % durante la reanimación puede ser lesivo. Los radicales libres
de oxígeno conducen a lesión neuronal luego de la reanimación. Estudios actuales bien
diseñados demuestran que es igual de efectiva la reanimación con aire que con oxígeno
al 100%. Aunque esto último sigue siendo la conducta recomendada puede ser
apropiado el uso de concentraciones de oxígeno inspirado de 40% inicialmente, que se
aumenta según necesidad.
Durante y luego de la reanimación es difícil establecer aporte de oxígeno y ventilación
adecuada a cada paciente. En estudios retrospectivos la presencia de hiperoxia severa
43
(PaO2 mayor de 200 mm Hg) se asocia a evolución neurológica adversa que se acentúa
en presencia de PaCO2 menor de 20 mm Hg. Si bien se puede establecer asociación y
no relación de causa entre estas variables su implicancia clínica es importante. Lograr
normoxia y normocapnia con monitorización exhaustiva de estos parámetros es una
actitud terapéutica responsable
3. Evitar la hiperventilación. Las alteraciones de la presión parcial de dióxido de
carbono se asocian con alteración de la circulación encefálica y peor pronóstico
neurológico. La hipercapnia notoria produce circulación cerebral pasiva, vasodilatación
cerebral, complicaciones hemorrágicas y fenómeno de robo que aumenta el daño en
áreas que se preservaron en la injuria inicial. La hipocapnia produce disminución del
flujo sanguíneo cerebral y lesión isquémica
4. No se debe utilizar bicarbonato de sodio para la corrección de acidosis metabólica
en la recepción. Puede estar indicado cuando con una correcta ventilación aún se
mantiene frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm (utilizar bicarbonato ½ molar, 2
mEq/kg durante 4 a 5 minutos).
4. Se considerará estabilidad del paciente cuando se logre una frecuencia cardiaca
entre 120 a 140 lpm, ventilación adecuada con recuperación de la coloración de la piel y
mucosas con saturación por encima de 90%.
5. De forma inmediata y temprana se trasladará a la unidad receptora sin más demora
si se encuentra dentro del mismo local, contando con vía venosa permeable. En caso de
traslado de mayor distancia (aun en la misma ciudad) es aconsejable considerar la
estabilidad térmica y hemodinámica previo al traslado.
Atención en la unidad de cuidados intensivos
La atención del recién nacido en la unidad receptora se debe diferenciar en dos etapas:
1. La llegada del paciente a la unidad, estabilización inicial.
Inicio temprano de asistencia ventilatoria mecánica.
Control de glicemia y su corrección si es menor de 50 mg/dl.
44
Gasometría a la primera hora de vida obligatoria, evaluar corrección con
bicarbonato de sodio si el pH es menor de 7.20 con PCO2 menor de 55 mmHg.
Al finalizar la primera hora de vida debemos de estar en condiciones de iniciar
acciones de neuroprotección.
2. El paciente estabilizado en la unidad receptora pero que sufre las consecuencias de
una afectación multiorgánica por la asfixia perinatal.
a) Temperatura. Mantener temperatura entre 36 – 36,5º. Evitar hipertermia
iatrogénica.
b) Ventilación y aporte de oxígeno.
Se recomiendan parámetros ventilatorios para mantener la PaCO2 entre 45 a 55
mmHg . Evitar hipocapnia (pCO235 mmHg). El objetivo es mantener la PaO2 entre 40
a 60 mmHg. Evitar hiperoxia (PaO2100 mmHg). Las modificaciones de los parámetros
respiratorios deben acompañarse del control gasométrico correspondiente y
radiografía de tórax para comprobar la correcta aireación de los campos pulmonares.
Es importante tratar de realizar extubación temprana, determinada por la estabilidad
global del paciente, los valores gasométricos y la radiografía. Asegurar una adecuada
ventilación es importante durante la reanimación, debido a que el bicarbonato puede
producir acidosis respiratoria paradojal. La infusión de soluciones hiperosmolares se
asocia con el aumento de la incidencia de hemorragia intraventricular y descenso del
flujo sanguíneo cerebral (33,34)
, por lo cual su uso se limita a la presencia de acidosis
metabólica comprobada prolongada. No se cuenta con estudios aleatorizados y
controlados que comprueben la eficacia del uso de bicarbonato en la reanimación
neonatal, mejoría de sobrevida y evolución neurológica inmediata.
c) Aporte de fluidos
El aporte inicial de fluidos debe ser restringido, se propone 40 a 60 ml/kg/día. El
manejo inicial de fluidos debe realizarse en base a la reposición de las pérdidas
insensibles y luego basado en un balance estricto de ingresos y egresos realizados en
las primeros 3 días cada 12 horas para ajustar el aporte. En caso de constatarse
45
oliguria (diuresis menor o igual a 1 ml/kg/hora) se tratará de acuerdo a su causa. Sus
causas más frecuentes son:
1) Descenso de la perfusión renal (causa prerrenal).
2) Insuficiencia renal por necrosis tubular aguda o por necrosis cortical aguda.
3) Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
4) Retención urinaria por afección hipóxica vesical.
d) Presión arterial.
El control de la presión arterial sistémica en forma continua (o invasiva). Es
importante evitar tratar enérgicamente la hipotensión, de ser necesario realizar carga
inicial de volumen con suero fisiológico a 10-20 ml/kg en 10 minutos. Si persiste
agregar inotrópicos, debido a la posibilidad de disfunción miocárdica se propone como
droga de primera elección dobutamina comenzando con 10 gammas/kg/min. En caso de
situaciones de hipotensión refractaria a las medidas anteriores considerar el uso de
vasopresores como la adrenalina a 0,01 mg/kg/min.
e) Glucosa
Mantener la glucosa por encima de 50 mg/dl en el recién nacido de término. Control
cada 6 horas con hemoglucotest para evitar hipoglucemia e hiperglucemia. El aporte
mínimo de glucosa es de 6-8 mg/kg/min. Tanto la hipoglicemia como la hiperglicemia
se asocian con aumento de la lesión neuronal. Un nivel de glucosa sérica menor de 40
mg/dl en los primeros treinta minutos de vida se asocia con un incremento de 18,5 veces
del riesgo de daño neurológico en los recién nacidos de término con ph en arteria
umbilical menor de 7,00. No queda claro si su detección y tratamiento precoz alteran la
evolución.
f) Convulsiones.
La afección neurológica es la más frecuente dentro del compromiso multiorgánico
desencadenado por la asfixia. Martin-Ancel informa 72% de compromiso neurológico
46
en recién nacidos con ph en arteria umbilical menor de 7 o Apgar menor de 4 al minuto.
Las convulsiones se asociaron a la severidad de la depresión al quinto minuto y el valor
de ph en arteria umbilical. Las convulsiones son una de las manifestaciones de dicho
compromiso, cuya presencia agrava la lesión neurológica. El primer objetivo es la
correcta identificación de la crisis convulsiva, tratamiento temprano y agresivo de la
misma.
Por tanto en todo paciente que sufre asfixia perinatal se recomienda solicitar un EEG
temprano, en las primeras 24 –48 horas de vida, un control evolutivo con EEG a los 7
días de vida fuera del episodio crítico. Como diagnóstico diferencial con clonias no
epilépticas las que se pueden caracterizar por su detención frente a la extensión del
miembro, en estas en caso de EEG sin actividad epiléptica no se realizarán cambios en
el tratamiento. La duración del tratamiento anticomicial se acordará en conjunto con el
neuropediatra tratante. Es conocido que la presencia de convulsiones subclínicas es más
frecuente que las convulsiones clínicas. Este hecho se asocia a lesión neurológica y
peoría del pronóstico. La realización de EEG precoz es muy importante para tratar las
convulsiones subclínicas, mejorar la evolución, realizar un pronóstico y asesoramiento
adecuado a la familia. Ante la presencia clínica de convulsiones o la sospecha de
convulsiones eléctricas sin traducción clínica se debe asegurar adecuada ventilación y
estabilidad hemodinámica y corregir anormalidades metabólicas (hipoglucemia,
trastornos iónicos y ácido-básicos).
Mecanismo de acción de los anticonvulcivantes (figura: 3) y Algoritmo terapeutico en
(figura: 4).
g) Edema cerebral.
Se origina dentro de las primeras 72 horas y su duración es variable. Determinado por
la imposibilidad durante la hipoxia isquemia en mantener las funciones celulares, dentro
de ellas las bombas de iones transcelulares con acumulación intracelular de sodio y agua
(39). En el recién nacido de término no hay tratamientos específicos para la reducción del
edema cerebral que hayan demostrado ser efectivos. La presión de riego cerebral no está
alterada si no existe hipotensión arterial sistémica (26)
. Su tratamiento se limita a la
prevención de la sobrecarga de líquido y a mantener la presión arterial en límites
normales mediante la utilización de inotrópicos (26)
. La utilización de manitol,
47
hiperventilación, furosemide o suero salino hipertónico en el recién nacido no se ha
ensayado y puede producir mayor daño neurológico.
7. PRONÓSTICO El pronóstico de la Asfixia Perinatal es difícil de precisar. Sólo el seguimiento a largo
plazo permite asegurar normalidad psicomotora. Es proporcional al grado de la asfixia.
- Factores de mal pronóstico son:
a. Asfixia severa y prolongada Apgar < 3 a los 10 minutos de
reanimación.
b. Estadio 3 de clasificación de Sarnat
c. Convulsiones difíciles de tratar y prolongadas
d. Signos de anormalidades neurológicas a las 2 semanas de vida
e. Persistencia de hipo-densidades extensas en la ecografía al mes de
vida
f. TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia al mes de
vida
g. Oliguria persistente por más de 36 horas.
