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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CENTRO DE POSGRADO POSGRADO DE MEDICINA INTERNA
PREVALENCIA DE DISFUNCION DE ACCESOS VASCULARES
PARA HEMODIALISIS Y FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES
CRONICOS DE LAS UNIDADES DE DIALISIS BAXTER Y UNIREAS.
CUENCA 2016.
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
AUTOR: DR. MILTON XAVIER CAMPOVERDE URGILES.
CI: 0103634176
DIRECTOR: DR. CESAR OCTAVIO TORAL CHACON
CI: 0102160553
ASESOR: DR. JAIME RODRIGO MORALES SANMARTIN
CI: 0100881564
CUENCA – ECUADOR
2018
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MILTON XAVIER CAMPOVERDE URGILES
UNIVERSIDAD DE CUENCA
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de disfunción de accesos vasculares
para hemodiálisis y factores asociados en pacientes de las unidades de
diálisis BAXTER y UNIREAS.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal con una
población de pacientes 499 pacientes con ERC en hemodiálisis, lo que
representan el 96,3% de todos los tributarios de hemodiálisis en la
provincia del Azuay. La muestra se calculó con las restricciones: nivel de
confianza 95%, precisión del 5%. La muestra de 290 casos se calculó
utilizando el programa estadístico EPIDAT con IC 95% y p-valor,
aceptando niveles de significancia menores a 0.05, siendo la muestra
efectiva de 282 pacientes por 8 casos de fallecimientos y abandono de
programa.
Resultados: El grupo etario entre 55 - 74 años representa el 63,8%, con
edad media de 60 años, el género masculino 53,4%, diabetes como la
principal causa de nefropatía 44,7%, La fístula es el principal acceso
vascular 84,4%, de éstas, la radiocefálica representa 72%. El 92,6%
presento KTV superior a 1,2, y el 92% URR sobre 65%. La prevalencia de
disfunción del acceso vascular fue del 14,2%, siendo la hipotensión
arterial intradialisis (5%) y lesiones aneurismáticas (4,6%) las principales
causas.
Como factor asociado con significancia estadística se demostró
hipoalbuminemia con RP 1,38. IC 1,03 – 1,85. P 0,05, el injerto protésico
(p 0,03), al igual que el acceso braquiocefálico (p 0,01)
Palabras clave: ERC. HEMODIALISIS, ACCESO VASCULAR,
DISFUNCION, PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO.
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ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence of vascular access
dysfunction in haemodialysis and associated factors in patients pertaining
to the BAXTER and UNIREAS dialysis units.
Materials and Methods: A cross-sectional study was carried out with a
population of 499 patients with CKD in haemodialysis, representing 96.3%
of all haemodialysis patients in the province of Azuay. The sample was
calculated with certain restrictions: 95% confidence level, 5% accuracy.
The sample of 290 cases was calculated using the statistical program
EPIDAT with 95% CI and p-value, accepting levels of significance lower
than 0.05, with an effective sample of 282 patients including 8 cases of
death and abandonment from the program.
Results: The age group 55 - 74 years represents 63.8%, with an average
age of 60, 53.4% of the sample were males and 44.7% exhibited diabetes
as the main cause of nephropathy. 84.4% used the fistula is the
main vascular access in these patients and 72% used
radiocephalic fistulas. 92.6% presented KTV > than 1.2, and
92% had URR >65%. The prevalence of vascular access dysfunction was
14.2%, with arterial intradialysis hypotension (5%) and aneurysmal lesions
(4.6%) being the main causes.
A significantly statistical result was attributed
to hypoalbuminemia which demonstrated a (RP of 1,38, IC 1.03 - 1.85. p
0.05), the prosthetic graft (p 0.03), as well as the brachiocephalic access
(p 0.01).
Keywords: ERC. HEMODIALYSIS, VASCULAR ACCESS,
DYSFUNCTION, PREVALENCE, RISK FACTORS.
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INDICE DE CONTENIDO
Contenido Pág.
RESUMEN 2
ABSTRACT 3
I. INTRODUCCIÓN 10
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11
III. JUSTIFICACIÓN 12
IV. MARCO TEÓRICO 13
4.1 Complicaciones de los accesos vasculares para hemodiálisis
14
4.2 Factores generalmente asociados a disfunción del acceso vascular
17
4.3 Evidencia bibliográfica 19
V. HIPÓTESIS 22
VI. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 23
6.1. Objetivo general 23
6.2. Objetivos específicos 23
VII. DISEÑO METODOLOGICO 24
7.1. Tipo de estudio 24
7.2. Área de estudio 24
7.3. Universo 24
7.4. Muestra 24
7.5. Criterios de inclusión 25
7.6. Criterios de exclusión 25
7.7. Métodos, técnicas y procedimientos. 25
7.8. Procedimiento para garantizar aspectos éticos 26
7.9. Plan de análisis 26
7.10 Operacionalización de Variables. 26
VIII. RESULTADOS 31
8.1 Características generales del grupo de estudio 31
8.2. Prevalencia de disfunción del acceso vascular para
hemodiálisis.2016
32
8.3. Características clínicas de la disfunción de acceso
vascular para hemodiálisis
32
8.4. Factores asociados 40
X. DISCUSIÓN 46
XI. CONCLUSIONES 51
XII. RECOMENDACIONES 52
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
XIV. ANEXOS 56
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INDICE DE TABLAS
Contenido Pág.
TABLA 1. 31
TABLA 2. 31
TABLA 3. 32
TABLA 4. 34
TABLA 5. 35
TABLA 6. 37
TABLA 7. 39
TABLA 8. 41
TABLA 9. 43
TABLA 10. 45
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MILTON XAVIER CAMPOVERDE URGILES
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LICENCIA Y AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Yo, Dr. Milton Xavier Campoverde Urgilés, en calidad de autor y titular de
los derechos morales y patrimoniales de la Tesis “PREVALENCIA DE
DISFUNCION DE ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIALISIS Y
FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES CRONICOS DE LAS
UNIDADES DE DIALISIS BAXTER Y UNIREAS. CUENCA 2016”, de
conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CRETIVIDAD E INNOVACIÓN
reconozco a favor de la Universidad de Cuenca una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fine
estrictamente académicos.
Asimismo, autorizo a la Universidad de Cuenca para que realice la
publicación de esta Tesis en el repositorio institucional, de conformidad a
lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Cuenca, 8 de junio del 2018
----------------------------------------------
Dr. Xavier Campoverde Urgilés
C.I.: 0103634176
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CLÁUSULA DE PROPIEDAD INTELECTUAL
Yo, Dr. Milton Xavier Campoverde Urgilés autor de la tesis
“PREVALENCIA DE DISFUNCION DE ACCESOS VASCULARES PARA
HEMODIALISIS Y FACTORES ASOCIADOS EN PACIENTES
CRONICOS DE LAS UNIDADES DE DIALISIS BAXTER Y UNIREAS.
CUENCA 2016.” Certifico que todas las ideas, opiniones y contenidos
expuestos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad
del autor.
Cuenca, 8 de junio del 2018
…………………………………………
Dr. Xavier Campoverde Urgilés
C.I.: 0103634176
8
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AGRADECIMIENTO
Deseo plasmar mi agradecimiento a las instituciones,
Universidad de Cuenca y Hospital Vicente Corral Moscoso
por la oportunidad de formarme profesionalmente. A las
Unidades de Diálisis UNIREAS y BAXTER por permitir la
realización de este trabajo. A mis padres y hermanos por
su gran apoyo incondicional en cada paso de esta
aventura, y a ti, dueña de mi vida, mi esposa mi orgullo,
mi fuerza en estos varios años de lucha.
EL AUTOR
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MILTON XAVIER CAMPOVERDE URGILES
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DEDICATORIA
A mis hijos que me impulsan día a día a seguir
adelante. Xavi y Caro, frutos de un amor inmenso, así
como inmenso es el amor que ellos me brindan. Para
ustedes, con la firme esperanza que estos largos días de
separación lleguen a su fin.
EL AUTOR
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I. INTRODUCCIÓN
La patología renal crónica representa uno de los principales
problemas de salud pública del siglo XXI, por su alta prevalencia y
morbimortalidad cardiovascular, así como afectaciones sociales y
económicas que implica, convirtiéndose en una condición crónica de gran
impacto y con alta prevalencia en nuestro país y a nivel mundial. A finales
del 2010, según Sánchez y colaboradores, el 9,16% de la población
española mayor de 18 años presentaba algún grado de enfermedad
renal2. Informes de la Sociedad Española de Nefrología, mil pacientes por
cada millón, necesitarán en algún momento terapia de remplazo renal 8.
La hemodiálisis como terapia de elección en este grupo ha representado
el principal avance en los últimos 50 años; en la actualidad se estima que
el 60% de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) recibe
tratamiento de hemodiálisis9 y con el aumento de la esperanza de vida se
calcula que esta cifra se incrementaría con los años.
La hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea de la sangre
que realiza parcialmente las funciones normales del riñón, como excreción
de agua y solutos, regulación del equilibrio ácido básico y electrolitos
El requerimiento de un acceso vascular con adecuado funcionamiento es
indispensable para optimizar la calidad del tratamiento sustitutivo, y así
asegurar adecuadas condiciones de vida para el paciente, por lo que
debe cumplir con condiciones básicas como permitir un abordaje seguro y
continuado del sistema vascular, mantener adecuados flujos para aportar
dosis adecuadas de hemodiálisis y carecer de complicaciones 8.
