UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS...
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“COMPLICACIONES Y ESTILO DE VIDA EN PACIENTES
OBESOS CON CIRUGIA BARIATRICA”
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO DURANTE EL AÑO 2015
TEMA PARA TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
ESTUDIANTE: JOSE IGNACIO CORDERO ESPINOZA
TUTOR: DR JAVIER CARRILLO UBIDIA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO 2017
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“ Complicaciones y Estilo de vida en pacientes obesos con Cirugía Bariátrica”
Estudio realizado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante el año 2015 AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Cordero Espinoza José Ignacio
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Carrillo Ubidia Javier
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Carrera de Medicina
GRADO OBTENIDO: Médico
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Gastroenterología, Cirugía General, Endocrinología
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Obesidad, cirugía bariátrica, Estilo de vida, Complicaciones
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
Introducción: La morbilidad y la mortalidad asociadas con la obesidad son dos entidades
patológicas que la medicina ha intentado combatir desde los tiempos de Hipócrates desde
hace más de 2500 años.
Objetivo: Identificar cambios del estilo de vida y las complicaciones en los pacientes
obesos que han sido sometidos a Cirugía Bariátrica en el Hospital IESS Teodoro
Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, durante el año 2015.
Resultados: Se tomaron en cuenta un total de 77 pacientes, en su mayoría de sexo
femenino, distribuidos según edades en grupos poblacionales desde los 20 años hasta
mayores de 60 años de edad, con una edad promedio de 48 años. El cese de consumo de
alcohol, y el inicio en la realización de actividades físicas, fueron las modificaciones en el
estilo de vida, que más se presentaron en los objetos de estudio, en un 88 y 80% del total
de pacientes respectivamente.
Conclusiones: Se pudo demostrar que, en relación a los cambios propuestos, existió un
cumplimiento de más del 70% del grupo, que logró cambiar su comportamiento en lo
nutricional, además de lograr incluir actividad física y recreativa a su vida diaria, así como
dejar de lado el consumo de alcohol y tabaco, que contribuye con la disminución del
riesgo cardiovascular.
ADJUNTO PDF: x SI NO
IV
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0960250302
E-mail:
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias
Médicas
Teléfono: (04) 228-8086
E-mail: http://www.ug.edu.ec
V
Guayaquil, 10 De mayo Del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Dr. JAVIER HUMBERTO CARRILLO UBIDIA,
tutor del trabajo de titulación “COMPLICACIONES Y ESTILO DE VIDA EN
PACIENTES OBESOS CON CIRUGIA BARIATRICA” certifico que el
presente trabajo de titulación, elaborado por JOSE IGNACIO CORDERO
ESPINOZA, con C.I. No., con 092385331-1 mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera de
Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y
APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
Dr. JAVIER HUMBERTO CARRILLO UBIDIA
DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I. No. 090843182-8
VI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
APROBACIÓN DE TESIS
APROBACIÓN DE TESIS
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al Sr. Jose Ignacio Cordero
Espinoza, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el Título de Médico.
APROBACIÓN DE TESIS
____________________________ ____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SECRETARIA
___________________________ ____________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
VII
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, JOSE IGNACIO CORDERO ESPINOZA con C.I. No. 092385331-1, certifico
que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“COMPLICACIONES Y ESTILO DE VIDA EN PACIENTES OBESOS CON
CIRUGIA BARIATRICA” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y
SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE
LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de
una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para
que haga uso del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
JOSE IGNACIO CORDERO ESPINOZA C.I. No. 092385331-1
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro
Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso
no comercial de la obra con fines académicos.
VIII
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a mi madre pilar fundamental de toda mi vida, a mis
familiares, compañeros y profesores médicos que han formado mi Carrera y mi
desarrollo como profesional.
Dedicado también para mi universidad que a pesar de todo ha servido para la buena
formación tanto profesional como humanitaria.
IX
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, agradezco a Dios, por darme la vida, y por permitir elegir para mi
futuro, una Carrera que pueda convertirme en su herramienta y brindarles el cuidado a
otros, aliviar su salud, fortalecer su alma.
Agradezco a mis padres, por formarme en el camino de la responsabilidad, e inculcarme
ese deseo de superación, que hoy me ha traído hasta el final del camino de mi formación
como médico.
Quiero agradecer a mi familia, que ha sabido entender que muchas veces no logré
compartir momentos de regocijo, por encontrarme luchando por mis sueños, y dando
mis horas a los demás, a mi vocación.
Agradezco a todos los familiares, amigos, primos, hermanos, compañeros, que me ha
dado esta carrera, quienes también son responsables de mi desarrollo como persona, ser
humano y hoy como médico.
De manera especial, quiero agradecer al Dr. Javier Carrillo Ubidia, quien ha colaborado
cómo tutor y guía en este trabajo de titulación.
X
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Contenido: Pág.
Páginas Preliminares
Repositorio Nacional en Ciencia y Tecnología……………………………... III
Certificación del Tutor Revisor…………………………………………....... V
Licencia……………………………………………………………………… VI
Dedicatoria…………………………………………………………………... VII
Agradecimiento……………………………………………………………… VIII
Índice de Contenidos……………………………………………………....... IX
Glosario……………………………………………………………………… XII
Abreviaturas…………………………………………………………………. XIII
Índice de Tablas…………………………………………………………....... XIV
Índice de Gráficos…………………………………………………………… XV
Resumen……………………………………………………………………... XVI
Abstracto…………………………………………………………………….. XVII
Introducción…………………………………………………………………
1
Capítulo 1: El Problema…………………………………………………...... 3
1.1 Planteamiento del Problema………………………………….. 3
1.2 Justificación del Problema……………………………………. 4
1.3 Determinación del Problema………………………………….. 5
1.4 Formulación del Problema……………………………………. 6
1.5 Objetivos……………………………………………………..... 6
1.5.1 Objetivo General……………………………………………… 6
1.5.2 Objetivos Específicos…………………………………………. 6
Capítulo 2: Marco Teórico………………………………………………....... 7
2.1 Mecanismo General de la Pérdida de Peso……………………. 7
2.2 Indicaciones…………………………………………………… 8
2.3 Contraindicaciones……………………………………………. 11
2.4 Evaluación Preoperatoria……………………………………… 11
2.5 La Evaluación Médica………………………………………… 14
2.6 Evaluación del Riesgo Anestésico…………………………….. 16
2.7 Dieta Temprana……………………………………………….. 17
2.8 Dietas a Largo Plazo…………………………………………... 24
2.9 Complicaciones Relacionadas con la Malabsorción…………. 27
XI
2.10 Cambios en el estilo de vida…………………………………….
Capítulo 3: Materiales y Métodos……………………………………………
29
32
3.1 Metodología…………………………………………………... 32
3.2 Criterios de Inclusión…………………...................................... 32
3.3 Criterios de Exclusión………………………………………….. 32
3.4
Caracterización de la zona de
trabajo…………………………………………………………...
33
3.5 Universo y Muestra…………………………………………… 33
3.6 Operacionalización de las Variables de Investigación………... 34
3.7 Tipo de Investigación…………………………………………. 36
3.8 Consideraciones Bioéticas……………………………………. 36
3.9 Recursos Humanos y Físicos…………………………………. 36
3.9.1 Recursos Humanos……………………………………………. 36
3.9.2 Recursos Materiales………………………………………....... 36
3.10 Instrumentos de Evaluación…………………………………... 36
Capítulo 4: Resultados y Análisis de Datos…………………………………. 37
4.1 Resultados……………………………………………………... 37
4.1.1 Objetivos Principal……………………………………………. 37
4.1.2 Objetivos Específicos…………………………………………. 38
4.1.3 Modificaciones en el Estilo de Vida en Pacientes Sometidos a
Cirugía Bariátrica……………………………………………...
39
4.1.4 Índice de Comorbilidades……………………………………... 40
4.1.5
Determinación de la Presencia de más de una
Comorbilidad………………………………………………….
41
4.1.6 Determinación de incidencia de Obesidad…………………… 42
4.1.7 Pacientes sometidos a Cirugía Bariátrica por Edad…………..
43
4.1.8
Determinación de sometidos a cirugía bariatrica por
genero……………....................................................................
43
Capítulo 5: Conclusiones y Recomendaciones………………………............ 47
5.1 Conclusiones…………………………………………………... 47
5.2 Recomendaciones…………………………………………....... 49
Capítulo 6: Bibliografía……………………………………………………... 50
XII
GLOSARIO
Bypass Gástrico: técnica de cirugía bariátrica, indicada para el tratamiento de la
obesidad mórbida y es un procedimiento de tipo mixto: restrictivo y malabsortivo.
Cirugía Baríatrica: conjunto de procedimientos quirúrgicos usados para tratar la
obesidad, buscando disminución del peso corporal y como alternativa al tratamiento con
otros medios no quirúrgicos.
Complicaciones: una dificultad añadida que surge en el proceso de consecución de una
meta determinada.
Estilo de Vida: hábito de vida o forma de vida, es un conjunto de comportamientos o
actitudes que desarrollan las personas.
Gastrectomía: es la intervención quirúrgica que consiste en la remoción parcial o total
del estómago
Kwashiorkor: es una enfermedad de los niños debida a la ausencia de nutrientes, como
las proteínas en la dieta.
Obesidad: es una enfermedad crónica de origen multifactorial prevenible, la cual se
caracteriza por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido
adiposo en el cuerpo.
Síndrome malabsorción: trastorno de la digestión causado por la dificultad para
asimilar, absorber o digerir los nutrientes presentes en los alimentos a lo largo del tracto
gastrointestinal
XIII
ABREVIATURAS
BGAL: laparoscópica gástrica ajustable
BGYR: bypass Roux-en-Y gástrico
BPD: derivación biliopancreática
BRFSS: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento
EHNA: Enfermedad hepática grasa no alcohólica
HTMC: hospital Teodoro Maldonado Carbo
IDR: Ingesta diaria recomendada
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
IMC: Índice de masa corporal
JIB: bypass yeyuno-ileal
NHANES: Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición
NIH: Institutos Nacionales de Consensus Development Panel
SHO: Síndrome de hipoventilación-obesidad
VBG: gastroplastia vertical con bandas
XIV
INDICE DE TABLAS
Tabla 1
Modificaciones en el Estilo de Vida en Pacientes Sometidos a
Cirugía Bariátrica……………………………………………...