Muerte cerebral en recién nacido < 7 días y edad gestacional >32
semanas: En procesos muy graves de asfixia, especialmente en
resucitación con APGAR 0 y reanimación muy prolongada, se puede
observar encefalopatía severa y coma. En estos casos es necesario
considerar el Diagnóstico de muerte cerebral, basados en los siguientes
componentes:
a. Coma: pérdida de respuesta al dolor, luz y estímulo auditivo
b. Ausencia de esfuerzo respiratorio medido durante 3 min. sin apoyo
ventilatorio o por períodos más cortos si hay hipotensión o bradicardia
c. Dilatación pupilar sin respuesta a la luz
d. Tono flácido
Si estos signos persisten por más de 24 horas y el EEG es plano (en
ausencia de barbitúricos) son confirmatorios de muerte cerebral.
48
8. FACTORES SENSIBLES DE PREVENCION DE ASFIXIA
PERINATAL
Es preciso establecer que existen mecanismos o medidas que se pueden adoptar a fin de
reducir la aparición de los factores de riesgo que provocan la asfixia.
Si se puede prevenir mediante:
Controles desde antes del embarazo y durante el embarazo, que detecten y
traten oportunamente las enfermedades y problemas de la madre que puedan
afectar al feto.
A través de una monitorización del bienestar fetal y una buena atención de
parto, con actitud de previsión y con personal entrenado por programas
calificados de resucitación neonatal.
El factor más importante para prevenir el resultado perinatal deficiente es la
asistencia prenatal precoz y de calidad. El médico debe prestar una atención
escrupulosa a los antecedentes reproductivos y a la situación médica de cada
embarazada.
49
9. HIPÓTESIS H1 La presencia de los factores de riesgo durante el período perinatal :antecedentes
maternos, antecedentes ginoco obstétricos, trabajo de parto, factores intraparto y
factores de neonatales, se asocia con el desarrollo de asfixia perinatal.
H0: La presencia de los factores de riesgo durante el período perinatal :antecedentes
maternos, antecedentes ginoco obstétricos, trabajo de parto, factores intraparto y
factores de neonatales, NO se asocia con el desarrollo de asfixia
10. VARIABLES Y ALCANCE
Variable dependiente: factores de riesgo.
Variable independiente: asfixia perinatal.
50
CAPITULO III
METODOLOGÍA
MATERIALES Y METODOS
3.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital en el cual se llevara a cabo la investigación, lleva el nombre del Dr. Abel
Gilbert Pontón, quien demostró gran amor a su profesión dejándonos su legado en su
recordada frase: “Mis manos no me pertenecen: son del pobre cuando las necesita y del
rico cuando las paga”. Al finalizar la década del 60, atendiendo la necesidad de los
servicios de salud de una población vulnerable, comienza la construcción y
equipamiento de un nuevo Hospital en el corazón de Guayaquil, en la parroquia Febres
Cordero.
Actualmente, es un hospital de alta complejidad del Ministerio de Salud Pública, de
referencia a nivel nacional, destinado a brindar atención ambulatoria, hospitalización,
recuperación y rehabilitación de la salud a poblaciones vulnerables de la región Costa.
Posee una amplia cartera de servicios, con personal sanitario especializado en brindar
una atención de calidad y calidez, garantizando la gratuidad de todos los servicios,
medicamentos e insumos.
En sus áreas de servicio presenta varias especialidades entre las cuales está la unidad de
cuidados intensivos neonatales UCIN, una de las más concurridas por los pacientes de
todo nuestro litoral y país. Este servicio tiene su líder.
En el Hospital se cuenta con 1 sala para albergar a los servicios de cuidados intensivos
neonatales, en el departamento de pediatría. Ambas salas cuentan, cada una, con un total
de 30 cunas térmicas totalmente equipadas para dar cuidados intensivos, y un equipo
propio de ventilación mecánica.
51
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
La investigación se realizó con 43 pacientes recién nacidos a término transferidos para
ser atendidos en el servicio de la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del
Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, como el tema de investigación se basa en los recién
nacidos con cuadros clínicos de asfixia perinatal realizamos exclusión de los recién
nacidos con otros padecimientos, por lo tanto la investigación se pudo hacer solo con 43
historias clínicas que tenían este diagnóstico en el año 2013, para lo cual tomaremos 18
casos del año 2012 y 4 casos del año 2011, para abarcar una mejor exposición de los
casos más relevantes con asfixia perinatal, los mismos que fueron 65 en total en total.
Por ser el universo pequeño no se procedió a tomar muestra y se trabajó con todo el
Universo.
3.3 VIABILIDAD
Esta investigación reúne características, condiciones técnicas y operativas que aseguran
el cumplimiento de sus metas y objetivos planteados; pues todos los componentes que
lo conforman están en base a los estudios bibliográficos y a las experiencias de los
médicos que asisten a los pacientes del área del hospital en estudio además de los
conocimientos adquiridos a lo largo de la carrera de medicina.
Las soluciones propuestas crean condiciones de mejorar o modificar los factores de
riesgo para asfixia perinatal para sensibilizar a la población matarno infantil.
En proyecto de investigación nos permite mantener estadísticas actualizadas y un
adecuado sistema de control de los casos de asfixia perinatal en las unidades de
neonatología del hospital Dr. Abel Gilbert Ponton y a mejorar el sistema de archivo de
los hospitales públicos del país, para facilitar la obtención de datos en posteriores
investigaciones, asi como también puede incidir en promover la investigación analítica
en los hospitales públicos del pais.
