UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORTrabajo de Titulación Proyecto de Investigación previo a la...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA Y DESASTRES CARRERA DE TERAPIA FÍSICA Caracterización de neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años, en el Hospital Eugenio Espejo - Unidad de Cuidados Intensivos, en la ciudad de Quito durante el periodo comprendido entre enero 2017- marzo 2019. Trabajo de Titulación Proyecto de Investigación previo a la obtención del Grado de Licenciada en Terapia Física AUTORA: Balseca Viracocha Vanessa Mishel TUTORA: Mgtr. Ftr. Ana Karina Pérez León Quito, 2019
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN
PRE HOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
Caracterización de neumonía asociada a la ventilación mecánica en
pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años, en el Hospital
Eugenio Espejo - Unidad de Cuidados Intensivos, en la ciudad de Quito
durante el periodo comprendido entre enero 2017- marzo 2019.
Trabajo de Titulación Proyecto de Investigación previo a la obtención del
Grado de Licenciada en Terapia Física
AUTORA: Balseca Viracocha Vanessa Mishel
TUTORA: Mgtr. Ftr. Ana Karina Pérez León
Quito, 2019
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, BALSECA VIRACOCHA VANESSA MISHEL en calidad de autor(es) y
titulares de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación:
CARACTERIZACIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA EN PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO DE 20 A 80
AÑOS, EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO - UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS, EN LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERIODO
COMPRENDIDO ENTRE ENERO 2017- MARZO 2019, modalidad presencial, de
conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL
DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor
de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos.
Conservamos a mi/nuestro favor todos los derechos de autor sobre la obra,
establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo/autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que
realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su
forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la
responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y
liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
________________________________
Vanessa Mishel Balseca Viracocha
CC. 1720591773
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por VANESSA
MISHEL BALSECA VIRACOCHA; para optar por el Grado de Licenciada en
Terapia Física; cuyo título es: CARACTERIZACIÓN DE NEUMONÍA
ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CON
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO DE 20 A 80 AÑOS, EN EL HOSPITAL
EUGENIO ESPEJO - UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, EN LA
CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE
ENERO 2017- MARZO 2019 , considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del Tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 17 días del mes de OCTUBRE del 2019.
___________________________
Mgtr. Ftr. Ana Karina Pérez León DOCENTE-TUTORA C.I. 1003557897
iv
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
DERECHOS DE AUTOR ........................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ..................................................................................... iii
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ vii
LISTA DE TABLAS ................................................................................................. viii
LISTA DE GRÁFICOS .............................................................................................. ix
LISTA DE ANEXOS .................................................................................................. x
RESUMEN ................................................................................................................ xi
ABSTRACT ............................................................................................................. xii
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................................. 2
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 2
1.1. Antecedentes ..................................................................................................... 2
1.2. Descripción del problema ................................................................................... 3
1.3. Formulación del problema .................................................................................. 5
1.4. Justificación ....................................................................................................... 5
1.5. Objetivo general y específicos ........................................................................... 9
1.5.1. Objetivo general ............................................................................................ 9
1.5.2. Objetivos específicos..................................................................................... 9
1.6. Preguntas directrices ......................................................................................... 9
CAPÍTULO II ........................................................................................................... 10
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 10
2.1.1. Trauma craneoencefálico ............................................................................ 10
2.1.2. Epidemiología ............................................................................................. 11
2.1.3. Etiología ...................................................................................................... 11
2.1.4. Clasificación del trauma craneoencefálico ................................................... 12
2.1.4.1. Trauma craneoencefálico leve ............................................................... 13
2.1.4.2. Trauma craneoencefálico moderado ...................................................... 13
2.1.4.3. Trauma craneoencefálico grave ............................................................. 14
2.1.5. Fisiopatología .............................................................................................. 14
v
2.1.5.1. Lesión primaria ....................................................................................... 14
2.1.5.2. Lesión secundaria ................................................................................... 15
2.1.5.3. Lesión terciaria ....................................................................................... 16
2.1.5.3.1. Deterioro retardado ................................................................................. 16
2.1.5.4. Hipertensión endocraneana (HTEC) de tipo difusa ................................. 17
2.2. Investigaciones relacionadas ........................................................................... 18
2.2.1. Neumonía Asociada a ventilación mecánica ............................................... 18
2.2.2. Generalidades de Neumonía ....................................................................... 18
2.2.3.1. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) ......................................... 19
2.2.3.2. Neumonía Asociada a Cuidados Médicos (NACM) ................................. 19
2.2.3.3. Neumonía Nosocomial Intrahospitalaria (NIH) ........................................ 21
2.2.4. Neumonía asociada a la ventilación mecánica ............................................ 22
2.2.5. Clasificación de neumonía asociada a la ventilación mecánica ................... 22
2.2.5.1. Neumonía asociada a la ventilación mecánica temprana o precoz ......... 22
2.2.5.2. Neumonía asociada a la ventilación mecánica tardía .............................. 23
2.2.6. Epidemiología ............................................................................................. 23
2.2.7. Etiología ...................................................................................................... 24
2.2.9. Factores de riesgo para desarrollar neumonía asociada a ventilación
mecánica……... ............................................................................................... ……27
2.2.9.1. Factores Extrínsecos .............................................................................. 28
2.2.9.2. Factores Intrínsecos ............................................................................... 29
2.2.10. Diagnóstico ................................................................................................. 30
2.2.10.1. Puntuación de Infección Pulmonar Clínica .............................................. 32
2.2.10.2. Aspiración traqueo bronquial .................................................................. 35
2.2.10.3. Lavado broncoalveolar ............................................................................ 36
2.2.10.4. Cepillado bronquial protegido ................................................................. 37
2.2.11. Diagnóstico diferencial ................................................................................ 38
2.3. Estudios complementarios ............................................................................... 39
2.3.1. Diagnostico radiológico ............................................................................... 39
2.3.2. Análisis de sangre ....................................................................................... 40
2.3.2.1. Gasometría arterial ................................................................................. 40
2.4. El lugar de estudio ........................................................................................... 42
vi
2.5. Hipótesis de la investigación ............................................................................ 42
CAPÍTULO III .......................................................................................................... 43
3. METODOLOGÍA ................................................................................................ 43
3.1. Tipo de investigación ....................................................................................... 43
3.2. Población y muestra ........................................................................................ 44
3.4. Variables y Operacionalización ........................................................................ 46
3.5. Técnicas e instrumentos .................................................................................. 48
3.6. Procedimiento para realizar la validación de los instrumentos ......................... 49
3.7. Plan de tabulación y análisis de la información ................................................ 49
3.8. Consideraciones Bioéticas para la investigación .............................................. 50
3.9. Consideraciones ética y de género .................................................................. 52
3.10. Consentimiento informado ........................................................................... 52
CAPÍTULO IV ......................................................................................................... 53
4. ANÁLISIS DE DATOS, DISCUSIÓN E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 53
4.1 Descripción sociodemográfica de la muestra .................................................... 53
4.2. Resultados ....................................................................................................... 54
4.3. Discusión ......................................................................................................... 68
4.4. Comprobación de la hipótesis .......................................................................... 70
CAPÍTULO V .......................................................................................................... 71
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................... 71
5.1. Conclusiones ................................................................................................... 71
5.2 . Recomendaciones ......................................................................................... 72
CAPÍTULO VI ......................................................................................................... 74
6. PROPUESTA ..................................................................................................... 74
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 75
ANEXOS……. ........................................................................................................ 88
vii
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Escala de Coma de Glasgow .............................................. 12
Figura 2. Aspiración traqueobronquial ............................................... 35
Figura 3. Lavado broncoalveolar ........................................................ 36
Figura 4. Esquema del funcionamiento del catéter protegido ............ 37
Figura 5. Broncograma aéreo ............................................................ 39
Figura 6. Valores normales gasometría ............................................. 41
viii
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1 Clasificacion de bacterias que causan NAVM .................................. 24
Tabla 2 Frecuencia de los distintos gérmenes aislados en la NAVM ............ 25
Tabla 3. Puntuación de Infección Pulmonar Clínica ...................................... 33
Tabla 4 Operacionalización de variables ...................................................... 48
Tabla 1. 1. Proporción total de pacientes con trauma craneoencefálico y
neumonía asociada a ventilación mecánica ................................................. 54
Tabla 2. 1. Edad de los pacientes por grupo etario con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica.….……………………………………………………………………….55
Tabla 3. 1. Sexo de los pacientes por tipo de trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica……………………...56
Tabla 4.1. Distribución de las comorbilidades de los pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía según el sexo………………….57
Tabla 5. 1. Distribución de la Puntuación de Infección Pulmonar Clínica de
pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada
a ventilación mecánica según el sexo…………………………………………..59
Tabla 6. 1. Distribución de microorganismos presentes en pacientes con
trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica según la estancia en UCI……………………………………………..60
Tabla 7. 1.Frecuencia y porcentaje de intubación endotraqueal en pacientes
con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a
ventilación mecánica……………………………………………………………...62
Tabla 8. 1. Frecuencia y porcentaje del uso de medicamentos durante la
estancia en UCI en pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron
neumonía asociada a ventilación mecánica………………………………..…..63
Tabla 9. 1. Frecuencia y porcentaje del resultado del cultivo de secreción
bronquial en pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron
neumonía asociada a ventilación mecánica……………………………….…..64
Tabla 10. 1. Condición al alta en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica……………….……..65
Tabla 11. 1. Reintubación endotraqueal en pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
………………………………………………………………………………………66
ix
LISTA DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico 1.1. Proporción total de pacientes con trauma craneoencefálico y
neumonía asociada a ventilación mecánica…………………………………..54
Gráfico 2. 1. Edad de los pacientes por grupo etario con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica…….…...………………………………………………………………...55
Gráfico 3. 1. Sexo de los pacientes por tipo de trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica …………………...56
Gráfico 4. 1. Distribución de las comorbilidades de los pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
según el sexo ……………………………………………………..………………58
Gráfico 5.1. Distribución de la Puntuación de Infección Pulmonar Clínica de
pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada
a ventilación mecánica según el sexo ………………………….…………….59
Gráfico 6. 1. Distribución de microorganismos presentes en pacientes con
trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica según la estancia en UCI …………………………….……………..61
Gráfico 7. 1. Frecuencia y porcentaje de intubación endotraqueal en
pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada
a ventilación mecánica…………………………………………………………..62
Gráfico 8. 1. Frecuencia y porcentaje del uso de medicamentos durante la
estancia en UCI en pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron
neumonía asociada a ventilación mecánica ………………….………………63
Gráfico 9. 1. Frecuencia y porcentaje del resultado del cultivo de secreción
bronquial en pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron
neumonía asociada a ventilación mecánica ………………….………………64
Gráfico 10. 1.Condición al alta en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica ……………………65
Gráfico 11. 1. Reintubación endotraqueal en pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica…………………………………………………………………………...67
x
LISTA DE ANEXOS
Pág.
ANEXO A1 CARTA DE VISTO BUENO DEL LÍDER DEL ÁREA ................. 88
ANEXO A2 CARTA DE AUTORIZACIÓN Y VISTO BUENO ....................... 89
ANEXO A3 AUTORIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN ....... 90
ANEXO B 1 RECURSOS TÉCNICOS, MATERIALES Y ECONÓMICOS .... 93
ANEXO B 2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ......................................... 94
ANEXO C 1 MATRIZ DE CONTEO DE DATOS ........................................... 95
ANEXO C 2 REPORTE DE ENTREGA ........................................................ 96
xi
TÍTULO: Caracterización de neumonía asociada a la ventilación mecánica en
pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años, en el Hospital
Eugenio Espejo - Unidad de Cuidados Intensivos, en la ciudad de Quito
durante el periodo comprendido entre enero 2017- marzo 2019.
Autora: Vanessa Mishel Balseca Viracocha
Tutora: Ana Karina Pérez León
RESUMEN
El presente proyecto tiene como objetivo determinar las características de la
neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes con trauma
craneoencefálico de 20 a 80 años, a través de fuentes de información
secundaria. Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo,
observacional basados en años 2017-2019 y se empleó criterios de inclusión
y exclusión. La muestra fue 64 personas de sexo masculino y femenino con
trauma craneoencefálico. Las variables observadas fueron edad, sexo,
trauma craneoencefálico, neumonía asociada a ventilación mecánica,
comorbilidad entre otras. Resultados: La prevalencia de neumonía es del
20% de toda la población. En la muestra predomina el sexo masculino en
adultos de 30 a 64 años. Hipertensión arterial la comorbilidad con mayor
porcentaje de 27 y 65% para masculino y femenino correspondientemente.