Se considera que un acceso vascular es disfuncional cuando se produce
cualquier complicación que impida un adecuado funcionamiento del
mismo, siendo las más frecuentes la estenosis y la trombosis29. Otras
complicaciones son la infección, la formación de aneurismas y el
hematoma por infiltración en tejido subcutáneo3.
11
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II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El buen funcionamiento del acceso vascular y su permeabilidad son
indispensables para la realización de un tratamiento hemodialítico óptimo.
Un bajo flujo sanguíneo o un evento trombótico del acceso, resultan en
menor calidad del tratamiento sustitutivo, lo cual aumenta morbilidad y
mortalidad en estos pacientes. La incidencia de eventos adversos de
acceso vascular en pacientes sometidos a hemodiálisis fue del 22%
según el estudio retrospectivo realizado en el Hospital General Docente
en Santiago de Cuba, siendo la trombosis la principal causa de pérdida de
la permeabilidad del acceso vascular, lo cual incrementa los costos de los
servicios de salud relacionados con el tratamiento integral y afecta en
gran medida la calidad de vida del paciente; además las complicaciones
relacionadas con el acceso vascular representan entre el 15 y 20% de
las hospitalizaciones entre los pacientes con ERC estadio 5 sometidos a
hemodiálisis10.
La disfunción de acceso vascular se desarrolla durante intervalos
variables de tiempo, por lo que una adecuada vigilancia y el control de los
factores de riesgo pueden prolongar la supervivencia de acceso.
La morbimortalidad de los pacientes en terapia hemodialítica se relaciona
directamente con el tipo de acceso vascular. El riesgo de infecciones se
cuadruplica cuando se usa un catéter venoso central y se multiplica por
siete cuando el catéter es el acceso prevalente 21.
Con los antecedentes planteados se torna necesario el abordaje
multidisciplinario (nefrología, cirugía vascular, infectología, radiología
intervencionista y enfermería) para asegurar de cierta forma la adecuada
funcionalidad del acceso por el mayor tiempo posible
En esta investigación se plantea la siguiente pregunta: ¿Cuál es la
prevalencia de disfunción de accesos vasculares para hemodiálisis y sus
factores asociados en pacientes con ERC estadio 5 que asisten a las
unidades de diálisis BAXTER y UNIREAS de la ciudad de Cuenca?
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III. JUSTIFICACIÓN.
Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión
SLANH-OPS (2013), la prevalencia de la enfermedad renal en América
latina es de 650 pacientes por cada millón de habitantes, con un
incremento estimado del 10% anual.
Ecuador tiene 16.278.844 habitantes y se estimó que para el 2016 los
pacientes con enfermedad renal fueron 11.460 pacientes. Para la
provincia del Azuay la demanda de hemodiálisis fue 518 pacientes, de
este total, más del 95% se realiza tratamiento a través de unidades
privadas que brindan este tratamiento en convenios con Seguridad Social
(IESS) y Ministerio de Salud (MSP). Los tratamientos de sustitución renal
realizados son: hemodiálisis en 90% y diálisis peritoneal 10%; en cuanto a
costos, hemodiálisis trisemanal representa al mes un costo aproximado de
1.456 dólares por paciente, lo cual representa una inversión mensual de
15.017.184 dólares y 180.206.208 dólares anuales para el Estado 34.
La disfunción del acceso vascular es una complicación frecuente
constituyéndose en una importante causa de morbilidad ocasionando gran
impacto en la calidad de vida del paciente así como representando un
importante gasto de recursos.
Esta investigación intenta demostrar cuales son las causas más
frecuentes de disfunción de un acceso vascular, para así, tomar medidas
preventivas oportunas y asegurar la adecuada sobrevida del acceso
vascular.
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IV. MARCO TEÓRICO
Generalidades de los accesos vasculares.
Los accesos vasculares pueden ser catéteres venosos centrales (CVC) de
alto flujo y los accesos arterio-venosos como las fistulas arterio venosas
(FAV) e injertos arterio venosos (IAV). Los primeros son temporales y se
usan en fracaso renal agudo o enfermedad renal crónica que por alguna
circunstancia necesiten de terapia de remplazo de manera urgente y que
en ese momento no cuenten con otro acceso vascular, existen también
catéteres de larga permanencia, tunelizados destinados a tener una
duración de 2 años promedio y que se usan cuando la confección de una
fistula no es posible, la localización más frecuente es en la yugular
interna, seguida como alternativa la vena femoral, recomendandose evitar
el acceso en la vena subclavia por presentar una alta incidencia de
estenosis vascular así como mayor incidencia de complicaciones como
neumotórax, hemotórax o daño del plexo braquial 8.
La FAV resulta de la anastomosis de una arteria y una vena adyacente,
considerándose como el acceso más seguro y más duradero,
convirtiéndose así en la primera opción al presentar una baja tasa de
complicaciones. Sin embargo requiere de una etapa de desarrollo desde
su confección de ser posible en el brazo no dominante hasta su
maduración, aunque no siempre es posible realizarla por situaciones
propias de cada paciente (diabéticos, obesos etc.). las FAV más
frecuentes son las de localización radiocefálica y braquiocefálica aunque
existen otras opciones menos utilizadas.
Los IAV consisten en la conexión arterio-venosa mediante material
sintético tubular, de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) de costo
elevado y con mayor morbilidad. Su tiempo de maduración es menor, sin
embargo la permeabilidad global también es menor que la de FAV. Se
suelen confeccionar con un injerto recto entre la arteria radial y la vena
basílica; un injerto en asa entre la arteria radial y la vena basílica; menos
frecuente es el uso de injerto entre arteria braquial y vena axilar8. Este
14
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acceso no debe ser utilizado hasta que la inflamación haya disminuido lo
suficiente para permitir la palpación del curso del injerto (3-6 semanas
después de la colocación y no se debe hacer ningún intento de canular el
injerto durante al menos 14 días después de la colocación)6.
La disfunción primaría es más alta en las FAV, que van desde el fracaso
del 50% hasta más del 80% en los subgrupos de pacientes diabéticos,
ancianos o mujeres34. Cuando tiene éxito primario, la FAV tiene la mayor
permeabilidad a largo plazo y las tasas de infección y de complicaciones
más bajas. Aunque las tasas de fracaso primarios son mucho más bajos
para los injertos sintéticos, las tasas de permeabilidad primaria y
secundaría también son significativamente más bajos en los IAV en
comparación con FAV, siendo las tasas de infección significativamente
más altas en los IAV1.
Los datos del proyecto DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study Program), demuestran una gran variabilidad entre países en
relación al momento de la canulación de fístula AV. En Europa la primera
punción se realizó dentro de las 8 semanas de la creación. La canulación
temprana no parece estar asociada con la insuficiencia posterior del
acceso y puede disminuir el tiempo de exposición a los catéteres venosos
centrales. Las fístulas necesitan un tiempo para el proceso de
maduración, mismo que va de 4 a 12 semanas. Este proceso de dilatación
venosa depende del tamaño de la arteria y la vena, la integridad de las
mismas, así como del gasto cardiaco 6.
4.1 Complicaciones de los accesos vasculares para hemodiálisis
Las unidades de diálisis desempeñan un rol importante en la
conservación de los accesos vasculares y en la prevención de las
complicaciones. El correcto seguimiento puede hacer un diagnóstico
temprano de la disfunción del acceso y permitirá aplicar tratamientos que
aseguren su mayor durabilidad con la menor morbilidad posible 3.
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4.1.1 Estenosis
Se considera estenosis de las FAV cuando la reducción del diámetro
supera el 50% y se asocia tal reducción a: hallazgos físicos anormales,
disminución del flujo de la FAV o problemas en la diálisis.
El flujo de la fístula es un indicador directo del estado funcional y se
puede correlacionar con su desempeño a futuro. Puede ser evaluado
diariamente por el paciente y por el personal sanitario, valorando la
pulsatilidad y características propias de la vibración (soplo y Trill) 3.
Cualquier tipo de edema tras la construcción de una FAV requiere de
exploración completa (en la mayoría de las ocasiones por ecografía y
otras pruebas de imagen). Ya que puede indicar una estenosis venosa y
su localización.
Las guías DOQI consideran un descenso del flujo sanguíneo de
hemodiálisis (Qb) de más del 25% entre dos mediciones mensuales como
un criterio indicativo de acceso vascular en riesgo elevado de trombosis12.
Un programa que asegure la calidad de la terapia hemodialitica debería
recopilar y mantener los datos de cada paciente a partir de las pruebas de
monitoreo, evaluación clínica y mediciones de adecuación de diálisis, y
colocar esta información a disposición de todo el personal. También
deben los datos ser tabulados y rastreados dentro de cada centro de
diálisis de acuerdo con las normas regionales o nacionales 6. Esta
valoración incluye:
Medición de la recirculación usando técnicas de dilución (no
basado en urea).
Determinación de relación de reducción de urea, conocida con kt/v.
Hallazgos físicos como tumefacción persistente del brazo con el
injerto, sangrado prolongado después de la retirada de la aguja o
características alteradas de pulso.
Valorar presiones arteriales y venosas del acceso vascular
intradialisis que impiden el aumento de flujo sanguíneo aceptable.
