UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE...
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA INCIDENCIA DE EMBARAZO ECTÓPICO EN MUJERES EN EDAD FERTIL ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO DE GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE DEL 2012 HASTA ABRIL DEL 2013 Autor: CLAUDIA GABRIELA CLAVIJO ROSALES Cuenca – Ecuador 2013
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
INCIDENCIA DE EMBARAZO ECTÓPICO EN MUJERES
EN EDAD FERTIL ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
TEODORO MALDONADO CARBO DE GUAYAQUIL,
SEPTIEMBRE DEL 2012 HASTA ABRIL DEL 2013
Autor:
CLAUDIA GABRIELA CLAVIJO ROSALES
Cuenca – Ecuador
2013
II
INCIDENCIA DE EMBARAZO ECTÓPICO EN MUJERES
EN EDAD FÉRTIL ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
TEODORO MALDONADO CARBO DE GUAYAQUIL,
SEPTIEMBRE DEL 2012 HASTA ABRIL DEL 2013
Trabajo Investigativo previo a la obtención
Del Título de Médico
Autor:
CLAUDIA CLAVIJO ROSALES
Tutor:
DRA. CARINA SERPA ANDRADE.
Cuenca –Ecuador
2013
III
DECLARACIÓN
Yo, Claudia Gabriela Clavijo Rosales declaro bajo juramento que el trabajo
aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para
ningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las referencias
bibliográficas que se incluyen en este documento.
CLAUDIA GABRIELA CLAVIJO ROSALES
IV
CERTIFICACIÓN
Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por CLAUDIA GABRIELA
CLAVIJO ROSALES bajo mi supervisión.
DRA. CARINA SERPA ANDRADE.
TUTORA
V
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
CUENCA, 26 de septiembre de 2013.
YO, CLAUDIA GABRIELA CLAVIJO ROSALES, declaro ser autora del
presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca,
sus representantes legales y director de tesis de posibles reclamos o
acciones legales.
CLAUDIA CLAVIJO ROSALES
C.I. 0105199772
VI
Quiero dedicar este trabajo a Dios por
haberme permitido llegar hasta este punto
de mi carrera, por brindarme sabiduría para
vencer obstáculos que se presentó durante
mi vida personal y profesional.
A mi madre Gloria Rosales por ser mi apoyo
en todo momento, sus consejos, y por la
motivación constante. Pero sobre todo por su
amor y abnegación.
A mi hermana, Dayana Clavijo por su ayuda,
apoyo incondicional, por el valor mostrado
para salir adelante y por más que ser
hermana por ser mi mejor amiga.
A mis Familiares, amigos y a todos los que
me apoyaron para cumplir mi sueño de
culminar mi carrera.
Se agradece por su contribución para el
desarrollo de este trabajo investigativo a mi
directora de tesis a la Dra. Carina Serpa por
guiarme en cada paso de la realización esta
tesis.
A mis maestros de la Universidad Católica de
Cuenca que me impartieron sus conocimientos
me ayudaron de una u otra forma para realizar
mi trabajo investigativo.
Al personal del área de Gineco – obstetricia del
Hospital Regional #2 del I.E.S.S. “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil
que me ayudaron con datos, información, y
vivencias que aportaron en la realización de mi
tesis.
Y a todas las personas que me incentivaron y
me motivaron para seguir adelante con los
objetivos de este propósito.
VIII
RESUMEN
El embarazo ectópico es considerado como emergencia médica ya que es
una de las principales causa de muerte materna durante el primer trimestre
del embarazo, si esta no es atendida y diagnosticada de manera precoz.
Se considera embarazo ectópico a toda gestación en la cual se presenta la
implantación del ovulo fecundado fuera de la cavidad uterina como puede
ser tubárico en un más del 90 por ciento (ampular, ístmico, fimbrico,
intersticial), y embarazo extratubarico (ovárico, abdominal o cervical).
La frecuencia se presenta en mujeres con antecedentes de infertilidad,
enfermedad inflamatoria de las trompas previa a repetición, así como
también se puede establecer una relación con la frecuencia de embarazo
ectópico y el empleo de antibióticos para tratar salpingitis gonocócica.
Ciertos autores redactan que dicho tratamiento puede evitar la oclusión
tubárica o completa, aunque las adherencias entre los pliegues tubáricos o
las alteraciones del peristaltismo pueden existir.
El objetivo es establecer incidencia, perfil obstétrico y quirúrgico así como
también los factores de riesgo asociados a esta patología. Se realizó un
estudio descriptivo transversal, analítico a 52 pacientes diagnosticadas de
E.E. en el Hospital Regional #2 del I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
de la ciudad de Guayaquil los datos fueron obtenidos de septiembre de
2012 hasta abril de 2013, las mismas que presentaron un diagnóstico clínico
y ecográfico de embarazo ectópico.
IX
Se aplicó tablas estadísticas donde estuvieron variables como edad, factores
de riesgo localización de embarazo ectópico y tratamiento utilizado en cada
paciente.
Su morbilidad ha disminuido significativamente por el avance científico para
su diagnóstico y la facilidad para acceder a hospitales de tercer nivel como
en el que realizamos nuestro estudio.
Palabras Claves: embarazo ectópico, tubárico, diagnóstico, tratamiento.
X
LISTA DE CONTENIDO
Declaración…………………………………………………………………………………….…………….III
Certificación………………………………………………………………………………………………….IV
Exoneración De Responsabilidad……………………………………………………………….V
Dedicatoria…………………………………………………………………………………………………...VI
Agradecimiento…………………………………………………………………………….…………….VII
Resumen……………………………………………………………………………………………………..VIII
Lista de contenido………………………………………………………………………………………..X
Introducción……………………………………………………………….………………………………XV
Marco teórico………………………………………………………………………………..……………….1
Capítulo I……………………………………………………………………………………………..…………1
1.1. Anatomía del aparato genital femenino…………………………………………………..1
Capítulo 2: embarazo ectópico……………………………………………………………………… 4
2.1. Historia y definición……………………………………………………………………………….. 4
2.2. Epidemiología………………………………………………………………………………………….. 5
2.3. Factores de riesgo…………………………………………………………………………………. 6
2.3.1. Enfermedad pélvica inflamatoria…………………………………………………………..6
2.3.2. Cirugía abdómino-pélvica………………………………………………………………………6
2.3.3. Métodos anticonceptivos……………………………………………………………………….6
2.3.4. Embarazo ectópico previo…………………………………………………………………… 7
2.3.5. Tratamientos de esterilidad y técnicas de reproducción………………………7
2.3.6. Fármacos……………………………………………………………………………………………….7
2.3.7. Endometriosis…………………………………………………………………….………………...7
2.3.8. Alteraciones del peristaltismo tubárico………………………………………………..7
2.3.9. Anomalías congénitas…………………………………………………………………………...7
XI
2.3.10. Transmigración……………………………………………………….………………………….7
2.3.11. Edad materna…………………………………………………………………….……………...8
2.3.12. Tabaquismo………………………………………………………………………………………..8
2.4. Etiopatogenia………………………………………………………………………………………….8
2.4.1. Cambios uterinos……………………………………………………………….………………..9
Capítulo III…………………………………………………………………………………………………..11
3.1. Localización…………………………………………………………………………………………....11
3.1.1. Tubárica………………………………………………………………………………………..…….11
3.1.2. Extratubárica……………………………………………………………………………………….11
3.2. Clínica……………………………………………………………………………………………………..12
Capítulo IV……………………………………………………………………………………………………14
4.1. Diagnostico…………………………………………………………………………………………...14
4.1.1. Diagnóstico clínico…………………………………………………………………..…………14
4.1.2. Exploración………………………………………………………………………………………...15
4.1.3. Diagnóstico de laboratorio ………………………………………………………………..16
4.1.4. Diagnóstico ecográfico…………………………………………………………………….…18
4.2. Diagnóstico diferencial………………………………………………………………………….19
4.3. Evolución…………………………………………………………………………………………..…….20
4.4. Tratamiento………………………………………………………………………………….…………20
4.4.1. Tratamiento médico……………………………………………………………………..……21
4.4.2. Tratamiento quirúrgico……………………………………………………………………….27
4.4.2.1. Quirúrgico conservador……………………………………………………….…………..28
4.4.2.2. Expresión tubárica…………………………………………………………………………..28
4.4.3. Tratamiento expectante………………………………………………………………………30
XII
Capítulo V………………………………………………………………………………………………………31
5.1. Métodos…………………………………………………..……………………………………………..31
5.2. Selección de la muestra………………………………………………………………………….31
5.3. Recursos………………………………………………………………………………………………….31
5.3.1. Institucionales……………………………………………………………….…………………….31
5.3.2. Humanos……………………………………………………………………………….………….32
5.3.3. Materiales……………………………………………………………………………………...…32
5.3.4. Económicos………………………………………………………………………..............32
5.4. Criterios de inclusión………………………………………………………….……….……..32
5.5. Criterios de exclusión………………………………………………………………………….32
5.6. Variables de estudio……….…………………………………………………………………..33
Capítulo VI……………………………………………………………………………………………………35
Resultados………………………………………………………………………………………………………35