Conclusión: Principales factores asociados a neumonía asociada a la
ventilación mecánica que fueron relevantes en este estudio son: la
prolongada ventilación mecánica mayor a 5-6 días, estadía en la unidad de
cuidados intensivos mayor a 7 días, uso de sedantes y de anestésicos.
PALABRAS CLAVES: NEUMONÍA/ NOSOCOMIAL/ VENTILACIÓN
MECÁNICA/ TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO /UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS/ FACTORES DE RIESGO.
xii
TITLE: Qualification of pneumonia associated to mechanical ventilation in 20-
80-year-old patients with traumatic brain injury at Hospital Eugenio Espejo –
Intensive Care Unit, in the city of Quito between January 2017- March 2019.
Author: Vanessa Mishel Balseca Viracocha
Tutor: Ana Karina Pérez León
ABSTRACT
The objective of this project is to determine the qualities of pneumonia
associated to mechanical ventilation in 20-80-year-old patients with traumatic
brain injury, through secondary data sources.
Methodology: There was a retrospective descriptive observational research
based in 2017-2019. Inclusion and inclusion criteria were used. The sample
was 64 people, male and female, who posed brain injury. The variants
observed were age, sex, traumatic brain injury, pneumonia associated with
mechanical ventilation, comorbidity, among others.
Results: The prevalence of pneumonia is 20% in the whole population. In the
sample, 30-64-year-old males are predominant. Arterial Hypertension is the
comorbidity with the highest percentage, between 27-65% for men and
women, respectively.
Conclusion: The main factors associated with mechanical ventilation related
pneumonia that were relevant in this research were: prolonged mechanical
ventilation for more than 5-6 days, length of say longer than 7 days in ICU,
use of sedatives and anesthetics.
KEY WORDS: PNEUMONIA/ NOSOCOMIAL/ MECHANICAL VENTILATION/
TRAUMATIC BRAIN INJURY /INTENSIVE CARE UNIT/ RISK FACTORS.
1
INTRODUCCIÓN
En una unidad de cuidados intensivos se presenta con frecuencia
pacientes críticos con diferentes patologías, los cuales son propensos a
infecciones intrahospitalarias por varios factores de riesgos que son
adquiridas en su estancia hospitalaria. Las infecciones hospitalarias son
complicaciones que deterioran el estado de salud de los pacientes, en efecto
se prolonga la estancia hospitalaria y a nivel del sector público esta estancia
aumenta costos(1). La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte
debida a infecciones adquiridas en el hospital(2). Una de ellas es la
neumonía asociada a ventilación mecánica la cual ocurre en un paciente en
Ventilación Mecánica (VM) después 48-72 horas de la intubación(2,3).
Microorganismos como acinetobacter baumannii y pseudomonas aeruginosa
son considerados agentes causales de severas infecciones respiratorias
bajas en pacientes con VM(4).
Una de las patologías que con frecuencia hace uso de este soporte
ventilatorio es el trauma craneoencefálico por lo que se asocia
frecuentemente con una estadía prolongada en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI), una alta incidencia de discapacidad y tasas de mortalidad
de hasta 40%(5). El objetivo del presente trabajo fue determinar las
características de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en
pacientes con trauma craneoencefálico en un rango de 20 a 80 años, a
través de fuentes de información secundaria, como reportes de entrega en el
área de terapia respiratoria, en un hospital público de Quito en un período de
2 años y 3 meses.
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Antecedentes
Basado en la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre las
primeras causas de muerte prematura sobre salen las infecciones del tracto
inferior una de ellas es la neumonía (6). Arias et al. (7) “la neumonía es una
infección del parénquima pulmonar de origen infeccioso” (p81). La neumonía
intrahospitalaria o nosocomial es una enfermedad infecciosa que se presenta
con frecuencia en la UCI (8). De este modo la neumonía es un problema de
carácter mundial en el cual los pacientes ingresados a una institución de
salud pública son propensos de adquirir con frecuencia enfermedades
infecciosas. En la UCI la mitad de las infecciones adquiridas afectan al
pulmón(9).
Aproximadamente el 90% de las neumonías acontecen en enfermos
sometidos a ventilación mecánica invasiva(10). Su incidencia a nivel mundial
varia entorno a los 9 episodios /1000 días de ventilación mecánica invasiva y
su prevalencia fluctúa entre el 6 % y el 50% (10). La VM constituye una
maniobra terapéutica indispensablemente en el paciente con Trauma
Craneoencefálico (TCE) severo(11). La VM protege la vía aérea a través de
la intubación endotraqueal, permite la sedación y evita la hipoxemia y/o
hipercapnia que puede ocasionar consecuencias letales en su evolución (11).
El TCE en la UCI es la patología que frecuentemente presenta una estadía
3
prolongada, incidencia de discapacidad alta y tasa de mortalidad del 40%
(5).
1.2. Descripción del problema
Debido a las graves repercusiones del TCE, el uso de la vía aérea artificial
puede conllevar a que los pacientes hospitalizados en la UCI adquieran
neumonía, la cual en este punto se la denominará como neumonía asociada
a la ventilación mecánica (NAVM)(12). La NAVM sucede en periodos
mayores de 48 horas de permanecer con soporte ventilatorio(13). Se clasifica
la NAVM en: inicio precoz e inicio tardío, la primera se diagnostica entre el
tercero y séptimo día, y la segunda, es decir, la de inicio tardío diagnosticada
después del séptimo día de haber recibido el soporte ventilatorio (12–14).
Determinada con evidencia radiológica de infiltrados nuevos o progresivos,
detección de laboratorio del agente causal y evidencia sintomática de
infección sistémica(15).
Hofman Martijn y otros realizaron un estudio retrospectivo tratados entre
los años 2010 y 2015. Después de analizar a 467 pacientes entre hombres y
mujeres con una edad media de 51.3 ± 20.5 años(5). Se detectó que la
mayor incidencia de neumonía en los grupos con TCE sin trauma torácico de
14.8% y en el grupo TCE con traumatismo torácico de 30.8% (5).
Descubriendo una mayor estancia en UCI de 18,8 ± 34,8 días en TCE sin
trauma torácico y 19,3± 15,4 días en TCE con trauma torácico(5). La
duración de la ventilación fue de 240,4 ± 448,3 horas para todos los
pacientes, teniendo mayor tiempo de ventilación el TCE con trauma torácico
(5). Se determinó que la neumonía es un predictor independiente en la
mortalidad hospitalaria(5).
4
Los microorganismos analizados tienen una alta incidencia en el
resultado y tasas de mortalidad observadas en NAVM, estos son:
Pseudomonas aeruginosa, stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter
spp(16). La mortalidad y la economía de NAVM tiene relación directa entre sí,
es decir, a mayor estancia en UCI mayos costo entre $ 5,000 y $ 20,000 por
diagnóstico (16).
Se describió que los pacientes que sufren un TCE a menudo requieren
VM y el uso de anestésicos (5,17). Los datos sugieren que los pacientes con
TCE reciben un volumen corriente más alto y niveles de presión positiva al
final de espiración (PEEP) más bajos que los pacientes no neurológicos,
pero tienen una mayor duración de la ventilación mecánica y mayores tasas
de NAVM (18). Lo que implica que tanto la lesión cerebral traumática grave
como la lesión torácica grave influyen en el desarrollo de la neumonía (5). En
aquellos pacientes con desórdenes de conciencia severos como el TCE
severo, la falta de movimiento puede generar complicaciones derivadas de la
inmovilidad como alteraciones cardiorrespiratorias, trastornos digestivos e
incluso puede favorecer el desarrollo de una enfermedad tromboembólica
(19).
Tras una lesión cerebral puede presentarse un amplio
panorama de síntomas derivados de una elevada actividad simpática
produciendo un aumento de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y
fiebre(20). Alteraciones en los mecanismos de la deglución ponen en riesgo
de aspiración al paciente, constituyéndose así en uno de los factores
principales de adquisición NAVM(14). Los pacientes con TCE grave pueden
sufrir NAVM a los largo de su convalecencia en un rango de 62 a 92% (20).
5
1.3. Formulación del problema
¿Cuáles son las características de neumonía asociada a la ventilación
mecánica en pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años, en el
Hospital Eugenio Espejo - Unidad de Cuidados Intensivos , en la ciudad de
Quito durante el periodo comprendido entre enero 2017- marzo 2019?
1.4. Justificación
El presente estudio es relevante considerando que no se cuenta con
datos estadísticos específicos de NAVM en TCE, tanto en centros
hospitalario a nivel provincial como a nivel local en este caso el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo. Se pretende investigar un problema de
salud pública que afecta a pacientes de diversas edades. Es una necesidad
brindar respuestas a este grave problema de salud en las UCI. El adquirir
conocimientos basados en la investigación ha llevado a tomar la decisión de
estudiar más detenidamente la caracterización de neumonía en pacientes
sometidos a VM que presentan TCE. Este proyecto surge tras detectar que a
lo largo de la experiencia en prácticas pre profesionales en distintos centros
hospitalarios, se evidencia NAVM el 20%, representa una causa de
mortalidad en la UCI. Prolongando así la estancia intrahospitalaria y
elevando los costos hospitalarios.
Las lesiones cerebrales graves, como TCE son una causa común de
ingreso en la UCI y el inicio de la VM (18). La disfunción pulmonar puede
verse agravada por TCE, el cual interfiere en la regulación de los
mecanismos de protección incrementando el riesgo de aspiración (21). Estos
aspectos incrementan la incidencia de la NAVM en pacientes con
6
traumatismos múltiples, que es cuatro veces mayor que la población de la
UCI no traumatizada(5).
Por lo tanto, es importante investigar la relevancia de la NAVM y su
participación conjunta con el TCE para obtener información sobre las
complicaciones y mortalidad que se manifiestan en este centro
hospitalario(22). La identificación de ambos, un perfil de riesgo específico de
la lesión y el impacto que se obtenga en el curso clínico podría ayudar a
prevenir, diagnosticar y tratar mejor las infecciones pulmonares en pacientes
con TCE(22). El presente estudio realizado en el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo es factible por ser una institución de tercer nivel y tener
mayor acceso a pacientes con TCE que son internados en UCI para
proporcionar VM, es decir, se obtuvo una muestra significativa. Además, la
realización del mismo es posible gracias a los recursos humanos por el
personal del Área de Terapia Respiratoria, empleados que difieren en sus
habilidades, conocimiento, formación, capacidad y flexibilidad en el papel que
desempeñan. Complementando con el acceso a evidencia científica sobre la
temática tratada en diversos países.
El TCE representa la primera causa de muerte entre personas de 15 a 45
años y primer productor de discapacidad a nivel mundial, 1.2 millones de
personas fallecen al año (23). En los Estados Unidos de América se estima
que alrededor de 53,000 personas mueren al año debido a TCE y un poco
más de 5 millones de norteamericanos nacidos en Estados Unidos,
actualmente sufren de alguna discapacidad producto de un TCE(23). Los
pacientes con TCE recurrentemente supresión del sistema inmunológico
además de alteración de la conciencia(24). Generalmente requieren
7
intubación traqueal y soporte ventilatorio promoviendo la incidencia de NAVM
(24).
Contrastando con Ecuador, este tiene una tasa general de morbilidad de
7.5 por 10000 habitantes, es decir, 10555 egresos hospitalarios(25). Las
lesiones producidas por TCE son la novena causa de morbilidad al 2005
siendo en su mayor parte TCE grave(26). En los últimos años según datos
proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en el
2015 fue la cuarta causa de muerte(26). En los años 2016 y 2017, los
egresos hospitalarios en el sector público han incrementado a un 3,7% con
un total de 780.208(25). Teniendo mayor prevalencia en pacientes hombres
de 65 años. En el cual permanecen internados en los establecimientos de
salud un promedio de 4,3 días (25).
Una larga estancia en los establecimientos de salud permite que las
infecciones se presenten con mayor frecuencia, siendo las más usuales
aquellas que ocurren en la UCI y tomando como punto importante la etiología
de cada microorganismo. Pueden ser diversas las variables que influyan al
momento de ser adquiridas como: edad, sexo, tiempo de estancia
hospitalaria, tiempo de estancia en UCI, tiempo de ventilación mecánica,
nivel de TCE, resultado de cultivo secreción bronquial y las comorbilidades.