52
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION
Criterios de inclusión
a) Neonato , ingresado a los servicios de “UCIN”, Hospital Dr Abel Gilbert Ponton
durante el período referido del estudio con diagnostico de asfixia perinatal.
b) Neonato(a) con peso al nacer (PAN) menor o igual a 2499 gramos
c) Circular de cordon
d) Prolapso de cordon
e) oligohidramnios
Además de 2 o más criterios, de cualquiera de los siguientes:
a. valor Apgar < 4 puntos, por más de 5 minutos de vida
extrauterina.
b. Secuelas neurológicas neonatales inmediatas (convulsiones, hipotonía,
coma, leucomalacia periventricular)
c. pH< 7.0, en sangre del cordón umbilical o arterial, al nacimiento o
durante la primera hora de vida.
d. Déficit de base mayor o igual a 12 mmol/Lt. en gases arteriales o del
cordón umbilical, de la primera hora de vida.
e. Disfunción de múltiples sistemas confirmada por laboratorios.
f. Ventilación a presión positiva (VPP) por más de un minuto.
Criterios de exclusión
a. Recién nacido vivo(a) con malformación congénita letal.
b. Patologías que causen acidosis metabólica como: enfermedad de membrana hialina,
errores innatos del metabolismo, sepsis, etc.
c. Caso sin expediente completo. Se tomó como expediente completo a aquel que
presentó: número de registro clínico, datos generales del paciente, nota de ingreso
53
médico, notas de evolución, órdenes médicas, hoja de laboratorios clínicos y exámenes
especiales y nota de egreso o defunción.
d. Caso en el que no se encontró el expediente en archivo.
54
3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE
INDEPENDIENTE
ABSTRACTO CONCRETO
Asfixia perinatal
DEFINICION CLASIFICACION INDICADOR ITEM TECNICA INSTRUMENTO
Daño que se produce
en el
recién nacido por una
anormalidad en el
intercambio
gaseoso fetal, que se
presenta
con hipoxia, acidosis
metabólica,
hipercapnia,
fracaso de la función
de al
menos 2 órganos
vitales y en
algunos casos, la
muerte.
Se definió como la
presencia ó ausencia
PERIODO
PRENATAL
Procesos que
pueden
desencadenar
asfixia.
Criterios para
asfixia perinatal
1.3
1.4
Indirecta
Hoja de
recolección de
datos.
55
de asfixia
perinatal en todo
recién nacido con dos
o más de los
siguientes criterios
aprobados por la
AAP/AAOG.
• VPP por más de 1
minuto
• Disfunción de
múltiples sistemas
• Déficit neurológico
• Inmediato
56
VARIABLE
DEPENDIENTE
ABSTRACTO CONCRETO
FACTORES DE
RIESGO
DEFINICION CLASIFICACION INDICADOR ITEM TECNICA INSTRUMENTO
Se define como
un factor de
riesgo aquella
característica o
circunstancia
identificable en
una persona
(embarazo,
parto, feto y/o
neonato) o
grupos de
personas, que
se asocia con
un riesgo
anormal de
poseer o
Factores
pregestacionales
Antecedentes
Demográficos
Antecedentes
médicos maternos
Antecedentes
obstétricos
2
2.1
2.1.1
Hoja de
recolección de
datos.
57
desarrollar una
enfermedad o
ser
especialmente
afectado de
forma
desfavorable
por ella.
Factores
intraparto
Factores intraparto
Condiciones del
embarazo actual
Trabajo de parto
En expulsivo
2.1.2
2.1.3
Factores
neonatales
Peso al nacer
Macrosomia
Polihidramnios
Oligohidramnios
Malformación congénita
Fallece
2.1.4
58
3.6 OPERACIONALIZACION DEL INSTRUMENTO DE INVESTIGACION
TIPO Y NOMBRE DE
LA VARIABLE
DIMENSIONES INDICADORES INSTRUMENTO ESCALA VALORATIVA
VARIABLE
INDEPENDIENTE
ASFIXIA PERINATAL
CRITERIOS DE
ASFIXIA
- Apgar menor o igual a 4
al minuto de nacido.
- PH umbilical o arterial
<7
- Déficit de
base >12mmol/L
-Ventilación con presión
positiva >1min
- Disfunción de múltiples
órganos
- Deficit neurológica
inmediato
Hoja de recolección de
datos
SI
NO
59
TIPO Y NOMBRE DE
LA VARIABLE
DIMENSIONES INDICADORES INSTRUMENTO ESCALA VALORATIVA
VARIABLE
DEPENDIENTE
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
PERINATALES
- trabajo de parto
- en expulsivo
- recurso humano
que atiende al
neonato
Hoja de recolección de
datos
SI
NO
FACTORES DE RIESGO
NEONATALES
a. Bajo peso al nacer
2. CAPURRO /
BALLARD: ___________
SEMANAS
3. Polihidramnios
4. Oligohidramnios
5. Macrosomia
6. Malformación congénita
7. Gestación Múltiple
8.Anemia Fetal
9. Síndrome de aspiración
de meconio
e. FALLECIDO
60
3.7 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
En la presente investigación se aplicará un tipo de investigación mixta que en principio
tendrá un corte exploratorio-descriptivo y al finalizar será exploratoria descriptiva -
propositiva y tiene como objetivo fundamental determinar los casos de asfixia perinatral
en el área de UCIN.