Capítulo VII………………………………………………………………………………………………...43
Discusión…………………………………………………………………………………………………………43
Capítulo VIII…………………………….………………………………………………………………. 46
Conclusiones……………………………………….………………………………………………………...46
Bibliografía…………………………………………………..…………………………………………………47
Anexos………………………………………………………………..………………….………………………49
Anexo 1.Implantación ectópica….……………………………………….………………………49
Anexo 2.Embarazo tubárico………….………………….…………………………………………49
Anexo 3.Diagnóstico……………………….……………………..……………………………….….50
Anexo 4.culdocentesis…………………….………………………………..…………………………50
XIII
Anexo 5.Diagnóstico y tratamiento…….……………………………………………….……….51
Anexo 6.Diagnóstico diferencial…………………………………………………………………….52
Capitulo IX:Protocolo……………………………………………………………………………………53
9.1 introducción……………………………….……………………………………………………………54
9.2 planteamiento del problema……………………………………………………………...……56
9.3 hipótesis……………………………………….…………………………………………………………57
9.4. Antecedentes………………………………………………………………………………………...58
9.5. Objetivos……………………………………….…………………………………………………….…59
9.5.1. Objetivo general………………….………………………………………………….…59
9.5.2. Objetivos específicos…….………………………………………………………..…59
9.6. Justificación………………………………………….…………………………………………………60
9.7. Metodología………………………………………….………………………………………………..61
9.8. Resultados esperados……………………………………………………………………………62
9.9. Índice de contenidos………………………………….…………………………………………..63
9.10. Técnicas………………………………………………………..………………………………………65
9.11. Recursos………………………………………………….………….…………………………………66
9.12. Conclusiones………………………………………………………………………………………….67
9.13. Cronograma………………………………………………………………..……………………….68
XIV
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1: edad materna………………………………………………………………………………...35
Grafico 1...…………………………………………………………………………………………………….36
Tabla 2. Factores de riesgo implicados…………………………………………………………37
Grafico 2………………………………………………………….…………………………………………….37
Tabla 3. Localización de implantación ectópica…………………….………………………38
Grafico 3…………………………………………………………………………………………………………39
Tabla 4. Tratamiento…………………………………………………………………………….……….40
Grafico 4…………………………………………………………………………………………………….……41
XV
INTRODUCCIÓN
El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto en vías de desarrollo se
implanta en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina.
Es considerada una emergencia médica, ya que puede evolucionar hacia la
rotura tubárica acompañado por hemorragia intra-abdominal masiva
llegando a ocasionar abdomen agudo gineco–obstétrico y sigue siendo una
de las principales causas de muerte materna en el primer trimestre.
El embarazo ectópico es una patología con una incidencia que varía entre
4.5 a 16.8 por 100 embarazos. La frecuencia del embarazo ectópico (E.E.)
se ha triplicado en los últimos años, debido principalmente al incremento de
las enfermedades de transmisión sexual, aumento en el número de cirugías
tubáricas y fertilización in vitro.
Novak indica en 1970, que se presentó una frecuencia de EE de 1:300-200
gestaciones.En el libro de Patología estructural de Robbins nos indica en
1983 que se eleva la frecuencia de EE a 1:100-150 gestaciones, con una
mortalidad de 1:400 casos, mientras que en el 2004, Rigol expone que la
frecuencia del EE, representa un 2,2 % del número total de los nacimientos
y el 1,7 % de las gestaciones conocidas.
XVI
Siendo un problema de salud con alta probabilidad de complicaciones
maternas, asociado su presencia a determinados factores de riesgo, se
realizó este estudio para determinar cuál es el grupo etario que más se
presenta esta patología al igual que el lugar de implantación común y el
tratamiento realizado en las pacientes que fueron atendidas en el Hospital
Regional #2 del I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de
Guayaquil.
Luego de un embarazo ectópico se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces las
probabilidades de embarazo ectópico subsecuente. La posibilidad de que un
embarazo subsecuente sea intrauterino es de 50 a 80 % y la de embarazo
tubárico es de 10 a 25 %; las pacientes restantes quedan estériles,
generalmente.
1
MARCO TEÓRICO
CAPITULO I
1.1. ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Es necesario hacer un recuento de la anatomía del aparato genital femenino
para que una vez conocido la anatomía sin patología poder interpretar las
alteraciones que se presentan en la práctica,
para evitar un manejo inadecuado de alteraciones que se encuentren.
El aparato genital interno está compuesto por glándulas llamadas ovarios
que es órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en el ángulo
formado por la bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Por la base de la fosa
discurre el nervio y los vasos obturadores, mientras que por su borde
posterior desciende el uréter y los vasos hipogástricos. El polo superior del
ovario está en contacto con la trompa mientras que el polo inferior está
orientado hacia el útero y fijado a él por el ligamento útero ovárico. Por su
borde anterior se encuentra unido a la hoja postero - superior del ligamento
ancho por el meso del ovario que es por donde llega la inervación y
vascularización ovárica
Además encontramos conductos que se extienden desde el borde superior
del ligamento ancho, a estos se les denomina trompas de Falopio. Este
consta de 4 porciones que son:
2
- pabellón.- su borde esta circundado por unas prolongaciones
conocidas como fimbrias las cuales se comunican con él ovario,
- ampolla.- es más voluminosa mide entre 7 - 8 cm y a diferencia
del istmo es aplanada,
- istmo.- es cilíndrico y emerge de la pared uterina entre los
ligamentos útero-ovárico y el redondo, mide de 3 a 4 cm.
- La porción intramural.- Su función es de llevar los óvulos
fecundados hasta el útero por las fimbrias, llevando al óvulo hasta el orificio
abdominal donde es frenado por la mucosa y los cilios del pabellón donde el
ovulo esperará al espermatozoide para ser fecundado, luego de lo cual es
ayudado por los cilios del epitelio y las contracciones de la capa muscular
para llegar al útero, el tiempo de este proceso dura 3 días este o no
fecundado el óvulo.
El útero es un órgano de músculo liso, se divide en cuerpo y cuello (cérvix),
separados por el istmo. En la porción intravaginal del cérvix se visualiza el
orificio cervical externo, que comunica con el canal endocervical hasta el
orificio cervical interno y los labios anterior y posterior. La cavidad uterina
es de forma triangular y aplanada, presentando los orificios tubáricos
(ostium) en sus extremos superiores.
La vagina es un conducto músculo membranoso que se encuentra localizada
entre la vejiga y el recto que mide 10-12 cm. Atraviesa el suelo pélvico y
acaba abriéndose en el vestíbulo entre los labios menores. Alrededor de la
porción intravaginal del cuello uterino se forman los fondos de saco de la
vagina constituidos por un fondo de saco posterior, más profundo, otro
3
anterior, y dos laterales. La pared posterior de la vagina es más larga, mide
11 cm, mientras que la anterior mide unos 8 cm.
El fondo del saco vaginal está en contacto con el fondo del saco de Douglas.
4
CAPITULO II
EMBARAZO ECTÓPICO
2.1.HISTORIA Y DEFINICIÓN
El embarazo ectópico fue estudiado por primera vez en el siglo XI y durante
años se le consideró mortal en todos los casos presentados. Antiguamente
se creía que la causa era una emoción violenta durante el coito que producía
la concepción, u otros motivos ya que como no existía tratamiento, las
personas únicamente especulaban.
La primera comunicación de un ectópico sin romper aparece al final del siglo
XVII en una autopsia realizada a una prisionera condenada a muerte.
Hasta mediados del siglo XVIII era una patología generalmente fatal. John
Bard informó la primera intervención quirúrgica exitosa para el tratamiento
de un embarazo ectópico en la ciudad de Nueva York en 1759. La tasa de
supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja. Un informe demostró
que, de un total de 30 pacientes, sólo 5 sobrevivieron a la operación
abdominal.
La palabra ectópico proviene de las palabras griegas, ectos: “fuera” y topos:
“lugar”, por lo cual se define como la implantación del óvulo fecundado
(blastocito) fuera de la cavidad uterina. Y que puede conducir a la muerte
5
materna si no es diagnosticada correctamente a tiempo, llevando su
adecuado manejo desde el ingreso a emergencia, hasta realizar estudios
para determinar esta patología.
El termino ectópico no es sinónimo de extrauterino, sino que tiene más
amplitud, ya que hay gestaciones intrauterinas, como embarazo intersticial y
el cervical. Que también son denominados como embarazos ectópicos.