Dichas variables mencionadas son de gran beneficio para el investigador por
lo cual se podría definir las características de la neumonía asociada a
ventilación mecánica en pacientes con TCE.
8
Li Y et al.(24) investigaron la incidencia, factores de riesgo y resultados de
NAVM en pacientes con TCE, a fin de proporcionar evidencia para la
prevención y el tratamiento de NAVM entre pacientes con TCE(24). Los
resultados mostraron que la incidencia de NAVM en Norte América 39% y
Europa 40% fue relativamente superior a Asia 28%(24). Considerando el
impacto de la gravedad de TCE severo en la incidencia de NAVM(24). Así
como NAVM precoz sucede en los 3-7 primeros días de VM dio un resultado
de 26%(24). La NAVM tardía ocurre después de los 3-7 primeros días de VM
mostro incidencia de 16%(24). Sus factores de riesgo con mayor incidencia
de NAVM en TCE fueron tabaquismo, traqueotomía e infusión de barbitúricos
(24). Como conclusión final demostró dicho estudio que la incidencia de
NAVM en TCE es el 36% (24).
Fonseca(27) en su estudio inicial con 90 pacientes ventilados en el cual
58% desarrollaron NAVM y el 16% era TCE grave(27). Con mayor incidencia
en 71 y 80 años, siendo predominante el sexo masculino con 74%(27). La
comorbilidad más frecuente fue hipertensión arterial (HTA) y diabetes
mellitus(27). Los microorganismos más frecuentemente aislados por cultivos
en la NAVM fueron: Acinetobacter baumannii 33%, Klebsiella pneumoniae
28% y Pseudomonas aeruginosa con un 15%(27). La mayor parte de
fallecidos tuvieron NAVM tardía (27).
9
1.5. Objetivo general y específicos
1.5.1. Objetivo general
Determinar las características de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica en pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años, a
través de fuentes de información secundaria.
1.5.2. Objetivos específicos
Definir las características de neumonía asociada a la ventilación
mecánica en pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años.
Recolectar datos de reportes de entrega del área de terapia respiratoria
de pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años, que
adquirieron neumonía asociada a la ventilación mecánica en el Hospital
Eugenio Espejo - UCI.
Describir los principales factores de neumonía asociada a la ventilación
mecánica.
1.6. Preguntas directrices
¿Cuáles son las características de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica en pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años?
¿Qué concepto presentan las diferentes características de la neumonía
asociada a la ventilación mecánica en pacientes con trauma
craneoencefálico?
¿Cómo obtener información acerca de los pacientes con trauma
craneoencefálico de 20 a 80 años, que adquirieron neumonía asociada a
la ventilación mecánica en el Hospital Eugenio Espejo - UCI entre enero
2017- marzo 2019?
¿Cuáles son los principales factores de neumonía asociada a la
ventilación mecánica?
10
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1.1. Trauma craneoencefálico
Es un daño tanto en el componente físico como funcional del
contenido craneal producido por algún agente externo como un golpe
brusco(28). Este intercambio de energía mecánica traumática externa
provoca conmoción, hemorragia, contusión o laceración como del cerebro,
cerebelo y tallo encefálico, y que puede llegar a afectar hasta la primera
vértebra cervical(23,28,29) .Dentro de sus manifestaciones clínicas
presenta(29):
Confusión o desorientación
Pérdida de conciencia
Amnesia postraumática
Por otro lado el TCE tiene diferencias entre su gravedad inicial y
localización(28), y sus secuelas afectan en mayor o menor grado a una o
varias de las siguientes áreas(29):
11
• Cognitivas: alteraciones de memoria, atención y juicio
• Físicas: discapacidad motora y/o sensitiva
• Comunicativas: alteraciones al expresarse y comprensión del lenguaje
• Conductuales: alteraciones emocionales y la inadecuada conducta
2.1.2. Epidemiología
Alrededor de todo el mundo fallecen 1.2 millones de personas a causa
de un TCE(9). Charry et al. señala “la incidencia de TCE a nivel mundial es
alrededor de 200 personas por cada 100.000 habitantes, que por cada 250-
300 TCE leves hay 15-20 moderados y 10-15 grave” (25, p1). En Ecuador en
el año 2014 se presentó que el TCE de 6,5 por cada 10.000 habitantes, estas
cifras son muchas más frecuentes en el género masculino, representando
8,9 por cada 10.000 hombres(31).
2.1.3. Etiología
La causa más prevalente son los accidentes de tránsito alrededor 70%
(29,30,32,33), seguido de caídas, hechos violentos 20% ,y un 5%
ocasionada por lesiones deportivas. Existen posibles causas como:
atropellos, agresiones físicas, accidentes labores o accidentes
domésticos(23,29). En el año 2016 en Ecuador la mortalidad dio como
resultado 1.320 personas del sexo masculino y 340 mujeres en un total de
1.660 personas debido a accidente de vehículo (34).
12
2.1.4. Clasificación del trauma craneoencefálico
Su clasificación se realiza midiendo el nivel de conciencia mediante la
Escala de Coma de Glasgow (GCS) por sus siglas en inglés(35).
Una exploración neurológica de un paciente con TCE debe ser rápido, simple
y objetivo (35). Esta valora tres tipos de respuesta en forma independiente:
ocular, verbal y motora (Figura 2) (28,29,36).
Figura 1. Escala de Coma de Glasgow
Fuente: Generación Elseiver. (2017). La Escala de Coma Glasgow [Figura]. Recuperado de https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow
13
2.1.4.1. Trauma craneoencefálico leve
Es uno de los traumas más frecuentes que no presenta la pérdida del
conocimiento o en el caso en que exista su duración es mínima, un límite de
minutos transcurrido el evento(29). Su puntación en la escala de coma de
Glasgow será de: 14-15 puntos. Los síntomas que se pueden presentar
son(37):
• Pérdida de conciencia
• Amnesia
• Cefalea holocraneal
• Vómitos incoercibles
• Agitación o alteración del estado mental
2.1.4.2. Trauma craneoencefálico moderado
La pérdida del conocimiento aumenta en tiempo, es mayor a 30
minutos teniendo a favor que su pérdida no dura más de un día(29). El
paciente tiene dificultades al aprender información nueva en el tiempo de una
semana, requiere de observación hospitalaria(37). Su puntación en GSC 13-
9(37). Puede encontrarse letárgico o estuporoso y suele desarrollar
un síndrome posconmoción(37). Que se define como inestabilidad nerviosa
después de un TCE leve o moderado(38). Las características principales son
fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración(39).
14
2.1.4.3. Trauma craneoencefálico grave
Presenta un periodo de pérdida de conocimiento mayor a un día o el
tiempo que sobrelleva dificultades para aprender información nueva es
mayor de una semana(29). Entre el 10-14% con este trauma pueden
evolucionar sus estados de alteración de conciencia (40). El paciente tiene
un estado comatoso, no logra abrir sus ojos, no sigue órdenes y sufre de
lesiones neurológicas evidentes(40). En el TCE grave se evidencia una
neuro imagen anormal en la que se puede observar fractura del cráneo o
hemorragia intracraneal(37).
La mayoría requiere ingreso a UCI y medidas urgentes para el control
de la vía aérea, VM, evaluación o intervención neuroquirúrgica y
monitorización de la presión intracraneal(41). Su puntación en GSC será
menos de 9(41).
2.1.5. Fisiopatología
El mecanismo de lesión que origina la degeneración neuronal
mediante tres distintos tipos(42).
2.1.5.1. Lesión primaria
Es el daño causado de forma directa por un impacto del trauma que
agreda su biomecánica o por mecanismos de aceleración
desaceleración(42). Dependerá de la magnitud de la energía cinética que
15
haya sido aplicada al cráneo(42). Las lesiones ocasionadas por la agresión
primario son(42):
Fracturas craneales
Contusiones cortical
Laceraciones cerebrales
Hematomas intracerebrales
Lesión axonal difusa
Contusión del tallo
Desgarro dural
2.1.5.2. Lesión secundaria
Puede ser o no por un impacto primario, se producen varias alteraciones
sistémicas e intracraneales que son consecuencia de las fuerzas que se
originaron en las zonas en las que el cráneo tuvo contacto directo con el
encéfalo(42). Suele ser lesiones por golpe, contragolpe, cizallamiento en la
base del cráneo(9,42). Las lesiones por la agresión secundaria son:
• Hipotensión arterial
• Hipercapnia
• Hipoxemia
• Hipertermia
• Hipoglucemia e hiperglucemia
• Acidosis
• Anemia
• Hipertensión intracraneal
• Hematoma cerebral tardío
16
• Edema cerebral
• Hiperemia cerebral
• Convulsiones
• Vaso espasmo
• Disección carotidea
• Alteraciones gastrointestinales
2.1.5.3. Lesión terciaria
Son los daños que se expresan en forma tardía(43). Su causa es
dudosa producida por una lesión primaria o secundaria con apoptosis,
necrosis (muerte celular programa por desconexión), que ocasiona
neurodegeneración (30,32,44). Existe la posibilidad que la aparición de
manifestaciones tardías ocasione lesiones de alta gravedad(32).
2.1.5.3.1. Deterioro retardado
Corresponde al 15% de los pacientes con TCE que no manifiestan
síntomas o signos de lesión cerebral, pero en el transcurso de minutos u
horas presentan un deterioro neurológico por lesiones que pueden llegar a
ser fatales(45). Por lo anterior, todo paciente con TCE debe ser vigilado
durante 24 horas o hasta la resolución de su síndrome de base, además se
debe tomar un TAC de cráneo en las primeras 6 horas, el cual se repite
antes de dar egreso o si el paciente presenta síntomas o signos
neurológicos(46).
17
2.1.5.4. Hipertensión endocraneana (HTEC) de tipo difusa
Se da por el aumento agudo y difuso de todos o alguno de los
contenidos intracraneanos, que causará un aumento de la presión
intracraneal de tipo difuso. Los principales síntomas son cefalea persistente,
vértigo y diplopía. Algunos de los signos son: Deterioro de la conciencia,
papiledema, reflejo de Cushing, tríada de Cushing y compresión del
bulbo(47).
2.1.4.5. Hipertensión endocraneana focal
Es el aumento de la presión a nivel focal con efecto de masa sobre
las estructuras vecinas, que en ocasiones requiere manejo quirúrgico. Los
síntomas son iguales a la HTEC difusa(48). Los signos son: convulsión focal,
hemiparesia contralateral a la lesión, herniación cerebral, herniación central
transtentorial, hipotensión y el síndrome del segundo impacto(48).
18
2.2. Investigaciones relacionadas
2.2.1. Neumonía Asociada a ventilación mecánica
2.2.2. Generalidades de Neumonía
Lozano menciona (49) “la neumonía es la inflamación del parénquima
pulmonar” (p1) . La neumonía tiene dos tipos de origen tanto bacteriano y
viral(50). La primera se caracteriza por presentarse con frecuencia en
adultos, durante todo el año sin restricción de estaciones, temperatura que
aumenta progresivamente superior a 39°C, taquipnea, presenta leucopenia
por lo cual son más vulnerables a infecciones, cianosis y confusión(50). La
neumonía viral, tiene incidencia en niños menores de 5 años y adultos
mayores de 65 años con brotes epidémicos, fiebre, tos y a diferencia de la
bacteriana presenta dolores musculares(51).
2.2.3. Clasificación de la neumonía
Existen diversos tipos de neumonía los cuales presentan características
propias que diferencia a cada uno y se clasifican en:
Neumonía adquirida en la comunidad
- Neumonía típica
- Neumonía atípica
Neumonía asociada a cuidados médicos
Neumonía nosocomial
- Neumonía asociada a ventilación mecánica
19
2.2.3.1. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
La NAC es relativamente frecuente. Su incidencia es de 5- 11/1.000
personas/año, mayor en niños y en ancianos, y supone un 5-12% de las
infecciones respiratorias para las que se prescriben antibióticos(49). Un 20-
40% ingresan en los hospitales. La mortalidad es mayor, del 4-14%;
requieren ingreso en UCI del 22-50%(49). El coste asociado a la neumonía
adquirida en la comunidad es elevado y combinado sobre todo a la asistencia
hospitalaria.
