Universitat Autònoma de BarcelonaFacultat de Medicina

Departament de Cirurgia Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

MEMORIA PARA LA OBTENCIÓN DE LA SUFICIENCIA INVESTIGADORA (TREBALL DE RESERCA)

“Análisis de coste-beneficio a corto y medio plazo de la gastrectomía vertical como tratamiento de la obesidad mórbida”

Trabajo de investigación presentado por Arantxa Clavell Font Convocatoria Septiembre 2013-09-05

Directores:Dr. Benjamí Oller Sales

Dr. José María Balibrea del Castillo

ÍNDICE

1-PREÁMBULO

2-DEFINICIONES

2.1- Evaluación de la obesidad2.2- Comorbilidades asociadas2.3- Tratamiento

2.3.1- Médico2.3.2- Quirúrgico

2.3.2.1- Técnicas restrictivas2.3.2.2- Técnicas malabsortivas2.3.2.3- Técnicas mixtas

2.3.3- Complicaciones postoperatorias generales 2.4- Costes derivados de la obesidad2.5- Costes derivados de la cirugía bariátrica2.6- Beneficios de la cirugía bariátrica

3-HIPÓTESIS

4-OBJETIVOS

4.1- Objetivo principal4.2-Objetivos particulares

5-PACIENTES Y MÉTODO

5.1- Ámbito del estudio5.2- Diseño del estudio5.3- Intervención (gastrectomía vertical laparoscópica)5.4- Costes directos a valorar5.5- Análisis estadístico5.6- Aspectos éticos y confidencialidad de datos

6-RESULTADOS PRELIMINARES

6.1- Resultados demográficos y postoperatorios6.2- Pérdida ponderal (IMC/PSP)6.3- Resolución de comorbilidades (reducción de medicación)6.4- Disminución del coste derivado del tratamiento de las comorbilidades

- DM 2- HTA- DLP

7-DISCUSIÓN

8-CONCLUSIONES INICIALES

9-LIMITACIONES DEL ESTUDIO

10-BIBLIOGRAFÍA

1-PREÁMBULO1

La obesidad se ha convertido en un problema de salud de primer orden a nivel mundial

con un aumento de la prevalencia en nuestro país de hasta el 200%, llegando a afectar

al 15% de población adulta. En la población infantil el impacto es todavía más

espectacular con un aumento de la prevalencia de 5 a 19,1% en los últimos 10 años.

Generalmente la obesidad aparece asociada a numerosas enfermedades crónicas y

costosas para el sistema nacional de salud como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la

hipertensión arterial (HTA), la dislipemia (DLP), síndrome de apnea del sueño (SAOS),

artropatías generalizadas, aumento de incidencia de neoplasias, llegando a consumir

el 7% del gasto sanitario total en España (lo que supone unos 2880 millones de euros

anuales). Demostrado está, que el único tratamiento eficaz para la obesidad

provocando una pérdida ponderal mantenida a largo plazo y un control correcto de las

comorbilidades, es la cirugía bariátrica, aunque son muy importantes también las

medidas preventivas para frenar este espectacular aumento de la prevalencia2.

Es por eso, que un momento de escasez de recursos y restricciones presupuestarias

como el actual, es muy importante establecer aquellas intervenciones rentables para

el sistema de salud tanto en términos de salud poblacional como en términos

económicos, de manera que se reduzca el gasto asociado tanto a la obesidad como a

las enfermedades asociadas.

2-DEFINICIONES

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial derivada de un desequilibrio

entre el aporte y el gasto energético que se traduce en un aumento del tejido adiposo.

El gasto energético es la suma de tres componentes; reposo (supone 60%),

termogénesis (10%) y actividad física (30%).

Afecta al 15,5% de la población entre 25 y 64 años (17,5% en mujeres y 13,2% en

hombres).

1 Sánchez-Santos R, Sabench Pereferrer F, Estévez Fernandez S, Del Castillo Dejardin D, Vilarrasa N, Frutos Bernal D, [et al]. ¿Es rentable operar a los obesos mórbidos en tiempos de crisis? Análisis coste-beneficio de la cirugía bariátrica. Cir Esp. 2013; Apr 27.

2 Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity. NIH Consens Statement Online 1991 Mar 25-27 [cited year month day];9(1):1-20.

2.1- EVALUACIÓN DE LA OBESIDAD

El parámetro más utilizado para clasificar a la población con sobrepeso y establecer

grupos de riesgo para diferentes comorbilidades el el IMC (peso en Kg/ (talla en

metros) 2

CATEGORÍA IMC Kg/m2

Peso insuficiente < 18,5Normopeso 18,5 – 24,9

Sobrepeso grado I 25 – 26,9Sobrepeso grado II 27 – 29,9

Obesidad tipo I 30 – 34,9Obesitdad tipo II 35 – 39,9

Obesidad tipo III (mórbida) 40 – 49,9Obesidad tipo IV (extrema) > 50

La circunferencia de la cintura, que mide el exceso de grasa abdominal, también es útil

para evaluar el riesgo de comorbilidades (aumenta el riesgo a partir de los 102cm para

los hombres y 88cm para las mujeres).

El porcentaje de sobrepeso perdido (%PSP= Peso perdido/Peso basal – Peso ideal X

100), se utiliza en cirugía bariátrica para evaluar resultados pero con la limitación para

la definición de peso ideal (tabla adjunta en anexo) para lo que existen múltiples tablas

(Lawrence, Alastrué et al). Es por este motivo que algunos autores utilizan en exceso

de IMC perdido estableciendo como referencia un IMC de 25Kg/m2 .

De esta forma y atendiendo a estos dos parámetros, los resultados quedarían

categorizados3 en:

-Excelente: PSP>75%, IMC < 30Kg/m2

-Bueno: PSP 50-75%, IMC 30-35Kg/m2

-Malo: PSP <50%, IMC >35Kg/m2

2.2- COMORBILIDADES ASOCIADAS

3 Rubio MA, Martínez C, Vidal O, Larrad Á, Salas-Salvadó J, Pujol J, [et al]. Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Rev Esp Obes. 2004; 4: 223-249.

La obesidad mórbida es un factor de riesgo para la salud de la población, que influye

tanto en el desarrollo como en la progresión de varias enfermedades y contribuye a

reducir la esperanza de vida de los pacientes obesos. Además existe relación directa

entre el IMC y el riesgo de morbimortalidad para las patologías asociadas.

En orden decreciente de frecuencia se asocian la enfermedad osteoarticular de

rodilla(64%), la hipercolesterolemia (62%), la hipertensión arterial (52%), el reflujo

gastroesofágico (51%), síndrome depresivo (41%), la hipertrigliceridemia (39%), apnea

del sueño (36%), esteatosis hepática (28%), incontinencia urinaria (24%), diabetes

mellitus tipo 2 (22%), colelitiasis (17%) y asma (16%), además de presentar riesgo

aumentado para neoplasias con influencia hormonal como endometrio, mama y

próstata...4

Generalmente los pacientes obesos suelen presentar síndrome metabólico

(caracterizado por la presencia de resistencia a la insulina), hecho que comporta alto

riesgo de enfermedad cardiovascular5.