2.2. EPIDEMIOLOGÍA
Su frecuencia se ha triplicado en los últimos 20 años, y este incremento se
ha ligado con las técnicas de reproducción asistida, el aumento de la
enfermedad inflamatoria pélvica (E.P.I.) y algunos métodos anticonceptivos,
como los dispositivos intrauterinos (D.I.U.).
Los embarazos ectópicos son menos frecuentes entre las mujeres de raza
blanca.
Según algunas estadísticas, 1 de cada 826 mujeres con embarazos ectópicos
muere por complicaciones.
En España se estima que el embarazo ectópico constituye aproximadamente
el 2.3 por ciento del número total de embarazos.
El riesgo de muerte por embarazo ectópico ha descendido en la actualidad.
El pronóstico de gestaciones evolutivas posteriores es menor y sobre todo en
primigestas mayores de 30 años.
6
2.3. FACTORES DE RIESGO
Debemos identificar cuáles son los factores que impiden que el huevo se
llegue a la cavidad uterina. Entre ellos tenemos:
2.3.1. Enfermedad pélvica inflamatoria (E.P.I.): la causada por la
salpingitis gonocócica y/o clamidia, que en la mayoría de pacientes se
presenta de una manera asintomática pero que deterioran la actividad ciliar
y la motilidad tubárica, generando adherencias en la mucosa tubárica que
dan lugar a la estenosis.
2.3.2. Cirugía abdómino - pélvica: en pacientes que han sido sometidas a
cirugía conservadora de ectópico previo o también para la esterilidad
permanente sobre todo si es por electrocoagulación.
2.3.3. Métodos anticonceptivos.
2.3.3.1. Dispositivo intrauterino (D.I.U): el riesgo de embarazo ectópico
asociado es del 0,8-10% y aumenta el riesgo de infección pélvica.
2.3.3.2. Micropíldora progestativa
2.3.3.3. Esterilización tubárica
2.3.3.4. Contracepción postcoital estrogénica.
7
2.3.4. Embarazo ectópico previo
2.3.5. Tratamientos de esterilidad y técnicas de reproducción.
Se presenta por la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples
resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen
todas las formas de reproducción asistida como son fecundación in vitro,
transferencia intrafalopiana de gametos y transferencia intrafalopiana de
cigotos.
2.3.6. Fármacos.
2.3.6.1. Dietilestilbestrol.
2.3.6.2. Fármacos antineoplásicos.
2.3.7. Endometriosis: este ayuda en la nidación precoz.
2.3.8. Alteraciones del peristaltismo tubárico: debidas tanto a la
hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.
2.3.9. Anomalías congénitas: podemos encontrar trompas largas y
tortuosas.
2.3.10. Transmigración: se presentan cuando el cuerpo lúteo se
encuentra en el ovario contralateral al de la implantación.
Dicha Hipermigración puede ser:
8
- Hipermigración externa: cuando la trompa homolateral está ocluida.
- Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es fecundado, alcanza la
cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se
implanta.
2.3.11. Edad materna, el riego aumenta a partir de los 28 años y deforma
muy significativa a partir de los 40 años.
2.3.12. Tabaquismo. Hay una relación dosis-efecto. Afecta la motilidad
tubárica y la actividad ciliar.
2.4. ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia no se conoce con exactitud, para que el trofoblasto se
implante, es necesario que el blastocito esté fuera de su envoltura (zona
pelúcida) y que se localice en la trompa entre el 4º y el 7º día, para que se
produzca aquí la implantación.
Existen varias teorías que son:
Teoría del retraso de captación embrionaria. La trompa no cumple con
su función de captación del ovocito. La fecundación se produce en el
fondo de saco de Douglas.
Teoría del retraso de la migración, de origen hormonal o mecánico. La
trompa no realiza el transporte embrionario de manera correcta y a 4
a 5 días después de la ovulación el huevo aún se encuentra en la
9
trompa. La causa puede ser hormonal o mecánica. La progesterona
favorece la migración del huevo, mientras que el estradiol la frena. Un
exceso de estradiol aumenta la incidencia de EE.
Teoría del reflejo tubárico.El blastocito llega de manera normal a la
cavidad uterina, pero bajo efectos hormonales, es reexpedido a la
trompa 6 a 7 días después de su ovulación.
Al realizar un estudio de bibliografías varios autores coinciden que las
concepciones ectópicas tenían aberraciones cromosómicas, con una tasa de
aneuploidía significativamente mayor. Así pues, el anormal desarrollo
embrionario puede ser causa de embarazo ectópico.
2.4.1. CAMBIOS UTERINOS
El útero aumenta de tamaño y es bastante blando, y en el endometrio se
desarrolla la decidua.
Al morir el huevo la decidua degenera, ahí se evidencia sangre vaginal, y se
expulsan restos, zonas tisulares o bien molde “decidual” de la cavidad
uterina.
Los cortes histológicos de endometrio muestran el fenómeno de Arias
Stella, que es un cambio en el epitelio glandular, atribuido a la acción de la
gonadotropina coriónica, las células epiteliales son grandes y sus núcleos
son hipercromáticos, de forma irregular y tienden a ocupar la porción
luminal de la célula, el citoplasma esta vacuolado.
10
El endometrio comienza a regenerar tan pronto muere el huevo, a menudo
antes de que termine el embarazo tubárico.
La ausencia de decidua y la presencia de endometrio proliferativo no excluye
la posibilidad de embarazo ectópico, y el examen microscópico de la muestra
de endometrio obtenida por raspado puede ayudar para el diagnóstico.
11
CAPITULO III
3.1. LOCALIZACIÓN
3.1.1. Tubárica, supone >95% de los casos. Las posibles localizaciones
tenemos:
3.1.1.1. Ectópico fímbrico (2%).
3.1.1.2. Ectópico ampular (62-90%).
3.1.1.3.Ectópico ístmico (8-25%).
3.1.1.4. Ectópico intersticial (2%).
3.1.2.Extratubárica, <5% de los casos.
3.1.2.1. Ováricas (0,50%).
3.1.2.2. Ligamento ancho (0,05%).
3.1.2.3.Cuerno rudimentario.
3.1.2.4. Cervical. Supone 1/18.000 gestaciones.
Es típico de la exploración el signo del reloj de arena (cuello
uterino reblandecido y desproporcionalmente alargado, igual o
mayor que el cuerpo uterino).
Sus criterios histológicos:
Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la
inserción placentaria
12
La inserción placentaria en el cérvix debe ubicarse por debajo
de los vasos uterinos, o por debajo de la angulación
peritoneal de la superficie anterior o posterior del útero
No debe haber elementos fetales en la cavidad uterina
3.1.2.5. Abdominal (0,4%, 1/15.000 partos) este se considera de
gran riesgo para la madre incluso puede llegar a ocasionar la
muerte no está indicado el tratamiento conservador, excepto para
el alumbramiento de la placenta si hay sangrado profuso pudiendo
tomar una actitud expectante tras ligar el cordón. La placenta
retenida se reabsorbe generalmente entre 8-12 semanas.
3.2. CLÍNICA
Debemos de tomar en cuenta el caso de embarazo ectópico que se presente.
En el embarazo ectópico accidentado la paciente suele presentar un cuadro
de shock hipovolémico y dolor abdominal agudo, confirmándose el
diagnóstico en quirófano, previa punción fondo de saco de Douglas aquí el
dolor puede ser de gran intensidad la paciente refiere que el dolor tipo
punzada se irradia a región sacra y en algunas ocasiones al hombro.
Las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico se caracterizan en gran
parte de las pacientes por sangrado transvaginal achocolatado, escaso y
dolor abdominal.
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Estos síntomas inespecíficos, que también pueden observarse en otros
procesos ginecológicos, tienen la particularidad:
Metrorragias Irregulares: suelen ser de carácter escaso y continuo,
otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso
menstrual no superior a 2-3 semanas, aunque muchas veces la
paciente lo confunde con su ciclo menstrual.
Dolor Abdominal: es constante y con exacerbaciones, de intensidad
leve a moderada, según la fase evolutiva del cuadro, y se localiza en
hipogastrio con predominio en una de las fosas ilíacas.
14
CAPITULO IV
4.1. DIAGNOSTICO
A toda mujer que se sospeche de embarazo a pesar que refiera uso de
anticonceptivos y acude a urgencias presenta dolor abominó-pélvico o
sangrado genital con o sin amenorrea se debe descartar o confirmar
embarazo.
El diagnóstico debe realizarse oportunamente para evitar complicaciones
basándonos en la clínica, el laboratorio y pruebas de imagen.
4.1.1. Diagnóstico clínico
Este cuadro se caracteriza por presentar la tríada clásica:
Mujer fértil con amenorrea 70%
Metrorragia 50-80%
dolor abdominal 90%
La metrorragia por lo general es escasa e intermitente, achocolatada; a
veces puede cursar como un aborto espontáneo si se produce la expulsión
de la caduca.