Es causada por grupos de infecciones causadas por varios tipos de
microorganismos, por lo tanto, no se trata de un proceso único; tal diversidad
se manifiesta en complejos aspectos epidemiológicos, patogénicos, cuadros
clínicos y pronósticos distintos, atacando tanto a pacientes
inmunocompetentes e inmunodeprimidos, fuera o dentro del hospital(52). Se
la puede definir como una infección aguda del tracto respiratorio inferior con
una duración inferior a 14 días, o iniciada en los últimos 14 días, adquirida en
la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia
radiológica de infiltrado pulmonar agudo(53).
2.2.3.2. Neumonía Asociada a Cuidados Médicos (NACM)
En los últimos años, el cambio de los sistemas de cuidado de la salud ha
trasladado gran parte del cuidado de los pacientes del hospital a la
comunidad. Por este motivo, cada vez es más frecuente y más compleja la
atención extrahospitalaria, con un número creciente de pacientes con
tratamiento intravenoso domiciliario, ingresado en residencias o asilos, o
atendidos en hospitales de día o receptores de ayuda en domicilio(54). Bajo
20
el término NACM se incluyen aquellas neumonías que ocurren antes del
ingreso hospitalario en aquellos pacientes en contacto estrecho con el
sistema sanitario, y que, a diferencia de la neumonía adquirida en la
comunidad, presentan un espectro de agentes etiológicos más similar a los
de la NAVM que a los de la neumonía comunitaria (55).
Aproximadamente un 20% de todas las neumonías atendidas en un
hospital son NACM. Incluyen a un grupo de pacientes con una edad mayor,
siendo residentes de una residencia de ancianos cerca del 50%, y con una
mayor prevalencia de diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y
enfermedad cerebrovascular(56). En cuanto a la etiología, parece claro que
los pacientes con NACM muestran diferencias en la microbiología
responsable de estos cuadros, bacilos gram negativos como Ps. aeruginosa,
y mayor tasa de resistencias de los gérmenes bien conocidos como
causantes de la neumonía comunitaria(55). La causa más frecuente de la
NAC son las infecciones víricas, seguidas de las bacterianas y, en casi un
tercio de los casos, son causadas por infecciones mixtas virus-bacterias.
La NACM suele tener una mortalidad en una posición intermedia entre la
neumonía comunitaria y la NAVM, al igual que provoca mayores estancias
medias que la neumonía comunitaria. Al tener una mayor participación de
gérmenes, la anti- bioterapia empírica inicial suele ser más frecuentemente
incorrecta en los pacientes con NACM que en los pacientes con neumonía
comunitaria. Se la puede clasificar en:
21
- Neumonía típica o bacteriana: se caracteriza por fiebre elevada
de comienzo súbito con escalofríos, dolor y malestar. El S.
pneumoniae es el agente causal más frecuente en este tipo de
neumonía(57).
- Neumonía atípica: se describe como la neumonía causada por un
grupo de agentes patógenos relativamente comunes (Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp y
algunos virus)(58). Presenta un comienzo lento de síntomas
catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones
dificultad respiratoria(59).
2.2.3.3. Neumonía Nosocomial Intrahospitalaria (NIH)
Existe tal número de estudios que muchas veces se confunde
neumonía nosocomial con NAVM, existen pocos datos sobre las neumonías
nosocomiales que se producen fuera de las UCI y en pacientes no
ventilados, aunque los pocos casos de los que se dispone hacen pensar en
que tienen mecanismos etiológicos - patogénicos similares, con algunas
similitudes en los pacientes encamados en planta de hospitalización
convencional como por ejemplo menor incidencia de manipulaciones
orotraqueales (54).
22
La existencia de una vía aérea artificial aumenta hasta en 21 veces el
riesgo de neumonía intrahospitalaria (60). Por lo cual la NIH es aquella que
aparece en las primeras 48 horas después de la admisión del paciente en el
hospital (61).
2.2.4. Neumonía asociada a la ventilación mecánica
Se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica después de la
intubación endotraqueal (o traqueotomía), esta complicación pulmonar tiene
origen a partir del 2 o 3 día después de la intubación(62). No estaba
presente durante la fase de incubación, ni en el momento que se realizó la
intubación(2), o que puede determinar a las 72 horas posterior a la
extubación y el retiro de ventilación mecánica(62).
2.2.5. Clasificación de neumonía asociada a la ventilación mecánica
El tiempo de inicio de la enfermedad es importante en la valoración de
NAVM temprana o tardía (62).
2.2.5.1. Neumonía asociada a la ventilación mecánica temprana o
precoz
Inicia los primeros días de ventilación mecánica o de ingreso hospitalario
de 4 a 7 días(63). Se desarrolla en las primeras 48 horas después de la
intubación (54,64).
23
2.2.5.2. Neumonía asociada a la ventilación mecánica tardía
Aparece en pacientes con asistencia ventilatoria que previamente han
recibido terapia antibiótica, lo cual facilita la colonización y sobreinfección por
microorganismos diagnosticada después del séptimo día (12,62–64). Los
gérmenes a diferencia de en la NAVM temprana tienen un perfil de
resistencia antibiótica elevado(65).
2.2.6. Epidemiología
Se estima que la NAVM tiene un riesgo de 3% en los primeros 5 días de
VM, dividiendo así: 2% por día desde 6-10 días y 1% por día desde el día
10(12). Es así que los pacientes intubados tienen riesgo mayor de infección,
entre 6 y 21 veces más que otros pacientes de desarrollar neumonía a los
largo de su ingreso(54). Según ENVIN-UCI (Estudio Nacional de Vigilancia
de la Infección Nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos) al año 2017
NAVM tiene 6,34 episodios x 1000 días de VM, dando 28,17% de infecciones
adquiridas en la UCI(54). En el 2018 la tasa de incidencia ha disminuido a
30,47% de NAVM(54).
A nivel mundial la NAVM tiene una frecuencia de 8 a 28%, con una
incidencia de 1% adicional por cada día de ventilación mecánica. Es 21
veces más probable desarrollar neumonía en pacientes ventilados
mecánicamente que en otro tipo de pacientes(66).
24
2.2.7. Etiología
Es la infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos puede ser
producida por bacterias de amplio espectro y polimicrobianas(64,67).
Dividiendo así en dos tipos de bacterias gramnpositivas y
gramnegativas(64,67).
Las bacterias grampositivas son colonizadoras de la orofaringe y su
microaspiración repetida puede ser desencadenante de NAVM dentro de los
primeros días (Tabla I). Las bacterias gramnegativas provocan neumonía
intrahospitalaria en pacientes ingresados de forma prolongada y su origen es
a partir de secreciones orofaríngeas y del ambiente hospitalario(14,64,68,69).
Tabla 1 Clasificacion de bacterias que causan NAVM Fuente: Alcázar, B. Elaborado por: Balseca, V.
La NAVM se divide en temprana y tardía dependiendo del momento
en el que se desarrolla(64). Su etiología depende del tiempo de estancia
hospitalaria y del tiempo de asistencia mecánica ventilatoria(22,64,70) (Tabla
II).
Clasificación de bacterias que causan NAVM
Grampositivas Gramnegativas
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae
Streptococcus viridans Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Enterobacter
25
Tabla 2 Frecuencia de los distintos gérmenes aislados en la NAVM
Fuente: Alcázar, B.
Elaborado por: Balseca, V.
2.2.8. Fisiopatología
Los pacientes cuyo estado general comprometa su autonomía
ventilatoria, son los que ingresan a los servicios de terapia intensiva, donde
se instauran medidas como la ventilación asistida o mecánica(66). Previo a la
ventilación mecánica los pacientes requieren intubación, este procedimiento
altera los mecanismos de defensa del tracto respiratorio superior(66). Existen
varias vías de acceso de los microorganismos a las vías respiratorias como
la vía endógena y exógena (14,64). Es la responsable del 95% de los casos,
la principal causa es la aspiración de secreciones de la vía aérea superior.
Además existe colonización del lumen del tubo endotraqueal que
prácticamente en un 100% a las 48h, que desprende cargas de bacterias al
realizar la succión de secreciones. Se divide en:
Frecuencia de los distintos gérmenes aislados en la NAVM
NAVM precoz (<4 días) NAVM tardía (> 4 días)
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae Escherichia coli
Haemophilus influenzae Steno, maltophilia
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus
Escherichia coli A. Baumannii
26
2.2.8.1. Vía aspirativa
Microaspiraciones o macroaspiraciones de secreciones contaminadas
de la orofaringe y gástricas (14,62,71,72). Es la principal ruta de origen de la
NAV, la colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales
abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio
subglótico(71). La pérdida de presión del neumotaponamiento permite el
paso de secreciones a la vía aérea inferior(71).
2.2.8.2. Inoculación directa
La inoculación directa (vía inhalatoria) se produce por la
contaminación de los circuitos del ventilador o de las soluciones
nebulizadas(71). Por ejemplo en el ventilador mecánico (formación de
biofilm), instrumentos utilizados para el diagnóstico, inhalación de aerosoles
contaminados e inadecuado lavado de manos(2,14,62,71,72). La
condensación del agua por calentamiento del aire inspirado es una fuente
potencial de inoculación de material altamente contaminado(72). El uso de
humidificadores disminuye la condensación del agua, sin embargo el uso de
estos dispositivos no ha demostrado disminuir la incidencia de neumonía.(71)
2.2.8.3. Translocación bacteriana
Se presenta isquemia que favorece el paso de las bacterias (por
contigüidad) y productos inflamatorios a la sangre(2,14,62,72). Es un
mecanismo basado en la disfunción de la mucosa intestinal que
frecuentemente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la
luz intestinal y el torrente sanguíneo(72). Cuando la barrera es comprometida
27
a cambios de isquemia se favorece el paso de bacterias y productos
inflamatorios a la sangre(71).
2.2.8.4. Vía hematógena
Foco de infección localizado como catéteres, desde un foco infeccioso
extrapulmonar. (2,14,62,71,72).
2.2.9. Factores de riesgo para desarrollar neumonía asociada a
ventilación mecánica
Los factores de riesgo proporcionan información acerca de la probabilidad
de que se pueda desarrollar una infección pulmonar(73). Son aquellos que
facilitan la colonización de organismos patógenos que alteran el sistema de
defensa de los pulmones. Además, pueden contribuir a la elaboración de
estrategias encaminadas a la disminución de la incidencia de neumonía en
poblaciones especialmente susceptibles(72).
En general, todas aquellas situaciones que favorecen la aspiración de
secreciones, que aumentan la cantidad y la patogenicidad de los
microorganismos inoculados o que disminuyen las defensas locales o
sistémicas son factores de riesgo para el desarrollo de una NAVM(72). El
factor de riesgo más importante para el desarrollo de neumonía nosocomial
es la VM lo que hace que muchas veces se hable indistintamente de
neumonía nosocomial y NAVM(74).
28
La presencia de un tubo endotraqueal sortea las defensas del huésped,
causa inflamación y trauma a nivel local, e incrementa la probabilidad de
aspiración de patógenos nosocomiales desde la orofaringe salvando el
neumotaponamiento(73). La mayor parte de estos factores son inherentes al
paciente y en muy pocas ocasiones se puede intervenir para evitar o
minimizar su influencia en el desarrollo de una NAVM. Los objetivos
marcados por los distintos grupos para la profilaxis de esta patología irán
encaminados a actuar sobre los factores de riesgo subsidiarios de
modificarse(73). Los factores de riesgo que predisponen a NAVM serán
eventos que alteren los mecanismos de defensa del huésped llamados
factores intrínsecos, o intervención diagnóstica - terapéutica conocidos como
factores extrínsecos (66).
2.2.9.1. Factores Extrínsecos
Habitualmente más del 50% de enfermos que ingresan a UCI tiene alta
probabilidad de que en un futuro adquieran neumonía nosocomial(72). Estos
factores se da en pacientes intubados y acoplados a VM mayor a 24 horas
(12,22,64,72).
Ventilación mecánica y tiempo de duración del soporte ventilatorio.
Tubo endotraqueal y reintubación orotraqueal
Traqueostomía
Cambio de los circuitos de ventilación menor a intervalos de 48 horas
Incorrecta presión del manguito de la cánula endotraqueal
Posible contaminación del respirador, de la máquina de anestesia y
formación de biofilm en el tubo endotraqueal
Uso de antibioterapia previa
Presencia de secreciones subglóticas
29
Posición en decúbito supino
Bloqueo neuromuscular
Realización de determinadas técnicas invasivas como la broncoscopia
Intervenciones quirúrgicas o las sondas nasogástricas.
