Universidad Complutense de Madrid - Anestesiología · 2008. 12. 9. · 2 pulsioximetría...
Transcript of Universidad Complutense de Madrid - Anestesiología · 2008. 12. 9. · 2 pulsioximetría...
1
Anestesiología
Monitorización del paciente anestesiado
Objetivo del Tema
Conocer los principales monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento y sus aplicaciones clínicas
Recomendaciones actuales de Monitorización
OxigenaciónVentilaciónCirculación
American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:936-7
2
Oxigenación
Oxigenación
Objetivo: asegurar una concentración adecuada de oxígeno en sangre arterial del paciente . Métodos: 1 Observación del color de las membrana mucosas 2 pulsioximetría (estimación no invasiva de la
saturación de hemoglobina)3 analizador de oxígeno en el extremo inspiratorio
del circuito anestésico4 análisis de gas de sangre (PaO2)5 hemoximetría (medida de la saturación de
hemoglobina en la sangre).
Valores normales de gases en sangre
pH 7,35 -7,45PaO2 100 mmHg
ventilando 02 100% > 200 mmHg, 5x FiO2PaCO2 35-45 mmHgHCO3- 24-26 mEq/LEt CO2 35-45 mmHgPaCO2 - Et CO2 5-10 mmHg
3
Pulsioximetría
Mide el oxígeno transportado por la hemoglobina� está directamente relacionado con el contenido
de oxígeno en sangre�Determina el aporte tisular de O2
Método no invasivo y de medición continua
Pulsioxímetro(Vet/Ox® SDI)
% Saturación de O2
Frec.cardíaca
Principales indicaciones de lapulsioximetría
Anestesia y Cuidados intensivos�En Anestesia�En la UCI: politraumatizados,
comatosos,con convulsiones
En pacientes con alteraciones de la ventilación pulmonar
4
Seguridad de la Pulsioximetría
Detecta alteraciones en la oxigenación antes que la mayoría de los monitoresValores de % de Saturación de la hemoglobina > 90% se consideran suficientes para asegurar un aporte de oxígeno a los tejidos
Principios de funcionamiento de la pulsioximetría
Ley de Lambert-Beer� la concentración de un soluto disuelto en un
solvente puede determinarse por absorción de luz (Hb en plasma)
Cada soluto específico posee una constante de extinción (E) conocida.
Para la hemoglobina, ‘E’ se halla en el rango de longitud de onda del rojo y el infrarojo
Pulsioximetría: principios de funcionamiento
5
Curva dedisociaciónde lahemoglobina.
Valores esperados de Pulsioximetría
Oxígeno Sat. Hb100% 95-100%21% (Aire) > 90%Hipoxia < 80%
PaO2 = SaO2- 30%, cuando 75-90%55 mmHg = 85%-30%
Una baja saturación O2 de la hemoglobina indica…..
Hipoventilación, ApneaObstrucción de vías aéreasAporte de oxígeno al circuito insuficiente o inexistentePerfusión disminuidaDisfunción pulmonar
6
Errores de medición de la pulsioximetría
EjemplosCausa
(<5 g/dl)Anemia
azul de metileno, hiperbilirrubinemia
Colorantes y pigmentos
Carboxi y metahemoglobinemia
Dishemoglobinemias
movimiento, temblor, fuentes externas de luz, bisturíeléctrico
Artefactos
ArritmiasPulso anormal
fallo derecho, regurgitación tricúspide, torniquetes
Aumento del pulso venoso
hipotensión, hipovolemia, taquicardia, torniquetes
Presión de pulso baja
Factores que afectan a la lectura
PigmentaciónPerfusión disminuidaHipotermia, vasoconstricciónLuz ambientalBilirrubina sérica aumentada
20-350 bpm 18-450 bpm
Pulsioxímetros
Medición: lengua, dedo, vulva, oreja (rasurada)
7
PulsioxímetroNONIN
FrecuenciaCardíaca
% Saturación de oxígeno
Oxímetro(Ohmeda 5120)
% de oxígeno
Límitesde alarmas
Gasometría
Reactivos
Aspiración de muestras
Electrodos
8
Gasómetro(i-stat, SDI)
1
2
3
Ventilación
VentilaciónObjetivo: asegurar que la ventilación del paciente es mantenida adecuadamente. Métodos:
1 Observación del movimiento de la pared torácica2 observación del movimiento del balón del circuito anestésico3 auscultación de los sonidos respiratorios4 monitor respiratorio audible5 espirometría (medida de volumen corriente y volumen minuto)6 capnografía (medida de CO2 en el gas espiratorio final) 7 análisis de gas de sangre (PaCO2)
9
Monitor de Volúmen(Ohmeda 5420)
Volúmencorriente
Límitesde alarmas
Monitor de volúmen neonatal (Bear NVM-1)
¿Qué es la capnografía?