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En el proceso de investigación de la disfunción y la adopción de medidas
correctivas, es vital que el médico tome medidas provisionales para
proteger al paciente 6. Reciente estudios demuestran que el tratamiento
profiláctico de las estenosis sin clínica evidente, reduce la tasa de
trombosis, prolongando el periodo funcional del acceso 33.
En cuanto al uso de catéteres, la disfunción del mismo se define como el
fracaso del tratamiento dialítico relacionado con problemas de trombosis o
factores mecánicos del catéter que impiden alcanzar y mantener un flujo
de sangre extra corporal suficiente para realizar la hemodiálisis prescrita.
Una causa común de esta disfunción es el desarrollo de una vaina de
fibrina alrededor del catéter, que puede desarrollarse poco después de la
inserción. La vaina de fibrina actúa como un nido para los trombos y la
formación de biopelículas.
Como primera recomendación de tratamiento en esta problemática se
recomienda el uso de uroquinasa, así como también usar activador del
plasminógeno tisular (tPA) para restaurar la permeabilidad del catéter
usando una instilación en cada lumen. Si no se consigue un flujo
adecuado, se procederá al intercambio de catéter (6).
4. 1.2 Infecciones
Las medidas de asepsia y antisepsia adecuadas pueden reducir
significativamente el riesgo de infección. El cuidado del catéter y el acceso
a la circulación del paciente debe ser mediante técnicas estériles. Durante
los procesos de conexión y desconexión, las enfermeras y los pacientes
deben usar una máscarilla facial quirúrgico, usar guantes durante todo el
proceso, aunque la evidencia del uso de guantes estériles en
comparación con los no estériles no es concluyente.(6) Un ensayo
aleatorio de control usando gasa seca con ungüento de povidona yodada
en el sitio de salida del catéter, junto con la técnica de vendaje estéril,
resultó en una reducción significativa de estafilococos aureus como
causantes de infecciones del sitio de salida, bacteriemia y colonización de
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la punta del catéter. Resultados similares se han informado también con el
uso de mupirocina y el ungüento de triple polisporina, aunque ya se ha
reportado un preocupante desarrollo de resistencia bacteriana con estos
antibioticos6.
En caso de sospecha de infección del acceso vascular la terapia empírica
debe ser evaluada regularmente en conjunto con especialistas en
enfermedades infecciosas o microbiología de modo que la terapia refleje
la microbiología cambiante y sensibilidades que son únicos para el medio
ambiente local15.
4.1.3 Aneurismas
Son dilataciones de un territorio de la fístula que mantiene íntegra la
estructura de la pared venosa o arterial y se producen por la
degeneración de la matriz de colágeno de la pared vascular, afectando
principalmente a los vasos venosos. Su etiología es multifactorial y el
incremento de la presión venosa sobre una pared vascular susceptible
aumenta su incidencia
Se desarrollan aneurismas en el 5 al 8% de las fistulas arteriovenosas9
Siendo potenciales fuentes embolígenas y causantes de trombosis del
acceso; incluso podrían adelgazar la piel y causar úlceras conllevando
riesgos de procesos infecciosos e incluso hemorragias.
Según las guías K/DOQUI, los accesos que presenten dilatación
aneurismática se consideran disfuncionales y deberán ser revisadas si
cumplen los siguientes criterios: afectación de la piel sobre la fistula,
riesgo de rotura de la fistula, limitados puntos de punción disponibles y
que el aneurisma englobe la anastomosis arterial 20.
4.2 Factores generalmente asociados a disfunción del acceso
vascular
Edad: Se asocian con disfunción del acceso vascular, aquellos
pacientes con edades avanzadas, mayores a 65 años, debido a que con
18
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el paso del tiempo las paredes de los vasos pierden elasticidad y se
vuelven rígidas, sumado a que en este grupo etario son frecuentes
comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, o cardiopatías, que
influyen en el pronóstico vascular. (27)
Género: ser mujer es un factor de riesgo independiente, debido a que las
mujeres tienen generalmente un diámetro vascular más pequeño y mayor
tejido adiposo. (27)
Factores metabólicos: La diabetes mal controlada (hemoglobina
glicosilada >7%), la hipertensión o el síndrome metabólico están
íntimamente relacionados con la disfunción del acceso vascular pues
ocasionan cambios vasculares que pueden dañar la íntima debido a
procesos proinflamatorios y protrombóticos, con la consiguiente
disminución del flujo sanguíneo.
El hiperparatiroidismo secundario y alteraciones en la regulación del
metabolismo calcio/fósforo pueden provocar dificultades en la maduración
de la FAV, lo que se traduce en una pérdida de permeabilidad
temprana.(27)
Factores asociados al tratamiento dialítico: en la práctica clínica, se
valora la calidad de la hemodiálisis evaluando parámetros como el flujo
sanguíneo del dializado (Qb), considerando valores adecuados los
superiores a 200 ml/min dependientes de la funcionalidad de la FAV, a
mayor flujo permitido debería conseguirse un mejor aclaramiento de
solutos dializables. Se valora también la calidad de diálisis calculando la
tasa de depuración de urea (URR) que es el análisis que compara los
niveles del nitrógeno ureico en sangre antes y después de la diálisis
mismo que debe ser del 65% o más para asegurarse de que esté
recibiendo una diálisis aceptable. Kt/V es otra forma de medir la dosis de
diálisis. La Kt/V mide la depuración (K) de urea y otros desechos del
dializador. La “t” significa tiempo, el periodo que dura cada tratamiento.
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“V” es el volumen de líquido en el cuerpo. la Kt/V debe ser de 1.2 ó más
para asegurarse de que está realizando una diálisis adecuada. (27)
Hipotensión: episodios recurrentes de hipotensión intradiálisis y/o
hipotensión arterial pre y pos diálisis, se asocian a disfunción de la FAV
debido a que pueden ocasionar vasoconstricción y la disminución del flujo
sanguíneo en extremidades, afectando negativamente al acceso. (27)
Localización distal de la FAV: Generalmente se suele preferir la
confección de la FAV en localización distal de miembros superiores,
principalmente radio-cefálica, ésto, para preservar áreas proximales que
se usarían posteriormente en caso de fallo del primer acceso. Sin
embargo, múltiples estudios concluyen que la localización distal de la FAV
está relacionada con el fallo de la misma, probablemente debido a que la
arteria braquial al ser de mayor calibre que la arteria radial, provoca
menos incidencia de trombosis, aunque mayor incidencia del síndrome de
“robo arterial”. (27)
4.3 Evidencia bibliográfica.
Se considera un acceso vascular funcional aquel que puede entregar un
caudal de 350 a 400ml/min sin recirculación. En el estudio “Hemodialysis
Arteriovenous Fistula Patency Revisited: Results of a Prospective,
Multicenter Initiative” realizado por Henricus JTHúiibrégts y publicado en
Clinical Journal of the American Society of Nephrology en el 2008, se
valoran los factores asociados con la disfunción del acceso vascular en
donde se evidencia que el sexo femenino (HR 1,40; IC95%: 0,91 a 2.14),
la edad >65 años (HR 1,53; IC95%: 0,995 a 2,37), la presencia de
enfermedad venosa periférica (HR 0,47; IC95%: 0,17 a 1,28) y la diabetes
(HR 1,56; IC95% 1.01 a 2,40) estaban relacionados con la pérdida de la
permeabilidad funcional, además de la enfermedad coronaria, el índice de
masa corporal (IMC) >30 kg/m2, y la localización de la fístula(19)
20
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Al revisar la supervivencia del acceso, la diabetes (HR 1,66; IC95%: 1,06
a 2,59), el sexo femenino (HR 1,52; IC95%: 0,99 a 2.34) y la edad >65
años (HR 1,49; IC del 95%: 0,96 a 2.31), se relacionan significativamente
con la pérdida de permeabilidad primaria funcional 28.
Tonelli y su grupo de investigadores en el 2004 presentan un estudio
retrospectivo con una muestra de 294 pacientes cuyos resultados
demuestran asociación significativa entre disfunción del acceso vascular
con diabetes mellitus, edad> 65 años, FAV del antebrazo, IMC > 25.19
En el 2013 Sánchez y cols. realizaron un estudio de casos y controles con
188 pacientes cuyas características basales más relevantes indican que la
media de edad de las personas que comienzan hemodiálisis fue de 64,28
± 15,79 años, con un 56,9% de hombres. El promedio de IMC fue de
25,31 ± 5,09 kg/m2, la prevalencia de Diabetes fue de 39,4%, de
dislipidemia de 66,1%. Además demostraron que el 81,9% de las FAV
son autólogas y de éstas el 44,7% son braquiocefálicas. Así mismo el
79,3% de las primeras FAV se realizaron en el brazo no dominante y
como comorbilidades cardiovasculares halladas, el 24,2% presentaban
arteriosclerosis, 10,7% Evento cerebro vascular (ECV) y 18,5%
cardiopatía isquémica.14
El estudio de casos y controles “Multiple preoperative and intraoperative
factors predict early fístula thrombosis in the Hemodialysis Fistula
Maturation Study.” realizado por Farber y su grupo de estudio en el 2016,
que incluyó 602 pacientes, demostró asociación significativa con el sexo
femenino (OR 2,75; IC 1,19-6,38; p = 0,018), y con fistula en antebrazo
versus brazo superior; (OR, 2,76; IC95%, 1,05 -7.23; P = .039). Sin
embargo, en este trabajo sorprendentemente, el riesgo de disfunción del
acceso fue menor en diabéticos (OR, 0.19, IC95%, 0.07-0.47; P = .0004).7
Otra revisión bibliográfica, realizada en el mismo año, concluye que los
factores que influyen negativamente en la supervivencia de la fístula
arteriovenosa son: edad avanzada, género femenino, diabetes, estado
21
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inflamatorio, episodios de hipotensión, localización distal y uso previo de
catéter venoso central.27
22
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V. HIPÓTESIS
Los pacientes con enfermedad renal crónica en terapia de hemodiálisis
que tengan comorbilidades asociadas, eventos adversos intradialisis o
determinados factores epidemiológicos de riesgo presentan mayor
prevalencia de disfunción del acceso vascular para hemodiálisis.
