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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

Complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica en

el tratamiento de la patología obstructiva benigna en el Hospital

Enrique Garcés en el período enero 2012 a julio 2016

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el

título de Especialista en Cirugía General

Autor: Palacios Celi Francisco Gabriel

Tutor: Dr. Mario Rafael Cháves Chimbo.

Quito, enero 2017

ii

©DERECHOS DE AUTOR

Yo, Francisco Gabriel Palacios Celi en calidad de autor del trabajo de investigación: COMPLICACIONES DE LA COLEDOCODUODENOSTOMIA LAPAROSCOPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA OBSTRUCTIVA BENIGNA EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCES EN EL PERÍODO ENERO 2012 A JULIO 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso el contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinente de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Firma:

Francisco Gabriel Palacios Celi

CC.N° 1712439916

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Mario Rafael Cháves Chimbo en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por

FRANCISCO GABRIEL PALACIOS CELI; cuyo título es:

COMPLICACIONES DE LA COLEDOCODUODENOSTOMÍA

LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA

OBSTRUCTIVA BENIGNA EN EL HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL

PERÍODO ENERO 2012 A JULIO 2016, previo a la obtención de Grado

de Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los

requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,

para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se

designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para

continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad

Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de 2017.

Dr. Mario Rafael Cháves Chimbo

DOCENTE – TUTOR

C.C. 0201533874

iv

DEDICATORIA

En el momento indicado de la lucha contra la muerte aparecen dos ángeles

para guiar mi vida y dar más valor a la existencia, haciendo ésta

transcendental; este trabajo es dedicado a mis dos ángeles Evelyn Matilde

Yépez Medina y Mathilde Franchesca Palacios Yépez. Gracias a mis

Padres Esthela Celi y Tarcicio Francisco Palacios por haberme traído al

mundo y darme las herramientas para pelear contra las dificultades de la

vida.

“Es posible que el objetivo de la vida del hombre sobre la tierra consista

precisamente en esforzarse en forma constante por alcanzar una meta. Es

decir que el objetivo mismo es la vida misma y no la meta, que por supuesto

no debe consistir en dos más dos son cuatro. Y dos veces dos, damas y

caballeros, no es ya la vida sino el comienzo de la muerte”. – Fiódor

Dostoyevski (1821-1881)

v

RECONOCIMIENTO

Agradezco al personal y autoridades del Hospital Enrique Garcés por

ayudar, facilitar y proporcionar los datos necesarios para esta investigación.

A los tutores del trabajo de titulación quienes han sido una herramienta útil

para la culminación de la misma.

A mi esposa Evelyn Matilde Yépez Medina, quien con paciencia,

entendimiento y sabiduría ha sabido darme el apoyo necesario para seguir

adelante.

vi

INDICE DE CONTENIDO

©DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ II

DEDICATORIA ......................................................................................... IV

RECONOCIMIENTO .................................................................................. V

LISTA DE FIGURAS ................................................................................ IX

LISTA DE ANEXOS .................................................................................. X

LISTA DE TABLAS .................................................................................. XI

LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................ XIII

RESUMEN .............................................................................................. XIV

ABSTRACT ............................................................................................. XV

INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1

CAPÍTULO I .............................................................................................. 2

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................... 2

1.1 Descripción del problema ............................................................. 2

1.2 Definición del problema ................................................................ 2

1.3 Interrogantes de la investigación .................................................. 2

1.4 Hipótesis ....................................................................................... 3

1.5 Objetivos ....................................................................................... 4

1.5.1 Objetivo general ..................................................................... 4

1.5.2 Objetivos específicos ............................................................. 4

1.6 Justificación del Estudio ............................................................... 5

CAPÍTULO II ............................................................................................. 6

2. MARCO TEÓRICO ............................................................................. 6

2.1 Reseña histórica ........................................................................... 6

2.2 Posición del Paciente y vías de abordaje ..................................... 8

2.3 Técnica quirúrgica de la coledocoduodenostomía. ....................... 9

2.3.1 Abierta – convencional ........................................................... 9

2.3.2 Laparoscópica ...................................................................... 10

vii

2.4 Indicaciones ................................................................................ 13

2.5 Complicaciones .......................................................................... 13

2.5.1 Complicaciones postoperatorias tempranas ........................ 13

2.5.2 Complicaciones postoperatorias tardías .............................. 14

CAPÍTULO III .......................................................................................... 16

3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................ 16

3.1 Diseño del estudio ...................................................................... 16

3.2 Población y muestra ................................................................... 16

3.2.1 Muestra ................................................................................ 16

3.2.2 Criterios de Inclusión y Exclusión ......................................... 17

3.3 Definición de variables ................................................................ 17

3.3.1 Matriz de Variables .............................................................. 19

3.3.2 Operacionalización de variables: ......................................... 20

3.4 Instrumento de recolección de datos. ......................................... 21

3.4.1 Ficha de datos ...................................................................... 21

3.4.2 Participantes y características. ............................................. 22

3.4.3 Algoritmo de trabajo ............................................................. 22

3.4.4 Validez y confiabilidad .......................................................... 23

3.4.5 Técnica de procesamiento y análisis de información ........... 23

3.4.6 Consideraciones bioéticas y autorizaciones ......................... 23

3.5 Recursos..................................................................................... 23

3.5.1 Recursos humanos .............................................................. 23

3.5.2 Recursos Materiales............................................................. 24

3.5.3 Recursos Económicos.......................................................... 24

CAPITULO IV .......................................................................................... 25

4. RESULTADOS ................................................................................. 25

4.1 Características del paciente........................................................ 25

4.2 Complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica. .. 27

4.3 Relación del estado proteico del paciente pre quirúrgico, reflejado

en el valor de albumina sérica con la presentación de fistula biliar

post quirúrgica. ................................................................................. 38

viii

4.4 Diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la presentación

del síndrome de sumidero. ............................................................... 39


de fístula biliar................................................................................... 40


de estenosis de la vía biliar. ............................................................. 41

CAPITULO V ........................................................................................... 44

5. DISCUSIÓN...................................................................................... 44

5.1 Limitaciones del estudio ............................................................. 51

CAPITULO VI .......................................................................................... 53

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.................................... 53

6.1 Conclusiones .............................................................................. 53

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 57

ANEXOS .................................................................................................. 61

ix

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Distintas vías de acceso. ............................................................. 8 Figura 2A. Posición de paciente intervención laparoscópica; B. Posición

de trocares. ....................................................................................... 10 Figura 3 Exposición y apertura de vía biliar ............................................. 11

Figura 4 Confección de derivación coledocoduodenostomía, inicio en pared posterior.................................................................................. 12

Figura 5 Matriz de variables ..................................................................... 19

x

LISTA DE ANEXOS

Anexo A Otros resultados ........................................................................ 61

Anexo B Hoja de recoleccion de datos .................................................... 62

Anexo C Certificado de autorizacion de la Unidad de Salud. ................... 63

Anexo D Certificado de aprobacion ......................................................... 64

Anexo E Curriculum Vitae ........................................................................ 65

xi

LISTA DE TABLAS

Tabla 1 Matriz de operacionalización de variables .................................. 21

Tabla 2 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,

por género, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ................ 26


por grupo etario, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ........ 26


por complicaciones post quirúrgicas, H. Enrique Garcés, Enero 2012

a Julio 2016 ...................................................................................... 27


por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ... 28


por género, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a

Julio 2016 ......................................................................................... 29


por edad, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio

2016 .................................................................................................. 30


por edad, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio

2016 .................................................................................................. 31


por nivel de albumina sérica, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio

2016 .................................................................................................. 32


por albumina sérica prequirúrgica, por complicaciones H. Enrique

Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ..................................................... 33


por albúmina sérica pre quirúrgica, por complicaciones H. Enrique


xii


por papilotomía pre quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio

2016 .................................................................................................. 35


por complicaciones, por papilotomía pre quirúrgica H. Enrique



por papilotomía pre quirúrgica, por complicaciones H. Enrique



por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico, H. Enrique



por medida ecográfica pre quirúrgica de la vía biliar, por

complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ......... 38


por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico por Estenosis

biliar post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016.. 42


por seguimiento post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a

Julio 2016 ......................................................................................... 42


por complicaciones, por seguimiento post quirúrgico H. Enrique



por papilotomía pre quirúrgica, por estenosis biliar post quirúrgico, H.

Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016 ........................................ 61

xiii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica,

por fístula biliar, por albúmina sérica prequirúrgica H. Enrique Garcés,

Enero 2012 Julio 2016. .................................................................... 39


por tamaño de vía prequirúrgica registro ecográfico, por Sd, de

sumidero H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016. ................... 40


por tamaño de vía prequirúrgica registro ecográfico, por fístula biliar

H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016. .................................. 41

xiv

TEMA: “Complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica en el tratamiento de la patología obstructiva benigna en el Hospital Enrique Garcés en el período enero 2012 a julio 2016.”

Autor: Francisco Gabriel Palacios Celi. Tutor: Dr. Mario Rafael Cháves Chimbo.

RESUMEN

Contexto:La derivación biliodigestiva que ha sido reportada con menos demanda de tiempo y complejidad quirúrgica y que ha ganado espacio con la llegada de cirugía mínimamente invasiva, que es la coledocoduodenostomía latero lateral laparoscópica; y que por otro lado ha sido acusada de altos índices de complicaciones post quirúrgicas. Objetivo:Identificar complicaciones que se presentaron en el grupo de pacientes atendidos en el H. Enrique Garcés, en el servicio de Cirugía General en el período Enero 2012 hasta Julio 2016 y la relación entre variables. Diseño y sujetos: El estudio es de tipo epidemiológico, observacional de corte transversal Resultados: Se observa una prevalencia de 15% de complicaciones. Las principales complicaciones son: la colangitis, sepsis de foco biliar, estenosis biliar, Sd. de sumidero, fístula biliar y sangrado. Se demuestra una relación entre la vía biliar ecográfica pre quirúrgicamenor a 15 mm y la presencia de complicaciones postoperatorias, con un valor p = 0,020. Además, se demuestra la correlación entre la presentación de estenosis postquirúrgica y tamaño de vía biliar menor a 15 mm, con un valor p = 0,007 de Fisher. No se demuestra para este estudio relaciones entre vía biliar menor a 15 mm y la presencia de síndrome de sumidero o fístula, tampoco que la hipoalbuminemia sea factor predisponente de fistula. Los resultados de la investigación contribuyen a conocer la realidad en torno a la temática, así como a poder tomar decisiones de utilidad médica. Palabras Clave:

COLEDOCODUODENOSTOMÍA LAPAROSCÓPICA / COLANGITIS /

ESTENOSIS / SÍNDROME DE SUMIDERO / FISTULA / SANGRADO.

xv

TITLE: “Complications in laparoscopic choledochoduodenostomies conducted in the treatment of benign obstructive pathologies, at Enrique Garcés Hospital, throughout the period between January 2012 and July 2016.”

