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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
“DISEÑO DE PROTOCOLO PARA AISLAMIENTO DE GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON SEPSIS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO. NOVIEMBRE 2011- ABRIL 2012” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA
Maestrante: Dra. Q.F. ANA DEL ROCÍO GUAPISACA OCAÑA
TUTOR:
DR. ÁNGEL ORTÍZ ARAÚZ M.Sc.
GUAYAQUIL - ECUADOR
2014
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Dra. Q.F. ANA DEL ROCÍO GUAPISACA OCAÑA, ha sido aprobada de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar el Grado de MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA. Q.F. CÉSAR MUÑOZ ITURRALDE, M.Sc. DECANO-PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
AB. MIRENCHA ESPINOZA MOSQUERA SECRETARIA
FAC. CIENCIAS QUÍMICAS
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigación de la TESIS PARA OPTAR EL
TÍTULO DE MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA, de la Facultad de Ciencias
Químicas de la Universidad de Guayaquil.
Certifico que: he dirigido y revisado la tesis de grado presentada por la Dra. Q.F. Ana
del Rocío Guapisaca Ocaña con C.C. # 0909713760
Cuyo tema de tesis es “DISEÑO DE PROTOCOLO PARA AISLAMIENTO DE
GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON SEPSIS DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO. CIUDAD DE
GUAYAQUIL”
Revisada y corregida que fue la tesis, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
…………………………………………….
DR. ANGEL ORTÍZ ARAÚZ M.Sc. TUTOR
III
CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO
MECEDES SOLÍS PLÚAS, LICENCIADA EN CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN, ESPECIALIZACIÓN LITERATURA Y ESPAÑOL, DIPLOMADO SUPERIOR EN DOCENCIA UNIVERSITARIA con domicilio ubicado en Guayaquil, por medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de grado elaborada por la Dra. Q.F. ANA DEL ROCIO GUAPISACA OCAÑA con C.I. 0909713760, previo a la obtención del título de MAGISTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA.
TEMA DE TESIS: “DISEÑO DE PROTOCOLO PARA AISLAMIENTO DE GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON SEPSIS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO NOVIEMBRE 2011 - ABRIL 2012”
La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales y sus sintaxis vigentes de la lengua española.
……………………………… Lcda. Mercedes Solís Plúas
Cédula de Identidad 0900616483 Número de registro 1006-09-690248
Número de celular 0986205931
IV
DEDICATORIA El presente estudio está dedicado a todas aquellas personas que de una u
otra manera contribuyeron en la realización de la misma, espero sirva para
generaciones futuras.
V
AGRADECIMIENTO
Mis más sinceros agradecimientos a todas aquellas personas que me
apoyaron durante mi vida profesional, especialmente en la realización de
este estudio con el compromiso de ser mejor cada día.
VI
RESUMEN
La investigación fue dirigida a diseñar el protocolo para el aislamiento de gérmenes
patógenos en pacientes con sepsis de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San
Francisco de la ciudad de Guayaquil, período Noviembre 2011 hasta Abril 2012. La
Metodología que se empleó para este estudio fue descriptivo, analítico, prospectivo de
corte transversal, se utilizó como universo a todos los pacientes que ingresaron a la
Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de sepsis, que fueron 302 (100%) de los
cuales, los que cumplieron el criterio de inclusión fueron 43 (14.24%), que fue la
prevalencia, a los que se realizó el aislamiento e identificación bacteriana mediante el
análisis de hemocultivos utilizando frascos de hemocultivos bact/Alert que poseen un
sensor colorimétrico para detectar la presencia y producción de dióxido de carbono
disuelto en el medio de cultivo. El sensor es permeable al gas, situado en el fondo del
frasco de cultivo, cambia de color, pasando de azul verdoso a amarillo; para la
identificación bacteriana se empleo la técnica del Microgen. Durante el estudio se
demostró que la mayor frecuencia fue de los Cocos GramPositivos 21(48.84%)
representados por los Staphylococcus aureus 16 (37.21%) y se confirmó por los test de
coagulasa y catalasa positiva, además se identificó el germen en el agar selectivo
manitol salado, las bacterias que crecieron en el medio produjeron el viraje del pH de
color rojo al amarillo. De los Bacilos GramNegativos 17 (39.53%) la mayor frecuencia
fue de la Klebsiella pneumoniae 14 (32.56%). Otros gérmenes, 5 (11.63%) levaduras.
Se ha observado un incremento de casos de sepsis y se debería establecer un programa
de control y prevención de sepsis, ya que la enfermedad debería ser considerada como
política de estado, ayudando económica y emocionalmente al paciente y familiares,
desarrollando estrategias para la difusión y el diagnóstico.
Palabras Clave: Sepsis, Hemocultivo, Patógeno, Oxidasa, Catalasa, Coagulasa.
VII
ABSTRACT
The research was conducted to design the protocol for isolation of pathogens in patients
with sepsis in the intensive care unit of San Francisco Hospital in the city of Guayaquil,
the period from November 2011 to April 2012. The methodology that was employed
for this study was descriptive, analytical, prospective cross-sectional, was used as the
universe of patients admitted to the ICU with a diagnosis of sepsis, which were 302
(100 %) of which those who met the inclusion criteria were 43 (14.24 %), which was
the prevalence, which was the isolation and identification of bacteria by analyzing blood
cultures using blood culture bottles bact/Alert possessing a colorimetric sensor to detect
the presence and production of carbon dioxide dissolved in the culture medium. The
sensor is gas permeable, located at the bottom of the culture dish, it changes color from
blue-green to yellow, for bacterial identification technique Microgen employment.
During the study showed that the highest frequency was Gram-positive cocci 21
(48.84%) represented by Staphylococcus aureus 16 (37.21 %) and was confirmed by
coagulase and catalase test positive also identified seed on selective agar mannitol salt,
bacteria that grew in the middle of the pH shift produced the red to yellow. Of the 17
gram-negative bacilli (39.53 %) was the most commonly Klebsiella pneumoniae 14
(32.56%). Other germs, 5 (11.63 %) yeasts. There has been an increase in cases of
sepsis and should establish a program for control and prevention of sepsis , since the
disease should be considered as a state policy , financially and emotionally helping the
patient and family, develop strategies for dissemination and diagnosis.
Keyword: Sepsis, Blood culture, Pathogen, oxidase, catalase, coagulase.
VIII
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Diseño de protocolo para aislamiento de gérmenes patógenos en pacientes con sepsis de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Francisco. noviembre 2011- abril 2012 AUTOR/ES: Dra. Q.F. Ana del Rocío Guapisaca Ocaña
REVISORES: Dr. Ángel Ortíz Araúz M.Sc.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Químicas
CARRERA: Maestría en Bioquímica Clínica
FECHA DE PUBLICACIÓN: Fecha de disertación
N. DE PÁGS: 60
ÁREAS TEMÁTICAS: Bioquímica Clínica - Microbiología
PALABRAS CLAVE: Sepsis, hemocultivo, patógeno, oxidasa, catalasa, coagulasa
RESUMEN: La investigación fue dirigida a diseñar el protocolo para aislamiento de gérmenes patógenos en pacientes con sepsis de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Francisco de la ciudad de Guayaquil, se utilizó como universo a todos los pacientes que ingresaron al hospital con diagnóstico de sepsis 302 (100%), de los cuales 43 (14.24%) cumplieron los criterios de inclusión, a los que se realizaron el asilamiento e identificación bacteriana mediante el análisis de hemocultivos bact/Alert y la técnica del Microgen GN ID, encontrándose la mayor frecuencia de cocos GramPositivos 21 (48.84%), representados por los Staphylococcus aureus 16(37.21%); los GramNegativos 17(39.53%) conformado por las Klebsiellas pneumoniae 14(32.56%) y otros gérmenes, las levaduras con 5 (11.63%). N. DE REGISTRO (en base de datos): Coloca Biblioteca
N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:
2371526 E-mail:[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Sra. Rosemery Velasteguí López Teléfono:2293680
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/ 1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, Edificio Prometeo, teléfonos 2569898/ 9. Fax: (593 2) 2509054
IX
INDICE 1. INTRODUCCIÓN. 1 1.1. Objetivos 3 1.1.1. Objetivo General 3
1.1.2. Objetivos Específicos 3 1.2. Hipótesis 3 1.3. Variables 3 2. MARCO TEÓRICO. 4
2.1. Sepsis 4 2.1.1. Definiciones de Sepsis 4 2.1.2. Etiología de Sepsis 5 2.1.3. Diagnóstico de Sepsis 6 2.2. Prevalencia de Sepsis 10 2.3. Incidencia de Sepsis 10 2.4. Herencia 11 2.3.1. Complicaciones 12 2.3.2. Programa Educativo de Prevención y Control de la Sepsis 12 Definición de palabras clave 15
3. MATERIALES Y MÉTODOS. 19 3.1. Materiales 19 3.1.1. Lugar de la Investigación 19 3.1.2. Período de la Investigación 19 3.1.3. Recursos empleados 19 3.1.3.1. Talento Humano 19 3.1.3.2. Recursos Físicos 19 3.1.4. Universo 20 3.1.5. Muestra 20 3.2. Método 21 3.2.1. Tipo de Investigación 21 3.2.2. Diseño de Investigación 21 3.2.3. Manejo de la Investigación 21 3.2.4. Preparación del paciente 21 3.2.5. Técnica de recolección 22 3.2.6. Principio de la Prueba 22 3.2.7. Procedimiento 22
X
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. 26 4.1. Prevalencia de Casos de Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital San Francisco. Ciudad de Guayaquil. Nov.2011-Abril 2012 26 4.2. Distribución de Casos de Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Francisco. Ciudad de Guayaquil. Nov.2011-Abril-2012. 27 4.3. Aislamiento de gérmenes en pacientes con sepsis 29 4.4. Etiología de los gérmenes patógenos en pacientes con sepsis 30 4.5. Incidencia de Sepsis en UCI de acuerdo a los Grupos Etareos 31 4.6. Pacientes con diagnóstico de sepsis de acuerdo al sexo 33 4.8. Evolución hospitalaria de los pacientes con sepsis en UCI 34
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 36
5.1. Conclusiones 36 5.2. Recomendaciones 37
6. BIBLIOGRAFÍA. 38
7. ANEXOS. 41 Anexo 1: Autorización de la investigación 42 Anexo 2: Hoja recolección de Datos 43 Anexo 3: Procedimiento de Hemocultivos 52 Anexo 4: Tinción de Gram 53 Anexo 5: Microgen GnA+B-ID System 54 Anexo 6: Microgen GN ID 55 Anexo 7: Colour Chart Microgen 56 Anexo 8: Report Form Gn-ID A+B Panel 57 Anexo 9: Pruebas bioquímicas para identificación de Cocos GramPositivos 58 Anexo 10: CLSI 59 Anexo 10: Protocolo de recepción de muestras 60
XI
1. INTRODUCCIÓN
La investigación va dirigida a diseñar protocolos para la obtención, aislamiento,
identificación y determinar la sensibilidad microbiana de los agentes causantes de sepsis
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital San Francisco de la ciudad de
Guayaquil, año 2011, en virtud que han aumentado los casos, en estos últimos años,
siendo necesario establecer si los patógenos Gramnegativos son los causantes de un
gran porcentaje de sepsis, servirá al personal médico para diagnosticar la presencia o
ausencia de los mismos.