Será exploratoria por cuanto se averiguará y se reconocerá cuales son los factores de
riesgo que ocasionaron su aparición, para luego realizar una descripción de las mismas,
en base a lo cual se elaborará un estudio de los casos de los neonatos ingresados.
Estudio analítico de casos
Unidad de análisis
Se utilizó como unidad de análisis los registros médicos de los recién nacidos vivos
transferidos al hospital en estudio con diagnóstico de asfixia perinatal.
61
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES / MES
2014 2015
Ag Sep Oct Nov Dic En Feb Mar Abr May Jun
ANTEPROYECTO
Recopilación bibliográfica
Presentación del tema
Problematización
Justificación
Marco teorico
Metodología
Presentación y aprobación del
anteproyecto
INVESTIGACION
Revisión bibliográfica
Elaboración del borrador
Capitulo I
Capitulo II
Capitulo III
Elaboracion de instrumentos
Aplicación de instrumentos
Tabulación de resultados
Elaboración de propuestqs y
conclusiones
Redacción del trabajo final y
entrega
.
62
3.9 CONSIDERACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION
Para la ejecución de la presente investigación se contemplaron los siguientes aspectos
bioéticos:
• Se tuvo en cuenta la resolución 008430 del 4 octubre de 1993 “Por la cual se
establecen las normas científicas y técnicas de la investigación en salud”, la importancia
de dar a conocer a las personas que participan en las investigaciones los riesgos
mínimos, así como el consentimiento informado y que la investigación sea adelantada
por profesionales con experiencia en el área, pero respaldado de una institución.
• El desarrollo del estudio están basados según los lineamientos del Ministerio de Salud,
corresponde a una “investigación sin riesgo”, puesto que el objetivo es obtener
información sobre conocimientos que tienen las personas y no de realizar intervenciones
que pusieran en riesgo su salud física, psicológica y emocional.
• Los derechos, dignidad, intereses y sensibilidad de las personas se respetaran, al
examinar las implicaciones que la información puede tener, así mismo se guardara la
confidencialidad de la información y la identidad de los pacientes no se pondrán de
manifiesto.
Los principios éticos que se garantizaron en este estudio fueron:
• No maleficencia: no se realizará ningún procedimiento que pueda hacerles daño a los
neonatos ingresados en el área en este estudio
. • Justicia: el universo de análisis se seleccionará sin ningún tipo de discriminación,
tratando a las pacientes con igual consideración y respeto.
• Beneficencia: se aplicará, cuando durante la investigación la autora pone en relevancia
la necesidad de conocimiento en los sujetos de la investigación.
• Principio de confidencialidad: El proyecto reconoce que las personas tienen derecho a
la privacidad y al anonimato. Este principio reconoce que las personas tienen derecho de
excluirse y o mantener confidencialidad sobre cualquier información concerniente a su
nivel de conocimientos.
63
4. RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
Recursos humanos
Un asesora de tesis de la Escuela de Medicina.
Pacientes atendidos en el área Unidad De Cuidados Intensivos Neonatales del
Hospital Dr Abel Gilbert Pontón.
Personal que labora en el área de estadística y en el área Unidad De Cuidados
Intensivos Neonatales del Hospital Dr Abel Gilbert Pontón.
Recursos Físicos
Ordenador
Hojas de recolección de datos
Libros en pdf sobre asfixia
Internet
5. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION
Para recabar datos se solicitó mediante un Formulario para la Presentación de
Protocolos de Investigaciones en Salud para la debida autorización por parte del
hospital, a su vez como instrumentos de investigación que permitió captar la
información, fue utilizado una hoja de recolección de datos, de donde se podrá señalar
de cada historia clínica los ítems relacionados con los criterios de asfixia, seguidos de
los factores de riesgo.
a) La técnica que utilizamos en la investigación es la observación.
b) Los instrumentos fueron las historias clínicas en donde recolectamos datos
como:
• Examen físico (peso, edad por capurro y según edad gestacional).
6. METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS
Para el análisis de los resultados se hará en dos fases: la primera es la revisión de los
datos en la hoja de recolección para su codificación.
Luego de tener estadísticamente el número de casos y el porcentaje de cada factor de
riesgo, se procederá a elaborar tablas y gráficos de cada ítem con su respectivo análisis.
64
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 ANALISIS DE RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos de la hoja de recolección de datos.
Tabla #1.pacientes neonatos ingresados con asfixia en el servicio de UCIN por sexo
SEXO NUMERO %
Masculino 39 60%
Femenino 26 40%
Total 65 100%
Grafico 1
El 60% de los neonatos ingresados corresponde a pacientes de género masculino,
mientras que el 40% son de género femenino.