Author: Francisco Gabriel Palacios Celi. Tutor: Dr. Mario Rafael Cháves Chimbo.

ABSTRACT

Context: Latero-lateral laparoscopic choledochoduodenostomies are reported to be the least time-consuming biliodigestive derivations, and they have gained acceptance with the arrival of minimally invasive surgeries; however, they have also been reported to have high levels of postoperative complications. Objective: To identify the complications that appear among patients treated at the General Surgery Service of Enrique Garcés Hospital between January 2012 and July 2016, and to find the relations between the existing variables. Design and subjects: This is an epidemiological, observational and cross-sectional study. Results: There is a 15% prevalence of complications. The most common were cholangitis, biliary sepsis, biliary stenosis, sump syndrome, biliary fistulae and hemorrhaging. There is a relation between ultrasounds showing pre-surgical biliary ducts smaller than 15 mm and the appearance of postoperative complications, with a p value = 0.020. Further, there is a relation between the appearance of postoperative stenosis and biliary ducts smaller than 15 mm, with a Fisher p value = 0.007. This study found no relation between biliary ducts smaller than 15 mm and the appearance of fistulae or sump syndrome, nor did it find hypoalbuminemia to be a predisposing factor for the appearance of fistulae. The results of this study contribute to learning the reality surrounding this topic, and they help in the medical decision-making process. Keywords: LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHODUODENOSTOMY/ CHOLANGITIS/ STENOSIS/ SUMP SYNDROME/ FISTULA/ HEMORRHAGING.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

1

INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis es una patología que tiene relación con la litiasis biliar,

de acuerdo con el NHANES III se estima que más de 20 millones de

estadounidenses tienen enfermedad de la vesícula biliar (se define como la

presencia de cálculos biliares en la ecografía abdominal superior o

antecedentes de colecistectomía).

La colédocolitiasis se define como la presencia de al menos un cálculo en

la vía biliar principal, teniendo como incidencia de 10 al 15 % de los

pacientes que sufren de colelitiasis, siendo la causa más común la

colédocolitiasis secundaria que la colédocolitiasis primaria.

En nuestro país la colelitiasis es la primera causa de atención hospitalaria

para el 2014, con 44027 pacientes con una tasa de 22.55 por cada 10000

habitantes y 3.03% del total de egresos hospitalarios.

La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) desde el

2010 utiliza los criterios para la aproximación diagnostica de

coledocolitiasis, con lo que se estratifica a los pacientes, para seguir una

conducta según el riesgo; se puede realizar CPRE

(colangiopancreatografía retrograda endoscópica) como parte del

tratamiento y diagnóstico de esta patología, muchas veces por el tamaño

del cálculo o cálculos impactados en la vía, estenosis de la vía biliar este

procedimiento es fallido, y teniendo una vía biliar dilatada(≥15 mm de

diámetro), es el momento de buscar una alternativa para su resolución,

poniendo en la mira a la derivación biliodigestiva que cumple el objetivo.

https://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADa_biliar

2

CAPÍTULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Descripción del problema

Debido a los avances tecnológicos en el diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad de la vía biliar por presencia de cálculos, se ha visto una

reducción del número de “anastomosis bilidigestivas”. Actualmente, la

coledocoduodenostomía ha ganado un lugar cimero en la terapéutica en

casos de cálculos en el colédoco.

En nuestra realidad hospitalaria, la CPRE (colangiopancreatografía

retrograda endoscópica) fallida para tratamiento de la patología de la vía

biliar, es frecuente ya sea por el tamaño del cálculo o cálculos impactados

en la vía, estenosis de la vía biliar, y en un panorama de tener una vía biliar

dilatada (≥15 mm de diámetro), es el momento de buscar una alternativa

para su resolución, poniendo en la mira a la derivación biliodigestiva que

cumple el objetivo.

1.2 Definición del problema

En la literatura internacional existe reportes de las complicaciones de la

coledocoduodenoanastomosis latero lateral laparoscópica, en nuestro

medio no existen reportes de la morbilidad, por lo que es importante

determinar la incidencia de complicaciones de este procedimiento,

pudiendo así conocer la morbilidad del procedimiento en realidad.

1.3 Interrogantes de la investigación

- ¿Cuál es la incidencia individualizada de complicaciones post

coledocoduodenostomía latero lateral laparoscópica obtenidas en la unidad

de salud Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 – julio 2016?

3

- ¿Existe relación entre el diámetro de la vía biliar pre quirúrgica menor a

15mm y la presentación post quirúrgica de estenosis de la vía biliar en

pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en la unidad



15mm y la presentación post quirúrgica de fístula de la vía biliar en



- ¿Existe relación entre el valor pre quirúrgico de la albumina sérica menor

de 3 mg/dl y la presentación post quirúrgica de fistula biliar en pacientes

sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en la unidad de salud

Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 – julio 2016?


15mm y la presentación post quirúrgica de síndrome de sumidero en



- ¿Cuál es el porcentaje de pacientes que acuden a control post quirúrgico

en la unidad de salud Hospital Enrique Garcés de los pacientes que fueron

realizados coledocoduodenostomía laparoscópica en el periodo enero

2012 – julio 2016?

1.4 Hipótesis

La coledocoduodenostomía laparoscópica en el tratamiento de la patología

obstructiva benigna es un procedimiento con baja morbilidad.

4

1.5 Objetivos

1.5.1 Objetivo general

Determinar si la coledocoduodenostomía laparoscópica tiene baja

morbilidad en nuestra unidad tomando en cuenta los pacientes que fueron

realizados coledocoduodenostomía latero lateral laparoscópica en el

Hospital Enrique Garcés en el período enero 2012 – julio 2016.

1.5.2 Objetivos específicos

-Registrar la incidencia de complicaciones de las coledocoduodenostomías

laparoscópicas realizadas en el Hospital Enrique Garcés en el periodo

enero 2012 a julio 2016.

-Determinar la incidencia de colangitis post quirúrgica en pacientes

sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en el Hospital Enrique

Garcés en el periodo enero 2012 a julio 2016

-Determinar la incidencia de estenosis de la anastomosis post quirúrgica en

pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica en el

Hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 a julio 2016

-Determinar la incidencia de síndrome de sumidero en pacientes sometidos

a coledocoduodenostomía laparoscópica en el Hospital Enrique Garcés en

el periodo enero 2012 – julio 2016.

-Determinar la relación del estado proteico del paciente pre quirúrgico,

reflejado en el valor de albumina sérica con la presentación de fistula biliar

post quirúrgica.

5

-Determinar si el diámetro de la vía biliar pre quirúrgica influye en la

presentación del síndrome de sumidero.


presentación de fístula biliar.


presentación de estenosis de la vía biliar.

-Determinar el porcentaje de pacientes que se realizan control post

quirúrgico.

1.6 Justificación del Estudio

La coledocoduodenostomía latero lateral laparoscópica es un

procedimiento que no se realiza comúnmente en nuestro país, por lo que

no existen estudios en la región que aporten con la incidencia de

complicaciones para poder calificar su seguridad, preconizar o dejar de

utilizar esta técnica.

6

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Reseña histórica

Siguiendo un poco la historia, la primera coledocoduodenostomía (CDD)

practicada en el mundo fue en 1888 por Riedel, esta no tuvo éxito, no fue

dada a conocer sino hasta el año de 1981 donde Sprengel realiza la primera

con éxito, y en el año 1913, Sasse populariza la técnica y recomienda su

uso en paciente con coledocolitiasis que puedan recidivar o que se haya

pasa por alto la presencia de un lito en la vía. Se ve una aceptación y

desarrollo importante en Europa con reportes exitosos de varios casos

como el reporte de Pi-Figueras que practicó esta cirugía en 128 pacientes

solo con indicación de litiasis en la vía biliar común(1)(2).

Por otro lado este procedimiento ha sido objeto de innumerables

controversias. Poniendo como principal objeción el hecho de que el reflujo

duodenal hacia el árbol biliar es causante de colangitis ascendente y que

esta situación es peligrosa y molesta para el paciente según escuela

Americana(1). La primera publicación de este procedimiento en Estados

Unidos fue en 1946 por Sanders, lo interesante de su estudio fue que no se

presentó en ningún paciente colangitis ascendente.

Madden, realiza un estudio durante diecisiete años, atribuye 3% mortalidad

y 20% morbilidad para la CDD y concluye que la colangitis ascendente no

es causa de la coledocoduodenostomía, sino es la estenosis de la

anastomosis cause la llamada colangitis descendente causada por estasis

biliar(2).

Aldrete en 1991, publica una serie de casos en los que tuvieron seguimiento

por 15 años y solo el 4.2% tuvo colangitis post operatoria tomando en

cuenta que los 3 pacientes que la presentaron, tenían vía biliar común

7

(CBD) menos de 14mm, para lo cual concluyen que la CDD es eficaz en el

tratamiento de patología obstructiva benigna a largo plazo siempre y

cuando la parte distal del CBD sea al menos de 16mm de diámetro y que

en ausencia de sepsis y bajo circunstancias electivas la morbilidad es

inferior al 9% y la mortalidad menor al 2%(3).

Durante el avance tecnológico y el desarrollo de nuevas técnicas

quirúrgicas para la derivación biliodigestiva, Franklin et al.(4)(5), realiza la

primera coledocoduodenostomía laparoscópica (LCD) exitosa dando su

lugar de manera importante, con baja morbi-mortalidad y excelentes

resultados a largo plazo(6).

Lechaux JP, Lechaux D (7), En relación a los principios de la realización

de la derivación bilio digestiva manifiestan que la metodologia es similar a

la de cualquier anastomosis en la via biliar y digestiva, debe practicarse

sobre tejido intacto, no deben operarse los casos de duodenitis ulcerosa,

de fístula colecistoduodenal, abscesos alrededro de la vesicula biliar, o en

casos de una colecistitis activa, tampoco es prudente realizarla en caso de

peritonitis de cualquier tipo, mientras que la presencia de colangitis, no

tiene contraidicacion alguna para realizar el proceder. Estos autores

consideran que el diametro de la via biliar debe ester entre los 10 y los 15

milímetros para poder realizar sin dificultad la anastomosis, y que esta debe

realizarse sin provocar excesiva tension en las estructuras involucradas.

Fernández-Cruz (8), refiere según a los puntos en la elaboración de la

derivación bilio digestiva:

Los puntos de la anastomosis deben abarcar toda la pared biliar y solamente el plano extramucoso digestivo. A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la aguja debe ser fina. La mayoría de veces el hilo de sutura que se emplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o PDS 4.0 o 5.0. La anastomosis puede llevarse a cabo con dos hemisobresuturas, preferibles en las vías biliares anchas, o con puntos de sutura separados en las vías biliares finas.