La sepsis constituye la primera causa de muerte en los pacientes críticamente enfermos,
en la Unidad de Cuidados Intensivos como respuesta sistémica a la infección, es el caso
de la sepsis severa, choques sépticos y síndrome de difusión multiorgánica. En cuanto
a los agentes etiológicos más frecuentes que recoge la literatura científica son los
Gramnegativos. En orden de frecuencia: Klebsiella spp, E. coli spp, Pseudomona spp,
Salmonella spp y Proteus spp. De los Grampositivos el más frecuente es el
Staphylococcus aureus. (CABRERA.2008).
Es la tercera causa de mortalidad en el país de acuerdo al reporte de Epidemiologia de
causas infecciosas en el Ecuador. No se disponen de datos epidemiológicos
sistematizados actualizados en el Ecuador, ni los índices de resistencia bacteriana.
(INEC.2010).
Un equipo de la Universidad autónoma de Barcelona ha reducido un 10% la mortalidad
por sepsis graves en la Unidad Critica (UCI), de los 59 hospitales españoles al
implementar protocolos sobre las guías médicas internacionales, los resultados pueden
llegar a salvar hasta 500 vidas al año. En España mueren cada año 17.000 personas por
sepsis y en el mundo ocurren alrededor de 1.400 muertes diarias. Los casos de sepsis en
las infecciones obstétricas pueden ser de extrema gravedad y teniendo en cuenta que en
muchos países de América Latina y el Caribe ésta es una de las primeras causas de
muerte materna. (IÑIGO.2006).
1
La sepsis y sus complicaciones constituyen la decimotercera causa de muerte en Estados
Unidos de Norteamérica y la principal en el mundo en las unidades de terapia intensiva.
Se estima que cada año hay alrededor de 500,000 nuevos casos de sepsis y que su
incidencia se incrementó en 139% durante la última década. (DEREK.2013).
En los Estados Unidos la incidencia anual es de 50 a 95 casos por 100.000 habitantes y
se está incrementando en 9% cada año. En Lima un estudio que incluyo 392 pacientes
de dos Unidades de Cuidados Intensivos reporto una frecuencia de 48,6% con
diagnóstico de sepsis. (LINÁN.2008).
En México se reportaron los resultados de una encuesta realizada en 18 Unidades de
Terapia Intensiva y la sepsis fue una de las tres primeras causas de ingreso en 85% de
estas unidades. La principal causa de sepsis en la mayoría de los casos fue la neumonía
(44%), seguida por la pancreatitis aguda grave (11%) y las infecciones de heridas
quirúrgicas (11%). El choque séptico fue la primera causa de defunción en 8 de las 18
unidades de Medicina Crítica. (CARRILLO-ESPER.2009).
Se utilizó el método exploratorio en base a las historias clínicas, diagnóstico y
tratamiento de antibioterapia, se aplicó criterios de inclusión y exclusión para la
selección de la muestra de sangre. El universo estuvo constituido por todos los
pacientes hospitalizados con diagnóstico de sepsis, durante el periodo noviembre a abril
del 2011.
El método utilizado fue el sistema de detección microbiana Bact/Alert que utiliza un
sensor colorimétrico para detectar la presencia y producción de dióxido de carbono
disuelto en el medio de cultivo. En presencia de los microorganismos hay producción
de dióxido de carbono, procedente de la metabolización de los sustratos del medio de
cultivo. El sensor es permeable al gas, situado en el fondo del frasco de cultivo, cambia
de color, pasando de azul verdoso a amarillo. La aplicación de nuevas metodologías
optimizó y logró resultados confiables y en menor tiempo, contribuyendo a la
prevención y disminución de casos de sepsis en los pacientes de la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital San Francisco.
2
1.1. OBJETIVOS.
1.1.1. OBJETIVO GENERAL.
Diseñar un protocolo para el aislamiento de los gérmenes causantes de sepsis mediante
hemocultivos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Francisco para
contribuir con el diagnóstico de la patología.
1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
• Determinar la prevalencia de sepsis en el Hospital San Francisco, período
noviembre 2011 – abril 2012.
• Aislar y tipificar los gérmenes causantes de sepsis empleando medios de cultivos
y el programa Microgen (A y B).
• Identificar factores de riesgo relacionados con sepsis.
• Diseñar un protocolo de aislamiento de gérmenes causantes de sepsis.
1.2. HIPÓTESIS. Al disponer de protocolos para el aislamiento de gérmenes patógenos en pacientes de la
Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de sepsis, se logró contribuir a la
disminución de la morbimortalidad en este tipo de pacientes.
1.3. VARIABLES. Independiente: Pacientes con diagnóstico de sepsis.
Dependiente: Propuesta de Protocolo de aislamiento
Intervinientes: Prevalencia, susceptibilidad a los antibióticos, filiación, morbi-
mortalidad.
3
2. MARCO TEÓRICO
2.1. SEPSIS. La palabra sepsis se origina del vocablo griego seps que significa putrefacción y se
empezó a utilizar antes de que se relacionara a la infección con los microorganismos.
Es una enfermedad grave causada por una infección del torrente sanguíneo por parte de
bacterias productoras de toxinas. (MARTÍNEZ.2005).
2.1.1. DEFINICIÓN DE SEPSIS.
Los microorganismos patógenos pueden contaminar a nivel de la piel y/o mucosa
respiratoria o digestiva y posteriormente, de acuerdo a sus características, dividirse y
atravesar la barrera cutánea mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez, en la
sangre las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del paciente o por
el contrario, continuar y dar lugar a la sepsis y es demostrada por hemocultivos
positivos.
2.1.1.1. Conceptos.
Infección. Fenómeno patológico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos en un tejido normalmente estéril.
Bacteremia. Presencia de bacterias viables en la sangre.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Se considera cuando están
presentes dos o más de los cuatros síntomas clínicos:
- Temperatura corporal por encima de 38°C o por debajo de 36°C.
- Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.
- Hiperventilación, evidenciada por una frecuencia respiratoria mayor de 20 por
minuto o una PaCO2 menor de 32 mm Hg.
- Recuento de leucocitos mayor de 12.000 o menor de 4.000 pmmc o con un 10%
de formas inmaduras.
4
Sepsis. Se define como una respuesta sistémica a la infección; por lo tanto, para el
diagnóstico de sepsis se requiere la presencia de ambos: infección y SRIS.
Choque séptico. Sepsis con falla circulatoria aguda caracterizada por hipotensión
persistente (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg o disminución de al menos 40
mm Hg con respecto a un valor previo), inexplicablemente por otras causas, que no se
corrige al administrar líquidos (20 a 30 ml/Kg de cristaloides en bolo).
Sepsis grave. Sepsis con evidencia de disfunción de al menos un órgano o sistema.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (DOM). Alteración de la función de varios
órganos en un paciente con enfermedad aguda y cuya hemostasia no se puede mantener
sin intervención. (PAZMIÑO.2000)
2.1.2. ETIOLOGÍA DE SEPSIS.
La infección bacteriana es la causa más común de sepsis y shock séptico, siendo los
gérmenes gramnegativos los más frecuentemente involucrados, seguidos muy de cerca
de los gérmenes grampositivos.
Los virus pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos
con inmunocompromiso, otra causa no bacteriana son los parásitos como el plasmodium
falciparum, las rickettsias y los hongos.
En pacientes hospitalizados, los sitios comunes de infección incluyen las vías
intravenosas, heridas quirúrgicas, drenajes quirúrgicos y áreas de ruptura de la piel
conocidas como úlceras por decúbito o escaras.
Los sitios más frecuente de infecciones son los pulmones (40%), intraabdominal(30%),
tracto urinario (10%), infecciones de tejidos blandos (5%) e infección de catéter
intravascular (5%). La bacteriemia aparece en el 40% a 60 % de los pacientes con
shock séptico. La infección se confirma generalmente por un cultivo de sangre
positivo, aunque los cultivos de sangre pueden ser negativos en pacientes que han 5
estado recibiendo antibióticos representado por un 10 % a 30% donde los
microorganismos causales no pudieron ser aislados. (PRATS.2006).
En la sepsis se presenta caída de la presión sanguínea lo que produce shock y los
sistemas orgánicos principales, incluyendo los riñones, hígado, pulmones y sistema
nervioso central, dejan de funcionar normalmente. Un cambio en el estado mental y la
hiperventilación pueden ser signos previos de sepsis inminente. La sepsis con
frecuencia es potencialmente mortal en las personas con sistema inmunes débiles u otras
condiciones médicas. (GÓMEZ.2009)
2.1.3. DIAGNÓSTICO DE SEPSIS.
En los pacientes críticos, los mismos síntomas y signos característicos de sepsis pueden
aparecer durante la inflamación sistémica de origen no infeccioso, por lo que el
diagnóstico y la definición de la severidad del proceso séptico pueden ser dificultosos.
Durante los últimos años se ha buscado un marcador clínico o de laboratorio capaz de
identificar a los pacientes con sepsis, diferenciándolos de los portadores de otra
patología que también cursan con el SIRS. (SINGER.2013)
Entre ellos se menciona:
• Procalcitonina (PCT). La procalcitonina ha sido señalada por muchas
publicaciones como un posible marcador de SIRS en respuesta a infección. La
procalcitonina es un propéptido de calcitonina producido en la glándula tiroides,
de vida media prolongada (> 24 horas). En individuos normales los niveles
plasmáticos son muy bajos (< 0,1 ng/ml), pero en los pacientes sépticos se
observa un significativo aumento. Su síntesis también puede ser inducida por
injurias no infecciosas, pero los niveles no son tan elevados como en sepsis y
shock séptico (niveles mayores de 10 ng/ml y a veces superiores a 100 ng/ml).
• Proteina C reactiva (PCR). Es una proteína de fase aguda liberada por el hígado
después del comienzo de la reacción inflamatoria o del daño tisular. Los niveles
6
plasmáticos aumentan significativamente en los pacientes con sepsis. Es un
marcador sensible pero tardío y de baja especificidad. No sólo está aumentado
en las lesiones agudas, sino que también está elevado en los procesos
inflamatorios crónicos (enfermedades autoinmunes y reumáticas) y en el infarto
agudo de miocardio.