39
Tabla 2 Índice de Comorbilidades……………………………………...
40
Tabla 3 Determinación de la Presencia de Comorbilidades……………
41
Tabla 4 Presentación de Pacientes con Obesidad………………………
42
Tabla 5 Determinación de la Pacientes por Edades ……………………
43
Tabla 6
Tabla 7
Pacientes sometidos a Cirugía Bariátrica por Género…………
Determinación de Manifestaciones Clínicas…………………..
44
46
XV
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1
Modificaciones en el Estilo de Vida en Pacientes Sometidos a
Cirugía Bariátrica…………………………………………….
39
Gráfico 2 Índice de Comorbilidades…………………………………….
41
Gráfico 3
Determinación de la Presencia de más de una
Comorbilidad…………………………………………………
42
Gráfico 4 Determinación de la Pacientes por Edades……………………
44
Gráfico 5 Pacientes sometidos a Cirugía Bariátrica por Género…………
45
Gráfico 6 Determinación de Manifestaciones Clínicas……………….….
46
XVI
COMPLICACIONES Y ESTILO DE VIDA EN PACIENTES
OBESOS CON CIRUGIA BARIATRICA.
ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO DURANTE EL AÑO 2015
Autor: Jose Ignacio Cordero Espinoza
Tutor: Dr. Javier Carrillo Ubidia
RESUMEN:
Introducción: La morbilidad y la mortalidad asociadas con la obesidad son patologías
que la medicina ha intentado combatir desde tiempos de Hipócrates.
Objetivo: Identificar cambios del estilo de vida y modificaciones en los hábitos
nutricionales en pacientes sometidos a Cirugía Bariátrica en el Hospital IESS Teodoro
Maldonado Carbo.
Resultados: De un total de 77 pacientes, el cese de consumo de alcohol, y el inicio en la
realización de actividades físicas, fueron las modificaciones en el estilo de vida, que
más se presentaron en los objetos de estudio, en un 88 y 80% del total de pacientes
respectivamente.
Conclusiones: Se pudo demostrar que más del 70% del grupo de estudio, logró cambiar
su comportamiento en lo nutricional, además de lograr incluir actividad física y
recreativa a su vida diaria, así como dejar de lado el consumo de alcohol y tabaco, que
contribuye con la disminución del riesgo cardiovascular.
Palabras Clave: Cirugía Bariátrica, Estilo de Vida, Obesidad
XVII
COMPLICATIONS AND LIFESTYLE IN OBESE PATIENTS WITH
BARIATRIC SURGERY.
STUDY CONDUCTED IN THE HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO DURING THE YEAR 2015
Author: Jose Ignacio Cordero Espinoza
Advisor: Dr. Javier Carrillo Ubidia
ABSTRACT
Introduction: The morbidity and mortality associated with obesity are pathologies that
medicine has tried to combat since the times of Hippocrates.
Objective: To identify changes in lifestyle and changes in nutritional habits in patients
undergoing Bariatric Surgery at the IESS Teodoro Maldonado Carbo Hospital.
Results: Out of a total of 77 patients, the cessation of alcohol consumption, and the
beginning of physical activities, were the modifications in lifestyle, which were more
present in the objects of study in 88 and 80 % Of total patients respectively.
Conclusions: It was possible to show that more than 70% of the study group managed
to change their nutritional behavior, besides being able to include physical and
recreational activity in their daily life, as well as to leave aside the consumption of
alcohol and tobacco, which contributes with the reduction of cardiovascular risk.
Key Words: Bariatric Surgery, Lifestyle, Obesity
1
INTRODUCCION
La morbilidad y la mortalidad asociadas con el sobrepeso o la obesidad son dos
entidades patológicas que la profesión médica ha intentado combatir desde los tiempos
de Hipócrates ya desde hace más de 2500 años. El sobrepeso se refiere a la medición
ponderal de un individuo por encima del rango "normal", determina mediante el cálculo
del índice de masa corporal (IMC, definida como el peso en kilogramos dividido por la
altura en metros al cuadrado). El sobrepeso se define como un IMC de 25 a 29,9 kg /
m 2; la obesidad se define como un IMC de ≥30 kg / m 2. La obesidad severa se define
como un IMC ≥40 kg / m 2 (o ≥ 35 kg / m 2 en presencia de comorbilidades). Aunque
estas definiciones categóricas son clínicamente útiles, es evidente que los riesgos
impartidas por el aumento de la masa corporal siguen un continuo.
El IMC medio está aumentando en todo el mundo. En los países desarrollados, las tasas
de obesidad en 2013 fueron de aproximadamente 18 y 20% en hombres y mujeres,
respectivamente. En 2013, las tasas de prevalencia de la obesidad según el país incluyen
el 21 por ciento de los hombres y el 23 por ciento de las mujeres en Bélgica, el 25 por
ciento de los hombres y las mujeres en el Reino Unido, el 20,6 por ciento de los
hombres y el 33 por ciento de las mujeres en México, 12.3 por ciento de los hombres y
el 41 por ciento de las mujeres en África del Sur, y 14 por ciento de los hombres y las
mujeres en Pakistán. A pesar de la amplia gama en todos los países, los datos sugieren
que el porcentaje de obesidad ha aumentado en la mayoría de las poblaciones en los
últimos 30 años. (Balsiger, 2012)
Estudios realizados en Estados Unidos en 2014, determinaron una prevalencia del
28,9% de individuos con diagnóstico de obesidad, desde un 20,2% Colorado a 36,2% en
Louisiana. La prevalencia fue mayor en el medio oeste y el sur y el más bajo en el
noreste y el oeste. Aunque hubo un aumento espectacular de las tasas de obesidad entre
los años 1990 y 2010, las tasas parecen estar estabilizándose, relacionándose con nuevas
2
técnicas y estrategias médicas y nutricionales para el manejo del síndrome metabólico y
la obesidad. La prevalencia de auto-reporte de la obesidad según la región en general es
paralela a los resultados obtenidos por las encuestas objetivas más rigurosos, pero las
prevalencias de auto-reporte son más bajos.
De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (2011-2013), uno
de cada cuatro niños (menores de cinco años) padece de desnutrición crónica, problema
que se acentúa en las niñas. En ese grupo de edad, por primera vez se estimó la
prevalencia del sobrepeso y se encontró que, de cada 100 niños, el 8,6% ya tienen un
cuadro de sobrepeso y obesidad.
Se realizó un estudio describiendo la conducta posterior a la cirugía en pacientes obesos,
Identificando los cambios de estilo de vida y las modificaciones en los hábitos
nutricionales. Dicho estudio se realizó en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo
de la ciudad de Guayaquil, durante el año 2015, y los resultados que se obtuvieron se
considerarán en las secciones anteriores.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PACIENTES CON OBESIDAD QUE FUERON INTERVENIDOS A
CIRUGIA BARIATRICA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La obesidad es una enfermedad crónica que está aumentando en prevalencia en todo el
mundo. Las estimaciones de la prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos
utilizando métodos coherentes y normalizados han estado en curso desde 1960. Los
datos de prevalencia se han recogido en dos formas: encuestas telefónicas anuales
realizadas por los Departamentos de Salud en colaboración con los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades en Atlanta, GA (el Sistema de Vigilancia de
Factores de Riesgo del Comportamiento [BRFSS]) y la medición directa de la altura y
el peso en los estudios de campo realizados por el Centro Nacional de Estadísticas de
Salud como la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES). (Bary,
2015)
Debe tenerse en cuenta que muchos programas de cirugía bariátrica animan (o
requieren) a pacientes a modificar su estilo de vida cambia antes de la cirugía para
demostrar su compromiso, ya que cualquier pérdida de peso resultante podría disminuir
el índice de masa corporal del paciente, y en la medida de que el paciente ya no cumpla
los criterios en el momento de la cirugía , puede reprogramar definitivamente, a pesar de
que cumplen los criterios de la entrada en el programa de cirugía bariátrica. La inmensa
mayoría de los cirujanos bariátricos siente que tal reducción en el IMC no debe impedir
que el paciente someterse a una cirugía, y por lo general va a utilizar la entrada IMC
inicial.
4
La política de cada cirujano debe discutir con el paciente en relación con las
indicaciones aceptadas para la cirugía bariátrica. No proceder con la cirugía es una
opción si el paciente siente que puede ser capaz de seguir para bajar de peso y mantener
su pérdida de peso sin necesidad de cirugía. La cobertura del seguro es muy variable al
portador y la política, y la pérdida sustancial de peso preoperatoria puede cambiar
negativamente a los beneficios de cobertura de seguro para la cirugía de pérdida de
peso.
1.2 JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
La obesidad se asocia con un aumento significativo de la morbilidad, incluyendo la
diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardíaca, accidentes
cerebrovasculares, apnea del sueño, y el cáncer, entre otros, y en la mortalidad. Gastos
de atención de la salud son significativamente más altas para las personas con sobrepeso
y obesidad. Además, la pérdida de peso se asocia con una reducción en la morbilidad
asociada a la obesidad.
Sin cribado, muchos pacientes de alto riesgo pueden no recibir asesoramiento sobre los
riesgos para la salud, estilo de vida, las opciones de tratamiento de la obesidad, y la
reducción de factores de riesgo.
Por lo tanto es vital determinar la aproximación terapéutica que debe realizar el equipo
médico hacia la atención integral del paciente con sobrepeso y obesidad, para antes de
someterse al manejo quirúrgico radical del problema nutricional, se deben promover el
manejo integral de los pacientes desde los cambios nutricionales y modificaciones en el
estilo de vida, además de parámetros médicos, basados en su valoración pre quirúrgica y
5
sus complicaciones posteriores en caso de presentarlas, evitando así a futuro que el
índice de mortalidad causado por factores que puedan ser prevenidos. Al final de este
trabajo, se pretende contar con información adecuada sobre la adhesión de los pacientes
a los cambios propuestos en la valoración previa y en el seguimiento post operatorio.