Nutrición parenteral
2.2.9.2. Factores Intrínsecos
Son aquellas características que dependen únicamente de la persona o
paciente(12,14,22,64,72), y pueden estar determinados incluso por su
idiosincrasia genética entre ellos son:
Edad > 60 años, a mayor edad mayor riesgo
Sexo masculino
Enfermedad de base grave
Enfermedades asociadas como: Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC), diabetes, síndrome de distrés respiratorio agudo
Inmunosupresión
Desnutrición
Hospitalización prolongada
Alteraciones del nivel de conciencia (Glasgow menor de 9)
Aspiración de secreción
Invasión por microorganismos patógenos de la vía respiratoria alta
y del tracto digestivo
30
2.2.10. Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico de NAVM se basa en la presencia de
varios criterios clínicos en general (3,12) como:
Infiltrados nuevos o progresivos en una radiografía de tórax
Fiebre
Leucocitosis (>12×109 glóbulos blancos/L) o leucopenia (<4×109
glóbulos blancos/L)
Secreciones traqueo bronquiales purulentas
Estudio bacteriológico
Aumento de la frecuencia respiratoria
Aumento de la ventilación/minuto
Disminución del volumen corriente
Disminución de la oxigenación o mayor necesidad de oxígeno
suplementario
Incremento de las necesidades de ventilación
Sin embargo el diagnóstico de la NAVM sigue generando controversia.
Los signos clínicos que sugieren neumonía en pacientes no críticos, tales
como fiebre, taquicardia y leucocitosis, son demasiado inespecíficos para
tener un valor diagnóstico en pacientes ventilados mecánicamente(8). En
pacientes ventilados mecánicamente con neumonía confirmada por autopsia,
ningún signo radiológico tuvo una precisión diagnóstica superior al 68% (8).
31
La presencia de bacterias en la vía aérea inferior en pacientes intubados
no es suficiente para diagnosticar una infección pulmonar verdadera. El árbol
traqueobronquial y la orofaringe en pacientes ventilados mecánicamente se
encuentran frecuentemente colonizados por bacilos entéricos Gram-
negativos(65). Los cultivos de aspirado endotraqueal de pacientes con
insuficiencia respiratoria y neumonía documentada histológicamente,
obtenidos simultáneamente de la tráquea y del tejido pulmonar, solo
coincidieron en un 40% de los casos, con un 82% de sensibilidad y 27% de
especificidad (8). De igual manera, otro estudio demostró que tan solo un
23% de los pacientes colonizados desarrolló NAVM (75).
El diagnóstico se establece con los datos clínicos y exploratorios que
presenta el paciente, existen varios métodos de especificidad para el mismo,
los cuales son de gran ayuda para el personal que trabaja en la terapia
intensiva y para adquirir las medidas de bioseguridad específicas hacia los
diferentes pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos. A continuación
métodos de especificidad para la neumonía asociada a ventilación mecánica
como:
Puntuación de Infección Pulmonar Clínica
Aspiración traqueo bronquial
Lavado broncoalveolar
Cepillado bronquial protegido
32
2.2.10.1. Puntuación de Infección Pulmonar Clínica
Una de las escalas para valorar la NAVM es la Puntuación de Infección
Pulmonar Clínica (CPIS) fue desarrollada para dar una predicción de
probabilidad de NAVM y así solventar los problemas asociados al diagnóstico
clínico y radiológico (3). Presenta 6 puntos (puntuación que varía desde 0 a
12 puntos) para definir alta probabilidad de NAVM (Tabla 3), en el que el
resultado de 0 a 6 punto presenta un riesgo bajo de NAVM y mayor de 6
puntos que corresponde a un riesgo alto de NAVM (3,13,71,76).
CPIS (Puntuación de Infección Pulmonar Clínica)
Secreción traqueal
Escasa 0
Abundante 1
Purulenta 2
Radiografía de tórax
Sin infiltrados 0
Infiltrado difuso 1
Infiltrado localizado 2
Temperatura (C°)
≥36.5 y ≤ 38.4 0
≥38.5 y ≤ 38.9 1
≥39 y ≤ 36 2
33
Leucocitos (por mm)
≥4,000 y ≤ 11,000 0
< 4,000 o >11,000 1
<4,000 o >11,000 2
Índice PaO2/ FiO2
>240 o SIRA 0
≤ 240 sin evidencia de SIRA 2
Microbiología
Negativa 0
Positiva 2
Un score de seis puntos o más al ingreso o después de
integrar el reporte microbiológico (Gram Negativos) o
cultivos en su neumonía
Tabla 3. Puntuación de Infección Pulmonar Clínica
Fuente: Ortiz, G.; Dueñas, C.; Garay, M. (2015) CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).
[Figura]. Recuperado de https://sci-hub.tw/10.1016/j.acci.2015.09.006
Este score se calcula cuando se sospecha de neumonía asociada a la
ventilación mecánica y tres días después, añadiendo los puntos de acuerdo a
las variables expuestas. Los cinco primeros criterios se emplean para el
cálculo de CPIS al día 1, y todos los criterios para su cálculo al día 3(77).
34
Un score mayor de 6 al ingreso y al día 3 sugiere neumonía. Los
pacientes con más de 6 puntos deben ser tratados como portadores de
neumonía asociada a la ventilación mecánica (antibióticos durante 10 a 21
días) mientras que en los que tienen 6 o menos puntos al tercer día se debe
descontinuar los antibióticos(77).
Además del criterio clínico, el estudio bacteriológico es indispensable para
el diagnóstico y para guiar un tratamiento antimicrobiano adecuado. El
diagnóstico de la NAVM debe cumplir con criterios clínicos y micro-
biológicos(12). El análisis histológico y cultivos de muestras pulmonares
obtenidas inmediatamente después de la muerte de pacientes con sospecha
de NAVM, con la presencia de infiltrados nuevos o progresivos en la
radiografía de tórax y dos de los tres criterios clínicos mencionados
anteriormente (leucocitosis o leucopenia, y secreciones traqueobronquiales
purulentas) tienen una sensibilidad del 69% y una especificidad de 75% para
el diagnóstico de NAVM(12).
Se usan técnicas invasivas y no invasivas para obtener muestras de las
secreciones respiratorias, pueden analizarse cuantitativamente lo cual es un
recuento del umbral del crecimiento bacteriano para diferenciar entre
infección y colonización de las vías respiratorias inferiores o cualitativamente
con la presencia o ausencia de gérmenes patógenos en el cultivo (78).
Los cultivos cualitativos de aspirados endotraqueales tiene un alto
porcentaje de falsos positivos debido a la colonización bacteriana frecuente
de las vías aéreas próximas en pacientes críticos. Por el contrario, las
técnicas de cultivo cuantitativas de aspirados endotraqueales pueden tener
35
una precisión diagnóstica global aceptable(8). Se dispone de muchos
métodos de muestreo de secreciones pulmonares tales como recolección de
esputo, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, y muestreo por cepillado
bronquial protegido (8).
2.2.10.2. Aspiración traqueo bronquial
Técnica para la toma de muestras de la vía aérea no invasiva es la
llamada aspiración traqueobronquial (ATB). Esta técnica consiste en insertar
una sonda delgada y flexible a través de un catéter de aspiración estéril
endotraqueal con una trampa colectora (Figura 2) (2).
Figura 2. Aspiración traqueobronquial
Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=i249rcmyCyM
Esta es una técnica poco invasiva cuya ventaja es el menor índice de
complicaciones; sin embargo, tiene el inconveniente de que por ser una
técnica a ciegas, impide tomar muestras del segmento pulmonar
36
específicamente afectado; por otro lado, es factible la contaminación del
catéter a su paso por la cánula endotraqueal(2).
2.2.10.3. Lavado broncoalveolar
Se han descrito técnicas más invasivas para la obtención de la muestra
de secreciones como el lavado bronqueoalveolar (LBA) donde se introduce el
broncoscopio a través de la cánula endotraqueal colocando la punta del
mismo en el sitio más afectado, previamente determinado mediante la
radiografía de tórax; una vez en la posición adecuada se instilan 50 mL de
solución estéril para después obtener las muestras mediante aspiración de la
misma(2,14). Esta técnica tiene la ventaja de que al tomar las muestras
directamente del sitio afectado disminuye la posibilidad de resultados falsos
negativos(14).
Figura 3. Lavado broncoalveolar
Fuente: https://hospital.vallhebron.com/es/pruebas-diagnosticas/broncoscopia-flexible
37
En pacientes sometidos a LBA se ha demostrado que el pulmón derecho
es mejor fuente de recuperación de bacterias que el izquierdo y que si se
toman muestras de ambos pulmones se obtienen al menos un 11% más de
cultivos positivos(74).
2.2.10.4. Cepillado bronquial protegido
Está indicado para el diagnóstico de la neumonía bacteriana con el
objetivo de tener muestras del foco de infección evitando la contaminación
orofaríngea. Para ello, se emplea un doble catéter telescópico (catéter
telescopado protegido). El catéter interno contiene un cepillo estéril con
numerosas cerdas flexibles y el externo está ocluido en su porción distal por
un tapón de material reabsorbible (Figura 4)(79). Al llegar con el
fibrobroncoscopio hasta el bronquio que conduce al foco infeccioso se
empuja el cepillo para desalojar el tapón y obtener la muestra, girándolo
suavemente para conseguir que se adhieran las secreciones de los
bronquios distales(8).
Figura 4. Esquema del funcionamiento del catéter protegido
Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-avances-
broncoscopia-13029971
38
Extraído el fibrobroncoscopio, se corta el cepillo en condiciones
estériles y se introduce en un tubo que contiene 1 ml de suero fisiológico
estéril (12). Combinando este sistema se consigue aumentar la sensibilidad y
especificidad.
Ante la falta de evidencia de que el tipo de procedimiento diagnóstico
pueda determinar diferencias en el manejo clínico de los enfermos con
NAVM de etiología bacteriana susceptibles de alterar el pronóstico o el uso
de antibióticos, los métodos invasivos o la práctica de cultivos cuantitativos
en el aspirado traqueal deben considerarse técnicas opcionales(10).
2.2.11. Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales que son difíciles de descartar en un primer
momento(79), son:
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Hemorragia pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Edema agudo pulmonar
Atelectasia
Fibrosis pulmonar
Derrame pleural
39
2.3. Estudios complementarios
2.3.1. Diagnostico radiológico
Si bien la radiografía de tórax portátil sigue siendo un componente
obligatorio en el diagnóstico de pacientes ventilados con sospecha de
neumonía, al igual que con los criterios clínicos para diagnosticar NAVM(16).
Las películas de baja calidad comprometen aún más la precisión de las
radiografías de tórax. La cavitación rápida del infiltrado pulmonar,
especialmente si es progresivo y un broncograma aéreo, especialmente si es
único (Figura 5)(16).
Figura 5. Broncograma aéreo
Fuente: https://www.slideshare.net/eddynoy/broncograma-aereo-71397660
40
2.3.2. Análisis de sangre
Es recomendable realizar exámenes complementarios los cuales ayudaran
en el diagnóstico del paciente entre ellos se encuentran:
Hemograma completo: conteo de células de la sangre glóbulos
rojos, blancos y plaquetas. Valores que son significativos en la
CPIS como cantidad de leucocitos normales 4.500 a 11.000 mm³.
Gasometría arterial
2.3.2.1. Gasometría arterial
Se realiza extrayendo sangre de una arteria para medir los gases (oxígeno y
dióxido de carbono) contenidos en esa sangre y su pH (acidez)(79). Se
realiza generalmente en personas que tienen problemas respiratorios, para
evaluar la absorción de oxígeno de la sangre, y también se puede utilizar
para evaluar la función renal(80). Ayuda a evaluar si los pulmones están
funcionando de manera eficiente.
La prueba se utiliza para determinar el pH de la sangre, la presión parcial de
dióxido de carbono (pCO2) y oxígeno (pO2), y el nivel de bicarbonato. Así
como datos de las concentraciones de lactato,
hemoglobina, electrolitos diversos (sodio, potasio, calcio y cloro) (Figura 6).
41
Figura 6. Valores normales gasometría
Fuente: https://sites.google.com/site/poortaff/equilibrio-acido-base-interpretacion-de-
gasometria-arterial
2.3.2.1.1. Interpretación de gasometrías arteriales anormales
- Acidosis respiratoria
Hipoventilación alveolar conduce así a un aumento de la presión parcial de
CO2 arterial (PaCO2), un trastorno llamado. El aumento en la PaCO2 a su vez
disminuye la relación entre el bicarbonato (HCO3) y la PaCO2 con el
consecuente aumento de la acidez o disminución del pH sanguíneo(80).