• Fiebre. El registro de la temperatura es muy fácil de determinar y es con
frecuencia el primer signo de infección. Es muy sensible, pero carece de
especificidad.
• Recuento de leucocitos y diferencial. La leucocitosis se interpreta habitualmente
como evidencia posible de infección, pero no es un marcador sensible ni
específico. El recuento de glóbulos blancos puede elevarse por ejemplo después
de una hemorragia digestiva, de una transfusión de sangre o después de una
cirugía. La neutrofilia es muy limitada como marcador de inflamación
sistémica. El frotis periférico puede evidenciar un conteo de plaquetas bajo y
destrucción de glóbulos rojos. Diferencial sanguíneo con presencia de células
inmaduras.
• Parámetros de coagulación. La activación de la coagulación es un hecho común
en el curso de la sepsis, aumento de dímero D y sobre todo disminución de la
actividad de los anticoagulantes naturales. Con frecuencia se elevan los
productos de degradación de la fibrina, condición que puede estar asociada con
una tendencia al sangrado.
• Diversos estudios han demostrado que los niveles plasmáticos de proteína C
(PC) están disminuidos en los pacientes con sepsis. Se ha demostrado que más
del 85% de los pacientes con sepsis severa (tres o cuatro criterios de SIRS más
uno de disfunción) presentan déficit adquirido de PC y que esta disminución
persiste en el tiempo, por lo que podría transformarse en un marcador útil de
sepsis.
7
• Cultivo de sangre positivo para bacterias. La obtención de hemocultivos antes
de iniciar el tratamiento con antibióticos, son indicaciones para obtener
hemocultivos cualquiera de los criterios que califiquen un paciente con sospecha
de sepsis grave, al igual que la presencia aislada de fiebre, escalofríos,
leucocitosis con desviación a la izquierda, neutropenia o disfunción de órganos
sin otra causa obvia.
• El porcentaje de hemocultivos positivos en pacientes con sepsis grave o shock
séptico es del 30% al 50% y la toma de las muestras antes de iniciar el
tratamiento antibiótico ofrece la mejor oportunidad para identificar el
microorganismo causante; cuando éstas se obtienen después de iniciada la
antibioterapia se puede retrasar o impedir la identificación porque en cuestión de
horas las muestras potenciales se pueden esterilizar. La normas concretas de
extracción de hemocultivos se deben acordar con el laboratorio de Microbiología
de la unidad hospitalaria, habitualmente se recogen de dos a tres hemocultivos
de sangre periférica obtenidos por venopunción lo antes posible desde la
sospecha de sepsis grave y cuando se sospecha de sepsis por catéter puede
resultar útil la obtención de pares de muestras, obtenidas simultáneamente por
venopunción y por extracción a través del catéter sospechoso. Se recomienda:
Incluir en el protocolo de sepsis grave la obligatoriedad de la obtención de
hemocultivos, previa al inicio de la antibioterapia.
Colocar avisos que recuerden la necesidad de obtener hemocultivos, en lugares
próximos a los almacenamientos de antibióticos.
Obtener sólo dos de tres hemocultivos de punciones separadas y sin intervalo
entre extracciones, reduciendo así el retraso hasta el inicio de la antibioterapia.
Realizar por vía percutánea al menos uno de los hemocultivos.
Hacer cultivo de cada uno de los dispositivos de acceso que lleven más de 48
horas.
Cuando la administración precoz de antibióticos de amplio espectro, teniendo en cuenta
que el inicio correcto y precoz de la antibioterapia de amplio espectro reduce la
8
mortalidad de los pacientes con sepsis graves o con shock séptico, ésta debe iniciarse en
las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias y en la primera hora si
ingresa directamente en UCI. Aunque los dos focos más frecuentes de sepsis grave y
shock séptico son el pulmonar y el abdominal, se deben considerar los seis más
frecuentes del consenso de definiciones en infección.
La elección del tratamiento antibiótico se debe guiar por la susceptibilidad de los
patógenos probables en la comunidad y en el hospital, así como por las características
individuales del paciente (foco infeccioso, edad, lugar de adquisición de la infección,
etc.) como casi siempre el inicio del tratamiento es empírico mientras se conoce el
microorganismo causal, se debe recurrir a antibióticos de amplio espectro con cobertura
para todos los patógenos probables, incluyendo siempre los microorganismos
Grampositivo y Gramnegativos, revalorando siempre el tratamiento entre las 48 y 72
horas de su inicio.
Posteriormente al identificar al patógeno y su sensibilidad a los antibióticos, se debe
valorar la conveniencia o no de mantener un tratamiento de combinación, frente a la
monoterapia. La reducción de la cobertura antibiótica reduce costos, toxicidad y la
posibilidad del desarrollo de microorganismos resistentes.
Mientras que la duración del tratamiento antibiótico debe ser entre siete y diez días
guiados por la respuesta clínica, las dosis e intervalos de administración se pautarán de
acuerdo a las características farmacocinéticas del fármaco y a las alteraciones
fisiológicas del paciente. Se recomienda:
Establecer en el protocolo de sepsis grave la administración empírica de
antibiótico de amplio espectro en las tres primeras horas cuando el paciente es
atendido inicialmente en urgencias y en la primera hora cuando ingresa
directamente a UCI.
Disponer del suministro de antibióticos de amplio espectro tanto en urgencias
como en UCI, evitando así retrasos.
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Administrar simultáneamente los antibióticos por varias vías, asegurando la
rapidez en las entradas.
Cubrir microorganismos Grampositivos y Gramnegativos, hasta que se disponga
de los resultados del cultivo. Cuando se trata de pacientes neutropénicos, cubrir
con más de un antibiótico para ambos tipos de gérmenes.
Considerar las características individuales del paciente en lo que respecta a su
infección, procedencia y patrones de resistencia de cada lugar.
Considerar cobertura antibiótica doble frente a Pseudomonas, cuando existe
sospecha clínica de esta bacteria.
Aunque la duración de la terapia debe ser entre siete y diez días, aumentaría en
casos de respuesta lenta, cuando hay focos drenables o en deficiencias
inmunológicas. (KÉITH.2005)
2.2. PREVALENCIA DE SEPSIS.
La sepsis en la actualidad es un problema emergente de salud. Estudios recientes han
revelado que la sepsis severa es responsable de más de 750.000 nuevos casos por año en
Estados Unidos, con tasas del orden de 300/100.000 habitantes, superior a las de la
insuficiencia cardiaca y patologías tan importantes como cáncer de mama, cáncer de
colon y SIDA. En Europa, las cifras son significativas de 50/100.000 habitantes por
año.
La mortalidad atribuible a Sepsis Severa en Europa fue de 135.000casos anuales y
superior a 200.000 casos en USA; ocupando el lugar 11 como causa aislada de muerte,
estimándose que más de 500 pacientes mueren diariamente a consecuencia de esta
enfermedad, convirtiéndose en un significativo desafío en salud pública. (DOUGNAC
et al. 2007)
2.3. INCIDENCIA DE SEPSIS.
La mayor incidencia de sepsis se observa en los extremos etarios de vida, es decir en los
neonatos y lactantes y en los ancianos. Los estudios poblacionales sobre sepsis
realizados hasta la fecha han demostrado que la incidencia de esta enfermedad ha
10
aumentado en los últimos años, la información que existe en el país es escasa. Los
estudios publicados han incidido sólo en bacteriemias o sepsis.
Los adultos mayores son usuarios frecuentes de la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). Casi el 50% de los pacientes de UCI, en Estados Unidos, son mayores de 65
años; esta situación se ha extendido a otros países y va de la mano con el
envejecimiento poblacional. La edad sería un indicador de menor sobrevida en estos
pacientes.
La sepsis es la vía final común de presentación de las infecciones graves y corresponde
al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), de origen infeccioso, que en
general se asocia con 30% a 50% de mortalidad. La sepsis grave significa que además
hay disfunción de un órgano o anormalidades por hipoperfusión, inducidas por un
cuadro infeccioso. Por otra parte, la incidencia de sepsis es de 2,4 a 3 casos/100
habitantes, pero, en mayores de 85 años, la incidencia aumenta a 26/100, es decir, 10
veces más. En cuanto a las causas, se observó que los adultos mayores tienen mayor
probabilidad de desarrollar infecciones por Gramnegativos; la sepsis fue de origen
respiratorio o genitourinario y la neumonía fue la causa más común de sepsis.
En la actualidad la sepsis grave en el adulto mayor debería constituye un problema de
salud pública y según algunos estudios, la edad constituiría un predictor independiente
de incidencia de sepsis y mortalidad por esta causa. (BRICEÑO.2005)
2.4. HERENCIA. En el país no existen estudios sobre la tendencia a heredar la sepsis, lo único que recoge
la literatura es que el mayor número de casos se observa en el sexo masculino con un
riesgo de 2 a 6 veces mayor si se lo compara con el sexo femenino, seguramente porque
el hombre tiene un solo cromosomas X y la mujer dos cromosomas X. (GARCÍA.2006)
La incidencia es mayor en el hombre siendo máxima en la séptima década de la vida, en
comparación con el sexo femenino. (DOUGNAC.2007)
11
2.4.1. COMPLICACIONES.
Cualquier persona se puede encontrar en situación de riesgo para desarrollar sepsis
como consecuencia de las diversas infecciones que complican el cuadro clínico, como
por ejemplo:
Pielonefritis crónica. Infección de vías urinarias complicada. Las complicaciones más
terribles son la sepsis o infecciones diseminadas por todo el cuerpo, la insuficiencia
renal o incapacidad del riñón para fabricar orina.
Shock séptico. Los ancianos presentan el sistema inmunitario debilitado como
consecuencia de tratamiento con quimioterapias, esteroides para enfermedades
inflamatorias, etc.
Los que reciben tratamientos o técnicas de catéteres intravenosos, drenajes de heridas o
catéteres urinarios.
También se encuentran más predispuestas las personas que desarrollan sepsis debido a
factores genéticos (debido a sus genes).
Las personas que ingresan en el hospital con enfermedades graves presentan mayor
riesgo de desarrollar sepsis debido a la enfermedad subyacente, uso previo de
antibiótico, la presencia de bacterias resistentes a los antibióticos en la unidad
hospitalaria, etc. (NAFEES.2010)
2.4.2. PROGRAMA EDUCATIVO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE SEPSIS.
Los costos generados por la sepsis grave suponen unos 10.000 euros por episodio. Esta
cifra es más baja que la estimada en Estados Unidos (34.000 euros por caso) u otros
países europeos (de 23.000-29.000 euros por caso). Como en otros estudios, en este
trabajo también se observó cómo el costo en los episodios que fallecen (11.199,9 euros)
es superior al de los que no fallecen (9.494,1 euros), posiblemente por la mayor
gravedad que presentan dichos pacientes y al mayor esfuerzo terapéutico que reciben.