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VI. OBJETIVOS
6.1. Objetivo general
Determinar la prevalencia de disfunción de accesos vasculares para
hemodiálisis y factores asociados en pacientes crónicos de las unidades
de diálisis BAXTER y UNIREAS. Cuenca 2016
6.2. Objetivos específicos
Describir las características socio demográficas de los pacientes
estudiados: edad, sexo, estado nutricional.
Determinar la asociación de los factores epidemiológicos (edad,
sexo, tiempo en hemodiálisis antes de la disfunción, accesos
previos, tipo de acceso previo, localización del acceso, causa de
nefropatía), clínicos (fallo quirúrgico, técnica de canulación, tensión
arterial, Infección del acceso, falta de autocuidado, aneurisma, QB,
URR, KTV) y comorbilidades asociadas (hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia, hiperparatiroidismo, anemia,
policitemia, antecedente de enfermedad tromboembólica,
enfermedad cardiaca ateroesclerótica, insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad cerebro vascular) con la disfunción de
accesos vasculares para hemodiálisis
24
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VII. DISEÑO METODOLÓGICO
7.1. Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional, analítico de corte transversal para
conocer la prevalencia de la disfunción del acceso vascular y sus factores
asociados.
La información obtenida en la investigación se realizó de una
manera individual y confidencial bajo el consentimiento de la Unidad
respectiva.
7.2. Áreas de estudio
A nivel de la Provincia del Azuay y según el Informe Nacional de Provisión
de Servicios de Salud en el mes de Abril del 2015, 518 pacientes reciben
terapia sustitutiva en modalidad Hemodialisis24, de este total, 499
pacientes (96,33%) reciben terapia trisemanal en BAXTER / UNIREAS.
7.3. Universo
La población de estudio fueron los pacientes que acuden a los centros
BAXTER y UNIREAS, empresas de carácter privado que laboran en la
ciudad de Cuenca, y atienden a las poblaciones de Azuay, Cañar y
Morona Santiago mediante convenios con instituciones públicas.
No se puede abarcar el 100% de la población mencionada anteriormente,
debido a la no autorización para la realización del estudio en la tercera
unidad de diálisis registrada en el cantón Cuenca.
7.4. Muestra
Se calculó una muestra probabilística aleatoria simple con el programa
estadístico EPIDAT, resultando la misma en 290 casos. De éstos, 8
pacientes no pudieron ser incluidos porque habían abandonado el
tratamiento o habían fallecido al momento de recolectar datos por lo que
la muestra válida para el estudio es de 282 pacientes.
25
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Restricciones para el cálculo de la muestra:
Nivel de confianza del 95%.
Precisión deseada del 5%
Prevalencia del factor menos frecuente evidenciado en literatura
corresponde a enfermedad vascular periférica con un 2,03% o
tamaño del universo (para población conocida) de 499 pacientes.
7.5. Criterios de inclusión
Paciente que se encuentra en terapia hemodialítica en forma crónica en
una de las mencionadas unidades de diálisis
7.6. Criterios de exclusión
Registro médico que al momento del estudio no se encontró completo o
registros de pacientes que hayan abandonado la terapia.
7.7. Métodos, técnicas y procedimientos.
La información general fue recopilada realizando revisión de las fichas
individuales de cada paciente existente en las mencionadas instituciones
a través de un formulario de registro individual para cada caso (Ver Anexo
C) en el cual consta cada una de las variables en estudio. Una vez
compilada la información, se analizó de manera estadística con los
sistemas informáticos Epi Info, Epi Dat, SPSS21, Excel 2010, a fin de
comprobar la razón de prevalencia, así como el intervalo de confianza
para cada uno de las variables de estudio, y así demostrar la asociación
de la disfunción del acceso vascular con las diferentes variables.
Limitaciones. La imposibilidad del acceso a la tercera unidad privada de
diálisis, no permitió tener una población de características similares a la
de este estudio para la realización de una prueba piloto y al obtener la
información directamente de las fichas medicas de manera objetiva, no se
realizó validación del formulario de recolección de datos
26
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7.8. Procedimiento para garantizar aspectos éticos
El protocolo de la investigación fue evaluado y aprobado por las
autoridades del Posgrado de Medicina Interna de la Universidad de
Cuenca. De Igual manera, se procedió a realizar la solicitud de
autorización a las Unidades de Diálisis BAXTER y UNIREAS, ubicadas en
el cantón Cuenca para la realización del estudio, indicándoles la
confidencialidad de los datos (Ver Anexo D). No hubo contacto directo con
el paciente, sujeto a normas éticas que sirven para promover y asegurar
el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus
derechos individuales. Los datos fueron manipulados por el investigador y
asesor de la tesis, los resultados pueden ser utilizados solo para fines del
trabajo de investigación.
7.9. Plan de análisis
Para la investigación se utilizó el método de análisis de datos Los datos
de estadística descriptiva en base a frecuencias y porcentajes, tabulados
en el programa SPSS versión 21.0 y se demostraron con el uso de tablas
y gráficos según el tipo de variable, mensurándose con la razón de
prevalencia y el intervalo de confianza al 95%. La significancia estadística
se valoró con Chi cuadrado y se obtuvo el valor p.
7.10. Esquema de relación de variables:
1. Variable dependiente: disfunción de accesos vasculares para
hemodiálisis
2. Variables independientes: fallo quirúrgico, técnica de canulación,
tensión arterial, infección del acceso, falta de autocuidado, aneurisma,
QB, URR, KTV, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
hipoalbuminemia, hiperparatiroidismo, anemia, policitemia,
antecedente de enfermedad tromboembólica, enfermedad coronaria
27
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ateroesclerótica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
cerebro vascular.
3. Variables modificadoras: edad, sexo
Basado en los diferentes estudios y el conocimiento de las adecuadas y
detalladas base de datos de los centros de hemodiálisis del cantón
Cuenca, en los que se enfatizan factores como accesos vasculares
previos y su localización, factores técnicos (punción e incidentes
asociados, hipotensión arterial intradialisis) y clínicos (policitemia,
hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, etc), se pretende agrupar los
factores relacionados con la disfunción del acceso en tres grupos
(epidemiológicos, técnicos, y asociados con comorbilidades), a fin de
abarcar variables descritas en literatura internacional, así como las
encontradas en la práctica clínica en nuestro medio, para ello se detallan
las mismas en la operacionalización de variables.
28
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7.11. Operacionalización de Variables
Variables epidemiológicas
Variable Definición Indicadores Escala de medición
Edad Años de vida desde
su nacimiento Número de años
<25 años 25 a 50 años 51 a 75 años
>75 años
Sexo Características sexuales
primarias que definen genero
Identidad de genero Masculino Femenino
Tiempo en hemodiálisis antes de la disfunción
Tiempo transcurrido desde inicio de
hemodiálisis Número de años
< 1 año 1 a 3 años 3 a 6 años 6 a 9 años > 9 años
Accesos previos Número de accesos vasculares antes del
actual Número de accesos
< 2 accesos 2 a 4 accesos > 4 accesos
Tipo de acceso previo Acceso vascular Tipo de acceso Fístula, Injerto
Catéter
Localización de fístula A/V
Ubicación topográfica del acceso vascular
Sitio de confección del acceso
Radiocefálica Braquiocefálica
Localización de injerto A/V
Ubicación topográfica del acceso vascular
Sitio de confección del acceso
Antebrazo Brazo y Glúteo
Localización de catéter A/V
Ubicación topográfica del acceso vascular
Sitio de confección del acceso
Yugular izq/der Subclavio izq/der Femoral izq / der
Causa de nefropatía Causa etiológica de la
actual nefropatía Comorbilidades
Diabética Hipertensiva Autoinmune Obstructiva
Glomerulopatia Otras
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Variables clínicas
Variable Definición Indicadores Escala de
medición
Fallo quirúrgico Disfunción tras 24 horas
de confección Trombosis S/N
Técnica de canulación
Disfunción del acceso vascular por mala
técnica de canulación Extravasación S/N
Hipotensión Disfunción por
hipotensión intradiálisis Tensión arterial media
baja
Normal 80 -120 baja < de 80 alta > 120
Infección del acceso
Presencia de signos de infección del acceso
Rubor, calor, dolor, secreción purulenta
S/N
Falla de autocuidado
Disfunción del acceso vascular por trabajo
físico, presión, punciones Evolución diaria S/N
Aneurisma Malformaciones
vasculares en acceso Arterio venoso
Disfunción S/N
Flujo sanguíneo (Qb).