Patologías: Disminución de la ventilación pulmonar: traumatismo
torácico, derrame pleural, narcosis, enfisema, bronquitis crónica obstructiva,
asma, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, fibrosis intersticial difusa,
disminución de la tasa de hemoglobina funcional, tumores cerebrales con la
participación de centros responsables del control de la respiración(80).
42
- Alcalosis respiratoria
Alteración causada por hiperventilación alveolar que
provoca hipocapnia (PaCO2 ≤ 35 mmHg), incremento de la relación de la
concentración de bicarbonato y la PaO2 y aumento del pH(80).
Patologías: Hiperventilación por hipoxia a gran altura, problema de
reanimación ingestión de sustancias tóxicas (salicilatos), enfermedad
pulmonar y lesión traumática de origen central.
2.4. El lugar de estudio
La institución en la que se realizará el proyecto es el Hospital Eugenio
Espejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la cual presenta una gran
cantidad de ingresos de pacientes a diferencia de otros hospitales públicos,
por lo cual podría tener una muestra factible para que el proyecto sea
desarrollado en dicho lugar, cabe recalcar que los datos que se obtengan
será de reportes de entrega del área de terapia respiratoria.
2.5. Hipótesis de la investigación
La neumonía asociada a ventilación mecánica se desarrolla más
comúnmente en pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años.
43
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. Tipo de investigación
El tipo de investigación en el presente proyecto es observacional y
descriptiva.
Observacional, registra datos los cuales serán de acontecimientos sin
intervenir en el curso natural de estos, provenientes de reportes de entrega
del área de terapia respiratoria en el Hospital Eugenio Espejo.
El nivel de investigación será descriptivo porque lograremos la
respuesta de la hipótesis planteada en el trabajo presente que es, la
neumonía asociada a ventilación mecánica se desarrolla más comúnmente
en pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años.
Retrospectivo, el proyecto se basara en datos como: sexo, edad, si
presenta o no la patología de neumonía asociada a ventilación mecánica,
que clasificación de trauma craneoencefálico muestra, comorbilidad, escala
de recuperación clínica, días de ventilación mecánica, reintubación
endotraqueal, resultado del cultivo de secreción bronquial, uso de antibióticos
durante la estancia UCI y uso de anestésicos durante la estancia UCI.
44
3.2. Población y muestra
La población de este estudio fue la cantidad de pacientes que
presenten la patología trauma craneoencefálico y adquirieran neumonía
asociada a ventilación mecánica, los mismos que ingresaron en el Hospital
Eugenio Espejo- Unidad de Cuidados Intensivos, ubicada en Quito-Ecuador,
entre enero de 2017 y marzo 2019. El tipo de muestreo es no probabilístico,
propositivo por criterios de inclusión y exclusión. La población del estudio
fue de 320 casos de trauma craneoencefálico atendidos entre enero 2017 y
marzo 2019. La muestra que cumplió con todos criterios de inclusión y
exclusión es de 64 pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron
neumonía asociada a ventilación mecánica edades que oscilan entre 20 a 80
años, en el Hospital Eugenio Espejo - Unidad de Cuidados Intensivos, en la
ciudad de Quito durante el periodo comprendido entre enero 2017- marzo
2019.
3.3. Criterios de evaluación
El presente proyecto utilizó dentro de los criterios el nivel de gestión y se
tomó la técnica como criterio de evaluación ya que usa información con una
mezcla de lo anterior y lo propio. Basándose así en la técnica de:
Semiológicos
Epidemiológicos
Fisiopatológicos
Etiqueta diagnóstica
45
Criterios de inclusión
• Pacientes con trauma craneoencefálico de 20 a 80 años que adquirieron
neumonía asociada a ventilación mecánica entre enero 2017 y marzo
2019.
• Pacientes con trauma craneoencefálico que necesitaron ventilación
mecánica al ingreso hospitalario.
• Pacientes con trauma craneoencefálico que en el resultado de cultivo
traqueo bronquial fue positivo.
• Pacientes con trauma craneoencefálico que necesitaron reintubación
endotraqueal
• Pacientes que presenten comorbilidades como: diabetes ,hipertensión
arterial, insuficiencia renal y EPOC
• Pacientes con trauma craneoencefálico que se encontraban en la UCI
Criterios de exclusión
• Pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía
asociada a ventilación mecánica antes de enero 2017 y después de
marzo 2019.
• Pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía
asociada a ventilación mecánica menores de 20 años y mayores de 80
años.
• Pacientes que presentaron otras patologías neurológicas.
• Pacientes que presentaron otras patologías respiratorias e incluso otros
tipos de neumonía.
• Pacientes con neumonía asociada a ventilador adquirida en otro centro
de salud.
• Paciente transferido a otra casa asistencial que no permite tener el
diagnóstico definitivo.
• Pacientes con diagnósticos de admisión incluyeron neumonía.
46
• Pacientes con tiempo de intubación inferior a 2 días.
3.4. Variables y Operacionalización
Variables Definición
conceptual
Dimensión Indicador Escala Tipo
Edad Sexo Trauma cráneo encefálico Neumonía asociada a ventilación mecánica Comorbilidad
Tiempo que ha vivido una persona Conjunto de seres que tienen uno o varios caracteres comunes Una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir disfunción del nivel de conciencia y una alteración a nivel cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo. Es la neumonía que se desarrolla en un paciente en ventilación mecánica después de la intubación. Conjunto de enfermedades o patologías clínicas o quirúrgicas que se han presentado en un paciente y que podrían tener repercusión en su patología.
Tiempo Reporte de entrega Reporte de entrega Reporte de entrega Reporte de entrega
Años Fenotipo Diagnóstico previo a trauma cráneo encefálico Diagnóstico previo a neumonía Antecedentes médicos personales
20 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 Femenino Masculino Leve Moderado Severo Si No
Diabetes Hipertensión arterial Insuficiencia renal EPOC Otros
Cuantitativa discreta
Cualitativa nominal
Cualitativa nominal
Cualitativa ordinal
Cualitativa nominal
47
Variables Definición
conceptual
Dimensión Indicador Escala Tipo
Escala de recuperación clínica Intubación Endotraqueal Días de ventilación mecánica Reintubación endotraqueal Resultado del cultivo de secreción bronquial Agente infeccioso en secreción bronquial
Escala aditiva, que emplea 6 tipos de items, cuyo valor se desprende probabilidad de un cuadro clínico tras el ingreso en un hospital, se trata de neumonía nosocomial. Procedimiento médico en el cual se coloca una sonda en la tráquea a través de la boca. Tiempo de duración que el paciente permanece sometido a la máquina (ventilador mecánico). Procedimiento médico que se realiza varias veces en el cual se coloca una sonda en la tráquea a través de la boca. Resultado de cultivo de secreción bronquial que arroja como resultado la existencia de un agente infeccioso. Resultado de cultivo de secreción bronquial que arroja como resultado la existencia de un agente infeccioso
- Temperatura - Células sanguíneas de defensa - Cantidad de moco -Estudio de imagen Reporte de entrega Numérico Reporte de entrega Reporte de entrega Reporte de entrega
Nominal Alteración de la vía aérea Días Examen de laboratorio Microorganismo
-Fiebre -Leucocitosis -Esputo purulento -Radiografía Si No
3 días 4 días 5 días 6 días > 6 días Si No
Si No
Acinetobacter baumani Estafilococo aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa Escherichia coli Pseudomona fluorescens
Cuantitativo discreto
Cualitativo Nominal
Cualitativa ordinal
Cuantitativo discreto
Cualitativo ordinal
Cualitativa ordinal
Cualitativo ordinal
48
Tabla 4 Operacionalización de variables Fuentes: (2,33,68,81,82) Elaborado por: Balseca, V.
3.5. Técnicas e instrumentos
La técnica que se utilizó es la recolección de los datos corresponde a
la observación, porque permitirá recopilar de forma efectiva la información
requerida, así como, establecer y analizar las escalas y valoraciones del
estado en el que se encontraba el paciente en el tiempo que permaneció en
la UCI.
Se utilizó una matriz de conteo de datos (Anexo C1) el cual presenta
ítems con los datos que se desea investigar. Los datos que se recolectará
son:
Variables Definición
conceptual
Dimensión Indicador Escala Tipo
Uso de
antibióticos
durante la
estancia UCI
Uso de anestésicos durante la estancia UCI Estadía en la UCI Condición al alta
Medicamentos que
combaten
las infecciones
bacterianas.
Medicamento que causa la pérdida de sensibilidad o de conciencia, desde sedación suave, anestesia total. Tiempo de duración que el paciente permanece en UCI Respuesta evolutiva que el paciente TCE adquirida NAVM presenta al momento de ser dado de alta por el hospital
Reporte de
entrega
Reporte de entrega Reporte de entrega Reporte de entrega
Medicamento Medicamento Días Ficha de factores clínicos desde las historias clínicas
Si No Si No 1-2días 3-4 días 5-6 días >6 días
1.Recuperado 2.Incapacidad
grave 3. Muerto
Cualitativo
ordinal
Cualitativo ordinal
Cuantitativo
discreto
Cualitativa ordinal
49
- Edad
- Sexo
- Trauma cráneo encefálico
- Neumonía asociada a ventilación mecánica
- Comorbilidad
- Escala de recuperación clínica
- Intubación Endotraqueal
- Días de ventilación mecánica
- Reintubación endotraqueal
- Resultado del cultivo de secreción bronquial
- Uso de antibióticos durante la estancia UCI
- Uso de anestésicos durante la estancia UCI
- Estancia en UCI
- Condición al alta
Los datos fueron recogidos de forma legal. Los mismo que fueron
recopilados de los reportes de entrega están almacenados en una base de
datos creada en el software Excel y serán procesaron en el programa
estadístico SPSS v22.0.0.0.
3.6. Procedimiento para realizar la validación de los instrumentos
La matriz de conteo de datos fue entregada a la tutora del proyecto y
revisó las respectivas observaciones para validarlo, tal matriz presenta ítems
solamente de las variables investigadas.
3.7. Plan de tabulación y análisis de la información
El análisis de información de las variables cuantitativas y cualitativas
se realizará en medida de porcentajes y frecuencias con tablas de
distribución de frecuencia. Los datos fueron organizados en tablas (haciendo
50
uso de Microsoft Office Excel 2010), procesados y examinados en el paquete
estadístico SPSS. Los resultados serán tabulados y graficados para su mejor
análisis y comprensión.
3.8. Consideraciones Bioéticas para la investigación
Los principios éticos y aspectos metodológicos vinculados con la ética en la
presente investigación son los siguientes:
Autonomía: en el presente proyecto de investigación se protege la
integridad de los datos que se recolectara y garantizando total discreción
sobre los datos obtenidos, así como será explicado nuestros objetivos y el
procedimiento a seguir; cómo primer paso fue realizar los trámites en el
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo obteniendo la aprobación y
consentimiento de la recolección de datos, indicando su autonomía y
voluntariedad, el mismo que fue puesto a consideración del Subcomité de
Ética de Investigaciones en Seres Humanos.
Beneficencia: proyecto de investigación buscará beneficiar a pacientes con
neumonía asociada a ventilación mecánica en trauma craneoencefálico
basado en fuentes secundarias, no provocará dolor ni sufrimiento, la
investigación será de tipo observacional fundamentado en la recolección de
datos de reportes de entrega de la aérea de terapia respiratoria.
Confidencialidad: existe absoluta reserva de información proporcionada por
reportes de entrega del área de terapia respiratoria, con fines eminentemente
científicos. La información se encuentra bajo custodia del investigador.
Bondad ética: se buscó el bien común de los pacientes con neumonía
asociada a la ventilación mecánica en pacientes con trauma
craneoencefálico sin exponer a riesgo alguno durante el proceso de la
investigación.
51
No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacer daño,
afectar o exponer a los sujetos de estudio.
Respeto a la persona y comunidad que participa en el estudio: el estudio se
desarrolló respetando tanto a la institución donde se realiza la investigación
como en las unidades asistenciales, al personal participante del mismo,
garantizando total discreción sobre los datos. Se mantuvo un profundo
respeto al personal asistencial a quienes se les trató con consideración,
procurando no interferir en el desempeño de sus labores ni en sus estudios.
Aleatorización equitativa de la muestra: todos los sujetos investigados
tuvieron los mismos criterios de inclusión y selección.