Registro gráfico de los niveles de dióxido de carbono
Un capnograma es la representación gráfica de la presión parcial de dióxido de carbono en el tiempo
Gravenstein, Paulus, Hayes Capnograpy in Clinical Practice © 1989
Valores normales de gases en sangre
pH 7,35 -7,45PaO2 100 mmHgPaCO2 35-45 mmHgEt CO2 35-40 mmHgPaCO2 - Et CO2 5-10 mmHgHCO3- 24-26 mEq/L
10
Fisiología
Tras una inspiración, los alvéolos se llenan de aire con un contenido despreciable de CO2 (=0)El CO2 difunde del capilar al alveolo hasta alcanzar el equilibrioEn la espiración, el gas alveolar es expulsadoEl capnograma registra las variaciones de la presión parcial de CO2 de la muestra que pasa a través del tubo endotraqueal
Fisiología
Cualquier desviación del patrón de curva normal indica una alteración del estado fisiológico, una patología, o un fallo del equipo.Cualquier factor que altere la producción, difusión, eliminación o presión parcial de CO2 afectará el capnogramaEl clínico debe saber distinguir aquellas modificaciones producidas por fallo del equipo de las producidas por alteraciones de la fisiología
Factores que afectan a los valores del CO2 espirado
MetabolismoCirculaciónVentilaciónFallo del equipo anestésicoCapnómetro (no capnograma)
11
Capnografía: principios de funcionamiento
Técnica de absorción infrarroja.Ley Beer-Lambert: El CO2 absorbe la luz infrarroja en proporción a su concentración.La concentración de CO2 puede determinarse pasando luz infrarroja de una longitud de onda específica (4.3 nm) sobre una cantidad muy pequeña de gas espirado.
Fases del Capnograma
���� ��
������
������ �� ��������������� ������
���� ��
������
������ ��������������� ��������������
���� ���
������
������ ��������� �������
���� �
� �����
����� �����������
� �����!
�" �����
#��� �$���������������������
CO2(mmHg)
0
40
Valoración de la onda
Altura�Determina la presión parcial de CO2 �Valora la capacidad ventilatoria
Línea Basal� Indica si se reaspira CO2 , p. e., ¿está gastada
la cal sodada?Forma
¿Pendientes pronunciadas?
12
Ventilación Espontánea
Forma de la onda : Meseta corta y aumento de la frecuencia
Aplicación clínica
Verificar la correcta colocación del tubo endotraquealMonitoriza la ventilación espontánea y mecánicaIdentifica situaciones potencialmente letales (apnea, hipertermia maligna )
Modificaciones del CO2 espirado final (EtCO2)
Aumenta�Hipoventilación�Reaspiración�Cal sodada agotada
DisminuyeHiperventilación, Parada cardiacaObstrucción de la vía aérea, desconexiónPérdidas del circuito, balón del tubo endotraqueal
13
Hiperventilación
Forma de la onda: Disminuye la meseta (Fase II) y la línea basal es 0Significado: Disminuye el CO2, Hipocarbia
Hipoventilación
Forma de la onda: Aumenta la meseta (Fase II) y la línea basal es 0Significado: Aumenta el CO2, Hipercarbia
Ventilación espontánea durante la ventilación mecánica
Forma de la onda: leves y breves descensos de la meseta Significado: Plano anestésico superficial, fin del bloqueo neuromuscular El paciente ‘lucha’contra el ventilador)
14
Reaspiración de CO2
Incremento de la línea basal y meseta
Incremento progresivo de la línea basal y meseta, pequeños esfuerzos inspiratorios
Incremento progresivo de la línea basal y meseta
Imágenes obtenidas de www.Capnography.com������� ��������� ��
Apnea
Capnógrafos
muestran la presión parcial de CO2 en función del tiempo
Flujo principal (main stream)Flujo lateral (Side stream)
15
Flujo principal (main stream)
El sensor se coloca entre el tubo endotraqueal y el circuitoLos cambios en la presión de vapor no afectan a la concentración de CO2Registro inmediatoEl sensor es caro, pesado y puede obstruirse con secreciones
Flujo lateral (side-stream)
El gas (con el CO2) es aspirado por un tubo flexible hasta el monitorRegistro retardado (flujo de aspiración)La presión de vapor del agua exhalada puede afectar la lecturaPuede emplearse en pacientes conscientes
Capnografo
CO2
mmHg
Frec. Respiratoria
16
Pulsioxímetro-Capnógrafo(Ohmeda 4700 OxiCap)
Monitor Multiparamétrico
ECG
%CO2
Sat.O2-%
Tendencias
Gases inspirados
Picos Ondas
Presión No Invasiva
Monitorización de la ventilación
ConejoPeso: 4,0 kg
Ketamina 35 mg/kgMedetomidina 0,25 mg/kg
¡ Tubo 3,5 mm !