8

2.2 Posición del Paciente y vías de abordaje

El paciente se dispone en decúbito dorsal, con los brazos en cruz y el

cirujano se sitúa a la derecha(8). La forma de entrar a la cavidad abdominal

empleada con mayor frecuencia es una hendidura por debajo de las

estructuras costales derechas, en el mismo sentido y con una separación

de al menos cinco centímetros de las costillas(7).

El abordaje transversal o subcostal derecho es la vía de abordaje

preferente ya que expone ampliamente la totalidad del pedículo hepático,

proporciona un acceso ideal al hígado y permite una acción submesocólica.

“Parece ser que esta vía de abordaje es la mejor tolerada en el plano

respiratorio y produce menos eventraciones. El abordaje vertical

xifopubiano se reserva a los pacientes longilíneos(8).”

Figura 1Distintas vías de acceso: 1. Incisión subcostal derecha; 2. Incisión transversal en

el hipocondrio derecho; 3. Incisión media supra umbilical y peri umbilical.

Modificado de: Lechaux JP, Lechaux D. Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar. EMC 2008; 24(1): p 3.

Lechaux, J. -P; Lechaux, D. (7) con respecto al acceso laparoscópico nos

dice:

Con lo que concierne al acceso laparoscópico el paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores separados sobre apoyos con posibilidad de inclinación y giro hacia la izquierda. El cirujano se

9

coloca entre los miembros inferiores y el ayudante a la izquierda del paciente. La columna de laparoscopia se pone junto al hombro derecho del paciente y la óptica en su codo derecho.

2.3 Técnica quirúrgica de la coledocoduodenostomía.

2.3.1 Abierta – convencional

Dentro de la técnica abierta se puede comenzar realizando una

colecistectomía con el fin de evitar una colecistitis o en otros casos

dejándola para el final ya que nos servirá de medio de tracción para

exposición del campo quirúrgico. El lugar de la duodenotomía es elegido

de acuerdo a los principios de tensión y facilidad para que llegue el duodeno

al colédoco (7).

Lechaux JP, Lechaux D.(7). Ilustra sobre la movilización del duodeno y la

incisión duodenal para realizar la anastomosis que:

Un despegamiento duodeno pancreático parcial facilita siempre esta maniobra. El lugar habitual es la cara anterosuperior de la rodilla superior. La incisión duodenal es longitudinal y paralela a la coledocotomía, y su longitud se adapta a la de la boca biliar. Se practica con bisturí eléctrico, evitando una abertura excesiva. Una pinza de disección, abierta libremente en la luz, permite apreciar el tamaño y evitar los puentes de mucosa. La anastomosis se efectúa según los principios descritos. La exuberancia de la mucosa duodenal dificulta a veces un afrontamiento estricto con la mucosa biliar en el plano posterior.

El seguimiento por endoscopia muestra que este tipo de anastomosis

cuenta con una abertura importante.

Lechaux JP, Lechaux D. (7) refiere en cuanto a la posibilidad de la

coledocotomía longitudinal que:

Una coledocotomía longitudinal exploratoria ofrece la posibilidad de efectuar una anastomosis con una incisión paralela al duodeno. El inconveniente es que su realización es más difícil. Su interés radicaría en agrandar a voluntad la coledocotomía en una vía biliar de calibre

10

insuficiente y, de manera accesoria, disminuir la longitud del fondo de saco biliar subanastomótico. No existe ninguna justificación especial para la coledocoduodenostomía terminolateral, sobre todo teniendo en cuenta que su realización técnica es más difícil.

2.3.2 Laparoscópica

Posición de los trócares

El primer trocar, el trocar óptico, será ubicado en la línea medio clavicular

a cuatro dedos bajo el reborde costal derecho, previamente de la

instauración de neumoperitóneo ya sea por la técnica de Hasson o la

técnica cerrada usando aguja de Verres. Bajo visión directa se procede a

la introducción del resto de trocares que formaran un semi círculo en el

hipocondrio derecho de tal forma que en su centro quede ubicado el

triángulo de Calot. “Se introduce el coledocoscopio sin trocar por un orificio

suplementario frente a la coledocotomía(7).”

Figura 2A. Posición de paciente intervención laparoscópica; B. posición de trocares.


11

Exposición del campo quirúrgico

Lechaux JP, Lechaux D.(7) para la exposición del campo quirúrgico:

Tras una posible punción de la vesícula, la exposición del pedículo hepático requiere una suspensión divergente del cuello de la vesícula hacia la derecha y del ligamento redondo hacia la izquierda. Para ello, se introduce una aguja curva de 48 mm por vía transcutánea en el hipocondrio izquierdo y se hace un doble giro alrededor de la base del ligamento redondo.

Movilización del duodeno y abertura de la vía biliar

Como ya se mencionó en párrafos anteriores en importante movilizar el

duodeno para que alcance el sitio de anastomosis y así deje la anastomosis

sin tensión, para lo cual se consigue con una maniobra para despear el

duodeno pancreático con ayuda de energía monopolar. “La vía biliar,

distendida y fácilmente visible, se expone en la parte media del pedículo

mediante una abertura de unos 2 cm efectuada con tijeras en la hoja

peritoneal(7).” Se incide el colédoco en zona avascular. El diámetro de

apertura dependerá del tamaño de la vía biliar, existe literatura que puede

hacerse transversal o vertical.

Figura 3Exposición y apertura de vía biliar


12

Exploración de la vía biliar

En cuanto a la exploración y desobstrucción de la vía biliar Lechaux JP,

Lechaux D.(7)“La lleva a cabo con las técnicas habituales: coledocoscopio

de 4,8 mm, sondas de Dormia, de Fogarthy, etc. El coledocoscopio se

introducir en el trocar de 12 mm situado en la línea media(7).”

Abertura del duodeno y realización de la anastomosis

La abertura del duodeno se la realiza en el lugar que alcanza la

anastomosis con facilidad, y se la realiza con energía monopolar realizando

coagulación, tomando en cuenta el diámetro de la vía biliar para que la

apertura no sea excesiva. “La anastomosis se hace según los principios

descritos, con mayor delicadeza en el plano posterior(7).”

Figura 4Confección de derivación coledocoduodenostomía, inicio en pared posterior


13

Lechaux JP, Lechaux D.(7)refiere que:

La intervención termina con la colecistectomía retrógrada con cierre del conducto cístico con una grapa. Se retira la suspensión del ligamento redondo y se deja un drenaje subhepático con un tubo de redón durante 48 horas.

2.4 Indicaciones

Sanders(9), en 1946. Subsecuentes revisiones hechas por Madden(10),

Hurwitz(11), Wright(12), las indicaciones más comunes para

coledocoduodenostomía eran múltiples cálculos en el conducto biliar

común, barro biliar, litos inaccesibles en las radículas hepáticos, estenosis

ampular y operaciones secundarias para cálculos retenidos o recurrentes.

Los pacientes de edad avanzada con una condición fisiológica debilitada,

con vía biliar muy dilatada, con panlitiasis que puede llegar a ser

intrahepática son características que apuntan su indicación de realizar este

tipo de derivación para un tratamiento completo y definitivo. Este

procedimiento resulta más favorable para el paciente que los intentos de

eliminar la obstrucción demorados y con amplia manipulación, aquí la

indicación sería una coledocoduodenostomía latero-lateral, pues se

necesita menos tiempo para realizarla y no implica grandes riesgos para el

paciente. En caso de aparecer complicaciones a largo plazo, puede

realizarse dilatación o desobstrucción por utilizando la vía endoscópica(7).

2.5 Complicaciones

2.5.1 Complicaciones postoperatorias tempranas

De acuerdo con las complicaciones tempranas Fernández-Cruz.(8) nos

dice que pueden estar en relación con el procedimiento realizado o ser

sistémicas, dentro de las complicaciones sistémicas más frecuentes están

14

las que afectan al aparato cardio respiratorio, la pancreatitis aguda o la

ictericia.

Secundariamente al acto quirúrgico pueden presentarse algunas

complicaciones con carácter muy inespecífico, como las infecciones del

sitio quirúrgico, absecesos intraabdominales o la evisceración.

El sangrado precoz despues de la operación puede estar relacionado con

la presencia de hemobilia o con un proceso local, a nivel de la herida

quirúrgica.

Un estudio contrastado de abdomen y vasos sanguineos confirman el

diagnóstico, y siempre será tributario de cirugia nuevamente.

En caso de escape de bilis hacia la cavidad peritoneal, sugiere soltura del

muñón, corte del conducto hepático, o un aaccidente quirúrgico en la via

biliar que no se ha detectado, en caso de poder drenar completamente, no

será preciso voler a operar.

La inflamacion pancreática puede aparecer después del

desprendimientodel bloque duodenopancreático o por la manipulación de

la papila, generalmente la conducta es el manejo sintomático y rara vez,

precisa reintervención.

2.5.2 Complicaciones postoperatorias tardías

Las principales complicaciones tardías son la colangitis y la estenosis de la

anastomosis.

La aparición de colangitis tiene diversos orígenes: estasis biliar sobre una

anastomosis demasiado estrecha o estenosada, formación de un cálculo,

estasis o migración de alimentos en las vías biliares a través de la

anastomosis biliodigestiva(8), con una frecuencia de presentación de

6%(13).

15

La aparición de ictericia ocurre si se produce un estrechamiento de la unión

previamente ejecutada en vías biliares finas o puede ser una complicación

de una fístula biliodigestiva. En función del contexto clínico, la ejecución de

una nueva anastomosis biliodigestiva o la colocación de una endoprótesis

percutánea por vía radiológica tratará la ictericia.

La persistencia de un fondo de saco biliar distal, suele causar «síndrome

de sumidero» como, por ejemplo, una colangitis o una pancreatitis por

estasis o migración de un cuerpo extraño(8), con una incidencia de

presentación 2.5% y reportado en las series grandes hasta un 9.6%(13).

16

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 Diseño del estudio

El presente estudio es de tipo epidemiológico, observacional de corte

transversal, exploratorio, analítico, en consideración que la información se

obtendrá en un período de tiempo definido y en un solo momento, así

mismo se realizará relaciones entre variables independientes y

dependientes. Será realizado en los pacientes con diagnóstico de patología

benigna en la vía biliar que fueron sometidos a coledocoduodenostomía

laparoscópica en el hospital Enrique Garcés en el periodo enero 2012 –

julio 2016.

3.2 Población y muestra

3.2.1 Muestra

El universo de pacientes, hombres y mujeres con patología benigna de la

vía biliar que fueron intervenidos y realizados coledocoduodenostomía

laparoscópica latero lateral en el en el Hospital Enrique Garcés en el

periodo enero2012- julio 2016.