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Pueden presentar signos del embarazo como síncopes o lipotimias.
La aparición de tenesmo rectal suele indicar fondo de saco de Douglas
ocupado.
La presentación clínica puede caracterizarse con shock hipovolémico por
hemoperitoneo a tener una paciente que carece de los signos y síntomas.
Hay que tener presente la posibilidad de gestación heterotópica la cual se
define como la coexistencia entre gestación intra y extrauterina.
4.1.2. Exploración
A toda paciente que ingresa a emergencia con los siguientes síntomas como
son sangrado transvaginal, dolor abdominal u otros signos y síntomas ya
mencionados debemos de mantener su estado hemodinámico estable
(controlar tensión arterial (TA), pulso y temperatura (Tª)). Valorar el estado
general de la paciente y después de una anamnesis se debe realizar las
siguientes exploraciones
4.1.2.1. Abdominal: a la palpación en general no se evidencian
masas. El dolor más frecuentemente es referido a hipogastrio y
flancos. La intensidad puede variar desde una leve hipersensibilidad a
la palpación, al dolor evidente a la palpación superficial y profunda, o
a un abdomen agudo con signos de irritación peritoneal con o sin signo
de Blumberg.
16
4.1.2.2. Tacto bimanual: en general presenta dolor a la movilización
del cuello uterino y en la palpación del fondo de saco vaginal, debe ir
precedido de una especuloscopia para visualizar el cérvix cerrado y
confirmar el origen intrauterino del sangrado si este existe.
El Douglas puede estar abombado y ser doloroso (hemoperitoneo) se puede
realizar una culdocentesis diagnóstica.
El útero en general se encuentra menos aumentado que la amenorrea que
presenta la paciente y se puede explorar un anexo engrosado y doloroso en
un 50% de los casos.
Se puede complementar con un tacto rectal.
No hay que olvidar que la laparoscopia diagnóstica el método más eficaz, y
si ésta plantea dudas se resuelve con examen microscópico extemporáneo
del producto del raspado, en el que no se evidenciaran vellosidades
trofoblásticas. La histeroscopia puede demostrar la cavidad uterina.
4.1.3. Diagnóstico de laboratorio
La prueba diagnóstica más importante es la determinación de la hormona
gonadotrofina coriónica humana (B-HCG) producida por el trofoblasto. Su
medición se puede realizar en orina para confirmar o en sangre, la beta
HCG que es una prueba más sensible y específica
Hay que recordar que pueden existir falsos positivos y más raramente aún
falsos negativos.
17
La B - HCG se presenta a partir del 8º día post - ovulación, y alcanzando un
nivel máximo entre la 8ª-10ª semana de gestación. Si en determinaciones
seriadas cada 48 horas no hay un aumento del 66% de la HCG, se estima
que hay un embarazo anormal en el 85% de los casos. Se ha relacionado el
nivel de B - HCG con la visualización de la vesícula gestacional por ecografía.
Otras determinaciones menos usadas son:
- Progesterona: es una medida poco estable antes de la 8ª semana.
- Creatinoquinasa: es una enzima que está en las células de la muscular de
la trompa, y sus cifras se elevan en la gestación ectópica en comparación
con la gestación normalmente implantada evolutiva o no.
Los valores > 45 U/ml indican embarazo extrauterino.
- Renina y Prorrenina: los ovarios son la principal fuente de producción
extrarrenal de estas enzimas. La prorrenina alcanza su máximo en la 5ª
semana y luego se mantiene estable hasta el segundo trimestre. No es útil
porque las cifras se elevan mucho cuando se asocia el ectópico con un quiste
de ovario. La renina es mejor parámetro, permanece estable las primeras 9
semanas y su nivel es significativamente más bajo en los ectópicos que en
las gestaciones intrauterinas.
Cuando hay más de 33 pg/ml de renina activa (percentil 25) parece que se
puede excluir el riesgo de embarazo ectópico.
Ante toda paciente con sospecha de embarazo ectópico es obligado solicitar
también un hemograma, unas pruebas de coagulación y determinar el grupo
sanguíneo y Rh.
18
4.1.4. Diagnóstico ecográfico
Es la prueba más importante para el diagnóstico, evolución y control del
tratamiento del embarazo ectópico. La ecografía siempre debe valorarse
conjuntamente con la clínica, las determinaciones hormonales y la
determinación de las semanas de amenorrea.
La ecografía transvaginal y el doppler pulsado contribuyen a realizar un
diagnóstico cada vez más precoz y por tanto con más posibilidades de
realizar un tratamiento médico conservador.
Para algunos autores la amenorrea es mejor predictor para la detección
del saco gestacional en la ecografía vaginal que la concentración sérica de
beta HCG. Si es fiable la edad gestacional, la no visualización del saco, 24 o
más días después de la concepción, debería considerarse evidencia de
presunción de embarazo ectópico.
4.1.4.1. Utilización y tipos de Ecografía:
4.1.4.1.1. Ecografía abdominal:Esta nos proporciona una visión en
conjunto de la pelvis y permite valorar la cantidad y localización del
líquido libre. Debe valorarse la vacuidad uterina a partir de la 6ª semana
y puede verse un pseudo saco, existencia de una masa anexial así como
líquido libre.
19
4.1.4.1.2. Ecografía transvaginal: Este examen imagenológico nos
permite tener cualquier tipo de diagnóstico más precoz, visualizándose
vesícula gestacional a las 5 semanas (6 semanas en la abdominal) y
latido cardíaco fetal a las 6+2 semanas.
Permite valorar la vacuidad uterina además el endometrio engrosado o
pseudosaco; puede observarse el ectópico tubárico al poderlo
discriminar del ovario, pudiendo ver el saco gestacional con o sin latido
cardíaco; además nos ayuda a valorar el líquido en fondo de saco de
Douglas.
Se puede realizar también la medición de los flujos por medio del
Doppler pulsado, en donde se puede evidenciar el embarazo, la
arteria uterina y el cuerpo lúteo, ayudando en el diagnóstico
diferencial entre pseudosaco y saco (vesícula) gestacional.
El embarazo ectópico es homolateral al cuerpo lúteo en el 85% de los
casos y hay un flujo anormal en la trompa y una reducción del flujo en
la arteria uterina comparándolo con la gestación normal.
4.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Muchos trastornos comparten los signos y síntomas de embarazo ectópico,
los más comunes son apendicitis, folículo ovárico roto, o quiste de cuerpo
amarillo, aborto uterino, torsión de quiste ovárico e infección de vías
urinarias. La masa de anexos que consiste en la zona del embarazo ectópico
y el hematoma que lo rodea, puede ser confundida con una neoplasia.
20
- En el aborto intrauterino la hemorragia suele ser más intensa y el
dolor depende de las contracciones uterinas características. En el
material expulsado cabe advertir vellosidades o partes fetales.
- En la salpingitis hay antecedentes de gonorrea, secreción purulenta,
comienzo gradual, falta de agrandamiento o reblandecimiento del
útero, y una masa menos circunscrita que en el embarazo tubárico.
- En la apendicitis no hay anomalías menstruales, no hay signo de
embarazo, y por lo general no se palpa masa alguna.
- Los quistes ováricos (excepto los pequeños quistes de retención), son
mayores que una trompa con embarazo, y no son muy dolorosos a la
palpación, y no ocasiona cambios uterinos.
- La presencia de un mioma en un cuerno del útero puede confundir,
pero cabe diferenciarlos por el antecedente y la dureza del tumor.
4.3. EVOLUCIÓN.
Según las estadísticas indican que el 10% hay resolución espontánea en el
aborto tubárico. En el 90% rotura tubárica, por la poca distensibilidad de sus
paredes.
4.4. TRATAMIENTO
Conoceremos las diferentes modalidades de tratamiento del embarazo
ectópico que pueden ser: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico
(radical o conservador) y tratamiento expectante.
21
La decisión de utilizar una terapéutica adecuada dependerá de diversos
factores como son el estadio evolutivo del E.E, edad de la mujer, patología
tubárica previa, deseo de conservar la capacidad reproductora o la
localización del embarazo ectópico.
La conducta expectante incluye el control de los síntomas clínicos, los
niveles de B - HCG y los hallazgos ultrasonográficos.
4.4.1. TRATAMIENTO MÉDICO
En líneas generales, del tratamiento médico se pueden beneficiar del 30-
40% del total de E.E. resultando efectivo y con menor lesión de las trompas
y es de esperar mayores posibilidades de embarazos futuros.
Las indicaciones del tratamiento farmacológico son:
Tratamiento de primera elección:
Paciente hemodinámicamente estable
- Niveles de B-HCG < 10000 U/l
- Nula o escasa cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas
- Masa anexial <4 cm
- Ausencia de actividad embriocárdica.