Flujo de diálisis máximo registrado en
hemodializador ml/min
>200 ml/min 200 a 300 ml/min
300 a 400 ml/min > 400 ml/min
Tasa de reducción de urea (URR).
Tasa de depuración de urea
% < 65% > 65%
KTV.
Volumen de sangre que ha sido completamente
depurado de urea durante el tiempo de
diálisis y el volumen de la distribución de urea del paciente a depurar
Formula de cálculo ml/min/kg
> 1 1,2 a 1,4 1,4 a 1,6 1,6 a 1,8
> 1,8
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Variables comorbilidades
Variable Definición Indicadores Escala de medición
Hipercolesterolemia Aumento de
colesterol en sangre K/DIGO Guidelines
mg/dl < 200 mg/dl > 200 mg/dl
Hipertrigliceridemia Aumento de
triglicéridos en sangre K/DIGO Guidelines
mg/dl <150 mg/dl >150 mg/dl
Hipoalbuminemia
Déficit de albúmina sérica por aumento
de catabolismo K/DIGO Guidelines
mg/dl < 3,8 mg/dl >3,8 mg/dl
Estado nutricional relación peso/talla IMC <18,5
18,5 a 25 >25
Hiperparatiroidismo Paratohormona
elevada K/DIGO Guidelines
mg/dl < o = 300 mg/dl
>300 mg/dl
Anemia Hb baja K/DIGO mg/dl < 10 mg/dl
Policitemia Hb elevada K/DIGO mg/dl > 12 mg/dl
Diabetes
Enfermedad metabólica que
produce exceso de azúcar en sangre ADA Guidelines
Diagnóstico SI /NO
Enfermedad tromboembólica
Enfermedad vascular que produce
formación de trombos intravasculares
Diagnóstico S I / N O
Enfermedad coronaria aterosclerótica,
Enfermedad que disminuye flujo
sanguíneo coronario Diagnóstico S I / N O
Insuficiencia cardíaca congestiva,
Incapacidad del corazón para
mantener gasto cardiaco adecuado
Diagnóstico S I / N O
Enfermedad cerebrovascular,
Enfermedad vascular isquémica o hemorrágica
Diagnóstico S I / N O
31
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VIII. RESULTADOS
8.1. Características generales del grupo de estudio.
En el estudio fueron incluidos 282 pacientes, siendo el de menor edad 13
años y el mayor de 92 años, con una media de 60,42 años, con una
desviación estándar 14,94. (Tabla 1). El grupo etario más frecuente fue el
de comprendido entre 50 a 74 años (63,8%), siendo el sexo masculino el
más prevalente (53,9%). (Tabla2).
Tabla 1. Distribución etaria del grupo de estudio
Validos 282
Media 60,42
Mediana 63,50
Moda 66
Desv. típ. 14,943
Rango 79
Mínimo 13
Máximo 92 Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
Tabla 2. Distribución por grupos etarios y genero Variable Frecuencia Porcentaje
Grupos etarios
<25 7 2,5
25 – 49 55 19,5
50 – 74 180 63,8
75 + 40 14,2
Sexo
Masculino 152 53,9
Femenino 130 46,1
Total 282 100 Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
32
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8.2. Prevalencia de disfunción del acceso vascular para hemodiálisis
2016
La prevalencia de disfunción del acceso vascular para hemodiálisis en la
población estudiada es del 14,2%, (Tabla 3).
Tabla 3. Prevalencia de disfunción del acceso vascular para hemodiálisis
2016
Variable Frecuencia Porcentaje
Disfunción 40 14,2
No disfunción 242 85,8
Total 282 100 Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
8.3. Características clínicas para disfunción de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
Los resultados reflejan que en la causa de nefropatía, Diabetes mellitus,
representa la principal causa de enfermedad renal crónica (44,7%),
seguida de hipertensión arterial (28,4%), enfermedades autoinmunes
(2,5%), y entre otras causas como glomerulopatias y nefropatía
obstructiva (24,5%). (Tabla 4).
El 5% de los pacientes se encuentra en hemodiálisis menos de un año, el
59,9% entre 1 a 5 años y el 35,1% mas de 5 años; en un rango
comprendido entre 1 a 16 años de terapia dialítica, siendo la media de
tiempo en hemodiálisis 4,62 años
En cuanto a índice de masa corporal se encontró que el 2,1% de los
pacientes tenia IMC inferior a 18,5kg/m2, entre 18,5 a 25 kg/m2 el 51,8%
y el 46,1% con IMC superior a 25 kg/m2.
33
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Así mismo, en el estudio de accesos previos la mayoría de pacientes
dentro de la muestra presentaron 2 accesos previos al momento del
estudio contabilizándose 224 casos que representan el 79,4%
En la variable acceso vascular más frecuente el principal acceso
disponible en los pacientes corresponde a FAV con 238 casos que
representan el 84,4%, siendo los accesos radiocefálicos los más
frecuentes con el 72%.
34
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Tabla 4. Características clínicas para disfunción de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
Variable Frecuencia Porcentaje
Causa de Nefropatía N %
Diabetes 127 44,7
Hipertensión arterial 80 28,4
Autoinmune 7 2,5
Otras 68 24,5
Total 282 100
Tiempo en Hemodiálisis
< 1 año 14 5
1 - 5 años 169 59,9
más de 5 años 99 35,1
Total 282 100
Índice de masa corporal
<18,5 6 2,1
18,5 A 25 146 51,8
> 25 130 46,1
Total 282 100
Accesos vasculares previos
1 10 3,5
2 224 79,4
3 44 15,6
4 4 1,4
Total 282 100
Tipo de acceso vascular previo
Fístula 238 84,4
Injerto 16 5,7
Catéter 28 9,9
Total 282 100
Localización de FAV
Radiocefálica 203 72
Braquicefálica 51 18,1
Yugular 28 9,9
Total 282 100
Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
35
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Con respecto a la localización según el acceso vascular se registraron
238 fístulas autólogas de las cuales 81,1% fueron de localización
radiocefálica; en cuanto a injertos protésicos se registraron 16 accesos de
los cuales el 62,5% fueron de localización radiocefálica.
En relación a la lateralidad del acceso vascular previo para hemodiálisis el
estudio demuestra que:
En cuanto a fístulas arteriovenosas predominan las confeccionadas en
extremidad superior izquierda con 76,5%. Los IAV son confeccionados en su
mayoría en el miembro superior derecho representando el 56,3%. Todos los
catéteres para hemodiálisis (28) han sido colocados en lateralidad derecha.
Tabla 5. Localización y lateralidad de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
Localización según el tipo de acceso vascular
Radiocefalica Braquicefálica Total
Autólogas N 193 45 238
% 81,1 18,90 100
Injerto N 10 6 16
% 62,50 37,50 100
Total 203 51 254
IZQ DER Total
Fistula N 182 56 238
% 76,50 23,50
Injerto N 7 9 16
% 43,80 56,30
Catéter N 0 28 28
% 0,00 100,00
Total 189 93 282 Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
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Factores Clínicos
En la tabla 6 podemos observar que 3 pacientes presentaron disfunción
del acceso vascular debido a falla de la técnica quirúrgica de confección
de la FAV, el 5 % de la muestra presentó disfunción asociada con
episodios de hipotensión intradialisis, las complicaciones en la técnica de
canulación causó el 1,4% de disfunción del acceso vascular. En cuanto a
las infecciones previas causantes de disfunción se presentaron 5 casos, el
1.8% casos de disfunción de acceso vascular fueron causados por fallas
de autocuidado del paciente, las lesiones aneurismáticas ocasionaron
disfunción del acceso vascular en el 4,6% de la muestra.
En relación al flujo sanguíneo del dializado (QB), el 53,2% de los
pacientes presentaron flujos superiores a 400ml/min, y tan solo el 7,1%
presentó tasas de depuración de urea inferiores a 65%, de la misma
manera en el análisis de la variable KTv, solamente el 7,4% de la
población presentó valores inferiores a 1,2ml/min/kg.
37
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Tabla 6. Factores Clínicos para disfunción de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
Variable Frecuencia Porcentaje
Fallo quirúrgico
SI 3 1,1 NO 279 98,9
Total 282 100
Hipotensión intradiálisis
Si 14 5 No 268 95
Total 282 100
Falla técnica de canulación
SI 4 1,4 NO 278 98,6
Total 282 100
Infección previa del acceso
SI 5 1,8 NO 277 98,2
Total 282 100
Falla autocuidado
SI 5 1,8 NO 277 98,2
Total 282 100.0
Aneurisma
SI 13 4,6 NO 269 95,4
Total 282 100
Flujo de Diálisis
200 A 300 33 11,7 300 A 400 99 35,1
> 400 150 53,2 Total 282 100
Depuración de Urea
<=65 20 7,1 > 65 262 92,9 Total 282 100
Índice Ktv
< 1,2 21 7,4 1,2 - 1,8 214 75,8
> 1.8 47 16,7 Total 282 100.0
Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
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Comorbilidades asociadas.
Entre las variables estudiadas en la investigación, relacionadas al factor
de comorbilidades se registró valores de colesterol superiores a 200mg/dl
en el 18,4 % de pacientes. (Tabla 7). La hipertrigliceridemia se presentó en
el 41,8% de los pacientes.