Protección de la población vulnerable: los estudiantes o pacientes
investigados no serán expuestos a ningún riesgo que afecte la salud de los
mismos. No se estará en contacto con pacientes ni se utilizará muestras
biológicas. (No aplica)
Riesgos potenciales del estudio: en el presente estudio no existen riesgos
considerando que se trata de una investigación observacional y
retrospectiva, en la que los investigadores no controlan ni manipulan
variables.
Beneficios potenciales del estudio: a partir de los resultados de la
investigación se pudo realizar las acciones en beneficio de la población que
adquirió neumonía asociada a la ventilación mecánica en las unidades de
cuidado intensivo.
Competencias éticas y experiencia del investigador: el investigador es
estudiante universitario en formación, y sus competencias éticas y de
52
investigación se respaldan las materias recibidas en su formación
académica.
Declaración de conflicto de intereses: no existen ningún conflicto de intereses
por parte de los investigadores.
Consideraciones jurídicas
La presente investigación está acorde a la legislación y normativa vigente
nacional e internacional. Se respalda en el Reglamento de los Comités de
Ética de Investigación en Seres Humanos (Acuerdo Ministerial 4889 del MSP,
Registro Oficial Suplemento 279 de 01 de julio 2014); así como del
Reglamento del Subcomité de Ética de Investigación en Seres Humanos de
la Universidad Central del Ecuador (Aprobada en 1 de septiembre de 2015 y
reformada el 9 de agosto de 2016, 16 de mayo de 2017 y 20 de septiembre
de 2017)
3.9. Consideraciones ética y de género
La información será manejada con seguridad por parte de las personas
autorizadas para ello. Cada paciente será codificado con la variable X y se le
asignara un número en orden ascendente. Se garantizará confidencialidad.
3.10. Consentimiento informado
No aplica
53
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS DE DATOS, DISCUSIÓN E INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS
4.1 Descripción sociodemográfica de la muestra
En el presente trabajo de investigación se desarrolla el análisis de los
resultados obtenidos de la revisión de reportes de entrega del área de terapia
respiratoria de 320 pacientes que se encontraron en el Hospital Eugenio
Espejo - Unidad de Cuidados Intensivos, en la ciudad de Quito durante el
periodo comprendido entre enero 2017- marzo 2019.
Con el propósito de caracterizar la neumonía asociada a ventilación
mecánica en pacientes con trauma craneoencefálico se obtuvo una muestra
de 64 pacientes que presentaron todos los criterios de inclusión como se
desarrolla a continuación. Describiendo los factores sociodemográficos el
presente proyecto presenta dos: sexo y grupo etario. Los resultados
obtenidos por grupo etario en la sección adultos tuvieron mayor incidencia.
Dicho esto, los mismos resultados se ven reflejados en el sexo masculino en
pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada
a ventilación mecánica.
54
4.2. Resultados
Resultado 1
Tabla 1. 1. Proporción total de pacientes con trauma craneoencefálico y
neumonía asociada a ventilación mecánica
Masculino Femenino Total
TCE 147 109 256
TCE NAVM 41 23 64
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019
Elaborado por: Vanessa Balseca
Gráfico 1.1. Proporción total de pacientes con trauma craneoencefálico
y neumonía asociada a ventilación mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019
Elaborado por: Vanessa Balseca
Análisis e interpretación
En la tabla 1.1 y gráfico 1.1 se observa que 256 pacientes presentan trauma
craneoencefálico perteneciente a 147 del sexo masculino y 109 sexo
femenino. Se demuestra que 64 pacientes presentan trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica. Dividiéndose así 41 pacientes del sexo masculino y 23 del sexo
femenino.
Masculino Femenino Total
147
109
256
4123
64
TCE TCE NAVM
55
Resultado 2
Tabla 2. 1. Edad de los pacientes por grupo etario con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica
Grupos de edad
Jóvenes (18 a 29 años)
Adultos (30 a 64 años)
Adultos mayores (65 años y más)
Total 64 18 28 18
Sexo Masculino 12 22 7
Femenino 6 6 11 Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Gráfico 2. 1. Edad de los pacientes por grupo etario con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
67%
79%
39%33%
21%
61%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Jovenes (18 a 29años)
Adultos (30 a 64años)
Adultos mayores (65años y màs)
Grupos de edad
Hombre
Mujer
56
Análisis e interpretación
En lo referente al sexo, el grupo etario de pacientes con TCE y NAVM
demostró que en jóvenes (10 a 29 años) el 67% pertenece al sexo masculino
y 33% sexo femenino. En adultos (30 a 64 años) obtuvo el porcentaje más
alto de 79% sexo masculino y valor más bajo en sexo femenino de 21%.
Adultos mayores obtuvieron porcentajes intermedios en relación con adultos
y jóvenes. (Tabla y Gráfico 2.1)
Resultado 3
Tabla 3. 1. Sexo de los pacientes por tipo de trauma craneoencefálico
que adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
NAVM- Tipo TCE
Moderado Severo
Total 64 28 36
Sexo Masculino 18 23
Femenino 10 13
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Gráfico 3. 1. Sexo de los pacientes por tipo de trauma craneoencefálico
que adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
28
18
10
36
23
13
0
5
10
15
20
25
30
35
40
64 Masculino Femenino
Total Sexo
NAVM- Tipo TCEModerado
NAVM- Tipo TCE Severo
57
Análisis e interpretación
El análisis pertinente a tipo de TCE que adquirieron NAVM relacionado con el
sexo se aprecia mayor incidencia de 36 pacientes con TCE severo y NAVM
en proporción a 28 pacientes con TCE moderado y NAVM. El TCE severo
con NAVM obtuvo la mayor cantidad de pacientes masculinos con un total de
23 a diferencia de TCE moderado con NAVM de 18 pacientes. (Tabla y
Gráfico 3.1)
Resultado 4
Tabla 4.1. Distribución de las comorbilidades de los pacientes con
trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía según el sexo
Sexo
Masculino Femenino
Total 64 41 23
Comorbilidad Diabetes 11 3
Hipertensión Arterial 11 15
Insuficiencia Renal 10 3
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
5 1
Otros 4 1
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
58
Gráfico 4. 1. Distribución de las comorbilidades de los pacientes con
trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a
ventilación mecánica según el sexo
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Análisis e interpretación
La comorbilidad más notoria en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica es el grupo de
hipertensión arterial con el 75% en sexo femenino, secundado a esta se
encuentra 27% diabetes e hipertensión arterial en sexo masculino. (Tabla y
Gráfico 4.1)
27% 27%24%
12% 10%13%
65%
13%
4% 4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Diabetes HipertensiónArterial
InsuficienciaRenal
EPOC Otros
Comorbilidad
Sexo Masculino
Sexo Femenino
59
Resultado 5
Tabla 5. 1. Distribución de la Puntuación de Infección Pulmonar Clínica
de pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía
asociada a ventilación mecánica según el sexo
Sexo
Hombre Mujer
Total 64 41 23
Fiebre no 19 11
si 22 12
Leucocitosis no 2 2
si 39 21
Secreción purulenta
no 2
si 41 21
Infiltrado no 2 1
si 39 22
PAFI > 240 no 4 2
si 37 21
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Gráfico 5.1. Distribución de la Puntuación de Infección Pulmonar
Clínica de pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron
neumonía asociada a ventilación mecánica según el sexo
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
41
1922
2
39 41
2
39
4
37
23
11 12
2
21
2
21
1
22
2
21
05
1015202530354045
64 no si no si no si no si no si
Total Fiebre Leucocitosis Secreciónpurulenta
Infiltrado PAFI > 240
Re
cue
nto
Puntuación de Infección Pulmonar Clínica
Sexo Hombre
Sexo Mujer
60
Análisis e interpretación
La puntuación de infección pulmonar clínica presenta 5 ítems. La presencia
del signo clínico en pacientes de sexo masculino con TCE y NAVM con
mayor incidencia fue la secreción purulenta seguida de leucositosis y fiebre
con valores de 41,39 y 34 respectivamente. Caso contrario en pacientes de
sexo femenino con TCE y NAVM obtuvieron valores similares en los 5 signos
clínicos de esta puntuación. (Tabla y Gráfico 5.1)
Resultado 6
Tabla 6. 1. Distribución de microorganismos presentes en pacientes
con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a
ventilación mecánica según la estancia en UCI
Estancia UCI
5-6 Días > 7 Días
Total 64 6 58
Microorganismos Acinetobacter baumani
1 11
Estafilococo aureus
3 10
Klebsiella pneumoniae
9
Pseudomona aeruginosa
19
Escherichia coli
2 6
Pseudomona aeruginosa
2
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
61
Gráfico 6. 1. Distribución de microorganismos presentes en pacientes
con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a
ventilación mecánica según la estancia en UCI
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Análisis e interpretación
Se relacionó microorganismos y estancia en UCI de pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica. La estancia en UCI de 5-6 días se presentó en 5 pacientes, el
resultado del cultivo de secreción bronquial fue el microrganismo
estafilococo aureus que se mostró con mayor incidencia en 3 de ellos.
Mientras tanto 19 pacientes que su estadía en UCI fue más de 7 días el
resultado del cultivo de secreción bronquial fue microrganismo pseudomona
aeruginosa. (Tabla y Gráfico 6.1)
13
0 02
0
1110
9
19
6
2
02468
101214161820
Acinetobacterbaumani
Estafilococoaureus
Klebsiellapneumoniae
Pseudomonaaeruginosa
Escherichia coli Pseudomonaaeruginosa
Microorganismos
Estancia UCI 5-6 Días
Estancia UCI > 7 Días
62
Resultado 7
Tabla 7. 1.Frecuencia y porcentaje de intubación endotraqueal en
pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía
asociada a ventilación mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Gráfico 7. 1. Frecuencia y porcentaje de intubación endotraqueal en
pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía
asociada a ventilación mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Análisis e interpretación
En la tabla 7.1 y gráfico 7.1 se representa la frecuencia y porcentaje de
intubación endotraqueal en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica se fue de 64
pacientes.
64
100%
0
20
40
60
80
100
120
Frecuencia Porcentaje
Re
cue
nto
TCE-NAVM
si
Frecuencia Porcentaje
Intubación endotraqueal
64 100%
63
Resultado 8
Tabla 8. 1. Frecuencia y porcentaje del uso de medicamentos durante la
estancia en UCI en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
Uso de medicamentos durante la estancia UCI
Frecuencia Porcentaje
Antibióticos 64 100,0
Anestésicos 64 100,0
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Gráfico 8. 1. Frecuencia y porcentaje del uso de medicamentos durante
la estancia en UCI en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
64
100
64
100
0
20
40
60
80
100
120
Frecuencia Porcentaje
Rec
uen
to
TCE-NAVM
Antibióticos
Anestésicos
64
Análisis e interpretación
El uso de medicamentos en la UCI en pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
es de 64 pacientes, esto quiero decir que se administró medicamentos
sedantes y anestésicos. El uso de medicamentos es de 100%.(Tabla y
Gráfico 8.1)
Resultado 9
Tabla 9. 1. Frecuencia y porcentaje del resultado del cultivo de
secreción bronquial en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
Frecuencia Porcentaje
Resultado del cultivo de secreción bronquial
64 100,0
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019
Elaborado por: Vanessa Balseca
Gráfico 9. 1. Frecuencia y porcentaje del resultado del cultivo de
secreción bronquial en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019
Elaborado por: Vanessa Balseca
64
100,0
0
20
40
60
80
100
120
Frecuencia Porcentaje
Re
cue
nto
Resultado del cultivo de secreción bronquial
Resultado delcultivo de secreciónbronquial
65
Análisis e interpretación
El resultado del cultivo de secreción bronquial en pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
fue realizado a los 64 pacientes es decir 100%. (Tabla y Gráfico 9.1)
Resultado 10
Tabla 10. 1. Condición al alta en pacientes con trauma craneoencefálico
que adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica
Condición al alta
Frecuencia Porcentaje
Incapacidad grave 25 39,1
Muerto 4 6,3
Recuperado 35 54,7
Total 64 100,0
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Gráfico 10. 1.Condición al alta en pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
25
4
35
64
39,1
6,3
54,7
100,0
0
20
40
60
80
100
120
incapacidadgrave
muerto recuperado Total
Condición al altaFrecuencia
Condición al altaPorcentaje
66
Análisis e interpretación
Condición al alta en pacientes con trauma craneoencefálico que adquirieron
neumonía asociada a ventilación mecánica demostró mayor porcentaje
54,7% en pacientes recuperados, 39,1% incapacidad grave y 6,3% muertos.