Un paciente presentará síndrome metabólico si presenta perímetro de cintura > 94cm

en hombres y 80cm en mujeres, con al menos dos de los siguientes factores:

- Hipertrigliceridemia > 150mg/dL- Colesterol-HDL < 40mg/dL hombres, < 50mg/dL mujeres- TA elevada > 130/85mmHg- Glicemia basal en ayuno > 100mg/dL

2.3- TRATAMIENTO

4 Moreno Esteban B, Zugasti Murillo A. Cirugía bariátrica: situación actual. Rev Med Univ Navarra. 2004; 48( 2): 66-715 Suñol X, Bombuy Giménez E, Man Muntwyler E. La obesidad como factor de riesgo: enfermedades asociadas y complicaciones. Dentro: Ruiz de Adana JC, Sánchez Santos R, editores. Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012. p. 43-49.

2.3.1- TRATAMIENTO MÉDICO

Los cambios de los hábitos en la dieta y el ejercicio físico regular son el eje

fundamental del tratamiento habiándose propuesto numerosas alternativas

farmacológicas. En caso de OM, los resultados a largo plazo de ambas opciones son

decepcionantes y poco duraderos. De hecho, a menudo se observa una reganancia de

todo el peso perdido a los pocos meses.

*Tratamiento farmacológico:

-Fármacos que actúan sobre vías adrenérgicas como la fentermina o

fendimetracina no están comercializados en Europa. Provocan múltiples

efectos indeseados.

-Fármacos que actúan sobre vías serotoninérgicas como la fluoxetina,

con utilidad sólo en las primeras 28 semanas.

-De la combinación de las dos vías anteriores tenemos la sibutramina, amina

terciaria (betafeniletilamina) que inhibe la recaptación de norepinefrina,

serotonina y dopamina, de manera que produce una pérdida de peso

significativa. Dada la cantidad de efectos indeseados cardiovasculares tampoco

está aprobada su comercialización en Europa.

-El Orlistat, derivado de la lipstatina que inhibe la lipasa gástrica y

pancreática.

-Las hormonas tiroideas también provocan pérdida de peso, pero a

expensas de la masa magra no del tejido adiposo. Sólo están indicadas en el

tratamiento de la obesidad secundaria a hipotiroidismo.

-Rimonabant actúa sobre el sistema endocannabinoide generando

pérdida de peso, descenso de triglicéridos y aumento del colesterol HDL. Se

retiró del mercado europeo por inducir fenómenos depresivos y suicidios.

-El Topiramato, indicado para controlar crisis convulsivas y trastornos

afectivos, produce disminución de la ingesta y del peso, por lo que se han

iniciado estudios con obesos y trastornos de la ingesta (atracones).

*Dieta y ejercicio físico:

A pesar que la dieta y el ejercicio, de forma aislada producen escasos

resultados a largo plazo, y además el peso perdido es fácilmente recuperable,

siguen siendo aspectos fundamentales en el tratamiento del paciente obeso ya

que son la base del éxito tras la intervención quirúrgica (durante los controles

postintervención los pacientes han de ser capaces de mantener una disciplina

personal que les permita cumplir las pautas alimentarias establecidas, es decir

una dieta casi para toda la vida). La dieta pretende reducir la ingesta calórica

de manera que en seis meses se pierda el 10% del peso inicial, seguido de una

pérdida progresiva de 1-2Kg por mes. Tan importante es la composición de los

alimentos que comemos, como modificar los hábitos dietéticos, como horarios,

frecuencia de las comidas, cantidad de comida...

Es importante mantener el ejercicio físico diario de manera que el

sedentarismo no haga recuperar el peso perdido. Igual que la dieta ha de

mantenerse durante toda la vida, por lo que es vital motivar a los pacientes

desde nuestras consultas.

Algunos de los pacientes, además de ser grandes comedores, presentan

trastornos de la ingesta que les resultan muy difíciles de controlar y pueden

entorpecer el proceso, por lo que se aplican terapias conductuales con buenos

resultados. Los pacientes con trastornos de la ingesta son controlados por

psiquiatría (y los dietistas se limitan a corregir déficits nutricionales).

2.3.2- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía bariátrica tanto con técnicas restrictivas como con malabsortivas, es la única

opción efectiva a largo plazo para la pérdida de peso mantenida, teniendo en cuenta

que el objetivo final en todo caso, es mejorar las comorbilidades (tanto es así que se

está planteando la opción quirúrgica en pacientes con IMC más bajos y mal control,

asociado de patologías como la DM2.

La cirugía bariátrica es un concepto mucho más amplio que el propio acto quirúrgico.

Supone una estrategia multidisciplinar que permita la correcta selección de los

pacientes, realizar las exploraciones previas y post intervención pertinentes para

minimizar riesgos y un control estricto tras la cirugía para optimizar y evaluar

resultados. Se aceptan como estándares de calidad una morbilidad quirúrgica de hasta

10% con una mortalidad asociada a la cirugía <1%.

Los obesos son pacientes de alto riesgo anestésico con muchas comorbilidades

sometidos a procesos quirúrgicos agresivos por lo que es de gran importancia

establecer los criterios de inclusión en la lista de espera:

-IMC > 40Kg/m2 o > 35Kg/m2 con comorbilidades.

-Edad entre 18-60 años.

-Fracaso previo de tratamiento médico.

-Que no exista patología endocrina ni psiquiátrica que pueda causar obesidad.

-Se requiere comprensión adecuada por parte del paciente de la técnica

quirúrgica que se le realizará y su compromiso en el seguimiento a largo plazo.

Del mismo modo se establecen contraindicaciones para esta cirugía:

-Escasa adhesión a tratamientos anteriores o entorno familiar no colaborador.

-Riesgo operatorio no asumible.

-Dependencia activa a tóxicos.

-Enfermedades psiquiátricas no tratadas.

-Ulcus péptico activo.

-Enfermedad grave que limite la esperanza de vida o que no mejore con la

realización de la cirugía bariátrica (cáncer, cirrosis hepática...).

A pesar de incluir pacientes seleccionados en la lista de espera es razonable pensar

que no todos tendrán el mismo riesgo y, por tanto, se deberá priorizar.

Criterios para priorización en la lista de espera6:*Prioridad absoluta:

-Enfermedad cardiovascular y/o cerebrovascular arterioesclerótica.-Enfermedad arterial periférica.-SAOS de difícil control.-Insuficiencia respiratoria.-Antecedentes de TEP (tromboembolismo pulmonar).-Atropatía invalidante.-IMC > 60 Kg/m2

*Prioridad relativa:-SAOS tratado correctamente.-HTA no controlada.-Diabetes mellitus con mal control.-Edad 50-60 años.-IMC 50-60 Kg/m2.

*Prioridad ordinaria:-Ausencia de SAOS.-Ausencia de HTA.-Ausencia de DM, o buen control.-Edad < 50 años. -IMC < 50Kg/m2.

2.3.2.1- TÉCNICAS RESTRICTIVAS

BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

Técnica realizada por primera vez por Kuzmak en 1985. Consiste el colocar banda

perigástrica por debajo de los pilares diafragmáticos y puerto subcutáneo que sirve

para calibrar el reservorio gástrico (25/50mL). El mecanismo de acción se desconoce ya

que además de generar una restricción a la ingesta, provoca saciedad precoz y

duradera.

Muchos equipos la han generalizado para todos sus pacientes a pesar de la variabilidad

de resultados publicados (respecto a pérdida ponderal y complicaciones).

La correcta selección de los pacientes y un estricto control postintervención mejoraría

los resultados (se ha observado que a más visitas postoperatorias mayor es el peso

perdido, estableciendo controles cada 6-8 semanas durante el primer año).