12
La sepsis es una enfermedad que cambia la vida del paciente y la de su familia. Es
difícil aceptar que tiene esta enfermedad. El paciente y aquellos que le rodean, pueden
sentir confusión, tristeza o temor. Estos sentimientos son normales. Deben los
médicos, acercarse a los familiares y explicar la situación del paciente, además debería
existir una organización encargada de asesoramiento y orientación de esta enfermedad
y lograr así la reinserción del paciente a la vida familiar después de superado el episodio
de sepsis.
En otros países existen organizaciones encargadas de esta labor, sería bueno que se
establezca como política de estado la ayuda económica y emocional al paciente y
familiares, a partir del cual se conocería el impacto real de esta enfermedad y se
desarrollarían las estrategias para la difusión y diagnóstico. (DELLINGER.2012)
Los protocolos de diagnóstico que permitan evitar la utilización de antibióticos en casos
dudosos, la implantación y el seguimiento de protocolos de limpieza y esterilización del
material de diagnóstico y tratamiento y conseguir un número adecuado de personal
sanitario y una infraestructura suficiente son medios que previenen el sobre crecimiento
y la permanencia de gérmenes patógenos. (ROJAS.2009)
Aunque todas las medidas anteriores son muy importantes, no serán suficientemente
efectivas si no se convence a todo el personal sanitario de que las infecciones
nosocomiales pueden y deben ser evitadas; deben realizarse sesiones periódicas acerca
de las infecciones nosocomiales, cómo se transmiten, y de que medios disponen para
evitarlas, también analizar en sesiones conjuntas con todo el personal sanitario las
infecciones nosocomiales habidas en los últimos 3-6 meses y discutir los posibles
factores epidemiológicos que han podido contribuir a la infección. (VORVICK.2009)
Se ha demostrado que con la terapia inicial empírica y temprana se disminuye la
mortalidad en pacientes con sepsis grave/choque séptico. Aunque la combinación de
antimicrobianos se ha usado comúnmente en sepsis grave y choque séptico bajo las
premisas de cubrir un amplio espectro de microorganismos y las infecciones
polimicrobianas, ejercer sinergismo y reducir la selección de cepas resistentes, diversos
13
estudios han demostrado que la monoterapia - cefalosporinas de tercera o cuarta
generación, carbapenem o imipenem - es tan efectiva, en términos de erradicación del
microorganismo y de mortalidad, como la combinación de un b-lactámico con un
aminoglicósido. Algunos estudios también han demostrado que las penicilinas de
espectro extendido con actividad antipseudomonas como las carboxipenicilinas
(ticarcilina) o las ureidopenicilinas (piperacilina), usadas solas o en combinación con un
inhibidor de las b-lactamasas (clavulanato o tazobactam), son tan efectivas como la
amoxicilina-clavulanato o la clindamicina combinadas con un aminoglicósido como
tratamiento empírico para la infección intraabdominal o la neumonía. (ZIEVE.2009)
Las fluoroquinolonas de primera generación, por otra parte, tienen poca actividad contra
grampositivos y no deben usarse como tratamiento empírico inicial. En la terapia
empírica inicial para sepsis por grampositivos está justificado el uso de glicopéptidos
(vancomicina, teicoplanina), oxazolidinonas (linezolid), o estreptograminas
(quinupristina/dalfopristina), sólo si el paciente presenta hipersensibilidad a los b-
lactámicos o si en la institución o la comunidad se ha documentado resistencia.
(MEDILINEPLUS.2010), (GUANCHE.2009)
Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, puede ser necesario modificar la
terapia empírica inicial en el contexto del espectro antimicrobiano y de la
susceptibilidad del microorganismo aislado. A las 48-72 horas de terapia antimicrobiana
se la debe evaluar con los datos clínicos y microbiológicos, con la meta de usar un
antibiótico específico, potente y que reduzca la toxicidad y los costos. La duración
usual de la terapia es de 7-10 días y debe estar guiada por la respuesta clínica.
(GONZÁLEZ.2006)
14
DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVE.
ANTIBIÓTICO. El antibiótico es una sustancia química producida por un ser vivo o
derivado sintético, que matan bacterias (bactericidas) y previenen la división células
(bacteriostáticos). En la práctica es capaz de erradicar una infección.
ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO. La terminología Farmacológica la define
como el poder que posee un medicamento para eliminar una amplia variedad de
bacterias ya sean bacterias Grampositivas y Gramnegativas.
APNEA. Viene definida por el cese completo de la señal respiratoria (medida por
termistor, cánula nasal o neumotacógrafo) de al menos 10 segundos de duración.
ATROSFOCOS. Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc., oportuno de acuerdo a los
trastornos fisiopatológicos que se asocian a ésta enfermedad.
BACTEREMIA. Presencia de bacterias viables en la sangre sin respuesta clínica.
BETALACTAMASA. Es una enzima producida por algunas bacterias y es responsable
por la resistencia que presentan a la acción de los antibióticos betalactámicos como las
penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenémicos.
BLEE ó ESBL. Son betalactamasas de espectro extendido y es sensible al ácido
clavulánico y su diagnóstico se demuestra mediante la sinergia entre el clavulánico y
una cefalosporina de tercera generación como la cefotaxima, cuando el halo de
inhibición en la zona de los dos compuestos es sensiblemente mayor donde sólo se
encuentra la cefalosporina.
DISTRESS. De la palabra inglesa distress que significa angustia, tiene como definición
técnica el estado adverso en una variedad de respuestas (fisiológicas, psicológicas y de
comportamiento) que incapacita a un animal para adaptarse.
15
ESCLEREDEMA. Que afecta a cuello, espalda y parte superior de los brazos.
HEMOCULTIVO. El cultivo microbiológico de la sangre; es un método diagnóstico
para detectar infecciones que transmiten a través del torrente sanguíneo bacteriemias o
septicemias.
INFECCIÓN. Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos a la invasión por ellos a un tejido normalmente estéril
del huésped.
INFECCIONES NOSOCOMIALES. Son infecciones secundarias que son contraídas
como resultado de un tratamiento médico, también se las conoce como infecciones
adquiridas en hospitales. Se manifiesta dentro de las 48 horas de tratamiento médico.
INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS. Son grupos de medicamentos que actúan
de manera reversible o irreversible que inhiben muchas de las enzimas betalactamasas
bacterianas. Carecen de actividad antimicrobiana intrínseca, por lo que se administra en
conjunto con los antibióticos betalactámicos, reduciendo la acción que le confiere
resistencia a ciertas bacterias en contra de estos antibióticos. Los inhibidores usados en
clínica médica son el clavulanato se combina con amoxacilina, ampicilina o con
ticarcilina, el sulbactam combinada con la cefoperazona y el tazobactam combinada con
la piperacilina.
KPC. Es la Klebsiella Pneumoniae resistente a carbapenemes o productora de
carbapenemasas. Resistente a casi todos los antibióticos disponibles, con altas tasas de
morbimoralidad.
LETARGÍA. Síntoma de varias enfermedades nerviosas, infecciosas o tóxicas,
caracterizado por un estado de somnolencia profunda y prolongada.
PATÓGENOS. El agente patógeno es toda aquella entidad biológica capaz de producir
enfermedad o daño en la biología de un huésped.
16
PIODERMITIS. Se define como piodermias a un grupo de infecciones cutáneas
producidas principalmente por Staphylococcus aureus y Streptococo B hemolítico, ya
sea cada una como agente causante único o como ocurre con frecuencia, que se
encuentren asociadas.
PLÁSMIDO. Son fragmentos extracromosómicos de ácido nucleído (ADN o ARN)
que aparecen en el citoplasma de los procariotas, de tamaño variable aunque menor que
el cromosoma bacteriano. El tipo de genes que aportan los plásmidos es variado,
aportan ventajas adaptativas a las bacterias que los porta; genes de resistencia a
antibióticos, genes de producción de sustancias tóxicas para otras bacterias o genes que
codifican enzimas útiles para degradar sustancias químicas.
PLEOCÍTOSIS. Término que describe una elevada cantidad de células, en el caso que
nos atañe, se trataría de un líquido articular con muchas células de tipo inflamatorio.
RESISTENCIA. La probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida. No es
de esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo de tratamiento.
SENSIBILIDAD. Cuando existe una buena probabilidad de éxito terapéutico en el caso
de un tratamiento a la dosis habitual.
SEPSIS. La enfermedad en la sangre, cuya causa no siempre es posible determinar.
SHOCK SÉPTICO. La Sepsis Severa con persistencia de más de una hora de
hipoperfusión o hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos y que
requiere el uso de inotrópicos.
SÍNDROME DE DISFUNCIÓN DE MULTIPLES ÓRGANOS. Es la falla de dos o
más órganos en un paciente críticamente enfermo en el cual la hemostasia no puede ser
mantenida sin una intervención intensiva y cuya mortalidad está por encima del 50%.
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SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS). Respuesta
inflamatoria sistémica a diversos agentes clínicos graves. La respuesta se manifiesta
por dos o más de las siguientes condiciones: temperatura mayor a 37ºC o menor a 36ºC;
frecuencia cardiaca mayor de 160 latidos por minuto; frecuencia respiratoria mayor de
40 por minuto; recuento leucocitario anormal para la edad del recién nacido:
leucocitosis o leucopenia; conteo de células inmaduras mayor al 10% del total de
leucocitos.
Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina o MRSA. Es una cepa de la bacteria
Staphylococcus aureus que se ha vuelto resistente a varios antibióticos.
TAQUIPNEA. Respiración rápida.
18
3. MATERIALES Y MÉTODOS.
3.1. MATERIALES. 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.
El estudio se realizó en el departamento de Microbiología del Hospital San Francisco de
la ciudad de Guayaquil.
3.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN.
El periodo de la investigación fue desde noviembre 2011 - abril 2012.
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS.
3.1.3.1. Talento Humano.
Maestrante: Dra. Q.F. Ana Guapisaca Ocaña
Tutor: Dr. Ángel Ortiz Araúz M.Sc.
Auxiliar de enfermería: Maribel Pacheco
Pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital San Francisco, ciudad de
Guayaquil
3.1.3.2. Recursos físicos.
Recurso de oficina
Computadora: DELL
Impresora: Lexmark X2670
500 Hojas de papel bond, A4 de 75 gr.
Cartucho LEXMARK #14 negro y #15 color
Caja de CD (#25)
Bolígrafos y lápices grasos
Historias clínicas
Ficha datos
Hoja de resultados.
Datos estadísticos.