Al concluir este trabajo de investigación se contara con información confiable y útil que
contribuirá con la construcción de estrategias preventivas que garantizaran un mejor
control de obesidad y mejoramiento de estilo de vida asi como evitar las compliaciones
que puede presentarse tras la cirugía bariatrica y mejorara en todo aspecto al paciente.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Problema: Pacientes con obesidad posterior a cirugía bariátrica
Campo: Salud Publica
Área: Cirugía General y Endocrinología
Aspecto: Obesidad y estilo de vida
Tema de Investigación: “COMPLICACIONES Y ESTILO DE VIDA EN EL
PACIENTE OBESOS CON CIRUGIA BARIATRICA”
ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
DURANTE EL AÑO 2015
6
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Cuáles son los controles nutricionales y cambios del estilo de vida que debe llevar un
paciente que fue sometido a cirugía bariátrica?
¿Qué grupo etario se encontró mayor obesidad mórbida y en qué grupo etario se
practicaron mayor número de cirugías bariátricas?
¿Cuáles son las comorbilidades de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica?
¿Cuáles son las principales complicaciones posteriores a la cirugía bariátrica en
pacientes con obesidad?
1.5 OBJETIVOS:
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar el estilo de vida y complicaciones de pacientes obesos que han sido
sometidos a Cirugía Bariátrica, mediante un estudio observacional en el Hospital IESS
Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, durante el año 2015.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar las comorbilidades de los pacientes con obesidad que fueron
sometidos a cirugía bariátrica.
2. Identificar los cambios en el estilo de vida de los pacientes obesos sometidos a
cirugía bariátrica, durante su seguimiento en consulta.
3. Categorizar las complicaciones nutricionales de los pacientes obesos en su
postoperatorio y seguimiento, relacionadas con lo descrito en la bibliografía.
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 MECANISMO GENERAL DE LA PERDIDA DE PESO
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos influyen en la pérdida de peso a través de
dos mecanismos fundamentales: la mala absorción y la restricción. Algunos
procedimientos tienen tanto un componente restrictivo y de malabsorción. También hay
un creciente reconocimiento de que los procedimientos de cirugía bariátrica contribuyen
a los efectos neurohormonales en la regulación del balance energético. (Carroll, 2012)
De restricción - Los procedimientos restrictivos limitan la ingesta de calorías mediante
la reducción de la capacidad del depósito del estómago a través de la resección, el
bypass o la creación de una salida gástrica proximal. La Gastro plastia vertical con
banda de bandas (VBG) y laparoscópica gástrica ajustable (BGAL) son procedimientos
puramente restrictivos, y comparten configuraciones anatómicas similares. Tanto limita
la ingesta de alimentos sólidos por la restricción de tamaño del estómago como el único
mecanismo de acción, de salir de la función de absorción del intestino delgado
intacto. Los procedimientos de investigación, tales como la colocación del balón
intragástrico o la terapia de aspiración, también funcionan mediante la restricción de la
ingesta de alimentos, pero producen más pérdida de peso gradual y modesta en
comparación con otros procedimientos quirúrgicos contemporáneos. (Dansinger, 2013)
La malabsorción - Los procedimientos de malabsorción disminuyen la eficacia de la
absorción de nutrientes por el acortamiento de la longitud del intestino delgado
funcional, ya sea a través de derivación del intestino delgado o la desviación de las
secreciones biliopancreáticas que facilitan la absorción. El bypass yeyuno-ileal (JIB) y
la derivación biliopancreática (BPD) son ejemplos de procedimientos de
malabsorción. La pérdida de peso profunda se puede conseguir mediante una operación
8
de malabsorción, dependiendo de la longitud efectiva del segmento funcional del
intestino delgado. Sin embargo, el beneficio de la pérdida de peso superior puede ser
compensado por las complicaciones metabólicas importantes, como la desnutrición
proteico calórica y diversas deficiencias de micronutrientes. (Carroll, 2012)
Combinación de restricción y malabsorción - El bypass Roux-en-Y gástrico (BGYR)
y el TLP con cruce duodenal (BPD / DS) son tanto restrictivo y de malabsorción. En el
BGYR, una pequeña bolsa gástrica limita la ingesta oral. Sin embargo, la pequeña
reconfiguración del intestino proporciona mecanismos adicionales que favorecen la
pérdida de peso incluyendo la fisiología dumping y malabsorción leve.
2.2 INDICACIONES
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la obesidad severa se describieron
por primera vez por los Institutos Nacionales de Consensus Development Panel (NIH)
de la Salud en 1991 y revisados por la Sociedad Americana bariátrica en 2004.
Debe tenerse en cuenta que muchos programas de cirugía bariátrica animan (o
requieren) pacientes a participar en el estilo de vida en cambiar antes de la cirugía para
demostrar su compromiso, pero cualquier pérdida de peso resultante podría disminuir el
índice de masa corporal del paciente en la medida en que el paciente ya no cumple los
criterios del NIH enumeran a continuación en el momento de la cirugía programar
definitivamente, a pesar de que cumplen los criterios de la entrada en el programa de
cirugía bariátrica. La inmensa mayoría de los cirujanos bariátricos siente que tal
reducción en el IMC no debe impedir que el paciente someterse a una cirugía, y por lo
general va a utilizar la entrada IMC inicial. La política de cada cirujano debe discutir
con el paciente en relación con las indicaciones aceptadas para la cirugía bariátrica. No
proceder con la cirugía es una opción si el paciente siente que puede ser capaz de seguir
para bajar de peso y mantener su pérdida de peso sin necesidad de cirugía. (Carroll,
2012)
9
Los candidatos para una intervención quirúrgica bariátrica incluyen:
Los adultos con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg / m 2 sin
enfermedad comórbida
Los adultos con un IMC de 35,0 a 39,9 kg / m 2 con al menos una
comorbilidad grave, incluyendo, pero no limitado a:
La diabetes tipo 2
Apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Hipertensión
Hiperlipidemia
Síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO)
Síndrome de Pickwick (combinación de la AOS y la OHS)
Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHNA)
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)
Pseudotumor cerebral
Enfermedad de reflujo gastroesofágico
Asma
Enfermedad estásica venosa
Incontinencia urinaria severa
Artritis debilitante
Deterioro de la calidad de la vida
La Descalificación de otras cirugías como consecuencia de la
obesidad (es decir, las cirugías para la enfermedad artrítica,
hernias ventrales, o la incontinencia de esfuerzo)
10
Los adultos con IMC entre 30,0 a 34,9 kg / m 2 y una de las siguientes
condiciones comórbidas
o Diabetes tipo 2 incontrolable. - La respuesta de la diabetes tipo 2 para
bajar de peso después de una operación bariátrica es revisado por
separado. (Balsiger, 2012).
o El síndrome metabólico - Las implicaciones clínicas y el tratamiento del
síndrome metabólico (síndrome de resistencia a la insulina, síndrome X)
son revisados por separado.
Aunque no hay pruebas a largo plazo de beneficio para apoyar la realización de una
operación rutinaria bariátrica. Hay una creciente evidencia de que, para los pacientes
asiáticos, los criterios de IMC se reducirán en 2,5 kg / m 2 por clase relacionada con una
mayor prevalencia de obesidad del tronco (es decir, la grasa visceral), que se siente al
ser más peligrosa que la grasa localización periférica.
2.3 Contraindicaciones - La cirugía de la obesidad no se debe realizar para el control
glucémico o lípidos, o para la reducción del riesgo cardiovascular independiente de los
parámetros de IMC.
Aunque es poco común en los pacientes con obesidad severa, los pacientes con bulimia
nerviosa no son candidatos para la cirugía de la obesidad. Además, la cirugía bariátrica
en avanzada (más de 65) o de edad muy joven (menor de 18 años) es controvertida, pero
se considera que es la comorbilidad grave.
Otras condiciones médicas o psiquiátricas que impiden una intervención quirúrgica
bariátrica incluyen:
Depresión mayor no tratada o psicosis
Trastornos alimentarios no controlada y no tratados (por ejemplo, bulimia)
el abuso de drogas y alcohol actual
Enfermedad cardiaca severa con riesgos anestésicos prohibitivos
11
Coagulopatía severa
Incapacidad para cumplir con los requerimientos nutricionales que incluyen el
reemplazo de toda la vida vitamina
2.4 EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La cirugía bariátrica debe realizarse junto con una evaluación preoperatoria completa y
un plan de seguimiento que consiste en programas nutricionales, conductuales y
médicos. Un equipo multidisciplinar que incluye un nutricionista, especialista en
medicina bariátrica, psicólogo/psiquiatra, especialista en enfermería, y un cirujano
experto, ofrece evaluaciones y apoyo bien redondeados para el paciente obeso
considerar un procedimiento quirúrgico bariátrico. La ventaja del enfoque de equipo es
la asistencia proporcionada al paciente que facilita el estilo de vida a largo plazo cambia
propicio para el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso. (Hamad, 2014)
Evaluación psicológica prequirúrgica - El objetivo de las pruebas psicológicas
prequirúrgica es determinar si un candidato quirúrgico es capaz y está dispuesto a hacer
los cambios de estilo de vida necesarios que se requieren para la pérdida de peso
sostenible. Además, la evaluación psicológica puede identificar trastornos del Eje I y II
(por ejemplo, trastorno bipolar, depresión mayor, trastorno de personalidad antisocial),
que luego puede ser administrado antes de la cirugía para reducir al mínimo los retos a
iniciativas de pérdida de peso y reducir el riesgo de una complicación postoperatoria
psiquiátrica.
La Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) publicó las
siguientes sugerencias para una evaluación psicológica preoperatoria, incluyendo:
Conductual - El papel de la alimentación en la vida de un paciente y en la
medida en que la alimentación puede ser impulsado por los estímulos
ambientales y de comportamiento no reconocidos se debe evaluar, incluyendo:
12
Los intentos anteriores de pérdida de peso son evaluados ya que los pacientes
obesos con frecuencia han intentado una multitud de restricciones en la dieta,
con o sin ejercicio en un intento por bajar de peso. Los patrones de pérdida de
peso y recuperar proporcionan información acerca de los hábitos alimentarios y
estilo de vida que pueden ser relevantes para la gestión de corto plazo y la
evolución postoperatoria a largo plazo
Alimenticios y de estilos dietéticos consultas, incluidos los atracones, el
pastoreo, comer en exceso, comer durante la noche, y los patrones de
alimentación relacionados con el estrés pueden identificar estilos de comer de
mala adaptación.