6 Pellitero S, Lucas A. Obesitat mòrbida: protocol mèdic. Badalona: Servei de Endocrinologia i Nutrició (HUGTiP); 2009.

Es la técnica con menor tasa de complicaciones precoces tras la cirugía. El prolapso del

estómago puede presentarse hasta en 4% de los pacientes. La migración de la banda

se produce por erosión de la pared gástrica e inclusión de ésta dentro del estómago

(incidencia 1-4%), pudiendo requerir la reintervención para retirada.

GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

Aporta sensación de saciedad precoz reduciendo el aporte calórico mediante la

confección de reservorio gástrico pequeño (15-45mL) con una anilla que enlentece el

tránsito. Es una técnica fácil y rápida con una baja tasa de mortalidad pero asociada a

múltiples complicaciones como los vómitos, esofagitis por reflujo, dilatación del

reservorio, impactación alimentaria...

GASTRECTOMÍA VERTICAL (GASTROPLASTIA TUBULAR, SLEEVE GASTRECTOMY)

Consiste en crear una restricción a la ingesta con reservorio gástrico reducido a

expensas de la sección de la curvatura mayor gástrica. Se requiere dieta para toda la

vida y pacientes altamente comprometidos.

La primera descripción de esta técnica la realiza Gagner en 2002 como propuesta para

un primer tiempo quirúrgico en pacientes de alto riesgo (enfermedad severa

cardiopulmonar con IMC >50) con la intención de reducir la mortalidad asociada al

“Switch” duodenal. Posteriormente, tras meses de seguimiento se planteaba el

segundo tiempo quirúrgico. Dados los buenos resultados reportados tras la GV se

empezó a ofrecer como técnica única y únicamente plantearse segundo tiempo en

pacientes con malos resultados. De hecho, hoy en día los grupos con experiencia en

esta técnica y con unidades pluridisciplinares solventes, consiguen resultados

equiparables a otras técnicas tanto en lo que se refiere a perdida ponderal como a

resolución de comorbilidades con menor incidencia de secuelas a medio plazo7.

Estos espectaculares resultados se deben en parte a la resección de la mayor parte del

fundus gástrico, disminuyendo así de forma drástica la producción de Ghrelina (única

hormona orexigénica circulante conocida, que aumenta sus niveles en sangre justo

antes de la ingesta).

Técnicamente es una cirugía considerada sencilla, que iniciamos con la liberación de la

curvatura mayor gástrica desde 5cm de píloro hasta ángulo de Hiss (identificando el

pilar diafragmático izquierdo). Tras comprobar que el estómago está completamente

libre en su cara posterior procedemos a la gastrectomía tubular mediante las

endograpadoras, tutorizada mediante una sonda de Faucher. Revisamos la hemostasia

de la línea de grapas y colocamos drenaje tipo Blake. Los trócares se retiran bajo visión

y la aponeurosis de los orificios de 12mm se sutura con material reabsorbible.

Otros efectos beneficiosos como el aumento del GLP-1, muy relcionados con la

resolución de la DM2, no tienen una explicación fisiopatológica plausible en el

momento actual.

7 Peterli R, Borbély Y, Kern B, Gass M, Peters T, Thurnheer M, Schultes B, Laederach K, Bueter M, Schiesser M. Early Results of the Swiss Multicentre Bypass Or Sleeve Study (SM-BOSS): A Prospective Randomized Trial Comparing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Roux-en-Y Gastric Bypass. Ann Surg. 2013, Aug 28.

La única contraindicación formal y específica actualmente es el reflujo gastroesofágico

con esofagitis.

Esta técnica a pesar de considerarse sencilla presenta dos complicaciones principales:

la fuga a nivel del ángulo de Hiss con una incidencia del 0,5-5%, y la estenosis en algún

segmento de la tubuladura con incidencia del 1-3%.

En el caso de la fuga el tratamiento es complicado ya que es una zona con mala

vascularización y sometida a altas presiones. La aparición precoz con signos de sepsis

en el paciente, obliga a la revisión quirúrgica inmediata con realización de lavados y

colocación de drenaje en “T” endoluminal ya que la sutura primaria del defecto

presenta alto riesgo de fracaso. Por el contrario, la aparición tardía en un paciente

estable, permite el manejo conservador de la misma con nutrición parenteral,

antibióticos y colocación de drenaje percutáneo si procede. Si la fuga es secundaria a

segmento estenosado de la tubuladura se puede realizar dilatación neumática.

Las fístulas crónicas con múltiples fracasos requieren tratamiento quirúrgico con

conversión de la técnica inicial, siendo cirugías altamente complejas.

2.3.2.2- TÉCNICAS MALABSORTIVAS

BYPASS YEYUNOILEAL

Popularizado por Payne, se inicia en los años 70 y consiste en la limitación de la

absorción de los alimentos mediante la anastomosis del yeyuno proximal al íleon

distal. De esta manera la pérdida ponderal era más que notable y casi inmediata, sin

embargo provocaba gravísimos déficits nutricionales junto con insuciciencia hepática,

renal, trastornos electrolíticos...por lo que se dejó de realizar a los pocos años.

2.3.2.3- TÉCNICAS MIXTAS

BYPASS GÁSTRICO8

Técnica descrita por primera vez por Mason en 1967. Wittgrove en 1993 realiza el

primer bypass laparoscópico. Sigue siendo la técnica de elección por ser reversible, con

baja morbimortalidad, bienestar postoperatorio y ofrecer buenos resultados en

relación a la pérdida ponderal y control de comorbilidades. Indicado en pacientes con

IMC< 50 Kg/m2 , fracaso de técnicas restrictivas previas, adolescentes y cuando lo que

nos interese en primera instancia sea el control metabólico ya que dificulta la ingesta

calórica excesiva.

Técnicamente se confecciona pequeño reservorio gástrico (15-30mL) vertical a

expensas de la curvatura menor, sin existir diferencias en los resultados en función de

la realización de la anastomosis manual o mecánica y sin existir diferencias entre

hacerla antegástrica y antecólica o retrogástrica y retrocólica.

La sección intestinal se realiza a 100cm del ángulo de Treitz y el asa alimentaria mide

entre 150-200cm en función del IMC para anastomosar el pie de asa con una

enteroanastomosis latero-lateral manual o mecánica. Todas estas medidas no son fijas

por lo que hay variaciones de la técnica en función de la longitud utilizada.

Los efectos indeseados más importantes son los vómitos y el déficit de vitamina B12,

con una mortalidad quirúrgica del 0-1,5%.

Una de las complicaciones más temidas del bypass gástrico es la estenosis de la

anastomosis gastroyeyunal (<10mm), donde si tiene una importancia cabal el tipo de

anastomosis realizada.

Normalmente se diagnostica por una intolerancia a la ingesta después que el paciente

tolerase correctamente en el postoperatorio. El tratamiento de elección es mediante la

endoscopia digestiva.

Las hernias internas pueden presentarse en todas las técnicas bariátricas derivativas

por la creación de espacios artificiales que facilitan la herniación del intestino,

8 Frutos Bernal MD, Luján Mompeán J. Bypass Gástrico. Dentro: Ruiz de Adana JC, Sánchez Santos R, editores. Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012. p. 139-146.

apareciendo con la pérdida de peso del paciente. Se pueden utilizar técnicas

radiológicas para el diagnóstico considerando que el 20% de éstas pueden ser

normales.

DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA9

Es una técnica con componente malabsortivo superior al del bypass gástrico. Descrita

por primera vez por Nicola Scopinaro en 1975, consiste en una gastrectomía (volumen

reservorio de 200-250mL) con sección duodenal postpilórica y reconstrucción en Y de

Roux, con asa alimentaria de 200cm medida desde ciego y pie de asa a 50-75cm de

válvula ileocecal. Provoca una elevada pérdida de peso a expensas de una

malabsorción selectiva a grasas (hipovitaminosis A,D,E,K y esteatorrea que pueden

reducirse con el alargamiento del pie de asa, y déficit de calcio y hierro) con una

mortalidad quirúrgica del 0,5%. A pesar de esto, sólo los primeros meses hay

restricción en la ingesta, posteriormente el paciente puede comer lo que quiera.

Adaptaciones posteriores como la realizada por el Dr. Resa que no realiza

gastrectomía, han añadido facilidad técnica, rapidez y reversibilidad del proceso.

9 Resa Bienzobas JJ, Martínez Díez M. Derivación biliopancreática. Detro: Ruiz de Adana JC, Sánchez Santos R, editores. Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012. p. 147-153.

La fuga del muñón duodenal es la complicación más grave aunque poco frecuente

(1%). Se puede solucionar con un drenaje por colangiografía percutánea o requerir

cirugía para realizar duodenostomía descompresiva.

En esta cirugía así como en otras técnicas derivativas, se puede producir úlcera

marginal (0,6%-16%) que puede presentarse como ulcus perforado. El uso profiláctico

de IBP y resecciones gástricas más amplias pueden hacer disminuir la incidencia.

“SWITCH” DUODENALIntervención alternativa a la derivación bioliopancreática donde se realiza una

gastrectomía vertical (reservorio de 50mL que comporta restricción más severa que la

DBP) y una asa común a 100cm de válvula ileocecal. Gagner en 1999 realiza la primera

intervención laparoscópica.

La proporción para las secciones intestinales es 50% para asa biliopancreática, 40%

para asa digestiva y 10% para asa común.

Tal y como pasa con la DBP requiere de suplementos vitamínicos A,D,E,K, calcio y

hierro para toda la vida.

Hay una alternativa descrita por Sánchez-Pernaute del Hospital Clínico San Carlos de

Madrid, SADI; que supone además de la gastrectomía vertical, una derivación

duodeno-ileal termino-lateral, isoperistáltica y antecólica a 200cm de ciego (de

manera que se ahorra una anastomosis y se preserva el píloro).

Son muchas las técnicas bariátricas existentes y todas ellas presentan suficiente

evidencia científica como para ser realizadas (siempre por cirujanos expertos y en

centros cualificados para intervenir estos pacientes) quedando claro que aunque la

técnica más realizada y con resultados más estudiados sea el bypass gástrico, la

elección de la técnica debe ser individualizada y detenidamente considerada en

función de los múltiples aspectos que concurren en este tipo de enfermos.

2.3.3- COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES

Todas la técnicas presentan complicaciones postoperatorias, algunas de ellas lo

suficientemente graves como para comprometer la vida del paciente.

FUGA10

Incidencia global del 3% sin existir diferencias entre anastomosis manuales o

mecánicas. Igual que en todas las anastomosis la forma de prevenirlas es realizar las

suturas sin tensión, con material en buenas condiciones, prevenir las obstrucciones

distales que aumentan la presión intraluminal, evitar microhematomas, reforzar las

líneas de grapado o suturas con pegamentos...

Una dehiscencia precoz puede presentarse en el postoperatorio inmedianto siendo

clínicamente indistinguible de otras entidades como el TEP, IAM, hipovolemia,

neumonía... Clínicamente nos encontramos náuseas, dolor abdominal, dolor irradiado

a escápula izquierda por irritación diafragmática, incluso derrame pleural izquierdo,

taquicardia (>120lpm), fiebre, taquipnea, oliguria...

Ante la sospecha clínica de fuga anastomótica se requiere revisión quirúrgica

inmediata ( a parte de realizar exploraciones complementarias para intentar

demostrarla iconográficamente). Si los tejidos no están muy friables se puede realizar

sutura directa de la fuga con epiploplastia. También se puede colocar un drenaje

creando una fístula externa o utilizar endoprótesis por endoscopia.

Sólo ante un paciente estable hemodinámicamente y sin signos de sepsis nos podemos

plantear tratamiento conservador.

HEMORRAGIA

10 Arteaga González IJ, Ramírez Felipe J, Martín Malagón AI, Carrillo Pallarés A. Diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones postoperatorias. Dentro: Ruiz de Adana JC, Sánchez Santos R, editores. Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012. p. 185-199.

Complicación infrecuente pero de difícil manejo. Puede presentarse en fora de

hemoperitoneo o hematemesis/melenas. En cualquier caso la presencia de

inestabilidad aún tras aplicar medidas terapéuticas conservadoras requerirá de cirugía

urgente. La endoscopia permite localizar y tratar el sangrado activo de la anastomosis

gastroyeyunal ( localización más frecuente). Puede aparecer también sangrado activo

del remanente gástrico que se manifiesta como melenas, precisando arteriografía y

gastrostomía descompresiva.

EMBOLIA PULMONAR

Consecuencia grave (mortalidad del 30%) de una trombosis venosa profunda, aunque

pocos pacientes presentan dolor, eritema y edema en extremidades inferiores.

Alta sospecha clínica cuando el paciente presente taquipnea, taquicardia, disnea, dolor

torácico, hipotensión arterial y fiebre.

Es de utilidad para el diagnóstico el TC de tórax helicoidal, la angiografía pulmonar y la

determinación del dímero D.

OCLUSIÓN INTESTINAL

Puede ser consecuencia de una estenosis en la anastomosis, torsión intestinal, hernia

interna o síndrome adherencial. La mayoría acaban precisando tratamiento quirúrgico.

2.4- COSTES DERIVADOS DE LA OBESIDAD

La obesidad, tal y como hemos apuntado anteriormente, es una enfermedad cara (se

estima que los obesos consumen el 7% del gasto sanitario anual11), y además, encarece

el resto de las enfermedades asociadas aumentando el gasto de éstas respecto a

pacientes normopeso ( un paciente obeso y diabético supone un coste per cápita 78%

superior respecto a un diabético no obeso).

Globalmente a nivel europeo (sin considerar individualmente cada una de las

comorbilidades) la obesidad supone un aumento del gasto sanitario per cápita del 20%

y un aumento del gasto farmacéutico de aproximadamente el 68%.

Hay que considerar también, que como factor de riesgo, la obesidad empeora los

resultados de cualquier procedimiento quirúrgico con el consiguiente aumento de

costes.

2.5- COSTES DERIVADOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

Es mucho más sencillo analizar los costes directos que los indirectos en la cirugía

bariátrica ya que se dispone de muchas más publicaciones y además el análisis se

realiza en valor monetario exacto (hecho que dificulta el análisis de bajas laborales,

revisiones posteriores...). Para analizar los costes directos de la cirugía bariátrica

hemos de considerar el coste del ingreso y la intervención ( con materiales,

instalaciones...).

Según datos del Ministerio de Sanidad, con la definición de un GRD específico para la

cirugía de la obesidad, ésta tiene un coste medio de 7468 euros, con una estancia

media hospitalaria de 6,8 días.

Datos referentes a Catalunya (DOGC 201212), con creación también por parte de la

Generalitat de Catalunya de GRD específicos y precios aplicables a centros del Institut

Català de la Salut (ICS), el precio estimado para el tratamiento quirúrgico de la

obesidad es de 4684 euros, a los que han de sumarse el precio por día de ingreso tanto

en unidad de críticos si precisa ( 1300 euros/día), como en planta convencional (860

11 Villalonga Puy R, Sánchez Santos R, Sabench Pereferrer F [et al]. Gestión clínica bariátrica. Dentro: Ruiz de Adana JC, Sánchez Santos R, editores. Cirugía de la obesidad mórbida. Madrid: Arán; 2012.p. 111-120.