Ventilador Drager Primus
17
¿Qué equipo selecionar?
Relación coste-beneficioTipo de pacientes�Cuidados intensivos: ECG, Oximetro, Presión
arterial, Capnografía�Procedimientos programados
Solo podemos elegir uno: pulsioxímetroFrec. cardiaca, ritmo, SatO2, Perfusión, Frec. Resp.
Circulación
Circulación
Objetivo: asegurar que el flujo de sangre a los tejidos es adecuado. Métodos: 1. Palpación del pulso periférico2. Palpación de latido cardíaco a través de la pared torácica3. Auscultación de latido cardíaco (estetoscopio, estetoscopio
esofágico, u otro monitor del corazón)4. electrocardiograma (continuo en pantalla) (a, b)5. determinación no invasiva del flujo sanguíneo o monitor de
presión sanguínea (ejemplos: Doppler , oscilométrico) (a, b); y
6. monitorización invasiva de la presión sanguínea (cateterarterial conectado a un transductor/ osciloscopio o manómetro aneroide). (a, b)
a) Recomendado para todo tipo de pacientes considerados ASA III, IV, o V b) Recomendado para caballos anestesiados con anestésicos inhalatorios y/o los caballos anes-tesiados por períodos superiores a 45 minutos
18
Electrocardiograma en pantalla
Medida indirecta de la circulación sanguíneaDetermina la función eléctrica del corazónPermite valorar el efecto de la anestesia y la cirugía y detectar alteraciones comunes de la frecuencia y ritmo cardíaco
Menos preciso que el método invasivoNo es preciso en situaciones de hipotensiónEl tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad
Presión arterial no invasiva
Monitor Doppler
La sonda doppler detecta el flujo de una arteria y emite un sonido característicoExisten diferentes sondas y modelosFuncionan bien en animales pequeños e hipotensos, donde el sistema oscilométrico es poco preciso
19
Presión Arterial Invasiva
Medición precisaNo es una monitorización de rutina. Requiere el acceso a una arteriaLa línea arterial contiene anticoagulantesSe emplea en pacientes gravesPermite un soporte cardiovascular agresivo
Presión arterial invasivapresión de la arteria pulmonar
Registro anestésico
Objetivo: mantener un registro legal de sucesos importantes así como para mejorar el reconocimiento de las tendencias de las variables monitorizadas.
Métodos: Registro de todos los fármacos administrados al paciente, anotando la dosis, el tiempo, y vía de administración; y el registro de variables (mínimo: frecuencia cardíaca y respiratoria) sobre una base regular (mínimo: cada 10 minutos) durante la anestesia.
20
Monitorización del plano anestésico
Comprobación de la ausencia demovimientos voluntariosmovimientos reflejosrespuestas reflejas autónomas� Taquicardia, taquipnea,
hipertensiónRespuestas reflejas a estímulos� Parpebral/Corneal� Laríngeos/intubación� Pinzamiento podal/de la cola/oreja
Estas respuestas están abolidas en un de anestesia quirúrgico
Monitor de profundidad anestésica