Actividad Física / inactividad; de evaluación para evaluar la capacidad del
paciente para incorporar un plan de ejercicios en el programa de recuperación
postoperatoria. Los pacientes deben ser animados a comenzar a hacer ejercicio
antes de realizar la operación.
El abuso de sustancias, pasados y actuales, puede proporcionar enlaces
potenciales para el comportamiento de auto-gestión, juicio, habilidades de
afrontamiento, y la necesidad de automedicarse.
Los comportamientos de riesgo relacionados con la salud identificados en
pacientes obesos incluyen impulsivo (por ejemplo, la acción con poco de
previsión) y compulsiva patrones (por ejemplo, fumar, comer emocional) de
comportamiento. El cumplimiento con el tratamiento médico de las
enfermedades comórbidas puede ser un indicador de cumplimiento de manejo
postoperatorio. (Buchwald, 2011)
13
Cognitivo / emocional - Los candidatos quirúrgicos bariátricos deben tener los
recursos intelectuales para comprender el tipo de procedimiento a realizar, los
riesgos del procedimiento, y los cambios de comportamiento que son clave para
la pérdida de peso eficaz. Los déficits pueden ser abordados, tales como el
entrenamiento del paciente para desarrollar habilidades de afrontamiento, el
asesoramiento para eliminar la conducta inadaptada, y tomar el tiempo para
educar al paciente no sólo sobre los riesgos y beneficios de la cirugía, pero
también los riesgos de la obesidad. Una evaluación cognitiva debe incluir:
(Buchwald, 2011)
El funcionamiento cognitivo
El conocimiento de la obesidad mórbida y las intervenciones quirúrgicas y el
conocimiento de una nutrición adecuada
Las habilidades de enfrentamiento, la modulación emocional, límites
La psicopatía
Situación de vida actual - Un estilo de vida caótico, desencadenada por
factores estresantes de la vida, se relaciona negativamente con una dieta
equilibrada y el ejercicio regular. Los factores de estrés no son
contraindicaciones para someterse a una operación quirúrgica bariátrica, pero
reconocidos ni tratados, estas situaciones pueden conducir a la reincidencia o
resultar en una enfermedad psicológica después del procedimiento.
Los factores de estrés, como la discordia en el hogar con el cónyuge o los hijos,
la pérdida de un trabajo, o la muerte de un ser querido, deben incluirse en la
evaluación y el asesoramiento ofrecido para ayudar con los ajustes.
Utilización de apoyo social se relaciona con una curación más rápida y pérdida
de peso efectiva.
La motivación - la motivación del paciente, tales como beneficios para la salud
o beneficios de estilo de vida privada, puede ayudar a guiar el tratamiento
postoperatorio.
14
Expectativas - Las psicosociales, emocionales y de estilo de vida y las
expectativas deben ser evaluados para determinar si son realistas y si el paciente
se ha comprometido a activa y permanente siguiendo las directrices
postoperatorias para mejorar la salud. Muchos pacientes obesos pueden tener
ideas preconcebidas acerca de los beneficios de las operaciones bariátricas y
carecen de una expectativa realista de los cambios de estilo de vida que son
obligatorios para alcanzar objetivos de pérdida de peso. Asesoramiento
preoperatorio debería reforzar los objetivos y los medios para alcanzarlos.
Nutrición - Con la ayuda de un dietista registrado, todos los pacientes deben hacer
planes nutricionales para antes de, alrededor de la época de, y después de la cirugía
bariátrica. La educación nutricional debe también proporcionar información sobre cómo
leer el contenido nutricional de los alimentos, seleccione tamaño de las porciones
adecuadas, encontrar alternativas de aperitivos y bebidas, preparar los alimentos, y la
tienda de la familia de uno (si es aplicable).
2.5 La evaluación médica - Una historia completa y un examen físico se lleva a cabo
para evaluar las enfermedades concomitantes, como la hipertensión, la diabetes, la
apnea obstructiva del sueño (AOS), la malnutrición, la enfermedad pulmonar restrictiva,
y la idoneidad como candidato para la cirugía. Muchos pacientes obesos han
diagnosticado enfermedades relacionadas con la obesidad. Por ejemplo, en un estudio
retrospectivo de 882 pacientes con obesidad mórbida preoperatorios, el paciente de
cribado identificó un 119 paciente adicional (25,5 por ciento) no diagnosticada
previamente con apnea obstructiva del sueño.
15
Además, se realiza una evaluación nutricional para evaluar la desnutrición,
especialmente micronutrientes. Una revisión retrospectiva de 115 mujeres con obesidad
mórbida consecutivos encontró deficiencias en la prealbúmina (21,7 por ciento),
albúmina (6,1 por ciento), y la ferritina (5,2 por ciento). Si bien se encontró ningún
paciente con deficiencia en vitamina A, E, o K, el 26 por ciento tenía una grave
deficiencia en vitamina D y el 22,6 por ciento de los que tenían hiperparatiroidismo
secundario con los niveles de hormona paratiroidea intacta. (Hamad, 2014)
En base a la historia clínica y el examen físico, la evaluación preoperatoria también
puede incluir:
Para todos los pacientes que buscan la cirugía bariátrica, que la pantalla de la
AOS con uno de los métodos basados en cuestionarios como STOP-BANG.
Pruebas de confirmación, como la polisomnografía a aquellos que se encuentran
en alto riesgo de tener OSA en base a la pantalla inicial.
Para los pacientes con AOS, por lo general, obtenemos pruebas de función
pulmonar
Para los pacientes con estados funcionales pobres y para aquellos con factores de
riesgo de enfermedad cardíaca, llevamos a cabo una evaluación del riesgo
cardiaco.
Para los pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica, la infección
por H. pylori, o una hernia de hiato, se puede realizar una endoscopia digestiva
alta para descartar enfermedad activa.
Para los pacientes que han utilizado medicamento para la pérdida de peso (por
ejemplo, fenfluramina) que pueden causar la enfermedad valvular cardiaca, se
obtiene un ecocardiograma.
Para los pacientes con sospecha de enfermedad de hígado graso no alcohólica
(EHNA) sobre la base de hepatomegalia en el examen físico, se obtienen
pruebas de la función hepática. Además, se obtiene una imagen radiográfica,
como una ecografía o una tomografía computarizada o una biopsia puede ser
necesaria para evaluar la presencia de cirrosis.
16
Para los pacientes con disfunción renal debido a la hipertensión de larga data o
la diabetes, obtenemos pruebas de química de suero que incluyen nitrógeno de
urea en sangre y creatinina. Aconsejamos que se obtiene un A1c hemoglobina
dentro de las ocho horas antes de la cirugía para los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2.
Para todos los pacientes, se realiza una evaluación para otras enfermedades
concomitantes, como la artrosis cervical, que pueden afectar el posicionamiento
en el quirófano. (Poggio, 2015)
Para las mujeres en edad de procrear, se recomienda una consulta con un
ginecólogo para discutir las opciones anticonceptivas como el embarazo no se
recomienda dentro de los primeros 18 a 24 meses después de la cirugía. Aunque
los pacientes no están obligados a estar en control de la natalidad durante ese
período de tiempo, se les debe dar la oportunidad de discutir sus opciones.
Para todos los pacientes con estados de hipercoagulabilidad o antecedentes de
episodios tromboembólicos venosos, consulta con Hematología / Oncología se
debe obtener para determinar el tipo y la duración de la tromboprofilaxis
perioperatoria.
2.6 Evaluación del riesgo anestésico - La obesidad conduce a cambios respiratorios y
cardiovasculares que tienen impacto en la entrega de una anestesia general, junto con la
analgesia perioperatoria. Los cambios fisiológicos y anatómicos cambios asociados con
la obesidad y la gestión de los anestésicos y analgésicos son revisados en un tema
aparte.
17
Los objetivos de las operaciones de cirugía bariátrica incluyen maximizar la pérdida de
peso, y mantener o lograr la salud nutricional, mientras que la prevención de las
deficiencias de micronutrientes y la masa corporal magra pérdida. Procedimientos de
derivación incluyen el bypass Roux-en-Y gástrico (BGYR) y la derivación
biliopancreática con cruce duodenal (BPD-DS), y se sabe que causan mala absorción de
micronutrientes. La gastrectomía en manga (SG), que es el más comúnmente realizado
procedimiento bariátrico en ciertas regiones, no implica bypass intestinal, pero todavía
puede dar lugar a ciertas deficiencias nutricionales. Dado que la obesidad es un factor
de riesgo de desnutrición y deficiencias de micronutrientes, todos los pacientes deben
ser examinados y las deficiencias corregidas antes de la cirugía.
La dieta postoperatoria, las deficiencias de micronutrientes, y el manejo nutricional del
paciente con obesidad después de la cirugía bariátrica son revisados aquí. Las
deficiencias de micronutrientes siguientes cirugía bariátrica pueden surgir de varios
mecanismos que incluyen la deficiencia preoperatoria, la reducción de la ingesta
alimentaria, la mala absorción, y la suplementación inadecuada. (Poggio, 2015)
2.7 DIETA TEMPRANA - La dieta después de la cirugía bariátrica se basa en un
enfoque por etapas, con énfasis en las necesidades nutricionales en cada etapa de la
curación y la pérdida de peso. Además, se da consideración a la textura y volumen de
alimentos que los pacientes pueden tolerar. Una gran variación en las tolerancias de los
alimentos se ve, y los pacientes que se han sometido a una operación bariátrica, como
una derivación de Roux-en-Y gástrico (BPG) así gastrectomía en manga (SG), o
laparoscópica de banda gástrica ajustable (BGAL), se benefician de bien avance en la
dieta, tanto para asegurar la correcta cicatrización de la cirugía y para desarrollar hábitos
alimenticios saludables para toda la vida. (Rubino, 2016)
18
En general, las etapas de dieta comienzan con líquidos claros para el primero de dos
días del postoperatorio, antes de avanzar a los líquidos completos para un máximo de
dos semanas después de la operación. La hidratación temprana y el consumo de
proteínas y carbohidratos para satisfacer las necesidades metabólicas son esenciales, y
una dieta líquida ayuda a evitar la irritación a las áreas quirúrgicas del tracto
digestivo. Posteriormente, alimentos blandos y húmedos se introducen con un énfasis en
las fuentes de proteínas, algunos carbohidratos y fibra (por ejemplo, frutas y
verduras). Poco a poco, a medida que cicatriza del tracto gastrointestinal y los pacientes
son capaces de tolerar los alimentos de textura más sólidos, la dieta se hace avanzar a
los alimentos sólidos. A lo largo de todas las etapas de la dieta, los pacientes deben ser
aconsejados para consumir adecuada de líquidos para prevenir la deshidratación.