12 Catalunya. Ordre SLT/42/2012 per la qual es regulen els supòsits i conceptes facturables i s’aproven els preus públics corresponents als serveis que presta l’Institut Català de la Salut. (DOGC, núm. 6079, 2.3.2012).

euros/día hasta el quinto día de ingreso y 570 euros/día los días siguientes). Así pues el

coste estimado para la cirugía bariátrica con estancia media de 5 días asciende a 8984

euros.

2.6- BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA (1, 11)

Lo mismo que ocurría a la hora de calcular los costes indirectos de la cirugía en valor

monetario, nos pasa cuando valoramos los beneficios de la cirugía bariátrica. Varios

estudios demuestran una disminución del 33% de la mortalidad, así como un aumento

en la esperanza de vida de hasta 10 años ajustados por calidad de vida, respecto a los

pacientes obesos no intervenidos.

Además, mejora y resuelve la mayoría de comorbilidades como la diabetes (86,6%), la

HTA (61,7%), la DLP (70%) y el síndrome de apnea (83,6%), por lo que se dejan de

consumir múltiples fármacos y recursos como glucómetro, CPAP...

De todas formas hay que considerar que no en todos los obesos intervenidos

obtenemos los mismos beneficios (1), de manera que se sugiere que la cirugía bariátrica

es rentable en pacientes obesos con IMC > 35Kg/m2, de forma progresiva con el

aumento del IMC y con comorbilidades asociadas.

Tanto el ahorro en el consumo de fármacos como las prestaciones sanitarias como la

resolución de incapacidades laborales son considerados beneficios tanglibles directos

de la cirugía bariátrica (con una media de ahorro en medicamentos por paciente del

68%). Varios estudios demuestran que el coste del grupo no operado supera al de los

pacientes intervenidos a partir del tercer año de seguimiento.

Consideraremos beneficios tangibles indirectos, la reinserción en el mercado laboral,

la reducción de la bajas laborales i la disminución de muertes prematuras.

Otros beneficios a considerar, y de hecho determinantes en la vida del paciente obeso,

son los beneficios intangibles que incluyen la mejora de la calidad de vida y del

bienestar tanto físico como psíquico y el aumento de las posibilidades de capacitación

profesional con una mayor formación profesional.

Hay pocos estudios que analicen los beneficios indirectos e intangibles (es muy

complejo analizar la situación laboral de cada paciente, además de arriesgado atribuir

a la obesidad los aspectos negativos de este ámbito) pero sería lógico pensar, que el

aumento en la esperanza de vida se tradujese en un aumento de la vida laboral.

De todas maneras, otro punto a tener en cuenta a la hora de evaluar los costes y

beneficios de cualquier tratamiento para una enfermedad en una población concreta,

es analizar cuantos de los individuos afectos tiene acceso a dicho tratamiento ya que

si no, se produce una discriminación (y por tanto un sesgo en la muestra). La baja

accesibilidad puede deberse tanto a poca oferta por parte del propio sistema sanitario

debido a los pocos centros especializados donde se pueda llevar a cabo, falta de

educación sanitaria de los posibles candidatos al tratamiento, déficit en la formación

de los profesionales sobre las alternativas terapéuticas para dicha enfermedad,

discriminación socio-económica de los pacientes afectos...

3- HIPÓTESIS

El tratamiento quirúrgico de la obesidad mediante la gastrectomía vertical

laparoscópica (GVL) reduce de manera significativa los costes directos atribuibles a la

atención de estos pacientes, siendo una estrategia coste-beneficio favorable.

4- OBJETIVOS

4.1- Objetivo principal: realizar un balance coste-beneficio entre el conjunto de costes

directos de la GVL frente a los costes generados por la atención y tratamiento de los

pacientes obesos mórbidos.

4.2- Objetivos particulares:

Analizar y comparar el coste del proceso asistencial “cirugía bariátrica-GVL” y su

seguimiento frente a:

- Costes derivados del seguimiento en una unidad pluridisciplinar para la

atención de pacientes obesos mórbidos previamente a la intervención quirúrgica.

- Coste derivado del consumo de fármacos para el tratamiento de las

comorbilidades asociadas una vez tratada quirúrgicamente la obesidad.

5-PACIENTES Y MÉTODOS

5.1- Ámbito del estudio

Para la realización de nuestro estudio se recogen datos de manera prospectiva de 39

pacientes obesos consecutivos, 24 mujeres y 15 hombres, intervenidos en el Hospital

Universitari Germans Trias i Pujol, por el mismo equipo quirúrgico y mediante

gastrectomía vertical laparoscópica (Sleeve), entre Octubre de 2008 y Junio de 2010,

completando así, por todos ellos, más de 2 años de seguimiento.

Todos los pacientes fueron seleccionados y priorizados, según los criterios detallados

anteriormente, mediante un equipo multidisciplinar que incluye endocrinólogos,

dietistas, cirujanos y anestesistas (UOM).

Durante el postoperatorio todos los pacientes siguieron controles estrictos en

consultas externas tanto en endocrinología como en dietética durante los meses 1, 3,

6, 12, 18, 24 del postoperatorio, con analítica para valoración del estado nutricional y

control riguroso de la dieta y la actividad física, así como de la evolución ponderal y de

las comorbilidades (excepto un paciente que dejó los controles a los 18 meses de la

cirugía y una paciente que tras 24 meses se ha trasladado a vivir a otras comunidad

autónoma).

5.2- Diseño del estudio

Se plantea un estudio de anàlisis de costes directos de tipo descriptivo a partir de los

registros prospectivos de la base de datos en paciente intervenidos por OM mediante

gastrectomía vertical laparocópica (GVL) en el contexto de la UOM del HUGTiP. Para la

realización del estudio se plantea un registro completo y comparativo del coste

generado por la atención a los enfermos de esta unidad durante el año anterior a la

intervención

5.3- Intervención

La gastrectomía vertical laparoscópica (GVL) es una técnica quirúrgica teóricamente

sencilla pero que requiere de una curva de aprendizaje por parte de los cirujanos que

la llevaran a cabo y una sistematización de cada uno de los pasos, minimizando así la

tasa de complicaciones para obtener un resultado óptimo.

El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas en abducción (donde se

colocará el primer cirujano, posición francesa) asegurando bien la fijación tanto en las

piernas como a nivel abdominal. El primer y segundo ayudante se colocaran a la

derecha e izquierda del paciente respectivamente.

Creamos el neumoperitoneo mediante trócar de Hasson umbilical y seguidamente bajo

visión directa colocamos los otros 5 trócares con los que trabajaremos; 2 de 5mm en

ambos hipocondrios lateralizados (por el de la derecha se introduce el separador

hepático y por el de la izquierda la pinza del segundo ayudante) y 3 de 12mm (en

mesogastrio a 20 cm aproximadamente del apófisis xifoides, por dónde introduciremos

la óptica de 30⁰, y otros dos pararrectales derecho e izquierdo mediales respecto a los

de 5mm, con los que trabajará el cirujano).

Con un pinza de prensión se sujeta la cara anterior gástrica traccionando hacia arriba

de manera que podamos separar el estómago del mesocolon transverso y acceder así

a la transcavidad de los epiplones y visualizar la cara posterior gástrica.