- Localización cornual o cervical del E.E.
22
- No es necesario recurrir a la laparoscopia para hacer el diagnóstico
correcto
- No debe presentar contraindicaciones absolutas para el tratamiento
farmacológico elegido
Tratamiento de segunda elección, en los casos de persistencia de
trofoblasto después de un tratamiento quirúrgico conservador.
Existe gran cantidad de medicamentos que podemos utilizar en estos casos,
como son:
- Metotrexato: es el tratamiento clínico más utilizado para preserva las
trompas de Falopio y la posibilidad de mantener la posibilidad de futuros
embarazos, por lo tanto lo estudiaremos más detalladamente.
- Prostaglandinas: es administrada dentro del saco o en el cuerpo lúteo a
través de una laparoscopia. Actualmente no es utilizada por sus efectos
secundarios.
- Glucosa hiperosmolar al 50%: su única vía de administración es la
inyección local en el interior del saco por vía laparoscópica. Esta sustancia
tiene menos efectos secundarios que el metotrexato y las prostaglandinas
probablemente por deshidratación celular.
23
- Cloruro potásico: de administración también local. Menos eficaz que el
metotrexato, pero es una buena opción en el tratamiento médico del
embarazo heterotópico, pues no resulta tóxico para el embrión intraútero
asociado.
- Actinomicina-D: Es un quimioterápico más potente que el metotrexato y es
una buena alternativa en gestaciones avanzadas en las que éste puede tener
algún fallo.
4.4.1.1. Tratamiento con metotrexato (MTX).
Este tipo de tratamiento es considerado conservador cuando la fertilidad de
la mujer debe ser preservada, y siempre que el mal estado de la trompa no
lo contraindique.
El incremento de la frecuencia del E.E. y su diagnóstico oportuno, nos
permite utilizar medicamentos que actúan sobre las células trofoblásticas
para detener su desarrollo, como es el metotrexato (MTX) tanto por vía
sistémica o intrasacular, guiado por ecografía transvaginal (E.T.V).
El metotrexato se ha demostrado efectivo en el tratamiento médico del
embarazo ectópico y es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico
eliminando además la morbilidad intrínseca del propio acto quirúrgico.
24
El MTX es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de novo de
purinas y pirimidinas, interfiriendo en la síntesis de ADN y en la
multiplicación celular. El trofoblasto, debido a su rápida proliferación, es un
tejido muy sensible a la acción del MTX.
Administración vía sistémica
Las indicaciones son aquellas en las que la cirugía puede representar un
peligro para la madre, inicialmente se utilizó en el embarazo abdominal,
cervical o cornual, después en el tubárico y más reciente cuando luego de
realizar la salpingostomía persisten los niveles de B - HCG o cuando el E.E.
anida en la porción ístmica y se desea conservar la trompa.
Es frecuente la aparición de dolor pélvico transitorio entre 3 y 7 días después
del comienzo del tratamiento. Falla 5-10%, por lo que la paciente debe
permanecer bajo vigilancia.
b) Pautas de administración:
4.4.1.1.1. Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2 de
superficie corporal. Es el régimen más utilizado.
Si no hay un descenso de la B-HCG de al menos el 15% entre los valores del
día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis. La tasa de éxito si se
utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad tubárica en el 81%, tasa
de embarazos del 61% de mujeres con deseo gestacional y tasa de
ectópicos posterior del 7,8%.
25
4.4.1.1.2. Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se administra
1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico
intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con B-
HCG desde el día 4. El tratamiento se suspende cuando se observa una
disminución de los valores de B-HCG en dos días consecutivos o después de
las 4 dosis de metotrexato. Esta pauta presenta una tasa de éxito del 94%,
con persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas.
La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como complicación, señalar que
aparece una nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan
la gestación.
Se ha determinado que el tratamiento intramuscular con dosis múltiples es
más eficaz que en dosis única, aunque produce más efectos secundarios.
4.4.1.1.3. Metotrexato intrasacular, inyección directa de 10 mg. Se le
realiza con guía ecográfica o laparoscópica. Este tipo es muy poco usado.
Sus efectos secundarios son:
Dolor abdominal (suele aparecer en los primeros días tras la administración.
Debe permanecer bajo vigilancia para distinguirlo de una posible rotura
tubárica), dispepsia, nauseas, vómitos, diarrea, entre otros. La utilización de
dosis altas de MTX puede producir supresión de la médula ósea,
hepatotoxicidad aguda y crónica, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y
fotosensibilidad. También se ha descrito hematosálpinx. Dichos efectos son
poco frecuentes con las dosis y períodos de tratamiento cortos que se
utilizan en el E.E.
26
Se le debe abordar y explicar a la paciente:
– Que puede experimentar dolor tras el tratamiento médico, debido a la
resolución del embarazo ectópico.
– Que es frecuente la elevación de la B-HCG en la determinación del 4º día.
– Puede utilizar analgésicos.
– la paciente se debe mantener bajo controles continuos.
– Evitar relaciones sexuales hasta culminar el tratamiento.
– No tomar alcohol hasta 7 días posteriores a la administración.
– Evitar el embarazo en los 4 meses posteriores a la inyección, por su
posible efecto teratógeno.
– Menos del 10% precisaran cirugía con este protocolo.
• El seguimiento de la paciente es fundamentalmente clínico y analítico, por
lo que se le debe controlar de la siguiente manera:
– Día 4º: HCG y anamnesis.
– Día 7º: HCG, hemograma para leucocitos y anamnesis.
– Día 14º: HCG y anamnesis.
– Días 21,28, 35: HCG hasta que su cifra sea <10- 20 mUI/ml.
• Si la cifra de B-HCG entre el día 4º y 7º no baja al menos un 15% de la
cifra basal, debe repetirse otra dosis adicional de 50 mg/m2, tras confirmar
un nivel normal de leucocitos.
En este caso, se cita a la paciente los días 11º y 14º para confirmar que
continúa bajando la HCG. El resto del seguimiento es igual. Si tras la 2ª
27
dosis no se encuentra respuesta, se aconseja la realización de una
laparoscopia.
• Se administrará inmunoglobulina anti-D a mujeres Rh negativas, si la edad
gestacional supera las 8 semanas.
4.4.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En la actualidad no hay discusión en cuanto a la preferencia de la vía
laparoscópica, quedando relegada la vía laparotómica para indicaciones muy
específicas como son casos de shock hemorrágicotras ruptura del EE o
existencia de un síndrome adherencial pélvico grave que imposibilite o
contraindique la vía laparoscópica.
No se recomienda la sección cornual para extirpar la porción intramural de la
trompa, puesto que el riesgo de recurrencia del E.E. es mínimo en
comparación con la mayor pérdida hemática o posibilidad de rotura uterina
en un nuevo embarazo.
Este procedimiento se realiza a mujeres que no desean mantener la
fertilidad, cuando la hemorragia obliga a una hemostasia rápida, cuando hay
antecedentes de esterilidad previa, sobre todo si es de origen tubárico y
cuando la estructura de la trompa está muy lesionada.
Estará contraindicado el tratamiento conservador, siendo de elección la
cirugía radical:
28
Entre los criterios debemos tomar en cuenta:
- Tamaño del E.E. superior a 5 cm
- Ruptura tubárica
- Hemorragia incoercible.
- Recidiva de un E.E. anterior
- Ausencia de deseo genésico
4.4.2.1. Quirúrgico conservador
- Salpingostomía lineal
La paciente debe estar hemodinámicamente estable, con deseo de preservar
la fertilidad, trompa íntegra o lesión poco importante, localización ampular o
ístmica y tamaño del E.E. menor de 5 cm.
Se realiza una incisión longitudinal en borde antimesentérico de la trompa a
nivel de la gestación, aspiración del contenido ovular, lavado del lecho
operatorio y de la trompa con suero, y hemostasia de puntos sangrantes. La
incisión puede suturarse (salpingotomía) o dejar que cierre por segunda
intención.
Previa a la incisión puede inyectarse en borde antimesentérico una solución
de vasopresina al 5% con fines hemostáticos.
4.4.2.2. Expresión tubárica
Requiere que el embarazo se localice en la región fímbrica de la trompa.
29
Se realiza desplazamiento del producto de la concepción desde la ampolla
tubárica al exterior. Pueden ocasionarse falsas vías de evacuación a través
de la pared, lo cual aumentaría el riesgo de hemorragias, de obstrucción y
de recurrencia del E.E.
La técnica de salpingostomía lineal es la misma por vía laparotómica que
laparoscópica, sin diferencias significativas en los resultados obtenidos.
La laparotomía estará indicada en situaciones de inestabilidad
hemodinámica.
Cuando la paciente presente datos de rotura tubárica con alteraciones
hemodinámicas, se recomienda la salpingectomía.