Para el desarrollo del estudio se analizaron todas las historias clínicas

desde enero 2012 hasta julio 2016 de los pacientes que fueron sometidos

a coledocoduodenostomía laparoscópica latero lateral en el Hospital

Enrique Garcés de la ciudad de Quito. Este procedimiento no es frecuente

y existen pocos casos, por lo cual la información se obtuvo de todas las

historias clínicas que tenga dicho procedimiento.

Por lo indicado el estudio se realizó a todo el universo, observando los

criterios de inclusión y exclusión, por lo cual no se realizó ningún cálculo

muestral.

17

3.2.2 Criterios de Inclusión y Exclusión

Criterios de inclusión

Pacientes que fueron sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica

latero lateral por patología obstructiva benigna de la vía biliar en el período

Enero 2012 a Julio 2016 en el Hospital Enrique Garcés.

Criterios de exclusión

Pacientes que fueron sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica

por patología obstructiva maligna de la vía biliar en el período Enero 2012

a Julio 2016 en el Hospital Enrique Garcés.

Criterios de eliminación

Pacientes cuyos datos se encuentren incompletos, incoherentes e

inconsistentes.

3.3 Definición de variables

Variables dependientes

Colangitis

Estenosis de la anastomosis

Síndrome del sumidero

Fístula biliar

Variable independiente

Coledocoduodenostomía laparoscópica latero lateral

18

Variables moderadoras

Edad

Sexo

Albumina plasmática pre quirúrgico

Diámetro de vía biliar pre quirúrgica

Variables de control

Patología obstructiva benigna de la vía biliar

19

3.3.1 Matriz de Variables

Figura 5Matriz de variables

Elaborado por: Md. Francisco Gabriel Palacios Celi

Variables Dependientes

Coledocoduodenostomía

laparoscópica latero

lateral

Colangitis

Estenosis de la

anastomosis

Síndrome del sumidero

Fístula biliar

Edad

Sexo

Albumina plasmática pre

quirúrgico

Diámetro de vía biliar pre

Variables Independientes

Variables Moderadoras

Patología obstructiva

benigna de la vía biliar

Variable de Control

20

3.3.2 Operacionalización de variables:

Variable específica

Definición conceptual

Definición operacional

Instrumento

Tipo de variable

Categoría Escala Indicador

Sexo

Características biológicas que define al sujeto

Cualitativa Dicotómica

Nominal

1 Femenino 2 Masculino

Proporción

Historia Clínica

Edad

Edad en años según la fecha de nacimiento al día del estudio

Cuantitativa

Discreta

1 18-39 2 40 -60

3 Mayores de 60 años

Proporción

Historia Clínica

Colangitis

Inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliares comunes asociados con la obstrucción del conducto biliar común.


Nominal

1 Si 2 No

Proporción y porcentaje

Historia Clínica

Estenosis

de la anastomosi

s

estrechamiento del orificio confeccionado enre el colédoco y duodeno por engrosamiento o hipertrofia , o por infiltración y fibrosis de las paredes o bordes luminales


Nominal

1 Si 2 No


Historia Clínica

Síndrome del

sumidero

Estasis de bilis y reflujo de contenido duodenal hacia el segmento distal del colédoco, con subsecuente sobre crecimiento bacteriano


Nominal

1 Si 2 No


Historia Clínica

https://es.wikipedia.org/wiki/Conducto_biliar_com%C3%BAn

https://es.wikipedia.org/wiki/Conducto_biliar_com%C3%BAn

21

Fistula biliar

la que comunica cualquier segmento de las vías biliares con el exterior a través de la pared abdominal (fístula biliar externa) o con un órgano hueco o conducto internos (fístula biliar interna)


Nominal 1 Si 2 No


Historia Clínica

Albumina plasmática pre quirúrgica

Una proteína sintetizada en el hígado, que nos da un parámetro de reserva proteica en el ser humano

Cuantitativa De razón

1 baja (< 3.5)

2 normal (3.5 -5) 3 alta (>5)


Historia Clínica

Diámetro de la vía pre quirúrgico

Es la medida ecográfica entre las paredes de la vía biliar principal

Cualitativa Nominal 1 Dilatada 2 No dilatada


Historia Clínica

Tabla 1 Matriz de operacionalización de variables

Elaborado por: Md. Francisco Gabriel Palacios Celi

3.4 Instrumento de recolección de datos.

3.4.1 Ficha de datos

Este instrumento se utilizó para la recolección de la información de las

variables que permitió realizar el presente estudio (ANEXO B).

22

3.4.2 Participantes y características.

Los datos fueron recogidos mediante la revisión de historias clínicas de

cada paciente que reposan en el servicio de estadística, archivo del

Hospital Enrique Garcés, sometiéndose a revisión con el objetivo de

evidenciar si se presentó cuadros de colangitis post quirúrgicas, evidencia

de estenosis de la anastomosis, fístula biliar o evidencia de síndrome de

sumidero, para cuantificar el porcentaje de su presentación.

Recolectando así información delos exámenes previos a cirugía, protocolo

quirúrgico para el tipo de cirugía, registro de re intervenciones luego de la

cirugía, registro de complicaciones post quirúrgicas, seguimiento,

realizando una base de datos luego validada su veracidad.

3.4.3 Algoritmo de trabajo

Se solicitó la autorización de las autoridades del Hospital Enrique Garcés

(dirección médica y servicio de investigación y docencia) para efectuar la

investigación. Luego de lo cual con autorización de la coordinadora de

archivo se revisó de manera rigurosa las historias clínicas con

complicaciones inmediatas, mediatas y tardías luego de la

coledocoduodenostomía laparoscópica latero lateral por patología benigna

de la vía biliar realizada en el servicio de cirugía general en el periodo enero

2012 – julio 2016 que reposan en el archivo, si nos e disponía de datos de

control se procedió a llamar vía telefónica para recolectar datos y

seleccionar las historias idóneas con los criterios de inclusión y los

parámetros requeridos para la investigación, con lo que se creó una base

de datos lo que permitió su tabulación, procesamiento y análisis.

23

3.4.4 Validez y confiabilidad

La obtención de información de las historias clínicas fue confiable, la ficha

de datos fue aplicada personalmente por el investigador sin intervención de

terceras personas.

3.4.5 Técnica de procesamiento y análisis de información

Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel ®.

Los análisis y gráficos se realizaron usando el paquete estadístico SPSS y

MS-Excel.

3.4.6 Consideraciones bioéticas y autorizaciones

El presente estudio y el cumplimiento de sus objetivos, siendo estos de

carácter epidemiológico, observacional y analítico, no implicó ningún tipo

de riesgo para los participantes, ya que únicamente se revisaron las

historias clínicas para obtener los datos requeridos. Así mismo se guardará

la confidencialidad de los resultados obtenidos previa autorización de las

autoridades del Hospital Enrique Garcés ciudad de Quito.

3.5 Recursos

3.5.1 Recursos humanos

Dr. Palacios Celi Francisco Gabriel, médico postgradista de Cirugía

General de la Universidad Central del Ecuador.

Dr. Cháves Chimbo Mario Rafael – Tutor Científico.

Msc. Lcdo. Madero José – Tutor Metodológico.

24

3.5.2 Recursos Materiales

Se utilizaron los siguientes recursos materiales: escritorio de trabajo,

computador portátil, software para recolección de datos, generación de

base de datos (Excel 2013), obtención de resultados aplicando programa

estadístico (SPSS v21.0), bibliografía citada en el documento obtenida de

publicaciones nacionales e internacionales.

3.5.3 Recursos Económicos

Este estudio no cuenta con financiamiento externo de ninguna índole.

A continuación, se detalla la financiación personal:

IMPLEMENTOS COSTO USD

Movilización 100

Impresiones 50

CDs 5

Internet 35

Computador 10

TOTAL 200

25

CAPITULO IV

4. RESULTADOS

Como se ha mencionado, en las estadísticas realizadas a nivel de Ecuador

no se dispone de reportes de morbilidad de coledocoduodenostomía, por

lo que mediante los resultados presentados a continuación se busca

establecer la morbilidad hospitalaria, mediante la incidencia de las

complicaciones de la coledocoduodenostomía, además de otras relaciones

con los factores considerados.

Los resultados relacionados a complicaciones y los tipos de

complicaciones se muestran a continuación para un total de 97 pacientes

sometidos a procedimiento quirúrgico de coledocoduodenostomía

laparoscópica para el tratamiento de la patología obstructiva benigna en el

Hospital Enrique Garcés, obtenida de la información disponible desde el

período enero 2012 a julio 2016.

4.1 Características del paciente

De los 97 pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica

latero lateral por patología benigna, se encontró que el 60.8% (59)

correspondió al género femenino, ver tabla 2.

26

Tabla 2

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por género, H. Enrique Garcés,

Enero 2012 a Julio 2016

Pacientes sometidos a

procedimiento

Género Número Porcentaje

Masculino 38 39,2

Femenino 59 60,8

Total 97 100,0

Fuente: Historias clínicas Elaboración: MD. Francisco Palacios

Del total de pacientes realizados coledocoduodenostomía laparoscópica el

38.1%(37) correspondió al grupo de 60 – 79 años, ver tabla 3.

Tabla 3

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por grupo etario, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Pacientes sometidos a procedimiento

Edad Número Porcentaje

20 - 39 15 15,5

40 - 59 30 30,9

60 - 79 37 38,1

Mayores de 80 15 15,5

Total 97 100,0


27

4.2 Complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica.

Dentro de los pacientes estudiados que fueron sometidos a

coledocoduodenostomía laparoscópica se pudo observar 15% de

complicaciones, ver tabla 4.

Tabla 4

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por complicaciones post quirúrgicas, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio

2016


Complicaciones Número Porcentaje

NO 82 84,5

SI 15 15,5

Total 97 100,0


Tomando en cuenta solo los individuos que presentaron complicaciones se

encontró principalmente 26.66%(4) de colangitis, 20 %(3) estenosis de la

vía biliar, 26.66%(4) fístula biliar y 6.66%(1) Síndrome de sumidero.