(Poggio, 2015)
En cada etapa de la dieta, las necesidades de nutrientes y textura de los alimentos debe
hacerse hincapié. Si bien las dietas postoperatorias son generalmente cirujano o
institución específica, el siguiente enfoque para el tratamiento nutricional del paciente
bariátrico postoperatoria es generalizable a la mayoría de los pacientes.
La hidratación y líquidos - La dieta postoperatoria inmediata deben hacer hincapié en
la hidratación y la ingesta de proteínas. Los pacientes se les pone en una dieta de
líquidos claros en o alrededor del primer día del postoperatorio. Muchos programas de
alta a los pacientes del hospital en una dieta líquida completa que incluye fuentes
líquidas de proteínas que también contienen pequeñas cantidades de hidratos de
carbono. Los pacientes deben aprender a reconocer los signos y síntomas de
deshidratación. Todos los pacientes deben recibir una educación preoperatoria que se
centra en sus necesidades nutricionales postoperatorias, incluyendo directrices en
relación con el consumo de una cantidad adecuada de líquidos claros y completos todos
los días para mantener la hidratación y la diuresis. Los pacientes quirúrgicos deben
proporcionar materiales educativos, listas de compras, y planes de comidas de muestra
de cuándo y cuánto líquidos claros y completos que deben consumir. Tales directrices
deben ser reforzadas a través de las instrucciones de alta postoperatorias. (Flegal, 2012).
19
Alimentos sólidos suaves - Aproximadamente dos semanas después de la cirugía, la
dieta se hace avanzar para incluir alimentos blandos y sólidos. Se aconseja a los
pacientes a comer despacio, masticar los alimentos ampliamente, dejar de comer tan
pronto como lleguen a la saciedad, y para evitar tomar alimentos y bebidas al mismo
tiempo. Tolerancia a los alimentos varía ampliamente entre los pacientes.
Los Vómitos y malestar epigástrico con frecuencia se producen si el alimento es
ingerido demasiado rápido, o cuando el paciente come más de la bolsa del estómago o
del manguito puede contener. Durante los primeros meses después de la cirugía, la
mayoría de los pacientes aprenden a reconocer la saciedad temprana proporcionada por
un pequeño volumen gástrico. Debido a comer en exceso puede dar lugar a vómitos, la
mayoría de los pacientes aprenden rápidamente a controlar tamaño de las porciones y
las reacciones a los alimentos. La Orientación por un dietista registrado bariátrica con
experiencia es muy recomendable durante la transición entre las etapas de la dieta, de
acuerdo con las guías de práctica clínica.
Suplementos de vitaminas y minerales - La suplementación puede ser modificado
para los pacientes con una banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) ya que este
es un procedimiento restrictivo sin mala absorción inducida por la cirugía de
micronutrientes. La suplementación siempre debe ser personalizado según sea necesario
para tener en cuenta la ingesta nutricional individual y el estado nutricional. Las
recomendaciones para los suplementos postoperatorias estándar (BGYR y SG)
incluyen;
Multivitamínicos que contengan, como mínimo, la Ingesta Diaria Recomendada (IDR)
asciende para la vitamina K, biotina , zinc, tiamina, vitamina B12, ácido fólico , hierro y
cobre. (Dansinger, 2013)
20
El citrato de calcio con vitamina D: el carbonato de calcio , mientras que más
ampliamente disponible, no está tan bien absorbido después de DGYR debido a la
disminución de la acidez la bolsa gástrica. El citrato de calcio se absorbe mejor en una
ambiente aclorhidria, tales como la bolsa del estómago post-BGYR; sin embargo, el
carbonato cálcico es menos caro y más fácilmente disponible, y puede ser recomendada
en pacientes después de un SG dado que se conservan las células productoras de ácido
más gástricos. El costo, la disponibilidad y el cumplimiento del paciente todos deben
tenerse en cuenta a la hora de hacer recomendaciones de suplementación.
Vitamina D: 2000 UI de vitamina D3 al día se ha encontrado que es suficiente para
prevenir la deficiencia de vitamina D en la mayoría de los pacientes después de
RYGB. Los pacientes no requieren más de 4.000 UI de vitamina D al día a menos que
tengan una deficiencia de vitamina D preexistente.
La vitamina B12 . Dado que se necesita el ácido del estómago para escindir la vitamina
B12 de los alimentos ricos en proteínas y factor intrínseco necesario para la absorción
de vitamina B12 se hace en el estómago, los pacientes post-BGYR están en mayor
riesgo de desarrollar una deficiencia de vitamina B12. La deficiencia de vitamina B12
también se ha observado después de la SG. El cuerpo tiene alrededor de un
almacenamiento de 18 meses de vitamina B12; Por lo tanto, las deficiencias no se
caracterizan normalmente hasta tarde después de la operación. Los pacientes deben ser
advertidos de tomar un diario de vitamina B12 oral o sublingual en cantidades
necesarias para mantener los niveles séricos normales.
21
El hierro elemental: deficiencia de hierro se encuentra a menudo en individuos post-
BGYR y SG. La cantidad de hierro en un complejo multivitamínico puede ser suficiente
para prevenir la deficiencia de hierro en los hombres y las mujeres
posmenopáusicas; Sin embargo, se recomienda que las mujeres que menstrúan
complementan 40-65 mg / día. Tomar vitamina C con la absorción de hierro
aumenta; suplementos de calcio y alimentos que contienen altas cantidades de calcio
disminuyen la absorción. Infusiones de hierro pueden estar indicados en pacientes
postoperatorios que tienen deficiencia crónica de hierro y / o no pueden tolerar la
cantidad de suplementos de hierro por vía oral necesarios para la reposición.
Complejos de vitamina soluble en grasa: suplementación con complejos vitamínicos
solubles en grasa se recomienda después de la derivación biliopancreática con cruce
duodenal (BPD-DS), ya que la mala absorción de grasa causada por la operación
conduce a deficiencias frecuentes de estas vitaminas.
2.8 DIETAS DE LARGO PLAZO - La ingesta dietética a largo plazo depende, en
parte, del tipo de procedimiento realizado bariátrica. Hábitos alimenticios a largo plazo
también están determinadas por la motivación del paciente, la voluntad y capacidad de
adherirse a una dieta saludable.
Al principio después de la cirugía bariátrica, los pacientes utilizan almacenan el tejido
adiposo para las necesidades energéticas; hay aproximadamente 3500 kcal en una libra
de grasa corporal almacenada. Por lo tanto, las etapas de la dieta postoperatorias
tempranas se basan en la satisfacción de las necesidades de nutrientes esenciales y
mantener una hidratación adecuada. Sin embargo, como el peso se estabiliza, los
pacientes comenzarán a obtener la mayor parte de sus necesidades energéticas a partir
de fuentes dietéticas. los requerimientos de macronutrientes de los pacientes que han
sido sometidos a una gastrectomía de manga (SG) o una Roux-en-Y-bypass gástrico
(BGYR) no difieren de las de la población general. (schiesser, 2011)
22
La cantidad diaria recomendada de proteínas es de 46 gramos por día para las mujeres y
56 gramos por día para los hombres
La ingesta de proteínas debe constituir al menos el 10 por ciento de la ingesta diaria de
calorías, pero no más del 35 por ciento, de acuerdo a las recomendaciones del Instituto
de Medicina. Las necesidades de proteínas en el mantenimiento del peso también se
pueden calcular sobre la base de 0,8 a 1,2 gramos / kg de peso corporal por día, aunque
las necesidades exactas no están claramente definidas y pueden necesitar ser evaluados
individualmente. Las necesidades de proteínas durante la fase de pérdida de peso
activan deben calcularse como 1,2 gramos / kg de peso corporal para la preservación de
la masa libre de grasa. Los carbohidratos deben comprender aproximadamente el 50 por
ciento de la ingesta total y los pacientes deben ser educados para consumir hidratos de
carbono complejos fuentes tales como las frutas enteras, verduras y granos enteros.
Roux-en-Y bypass gástrico - Debido a los cambios, tanto en el tamaño de la bolsa y la
señalización de la hormona del intestino, los pacientes que han sido sometidos a un
BGYR no pueden sentir hambre física, y cuando se comen, van a experimentar la
sensación de saciedad temprana. A medida que el peso se estabiliza y la necesidad de
calorías aumenta externos, sensaciones de hambre y saciedad conciencia volverá; los
pacientes también pueden desarrollar intolerancia a los alimentos y las aversiones.
(Rubino, 2016)
Aprender cómo elegir alimentos saludables, evitar saltarse las comidas, y preparar
comidas y aperitivos a diario son parte de las nuevas habilidades y objetivos de todos
los pacientes deben aprender. Los pacientes pueden necesitar constantes recordatorias
de que la cirugía ha cambiado su cuerpo, pero no el medio ambiente, educación
frecuente, apoyo emocional y asesoramiento sesiones con un dietista registrado con
experiencia en cirugía bariátrica son esenciales.
23
Aversión a la comida - Las aversiones alimentarias pueden desarrollar durante
la fase de transición de líquidos a alimentos blandos a una dieta llena de
alimentos, sobre todo si hay vómitos prolongados asociados con la
alimentación. Para los pacientes que disfrutaron de la variedad de alimentos
antes de la cirugía, la pérdida de la variedad de alimentos puede dar lugar a la ira
y la frustración. Estos pacientes a menudo se quejan de que ellos experimentan
ansiedad y el miedo al comer. La tranquilidad y la empatía es esencial para
ayudar al paciente a superar las intolerancias alimentarias
A los seis meses, la mayoría de los pacientes son capaces de tolerar la mayoría
de los alimentos, y tienden a comer tres comidas pequeñas, con o sin la inclusión
de aperitivos previstas, por día. Si el vómito persiste o emerge, una evaluación
debe ser realizada por etiologías anatómicos (por ejemplo, úlcera, estenosis) y /
o el embarazo. Tales pacientes con aversión a la comida pueden expresar
"remordimiento del comprador" y pueden solicitar extensas investigaciones de
los problemas con la bolsa gástrica. Reassurance sobre la capacidad de la bolsa
de tolerar una amplia variedad de alimentos con el tiempo es necesario. (Jensen,
2014)
Las intolerancias alimentarias - Las intolerancias alimentarias pueden
desarrollar, en especial a la carne roja, y los pacientes pueden optar por una dieta
vegetariana con una base más. Sin embargo, las frutas y verduras frescas son
generalmente bien tolerados.