Así mismo, la Tabla 7 refleja un porcentaje de pacientes con
hipoalbuminemia del 45,7% y aquellos con elevación de paratohormona
(hiperparatiroidismo) del 24,8%.
Considerando como normales, valores de hemoglobina para la población
estudiada entre 10 a 13 mg/dl; con anemia es decir, Hemoglobina
<10mg/dl se presentaron 33 casos (11,7%) y 115 pacientes (40,8%) con
hemoglobina superior a 13 mg/dl considerado policitemia.
En la investigación el 45% de los pacientes presentaron diabetes mellitus
como comorbilidad, de igual manera, el 1,1% presentó enfermedad
tromboembolica. El 8,2% presentó enfermedad coronaria, el 51,8% tuvo
insuficiencia cardiaca y el 2,5 % de los pacientes de la muestra
presentaron comorbilidad asociada a enfermedad cerebro vascular.
39
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Tabla 7. Comorbilidades relacionadas con disfunción de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
Variable Frecuencia Porcentaje
Hipercolesterolemia
Si 52 18,4 No 230 81,6
Total 282 100
Hipertrigliceridemia
Si 118 41,8 No 164 58,2
Total 282 100
Hipoalbuminemia
Si 129 45,7 No 153 54,3
Total 282 100
Hiperparatiroidismo
Si 70 24,8 No 212 75,2
Total 282 100
Anemia
SI 33 11,7 NO 249 88,3
Total 282 100
Policitemia
SI 115 40,8 NO 167 59,2
Total 282 100
Diabetes
SI 127 45 NO 155 55
Total 282 100
Enf tromboembólica
SI 3 1,1 NO 279 98,9
Total 282 100
Coronariopatía
SI 23 8,2 NO 259 91,8
Total 282 100
Insuficiencia cardiaca
SI 146 51,8 NO 136 48,2
Total 282 100
Evento cerebro vascular
SI 7 2,5 NO 275 97,5
Total 282 100
Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
40
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8.4. Factores asociados
Factores clínicos
La frecuencia de disfunción del acceso vascular en los pacientes con
proceso infeccioso del mismo fue del 100% y en el grupo sin infección de
12,6%, la diferencia fue significativa (RP 65, IC 95% 3,67- 1156, p 0,00);
los pacientes con hipotensión intradiálisis que presentaron disfunción fue
del 100% y en el grupo sin hipotensión intradiálisis fue del 9,7%, la
diferencia fue significativa (RP 172, IC 95%10,45- 8225, p 0,00); del
mismo modo, los pacientes que presentaron disfunción del acceso debido
a fallas en la técnica de canulación fue del 100% y en el grupo sin fallas
en la técnica de canulación fue del 12,9%, la diferencia fue significativa
(RP 53, IC 95% 2,92- 972,2, p 0,00); en los pacientes con falla de técnica
quirúrgica de la confección del acceso, la disfunción fue del 100% y en el
grupo sin falla de la técnica quirúrgica fue del 13,3%, la diferencia fue
significativa (RP 41, IC 95% 2,18- 788,4, p 0,00). En los pacientes con
lesión aneurismática previa la disfunción del acceso vascular fue de
92,3% y en el grupo sin lesión aneurismática previa fue de 10,4% la
diferencia fue significativa (RP 49, IC 95% 9,3- 260, p 0,00); de los
pacientes que presentaron complicaciones con el autocuidado, la
disfunción del acceso fue del 100% y en el grupo sin fallo de autocuidado
fue del 12,6%, la diferencia fue significativa (RP 65, IC 95% 3,67- 1156, p
0,00). Sin embargo, estos resultados son relativos debido a que existieron
pocos casos para el cálculo respectivo.
41
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Tabla 8. Asociación de factores clínicos predictores para disfunción de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
Variable DISFUNCION ACCESO
VASCULAR RP IC 95% P
SI NO
n = 40 n = 242
Infección previa del acceso
SI 5(100) 0 (0) 65 3,67- 1156 0,00
NO 35 (12,6) 242 (87,4)
Hipotensión intradialisis
SI 14(100) 0 (0) 172 10,45-8225 0,00
NO 26(9,7) 242 (90,3)
Fallo técnica de canulación
SI 4(100) 0 (0) 53 2,92- 972,2 0,00
NO 36(12,9) 242 (87,1)
Falla técnica quirúrgica
SI 3(100) 0 (0) 41 2,18- 788,4 0,00
NO 37(13,3) 242 (86,7)
Lesión aneurismática
previa
SI 12(92,3) 1 (7,7) 49 9,3- 260 0,00
NO 28(10,4) 241 (89,6)
Fallo de autocuidado
SI 5(100) 0 (0) 65 3,67-1156 0,00
NO 35(12,6) 242 (87,4)
Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
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Factores Epidemiológicos
La edad mayor a 65 años en nuestros pacientes, no presentó asociación
estadística como factor relacionado a disfunción del acceso vascular (RP
1,10 IC 0,78-1,64, p 0,36); en relación al estado nutricional, en los
pacientes con un IMC > 25 (sobrepeso), la frecuencia de disfunción del
acceso fue del 13,84%, y en el grupo con IMC < 25 fue de 14,58% la
diferencia no fue significativa (RP 0,97 IC 0,67 – 1,40 p 0,6). En el
género femenino, la frecuencia de disfunción fue del 18,15%, y en el
masculino fue de 12,5%, la diferencia no fue significativa (RP 1,18 IC
0,84 – 1,61 p 0.38); aquellos pacientes tributarios de tratamiento de
hemodiálisis por más de 5 años, presentaron disfuncionalidad del acceso
en el 14,5%, y en el grupo con menos de 5 años de terapia fue de 13,8%
la diferencia no fue significativa (RP 1,04 IC 0,68 – 1,88 p 0,87). Se
demuestra también que aquellos que tuvieron 3 accesos vasculares
previos, fueron quienes más disfunción presentaron (22,7%), sin embargo
no demuestra asociación estadísticamente significativa (p 0,18).
Las variables epidemiológicas que presentaron asociación estadística con
disfunción del acceso, hacen referencia al tipo de acceso vascular,
demostrando que el acceso que presentó disfunción con más frecuencia
fue el injerto arteriovenoso con 37,6% (p 0,03); de igual manera las FAV
confeccionadas en ubicación braquiocefálica disfuncionaron el 29,4%
(p 0,01)
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Tabla 9. Asociación de Factores epidemiológicos con disfunción de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
FACTORES DE EXPOSICION DISFUNCION RP IC 95% P
SI NO
n = 40 n = 242
Edad >65
SI 20(15,4) 110 (84,61) 1,10 0,78 - 1,54 0,35
NO 20(13,2) 132 (86,84)
IMC >25
SI 18(13,8) 112(86,15) 0,97 0,67 - 1,40 0,5
NO 22(14,6) 129(85,43)
Genero
Femenino 21(16,2) 109(83,84) 1,16 0,84 – 1,61 0,38
Masculino 19(12,5) 133(87,5)
Tiempo en hemodiálisis
< 5años 24(14,5) 142 (85,5) 1,04 0,58 – 1,88 0,87
>/= 5 años 16(13,8) 100 (86,2)
Numero de accesos previos
1 acceso 0(0,0) 10(100)
0,16
2 accesos 30(13,4) 194(86,6)
3 accesos 10(22,7) 34(77,3)
4 accesos 0(0,0) 4(100)
Tipo de acceso vascular
Fistula 34(14,3) 204(85,7)
0,03
Injerto 6(37,5) 10(62,5)
Catéter 0(0,0) 20(100)
Localización de Fistula
Radiocefalica 25(12.3) 178(87,7)
0,01
Braquiocefálica 15(29,4) 36(70,6)
Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
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Factores de comorbilidades
Dentro de las patologías relacionadas, se presentó asociación estadística
con la variable hipoalbuminemia, siendo la frecuencia de disfunción en los
pacientes con esta condición el 18,6% y sin hipoalbuminemia el 10,5%
(RP 1,38 IC 1,03- 1,85, p 0.05)
No se encontró asociación estadísticas con las demás variables
estudiadas, resultando la frecuencia de disfunción en los pacientes con
policitemia el 13% y sin policitemia el 15%, (RP 0,9, IC 0,59-1,39, p 0.64);
en los pacientes con anemia la disfunción fue del 12,1% y en el grupo sin
anemia del 14,5% (RP 0,83 IC 0,30-2,25, p 0.71), aquellos pacientes con
hiperparatiroidismo presentaron disfunción el 12,9% y en el grupo sin ésta
patología fue del 14,6%, (RP 0,89 IC 0,48-1,65, p 0.71); tampoco se
presentó asociación estadística entre disfunción del acceso vascular con
hipertrigliceridemia (RP 0,74 IC 0,47- 1,20, p 0,19), e hipercolesterolemia
(RP 0,64 IC 0,27- 1,52, p 0,3). De los pacientes que presentaron
disfunción de su acceso, el 25% registraron el URR< 65%, y 13,4%
URR>65%, sin encontrarse asociación significativa (RP 2,01 IC 0,77-
5,24, p 0,15). Tampoco se evidenció asociación estadística entre
disfunción del acceso vascular y los pacientes que tuvieron ECV (RP 1,25,
IC 0,22-7,18, p 0.79), insuficiencia cardiaca (RP 1,31 IC 0,84-7,18, p
0.43), enfermedad tromboembólica (RP 3,02, IC 0,28-32,5, p 0.91), y
diabetes (RP 0,93, IC 0,63-1,37, p 0.72). La asociación con
ateroesclerosis da un chi cuadrado de 4,13 con un valor de p de 0,25
concluyendo que no hay significancia estadística para considerar a esta
patología como factor de riesgo