Al analizar en relación al total de pacientes, se puede indicar que 3% de los

pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico presentaron estenosis, un

4% fístula, 4% colangitis, 2% sepsis y un 1% síndrome de sumidero, ver

tabla 5:

28

Tabla 5

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Pacientes con complicaciones

Complicaciones Número Porcentaje

Colangitis 4 26,67%

Colecciones intra abdominales + perforación de Ileon 1 6,67%

Estenosis de vía biliar 3 20,00%

Fístula colecistoduodenal 2 13,33%

Sangrado 1 6,67%

Shock Hipovolémico 1 6,67%

Sd. Sumidero 1 6,67%

Sepsis + Fístula colecistoduodenal 1 6,67%

Sepsis + Fistula colecistocoledociana 1 6,67%

Total 15 100,0%


El 66.7%(10) del total de pacientes que presentaron una complicación y

que fueron sometidos a coledocoduodenostomía fueron de género

femenino, sin embargo no existe relación entre estas dos variables con un

chi cuadrado de 7,500; grados de libertad 8 y una p=0.484; mayor a p=0.05,

ver tabla 6:

29

Tabla 6

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por género, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Género

Masculino Femenino Total

Complicaciones Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje

Colangitis 2 50,0% 2 50,0% 4 100,0%

Colecciones intra abdominales + perforación

de Ileon 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%

Estenosis de vía biliar 1 33,3% 2 66,7% 3 100,0%

Fístula colecistoduodenal 0 0,0% 2 100,0% 2 100,0%

Sangrado 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%

Shock Hipovolémico 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%

Sd. Sumidero 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%

Sepsis + Fístula colecistoduodenal

1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%

Sepsis + Fistula colecistocoledociana

1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%

Total 5 33,3% 10 66,7% 15 100,0%


Dentro del grupo eterio que hubo el porcentaje más alto de complicaciones

fue el grupo de 40-59%(7). Ver tabla 7

30

Tabla 7

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por edad, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Complicaciones

Edad SI Total

20-39 años Número 1 1

Porcentaje 6,7% 6,7%

40-59 años Número 7 7


60- 69 años Número 4 4


80 y más Número 3 3


Total

Número 15 15



Al realizar la relación de edad con complicaciones vimos que no hay

relación entre estas dos variables con un chi cuadrado de 24,033; grados

de libertad de 24 y un nivel de significación de p=0,460; mayor a una

p=0,05, ver tabla 8.

31

Tabla 8

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por edad, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Edad

20 - 39 años 40 - 59 años 60 - 79 años Mayores de

80 años Total

Complicaciones

Número

Porcentaje

Número

Porcentaje

Número

Porcentaje

Número Porcentaje

Número

Porcentaje

Colangitis 1 25,0% 2 50,0% 1 25,0% 0 0% 4 100%

Colecciones intra

abdominales +

perforación de Íleon

0 0,0% 1 100,0

% 0 0,0% 0 0% 1 100%

Estenosis de vía biliar

0 0,0% 2 66,7% 0 0,0% 1 33% 3 100%

Fístula colecistoduo

denal 0 0,0% 0 0,0% 2

100,0%

0 0% 2 100%

Sangrado 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0

% 0 0% 1 100%

Shock Hipovolémic

o 0 0,0% 1

100,0%

0 0,0% 0 0% 1 100%

Sd. Sumidero

0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100% 1 100%

Sepsis + Fístula

colecistoduodenal

0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100% 1 100%

Sepsis + Fistula

colecistocoledociana

0 0,0% 1 100,0

% 0 0,0% 0 0% 1 100%

Total 1 6,7% 7 46,7% 4 26,7% 3 20% 15 100%


Dentro del estudio, se tomó en cuenta la condición pre quirúrgica de los

pacientes, siendo estos los valores de albúmina sérica, papilotomía por

CPRE, y tamaño de la vía biliar registrada por ecografía.

32

Albumina sérica.

Con lo que respecta a valores de albumina sérica pre quirúrgica, se

encontró que 78.4% (76) de los individuos estudiados tenían menos de 3

mg/dl.; 6,2% (6) pacientes no reportaron albumina pre quirúrgica, ver tabla

9.

Tabla 9

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por nivel de albumina sérica, H.

Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016


Albumina sérica

Número Porcentaje

< 3,00 76 78,4

3 y más 15 15,5

No reporta 6 6,2

Total 97 100,0


Y de los individuos que presentaron complicaciones el 73.3% (11),

presentaron albumina sérica menor a 3 mg/dl en los análisis pre

quirúrgicos, ver tabla 10.

33

Tabla 10

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por albumina sérica prequirúrgica, por complicaciones H. Enrique Garcés,

Enero 2012 a Julio 2016

Complicaciones

Albumina sérica SI Total

< 3,00 mg/dl Número 11 11


3 y más mg/dl Número 2 2


No reporta Número 2 2


Total Número 15 15



Y dentro del grupo de individuos complicados, el grupo de colangitis,

colecciones intra abdominales, shock hipovolémico y síndrome de

sumidero, presentaron con el 100% de pacientes que tuvieron la albumina

bajo de 3 mg/dl, ver tabla 11:

34

Tabla 11

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por albúmina sérica pre quirúrgica, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Albumina Sérica

Complicaciones < 3,00 mg/dl 3 y más mg/dl No reporta Total

Número

Porcentaje

Número

Porcentaje

Número

Porcentaje

Número

Porcentaje

Colangitis 4 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 4 100%

Colecciones intra abdominales +

perforación de Íleon 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100%

Estenosis de vía biliar 1 33,3% 1 33,3% 1 33,3% 3 100%

Fístula colecistoduodenal

2 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 100%

Sangrado 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0% 1 100%

Shock Hipovolémico 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100% Sd. Sumidero 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100%


0 0,0% 1 100,0% 0 0,0% 1 100%


1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 100%

Total 11 73,3% 2 13,3% 2 13,3% 15 100%


No existe relación entre el nivel de albumina sérica y la presencia de

complicaciones, con un chi cuadrado de 19,091, con grados de libertad de

16 y una p=0,264, mayor a una p=0,05.

35

Papilotomía

Otra de las condiciones pre quirúrgicas que se analizaron fue la

papilotomía; en el estudio se evidencio que el 77.3% (75) de los pacientes

realizados la coledocoduodenostomía laparoscópica, no presentaron

previo al procedimiento quirúrgico papilotomía por CPRE

(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), ver tabla 12.

Tabla 12

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por papilotomía pre quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio

2016


Papilotomía Número Porcentaje

NO 75 77,3

SI 22 22,7

Total 97 100,0


13 Pacientes de los 15 pacientes que presentaron complicaciones, 86.7%

no fueron sometidos a papilotomía pre quirúrgica, ver tabla 13:

Tabla 13

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por complicaciones, por papilotomía pre quirúrgica H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Complicaciones

Papilotomía SI Total

NO Número 13 13


SI Número 2 2


Total Número 15 15



36

Y en el grupo de sangrado y síndrome de sumidero que se realizaron

previamente papilotomía pre quirúrgica, las complicaciones llegan al 100%,

sin relación entre las dos variables y sin importancia estadística con un chi

cuadrado de 15,000; grados de libertad de 8 y un nivel de significación de

p=0.059; mayor a una p=0,05; ver tabla 14:

Tabla 14

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por papilotomía pre quirúrgica, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Papilotomía No Si Total

Complicaciones Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje

Colangitis 4 100,0% 0 0,0% 4 100,0%

Colecciones intra abdominales + perforación

de Íleon 1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%

Estenosis de vía biliar 3 100,0% 0 0,0% 3 100,0%

Fístula colecistoduodenal 2 100,0% 0 0,0% 2 100,0%

Sangrado 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%

Shock Hipovolémico 1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%

Sd. Sumidero 0 0,0% 1 100,0% 1 100,0%


1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%


1 100,0% 0 0,0% 1 100,0%

Total 13 86,7% 2 13,3% 15 100,0%


37

Tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico

Según el tamaño de la vía biliar medida pre quirúrgica, dato ecográfico, un

80.4%(78) de los pacientes documentó una vía biliar mayor o igual a 15mm,

ver tabla 15

Tabla 15

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico, H. Enrique

Garcés, Enero 2012 a Julio 2016


Vía biliar Número Porcentaje

< 15 mm 19 19,6

15 y más 78 80,4

Total 97 100,0


Al realizar un análisis cruzado entre los casos de vía biliar menor a 15 mm

y los casos de complicaciones postquirúrgicas se puede observar de

acuerdo a la prueba chi cuadrado que sí existe una relación o dependencia

entre las dos variables, con un chi cuadrdao de 19,614; grados de libertad

de 9 y un nivel de significación de p=0,020; menor a una p=0,05

Presentando 84.1% (69) no complicaciones post quirúrgicas en el grupo

mayor a 15 mm tamaño de vía biliar en ecografía, en relación al grupo

menor a 15mm tamaño de vía biliar en ecografía, que presentó 15.9%(13).

A continuación se presenta las tablas de relación, ver tabla 16:

38

Tabla 16

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por medida ecográfica pre quirúrgica de la vía biliar, por complicaciones H. Enrique Garcés, Enero 2012 a

Julio 2016

Complicaciones Vía biliar NO SI Total

< 15 mm Número 13 6 19

Porcentaje 15,9% 40,0% 19,6%

15 y más Número 69 9 78

Porcentaje 84,1% 60,0% 80,4%

Total Número 82 15 97

Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%


4.3 Relación del estado proteico del paciente pre quirúrgico, reflejado

en el valor de albumina sérica con la presentación de fistula biliar post

quirúrgica.

Al analizar los datos de la relación entre los valores pre quirúrgicos de

albumina, como un reflejo del estado protéico pre quirúrgico y la

presentación post quirúrgica de fístula encontramos que 78.4%(76)

presentaron valores inferiores a 3 mg/dl, de los cuales el 3.94%(3)

presentan fistula post quirúrgica. Y del total de los sujetos complicados

fueron el 75%(3) con albumina inferior a 3mg/dl, sin embargo no existe

asociación estadística, con un chi cuadrado de 0,509; grados de libertad de

2 y un nivel de significación de p=0,775; mayor a una p=0,05, lo que indica

que no existe evidencia para indicar que en casos de albumina menor a

3mg/dl se presenten complicaciones de fístula post operatoria.

39

Gráfico 1



del síndrome de sumidero.

Existe muy poca evidencia para indicar la relación entre el tamaño de la vía

biliar y que se presente síndrome de sumidero, pero se observa que el

único caso de Síndrome de Sumidero se presentó con una vía biliar menor

de 15 mm. existiendo una relación mostrada, pero sin una evidencia

estadística, con un chi cuadrado de 4,148; grados de libertad de 1 y una

prueba de Fisher de 0,196.

0

20

40

60

80

100

Número Número Número Número

< 3,00 3 y más No reporta Total

73

146

93

3 1 0 4

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por fístula biliar , por albumina sérica pre quirúrgica H. Enrique Garcés, Enero

2012 a Julio 2016

Fístula biliar No Fístula biliar Si

40

Gráfico 2



de fístula biliar.

En el caso de presentación de fístula, al igual que en los casos anteriores,

existen pocos datos, sin embargo en este caso existió un 75% de los

sujetos que presentan la complicación, tenían una vía biliar pre quirúrgica

mayor a 15mm. No existió relación estadística entre estas variables con un

chi cuadrado de 0,078, con grados de libertad de 1, y una prueba de Fisher

con una p= 0,588.