Software de diagnóstico: DataLab y Microgen 19
Recursos de laboratorio
Departamento de Microbiología
604 frascos de bact/alert
170 cajas monopetri de agar Mueller Hinton
60 cajas monopetri de agar chocolate
60 Cajas monopetri de agar Sangre de cordero al 5 %
50 Cajas monopetri de agar Mac. Conckey
1 Caja de 60 microwell test trip microgen GnA+B-ID System (Tests bioquímicas)
3 Cajas de discos de sensibilidad
2 Incubadoras marca MERMERT a 35ºC
Refrigeradora Electrolux
Jarra Gaspak
Reactivos Microgen (Kova´s, VP1, VP2 y TDA)
Vortex
Turbidimetro (concentración 0.5 escala Mc Farland)
Funda de solución salina estéril (500 ml)
Pipeta automática de 100 ul
Asas de plástico calibradas 0.001 ml
Paneles para grampositivo y gramnegativos
Aceite mineral (3 gotas por pocillo)
Tirillas de reactivo de oxidasa
Frasco de reactivo para catalasa
Sachet de anaerobiosis
Agares y Cepas controles certificadas por MEDIBAC.
3.1.4. UNIVERSO.
El universo estuvo conformado por 302 pacientes que ingresaron al Hospital San
Francisco a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
3.1.5. MUESTRA.
La muestra quedó conformada por 43 pacientes con diagnóstico de sepsis que
ingresaron al hospital a UCI.
20
3.2. MÉTODOS.
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN.
Es un diseño exploratorio, descriptivo que se lo realizó en base a historias clínicas,
análisis de laboratorio, entrevistas y autorización de la gerencia hospitalaria para
elaborar los datos necesarios de la investigación. (Anexo 1)
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.
El diseño de la investigación es no experimental.
3.2.3. MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio descriptivo, las historias clínicas del Servicio de Unidad de
Cuidados Intensivos con diagnóstico de sepsis, período noviembre 2011 - abril 2012,
utilizando el software Datalab. Se utilizó hoja de recolección de datos. (Anexo2)
3.2.4. PREPARACIÓN DEL PACIENTE.
Las muestras de sangre se obtuvieron antes de la administración de antibióticos. Y antes
del alza de temperatura, ya que es el momento en que hay mayor número de bacterias
circulando.
Debido a que esta alza no puede predecirse, se recomendó obtener los hemocultivos de
rutina de distintos sitios de punción con al menos una hora de diferencia. Las defensas
normales toman más o menos 30 minutos en eliminar las bacterias de la circulación; por
lo tanto, los hemocultivos positivos tomados en estas condiciones tienden a indicar una
septicemia verdadera más que un episodio aislado de bacteremia.
Se limpió el sitio de la zona a puncionar con torundas estériles impregnadas con yodo,
povidine o alcohol etílico y dejar que se seque. El sitio de la punción no fue palpado
después de la desinfección, conservando las normas de bioseguridad.
21
3.2.5. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN.
Primero, se desinfectó el tapón del frasco de hemocultivo marca Bact/alert con alcohol
yodado o povidine y luego se inoculó la muestra obtenida por punción venosa con un
volumen de sangre de 10 ml aproximadamente.
Los hemocultivos fueron seriados (2 frascos) en: sepsis aguda, meningitis bacteriana,
artritis o neumonía bacteriana. En fiebres de origen desconocido, se obtuvo 2
hemocultivos seriados y otros 2 a las 24 – 36 horas después.
En episodio febril agudo, que requerían antibioterapia inmediata, se tomó 2
hemocultivos de distintos brazos (aerobio y anaerobio), Si estos fueron negativos a las
24 horas de incubación, se solicitó un par adicional de hemocultivos.
Segundo, de la misma punción realizada para los hemocultivos, con la punta de la
jeringuilla se coloca una gota en 2 láminas portaobjeto, la una fue derivada al Sistema
Nacional de erradicación de la Malaria (SNEM) y la otra se le realizó el Gram directo.
3.2.6. PRINCIPIO DE LA PRUEBA.
El sistema de detección microbiana Bact/alert utiliza un sensor colorimétrico para
detectar la presencia y producción de dióxido de carbono disuelto en el medio de
cultivo. Si la muestra examinada contiene microorganismos se produce el dióxido de
carbono, procedente de la metabolización de los sustratos del medio de cultivo. El
sensor es permeable al gas, situado en el fondo del frasco de cultivo, cambia de color,
pasando de azul verdoso a amarillo y anaranjado.
3.2.7. PROCEDIMIENTO.
El frasco de hemocultivo debidamente registrado con un código de identificación del
paciente (código de barra) se procedió a guardarlo en una incubadora a 35ºC y se realizó
pases sucesivos en agar chocolate, agar sangre de cordero al 5% y agar Mac Conckey
(agares certificados por MEDIBAC. Inc.). (Anexo 3)
22
Los hemocultivos positivos se procedieron a realizar la Tinción de Gram (Anexo 4). El
material aspirado, independientemente del resultado obtenido por la tinción de Gram,
se subcultivó en distintos medios y se esperó las 24 horas, hasta que transcurrió los 7
días y al no haber crecimiento bacteriano se reportó como negativo.
Se empleó el programa Microgen A+B, para la identificación con paneles de los
microorganismos GramNegativo. (Anexo 5)
De acuerdo a la reacción con la oxidasa. (Anexo 6)
Oxidasa negativa GNA.
Una vez preparado el inóculo que consiste en una colonia aislada y 3 ml de
solución salina alcanzando la concentración 0.5 escala Mc Farland en el
Turbidimetro.
Colocar 100 ul de esta suspensión en cada pocillo.
Pocillos 1 (Lysine), 2 (Ornithine), 3 (H2S) y 9 (Urease) colocar una gota de
aceite mineral para producir ambiente de anaerobiosis.
Incubar a 35 – 37 °C por 18 – 24 horas.
En el pocillo 8: INDOL, adicionar 2 gotas del reactivo de Kovac´s, leer después
de 60 segundos.
Pocillo 10: VP, colocar 1 gota del reactivo VP1 y del reactivo VP2. Leer a
después de 15-30 minutos.
Pocillo 12: TDA, poner una gota del reactivo TDA y leer después de 60
segundos.
Una vez cumplido el tiempo de lectura y por los cambios de color producidos se
procede a comparar con la tabla del Anexo 7, estableciendo reacciones positivas y
negativas, las mismas que se registran en la cartilla de reportes de paneles (Anexo 8).
Para realizar la identificación del agente causal se procedió de la siguiente manera:
23
Se marcó la positividad de las raciones de acuerdo al index de reacciones, estos valores
fueron registrados en el software Microgen TM GnA+B-ID System para identificar el
germen aislado.
En el caso de los GramPositivos, después de 24 horas de incubación en agar bipetri
chocolate más Mc. Conckey se observó el crecimiento microbiano:
Morfología. Las colonias blancas y otras de color crema-dorado con el tiempo fueron
desarrollando un halo betahemolítico transparente alrededor de las colonias, para su
identificación se procedió a realizar las siguientes pruebas.
Tinción de Gram. La presencia de colonias en forma de racimos o sarcina de color
violeta o morado denominándolos Cocos GramPositivos.
Pruebas Bioquímicas:
Catalasa, para diferenciar los estafilococos con reacción positivas de los estreptococos
con reacción negativa.
Coagulasa, diferencia los Staphylococcus aureus, reacción positiva de los
Staphylococcus epidermidis con reacción negativa.
Fermentación del manitol salado, los Staphylococcus aureus dan reacción positiva y
los Staphylococcus epidermidis negativa. (Anexo 9)
Los antibiogramas se los realizó con agar Mueller Hinton certificado por laboratorio
MEDIBAC. Inc., a partir de unas colonias aisladas para determinar la sensibilidad del
microorganismo, se suspendió en solución salina para alcanzar la escala 0.5 de Mc
Farland, se procedió a estriar las 3 a 4 cajas de Mueller para colocar los discos de
sensibilidad que generalmente oscila de 12 a 15 discos y se colocó en la incubadora y se
esperó 24 horas para observar los halos de sensibilidad que serán medidos con una regla
graduada de decima en decima para determinar el grado de sensibilidad, de acuerdo a
24
los puntos de corte establecidos por Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
(Anexo 10)
Se registró en el informe preliminar de los hemocultivos cada 24 horas, donde constó a
parte de los datos del paciente, el crecimiento microbiano, la morfología del
microorganismo, la tinción de Gram, pruebas presuntivas rápidas y la sensibilidad en
cuanto se la obtuvo.
Una vez concluido el período de incubación establecido se procedió a dar un informe de
los resultados de los hemocultivos, los mismos que se observaron a través del Datalab
en los pisos de la unidad hospitalaria. Se indicó el crecimiento de los microorganismos
en el medio de cultivo, la identificación y las pruebas de sensibilidad por los métodos
estándares.
Los microorganismos considerados contaminantes se identificaron a nivel de género.
En caso de no haber desarrollo bacteriano se procedió a reportarlo como negativo a los
7 días de incubación.
El laboratorio de Microbiología cuenta con un Manual de Bioseguridad actualizado y el
protocolo de procedimiento con la metodología para los hemocultivos. (Anexo 11)
Se envió las cepas aisladas al laboratorio de referencia (Laboratorio Medibac, Inc.) para
la confirmación de las mismas.
Los datos obtenidos se presentaron en tablas, para su análisis, se utilizaron frecuencias
relativas (%) y se aplicó la prueba del Chi-Cuadrado (X2), demostrando la
independencia de las variables aplicadas.
25
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
El estudio prospectivo abarca el periodo del 1 de noviembre del 2011 hasta el 30 de
abril del 2012 y se basó en la información contenida en las historias clínicas del
departamento de Laboratorio Clínico, utilizando el software de diagnóstico DataLab del
Hospital San Francisco de la ciudad de Guayaquil.
4.1. PREVALENCIA DE CASOS DE SEPSIS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS (UCI) DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO. CIUDAD DE
GUAYAQUIL, NOV. 2011 – ABRIL 2012.
Cuadro N°1. Prevalencia de casos de sepsis.
Casos N° %
C.sepsis 259 85.79
posit.sepsis 43 14.24
total 302 100 Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco.
Análisis y Discusión:
Del total de casos de sepsis en UCI para el presente estudio fueron 302 (100%) casos,
de los cuales 259 (85.79%) correspondió a los pacientes en los que no se logró aislar
gérmenes patógenos por ser pacientes remitidos de otra unidad hospitalaria y
manipulados por multiantibioterapia y se recuperó 43 (14.24%) cepas.
En nuestro país no existen registros actuales de prevalencia de sepsis en las diversas
Unidades de Cuidados Intensivos y existe un hermetismo a la información, lo único que
fue reportado como la tercera causa de muerte en el país, de acuerdo al INEC.2010; por
lo tanto no se puede establecer un comparativo local.