39; 60%
26; 40%
PACIENTES POR SEXO
Masculino
femenino
65
Tabla #2. Distribución de datos por criterios de asfixia perinatal
CRITERIOS
DE ASFIXIA
NUMERO
%
APGAR <4 31 47%
Ventilación con presión
positiva > 1 min.
11 17%
Reanimación 3 5%
Déficit Neurológico
inmediato
3 5%
TOTAL 48 74%
GRAFIC0 2
Del total de los registros médicos el 74% que equivale a un total de 48 casos
registran criterios de asfixia, El 47% se registra APGAR <4, el 17% recibió
Ventilación con presión positiva > 1 min, el 5% tuvo que hacerse reanimación, y
un 5% presento Déficit Neurológico inmediato.
CRITERIOS DE ASFIXIA
APGAR <4
Ventilación con presiónpositiva > 1 min.
Reanimación
Déficit Neurológicoinmediato
66
Tabla #3. FACTORES DE RIESGO PRENATALES
ANTECEDENTES
MATERNOS
EDAD DE LA MADRE
NUMERO
%
14 a 17 anos 10 15%
18 a 30 anos 38 59%
Más de 30 anos 17 26%
Total 65 100%
Grafico 3
El 15% corresponde a madres gestantes de 14 a 17 años de edad; un 59% corresponde a
madres de 18 a 30 años de edad y el 26% son madres de más de 30 años de edad.
15%
59%
26%
RANGO DE EDAD DE LA MADRE
14 a 17 anos
18 a 30 anos
Mas de 30 anos
67
TABLA #4.FACTORES DE RIESGO PERINATALES. TIPO DE PARTO
TIPO NUMERO %
PARTO 27 42%
CESAREA 38 58%
TOTAL 65 100%
Grafico 4
En el grafico se muestra que el 58% corresponde a cesárea y el 42% a parto vaginal.
42%
58%
TIPO DE PARTO
PARTO
CESAREA
68
Tabla #5 FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO
FACTORES
INTRAPARTO
NUMERO %
Sufrimiento Fetal 10 15%
Ruptura Prematura de
Membranas
2 4%
Líquido Amniótico
Meconial
4 6%
Posición Distócica 4 6%
Trabajo de Parto
Prolongado
13 20%
Uso de Oxitócicos 2 4%
Circular de Cordón 7 11%
Prolapso de cordón 1 2%
Total 43 68%
GRAFICO 5
El 15% representa a los neonatos que padecieron sufrimiento fetal, el 4% presento
ruptura de membranas al momento del parto, el 6% registro líquido amniótico meconial,
un 6% posición distócica, mientras que un 20% registro trabajo de parto prolongado, el
4% mantuvo uso de oxitócicos, en expulsivo el 11% corresponde a circular de cordón, y
un 2% prolapso de cordón.
0 2 4 6 8 10 12 14
Sufrimiento Fetal Agudo
Ruptura Prematura de Membranas
Líquido Amniótico Meconial
Posición Distócica
Trabajo de Parto Prolongado
Uso de Oxitócicos
Circular de Cordón
Prolapso de cordón
FACTORES INTRAPARTO
69
Tabla #6 FACTORES DE RIESGO NEONATALES
FACTORES DE
RIESGO NEONATALES
NUMERO %
Bajo peso al nacer
(1500-2499 gramos)
12 18%
Polihidramnios 1 2%
Oligohidramnios 10 15%
Macrosomia 1 2%
Malformación congénita
no letal
1 2%
Gestación Múltiple 1 2%
Síndrome de aspiración
de meconio
1 2%
TOTAL 27 41%
GRAFICO 6
El 18% presenta Bajo peso al nacer (1500-2499 gramos). El 2% Polihidramnios y
el 15% Oligohidramnios. Un 2% Macrosomia y otro 2% Malformación
congénita no letal. El 2% corresponde a un caso de Gestación Múltiple y 2%
a Síndrome de aspiración de meconio.
0 2 4 6 8 10 12 14
Bajo peso al nacer (1500-2499 gramos)
Polihidramnios
Oligohidramnios
Macrosomia
Malformación congénita no letal
Gestación Múltiple
Síndrome de aspiración de meconio
FACTORES DE RIESGO NEONATALES
70
Tabla #7 REGISTRO DE NEONATOS VIVOS Y FALLECIDOS DE ASFIXIA
PERINATAL.
NEONATOS NUMERO %
VIVOS 60 92%
FALLECIDOS 5 8%
TOTAL 65 100%
GRAFICO 7
El 60%de los neonatos sobrevivieron a la asfixia, mientras que el 8%de los casos los
neonatos fallecieron.
92%
8%
NEONATOS VIVOS Y FALLECIDOS
VIVOS
FALLECIDOS
71
4.2 DISCUSIÓN
De acuerdo a la tabulación de resultados obtenidos de las hojas de recolección de datos,
se establece que los neonatos que son ingresados en el área de Unidad De Cuidados
Intensivos Neonatales se encuentran ligados a factores pre natales como son
antecedentes de la madre con rango de edades de gestantes adolescentes o a su vez
madres que pasan los 30 años de edad; estos son factores que ponen en riesgo el
momento del parto para que se desarrolle asfixia en el neonato.