24
Administración de suplementos de vitaminas y minerales - Los pacientes que
han sido sometidos a cirugía bariátrica requieren vitamina permanente y
suplementos minerales. Las pruebas de laboratorio del estado nutricional,
programado a intervalos regulares sobre la base del procedimiento bariátrico, es
necesaria para permitir ajustes en los regímenes de suplementación estándar.
RECOMENDACIONES DE LA DIETA A LARGO PLAZO - Una dieta bien
balanceada que contenga todos los nutrientes esenciales se recomienda para la buena
salud y el mantenimiento del peso. Recursos que pueden ayudar a los pacientes con el
desarrollo de una dieta sana postoperatoria de toda la vida incluyen:
•Mi plato
•Dieta DASH
•El grupo de recursos vegetarianos
Mantenimiento - La obesidad es una enfermedad crónica, y aunque la cirugía tiene una
fuerte influencia sobre el hambre y la saciedad, las señales nonhunger siguen siendo
omnipresentes en el entorno actual. Los pacientes deben ser advertidos de que la
asistencia a los grupos de apoyo y que tiene periódicas check-ins con su dietista
registrado, sobre todo si algún aumento de peso es experimentado, puede contribuir a la
pérdida de peso sostenida.
Gastrectomía - La gastrectomía manguito (SG) afecta a la señalización de la hormona
del intestino a través de la resección del fundus gástrico, más rápido vaciado gástrico,
acelerado tránsito de los nutrientes en el duodeno y el intestino proximal y cambios
favorables para destripar microbioma. Gut cambios hormonales incluyen la reducción
en ayunas y postprandial grelina y aumentada de nutrientes estimulada por GLP-1 y
PYY liberación.
25
Dado que las tolerancias de los alimentos varían mucho entre los individuos y entre los
que tienen la DGYR o SG, la mayoría de los programas siguen el mismo avance de la
dieta y recomendaciones post-SG como lo hacen post-BGYR; estrecha vigilancia con
un dietista registrado durante las transiciones de etapa dieta puede ser útil para los
pacientes que sufren intolerancia a ciertos alimentos o que tengan dificultades para
mantenerse hidratado. (Jensen, 2014)
El mecanismo de la pérdida de peso y mejora la comorbilidad resultante visto siguiente
SG puede estar relacionado con restricción gástrica o a los cambios neurohumorales
observados después del procedimiento debido a la resección gástrica o algunos otros
factores no identificados.
Las recomendaciones nutricionales para macronutrientes después de la gastrectomía en
manga son similares a los que después de DGYR, aunque las necesidades exactas no
están claramente definidas y pueden necesitar ser evaluados individualmente.
Aversión a la comida - Siguiendo SG, los pacientes pueden quejarse de síntomas de
reflujo ácido. Teniendo en cuenta el volumen del estómago limitada, la motilidad
disminuida de alimentos a través del manguito durante el proceso de curación y la
preservación de ácido del estómago, los pacientes pueden experimentar reflujo ácido si
comen demasiado rápido o demasiado. Aunque el reflujo es una queja común en el
período postoperatorio temprano después de SG, por seis meses la mayoría de los
pacientes han aprendido cómo evitarlo.
Las intolerancias alimentarias - Las intolerancias alimentarias parecen ser mucho
menos después de la SG frente DGYR; Sin embargo, al igual que con el bypass,
intolerancias alimentarias postoperatorias y / o aversiones varían ampliamente entre los
pacientes.
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Banda gástrica ajustable laparoscópica - Los pacientes que se han sometido a la
banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) generalmente reanudar una dieta normal
poco después de la cirugía, ya que la banda inicial se coloca desinflado. En raras
ocasiones, los pacientes pueden experimentar vómitos antes de que se llene la banda, si
se ingieren alimentos sólidos en grandes bolos o sin adecuada masticación.
La primera banda de endurecimiento se produce por lo general en torno a seis semanas
después de la cirugía. Con endurecimiento gradual de la banda, que se produce a
intervalos de cuatro a seis semanas durante el primer año o dos después de la cirugía,
los pacientes comienzan a sentir saciedad en tamaños de las comidas más pequeñas y
aprender a masticar los alimentos más a fondo. (Bray, La Obesidad en adultos:
Prevalencia, deteccion y evaluacion, 2016)
endurecimiento agresivo de la banda puede dar lugar a vómitos frecuentes, y en última
instancia puede conducir al paciente a un comportamiento de comer de mala
adaptación. Con el tiempo, puede ocurrir una dilatación significativa del esófago similar
a la observada en la acalasia. Por otra parte, los pacientes de la banda con una banda
excesivamente estanca pueden renunciar a los alimentos sólidos y sanos basen
progresivamente en los alimentos blandos o líquidos, o alimentos crujientes como
galletas o chips, que son mejor tolerados. (Dansinger, 2013)
Desafortunadamente, este tipo de alimentos tienden a ser altos en calorías y pobres en
nutrientes (por ejemplo, batidos de leche) y a menudo no proporcionan saciedad
adecuada, ya que rápidamente vacío de la bolsa. Cuando esto ocurre, la pérdida de peso
puede ser subóptima, y los pacientes se sienten frustrados con su incapacidad para
comer alimentos sustanciales.
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La extracción de líquido banda en una banda que es demasiado apretado con frecuencia
permite a los pacientes volver a comer alimentos saludables, y la pérdida de peso se
observa a menudo a pesar de aflojamiento de la banda. Si se observa la dilatación
esofágica, un estudio de seguimiento se debe obtener seis a ocho semanas más tarde
para confirmar el retorno del esófago de calibre normal. La persistencia de las náuseas y
vómitos después de la eliminación de líquido en la banda puede indicar deslizamiento
de la banda gástrica o prolapso, y debe ser investigado de manera agresiva.
2.9 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA MALABSORCIÓN
Síndrome de dumping - Esto es raro después de BPD-DS desde el píloro permanece
intacta. Sin embargo, puede ocurrir después de BPD sin cruce duodenal, lo que resulta
en náusea, debilidad, sudoración, debilidad, diarrea y posiblemente poco después de
comer. Estos síntomas empeoran cuando altamente refinado, alimentos con alto
contenido calórico (como dulces) se consumen, lo que lleva a sentimientos de debilidad
y fatiga extrema.
La osteoporosis - La osteoporosis es común debido a la mala absorción de calcio y
vitamina D.
Heces fétidas y diarrea - heces malolientes y la diarrea que se producen pueden dar
lugar a la mala absorción de proteínas, grasas, calcio, hierro y vitaminas B12, A, D, E y
K.
Kwashiorkor - La adición del procedimiento de cambio duodenal a la BPD ha reducido
la mala absorción de proteínas 11-3 por ciento. La malnutrición grave, kwashiorkor, es
una forma potencialmente mortal de malnutrición proteica.
recomendaciones dietéticas a largo plazo incluyen el consumo de pequeñas comidas
ricos en nutrientes que son ricos en proteínas, junto con las frutas, verduras, granos
enteros, y los ácidos grasos omega-3, y evitar la ingesta de dulces concentrados.
28
La obesidad es una enfermedad crónica, y aunque la cirugía tiene una fuerte influencia
sobre el hambre y la saciedad, las señales nonhunger siguen siendo omnipresentes en el
entorno actual. Los pacientes deben ser advertidos de que la asistencia a los grupos de
apoyo y tener controles periódicos con su dietista registrado, sobre todo si algún
aumento de peso es experimentado, puede contribuir a la pérdida de peso sostenida.
Las deficiencias de nutrientes - Las deficiencias de micronutrientes son bastante
frecuentes en los pacientes con obesidad antes de la cirugía bariátrica, y éstos tienden a
persistir después de la cirugía. Las deficiencias de micronutrientes son un problema
particular siguiendo los procedimientos de malabsorción o combinados debido al
consumo inadecuado de nutrientes y alteraciones en la anatomía digestivo debido a la
intervención quirúrgica. Mientras que algunos procedimientos contienen tanto un
componente restrictivo y de derivación, la deficiencia de nutrientes se analizará con
base en el mecanismo de la pérdida de nutrientes. (Hamad, 2014)
29
2.10 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
La mayoría de pacientes pierden peso muy rápidamente en los primeros meses después
de una operación, lo que inicialmente es un desencadenante motivador en la vida del
paciente obeso. Pero al cabo del tiempo, dicha pérdida se nota más lenta. Por tanto,
incluir cambios en el estilo de vida, tanto en la alimentación adecuada con porciones
pequeñas junto con la necesidad de incluir el ejercicio, disminuir o cesar completamente
el consumo de alcohol y tabaco, y acompañar a la vida diaria de actividades que desvíen
la ansiedad por la alimentación excesiva, son aspectos fundamentales en la transición
del paciente obeso hacia una vida más saludable.
La cirugía bariátrica requiere un cambio en la forma de pensar acerca de la comida, la
dieta y el ejercicio. Aunque hay determinados cambios fisiológicos que ocurren después
de la cirugía es necesario mantener un cambio en el entorno e incluir algunas de las
opciones antes mencionadas, por lo que se verán incluidas al momento de la valoración
en este estudio. La cirugía bariátrica es una herramienta que puede ayudar a que los
pacientes puedan tomar el control de su salud. Además de la cirugía, la habilidad de
fijar metas es una herramienta importante que pueden ayudar a conseguir hábitos
saludables. Además, se hace necesaria la implementación de un plan de seguimiento
sicológico, con el fin de fortalecer la perseverancia y mantener una actitud de esfuerzo
evitando el riesgo a una recurrencia con respecto a la obesidad, y al fracaso del
tratamiento. A continuación, se detallan los aspectos más relevantes en relación a los
cambios en el estilo de vida de los pacientes obesos posterior a ser sometidos a una
cirugía bariátrica.