Durante los 6 meses del estudio se reportó 14.24% de casos positivos de sepsis si se
compara con LIMA, que reporta el 48.6 % con diagnóstico de sepis anual, según 26
LINÁN.2008; en el presente caso la proporción semestral fue de 2 a 1, guardando
relación.
Gráfico N°1. Prevalencia casos de sepsis.
4.2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE SEPSIS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS (UCI) DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO. CIUDAD DE
GUAYAQUIL. NOV. 2011- ABRIL 2012.
Cuadro N° 2. Distribución de Casos de sepsis en UCI por meses.
Casos sepsis C. positivos
Mes N° % N° % Nov.11 36 11.92 8 18.6 Dic.11 53 17.55 8 18.6 Enero.12 53 17.55 6 13.96 Feb.12 41 13.58 7 16.28 Marz.12 66 21.85 6 13.96 Ab.12 53 17.55 8 18.6 total 302 100 43 100
Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco
27
Análisis y Discusión:
En la presente tabla se demostró que, de los 302(100%) casos con diagnóstico de sepsis,
43 fueron positivos y se aislaron en los siguientes meses: noviembre y diciembre-2011 y
enero-2012 con 8 (18.6%) casos respectivamente, bajo en los mes de enero y marzo-
2012 con 6 (13.96%) casos positivos, subiendo a 7 (16%) casos en febrero-2012
De acuerdo al estudio realizado los meses que más casos positivos presentaron fueron
los meses de noviembre y diciembre-2011 y abril-2012, seguramente porque son los
meses del cambio estacionario y afectó a los pacientes de tercera edad; guardando
relación con BRICEÑO.2005, indicando que casi el 50% de los pacientes de UCI de
U.S.A. son mayores de 65 años y va de la mano con el envejecimiento poblacional.
Indicando que el estudio realizado estuvo dentro de los parámetros internacionales.
Gráfico N°2. Distribución de casos de sepsis por mes.
28
4.3. AISLAMIENTO DE GÉRMENES EN PACIENTES CON SEPSIS.
Cuadro N°3. Aislamiento de gérmenes en pacientes con sepsis.
Germen patógeno N° % GramNegativos 17 39.53 GramPositivos 21 48.84 Levaduras 5 11.63 total 43 100
Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco
Análisis y Discusión:
Según los registros estadísticos de los 43(100%) aislamientos de gérmenes patógenos
las 21 (48.84%) cepas corresponde a los GramPositivos, seguido de 17 (39.53%) cepas
GramNegativas y 5 (11.63%) levaduras.
Los patógenos aislados en la unidad hospitalaria difieren con lo expuesto por
CABRERA.2008, indicando que los gérmenes patógenos más frecuentes son los
GramNegativos, en el presente estudio fueron los GramPositivos, seguido muy de cerca
por los GramNegativos y en último lugar las levaduras; seguramente por ser un país en
vía de desarrollo, no se controla los gérmenes contaminantes de los patógenos clínico.
Gráfico N°3. Aislamiento e identificación de microorganismos causantes de sepsis.
29
4.4. ETIOLOGÍA DE LOS GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON
SEPSIS.
Cuadro N° 4. Etiología de los gérmenes patógenos en pacientes con sepsis.
Germen N° % E. coli 3 6.98 K. pneumoniae 2 4.65 KPC 6 13.95 BLEE 6 13.95 S. aureus 9 20.93 MRSA 2 4.65 BLAC+ 5 11.63 S. epidermidis 5 11.63 cándida spp 5 11.63 Total 43 100.00
Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco
Análisis y Discusión:
Los registros de gérmenes patógenos en los pacientes con diagnóstico de sepsis de UCI
durante el periodo nov. 2011 – abril 2012 fueron de 43 (100%), distribuidos de la
siguiente manera: 9(20.93%) cepas Staphylococcus aureus, 5(11.63%) BLAC+ y
2(4.65%) MRSA, y Staphylococcus epidermidis 5 (11.63%) correspondientes a los
GramPositivos. 6(13.95%) BLEE y KPC respectivamente, 3 (6.98%) E. coli,
pertenecientes a los GramNegativos. Y 5 (11.63%) al género Cándida spp.
Los Staphylococcus aureus con 20.93% son los causantes del mayor número de
casos de sepsis seguidos por los GramNegativos como son las cepas BLEE y KPC con
13.95% respectivamente. Cumpliéndose lo manifestado por GOMEZ.2009, los
indicadores epidemiológicos para las UCIS de los Países Sudamericanos por su
permanencia prolongada en la unidad hospitalaria, provocan debilitamiento en el
sistema inmunitario.
30
Gráfico N°4. Distribución de casos de sepsis por mes.
4.5. INCIDENCIA DE SEPSIS EN UCI DE ACUERDO A LOS GRUPOS
ETAREOS.
Cuadro N°5. Determinación porcentual de los casos positivos de sepsis (UCI), de
acuerdo a los grupos etareos atendidos en Hospital San Francisco. noviembre 2011
– abril-2012
Grupo etareo
Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril N° % N° % N° % N° % N° % N° %
< 20 0 0 2 25 0 0 0 0 1 17 1 12.5 21-30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 12.5 31-40 1 12.5 1 13 0 0 0 0 0 0 2 25 41-50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51-60 2 25 0 0 0 0 0 0 1 17 0 0 61-70 3 37.5 0 0 2 33 3 43 2 33 0 0 71-80 2 25 0 0 2 33 3 43 2 33 2 25 > 81 0 0 5 63 2 33 1 14 0 0 2 25 total 8 100 8 100 6 100 7 100 6 100 8 100
Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco
31
Análisis y Discusión:
La mayoría de los pacientes de UCI con diagnóstico de sepsis fueron registrados en los
meses de noviembre, diciembre del 2011 y abril del 2012 con 8 (100%) casos, que se
distribuyen de acuerdo a las edades de la siguiente manera: noviembre con 3 (37.5%)
pacientes de edades comprendidas de 61-70 años, seguido de 2 (25%) pacientes de
edades de 51-60 y 71-80 años respectivamente y 1 (25%) paciente dentro del grupo de
31-40 años. diciembre con 5 (63%) casos de edades comprendidas de más de 81 años, 2
(25%) menores a 20 años y 1 (13%) de 31-40 años; y abril con (25%) los grupos etareos
de 31-40, 71-80 y más de 81 años. Seguidamente del mes de febrero con 7 (100%)
casos de sepsis, distribuidos 3 (43%) entre las edades de 61-70 y 71-80 y 1(14%) con
más de 81. Finalmente los meses de enero y marzo con 6(100%) pacientes
respectivamente, con 2 (33.33%) para las edades de 61-70, 71-80 y más 81 años
respectivamente para enero. En marzo la distribución fue dada por 2 (33.33%) para las
edades 61-70 y 71-80 años; 1 (17%) caso de 51-60 años y 1 (17%) para menores de 20
años respectivamente.
La mayor incidencia se encontró en los grupos etareos extremos, especialmente en los
de más de 80 años, lo que guarda relación con lo expuesto por DOUGNAC.2007, que
la incidencia es mayor en pacientes con más de siete décadas de vida, los ancianos
presentan el sistema inmunitario debilitado como consecuencia de las diversas
tratamientos con multiantibioterapias, esteroides para enfermedades inflamatorias, etc.
32
Gráfico N°5. Incidencia de casos de sepsis por mes.
4.6. PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS DE ACUERDO AL SEXO.
Cuadro N°6. Pacientes con diagnóstico de sepsis de acuerdo al sexo.
SEXO N° % FEMENINO 30 69.77 MASCULINO 13 30.23 Total 43 100.00
Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco
Análisis y Discusión:
El número total de pacientes con diagnóstico de sepsis fue de 43 (100%), 30 (69.77%)
corresponde al sexo femenino y el 13 (30.23%) al sexo masculino.
De acuerdo a GARCÍA.2006, el número de casos se manifestó en el sexo masculino
con un riesgo de 2 a 6 veces mayor si se lo compara con el sexo femenino, para el
presente estudio la relación fue un masculino por cada 3 femeninos, demostrando que
la sepsis es independiente del sexo del paciente.
33
Gráfico N°6. Distribución de casos de sepsis de acuerdo al sexo.
4.7. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON SEPSIS EN
UCI.
Cuadro N°7. Evolución hospitalaria de casos de sepsis en UCI.
Evolución hospitalaria N° % Abandono tratamiento 1 2.32 Traslado otro hospital 1 2.32 Falleció 40 93.02 Alta 1 2.32 total 43 99.98
Fuente: Resultados de Laboratorio San Francisco
Análisis y Discusión:
El promedio de estancia hospitalaria fue de 2 días como mínimo y máximo 10 días. Del
total de casos positivos para sepsis 43 (100%), 40 (93.02%) pacientes fallecieron, el
1(2.32%) correspondio al alta, traslado a otra unidad hospitalaria y abandono del
tratamiento, respectivamente.
34
El número de fallecidos fue alto coincidiendo con lo reportado con DOUGNAC, et
al.2007, indicando que la mortalidad en Europa fue de 135.000 anuales y superior a
200.000 casos en U.S.A., ubicandode en el 11 lugar como causa de muerte, en el pais se
reporta como tercera causa de muerte y para el presente estudio 40 (93.20%) en seis
meses fallecieron por sepsis. Indicando que los casos de sepsis van en aumento
independiente del germen que los produjo.
Gráfico N°7. Evolución hospitalaria de casos de sepsis en UCI.
35
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
5.1. CONCLUSIONES.
1. Del total de 302 (100%) casos de sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivo
durante el estudio se aislaron 43 (14.24%) gérmenes patógenos, que
correspondió al porcentaje de prevalencia de sepsis.
2. Los aislamientos de patógenos Grampositivos fue de 21 (48.84%) cepas, 17
(39.53%) cepas Gramnegativas y 5 (11.63%) levaduras.
3. Dentro de los gérmenes GramPositivos, los más frecuentes fueron 9 (20.39%)
Staphylococcus aureu, 5(11.63%) BLAC+ y 2(4.65%) MRSA, y 5(11.63%)
Staphylococcus epidermidis.
4. Los GramNegativos representados por las cepas BLEE Y KPC con el 13.95%
respectivamente, E. Coli 3 (6.98%) cepas y Klebsiella pneumoniae 2 (4.65%)
cepas.
5. La incidencia de los casos de sepsis fue mayor en los meses noviembre,
diciembre-2011 y abril-2012 con 8 (18.60%) casos respectivamente y con el
grupo etareo de más de 80 años.
6. El muestreo estuvo conformado por ambos sexos 43 (100%), 30 (69.77%)
correspondió al sexo femenino y el 13 (30.23%) al sexo masculino.
7. De acuerdo a la evolución hospitalaria se registró 43 (99.98%), de los cuales 40
(93.02%) fallecidos, la mayoría de fallecidos son del sexo femenino (70%)
producida por Staphylococcus aureus, 16 (76.19%).