Con una frecuencia alta en pacientes recuperados de 35 pacientes (Tabla y
Gráfico 10.1)
Resultado 11
Tabla 11. 1. Reintubación endotraqueal en pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica
Reintubación endotraqueal
Frecuencia Porcentaje
No 57 89,1
Si 7 10,9
Total 64 100,0
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
67
Gráfico 11. 1. Reintubación endotraqueal en pacientes con trauma
craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a ventilación
mecánica
Fuente: reportes de entrega Enero 2017-Marzo 2019 Elaborado por: Vanessa Balseca
Análisis e interpretación
Reintubación endotraqueal en pacientes con trauma craneoencefálico que
adquirieron neumonía asociada a ventilación mecánica se demostró que tuvo
una frecuencia de 7 pacientes representando 10,9%.Teniendo un porcentaje
positivo de 89,1% pacientes a los que no se realizó el procedimiento. (Tabla
y Gráfico 11.1)
57
89,1
710,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Frecuencia Porcentaje
Re
cue
nto
Re intubación endotraqueal
no
si
68
4.3. Discusión
El presente proyecto de investigación determinó los signos de alerta
sobre la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes con trauma
craneoencefálico, que serán de beneficio para el personal de la salud y para
la prevención de infecciones respiratorias. Dentro de la muestra el tipo más
frecuente de neumonía asociada a ventilación mecánica la presentó el
trauma craneoencefálico severo, tiene coherencia con resultados
investigados en fuentes secundarias, Cook et al.(83) señala que la incidencia
de neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes con trauma
craneoencefálico severo es de 35%. Es el tipo de trauma más común que
adquiere neumonía asociada a ventilación mecánica. Se excluyó el trauma
craneoencefálico leve al no cumplir con los criterios de inclusión.
Guardiola et al.(2) afirma tres hallazgos clínicos para el diagnóstico de
neumonía asociada a ventilación mecánica que son: fiebre superior a 39 °C,
secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis. Según estos
criterios se revelaron alta concordancia en los resultados del presente
proyecto, los cuales son claves para un diagnóstico definitivo en neumonía
asociada a ventilación mecánica. El uso del puntaje pulmonar de infección
clínica se ha propuesto para superar las dificultades relacionadas con el
diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Pugin et al.(77)
en su artículo original informó que en un número limitado de pacientes
ventilados mecánicamente con diferentes enfermedades, al ejecutar esta
escala se obtuvo puntajes mayor a 6, se correlacionó con un alto recuento
bacteriano aislado del tracto respiratorio inferior y capaz de predecir la
infección pulmonar con una alta especificidad de 93%.
69
Torres et al.(84) demostró que la reintubación fue el único factor
significativo relacionado con el desarrollo de neumonía asociada a
ventilación mecánica afectando al 10% de su muestra, concluyendo que es
un factor de riesgo relevante y podría evitarse en un número considerable de
casos. Carnesoltas et al.(85) concuerda con Torres et al.(84) que la
presencia de los tubos endotraqueales y la reintubación es en sí misma un
factor de riesgo de mortalidad para la neumonía nosocomial. Dentro de los
factores extrínsecos la reintubación es un precedente para adquirir neumonía
asociada a ventilación mecánica, hecho que en el presente estudio demostró
11% de incidencia, valor bajo pero significativo al momento de diagnosticar;
por lo que es probable que este resultado se relacione con un mayor riesgo
de aspiración de secreciones bucofaríngeas colonizadas hacia las vías
respiratorias inferiores, en pacientes con alteración del estado de conciencia,
tras varios días de intubación(86).
La prolongación de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos y
la ventilación mecánica mayor a 6 -7 días hace vulnerables a la población
con trauma craneoencefálico moderado y severo de adquirir neumonía
asociada a ventilación mecánica resultados que se concluyó en esta
investigación. Josephson et al.(87) coincide en su estudio realizado a 585
pacientes con cuidados neurocríticos, se asocia con un aumento los días de
estancia y las horas de ventilación mecánica, añadiendo datos en la muerte
en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica se debió
principalmente a lesiones neurológicas y a la retirada de la ventilación.
70
Según la OMS(88) los microorganismos más comunes a nivel mundial
en las Unidades de Cuidados Intensivos son: estafilococos aureus,
pseudomona aeruginosa, escherichia coli y klebsiella. Datos que tienen
similitud con el proyecto presentando mayor incidencia en la bacteria
pseudomona aeruginosa en pacientes que adquirieron neumonía asociada a
ventilación mecánica con trauma craneoencefálico moderado y severo.
4.4. Comprobación de la hipótesis
Se puede concluir que es una hipótesis verdadera, la neumonía
asociada a ventilación mecánica se desarrolla más comúnmente en el trauma
craneoencefálico moderado y severo de 20 a 80 años. La edad se dividió por
grupo etario al trauma craneoencefálico moderado y severo, en la sección
adultos pertenecientes a la edad 30 hasta 64 años se obtuvo mayor
frecuencia de neumonía asociada a ventilación mecánica.
71
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
La neumonía asociada a ventilación mecánica es una patología que
se desarrolla al uso prolongado de ventilación mecánica. En pacientes
con trauma craneoencefálico que adquirieron neumonía asociada a
ventilación mecánica está demostrado que por su nivel de conciencia
disminuido dificulta la eficacia de los sistemas. Siendo así expuestos
los pacientes a adquirirla sumándose a esta la presencia de factores
intrínsecos y extrínsecos.
Dentro de las características de la neumonía asociada a ventilación
mecánica se encontró signos clínicos los cuales ayudan en el
diagnóstico de la neumonía. La puntuación de infección pulmonar
clínica es importante al determinar las características de la neumonía
asociada a ventilación mecánica. Esta puntuación presenta 6 signos
clínicos y cada uno de ellos obtiene un valor significativo. Siendo así la
presencia de fiebre, esputo purulento y leucocitosis características
predominantes al determinar esta patología. Signos clínicos que
complementan esta puntuación son los infiltrados en radiografías y la
relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de
oxígeno (PaO2/ FIO2).
72
Los datos recolectados presentaron todas las variables a investigar
entre los rangos de edad necesitados. Teniendo los 3 tipos de
traumatismo, siendo identificados para el muestreo solamente trauma
craneoencefálico moderado y grave. Los criterios de inclusión fueron
datos fundamentales al recopilar información.
Los principales factores asociados a neumonía asociada a la
ventilación mecánica que fueron relevantes en este estudio son: la
prolongada ventilación mecánica mayor a 5-6 días, estadía en la
unidad de cuidados intensivos mayor a 7 días, uso de sedantes y de
anestésicos. El uso de ambos medicamentos en este medio
hospitalario es notable por lo que fue administrado a toda la muestra.
Este tipo de estudio tiene importancia para la comprensión del
personal como de la población infectada en la unidad de cuidados
intensivos. Posee información beneficiosa para la actualización de
conocimientos y resultados que demuestran cómo se encuentra la
tasa de morbilidad y mortalidad en esta unidad.
5.2 . Recomendaciones
Incentivar la actualización al fisioterapeuta el manejo adecuado de la
vía aérea, soporte ventilatorio y el tiempo de uso necesario para el
beneficio del paciente y así disminuir la incidencia de infecciones
nosocomiales.
En este estudio el hacer uso de la escala de puntuación de infección
pulmonar clínica para el apropiado diagnóstico de la neumonía y tener
precaución en la presencia de signos clínicos que puede diagnosticar
otro tipo de infección.
73
Se debe llevar a cabo estudios acerca de factores sociodemográficos
ya que es una información importante del paciente y es un ítem que
debería ser añadido en los reportes de entrega.
Realizar un estudio detallado acerca de la dosificación de fármacos
como antibióticos y anestésicos en todos los pacientes de la unidad de
cuidados intensivos ya que el uso excesivo de medicamentos puede
ocasionar resistencia a los mismos. Así como todo el equipo
multidisciplinario se base en un protocolo para el soporte ventilatorio y
manejo de vía área en infecciones respiratorias.
Compartir la lectura de este proyecto tanto al personal de salud como
a la población infectada para el entendimiento de los riesgos que
pueden presentarse, concientizando resultados de mortalidad y
morbilidad en la unidad de cuidados intensivos.
74
CAPÍTULO VI
6. PROPUESTA
Reflexionar en el personal de la salud para que exista una estrecha relación
laboral, mejorando su relación interpersonal permitiendo una comunicación
eficaz entre el equipo multidisciplinario para promover estrategias que
beneficien al paciente. Todos los profesionales que forman parte en la
Unidad de Cuidados Intensivos sepan reconocer y diferenciar los hallazgos
clínicos característicos de la neumonía asociada a ventilación mecánica.
El contenido del presente proyecto se debe difundir tanto a los
fisioterapeutas respiratorios del hospital como a los profesionales de la salud
que forman este equipo. Adquirir el conocimiento de la diferenciación de los
signos de alerta de neumonía asociada a ventilación mecánica que presente
el paciente, identificando la presencia de manifestaciones clínicas que
pueden provocar la posibilidad de una infección en la Unidad de Cuidados
Intensivos, siendo un complemento importante la capacitación continua
acerca de las normas de bioseguridad.
El presente proyecto es una herramienta accesible y actualizada para tomar
decisiones y obtener conocimientos por parte de todo el personal de la salud
mejorará el área de trabajo. Sugiriendo una evaluación constante de la
bitácora que se maneja en la terapia intensiva ya que los datos clínicos
presentes son de alta relevancia para la caracterización de la neumonía
asociada a ventilación mecánica.
75
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88
ANEXOS
ANEXO A1 CARTA DE VISTO BUENO DEL LÍDER DEL ÁREA
89
ANEXO A2 CARTA DE AUTORIZACIÓN Y VISTO BUENO
90
ANEXO A3 AUTORIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN
91
92
93
ANEXO B 1 RECURSOS TÉCNICOS, MATERIALES Y ECONÓMICOS
Recursos Cantidad Costo Valor total
Recursos humanos
Director de tesis 1 0 0
Tutor de investigación 1 0 0
Estudiante 1 0 0
Recursos Materiales
Computador 1 $ 500 $ 500
Impresora 1 $120 $120
Memory flash 1 $ 10 $10
Impresiones 50 $0.10 $ 5
Copias 100 $0.02 $ 20
Internet 5 $ 30 $ 150
Empastado 4 $20 $80
Logística
Alimentación 25 $ 3.50 $ 87.5
Movilización 20 $2 $40
Total 210 685,12 1012,5
94
ANEXO B 2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividad Abril 2019 Mayo 2019 Junio 2019 Julio 2019 Agosto 2019 Septiembre 2019 Octubre 2019
Tiempo en semanas
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Revisión bibliográfica
1 Selección del problema
2 Autorización
3 Recolección de la información
4 Redacción y revisión
5 Diseño del marco teórico
6 Elaboración de instrumentos
7 Recolección de datos
8 Tabulación de datos
9 Discusión
10 Conclusiones y recomendaciones
11 Redacción del informe final
12 Defensa del proyecto investigación
95
ANEXO C 1 MATRIZ DE CONTEO DE DATOS
MATRIZ DE CONTEO DE DATOS
Código
Edad
Sexo
Fecha de ingreso
TCE
NAVM 20 a 30 F Tiempo de diagnóstico leve
31 a 40 M de NAVM
moderado
41 a 50 severo
51 a 60
61 a 70
71 a 80
Días de
Escala CPIS
ventilación mecánica Comorbilidades
Fiebre
4 días
1
Leucocitosis
5 días 2
Esputo purulento
6 días
3
PAFI
> 6 días 4
Rx tórax
5
6
Días de estancia en UCI
1-2días
SI NO Cultivo de
3-4 días
Intubación Endotraqueal Esputo
5-6 días
SI NO
Positivo
>6 días
Re intubación Endotraqueal
Negativo
SI NO
Uso de antibióticos durante la estancia
Microorganismo
hospitalaria
Condición alta
Acinetobacter baumani
SI NO
1.Recuperado
Estafilococo aureus
Uso de anestésicos durante la estancia
2.Incapacidad grave
Klebsiella Pneuemoniae hospitalaria
3. Muerto
Pseudomona aeruginosa
Escherichia coli
Psuedomona fluorescens
Elaborado por Aprobado por Fecha de conteo de datos
Investigadora Tutora
Vanessa Balseca Mgtr. Ftr. Pérez Ana
96
ANEXO C 2 REPORTE DE ENTREGA