18

1

19

78

0

78

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

No

Si

Sd. S

um

ide

roTo

tal

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por tamaño de vía pre quirúrgica

registro ecográfico , por Sd. de Sumidero H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

15 y más Número < 15 mm Número

41

Gráfico 3



de estenosis de la vía biliar.

Al analizar los casos que presentaron estenosis en relación a la vía biliar

menor a 15 mm., se puede observar que de los 3 casos de estenosis

presentados, el 100% ocurrieron con una vía biliar menor a 15 mm. El dato

es pequeño de casos de estenosis, por lo que no se puede evidenciar con

alta significancia estadística, pero con el dato existente, se obtuvo un chi

cuadrado de 12,709, con grados de libertad de 1 y una prueba de Fisher

con una p=0,007 menor a una p=0.05, lo cual indicaría que sí existe

relación entre vía biliar menor a 15 mm y la estenosis presentada. Ver tabla

17

< 15 mm Número

15 y más Número

0

20

40

60

80

No Si

Fistula

18

1

75

3

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico , por fístula biliar H. Enrique

Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

< 15 mm Número 15 y más Número

42

Tabla 17

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por tamaño de vía pre quirúrgica registro ecográfico por, por Estenosis biliar post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Estenosis

Tamaño de Vía biliar

No Si Total

< 15 mm

Número 16 3 19

Porcentaje 17,0% 100,0% 19,6%

15 y más

Número 78 0 78

Porcentaje 83,0% 0,0% 80,4%


Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%


4.7 Porcentaje de pacientes que se realizan control post quirúrgico.

Luego de la coledocoduodenostomía laparoscópica, se realizaron

seguimiento post quirúrgico al 34%(33). Ver tabla 18:

Tabla 18

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por seguimiento post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016


Seguimiento Número Porcentaje

No 64 66,0

Si 33 34,0

Total 97 100,0


43

Y solo de los individuos complicados el porcentaje que se realizó

seguimiento post quirúrgico es 20%(3). Ver tabla 19:

Tabla 19

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por complicaciones, por seguimiento post quirúrgico H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Complicaciones Seguimiento SI Total

No Número 12 12


Si Número 3 3


Total Número 15 15



44

CAPITULO V

5. DISCUSIÓN

La investigación realizada, permitió recopilar en un período de 4 años y

medio, 97 casos de intervenciones de coledocoduodenostomía

laparoscópica en el Hospital Enrique Garcés. De este grupo se pudo

determinar que un 15% presentaron complicaciones postquirúrgicas, con

casos de colangitis, sangrado, sepsis de foco biliar fístula o estenosis, de

los cuales un 26,66% de ellos presentaron fístula, 20% Estenosis biliar y

un 6,66% complicaciones de síndrome de sumidero, el resto presentaron

las demás complicaciones mencionadas. El estudio de Madden, mostró

una morbilidad para la CDD de un 20%, mayor, pero comparable a los

resultados obtenidos en la presente investigación(2).

La prevalencia postquirúrgica de Estenosis del total de pacientes por tanto

correspondió a un 3,09%, mientas que 4,12% de fístula biliar, 4,12% de

Colangitis y 1,03% de síndrome de sumidero. Como se ha observado el

número de casos no es elevado, lo cual ha limitado la confiabilidad de los

hallazgos, sin embargo los principales resultados muestran:

Se demuestra con un valor p=0,020 que la presencia de una vía biliar

menor a 15 mm antes de la cirugía está relacionada a la presentación de

complicaciones luego de la operación, mismas que son variadas entre las

mencionadas previamente. Hay que tomar en cuenta que de acuerdo a los

registros, la condición indispensable para que la intervención pueda

prevenir las complicaciones es que la vía biliar sea suficiente, lo cual se

puede verificar en este caso considerando que con una vía biliar menor a

15mm, se presentan complicaciones con mayor probabilidad.

45

Al analizar si la vía biliar menor a 15 mm está relacionada a la presentación

de estenosis, el resultado estuvo limitado por la cantidad de casos que se

presentaron de Estenosis, siendo estos 3 casos, de los cuales el 100%

ocurrieron con un vía biliar menor a 15 mm. por lo que la prueba de Fisher

ha determinado que sí existe una relación significativa entre las variables

con un valor p = 0,007, indicando que la presencia de una vía biliar menor

a 15 mm. es un factor para la Estenosis post quirúrgica.

Al analizar si la vía biliar menor a 15 mm. es también un factor para el

Síndrome de Sumidero, existiendo tan solo un caso que presentó el

Síndrome, la verificación estadística no ha permitido demostrar esta

relación, con un valor de la prueba de Fisher con una p=0,196.

El análisis estadístico de acuerdo a los resultados y el cruce de variables

de la presencia de fístula, y una vía biliar menor a 15 mm. No se demuestra

mediante la prueba chi cuadrado o Fisher, con un valor p = 0,588.

Al analizar si la hipoalbuminemia puede ser un factor que predispone la

presentación de Fístula se tiene que no son dependientes las dos variables

o no se tiene suficiente evidencia para determinar si son dependientes

ambas.

Berlatzky y Freund (14) reportaron, en una población de 60 casos a los que

les realizaron coledocoduodenostomía, un predominio de complicaciones

en a la edad de 65 años, y las complicaciones más frecuentes descritas por

estos autores fueron la litiasis residual y la pancreatitis litiásica; en este

trabajo las complicaciones fueron más frecuentes entre los 40 y los 59 años

y predominó la colangitis, las estenosis y las fístulas como complicaciones

inmediatas, mientras que los autores citados reportan un predominio de

infecciones del sitio quirúrgico, de afecciones cardiopulmonares y

tromboflebitis.

46

Gaskill y otros (15), afirman que la coledocoduodenostomía es un proceder

con muy baja incidencia de complicaciones, y que las más frecuentes

estuvieron en relación con infecciones del sitio quirúrgico, afecciones

respiratorias y renales. Estos investigadores reportan además una baja

mortalidad asociada a este procedimiento y muy baja incidencia de dolor u

otros síntomas posteriores.

Mendes y otros (16), reportan también un predominio del sexo femenino

entre los pacientes a los que les realizaron una coledocoduodenostomía, y

coinciden en que las complicaciones más frecuentes a corto plazo se deben

a infecciones del sitio quirúrgico, informan además un ligero predominio de

las fistulas anástomo-cutánea, que en su mayoría, respondieron

espontáneamente. A largo plazo, informan la aparición de inflamación de la

mucosa gástrica por reflujo duodenogástrico y de forma general, aceptan

como excelentes los resultados con esta técnica quirúrgica, como solución

a la obstrucción del árbol biliar de causa benigna, y que no debe ser

considerada una medida paliativa ni como último recurso terapéutico, sino

que debe realizarse como primera elección en el tratamiento de la patología

obstructiva de la vía biliar de causa litiásica.

Uchiyama y otros (17) publicaron un estudio sobre el tratamiento de la

coledocolitiasis y la sobrevida a largo plazo de los pacientes en Japón,

estos autores reportan también un predominio del sexo femenino y de los

pacientes con más de 60 años, como grupo preponderante en esta

enfermedad. Informan una baja incidencia de complicaciones, dentro de las

que predominan, a corto plazo, las colangitis y las estenosis de la vía biliar.

Y recomiendan la realización de coledocoduodenostomía en pacientes con

obstrucción litiásica del árbol biliar, pues muestran menor incidencia de

complicaciones y recurrencias que a los pacientes a los que se les coloca

un tubo en T e informan que existen complicaciones como la disfunción

47

hepática que son significativamente menos frecuentes en los pacientes a

los que se les realiza la coledocoduodenostomía.

Por su parte, Guangiroli y otros (18), afirman que dentro de las

complicaciones más frecuentes asociadas a la coledocoduodenostomía

están las colangitis de variada severidad, y que, dentro de las

complicaciones más graves, que generalmente precisan de

reintervenciones, están las ictericias obstructivas en las que se comprobó

una obstrucción de la fístula biliar.

Aldrete (3) informa que la coledocoduodenostomía es una solución con

excelentes resultados a largo plazo para la enfermedad obstructiva biliar,

aunque la colangitis es su complicación más frecuente, el beneficio y la baja

mortalidad que se asocian a esta técnica la convierte en una primera

elección razonable para el tratamiento de estos pacientes. Este

investigador asegura que el calibre de la vía biliar superior a los 15 mm es

un aspecto fundamental al momento de decidir la realización de esta

técnica, en la presente investigación, hubo un predominio del tamaño de la

vía biliar superior a los 15 mm.

Aguirre y otros (19), en un estudio con adultos mayores a los que les realizó

coledocoduodenoanastomosis por vía laparoscópica, determinó que, es

una técnica con grandes ventajas sobre la vía abierta, y que la cave para

disminuir el índice de complicaciones e incrementar la sobrevida de los

pacientes está en realizar una selección correcta de estos, combinada con

una técnica quirúrgica impecable. Recomienda que el diámetro del

colédoco debe ser de al menos 15 mm, y su tamaño entre los 1,2 y 1,5 cm,

pues esto asegura que disminuyan la incidencia de colangitis post

quirúrgicas y que pueda insertarse un mecanismo de drenaje eficiente y a

su vez, disminuye el riesgo de estenosis post quirúrgica. Estos autores

reportan también como complicaciones más frecuentes la colangitis, la

estenosis y el síndrome de sumidero, las mismas que fueron detectadas en

48

la presente investigación. Otra coincidencia con este trabajo, es que

reportan un promedio de albuminemia de 2,9 mg/dl, en los pacientes con

complicaciones post coledocoduodenostomía, en este trabajo, fue similar

este parámetro.

Khajanchee y otros (20) en un estudio realizado con 20 pacientes

sometidos a coledocoduodenoanastomosis, determinaron que la tasa de

complicaciones fue muy baja, la sobrevida elevada, según estos autores,

la muerte durante los primeros dos años tras la operación, en sus

pacientes, se debió a causa ajenas a esta, generalmente de tipo

cardiovascular, que es frecuente en personas de la tercera edad (grupo que

generalmente es elegido para este procedimiento), estos investigadores

establecieron una asociación estadísticamente significativa entre la

comorbilidad de los pacientes y el riesgo de conversión a cirugía abierta y

de complicaciones posteriores, y entre el calibre de la vía biliar y las

complicaciones inmediatas y mediatas, entre las que describen la

estenosis. En el trabajo citado se describe una incidencia bastante baja de

síndrome de sumidero, la asocian a dificultades con la técnica quirúrgica, y

que se presenta solamente en la tercera parte de los pacientes con

colangitis post quirúrgica, por lo que lo convierte en una complicación rara.

También asocian la presencia de complicaciones a la necesidad de

conversión, siendo esta la causa subyacente en la mayoría de los casos

con complicaciones de estos autores.