8. Los pacientes con diagnóstico de sepsis de la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) durante el periodo de noviembre 2011 – abril 2012 se identificó y
36
recuperó con mayor frecuencia los microorganismos Grampositivos con
variaciones que corrobora la hipótesis planteada para este estudio.
5.2. RECOMENDACIONES.
1. Establecer protocolo ajustado a las Normas Estandarizadas por la Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI) y el Ministerio de Salud Pública,
respetando las normas de bioseguridad para la recolección de las muestras de
sangre de los hemocultivos, como para el tratamiento de los pacientes con
sepsis, ya que, no hay documento alguno que establezca los procedimientos a
seguir.
2. Establecer un programa de control y prevención de sepsis ya que la enfermedad
debería ser considerada como política de estado, ayudar económica y
emocionalmente al paciente y familiares, desarrollando estrategias para la
difusión y el diagnóstico.
3. Los protocolos de diagnósticos microbiológicos no están actualizados se siguen
realizando pruebas fenotípicas como son las macroscópicas de las colonias,
características tintoriales y pruebas bioquímicas. Un avance importante fue la
automatización de estas pruebas permitiendo un diagnóstico más rápido. Sin
embargo, a pesar de los avances, estas tecnologías aún requieren de tiempos de
incubación que pueden tomar varias horas y con un alto costo asociado. Se
propone aplicar la Espectrometría de Masas, que es una técnica analítica que
consiste en la ionización química de los compuestos para generar moléculas
cargadas y la determinación de la relación masa-carga. Estas formas
moleculares pueden ser utilizadas para identificación rápida de colonias aisladas.
37
6. BIBLIOGRAFÍA.
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40
ANEXOS
41
ANEXO 1
Guayaquil, julio 2011 Sra. Dra. Martha Salvador Gerente general Hospital San Francisco Ciudad. De mis consideraciones: Estimada doctora el motivo de la presente es para solicitar se me permita realizar el Anteproyecto de tesis requisito para el grado de Magister en Bioquímica Clínica con el tema “DISEÑO DE PROTOCOLO PARA EL AISLAMIENTO DE GÉRMENES PATÓGENOS EN PACIENTES CON SEPSIS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO 2011” Para lo cual necesito su autorización, para revisión de las carpetas de los pacientes con diagnóstico de sepsis, toma de la muestra en hemocultivos bact/alert y su procesamiento en el Laboratorio de Microbiología. Permitiéndome la aplicación de nuevas metodologías para optimizar y lograr resultados confiables y en menor tiempo, contribuyendo a la prevención y disminución de casos de sepsis. Comprometiéndome una vez finalizado el estudio presentar el informe correspondiente para fortalecer la capacidad de prestación de servicio en cuanto a la confirmación del diagnóstico de laboratorio en este tipo de casos y la calidad de servicio que se oferta. Atentamente, Dra. Ana Guapisaca Ocaña Dep. Microbiología
42
ANEXO 2
Datos estadísticos de sepsis en UCI. Hospital San Francisco, Ciudad de Guayaquil, Noviembre 2011- Abril 2012
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
1 60531 22 negativo negativo
2 60516 81 negativo negativo
3 60559 60 negativo negativo
4 60566 62 negativo negativo
5 60666 70 negativo negativo
6 60723 73 BGN positivo negativo E. coli Falleció
7 60637 81 negativo negativo
8 60901 73 CGP positivo negativo St. Epiderm Falleció
9 60909 64 negativo negativo
10 60958 63 negativo negativo
11 60948 65 negativo negativo
12 61033 43 negativo negativo
13 61103 56 negativo negativo
14 61100 47 negativo negativo
15 61101 51 negativo negativo
16 61154 27 negativo negativo
17 61180 79 negativo negativo
18 61210 69 CGP positivo negativo St. aureus Falleció
19 61230 73 negativo negativo
20 61217 46 negativo negativo
21 61280 77 negativo negativo
22 61285 66 negativo negativo
23 61294 81 negativo negativo
24 61329 79 negativo negativo
25 61345 66 negativo negativo
26 61360 57 BGN K.pneumoniae Falleció/ BLEE
27 61406 68 BGN K.pneumoniae falleció KPC
28 11230017 43 negativo negativo
29 61469 35 CGP positivo St.aureus Falleció
30 61511 43 negativo negativo
43
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
31 61519 62
CGP positivo St.aureus Falleció
32 11270035 59 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ KPC
33 11280014 73 negativo negativo
34 61676 89 negativo negativo
35 61773 42 negativo negativo
36 61775 26 negativo negativo
37 12010019 35 negativo negativo
38 12020003 27 negativo negativo
39 12042003 17 negativo negativo
40 12040020 28 negativo negativo
41 62029 75 negativo negativo
42 620056 93
negativo negativo
43 62056 15 BGN positivo K.pneumoniae Falleció
44 62170 19 Negativo negativo
45 62165 28 Negativo negativo
46 62135 16 Negativo negativo
47 62176 18 CGP positivo St.aureus Falleció
48 62170 59 Negativo negativo
49 62191 38 Negativo negativo
50 62188 47 Negativo negativo
51 12100031 51 negativo negativo
52 12090039 47 negativo negativo
53 12112001 68 negativo negativo
54 12130017 38 CGP positivo positivo St.aureus Falleció/ MSR
55 12122001 33 negativo negativo
56 62539 55 negativo negativo
57 62585 75 negativo negativo
58 12180001 83 negativo negativo
59 12170044 84 CGP positivo negativo St.epidermidis Abandonó terapia
60 12180024 51 negativo negativo
61 12180001 74 negativo negativo
62 12170065 58 negativo negativo
63 62675 79 negativo negativo
64 62698 45 negativo negativo
65 62728 89 negativo negativo
66 12180028 19 negativo negativo
67 62786 17 negativo negativo
68 12190050 32 negativo negativo
44
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
69 12210037 81 CGP positivo St.aureus Falleció
70 12210001 47 negativo negativo
71 12190051 38 negativo negativo
72 62974 27 negativo negativo
73 62998 47 negativo negativo
74 63005 31 negativo negativo
75 12250009 48 negativo negativo
76 12250039 31 negativo negativo
77 12240020 92 levaduras positivo positivo Cándida spp Falleció
78 12250009 16 negativo negativo
79 12260034 14 negativo negativo
80 63390 84 negativo negativo
81 63388 93 negativo negativo
82 12280010 81 BGN positivo E. coli Falleció
83 12280016 87 negativo negativo
84 12280011 84 CGP positivo St.aureus Falleció
85 63444 17 negativo negativo
86 12303001 39 negativo negativo
87 63514 54 negativo negativo
88 12310022 65 negativo negativo
89 12310023 84 negativo negativo
90 1010010 43 negativo negativo
91 1020031 73 negativo negativo
92 1050034 89 negativo negativo
93 1050045 74 negativo negativo
94 1070001 77 negativo negativo
95 1060052 82 negativo negativo
96 1080036 78 negativo negativo
97 63857 18 negativo negativo
98 1102002 56 negativo negativo
99 1090041 75 negativo negativo
100 63931 83 negativo negativo
101 1110009 62 negativo negativo
102 63993 14 negativo negativo
103 64004 34 negativo negativo
104 1120057 52 negativo negativo
105 64077 66 negativo negativo
106 1140048 71 negativo negativo
45
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
107 1130051 73 negativo negativo
108 1140025 32 negativo negativo
109 1150035 81 CGP positivo St.aureus Falleció
110 1170029 75 negativo negativo
111 1190024 83 negativo negativo
112 1180041 75 CGP positivo St.epidermidis Falleció
113 1180060 88 levaduras positivo positivo Cándida spp Falleció
114 1180042 73 negativo negativo
115 1180049 65 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ KPC
116 1200016 52 negativo negativo
117 1200049 42 negativo negativo
118 1200046 68 negativo negativo
119 1200044 73 negativo negativo
120 1220019 76 negativo negativo
121 1230008 86 negativo negativo
122 1220018 79 negativo negativo
123 1230005 94 negativo negativo
124 1220030 62 negativo negativo
125 1230056 78 negativo negativo
126 1232006 85 negativo negativo
127 1230046 83 negativo negativo
128 1250028 73 negativo negativo
129 1250032 65 CGP positivo St.aureus Falleció
130 1250033 47 negativo negativo
131 1250050 72 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ KPC
132 1250056 43 negativo negativo
133 1250061 41 negativo negativo
134 1250046 34 negativo negativo
135 1250056 21 negativo negativo
136 1270060 26 negativo negativo
137 1280032 28 negativo negativo
138 1280041 51 negativo negativo
139 1280062 62 negativo negativo
140 1290039 54 negativo negativo
141 1290064 52 negativo negativo
142 1030006 39 negativo negativo
143 1030006 47 negativo negativo
144 1030013 42 negativo negativo
46
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
145 1290066 15 negativo negativo
146 2010055 17 negativo negativo
147 2020013 63 negativo negativo
148 2030018 71 CGP positivo St.epidermidis Traslado
149 2030014 67 CGP positivo St.epidermidis Alta
150 2020057 29 negativo negativo
151 2040026 39 negativo negativo
152 2040050 24 negativo negativo
153 2050051 21 negativo negativo
154 2052001 16 negativo negativo
155 2050047 15 negativo negativo
156 2070004 26 negativo negativo
157 2060070 41 negativo negativo
158 2060069 69 negativo negativo
159 2060056 29 negativo negativo
160 2080001 39 negativo negativo
161 2070059 26 negativo negativo
162 2070058 26 negativo negativo
163 2110023 72 negativo negativo
164 2110035 64 BGN positivo E. coli Falleció
165 2110038 73 CGP positivo St.aureus Falleció/BLAC+
166 2120054 74 negativo negativo
167 2120037 53 negativo negativo
168 2140006 38 negativo negativo
169 2130057 57 negativo negativo
170 214004 73 negativo negativo
171 2130056 86 CGP positivo negativo St.aureus Falleció
172 2130061 45 negativo negativo