Dentro de los aspectos sobre el sexo que más se ve afectado para el desarrollo de asfixia
el género masculino se releva en un número mayor al femenino.
Por otra parte en los criterios de asfixia, impactó los niveles del puntaje de Apgar por
debajo o igual a 4 al minuto de nacido, unos pacientes logran subir el puntaje al ser
nuevamente valorados a los 5 minutos, habiendo casos que se mantiene este valor.
Es evidente entonces, que al tener un paciente con asfixia algunos tuvieron que ser
sometidos a Ventilación con presión positiva > 1 min. En unos casos, en un número no
tan alto, fue necesario hacerles reanimación y algunos obtuvieron un déficit
neurológico. Por lo tanto, debido a las circunstancias antes señaladas, se analiza los
factores de riesgos perinatales y los factores de riesgo neonatales.
Dando como evidencia que en los factores intraparto, el tipo de alumbramiento fue
fundamental para establecer el riesgo que corrieron los neonatos, siendo la cesárea
dentro de los casos estudiados el tipo de parto con mayor numero, pero el trabajo de
parto vaginal represento un número similar el cual se asoció con trabajo de parto
prolongado, y sufrimiento fetal. Esta asociación se debe a que durante un trabajo de
parto prolongado el feto soporta largos períodos de estrés predisponiéndolo a una
disminución prolongada del flujo útero placentario debido a las contracciones uterinas,
convirtiendo a esta condición en un factor de riesgo para desarrollar asfixia perinatal.
Sin dejar de mencionar que encontramos historias clínicas en las que se presentó ruptura
de membranas, líquido amniótico meconial el cual lo asociamos con el desarrollo de
asfixia por qué se debe a que la presencia de esto predispone al desarrollo del síndrome
de aspiración de meconio, alterando el intercambio gaseoso fetal por un proceso
obstructivo de las vías aéreas del recién nacido, lo que explica el aumento del riesgo con
esta condición. También hubo casos de posición podálica. Aunque muchos de estos
partos finalizan en forma espontánea y normal, se relacionan con una mayor frecuencia
de complicaciones maternas y neonatales
72
Durante el período expulsivo del trabajo de parto, algunos de los casos presentaron
circular de cordón al cuello, y un número reducido presento prolapso de cordón y esto
se asoció significativamente con el desarrollo de asfixia perinatal, lo que puedo
ocasionar, sobre todo durante el trabajo de parto, dificultad en los intercambios materno
fetales, con la consiguiente posibilidad de asfixia.
Por otra parte el análisis de los factores de riesgo neonatales sobre el desarrollo de
asfixia perinatal, hemos encontrado recién nacidos con bajo peso , tendría mayor
influencia la falta de los kilogramos adecuados al momento del nacimiento debido a que
si al recién nacido le falta peso podría presentarse una disminución de los glóbulos rojo
es directamente proporcional a la disminución de oxigenación en los tejidos, porque el
oxígeno no puede ser transportado si no existe la cantidad necesaria de ellos.
Dentro de los neonatos estudiados se presentó oligohidramnios, y se asoció
significativamente con el desarrollo de asfixia perinatal, cuando hay oligohidramnios en
etapas tempranas de la gestación, se ha descrito que existe aumento de la incidencia de
hipoplasia pulmonar, cuyos posibles mecanismos sean: compresión torácica, falta de
movimientos respiratorios fetales o falta de retención de líquido amniótico intra-
pulmonar, y se ha relacionado con presencia demalformaciones congénitas,
desprendimiento prematuro de placenta y parto pre-término; el oligohidramnios en
etapas tardías, se relaciona con compresión de cordón umbilical,bajo peso al nacer y
restricción del crecimiento intrauterino, siendo todos los antes citados, predisponentes
del desarrollo de asfixia perinatal.
La tasa de letalidad específica para asfixia perinatal, en este estudio fue baja. La
estadística que se presentó en esta investigación se vio reflejada con un número
reducido de recién nacidos que fallecen, debido a que en el Hospital Dr. Abel Gilbert
Pontón solo son transferidos de otras casas de salud, en el área de UCIN se ingresan
pacientes ya nacidos en otras maternidades u hospitales, quedándose en dichas casas
asistenciales los registros estadísticos de los pacientes que no sobreviven a estos eventos
de asfixia, y solo se maneja con los que van a recibir en esta atención médica y a pesar
de todos los esfuerzos por parte del equipo médico no pueden sobrevivir.
Cabe recalcar que un indicativo preponderante es la manera como son transportados y
bajo que cuidados, ya sea en ambulancias que cuenten con todos los parámetros que
aseguren la estabilidad del recién nacido asfíctico hasta llegar al hospital para recibir
73
atención médica. Esto nos conlleva a pensar que algunos neonatos que fallecieron con
este cuadro clínico a pesar de ser intervenidos no resistieron y murieron.