Dentro de las complicaciones de la coledocoduodenoanastomosis,

descritas por Lechaux (21), como consecuencia de los cambios fisiológicos

que implica este procedimiento quirúrgico, está la colangitis, que se

explicaría por el incremento del riesgo de estasis de bilis, que o por la

migración de cálculos de forma tardía también se explicaría por este

mecanismo la presencia del síndrome del sumidero, debido a la estasis de

bilis o el desplazamiento de algún cuerpo extraño.

49

Zafar y otros (22), sostienen que dentro de las complicaciones asociadas a

la coledocoduodenoanastomosis, las más frecuentes son las infecciones

de la herida, la colangitis, abscesos intraabdominales, y las estenosis de la

vía biliar, y enuncia como factores predisponentes a la aparición de

complicaciones factores como la edad de los pacientes, la comorbilidad

asociada, el estado nutricional (medido por concentraciones de albúmina

sérica), los niveles de bilirrubina pre operatorios, la presencia de

hepatopatías de larga evolución, la causa de la enfermedad que llevó a la

realización de la coledocoduodenostomía, y el tipo de anastomosis

realizada; en esta trabajo, no se encontró asociación estadísticamente

significativa entre la edad de los pacientes, el sexo, o las cifras de albúmina

sérica en los pacientes, aunque sí se vio esta correlación entre el calibre

de la vía biliar (menor a 15 mm), y la presencia de complicaciones

postquirúrgicas como la estenosis. Los autores citados describen otros

factores que incrementan el riesgo de complicaciones como la clasificación

de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y el resultado de la

escala de Charlson (estas dos variables no fueron evaluadas en esta

investigación).

Ramboiu y otros (23), en una serie de casos con ictericia obstructiva

secundaria a litiasis múltiples y de gran tamaño, describen también un

predominio del sexo femenino y del grupo etario mayor de 70 años, lo que

concuerda con varios de los autores citados (3) (19) (24) (4). Estos autores

recomiendan además la realización de la coledocoduodenostomía por vía

laparoscópica como procedimiento de elección en pacientes ancianos y no

tan ancianos, pues ha demostrado ser bastante seguro en comparación con

la vía tradicional abierta, y que al realizar una técnica quirúrgica adecuada,

el riesgo de complicaciones disminuye considerablemente, aunque

obviamente, no desaparece.

50

Concepción (25), en un estudio realizado en Cuba, expone resultados

similares a los de esta investigación, describiendo un predominio del sexo

femenino y de la edad entre los 40 y los 59 años, con baja incidencia de

complicaciones de la coledocoduodenostomía en comparación con otros

procedimientos sobre la vía biliar. Este investigador menciona que la

coledocoduodenostomía fue le procedimiento que se realizó en todos los

casos con enfermedad litiásica de la vía biliar, y que las complicaciones

más frecuentes fueron las de causa infecciosa, las fístulas externas y los

cuadros de oclusión intestinal, y a largo plazo, como complicaciones

sistémicas describen la neumonía nosocomial como la causa más

frecuente. En la presente investigación, predominaron las colangitis, las

estenosis y las fistulas externas, y en menor grado, el síndrome de

sumidero.

Se describe además en la investigación citada (25) una baja mortalidad

asociada a la coledocoduodenostomía, y un incremento de la supervivencia

de los pacientes a los que se les realiza este procedimiento debido a

afecciones malignas y que antes de la operación, tenían una esperanza de

vida menor a los diez años.

López y otros (26) describen el comportamiento de las derivaciones

biliodigestivas en un hospital mexicano, en el que la

coledocoduodenostomía fue la segunda técnica más realizada en para

derivar la vía biliar en una población de 31 pacientes, entre los que

predominaban el sexo femenino y la edad mayor de 59 años. La causa que

llevó a la derivación, según reportan los autores, en primer lugar fue la

obstrucción de causa biliar, y con menor frecuencia se vio la estenosis de

la vía biliar secundaria a colangitis a repetición, sin precisar la causa. Estos

autores reportan una incidencia de lesiones iatrogénicas de la vía biliar

durante el procedimiento quirúrgica en el 35,48% de los casos operados.

51

Las complicaciones inmediatas se constataron hasta en el 61,29% de los

casos estudiados, dentro de las que tuvieron mayor relevancia, (por la

necesidad de reintervención), los sangramientos debido a lesión de la

arteria hepática o lesión portal. La fistula biliar, en el trabajo citado, obtuvo

también un lugar cimero dentro de las complicaciones postquirúrgicas,

alcanzando cifras de hasta el 31,9% (en el presente trabajo, la fistula biliar

constituyó el 26,6% dentro de las complicaciones asociadas al

procedimiento realizado.

En la presente investigación, el antecedente de una papilotomía previa a la

coledocoduodenostomía estuvo presente en el 13,3% de los casos, y esto

no tuvo una relación estadísticamente significativa con la presencia de

complicaciones post quirúrgicas, estos resultados difieren de los publicados

por Ramírez y otros (27), quienes estudiaron la relación con la papilotomía

previa en los pacientes sometidos a derivaciones de la vía biliar, dentro de

la que citan a la coledocoduodenostomía y relacionan el antecedente de

una papilotomía con riesgo de sangrado de hasta el 14%, y en porcentajes

menores, con riesgo de pancreatitis y colangitis (2% y 1%

respectivamente), además de describir una reincidencia de litiasis da hasta

el 20% de los casos.

5.1 Limitaciones del estudio

Entre las limitaciones que se puede encontrar en el presente estudio es la

cantidad de datos, principalmente la ocurrencia de complicaciones y la

dificultad de recolección de información con respecto al seguimiento y

documentación de las mismas; para lo que fue necesario recurrir a los

escasos datos proporcionados en la historia clínica y poder localizar a los

pacientes. Puesto que siendo un período de cuatro años y medio en el

Hospital Enrique Garcés, se presentaron 97 casos en total de

coledocoduodenostomía laparoscópica para el tratamiento de la patología

obstructiva benigna, de los cuales 15 presentaron complicaciones entre las

52

que se puede mencionar: colecciones intraabdominales, perforación de

íleon, colangitis, sangrado, sepsis de foco biliar, fístula, estenosis, síndrome

de sumidero.

De estas y en relación al tema de estudio, se presentaron 3 casos de

estenosis, 1 de síndrome de sumidero, 4 de fístula y 4 colangitis, siendo

una cantidad de datos pequeña que disminuyen la significancia estadística

que puedan demostrar correlaciones con los factores analizados, sin

embargo los resultados han permitido demostrar algunas correlaciones que

son las que se han analizado.

53

CAPITULO VI

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 Conclusiones

Al realizar la investigación en el Hospital Enrique Garcés para el período

enero 2012 a junio de 2016, se pudo obtener un total de 97 casos de

coledocoduodenostomía laparoscópica, determinándose que:

Existe un 15% de complicaciones que se presentan luego del

procedimiento quirúrgico.

Las principales complicaciones están en torno a colangitis,

sangrado, sepsis de foco biliar, estenosis, síndrome de sumidero y

fistula.

La incidencia de colangitis postquirúrgica en los pacientes

estudiados fue de 26,66%.

La incidencia del síndrome de sumidero fue de 6,66% en la

población estudiada.

La incidencia de la estenosis fue del 20,66% del total de casos

estudiados.

La prevalencia postquirúrgica de Estenosis del total de pacientes

estudiados corresponde a un 3,09%, 4,12% de fístula, 4,12% de

Colangitis y 1,03% de síndrome de sumidero.

54

Se determinó que existe una asociación estadísticamente

significativa entre el calibre de la vía biliar y la presencia de

complicaciones postquirúrgicas, observándose mayor

predisposición a las complicaciones en pacientes con una vía biliar

menor a 15 mm de diámetro.

De igual manera se demostró de forma específica que sí existe

correlación entre la presentación de estenosis postquirúrgica y un

tamaño de vía biliar menor a 15 mm. La demostración estadística

presentó un valor p = 0,007 de Fisher.

La presencia de Síndrome de Sumidero y Fístula, no se demostraron

relacionadas a una vía biliar menor a 15mm, ya sea debido a la

cantidad de datos o a la no existencia de dicha relación, con un valor

de Fisher de 0,196 y de 0,588 respectivamente.

De igual forma al analizar estadísticamente si la hipoalbuminemia

puede ser un factor que predispone la presentación de fístula no se

pudo determinar una dependencia entre las dos variables.

El porcentaje de pacientes que se realiza control postquirúrgico, de

forma general fue de 34% y de los pacientes con complicaciones, el

20% recibió control postoperatorio.

55

6.2 Recomendaciones

Al analizar los resultados de esta investigación, el autor recomienda:

Socializar los resultados de la misma con el personal médico

quirúrgico del Hospital Enrique Garcés, ya que aporta evidencia

contextualizada sobre el comportamiento de las complicaciones

asociadas a la coledocoduodenostomía en la población que acude a

esa institución de salud, y contribuirá al mejor manejo operativo de

los casos con obstrucción de la vía biliar.

Profundizar en el estudio de los factores asociados a complicaciones

de la coledocoduodenostomía en los pacientes atendidos en el

Hospital Enrique Garcés, incluyendo otras variables como la

comorbilidad, la clasificación de la Sociedad Americana de

Anestesiología (ASA) y el tiempo quirúrgico, con la finalidad de

incrementar el conocimiento sobre los factores de riesgo para las

complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico realizado.

Reforzar los criterios de selección de los pacientes tributarios de

coledocoduodenostomía, con un enfoque en el valor de la medición

del calibre de la vía biliar por ecografía, ya que en este trabajo se

determinó que existe una asociación estadísticamente significativa

entre el calibre de la vía biliar y la aparición de complicaciones

postquirúrgicas, sobre todo con la estenosis de la vía biliar, por lo

que este debería ser un criterio de mayor peso al momento de

seleccionar a los pacientes a los que se les realizará el

procedimiento que es objeto de estudio en esta investigación.

56

A pesar de no se determinó la existencia de una correlación

estadísticamente significativa entre las cifras de albúmina sérica y

las complicaciones asociadas a la coledocoduodenostomía, es

recomendable, siempre que sea posible, y en casos de cirugías

electivas, mejorar el estado nutricional y proteico de los pacientes,

ya que la hipoalbuminemia se ha asociado clásicamente a

desnutrición o disfunción hepática, y en cualquiera de los dos casos,

pudiera verse afectada la recuperación de los pacientes, por lo que

es recomendable, cuando sea posible, llevarlos a cirugía en el mejor

estado nutricional.

Se sugiere además trabajar en la prevención de la enfermedad

litiásica de la vía biliar, trabajando con los grupos de riesgo (mujeres,

mayores de 40 años, sobrepeso u obesas y multíparas), y además,

propiciar el diagnóstico y el tratamiento precoz de este problema de

salud, con el objetivo de disminuir la incidencia de

coledocoduodenostomía y sus complicaciones asociadas.