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Tabla 10. Asociación de comorbilidades para disfunción de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
FACTORES DE EXPOSICION DISFUNCION RP IC 95% P
SI NO
n = 40 n = 242
Policitemia
SI 15 (13) 100 (87) 0,9 0,59 - 1,39 0,64
NO 25 (15) 142 (85)
Anemia
SI 4(12,1) 29 (87,9) 0,83 0,30 - 2,25 0,71
NO 36 (14,5) 213 (85,5)
Hiperparatiroidismo
SI 9(12,9) 61 (87,1) 0,89 0,48 - 1,65 0,71
NO 31 (14,6) 181 (85,4)
Hipoalbuminemia
SI 24(18,6) 105 (81,4) 1,38 1,03- 1,85 0,05
NO 16 (10,5) 137 (89,5)
Hipertrigliceridemia
SI 13(11) 105 (89) 0,74 0,47- 1,20 0,19
NO 27 (16,5) 137 (83,5)
Hipercolesterolemia
SI 5(9,6) 47(90,4) 0,64 0,27- 1,52 0,3
NO 35 (15,2) 195 (84,8)
Tasa depuración de Urea
<65% 5(25) 15(75) 2,01 0,77- 5,24 0,15
>65% 35(13,4) 227 (86,6)
Evento cerebro vascular
SI 1 (14,3) 6 (85,7) 1,25 0,22 - 7,18 0,79
NO 39 (14,2) 236 (85,8)
Insuficiencia cardiaca
SI 23 (15,8) 123 (84,2) 1,31 0,84 - 1,51 0,43
NO 17 (12,5) 119 (87,5)
Arterioesclerosis
SI 0 (0,0) 23 (100)
NO 40 (15,4) 219 (84,6)
Enfermedad Embolica
SI 1 (33,3) 2 (66,7) 3,02 0,28- 32,5 0,91
NO 39 (14) 240 (86)
Diabetes
SI 17 (13,4) 110 (86,6) 0,93 0,63 - 1,37 0,72
NO 23 (14,8) 132 (85,2)
Fuente. Formulario de recolección de datos Elaboración: el autor
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X. DISCUSIÓN
La descripción del grupo de estudio, indica que la enfermedad renal
crónica es más frecuente en pacientes entre los 55 a 74 años, con una
edad media de 60,4 años, dato concordante con el estudio realizado por
Juca18 en la Ciudad de Azogues 2016 en donde la edad prevalente es de
60 años, así como también concuerda con los resultados de Sánchez
200614 en el cual la edad media fue de 64,28 años, demostrando que se
mantiene la tendencia de afectar a personas de edad avanzada, sin
embargo, nuestro registro incluye pacientes menores de 20 años, lo cual
indica el amplio rango de afectación de esta enfermedad. En lo referente
a distribución por sexo, el estudio de Juca indica que el sexo masculino
representa el 70% de su población y el estudio de Regus 201531 que
presenta una prevalencia del género masculino del 65% , lo cual es
comparable a nuestros datos en el que el mismo género representa el
53,9%, dato que a su vez está en concordancia con la población del
estudio realizado por Tonelli 19 en la que el sexo masculino representa el
60,7%, no obstante queda de manifiesto que la enfermedad afecta a los
dos géneros con pequeña diferencia porcentual.
La Diabetes, representa la principal causa de ERC, 44,7% acorde con
datos de Sanchez 25,8%, Tonelli 31,6% , seguida por hipertensión arterial
28,4%, dos patologías prevalentes a nivel mundial, mismas que de no
llevar un adecuado tratamiento y control médico, desencadenarán
compromiso renal.
En nuestro estudio, los pacientes que han iniciado hemodiálisis entre 1 a
5 años fue de 59,9% muy similar al 60% indicado por Juca, no obstante
existen pacientes que llevan hasta 16 años en terapia de sustitución renal.
47
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En cuanto a índice de masa corporal Sanchez y Tonelli reportan en su
estudio valores promedios de IMC de 25,31 y 25,4 respectivamente. En
cuanto a nuestra población aquellos con IMC entre 18,5 a 25
representaron el 51,8% y aquellos con IMC superior a 25 fueron 46,1 %,
fueron escasos los estados de desnutrición, y no se halló significancia
estadística entre disfunción del acceso vascular con pacientes que
presentaron sobrepeso, concluyendo que la terapia y el seguimiento
nutricional son pilar fundamental en el manejo y pronóstico de este grupo
poblacional.
El acceso vascular más frecuente es la fistula arteriovenosa con el 84,4%,
comparable con resultados de Juca, siendo los accesos radiocefálicos los
más frecuentes con el 72%. Lo que concuerda con resultados de Tonelli,
sin embargo discrepan de los resultados de Sánchez que indican
predominio de los accesos braquicefálicos en 44,7%. Cabe recalcar que la
confección de la Fistula Arterio venosa depende de múltiples factores
tanto constitucionales del paciente así como factores técnicos y la
experiencia del especialista que la confeccione.
La prevalencia de disfunción del acceso para la población estudiada es
del 14,2%, por debajo del 22% expuesto por Gonzales Garcia10 en el 2009
y del 23% de fallo primario del acceso reportado por el estudio de Ibeas
en el 2017 13, discordancia explicada porque en el primer estudio se
realizó un estudio longitudinal con seguimiento a mediano plazo de la
población, en cuanto a los datos de Ibeas, se obtiene de una revisión
bibliográfica de 43 estudios realizados en la comunidad Europea con una
muy extensa población.
De las principales causas asociadas a disfunción del acceso vascular en
orden de frecuencia según nuestro estudio, hipotensión intradialisis causó
disfunción del acceso en el 32,5%, seguido de los episodios causados
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por lesiones aneurismáticas con 30%, los procesos infecciosos del
acceso con 12,5%, eventos asociados con problemas en la técnica de
canulación y complicaciones de falta de autocuidado con el 10% y fallo
quirúrgico 5% de disfunción de nuestra población.
La calidad de diálisis fue valorada utilizando valores de flujos de diálisis; el
53,2% de la población registró flujos superiores a 400ml/min. En
referencia a tasa de depuración de urea el 92% de la población demostró
valores superiores a 65%, y además, al valorar el índice KTV solo el 7,4%
tuvo cifras inferiores a 1,2. Estos parámetros en conjunto indican que la
población en estudio recibe adecuada calidad de hemodiálisis. Estas
variables no fueron consideradas por estudios previos, sin embargo en
nuestro trabajo resalta la importancia de llevar un adecuado registro de
estas variables, pues indican de manera oportuna las primeras
repercusiones de una disfunción incipiente
En el análisis paraclínico de la población estudiada, los resultados reflejan
baja incidencia de hipercolesterolemia (18,4%), hiperparatiroidismo
secundario (24,8%) y anemia (11,7%); sin embargo, reflejan porcentajes
discretamente elevados de hipertrigliceridemia (41,8%) e hipoalbuminemia
(45,7%), componentes metabólicos dependientes de la calidad nutricional
que presenta la población y tributaria de programar planes nutricionales
de mejora en este ámbito. La dislipidemia, considerada en nuestro estudio
como factor de riesgo para disfunción del acceso, no presentó asociación,
probablemente explicado por la teoría de Sánchez que propone que los
niveles de lípidos suelen ser más elevados en pacientes con mejor estado
nutricional porque “comen más”, por ello se podría pensar que los
pacientes con mejor estado nutricional presentarían menos riesgo de
disfunción de su FAV.
En las comorbilidades de la enfermedad renal nuestros datos demuestran
en orden de frecuencia, que la insuficiencia cardiaca está presente en el
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MILTON XAVIER CAMPOVERDE URGILES
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51,8% de la población, seguido de la diabetes con el 45%, evento cerebro
vascular con el 2,5%, coronariopatía 8,2%. Estos datos pueden ser
cotejados con el estudio de Sánchez 14 en el que respectivamente
presentaron porcentajes del 39,4% para diabetes, evento cerebro
vascular 19% y coronariopatía 18,5%, indicando que los pacientes con
complicaciones cardiovasculares son menos frecuentes en nuestro
estudio, probablemente debido a que los criterios para el ingreso de
nuestra población a terapia hemodialítica son más excluyentes con
patologías catastróficas así como también la severa disminución en la
sobrevida de estos pacientes en nuestro entorno.
Todas las variables propuestas en este estudio como causas de
disfunción del acceso vascular fueron estadísticamente significativas con
p de 0,00, siendo así: Infección previa del acceso (RP 65, IC95% 3,67-
1156), hipotensión intradialisis (RP 172, IC95% 10,45-822), falla de
técnica de canulación (RP 53 IC95% 2,92-972,2), falla de técnica
quirúrgica (RP 41, IC95% 2,18-788,4), lesión aneurismática (RP 49,IC95%
9,3-260), fallo en autocuidado (RP 65, IC95% 3,67-1156).