30
Educación: posterior al procedimiento, inicialmente se consigue una pérdida de peso
importante de cerca del 40 al 80%. Sin embargo, para poder lograr el objetivo de reducir
el peso y llegar al estado deseado, no es suficiente la cirugía como tal. Por lo que el
equipo multidisciplinario que engloba el entorno del paciente obeso, desde antes del
procedimiento, deberá extensamente educar al paciente sobre la cirugía,
complicaciones, pronóstico y las consecuencias de no mantener un cuidado adecuado.
Por tanto, deben recibir indicaciones por parte de Nutricionista, Cirujanos, Psicólogos, e
incluso endocrinólogo, dependiendo de las comorbilidades del paciente tratado. La
intención es de familiarizar al paciente con los problemas psicosociales y con los
cambios de comportamiento necesarios para antes y después de la cirugía.
Cambios en la Dieta: El cambio más importante y difícil en el estilo de vida de los
pacientes es la dieta. La nueva anatomía gastrointestinal creada por el cirujano está
diseñada para acomodar únicamente pequeñas cantidades de comida. Es por eso que los
pacientes deben cambiar el tamaño de sus porciones de comida. Además, el nuevo
tracto gastrointestinal requiere algunos cambios en la digestión y la absorción. Es por
eso que las comidas deberían ser ricas en proteínas, fibra, vitaminas, minerales y otros
nutrientes. Se recomienda además una monitorización regular del hierro, la vitamina
B12 y el conteo sanguíneo, para evitar complicaciones como el Síndrome de Dumpin,
ya antes descrito.
Actividad física: Además de las recomendaciones sobre los cambios dietéticos, el
ejercicio debería convertirse en un componente rutinario en la vida de los pacientes tras
la cirugía. Ayuda a reducir el peso y el riesgo de enfermedad cardíaca
coronaria, enfermedad cerebrovascular, Diabetes Mellitus Tipo 2 en Hipertensión
Arterial, los cuales están relacionados normalmente con la obesidad. Además, tras un
largo espacio de tiempo con obesidad, los músculos y las articulaciones pierden su
función adecuada, y es por ello que los terapeutas físicos deberían instruir, monitorizar
y educar a los pacientes sobre la importancia del ejercicio, incluyendo el modo, la
frecuencia y la intensidad de la actividad cardiovascular, la fortaleza muscular y la
resistencia.
31
Comorbilidades: La obesidad está asociada con una salud regular o pobre y con
multitud de enfermedades. La cirugía bariátrica tiene un gran impacto en estas
comorbilidades. Incluso una ligera pérdida de peso mejora la diabetes tipo 2, la
dislipidemia, la hipertensión, el dolor articular, la apnea del sueño, y conduce a un
mejor control a largo plazo de estas mismas afecciones.
Recordemos que el Art. 32 de la Constitución de la República, trata sobre el derecho a
la salud, al manifestar lo siguiente:
“Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula
al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la
educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros
que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a
programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud
sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia,
eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”. (Asamblea
Constituyente, 2008)
Como complemento podemos mencionar que la salud es un derecho para todos que
debemos garantizar y seguir en este caso es muy recomendable el control de la salud de
las personas en los temas de obesidad ya que son causantes de muchas complicaciones
ya mencionadas anteriormente las cuales conducen a la cirugía bariátrica y
mejoramiento del estilo de vida para evitar todo lo que esto conlleva.
32
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 METODOLOGIA
Estudio realizado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, en el área de
Cirugía, de características:
Metodología
1. Enfoque cuantitativo observacional indirecto retrospectivo de corte transversal
2. Diseño retrospectivo de corte transversal
3. Técnica de Recolección de la Muestra: Datos recolectados de la historia clínica
pre y post operatoria, y su seguimiento en la consulta externa.
4. Materiales: físicos (formularios de recolección de datos), humanos
3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1. Pacientes con diagnóstico de Obesidad Mórbida que hayan sido intervenidos a
cirugía bariátrica que no hayan fallecido durante el procedimiento o a posterior.
2. Pacientes con obesidad mórbida que se hayan sometido a control nutricional y
cambios en el estilo de vida y que el mismo este registrado en las historias
clínicas
3. Pacientes con obesidad mórbida que hayan sido intervenidos a cirugía bariátrica
y que hayan presentado alguna complicación a posterior sin haber llegado a la
muerte
3.3 CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Pacientes que hayan muerto durante el procedimiento de la cirugía bariátrica
2. Pacientes con complicaciones post operatorias inmediatas
Pacientes a quienes no se logró realizar seguimiento adecuado
33
3.4 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Hospital Teodoro Maldonado Carbo
3.5 UNIVERSO Y MUESTRA
Este trabajo de titulación es un estudio viable de ser realizado, porque en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, el autor labora como interno de medicina de la Universidad
de Guayaquil y se cuenta con la aprobación del departamento de Docencia e
Investigación del Hospital que aprobó el estudio y permite el acceso a las historias
clínicas.
Además, se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil; el
Dr. Javier Carrillo Ubidia tutor de Tesis y docentes de Gastroenterología y Cirugía
General en el Internado Rotativo 2016 – 2017.
1. Universo: Pacientes Hospitalizados e intervenidos en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo periodo 2015 enero a diciembre
2. Población: Pacientes a los cuales se le realizaron Cirugía Bariátrica en el
HTMC.
3. Muestra: Pacientes intervenidos quirúrgicamente por cirugía bariátrica en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo sujetos a criterios de selección
34
3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente: Obesidad
Variable Dependiente: Modificaciones en el estilo de vida post operatorio
Variable Dependiente: Complicaciones quirúrgicas posteriores
Variables Intervinientes: Factores de riesgo sociodemográficos
35
Tipo de
Variable Variable Definición Indicadores Escala Fuente
Independiente OBESIDAD
ACUMULACION
ANORMAL O
EXCESIVA DE
GRASA
PERJUDICIAL
PARA LA
SALUD
CLASIFICACION
DE ACUERDO
AL INDICE DE
MASA
CORPORAL
OBESIDAD
GRADO I,
GRADO II Y
OBESIDAD
MÓRBIDA
HISTORIA
CLINICA
Dependiente
MODIFICACION
ES EN EL
ESTILO DE VIDA
POST
OPERATORIO
Aspectos
fundamentales en
la transición del
paciente obeso
hacia una vida más
saludable
Valoración de
acuerdo al
interrogatorio de
los pacientes y su
seguimiento post
operatorio
Suplementos
Adicionales
Cese de
consumo de
Alcohol
Cese del
consumo de
Tabaco
Disminución del
Consumo de Sal
Inicio de
Actividades
Físicas
Actividades
Recreativas
HISTORIA
CLINICA
Dependiente
COMPLICACION
ES
QUIRURGICAS
POSTERIORES
todos aquellas
comorbilidades
clínicas,
quirúrgicas,
traumáticas que el
paciente pudiera
presentar
Clínico,
Quirúrgico,
Traumático,
Nutricional
Náuseas y Vómitos
Hipoglicemia
Debilidad
(Astenia)
Dolor abdominal
Distensión
abdominal
Diarreas
Historia
Clínica
Interviniente
Factores de Riesgo
Socio
Demográficos
Elementos
recolectados
de la anamnesis de
la historia clínica
que cumplen
valores de
ficha de
recolección
de datos
edad, sexo, estado
nutricional, motivo
de ingreso
Edad
Masculino
Femenino
Historia
Clínica
36
3.7 TIPO DE INVESTIGACION:
Retrospectiva, Descriptiva y Analítica
3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS:
Debido a que se trata de un estudio retrospectivo y en cumplimiento de los estándares
de Bioética relacionados a los principios de: autonomía, beneficencia, confidencialidad
y justicia, se recurrió al Departamento de Docencia e Investigación del Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, para la respectiva aprobación del estudio. Además, se
respetó la integridad de las pacientes asegurando la confidencialidad de toda la
información personal recabada de las historias clínicas.
3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.9.1 RECURSOS HUMANOS
Se cuenta con un Médico Tratante en el área de Docencia del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo; con la secretaria de estadística y un interno de medicina quien
presenta este proyecto de titulación.
3.9.2 RECURSOS MATERIALES
Computadora con sistema informático conectado a la base de datos del hospital,
historias clínicas, hoja de recolección de datos.
3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
La identificación de pacientes con diagnóstico Obesidad mórbida y que hayan sido
intervenidos a cirugía bariátrica en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en la ciudad
de Guayaquil en el periodo de estudio, comprendido entre el año 2014 al año 2015, se
realizara a partir de las historias clínicas proporcionadas por el departamento de
estadística del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, la información requerida se obtuvo
de la revisión de las historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios
37
de inclusión, se recolectaron los datos en una hoja de recolección de datos elaborada por
el investigador y con la información recabada se conformó una base de datos en
Microsoft Excel y el programa IBM - SPSS para la elaboración de tablas y gráficos de
barras donde se representen las variables del estudio.
38
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y ANÁLISIS DE DATOS
4.1 RESULTADOS:
Para el presente estudio, se tomaron en cuenta un total de 77 pacientes, en su mayoría de
sexo femenino, distribuidos según edades en grupos poblacionales desde los 20 años
hasta mayores de 60 años de edad, con una edad promedio de 48 años. Inicialmente se
tomaron en cuenta 101 pacientes, que posterior se depuraron en el valor final, ya que no
fue posible realizar seguimiento directo en la historia clínica.
4.1.1 OBJETIVO PRINCIPAL: Identificar los cambios de estilo de vida y las
modificaciones en los hábitos nutricionales
Del total de pacientes estudiados, posterior al seguimiento en el post operatorio tardío y
en la consulta externa, se pudo determinar que el cese de consumo de alcohol, y el inicio
en la realización de actividades físicas, fueron las modificaciones en el estilo de vida,
que más se presentaron en los objetos de estudio, en un 88% del total de pacientes,
específicamente, la disminución de consumo de alcohol. A su vez, otras intervenciones
como el consumo bajo de sal y el consumo de suplementos nutricionales, superaban el
70% del total de cambios en relación a la muestra del estudio. El cambio que menos se
modificó, fue el acoplamiento de actividades de recreación, medidas anti stress y demás,
ya que sólo un 57% de los pacientes estudiados se vieron favorecidos. En la siguiente
tabla se explican dichos datos. Se adjunta gráfico.