Técnicamente se trata de desvascularizar la curvatura mayor gástrica desde 5cm de

píloro hasta el ángulo de Hiss, permitiéndonos visualizar el pilar diafragmático

izquierdo. Además seccionaremos todas las adherencias que presente la cara posterior

gástrica. En este punto el anestesista colocará la sonda de Faucher del calibre 32Fr

(11,6 mm) para tutorizar la tubuladura que nosotros conduciremos hasta pasar píloro.

En este momento podemos iniciar la gastrectomía con endograpadoras ajustando el

grosor de las grapas a la región del estómago (más gruesas cuanto más cerca del

antro), extremando la precaución en dos puntos: incisura angularis (si queda

demasiado estrecha genera zona de aumento de presión endoluminal) y el ángulo de

Hiss, dónde se producen la mayoría de fístulas.

Tras revisar hemostasia (en los primeros pacientes si era necesario realizábamos

puntos hemostáticos, pero actualmente aplicamos Tissucol en toda la línea de grapas),

colocamos drenaje de tipo Blake y se extrae la pieza quirúrgica por el trócar umbilical.

La aponeurosis del trócar umbilical y del trócar de visión se sutura con puntos sueltos.

5.4- Costes directos a valorar

CIRUGÍA

1 año preop 1 año postop 2 años postop

- Consumo fármacos- Número visitas- Descompensaciones- Situación laboral- Calidad de vida

- Consumo fármacos- Número visitas- Descompensaciones- Situación laboral- Calidad de vida

A) Año previo a la intervención:

Consideraremos; número de visitas (primeras y consecutivas en cualquier

especialidad), fármacos prescritos, tratamientos ortésicos/ protésicos o

instrumentales, consultas al servicio de Urgencias, ingresos hospitalarios.

Exploraciones complementarias preoperatorias.

Durante el año previo a la cirugía y utilizando datos aproximados, un paciente obeso

acude a consultas externas en un mínimo de 12 ocasiones (endocrinología, dietética,

cirugía general y psiquitria). No contabilizamos las consultas individuales por otras

comorbilidades (neumología, cardiología, traumatología, sucesivas consultas a

psiquiatría, nefrología...). Según los precios establecidos por la Generalitat (12), el precio

de la primera visita en el HUGTiP es de 143 euros, la visita sucesiva 67 euros, cualquier

consulta a UCIAS 185 euros y el ingreso por Hospitalización a Domicilio de 400 euros

diarios.

Así mismo, contabilizamos las exploraciones complementarias que se realizan

preoperatorias (porque se les realizan a todos) y no consideramos las solicitadas por

patología individual (pruebas de función respiratoria, polisomnografía, pHmetría,

pruebas de esfuerzo cardiovasculares...) que obviamente encarecen los costes del año

anterior a la intervención. Se les realiza analítica completa con todos los parámetros

que precisan las dietistas para valoración del estado nutricional (175 euros), ecografía

abdominal (60 euros), tránsito esofagogástrico (41 euros), endoscopia digestiva alta

(33 euros), radiografía de tórax preoperatoria (9 euros) y electrocardiograma (18

euros).

Con todo esto y sumando el coste por fármacos (detallado en el apartado siguiente

donde analizamos el coste de las comorbilidades), un paciente obeso gasta el año

previo a la cirugía aproximadamente 2.272,72 euros.

B) Coste directo del proceso asistencial “cirugía bariátrica”:

Consideraremos; días de ingreso en regimen de hospitalización convencional y

reanimación.

Precio por procedimiento según GRD de la Generalitat de catalunya(12) .

Reintervenciones y reingresos por complicaciones.

Tal y como apuntamos anteriormente, la Generalitat establece un precio por

procedimiento quirúrgico según GRD para la cirugía bariátrica de 4684 euros. Ya

habíamos calculado anteriormente el coste global de la cirugía más una media de 5

días de ingreso incluyendo 24 horas de ingreso en reanimación obteniendo un coste

aproximado de un coste aproximado 8.984 euros.

C) Coste directo del seguimiento postoperatorio durante el primer y segundo año:

Consideraremos; número de visitas (primeras y consecutivas en cualquier

especialidad), fármacos prescritos, tratamientos ortésicos/ protésicos o

instrumentales, consultas al servicio de Urgencias, ingresos hospitalarios.

Hemos tenido en cuenta igual que para el año anterior a la cirugía valores aproximados

en cuanto al número de consultas externas. Hemos considerado también que todos los

pacientes toman al alta Hidroferol (3,78 euros), Cianocobalamina (3,12 euros) y

Supradyn (18,50 euros), tratamientos pautados para la gran mayoría de los pacientes

por endocrinología y nutrición, a pesar que el importe del Supradyn no lo hemos

sumado dado que es un medicamento que corre a cargo del paciente sin cobertura en

la Seguridad Social).

Así, los costes directos de seguimiento en los pacientes intervenidos mediante GVL

durante dos años ascienden a 1.281,76 euros.

5.5- Análisis estadístico:

Para el anàlisis estadístico se emplearán tets ad hoc teniendo en cuenta el tipo de

variable y si su distribución es normal o no: t de Student para cuantitativas (Kruskal-

Wallis o U de Mann Whitney si fuese necesario emplear test no paramétricos). Las

variables cualitativas se compararon mediante el test de la χ2. Los resultados se

expresarán como medias o medianas según se indique. Se establece un nivel de

significación estadística del 0.05. El anàlisis se llevará a cabo empleando el paquete

informático SPSS 15.0 para Microsoft Windows.

5.6 Aspectos éticos y confidencialidad de datos:

Todos los paciente fueron intervenidos previa obtención del consentimiento

informado en el que además se permitía el uso y explotación de los datos de cada

enfermo con fines científicos. En todo momento se observaron las directrices de la Ley

41/2002 Básica Reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica.

6-RESULTADOS PRELIMINARES

6.1- Resultados demográficos y postoperatorios

En las tablas anteriores presentamos nuestra muestra de

pacientes obesos intervenidos separados en función del sexo, donde se muestra la

edad de los mismos, la talla y el peso inicial e IMC inicial antes de la cirugía

(expresados como peso 0, IMC 0).

La mediana de edad de los pacientes de nuestra muestra fue de 53 años (51 años para

la mujeres, 57 años para los hombres), y la media de 51,41 años. El paciente más

joven intervenido fue un varón de 31 años y el paciente de más edad, otro varón de

68años.

mujeres

edad Talla Peso 0 IMC 0

51 154 92,3 38,9

59 159 98 38,7

59 152 103,5 44,8

37 160 108 42,1

50 155 108,3 45

43 163 109,5 41,2

53 163 110 41,4

43 159 111,5 44,1

33 154 114,5 48,2

51 163 114,9 43,2

53 155 116,5 48,4

56 160 116,9 45,6

60 163 120 45,1

60 155 121,8 50,7

45 173 122,5 40,9

45 160 130 50,7

56 157 132,5 53,7

53 150 135,5 60,2

56 157 136,4 55,3

34 159 141,2 55,8

46 158 147,2 58,9

47 168 148,5 52,6

52 162 148,6 56,6

65 154 161 67,8

hombres

edad Talla Peso 0 IMC 0

61 165 126,4 46,4

60 166 132 48

68 172 136 45,9

57 180 143 44,1

34 176 143,3 46,2

48 163 144,7 54,4

56 173 145,7 48,6

58 174 146 48,2

63 174 147 48,5

46 174 148 48,8

65 173 151 50,4

57 178 158 49,8

31 170 160 55,3

54 187 172,5 49,3

40 165 184 67,5

Las mujeres presentaban una talla media de 158,87cm y un peso medio de 122, 88kg

con una media de IMC 48.75Kg/m2.