Implementar un mejor seguimiento a los pacientes para

identificación y tratamiento oportuno de las posibles complicaciones

que puedan ocasionar los procedimientos quirúrgicos y llevar un

registro adecuado.

57

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2014. Estadistico. INEC, DIRECCIÓN DE ESTADÍSTICAS

SOCIDEMOGRÁFICAS; 2014.

61

ANEXOS

ANEXO A OTROS RESULTADOS

Papilotomía – Estenosis Tabla 20Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por papilotomía pre quirúrgica, por estenosis biliar post quirúrgico, H. Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Pacientes sometidos a coledocoduodenostomía laparoscópica, por papilotomía pre quirúrgica, por estenosis biliar post quirúrgico, H.

Enrique Garcés, Enero 2012 a Julio 2016

Estenosis Total

Papilotomía No Si

NO Número 72 3 75

Porcentaje 76,6% 100,0% 77,3%

SI Número 22 0 22

Porcentaje 23,4% 0,0% 22,7%


Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0%


62

ANEXO B HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Universidad Central del Ecuador

Postgrado de Cirugía General

Trabajo de titulación

Hoja de recolección de datos

Tema: complicaciones de la coledocoduodenostomía laparoscópica en el

tratamiento de la patología obstructiva benigna en el Hospital Enrique

Garcés en el período enero 2012 a julio 2016.

Historia Clínica:_________________________Sexo:________ Edad:_______

Tlf:____________

Fecha de ingreso:_______IDG:_______________ Fecha de cirugía:________

Tiempo de cirugía:__________

APP:________________________________________________

Fecha del Alta:______________

Re intervención qx en 30 días: SI__ NO__

Complicaciones: SI__ NO__

Síndrome de sumidero ____

Fistula controlada ____

Colangitis ____

Estenosis ____

Reingreso hospitalario: SI__ NO__ ;

IDG:____________________________________________

Fecha de reingreso:___________

Datos pre quirúrgicos

Proteínas totales: ______ Albúmina:_____ Datos Ecográficos tamaño de vía biliar:

__________ Papilotomía

Seguimiento post quirúrgico:_______________

63

ANEXO C CERTIFICADO DE AUTORIZACION DE LA UNIDAD DE

SALUD.

64

ANEXO D CERTIFICADO DE APROBACION

65

ANEXO E CURRICULUM VITAE

Francisco Gabriel Palacios Celi

[email protected]

Educación

2013 – 2016 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

QUITO – ECUADOR

Post grado de Cirugía General

2003-2010 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR QUITO ECUADOR

Médico.

1997-2003 COLEGIO PARTICULAR LICEO DEL SUR QUITO ECUADOR

Bachiller en Ciencias Químico Biológicas.

1991-1997 UNIDAD EDUCATIVA QUITUMBE QUITO ECUADOR

Bachiller en Ciencias Químico Biológicas.

Logros Obtenidos

DIPLOMA DE HONOR, Destacado desempeño Internado Rotativo en el Hospital de Especialidades

Eugenio Espejo, 2010.

ABANDERADO DEL PABELLÓN NACIONAL, Colegio Particular Liceo del Sur, 2003

ABANDERADO DEL PABELLÓN NACIONAL, Unidad Educativa Quitumbe, 1997

Cursos Realizados

Curso de Word, excel, power point, internet ; realizado en la facultad de ciencias medicas centro de informática biomédica; Quito, 23 de diciembre del 2003.

Asistente a las VI Jornadas Científicas Nacionales y III Internacionales Médico y Odontológicas; realizado en la Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR”, La Facultad de Ciencias Médicas del la Universidad Central del Ecuador, La Federación Médica Ecuatoriana; Quito, del 27 al 30 de Julio del 2004.

Asistente a las VII Jornadas Científicas Nacionales y IV internacionales Médicas del Sur; realizado en la Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR”, Universidad Central del Ecuador, La Facultad de Ciencias Medicas; Quito, del 25 al 28 de julio del 2006.

Iquique N13-150 y Ramón Egas

Quito - Ecuador

Domicilio: 022 238167

Celular: 0992762247

66

Asistente al curso de Reanimación Cardio – Pulmonar Básica; realizado en la Cruz Roja Ecuatoriana; Quito, 19 de agosto del 2006.

Asistente al simposio de actualización en EPOC, sociedad ecuatoriana de neumología Quito; Quito, 30 de Octubre de 2006.

Asistente al XIII Congreso Ecuatoriano de Neurología y XII jornadas de la Liga Ecuatoriana contra la Epilepsia; en la sociedad ecuatoriana de neurología, Colegio de Médicos de Pichincha y la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Internacional del Ecuador; Quito, del 12 al 15 de junio del 2007.

Asistente a Curso Internacional de Gestión de Calidad en Salud; Universidad Técnica de Ambato – Facultad Ciencias de la salud, Ministerio de Salud Pública, Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “L. Izquieta Pérez” – Regional Norte, Colegio de Médico de Pichincha, Sociedad Ecuatoriana de Bioquímica Clínica, Asociación de Escuelas de Tecnologías Médica (ANETME), Promed Care – Professional and Medical Care; Quito, 29 de julio del 2007.

Asistente a XVII congreso Ecuatoriano de Cardiología; Sociedad Ecuatoriana de Cardiologia S-N, Universidad Internacional del Ecuador, Colegio Médico de Pichincha; Quito, del 23 al 26 de octubre del 2007.

Asistente a las VIII Jornadas Científicas Nacionales y V internacionales Médicas del Sur; Universidad Central del Ecuador, la Facultad de Ciencias Médicas, Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR” y el Colegio Médico de Pichincha ; Quito, del 29 al 01 de agosto del 2008.

Asistente al Curso de Actualización Médica Contínua.- Nueva Evidencia en Infectología e Inmunizaciones ; Universidad Central del Ecuador, la Facultad de Ciencias Médicas, Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR” y el Colegio Médico de Pichincha ; Quito, del 02 de abril al 07 de mayo del 2009.

Asistente al Seminario de Obesidad, Diabetes y Síndrome Metabólico; Universidad Central del Ecuador, la Facultad de Ciencias Médicas, Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR” y el Colegio Médico de Pichincha ; Quito, del 08 de septiembre al 03 de octubre del 2009.

Participante en el Entrenamiento completo del programa Básico en Investigación de Sanofi Aventis; Facultad de Panamá, certificado BRIGHT.

Asistente a las IX Jornadas Científicas Nacionales y VI internacionales Médicas del Sur; Universidad Internacional del Ecuador, Corporación de Profesionales del Sur “CORPSUR”; Quito, del 27 al 30 de julio del 2010.

Realizar internado rotativo en el Hospital de Especialidades “Eugenio Espejo”; Quito, del 01 de septiembre del 2009 al 31 de agosto del 2010.

Participado en la actividad educativa “A 55-year-old Man With Nausea and Vomiting”; Medscape; 27 de enero del 2011.

Participado en la actividad educativa “Tachycardia in a 61 – Year-Old Woman”; Medscape; 08 de febrero del 2011.

Participado en la actividad educativa “Abdominal Symptoms in a 26-Years-Old Woman With Ascites”; Medscape; 11 de febrero del 2011.

Participado en la actividad educativa “A 27-year-old Woman With Facial Discoloration”; Medscape; 25 de marzo del 2011.

Participado en la actividad educativa “Acute Chest Pain in a COPD Patient”; Medscape; 25 de marzo del 2011.

Participado en la actividad educativa “A Severe Headache in a Young Woman”; Medscape; 16 de junio del 2011.

Participado en la actividad educativa “Sleep Problems Common After Hormone Therapy Withdrawal“; Medscape; 21 de agosto del 2011.

Asistente en el I Módulo y II Módulo del VII Curso Nacional de Actualización en Medicina Interna, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna; Quito, I módulo del 4 al 9 de Julio y II módulo del 5 al 9 de septiembre del 2011.

Asistente a las IV jornadas Internacionales de Medicina y Enfermería, “78 Aniversario Hospital Eugenio Espejo, Actualización en el Diagnóstico y Tratamiento de las Patologías más frecuentes, Quito, del 25 de julio al 4 de agosto de 2011.

Participado en la actividad educativa “A 35-Year-Old Man With Acute-Onset Penile Pain and Swelling“; Medscape; 11 de septiembre del 2011.

Participado en la actividad educativa “Spastic Quadriplegia Following Treatment for Epigastric Pain and Vomiting “; Medscape; 11 de septiembre del 2011.

Participado en la actividad educativa “A 45-Year-Old Man With Progressive Shortness of Breath“; Medscape; 27 de Noviembre del 2011.

67

Participado en la actividad educativa “A Teenage Athlete With a Painful Knee “; Medscape; 27 de Noviembre del 2011.

Asiste a X Jornadas Científicas Médicas Nacionales, VII Internacionales “CORPSUR 2012”, Realizado del 24 al 27 de Julio 2012, Quito - Ecuador

Asiste a Primer Curso Nacional e Internacional de Cáncer Colorrectal y Anal 2013 realizado en la Ciudad de Quito – Ecuador del 11 al 13 de abril 2013.

Asiste a Simposium sobre “ TRAUMA PANCREATICO Y DUODENAL, TORACOTOMIA DE EMERGENTE: TÉCNICA Y COMPLICACIONES, RESUCITACIÓN: NUEVA DEFINICIÓN, LAS 10 CIRUGIAS QUE CAMBIARON MI VIDA DICTADO POR EL PROFESOR KENNETH MATTOX” el 7 de agosto del 2015, Quito – Ecuador.

Participante a entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva, IRCAD América Latina, del 7 al 10 de diciembre del 2015, Barretos - Brasil.

Asistente a Curso de laparoscopia QUIROON, “CURSO BÁSICO Y AVANZADO DE ADIESTRAMIENTOEN CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA” realizado del 11 de abril al 6 de mayo del 2016, Quito – Ecuador.

Experiencia

2013 – 2016 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Post grado de Cirugía General

QUITO – ECUADOR

2011 – 2012 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “EUGENIO ESPEJO”

Residencia en Cirugía Cardiotorácica

QUITO – ECUADOR

Residente Asistencial

2010-2011 HOSPITAL MISEREOR

Residencia en cirugía

GUALAQUIZA-ECUADOR

Médico Rural

2009-2010 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “EUGENIO ESPEJO”

QUITO-ECUADOR

Interno Rotativo Médico

2008 HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA

QUITO-ECUADOR

Externado obligatorio de Ginecología y Obstetricia

2007-2008 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “EUGENIO ESPEJO”

QUITO-ECUADOR

Externado voluntario

2006 - 2007 HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ

QUITO-ECUADOR

Externado voluntario – consulta externa

68

Idiomas: español lengua materna; Inglés

Estado civil: Casado.

Fecha y lugar de nacimiento: Quito 26 de febrero de 1985.

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