Todos estos datos señalados anteriormente como son la presencia de antecedentes
maternos, los problemas que se pueden presentar intraparto y el periodo neonatal
inmediato se asocian significativamente son el desarrollo de asfixia perinatal.
Es posible hacer una socialización entre la población materna para prevenir que durante
el desarrollo del embarazo se desencadenen la presencia de estos factores, indicando
que hagan los respectivos controles de su gestación mensualmente.
74
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
De acuerdo con el análisis de resultados se concluye entonces que existe evidencia
suficiente para asociar que la presencia de factores de riesgo con el desarrollo de asfixia
perinatal.
Siendo así dentro de los factores maternos que ponen en riesgo la vida del bebe, es la
edad cronológica, madres adolescentes o madres que pasan los 35 años podrían tener
más probabilidad de complicaciones.
Por otra parte en el momento del trabajo de parto se llegó a observar que el sufrimiento
fetal, ruptura de membranas, la posición distócica, circular de cordón y la presencia de
líquido amniótico meconial y el trabajo de parto prolongado fueron los factores con
mayor frecuencia en los casos de estudio.
Dentro de los factores neonatales el bajo peso al nacer y la presencia de
oligohidramnios se resaltan como los factores que ponen más en riesgo para que el
recién nacido padezca de asfixia.
Ante estos resultados del estudio podríamos decir que algunos factores se pueden
prevenir o modificar, planteando mantener informadas a las gestantes la necesidad de
controles prenatales mes a mes, solo mediante el control medico se puede verificar que
el embarazo va desarrollándose con normalidad y en caso de existir alguna anomalía el
especialista podrá darle el tratamiento respectivo y controlar la situación a fin de evitar
o reducir la presencia de estos factores señalados.
75
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
A las madres en periodo de gestación es importante el control prenatal que es
útil para la conocer de posiciones distócicas, oligohidramnios y malformaciones
fetales, todas estas nos indicarían del riesgo que pueden conllevar a asfixia
perinatal.
Es necesaria que las madres que presenten alguna anomalía prenatal se haga
inmediatamente la referencia oportuna a centros hospitalarios adecuadamente
equipados, al momento de la detección de cualquiera de los antes señalados
como factores de riesgo.
A todos los médicos que atienden los partos se recomienda brindar un adecuado
manejo a las pacientes gestantes que cursen con trabajo de parto prolongado,
podrá reducir el riesgo, al que están expuestos los neonatos. Identificar
oportunamente la presencia de líquido amniótico meconial, y proceder a la
resolución inmediata del embarazo por medio de cesárea, considerando al feto
como de muy alto riesgo para el desarrollo de asfixia perinatal.
A los departamentos de estadística de los hospitales del Ministerio De Salud
Pública se recomienda mantener estadísticas actualizadas y un adecuado sistema
de control de los casos de asfixia perinatal en las unidades de neonatología.
Al hospital contar con la unidad móvil completamente equipada con los
instrumentos necesarios para ser atendidos en la transportación de los neonatos
asfícticos que sean ingresados en el área de UCIN a fin de evitar que al
momento de ser llevados al hospital no cuente con las garantías suficientes
preservar la vida del recién nacido.
76
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78
ANEXOS
79
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
a. Datos Generales:
Hospital: No. registro._____________ fecha___________ hora_________
Género : Masculino____ Femenino____ Fecha de Nacimiento: _______
b. CRITERIOS DE ASFIXIA:
1.- APGAR <4 si ___ no ___
2.- pH umbilical o arterial < 7 si ___ no___
3.- Déficit de Base >12mmol/L si ___ no___
4.- Ventilación con presión positiva > 1 min. si ___ no ___
5.- Disfunción de múltiples órganos si ___ no ___
6.- Déficit Neurológico inmediato si ___ no ___
c. FACTORES DE RIESGO PERINATALES:
a. Trabajo de parto
1. TIPO DE PARTO
a. Parto Vaginal b. Cesárea
2.-Sufrimiento Fetal Agudo si no
3.- Ruptura Prematura de Membranas si no
4.- Líquido Amniótico Meconial si no
5.- Posición Distócica si no
6.- Desprendimiento de placenta si no
7.- Trabajo de Parto Prolongado si no
8.- Aplicación de Fórceps si no
9.- Uso de Oxitócicos si no
b. En expulsivo
10. Circular de Cordón si no
11. Prolapso de cordón si no
c. Recurso humano que atiende al neonato
12. Médico si no
13. No Médico si no
d. FACTORES DE RIESGO NEONATALES:
1. PESO AL NACER:
a. Bajo peso al nacer (1500-2499 gramos)
b. Adecuado peso al nacer (2500-3999 gramos)
c. Macrosomia (Igual o > 4000 gramos)
2. CAPURRO / BALLARD: ___________ SEMANAS
3. Polihidramnios si no
4. Oligohidramnios si no
5. Macrosomia si no
6. Malformación congénita no letal si no
7. Gestación Múltiple si no
8.Anemia Fetal si no
9. Síndrome de aspiración de meconio si no
e. FALLECIDO : 1- si 2- no