39
Tabla No. 1: Modificaciones en el Estilo de Vida en Pacientes Sometidos a Cirugía
Bariátrica
Modificaciones en el Estilo de Vida en Pacientes Sometidos a Cirugía
Bariátrica
Intervención Pacientes Porcentaje
Total, de Pacientes 77 100
Bajo consumo de Sal 58 75,32
Actividad Física 62 80,52
Cese de Consumo de Alcohol 68 88,31
Suplementos Adicionales 56 72,73
Actividades Recreativas 44 57,14
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
Gráfico No. 1: Modificaciones en el Estilo de Vida en Pacientes Sometidos a Cirugía
Bariátrica
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor
75,3280,52
88,31
72,73
57,14
Bajo conusmo deSal
Actividad Física Cese de Consumode Alcohol
SuplementosAdicionales
ActividadesRecreativas
Modificaciones en el Estilo de Vida posterior a Cirugía Bariátrica
40
Durante la recolección de datos, se pudo determinar la incidencia de comorbilidades en
los pacientes que fueros sometidos al procedimiento metabólico. La comorbilidad que
se presentó en mayor frecuencia fue las Dislipidemias (Hiperlipidemia,
Hipercolesterolemia, Hiperlipidemia) con un 40.26% de los pacientes incluidos.
Además, se consideró oportuno determinar pacientes que presenten más de una
comorbilidad, y en este caso, el 74% de los pacientes, presentaron una comorbilidad pre
existente, pero además el 14.29 presentó dos o más comorbilidades, y de estos, un
paciente presentó Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Dislipidemias de manera
simultánea. Lo antes mencionado se lo compara en las siguientes gráficas y tablas
correspondientes.
Tabla No.2 – Incidencia de Comorbilidades
Incidencia de Comorbilidades
Comorbilidades Pacientes Porcentaje
Pacientes Estudiados 77 100
Hipertensión Arterial 20 25,97
Diabetes Mellitus 28 36,36
Dislipidemias 31 40,26
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
41
Gráfico No.2 – Incidencia de Comorbilidades
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
Tabla No.3 – Determinación de la Presencia de más de una Comorbilidad
Incidencia de Comorbilidades en Pacientes Estudiados
Comorbilidades Pacientes Porcentaje
Sin Comorbilidades 10 12,99
Una Comorbilidad 56 72,73
Dos o más comorbilidades 11 14,29
Total 77 100
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
25,97
36,3640,26
Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Dislipidemias
Incidencia de Comorbilidades -Diagnóstico
42
Gráfico No.3 – Determinación de la Presencia de más de una Comorbilidad
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
Determinación de la Incidencia de la Obesidad de acuerdo a su
clasificación en los pacientes estudiados.
Dentro de los individuos seleccionados, pudo determinarse que el 55.84% se encuentran
categorizados dentro de Obesidad Grado 2. Cabe recalcar que ninguno de los individuos
que fueron incluidos en este estudio, tenían el rango de sobrepeso. Los demás
parámetros se describen en los gráficos a continuación.
Tabla No 4. – Presentación de Pacientes con Obesidad
Presentación de Pacientes con Obesidad
Manifestaciones Pacientes Porcentajes
Obesidad Grado 1 12 15,58
Obesidad Grado 2 43 55,84
Obesidad Mórbida 22 28,57
Total: 77 100
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
12,99
72,73
14,29
Sin Comorbilidades Una Comorbilidad Dos o más comorbilidades
Incicencia de Comorbilidades en Pacientes Estudiados - Cirugía
Bariátrica
43
Determinación de edades de pacientes sometidos a cirugía bariátrica
en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
La edad de mayor presentación de pacientes sometidos a cirugía bariátrica fue de 48
años. Para dicho cálculo, se dividió a los individuos en 5 grupos poblacionales. El grupo
poblacional de mayor presentación a la hora del procedimiento quirúrgico fue de 40 a
49 años, involucrando al 45.45% del total de los pacientes estudiados. A continuación,
se detallan los hallazgos obtenidos de la recolección de datos.
Tabla No.5 – Determinación de la Pacientes por Edades
Pacientes sometidos a Cirugía Bariátrica
Edades Pacientes Porcentaje
Menores de 30 años 1 1,30
De 30 a 39 años 10 12,99
De 40 a 49 años 35 45,45
De 50 a 59 años 22 28,57
Mayores a 60 años 9 11,69
Total 77 100
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
44
Gráfico No.4 – Determinación de la Pacientes por Edades
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
Objetivos Secundarios: Determinación de sujetos por género en pacientes con obesidad
sometidos a cirugía bariátrica en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Luego de recolectar toda la información, se pudo determinar que el 74% de los
pacientes sometidos a dicha intervención quirúrgica fueron de género femenino. En las
tablas a continuación se detallan los parámetros explicados.
Tabla No.6 – Pacientes sometidos a Cirugía Bariátrica por Género
Pacientes por Género
Masculino 20 25,97
Femenino 57 74,03
Total 77 100
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
1,3012,99
45,45
28,57
11,69
Menores de 30años
De 30 a 39 años De 40 a 49 años De 50 a 59 años Mayores a 60años
Pacientes sometidos a Cirugía Bariátrica
45
Gráfico No. 5 – Pacientes sometidos a Cirugía Bariátrica por Género
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
Objetivos Secundarios: Valoración de las manifestaciones clínicas más frecuentes,
relacionadas con la mala absorción de nutrientes en pacientes sometidos a cirugía
bariátrica.
Las manifestaciones clínicas que se presentaron en el post operatorio, al cabo de un mes
de seguimiento y en controles posteriores, se relacionan específicamente con la
malabsorción de nutrientes. En este caso, la mayoría de pacientes refirieron haber
presentado náuseas y vómitos (72.73%) y en segundo lugar distensión abdominal post
prandial inmediata en un 51.95% de los pacientes estudiados. Las demás
manifestaciones se detallan a continuación:
26%
74%
Pacientes Sometidos a Cirugía Bariátrica - Distribución por Género
Masculino
Femenino
46
Tabla No. 7 – Determinación de Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones de Malabsorción de Nutrientes
Manifestaciones Pacientes Porcentajes
Dolor Abdominal 25 32,47
Distensión Abdominal 40 51,95
Diarreas 21 27,27
Náuseas y Vómitos 56 72,73
Hipoglicemia 23 29,87
Debilidad (Astenia) 45 58,44
Total: 77 100
Gráfico No. 6 – Determinación de Manifestaciones Clínicas
Fuente: Hoja de Recolección de Datos – Autor.
32,47
51,95
27,27
72,73
29,87
58,44
DolorAbdominal
DistensiónAbdominal
Diarreas Náuseas yVómitos
Hipoglicemia Debilidad(Astenia)
Manifestaciones de Malabsorción de Nutrientes
47
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES:
Pese al éxito del procedimiento quirúrgico, a la técnica empleada, los cuidados pre y
post operatorios, si el paciente bariátrico no se ajusta a los cambios en la alimentación y
en su estilo de vida propuesto por su médico, todos los esfuerzos se destinan al fracaso.
En la muestra que se estudió, de los 77 pacientes estudiados, se pudo demostrar que, en
relación a los cambios propuestos, existió un cumplimiento de más del 70% del grupo,
que logró cambiar su comportamiento en lo nutricional, además de lograr incluir
actividad física y recreativa a su vida diaria, así como dejar de lado el consumo de
alcohol y tabaco, que contribuye con la disminución del riesgo cardiovascular.
Como se pudo demostrar en este estudio, el 88% de los pacientes de la muestra lograron
disminuir el consumo de alcohol, lo que demuestra que, con una valoración integral, un
soporte sicológico adecuado, y una buena educación al paciente, sirven como soporte
para que el paciente bariátrico pueda adosarse al tratamiento, y poder determinar el
éxito en toda la intervención.
En el trabajo presentado se pudo determinar que el 77% de los sujetos incluidos, tenían
una o más comorbilidades, siendo las dislipidemias las más frecuentes. Se puede
concluir que la mayoría de los pacientes bariátricos, no solamente presentan su
problema de sobrepeso, sino también enfermedades que incrementan su riesgo
cardiovascular, como las dislipidemias, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.
En este estudio, se pudo demostrar que el grupo de edad en el que existió la mayoría de
los pacientes intervenido, fue entre los 40 y 49 años, lo cual se puede relacionar con la
referencia bibliográfica. No se pueden excluir individuos que se encuentren en otros
48
grupos de edad, pero no es recomendable edades extremas para intervenir a pacientes
bariátricos.
Sin ser un resultado de relevancia estadística, se pudo determinar que el 74% de los
pacientes sometidos a dicha intervención quirúrgica fueron de género femenino. En las
referencias estudiadas, no se muestra como factor determinante el género.
Complicaciones como el síndrome de Dumping, disminución en la absorción de
nutrientes, y ausencia de suplementos nutricionales, son efectos colaterales de una
cirugía bariátrica, visibles en el post operatorio tardío y estado de convalecencia. Se
pudo concluir que, al cabo de un mes, síntomas de náuseas y vómitos y distensión
abdominal post prandial fueron las complicaciones orgánicas más llamativas, lo que
puede ser considerado como un aspecto relevante compatible con la bibliografía
estudiada.
49
5.2 RECOMENDACIONES:
Por tratarse de un trabajo de titulación como médico, tanto la muestra estudiada como el
periodo de seguimiento no fueron de una extensión importante, por lo que se puede
recomendar que, para una evaluación integral de mayor seriedad, se incluyan más
pacientes y que además el seguimiento y el tiempo de estudio sea mayor.
Se recomienda, además, que se evalúen demás variables en los pacientes estudiados,
como factores genéticos asociados a la obesidad, antecedentes familiares, enfermedades
del sistema endócrino, y demás factores no modificables, y su evolución posterior al
tratamiento bariátrico.
Finalmente, se entrega este documento como inicio para el estudio de los resultados de
un procedimiento multidisciplinario, que logra ser realizado en instituciones públicas
del Sistema Nacional de Salud.
50
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