Los hombres con una talla media de 172,66cm y un peso medio de 149,17Kg

presentaban un IMC medio de 50.09Kg/m2 .

El tiempo operatorio medio para nuestros pacientes fue de 87 minutos y la estancia

hospitalaria media de 9.22 días. Hay que considerar que estos pacientes intervenidos

entre 2008-2009, son los primeros pacientes de nuestra serie y que por tanto se

podrían incluir en la etapa de la curva de aprendizaje de nuestros cirujanos, ya que en

estos momentos el tiempo operatorio oscila entre 65-75 minutos y estancia

hospitalaria media es de 3,5 dias (es importante puntualizar que al inicio de la GVL

durante el postoperatorio a todos los pacientes se les realizaba un tránsito

esofagogástrico, con lo que la estancia hospitalaria variaba en función de la

disponibilidad y programación de esta exploración).

Además hay que tener en cuenta que a muchos de estos pacientes les hemos

practicado una colecistectomía en el misma cirugía por la presencia de colelitiasis

(estudio preoperatorio a todos los pacientes con ecografía abdominal).

Tras el tratamiento quirúrgico, en el postoperatorio inmediato, sólo uno de los 39

pacientes, afecto de múltiples comorbilidades, entre ellas una enfermedad pulmonar

obstructiva crónica grave, precisó ingreso prolongado en Reanimación por una

insuficiencia respiratoria aguda que requirió ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

complicándose con una reagudización de su insuficiencia renal y una neumonía

intrahospitalaria, que tras evolucionar favorablemente ingresó en la Unidad de

Hospitalización a Domicilio (UHaD) para antibioticoterapia endovenosa.

No se objetivaron otras complicaciones ni inmediatas ni precoces.

Durante el seguimiento los dos años siguientes se han intervenido de forma

programada 5 pacientes por eventración de alguno de los trócares, una paciente ha

requerido dilatación endoscópica de la tubuladura gástrica y se ha registrado un éxitus

a los 4 años de la cirugía por una neoplasia de esófago estadío IV.

6.2- Pérdida ponderal (IMC, %PSP)

Durante el estricto seguimiento postoperatorio a que son sometidos nuestros

pacientes uno de los valores registrados en todas las visitas es el peso, a partir del cual

determinamos el IMC a los 6, 12, 18 y 24 meses y el porcentaje de sobrepeso perdido a

los 24meses, parámetros que sí nos permiten comparaciones y evaluaciones de la

pérdida ponderal, categorizando los resultados en excelentes, buenos o malos.

mujeres IMC 24 PSP%

30,4 51,78

33,4 31,43

32,3 51,88

34,3 38

30,8 63,46

29,8 58,19

33,8 38,3

27,5 74,47

32,4 61,26

33,2 46,74

31,6 64,9

32,7 54,2

28,7 69,91

30 69,27

26 77,54

34,6 55,81

44,8 28,41

43,2 44,85

36,1 58,04

29,4 80,04

33,8 68,06

27,4 83,11

29,3 77,38

39 63,13

hombres IMC 24 PSP%

29 83,46

32,2 68,96

33,6 58,57

36 41,64

28,89 81,24

48,5 26

35,9 53,23

29,4 84,57

36,7 48,56

27,8 79

35 64,44

28 85,91

32,4 75,05

34,4 60,23

39 51,07

En función de los resultados presentados en

estas dos tablas (IMC y PSP) podemos

clasificar los resultados en excelentes, buenos

y malos, según hemos explicado al principio

de este texto.

Hay 12 pacientes con resultados excelentes

(30,76%), 18 pacientes con resultados buenos

(46,15%) y 9 pacientes con malos resultados

(23%).

Globalmente podemos afirmar que en

muestro análisis hay un 76,92% de resultados

positivos (es decir que los pacientes pierden

peso de forma progresiva y a largo plazo).

Evolución del peso

0

10

20

30

40

50

60

inicio 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses

Tiempo

IMC

Kg/m

2

Este gráfico nos muestra la evolución del IMC a lo largo de los meses de seguimiento.

Si bien es cierto que los pacientes sometidos a GVL pierden peso con buenos

resultados, es evidente que la mayor proporción de esta pérdida acontece durante el

primer año, disminuyendo muy lentamente a medida que el IMC de los pacientes se

aproxima a valores menos patológicos.

Esta pérdida ponderal evaluada según el sexo, no muestra diferencias, objetivándose

líneas prácticamente superpuestas (gráfico inferior).

evolución del peso según sexo

0

10

20

30

40

50

60

inicio 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses

Tiempo

IMC

Kg/m

2

mujeres

hombres

Del mismo modo, este análisis de pérdida ponderal lo podemos analizar en función del

grado de obesidad de los pacientes, y comprobamos que pacientes con IMC > 35Kg/m2

presentan gráfico de evolución similar. Según el IMC inicial, en nuestra muestra 1

paciente presenta obesidad grado II, 20 pacientes obesidad tipo III y 18 pacientes

obesidad IV.

Evolución del peso en función del grado de obesidad

0

10

20

30

40

50

60

inicio 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses

Tiempo

IMC

Kg/m

2

OB grado II

Obesidad grado III

Obesidad grado IV

6.3- Resolución de comorbilidades (reducción de medicación)

Tal y como mencionamos en la introducción del trabajo, la cirugía bariátrica tiene

como objetivo mejorar las comorbilidades asociadas, más que inducir una pérdida

ponderal concreta.

En nuestro estudio, de forma preliminar reportaremos cuantos pacientes dejan de

tomar medicación para una comorbilidad concreta (en este caso las tres principales,

DM2, HTA y DLP). No hablaremos pues de resolución de la DM2, HTA o DLP, ya que la

resolución de éstas se basa en la determinación de múltiples variables (como la

hemoglobina glicosilada, glicemia basal...) que no hemos analizado por no aportar más

información a nuestro análisis de costes directos.

En el caso de la DM2, inicialmente en nuestra muestra teníamos 13 pacientes

diabéticos (33,33%), sólo uno de ellos en tratamiento con insulina. Al alta, sólo 7

pacientes precisaron fármacos antidiabéticos (uno insulina), lo que supone una

reducción de pacientes diabéticos con necesidad de medicación del 46,16%. Tras dos

años de seguimiento, sólo 3 pacientes toman medicación antidiabética (uno insulina),

lo que supone una reducción del 76,93%.

DM 2

0

2

4

6

8

10

12

14

Inicio Alta 24 meses

Tiempo

núm

ero

de p

acie

ntes

Antes de la intervención, 15 pacientes de la muestra presentaban HTA (39,46%). Al alta

sólo un paciente pudo abandonar la medicación, de manera que la reducción de

pacientes hipertensos con tratamiento médico fue muy escasa, del 6,67%. Dónde sí

objetivamos claro beneficio es a los dos años de seguimiento dónde sólo 5 pacientes

precisan medicación para el control de cifras tensionales, lo que supone una reducción

del 66,66%.

HTA

0

24

68

10

1214

16

Inicio Alta 24 meses

Tiempo

núm

ero

de p

acie

ntes

De los 39 pacientes incluidos en la muestra, 14 eran dislipémicos (35,89%) antes de la

cirugía. Al alta, 8 pacientes seguían necesitando tratamiento médico para la DLP (lo

que supone una reducción del 42,86%). Tras completar 24 meses de seguimiento sólo

5 pacientes precisaron hipolipemiantes , con una reducción del 64,29%.