173 2150007 37 negativo negativo
174 2140075 47 negativo negativo
175 2170026 38 negativo negativo
176 2170033 46 negativo negativo
177 2180047 17 negativo negativo
178 2220018 37 negativo negativo
179 2220026 64 CGP positivo positivo St.aureus Falleció/ BLAC+
180 2240024 37 negativo negativo
181 2280068 73 CGP positivo negativo St.aureus Falleció/ BLAC+
182 2280072 38 negativo negativo
47
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
183 2290021 31 negativo negativo
184 3010028 47 negativo negativo
185 3010017 27 negativo negativo
186 3040045 31 negativo negativo
187 3050025 17 negativo negativo
188 3040046 52 negativo negativo
189 3040052 16 negativo negativo
190 3070017 20 negativo negativo
191 3060047 16 negativo negativo
192 3060047 19 negativo negativo
193 3080027 34 negativo negativo
194 3070051 62 negativo negativo
195 3080025 18 levaduras positivo positivo Cándida spp Falleció
196 3070055 21 negativo negativo
197 3120025 42 negativo negativo
198 3100050 25 negativo negativo
199 3110034 23 negativo negativo
200 3120044 37 negativo negativo
201 3120037 39 negativo negativo
202 3130028 58 negativo negativo
203 3140046 32 negativo negativo
204 3140048 28 negativo negativo
205 3142001 59 negativo negativo
206 3150010 72 negativo negativo
207 3140023 48 negativo negativo
208 3160021 38 negativo negativo
209 3090005 29 negativo negativo
210 3090004 30 negativo negativo
211 3080028 27 negativo negativo
212 3080049 36 negativo negativo
213 3160073 62 negativo negativo
214 3170047 53 negativo negativo
215 3160070 43 negativo negativo
216 3170055 68 negativo negativo
217 3200007 59 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ BLEE
218 3200005 43 negativo negativo
219 3200017 69 CGP positivo positivo St.aureus Falleció/ BLAC+
220 3200020 47 negativo negativo
48
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
221 3180060 76 levaduras positivo positivo Cándida spp Falleció
222 3190037 19 negativo negativo
223 3210050 17 negativo negativo
224 3220030 29 negativo negativo
225 3210058 15 negativo negativo
226 3220038 40 negativo negativo
227 3210059 56 negativo negativo
228 3230027 29 negativo negativo
229 3220058 43 negativo negativo
230 3220042 35 negativo negativo
231 3250026 37 negativo negativo
232 3250002 29 negativo negativo
233 3240028 20 negativo negativo
234 3250052 47 negativo negativo
235 3250048 64 CGP positivo positivo St.aureus Falleció/ BLAC+
236 3270061 74 CGP positivo negativo St.aureus Falleció/ MRSA
237 3270037 68 negativo negativo
238 3280040 46 negativo negativo
239 3280074 53 negativo negativo
240 3290032 37 negativo negativo
241 3290074 29 negativo negativo
242 3300016 36 negativo negativo
243 3300027 30 negativo negativo
244 3300032 58 negativo negativo
245 3310012 64 negativo negativo
246 3310019 75 negativo negativo
247 3310015 56 negativo negativo
248 3310023 63 negativo negativo
249 3310025 35 negativo negativo
250 4010035 32 negativo negativo
251 4010016 54 negativo negativo
252 4010019 28 negativo negativo
253 4010032 23 negativo negativo
254 4010040 45 negativo negativo negativo negativo
255 4020004 35 negativo negativo
256 4020012 65 negativo negativo
257 4020028 54 negativo negativo
258 4030029 67 negativo negativo
49
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
259 4030059 63 negativo negativo
260 4040043 76 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ BLEE
261 4030026 80 negativo negativo
262 4040012 32 negativo negativo
263 4040032 15 negativo negativo
264 4040037 34 negativo negativo
265 4040040 22 negativo negativo
266 4050010 39 negativo negativo
267 4050012 42 negativo negativo
268 4050032 26 negativo negativo
269 4070049 46 negativo negativo
270 4070062 40 negativo negativo
271 4080042 37 negativo negativo
272 4100005 21 negativo negativo
273 4110028 83 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ BLEE
274 4110030 31 negativo negativo
275 4110034 19 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ KPC
276 4120033 24 BGN positivo K.pneumoniae Falleció
277 4120045 33 BGN positivo K.pneumoniae Falleció
278 4140062 75 negativo negativo
279 4150016 87 negativo negativo
280 4140074 43 negativo negativo
281 4160066 67 negativo negativo
282 4180006 57 negativo negativo
283 4180013 75 negativo negativo
284 4190015 63 negativo negativo
285 4190023 37 BGN positivo K.pneumoniae Falleció
286 4200017 45 negativo negativo
287 4220040 68 negativo negativo
288 4220038 73 negativo negativo
289 4240026 64 negativo negativo
290 4240029 35 negativo negativo
291 4240031 57 negativo negativo
292 4240034 29 negativo negativo
293 4240040 42 negativo negativo
294 4260012 56 negativo negativo
295 4270037 79 levaduras positivo positivo Cándida spp Falleció
296 4280039 21 negativo negativo
50
CASO H.Cl. y/o EDAD SEXO T. GRAM Bact/Alert G. AISLADO OBSERV. y/o N° CÓDIGO (AÑOS) M F AEROBIO ANAEROBIO LAB. REFEREN
297 4280050 82 BGN positivo K.pneumoniae Falleció/ KPC
298 4290045 72 negativo negativo
299 4300013 53 negativo negativo
300 4300015 47 negativo negativo
301 4300078 52 negativo negativo
302 4300083 17 negativo negativo
51
ANEXO 3
SANGRE
Frasco de hemocultivo
Agar chocolateAgar sangre cordero
Agar Mac ConkeyPositivo
Negativo
Pruebas bioquímicas
Autoscan-4
Antibiograma
Resultados18 – 24h
35ºC
18 – 24h
Inspeccióndiaria
Agar chocolateAgar sangre cordero
Agar Mac Conkey
T. Gram
TURBIDEZ
HEMÓLISIS
CAMBIO DE COLOR
35ºC
3 díasAgar chocolate
Agar sangre corderoAgar Mac Conkey
Positivo
Pruebas bioquímicas
Antibiograma
ResultadosAutoscan-4
Negativo
T. Gram
18 – 24h
35ºC
Agar chocolateAgar sangre cordero
Agar Mac ConkeyPositivo
Pruebas bioquímicas
Antibiograma
ResultadosAutoscan-4
Negativo
T. Gram
18 – 24h
35ºC7 días
Agar chocolateAgar sangre cordero
Agar Mac ConkeyPositivo
Pruebas bioquímicas
Antibiograma
ResultadosAutoscan-4
Negativo
T. Gram
18 – 24h
35ºC10 días
ELIMINAR FRASCO
PROCEDIMIENTO DE HEMOCULTIVO (BacT/ALERT)
52
ANEXO 4 TINCIÓN DE GRAM
Fuente: Posted on 15 de mayo de 2013 by Adrián Contreras Garrido
53
ANEXO 5
.
54
ANEXO 6
55
ANEXO 7
56
ANEXO 8
57
ANEXO 9
PRUEBAS BIOQUÍMICAS PARA IDENTIFICACIÓN DE COCOS GRAMPOSITIVOS
Test. Catalasa. Fundamento. La catalasa es una enzima que descompone el peróxido de hidrogeno en agua y oxigeno cuando se agrega una pequeña cantidad de microorganismo, el producto gaseoso es consecuencia de la actividad enzimática. Técnica. Una gota de agua oxigenada al 30% en la placa portaobjeto y con la asa en punta se coloca una colonia de la cepa en estudio y se observa: Si hay burbujeo es positivo, caso contrario se considera negativo. Catalasa (+): Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomona spp. Catalasa (-): Streptococcus spp. Test Coagulasa. Fundamento. Se utiliza para diferenciar al Staphylococcus aureus del Staphylococcus coagulasa negativa, produce dos formas de coagulasa la una es coagulasa ligada (placa) y la otra libre (tubo). Prueba del tubo. Se utiliza plasma (500 ul) más una colonia de Staphylococcus a investigar (coco Grampositivo, catalasa positivo), se incuba a 36°C por 1h30. Si es negativo se continúa la incubación por 18 horas más. En caso de ser positivo, el suero se coagulara y se trata de un S. aureus. Si es negativo, el plasma permanece líquido, indica que se trata de un S. epidermidis. Agar Manitol salado. Fundamento. Es un medio selectivo debido a su alta concentración salina y diferencial, utilizado para el aislamiento de estafilococos. El manitol es el hidrato de carbono fermentable, el cloruro de sodio que se encuentra en alta concentración es el agente selectivo que inhibe el desarrollo de la flora acompañante y el rojo fenol es el indicador de pH. Los estafilococos coagulasa positiva hidrolizan el manito acidificando el medio; las colonias aparecen rodeadas de una zona amarilla brillante. Los estafilococos coagulasa negativa, presentan colonias rodeadas de una zona roja o púrpura.
58
ANEXO 10
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility
Testing; Twenty-First Informational Supplement (CLSI)
59
ANEXO 11
HOSPITAL “SAN FRANCISCO” PROTOCOLO DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS PARA AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO
“DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA”
1. FASE PRE-ANALÍTICA. 1.1. DATOS DEL PACIENTE.
NOMBRE: ……………………………… EDAD: ………… PISO: ……… CÓDIGO: ……… FECHA: …….. HORA: …………. PROCESADO POR: …..………. MÉDICO SOLICITANTE: …..
1.2. EXAMEN SOLICITADO. HEMOCULTIVO: ……………………… HORA DE LA SIEMBRA: ……
2. FASE ANALÍTICA. 2.1. REPORTE PRELIMINAR. 2.1.1. TINCIONES:……………………………………………………………. 2.1.1.1. T. GRAM:…………………………………………………………… 2.1.1.2. T. GOTA GRUESA (SNEM)………………………………………..
2.2. CRECIMIENTO MICROBIANO. 2.2.1. OBSERVACIÓN.
1 DÍA: 2 DÍAS: 3 DÍAS: 4 DIAS: 5 DÍAS: 6 DÍAS: 7 DÍAS:
2.2.2. SE PROCEDE A RESEMBRAR CADA 24 HORAS EN AGARES CHOCOLATE, SANGRE DE CORDERO AL 5% Y MC. CONCKEY.
2.2.3. SI NO HAY CRECIMIENTO DURANTE LOS 7 DÍAS SE REPORTAR NEGATIVO A LOS 7 DÍAS DE INCUBACIÓN.
2.2.4. EN CASO DE CRECIMIENTO MICROBIANO SE REALIZAR LA IDENTIFICACIÓN MICROBIANA CON REACTIVOS MICROGEN.
2.2.5. SE REALIZA LOS ANTIIOGRAMAS MANUALMENTE Y LOS PUNTOS DE CORTE BASADOS EN CLSI 2012.
3. FASE POST-ANALÍTICA. 3.1. UNA VEZ OBTENIDO LOS RESULTADOS COLORIMÉTRICOS SE
INGRESA LA INFORMACIÓN AL SOFTWARE MICROGEN Y SE OBTIENE LA IDENTIFICACIÓN MICROBIANA.
3.2. PARA CONFIRMACIÓN DE CEPAS AISLADAS, SE DERIVA AL LABORATORIO DE REFERENCIA (MEDIBAC. INC.)
3.3. SE VALIDA Y SE ENVIA RESULTADOS A UCI.
60