En una paciente hemodinámicamente estable, en la que no es posible el uso
de metotrexato, se podrá realizar una salpingostomía lineal o una
salpingectomía en función de los hallazgos quirúrgicos. Es preferible la
salpingostomía cuando la trompa contralateral es anómala o está ausente y
se prefiere la salpingectomía cuando la trompa contralateral parezca normal.
En ocasiones, puede realizarse expresión de las fimbrias cuando la trompa
está a punto de expulsar el trofoblasto.
Si no se realiza salpingectomía debe realizarse control con B-HCG semanal
hasta que se obtengan cifras normales.
En caso de gestación ectópica persistente tras salpingostomía, es eficaz el
uso de metotrexato intramuscular en dosis única.
30
4.4.3. Tratamiento expectante
Se puede optar por este tipo de tratamiento en casos muy seleccionados
como son E.E. pequeños y B - HCG en descenso. También en abortos
tubáricos.
• Paciente asintomática y hemodinámicamente estable
• B – HCG < 1500 mU/ml y en descenso
• Localización conocida del embarazo
• Consentimiento informado.
La paciente será citada a las 48-72 horas, explicándole el procedimiento, las
probabilidades y las alternativas. A demás se debe plantear un tratamiento
distinto, en el caso de que las cifras de B-HCG aumenten o se mantengan en
meseta.
En casos bien seleccionados el tratamiento expectante puede tener éxito en
44-69 % de los casos y comparando el tratamiento expectante con el
quirúrgico conservador, las posibilidades de embarazo intrauterino posterior
son similares, lo mismo que la incidencia de E.E. de repetición.
Aunque se realice en casos precoces no puede obviarse el riesgo de
hemorragia peritoneal grave, que requerirá controles intrahospitalarios de la
paciente durante varias semanas. Se han descrito roturas de la trompa con
cifras tan bajas como 100 mUI/ml.
31
CAPITULO V
5.1 MÉTODOS
Para esta investigación se decidió utilizar el método Retrospectivo,
Longitudinal y Analítico.
Nos ayudará para conocer por medio de las historias clínicas de cada
paciente la prevalencia y los factores de riesgo, además el tipo de
tratamiento que fue empleado en cada caso.
5.2. SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Nuestro universo de estudio será de todas las mujeres que asistieron por
embarazo al área de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional #2 del
I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil, desde
septiembre del 2012 hasta el mes de abril del 2013. Los datos recolectados
fueron con ayuda del área de estadística de dicha unidad, enfocándonos en
las pacientes con que fueron diagnosticadas de embarazo ectópico.
5.3 RECURSOS
5.3.1. INSTITUCIONALES
- Universidad Católica de Cuenca Facultad de Medicina
- Centro de estadística del Hospital Regional #2 del I.E.S.S. “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil.
- Biblioteca Personal
32
5.3.2. HUMANOS
Los recursos humanos necesarios fueron: catedráticos de la Universidad
Católica de Cuenca Unidad Académica de Medicina, Enfermería y Ciencias de
la Salud, Médicos clínicos y gineco – obstetras del Hospital Regional #2 del
I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil.
Investigador
5.3.3. MATERIALES
- Materiales de Oficina
- Equipo de Cómputo
- Material bibliográfico físico y digital
5.3.4. ECONÓMICOS
El presente trabajo fue realizado mediante autofinanciamiento.
5.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Todas las pacientes embarazadas que acudieron al área del Hospital
Regional #2 del I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de
Guayaquil, durante el mes de septiembre de 2012 hasta abril de 2013.
5.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes que no tenían completo sus expedientes clínicos y no se logro
contactarlas.
33
5.6. VARIABLES DE ESTUDIO
5.6.1. EDAD MATERNA
< 20 años
21 – 30 años
31 – 40 años
> 40 años
5.6.2. FACTORES DE RIESGO
D.I.U.
E.P.I.
E.E. Previos
Reproducción asistida
Cirugías abdominales
5.6.3. LOCALIZACIÓN
Trompa derecha
Trompa izquierda
Fimbrias
Ovarios
Otros sitios
34
5.6.4. TRATAMIENTO REALIZADO
Salpingectomia
Fimbriectomia
Ooforectomia
Tratamiento Clínico
35
CAPITULO VI
RESULTADOS
Durante nuestros ocho meses de estudio han acudido a emergencia de
ginecología del Hospital Regional #2 del I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo” de la ciudad de Guayaquil 52 casos de embarazos ectópicos. Las
cuales han sido diagnosticadas y tratados.
Tabla 1.
Edad materna.
En dicho cuadro nos ayudara para identificar qué edad es la de mayor
prevalencia que se presenta esta patología y su porcentaje.
EDAD MATERNA PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
EMBARAZO ECTOPICO EN HTMC.
NUMERO PORCETAJE
< 20 Años 3 6 %
21 – 30 Años 32 62 %
31 – 40 Años 16 31%
> 40 años 1 2 %
Fuente: Historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Realizado por: Claudia Clavijo Rosales.
36
Grafico 1.
Edad materna
Fuente: Historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Realizado por: Claudia Clavijo Rosales.
Análisis: De los 52 casos que acudieron por el servicio de emergencia 32
presentaron esta patología que corresponde al 62% con edades que varían
entre 21 a 30 años.
El 31 % que incluye a 16 pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico
entre la edad de 31 a 40 años de edad.
Y con menos porcentaje tenemos a las pacientes menores de 20 años con 3
casos que corresponde al 6 %.
Y mayores de 40 años 1 caso que correspondería 2 %.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
SALPINGECTOMIAFIMBRIECTOMIA
OOFORECTOMIATTO CLINICO
46
2 3
1
88% 4%
6% 2%
TOTAL DE PACIENTES
PORCENTAJE DE PACIENTES
37
Tabla 2.
Factores de riesgo implicados
FACTORES DE RIESGO PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
EMBARAZO ECTOPICO EN HTMC.
NUMERO PORCENTAJE
D.I.U. 6 12%
E.P.I. 7 13 %
E.E. PREVIOS 17 33 %
REPRODUCCION ASISTIDA 5 10 %
CIRUGIAS ABDOMINALES 32 62 %
Fuente: Historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Realizado por: Claudia Clavijo Rosales.
Grafico 2
Factores de riesgo implicados
Fuente: Historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Realizado por: Claudia Clavijo Rosales.
0
10
20
30
40
50
SALPINGECTOMIAFIMBRIECTOMIAOOFORECTOMIA TTO CLINICO
46
2 3 1
88% 4% 6% 2%
NUMERO DE PACIENTES
PORCENTAJE DE PACIENTES
38
Análisis: Las pacientes con antecedentes de cirugías abdominales previas
tienen más probabilidad de presentar embarazos ectópicos reportando el
62%.
El 33% presentaron embarazos ectópicos previos que corresponde a 17
pacientes de la muestra.
De las pacientes atendidas 6 presentaron en la exploración D.I.U. que
corresponde al 12%, además 7 pacientes refirieron E.P.I. que corresponde al
13 %; cabe indicar que 10% corresponden a mujeres que fueron sometidas
a reproducción asistida.
Tabla 3.
Localización de implantación ectópica.
En este cuadro identificaremos cual es el lugar de implantación con más
prevalencia del embarazo ectópico que se presentó durante nuestros meses
de estudio.
LOCALIZACION PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
EMBARAZO ECTOPICO EN HTMC.
NUMERO PORCENTAJE
TROMPA DERECHA 23 44 %
TROMPA IZQUIERDA 20 38 %
FIMBRIA 6 12 %
OVARIO 3 6 %
OTROS SITIOS 0 0 %
Fuente: Historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Realizado por: Claudia Clavijo Rosales.
39
Grafico 3.
Localización de implantación ectópica.
Fuente: Historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Realizado por: Claudia Clavijo Rosales.
Análisis: En trompa derecha se presentó 23 casos que corresponden al
44%, en 20 pacientes se presentó el E.E. en trompa izquierda que indica el
38 %.
En fimbria se presentó 6 casos que corresponde el 12%. En ovarios 3 casos
que indican el 6%.
0
5
10
15
20
25
TROMPADERECHA
TROMPAIZQUIERDA
FIMBRIA OVARIO OTROS SITIOS
23
20
6
3
0
44% 38% 12% 6% 0%
NUMERO DE PACIENTES
PORCENTAJE DE PACIENTES
40
Tabla 4.
Tratamiento realizado.
En este cuadro conoceremos la terapéutica que más se realiza en hospitales
de tercer nivel como es el Hospital Regional #2 “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo” de la ciudad de Guayaquil.
TRATAMIENTO
REALIZADO
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
ECTOPICO EN HTMC.
NUMERO PORCENTAJE
SALPINGECTOMIA 46 88%
FIMBRIECTOMIA 2 4 %
OOFORECTOMIA 3 6 %
TTO CLINICO 1 2 %
Fuente: Historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Realizado por: Claudia Clavijo Rosales.