DLP

0

24

68

10

1214

16

inicio alta 24 meses

Tiempo

núm

ero

de p

acie

ntes

6.4- Disminución del coste derivado del tratamiento de las comorbilidades

6.4.1- Diabetes tipo 2

Tal y como hemos apuntado anteriormente, 13 pacientes eran diabéticos antes de la

GVL. Excepto uno de ellos que inicialmente precisaba combinar insulina Levemir con

metformina para el control de la glicemia, el resto tomaban antidiabéticos orales

(algún paciente precisaba de hasta 3 fármacos combinados para un buen control).

Entre los fármacos prescritos para cada paciente(con su precio de venta) encontramos:

Januvia (sitagliptina) 55,95 euros, Competact (metformina + pioglitazona) 59,88 euros,

unidiamicron (glicazida) 3,12 euros, Avandamet (rosiglitazona) 19, 67 euros,

metformina 1,94 euros, Liraglutida 137 euros, Novonorm (repaglinida) 3, 12 euros,

insulina Levemir 55 euros e insulina Novomix 30 48, 8 euros.

Con esto, asumiendo un gasto aproximado de caja por mes (el número de los

comprimidos es variable según el fármaco), cada paciente gasta anualmente de

promedio, 522,12 euros en fármacos para la DM2.

A los dos años de la cirugía, revisando la medicación y el precio de ésta de los 3

pacientes que precisan tratamiento, de promedio anualmente el gasto es de 235, 52

euros por paciente, con una reducción del gasto del 55%.

6.4.2- Hipertensión arterial

Con el mismo proceder que para la DM2, analizamos la medicación y precio de los

fármacos que toman los 15 pacientes hipertensos antes de la GVL de nuestra muestra:

Enalapril 2,61 euros, Codiovan Forte (valsartan/HCTZ) 11,99 euros, Micardis Plus

(telmisartan/HCTZ) 23,78 euros, Carduran neo (doxazosina) 7,29 euros, Parapres

(candesartan) 14, 58 euros, Seguril 2,25 euros, Diltiacem 12,22 euros, Miten Plus

(valsartan/HCTZ) 11,99 euros, Cozaar (losartan/HCTZ) 8,34 euros, Torasemida 5,29

euros y Olmetect Plus (olmesartan/HCTZ) 24,82 euros.

Considerando las aproximaciones para el cálculo expuestas en el apartado anterior,

cada paciente gasta anualmente de promedio, 140,70 euros en fármacos para la HTA.

A los dos años de la cirugía, revisando la medicación y el precio de ésta de los 5

pacientes que precisan tratamiento, de promedio anualmente el gasto es de 96 euros

por paciente, con una reducción del gasto del 68,23% .

6.4.3- Dislipemia

Repitiendo la metodología anterior, tenemos 14 con DLP. Los fármacos reportados en

la historia clínica de los pacientes con DLP antes de la cirugía son; Sinvastatina 0,95

euros, Atorvastatina 4,61 euros, Pravastatina 4,09 euros, Secalip (fibrato) 9,80 euros y

Gemfibrozilo 9,80 euros.

Anualmente antes de someterse a la GVL, cada paciente gasta de promedio, 59,39

euros, en fármacos para la DLP.

A los dos años de la cirugía, revisando los 5 pacientes que precisan tratamiento, de

promedio anualmente el gasto es de 28,96 euros por paciente, con una reducción del

gasto del 51,23% .

7- DISCUSIÓN

La cirugía bariátrica ha demostrado su utilidad tanto para la reducción ponderal como

para la mejora e incluso resolución de comorbilidades que eran difícilmente

controlables con tratamiento médico o bien a expensas de un importante gasto

económico en los fármacos necesarios para este fin. Recordemos que en este estudio

obteníamos una reducción en el número de diabéticos del 76,93%, en el número de

hipertensos del 66,67% y el los dislipémicos del 64, 29% (resultados muy similares a los

reportados por los diferentes estudios, a pesar que se trata de una muestra pequeña

de obesos y más pequeña aún si analizamos pacientes por cada comorbilidad) (1,11).

Reducir las comorbilidades disminuye los costes directos de la obesidad, los indirectos

y los intanglibles (ya que al aumentar la esperanza de vida lógicamente aumenta la

vida laboral de estos pacientes, que normalmente son jóvenes), a pesar que estos dos

últimos aspectos no se han analizado en este estudio.

Los resultados de la GVL han sido sorprendentes en los últimos años, tanto que varios

equipos quirúrgicos la aplican a sus pacientes como técnica aislada. Es importante

recordar que la GVL se inició como un primer tiempo quirúrgico para pacientes obesos

con alto riesgo quirúrgico y anestésico, a los que tras reducir comorbilidad y peso se

les realizaría un segundo tiempo quirúrgico con una técnica malabsortiva.

Hoy en día tras analizar resultados, únicamente se procede a un segundo tiempo

quirúrgico en pacientes con malos resultados (en nuestro trabajo esta tasa aumenta

hasta el 23%, pero hay que considerar que se trata de un estudio con pocos

pacientes).

Hemos observado también (únicamente considerando los costes directos y con las

limitaciones expuestas en los apartados correspondientes, ya que no hemos analizado

uno por uno todas la visitas de cada paciente ni todas sus comorbilidades) que la GVL

es rentable como tratamiento para la obesidad, objetivando menos gasto medio en

dos años de seguimiento que durante el año previo a la intervención (1.281, 76 vs

2.272, 21 euros respectivamente).

8- CONCLUSIONES INICIALES

1- La gastrectomía vertical es un método seguro y eficaz para obtener pérdidas de

peso significativas así como disminución de la tasa de comorbilidades a corto y

medio plazo en pacientes obesos mórbidos.

2- La GVL disminuye significativamente el consumo de fármacos para el

tratamiento de la DM2, HTA y DLP.

3- La disminución del consumo de fármacos para el tratamiento de las principales

comorbilidades de la obesidad conlleva una reducción significativa de los costes

directos atribuibles.

9- LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Los resultados preliminares obtenidos en nuestro estudio, pueden no ser todo lo

buenos que esperaríamos (tal y como hemos comentado anteriormente) ya que todos

los pacientes intervenidos entre 2008-2009 pertenecen a los inicios de ésta práctica

quirúrgica en nuestro centro y pueden verse influenciados por la la curva de

aprendizaje de los cirujanos. Actualmente los pacientes presentan una alta más precoz

(disminuyendo los costes directos del ingreso) y un menor tiempo operatorio.

Otro factor que deberíamos considerar, es que la comparación de los costes directos

antes y después la hemos llevado a cabo con los mismos pacientes, cuando quizás, el

control ideal debería ser el paciente que sigue en la UOM sin intervención quirúrgica

(bien por edad, por comorbilidad, por no comprometerse a seguir los controles y

pautas establecidas, porque decide no operarse...)

10- BIBLIOGRAFÍA1 Sánchez-Santos R, Sabench Pereferrer F, Estévez Fernández S, Del Castillo Dejardin D, Vilarrasa N, Frutos Bernal D, [et al]. ¿Es rentable operar a los obesos mórbidos en tiempos de crisis? Análisis coste-beneficio de la cirugía bariátrica. Cir Esp. 2013; Apr 27.

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12 Catalunya. Ordre SLT/42/2012 per la qual es regulen els supòsits i conceptes facturables i s’aproven els preus públics corresponents als serveis que presta l’Institut Català de la Salut. (DOGC, núm. 6079, 2.3.2012).