Tanto los estudios de Sánchez, Huijbregts11, Tonelli, Rodríguez29,
presentan a diabetes, edad superior a 65 años, un IMC > 25, como
factores asociados a disfunción, estadísticamente significativos; sin
embargo, nuestros resultados, solo demuestran asociación significativa de
disfunción del acceso vascular con hipoalbuminemia (RP 1,38, IC 1,03-
1,85 p 0,05), factor dependiente de la adecuada terapia y soporte
nutricional, dato que concuerda con el estudio de Ocak 201323 en el que a
más de edad > 65 años, diabetes, sexo femenino, se cita la
hipoalbuminemia como factor asociado con significancia estadística (HR
1,8 IC 1,3 - 2,4) estudio realizado con una muestra de 919 pacientes.
El tipo de acceso que presentó disfunción con más frecuencia fue el
injerto protésico (p 0,03) y en cuanto a la localización del acceso este
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estudio evidencia que la disfunción es prevalente en las fistulas
braquiocefálicas (29,4%) frente a las fistulas radiocefálicas (12,3%) (p
0,01). Esta información contrasta con los estudios en los cuales, las
fistulas radiocefálicas o de antebrazo son las que presenta más
problemas en referencia a disfunción del acceso, [Sanchez (40,8% p
0,05), Tonelli (p 0,04) Farber 2016 7 (OR, 1.52, IC 95%, 1.02-2.26; P =
.039)], presumiblemente por dificultad al momento de la canalización del
acceso, pues a pesar que sean vasos de mayor calibre, se localizan
profundamente en los tejidos, llevando un riesgo inherente de
extravasación sanguínea.
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XI. CONCLUSIONES
- El grupo etario comprendido entre 55 - 74 años representa el 63,8%,
con edad media de 60,42 años,
- El género masculino predomina en este estudio con 53,4%,
- Diabetes mellitus es la principal causa de nefropatía 44,7%,
- Fistula arteriovenosa autóloga es el principal acceso vascular 84,4%, de
las cuales la localización radiocefálica representa 72%.
- El 92,6% presento KTV superior a 1,2%, y el 92% URR sobre 65%,
- La prevalencia de disfunción del acceso vascular fue del 14,2%, siendo
hipotensión arterial intradialisis 5% y lesiones aneurismáticas 4,6% las
principales causas,
- Como factor asociado con significancia estadística se demostró
hipoalbuminemia (RP 1,38. IC 1,03 – 1,85. P 0,05), el injerto protésico (p
0,03), y el acceso braquiocefálico (p 0,01)
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XII. Y RECOMENDACIONES
- Consignar un adecuado registro individual de cada paciente, de las
múltiples variables que intervienen en el proceso de adecuación de
diálisis a fin de tomar acciones preventivas
- Mantener una adecuada capacitación del personal médico y de
enfermería así como también al propio paciente a fin de
concientizar el rol fundamental de cada uno en la identificación
oportuna de los factores de riesgo y así disminuir los eventos de
disfunción del acceso vascular
- Protocolizar y/o implementar guías de tratamiento destinadas para
el adecuado manejo de condiciones y patologías consideradas
como factores de riesgo por la literatura internacional (edad,
diabetes, sexo femenino, obesidad)
- Implementar programas y controles nutricionales con un equipo
multidiciplinario (nefrólogo, médicos internistas, nutricionista,
trabajo social), que asegure la adecuada prescripción, seguimiento
y cumplimiento de las indicaciones establecidas.
- Implementar medidas preventivas a fin de evitar factores que
desencadenen vasculopatía periférica con la finalidad de disminuir
la necesidad de confeccionar fístulas protésicas
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MILTON XAVIER CAMPOVERDE URGILES
UNIVERSIDAD DE CUENCA
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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MILTON XAVIER CAMPOVERDE URGILES
UNIVERSIDAD DE CUENCA
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
ANEXOS
ANEXO A
Cuenca a 9 de Marzo del 2016
Dra. Marlene Álvarez. 042859 DIRECTORA DEL POSGRÁDO DE MEDICINA INTERNA DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA CUARENTA CENTAVOS Oiuaaa-
De mis consideraciones. Por medio de la presente me permito solicitar a usted se sirva aprobar la inscripción el protocolo de tesis previo a la obtención del título de Especialista en Medicina Interna con el Tema: “FACTORES ASOCIADOS A LA DISFUNCION DE ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIALISIS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA. AZUAY, Ecuador- 2015”, que se realizara desde el 1 de Mayo del 2016 al 1 de Mayo del e2017 de acuerdo al cronograma planteado en el Diseño. De usted atentamente.
Milton Xavier Campoverde Urgilés. Posgradista del programa de Medicina Interna
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ANEXO B.-
UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CENTRO DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECLALIZACION EN MEDICINA INTERNA
Formulario para investigar: prevalencia de disfunción de accesos
vasculares para hemodiálisis y factores asociados en pacientes crónicos
de las unidades de diálisis BAXTER y UNIREAS. Cuenca 2016
Muestra # ______ Unidad de Diálisis____________ Cédula del paciente:
1. Edad ___ años cumplidos
2. Género: Masculino Femenino
3. Estado nutricional: _ Talla __ m. Peso: __ kg
4. Tiempo en hemodiálisis expresado
5. Etiología de Nefropatía
a) Nefropatía diabética
b) Nefropatía hipertensiva
c) Nefropatía autoinmune
d) otras ____________
6. Numero de accesos vasculares previos:
7. Tipo de acceso previo:
a) Fistula A/V
b) Injerto A/V
c) Catéter
d) A/V
8. Ubicación de acceso anterior:
a. Radiocefálica i. Izquierda ii. derecha
b. Braquial i. Izquierda ii. Derecha
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c. Yugular i. Izquierdo ii. Derecho
d. Femoral i. Izquierdo ii. derecho
9. Paciente presenta disfunción tras 24 horas de confección del
acceso SI NO
10. Evidencia de difusión del acceso por extravasación sanguínea en
sitio de punción SI NO
11. Disfunción del acceso por Hipotensión intradiálisis SI NO
12. Evidencia de signos de infección en acceso vascular SI NO
13. Disfunción del acceso vascular tras negligencia de cuidado del
paciente SI NO
14. Disfunción por presencia de lesiones aneurismáticas SI NO
15. Valor máximo de QB en diálisis previas a disfunción
16. Valor de URR calculado previo a disminución del acceso
17. Valor de KTV calculado previa a disfunción del acceso:
18. Valor de Colesterol previo a disminución del acceso
19. Valor de triglicéridos previos a disfunción del acceso
20. Valor de albúmina previos a disfunción del acceso:
21. Valor de PTH previos a disfunción del acceso
22. Ultimo valor de Hb Conocido:
23. Antecedente de Diabetes SI NO
24. Antecedente de enfermedad tromboembólica SI NO
25. Antecedente de enfermedad cardiaca ateroesclerótica SI NO
26. Antecedente de Insuficiencia cardiaca SI NO
27. Antecedente de Enfermedad cerebro vascular SI NO
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ANEXO C.-
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CENTRO DE POSGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA INTERNA
COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD.
Título de la investigación: prevalencia de disfunción de accesos vasculares para hemodiálisis y factores asociados en pacientes crónicos de las unidades de diálisis BAXTER y UNIREAS. Cuenca 2016.
Nombre del Investigador. Dr. Xavier Campoverde Urgilés Datos del
investigador: [email protected] Fono: 0979043583 Antecedentes. La enfermedad renal crónica representa un gran impacto
en la salud pública a nivel local nacional e internacional, el tratamiento sustitutivo más prevalente es hemodiálisis, procedimiento para el cual imperiosamente se necesita de un acceso vascular funcionante a fin de conseguir resultados óptimos del tratamiento dialítico. Se pretende entonces, determinar la prevalencia de la disfunción del acceso vascular y los factores asociados en pacientes en terapia Hemodialitica en la provincia del Azuay a fin buscar factores asociados modificables que permitan mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes. Se propone este estudio analítico transversal en el cual los factores asociados serán recopilados de la base de datos de las respectivas instituciones una vez obtenida la aprobación respectiva para el acceso a la información solicitada. No se prevé contacto directo con el paciente
“Principios Generales: 1.- Es deber del médico promover y velar por la salud, bienestar y
derechos de los pacientes, incluidos los que participan en investigación médica. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber.
2.- El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las causas evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnosticas, y terapéuticas. Incluso las mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad
3.-La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales.
Privacidad y confidencialidad.
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4.- deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal.
Con los antecedentes antes mencionados el investigador está obligado a:
1. Mantener la información confidencial en estricta reserva y no revelar ningún dato de la información a ninguna otra parte, relacionada o no, sin el consentimiento previo escrito por el divulgador.
2. Divulgar la información confidencial únicamente a las personas autorizadas para su recepción dentro de la organización.
3. Tratar confidencialmente toda la información recibida directa o indirectamente del divulgador, y no utilizar ningún dato de esa información de una .manera distinta al propósito de la presente investigación.
4. No manejar, usar, explotar, o divulgar la información confidencial a ninguna persona o entidad por ningún motivo en contravención a lo dispuesto en este instrumento, salvo que sea expresamente autorizado por escrito a hacerlo por el divulgador.
Dado en Cuenca en el mes de Abril del 2016.
Firma:
Dr. Xavier Campoverde Urgilés CI: 0103634176
Investigador