41
Grafico 4.
Tratamiento realizado.
Fuente: Historias clínicas del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Realizado por: Claudia Clavijo Rosales.
Análisis: De las 52 pacientes que ingresaron por embarazo ectópico al área
de ginecología, a 46 pacientes se le realizo salpingectomia que corresponde
al 88%, de las cuales 4 pacientes que presentaron E.E en frimbria se le
realizo salpingectomia por presentar embarazo ectópico roto.
Además se realizó 2 fimbriectomias que indica 4%, se realizó a 3 pacientes
ooforectomia que corresponde al 6%, y a una paciente se le realizó el
tratamiento clínico que corresponde al 2%.
0
10
20
30
40
50
SALPINGECTOMIA FIMBRIECTOMIA OOFORECTOMIA TTO CLINICO
46
2 3 1
88% 4% 6% 2%
NÚMERO DE PACIENTES
PORCENTAJE DE PACIENTES
42
A la paciente que se le realizo el tratamiento clínico fue por deseo de
embarazo posterior y para evitar histerectomía abdominal.
Dicha paciente de 30 años de edad, con los siguientes antecedentes gineco –
obstétricos: Gestas 6, Partos 2, Abortos 2. Embarazo Ectopico 2; cuyo
último embarazo ectópico con 6.1 S.G. fue presentación cornual izquierdo
anembrionado. Se le administró METOTREXATE 50 mg 4 dosis (incluso bajo
control de servicio de oncología quienes indica que fue dosis suficiente para
su caso), a la paciente se monitorio con controles ecográficos y B – HCG
cuantitativa semanales, que reportaron disminución progresivamente hasta
alcanzar valores negativos.
Última ecografía reportó fibrosis en área donde se encontraba el embarazo
ectópico cornual.
43
CAPITULO VII
DISCUSIÓN
En nuestro trabajo investigativo se encontró un total de 52 embarazos
ectópicos durante los meses de septiembre de 2012 – abril de 2013. En
cuanto a los antecedentes se encontraron varias similitudes con respecto a
estudios previos. Por ejemplo, el embarazo ectópico se presentó el 61.54%
de las pacientes que tenían entre 21 – 30 años de edad.
Además debemos de tomar en cuenta que el 11.53% de las pacientes
utilizaban como método anticonceptivo D.I.U al momento del diagnóstico. El
aumento progresivo del uso de este método anticonceptivo podría ser uno
de los factores que explicarían el incremento de los casos de embarazo
ectópico.
La enfermedad inflamatoria pélvica es considerada por muchos autores
como uno de los factores más importantes para el desarrollo de embarazo
ectópico. En nuestro estudio se encontró 13.46% de pacientes con estos
antecedentes.
En cuanto a embarazo ectópico previo se encontró 32.69% pacientes con
este antecedente. El aumento en la frecuencia de este antecedente podría
deberse a que esta patología es cada vez más frecuente en nuestro medio.
44
En nuestro estudio se registró el 61.53% pacientes con cesárea previa o
que se le hayan realizado otro procedimiento como antecedente de cirugía
abdomino - pélvica. La importancia de este antecedente como factor de
riesgo radica en la posibilidad de producir procesos inflamatorios
adherenciales que produzcan alteraciones funcionales de las trompas
uterinas y consecuentemente dificulta la movilidad del óvulo fecundado.
Además se encontró 9.62% de las pacientes con antecedente de
tratamiento de infertilidad. debido a un aumento reciente del uso de estos
procedimientos en las mujeres que padecen de infertilidad. Por lo que
indica que estas pacientes tienen más riesgo de este tipo de patologías.
La localización del embarazo ectópico tubárico se encontró en frecuencias
similares a otros estudios, presentándose en 43 pacientes atendidas.
En cuanto a la trompa comprometida, en nuestro estudio se encontró que el
lado derecho fue más frecuente que el lado izquierdo. En trompa derecha se
presento en el 44,24 % y en trompa izquierda 38.46 %. Esta diferencia a
favor del lado derecho no tendría significado clínico.
En cuanto al tratamiento debemos tomar en cuenta las complicaciones que
se presentaron en cada caso.
A 46 pacientes se realizó salpingectomía aunque el embarazo se encontró en
fimbrias, ya que el diagnóstico fue tardío o las pacientes acudieron cuando
su cuadro clínico estaba gravemente comprometido ya con un embarazo
45
ectópico roto. A estas pacientes se les realizó
además lavado de cavidad por el hemoperitoneo encontrado.
El tratamiento clínico fue realizado a una paciente con antecedente de E.E.
anterior y salpingectomía derecha de dicho ectópico y que deseaba
conservar su trompa izquierda para poder optar a un embarazo futuro. Ya
que el embarazo ectópico que presentó durante nuestro estudio era de
localización cornual izquierda anembrionado de 6.1 semanas de gestación.
Se le administró METOTREXATE de 50 mg 4 dosis, paciente evolucionó
satisfactoriamente y se logró la resolución de su cuadro.
46
CAPITULO VIII
CONCLUSIONES
El embarazo ectópico es una enfermedad multifactorial, por lo que no se
puede asegurar un factor único y definitivo como agente causal.
Nuestro estudio nos permitió conocer que existe predisposición en algunos
factores como edad, enfermedades y procedimientos quirúrgicos, que puede
tener más probabilidad para que ocasione este tipo de implantación.
Los resultados clínicos y epidemiológicos de este estudio son concordantes
con lo informado en la literatura, los que avalan nuestra conducta y criterio
terapéutico a seguir.
Con nuestro trabajo investigativo hemos determinado que es un problema
de salud pública. Por lo tanto se debe implementar medidas preventivas
para disminuir esta patología que amenaza la vida y fertilidad de la mujer
que la padece.
47
BIBLIOGRAFÍA
1. Ecografía en obstetricia y ginecología 6ta edición ARTHURC.
FLEISCHER tomo I.
Ecografía transvaginal en el embarazo ectópico paginas 113 – 138.
2. Ecografías vaginal f. Bonilla Musoles , embarazo ectópico pag. 205 –
229.
3. Bonney's ginacological surgery, 18 management of extrauterine
gestacion and sterilization procedures pag.196 – 201. 10ma edition
4. Ecografía obstétrica, bajo arenas. 4 embarazo ectópico, pagina 65 – 88
5. Fundamentos de obstetricia (S.E.G.O) bajo arenas2007.
Asistencia de embarazo en situaciones patológicas – patología de la
implantación. 54. Embarazo ectópico pag.443 – 456.
6. Ginecología y atención primaria. Problemas clínicos. Servicio de
ginecología y obstetricia. Escribano 2001.
Hospital severo ocho Aleganés (Madrid). Cap. 6. Dolor abdominal
ginecológico. Embarazo extrauterino. Pág. 55-66.
7. ginecología y obstetricia Rigol 2004 (Dr. Orlando Rigol Ricardo) 2da
edición. Cap.14 sangramiento en obstetricia. Embarazo ectópico pag.
145 – 155
8. Ginecología y obstetricia manual AMIR 2006 (3ra edición). Tema 3,
hemorragia de primer trimestre .3.3. Gestación ectópica pagina 20 –
21
48
9. Netter obstetricia ginecológica y salud de la mujer, sección VI,
enfermedades de los anexos 2005, embarazo ectópico pag. 247 –
251.
10. Urgencias en ginecología y obstetricia, cañete 2003, capítulo I,
problemas en el primer trimestre del embarazo, embarazo ectópico
pag. 41 – 50.
11. Rev. cubana obstet. Ginecol. v.37 n.1 ciudad de la habana ene.-
mar. 2011
49
ANEXOS
Anexo 1.
Implantación Ectópica.
Fuente: Variedades topográficas de embarazo ectópico. Puntos de implantación.
Tomado FH Netter. Colección Ciba de ilustraciones médicas, tomo II.1982.
Anexo 2.
Embarazo tubárico
Fuente: Pág. Web. http://skorpiomenlamedicina.com
50
Anexo 3.
Diagnóstico
Fuente: Ginecología y atención primaria. Problemas Clínicos. Escribano. 2001
Anexo 4.
Culdocentesis.
Fuente: Pag.web.www.clinicadam.com
51
Anexo 5.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.
Fuente: Urgencias en Ginecología y Obstetricia. Cañete. 2003
52
Anexo 6.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fuente: Minimanual de Ginecología y Obstetricia. CTO. 2005
53
CAPITULO IX
PROTOCOLO
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA
SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
1. TEMA:
INCIDENCIA DE EMBARAZO ECTÓPICO EN MUJERES EN EDAD FERTIL
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO DE
GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE DEL 2012 HASTA ABRIL DEL 2013
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A
LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE: MEDICO
2. DIRECTOR:
DRA. CARINA SERPA ANDRADE.
3. INVESTIGADOR:
Srta. CLAUDIA GABRIELA CLAVIJO ROSALES
54
9.1. INTRODUCCIÓN:
El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto en vías de desarrollo se
implanta en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina.
Es considerada una emergencia médica, ya que puede evolucionar hacia la
rotura tubárica acompañado por hemorragia intra-abdominal masiva
llegando a ocasionar abdomen agudo gineco–obstétrico y sigue siendo una
de las principales causas de muerte materna en el primer trimestre.
El embarazo ectópico es una patología con una incidencia que varía entre
4.5 a 16.8 por 100 embarazos. La frecuencia del EE se ha triplicado en los
últimos años, debido principalmente al incremento de las enfermedades de
transmisión sexual, aumento en el número de cirugías tubáricas y
fertilización in vitro.
Novak nos informa que 1970, se presento una frecuencia de EE de 1:300-
200 gestaciones. En el libro de Patología estructural de Robbins nos indica
en 1983 que se eleva la frecuencia de EE a 1:100-150 gestaciones, con una
mortalidad de 1:400 casos, mientras que en el 2004, Rigol indica que la
frecuencia del EE, representa un 2,2 % del número total de los nacimientos
y el 1,7 % de las gestaciones conocidas.
Siendo un problema de salud con alta probabilidad de complicaciones
maternas, asociado su presencia a determinados factores de riesgo, se
realizó este estudio para determinar cuál es el grupo etario que más se
55
presenta esta patología al igual que el lugar de implantación común y el
tratamiento realizado en las pacientes que fueron atendidas en el Hospital
Regional #2 del I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de
Guayaquil.
Luego de un embarazo ectópico se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces las
probabilidades de embarazo ectópico subsecuente. La posibilidad de que un
embarazo subsecuente sea intrauterino es de 50 a 80 % y la de embarazo
tubárico es de 10 a 25 %; las pacientes restantes quedan estériles,
generalmente.
56
9.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
- Determinar la incidencia de embarazo ectópico durante 8 meses en el
área materno infantil del Hospital Regional #2 del I.E.S.S. “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil.
- Conocer cual la causa más común que desencadena embarazos
ectópicos.
- Identificar grupo etario más propenso a embarazos ectópicos.
- Determinar cuál es el lugar de implantación más común de embarazo
ectópico.
- Manejo clínico vs. Quirúrgico: pautas para decidir el tratamiento
óptimo.
57
9.3 HIPOTESIS:
Los factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento inadecuado son
condicionantes para determinar esta patología.
58
9.4. ANTECEDENTES:
Es una patología que con amplia gama de información, es capaz de brindar
un alto contenido bibliográfico para su elaboración, desarrollo y
conocimiento.
Es un problema Gineco - obstétrico en auge con alta incidencia en mujeres
gestantes.
Se sabe de antemano que se trata de un problema de causa desconocida,
que de no ser diagnosticada y tratada a tiempo puede llegar a ocasionar
grandes complicaciones.
Un tratamiento oportuno de cualquier índole (clínico – quirúrgico) puede
llegar a disminuir dichas complicaciones.
Por ese motivo es importante conocer del tema para un correcto diagnóstico
y manejo desde el ingreso al área de emergencia hasta su diagnóstico
definitivo con exámenes complementarios.
59
9.5. OBJETIVOS
9.5.1. Objetivo General
Conocer la incidencia y factores de riesgos involucrados en la aparición de
embarazos ectópicos en mujeres en edad fértil en el Hospital Regional #2
del I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil,
mediante el estudio de historias clínicas, para disminuir las complicaciones
por esta patología.
9.5.2. Objetivos Específicos
- Analizar los datos de mujeres ingresadas al Hospital Regional #2 del
I.E.S.S. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil,
para conocer los factores de riesgo involucrados en esta patología.
- Determinar el grupo etario en cual se presenta con mayor frecuencia
esta patología
- Identificar el tipo de embarazo ectópico más frecuente y su
sintomatología concomitante.
- Determinar si los protocolos utilizados en esta institución son
adecuados para el tratamiento.
60
9.6. JUSTIFICACIÓN:
- Dicho tema ha sido escogido por la gran incidencia de casos de
embarazos ectópicos que se presentan en el hospital Regional #2 “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” en mujeres en edad fértil.
- Además de hacer conocer a la sociedad el manejo de dicha patología
ginecológica en hospitales de tercer nivel, para su diagnóstico
oportuno.
- El presente trabajo es previo a la obtención del título de Médico
otorgado por la Facultad de Medicina de la universidad católica de
Cuenca.
61
9.7. METODOLOGIA:
Para esta investigación se decidió utilizar el método Retrospectivo,
Longitudinal y Analítico.
Nos ayudara para conocer por medio de las historias clínicas de cada
paciente que acudieron por embarazo ectópico durante los meses de
septiembre de 2012 – abril de 2013 en el Hospital Regional #2 “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, el grupo etario, prevalencia y los factores de riesgo,
además el tipo de tratamiento que fue empleado en cada caso.
62
9.8. RESULTADOS ESPERADOS:
- Esperar conseguir comprobar los objetivos realizados.
- Adquirir conocimiento mientras se elabora la investigación
- Aportar un tema estadístico para determinar el grupo etario más
propenso a esta patología.
- Despertar dudas y generar más investigaciones a partir de este
documento.
63
9.9. ÍNDICE DE CONTENIDOS
I. CARATULA
II. DECLARACION
III. CERTIFICACION
IV. INTRODUCCION
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
VI. HIPOTESIS
VII. ANTECEDENTES
VIII. OBJETIVOS
VIII. 1. OBJETIVO GENERAL
VIII. 2. OBJETIVO ESPECIFICO
IX. JUSTIFICACION
X. METODOLOGIA
XI. RESULTADOS ESPERADOS
XII. MARCO TEORICO
XIII. EPIDEMIOLOGÍA
XIII.1. Concepto e incidencia.
XIII.2. Localización.
XIII.3. Etiología.
XIII.4. Factores de riesgo.
XIV. PATOLOGÍA DEL EMBARAZO TUBÁRICO
XIV. DIAGNÓSTICO
XIV.1. Clínica
64
XIV.2. Exploración general y ginecológica.
XIV.3. Exploraciones complementarias.
XV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
XVI. TRATAMIENTO
XVII. BIBLIOGRAFÍA
XIX. TECNICAS
XX. RECURSOS
XX.1. INSTITUCIONALES
XX.2. HUMANOS
XX.3. MATERIALES
XX.4. ECONOMICOS
XXI. CONCLUSIONES
XXII. BIBLIOGRAFIA
65
9.10. TÉCNICAS:
Para nuestro trabajo investigativo usaremos
Técnica de Recolección, Selección y lectura crítica de la información
Técnica de la lectura científica
Técnica Bibliográfica.
66
9.11. RECURSOS
1.- INSTITUCIONALES
Universidad Católica de Cuenca Facultad de Medicina
Centro de estadística del Hospital Regional #2 del I.E.S.S. “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil
Biblioteca Personal
2.- HUMANOS
Los recursos humanos necesarios fueron: catedráticos de la Universidad
Católica de Cuenca Unidad Académica de Medicina, Enfermería y Ciencias de
la Salud, Médicos Clínicos y gineco - obstetras del Hospital Regional #2. “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo”.
Investigador
3.- MATERIALES
Materiales de Oficina
Equipo de Cómputo
Material bibliográfico físico y digital.
4.- ECONÓMICOS
El presente trabajo fue realizado mediante autofinanciamiento.
67
9.12. CONCLUSIONES
Con nuestro trabajo investigativo confirmaremos si es un problema de salud
pública. Por lo tanto se debe implementar medidas preventivas para
disminuir esta patología que amenaza la vida y fertilidad de la mujer que la
padece. Además brindara una fuente de apoyo para futuros trabajos sobre el
mismo tema o temas a fines, ya que es la patología que afecta a mujeres en
edad fértil que puede ocasionar complicaciones graves.
68
9.13. CRONOGRAMA
Cuadro 1
ACTIVIDAD
1mes 2mes
1S 2S 3
S
4
S
1S 2
S
3S 4S
Tramites de
aprobación
X
Desarrollo
de capítulo 1
X
Desarrollo
de capítulo 2
X
Desarrollo
de capítulo 3
X
Desarrollo
de capitulo 4
X
Desarrollo
de capitulo 5
X
Revisión +
corrección
x x X
Informe
final.
x
69
PRESUPUESTO
Cuadro 1.
N.
DESPRIPCION
CANTIDAD
VALOR UNITARIO
USD
VALOR TOTAL USD
1
Impresiones 258 0.10$ 25.80$
2
Empastada 3 15$ 45$
3
CD 3 1.50$ 4.50$
TOTAL =
75.30 $
70
ANEXOS
Se detalla según la investigación.
