U J Facultad de Ciencias de la Salud -...

Fac

ulta

d de

Cie

ncia

s de

la S

alud

UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

ESTUDIO DE LA INFECCIÓN

NOSOCOMIAL EN UNA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS

Alumna:

Tutor:

Cotutor:

Dpto:

Hornos Anguita, Gema

Prof. D. Cristóbal Liébanas Pegalajar

D. Francisco Javier Moya Domínguez

Enfermería

Enero, 2017

Fac

ulta

d de

Cie

ncia

s de

la S

alud

UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

ESTUDIO DE LA INFECCIÓN

NOSOCOMIAL EN UNA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS

Alumna:

Tutor:

Cotutor:

Dpto:

Hornos Anguita, Gema

Prof. D. Cristóbal Liébanas Pegalajar

D. Francisco Javier Moya Domínguez

Enfermería

Firma

Enero, 2017

3

Resumen:

Antecedentes: las infecciones nosocomiales constituyen unos de los problemas

más importantes en las unidades de cuidados intensivos, ocasionando graves

complicaciones para los pacientes. La vigilancia de estas infecciones, así como

el conocimiento de los protocolos y medidas adecuados son una poderosa

herramienta de la que disponemos. Objetivos: el objetivo principal del presente

estudio es conocer la situación de la UCI del Hospital Neurotraumatológico de

Jaén con respecto a las infecciones nosocomiales más comunes en estas

unidades (neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), bacteriemias

primarias / relacionadas con catéteres vasculares(BP/BRC) e infección urinaria

relacionada con sondaje vesical(IU-SV)). Metodología: para ello se ha realizado

un estudio descriptivo retrospectivo con los datos obtenidos del registro ENVIN-

HELICS de todos los pacientes ingresados más de 1 día en la unidad desde el 1

de enero de 2010 hasta el 30 de septiembre de 2016. Resultados: la duración

de las estancias y las defunciones, así como la gravedad de los pacientes, son

superiores a la media nacional. Las densidades de incidencia de las NAVM y las

BP-BRC han disminuido tras la introducción de los protocolos Neumonía Zero y

Bacteriemia Zero, aunque existe un repunte de las bacteriemias en el presente

año. Por el contrario, las IU-SV se mantienen estables e incluso con una ligera

tendencia ascendente. Conclusiones: Las NAVM y BP/BRC están en unos

valores iguales o inferiores a las medias autonómicas y nacionales. La IU-SV no

ha sufrido disminución de su incidencia, por lo que sería interesante la realización

e instauración de protocolos y procedimientos estandarizados para la inserción

y mantenimiento de las sondas vesicales.

Palabras clave:

Infección nosocomial, unidad de cuidados intensivos, control de infecciones

4

Abstract:

Background: Nosocomial infections are one of the most important problems in

intensive care units, causing serious complications for patients. The surveillance

of these infections, as well as the knowledge of the appropriate protocols and

measures, are a powerful tool at our disposal. Aims: The main objective is to

know the situation of the ICU of the Neurotraumathologic Hospital in Jaén in

relation to most common nosocomial infections in these units (ventilator-

associated pneumonia (MAVP), primary and vascular catheter bacteremia (PB-

VCB) and catheter-associated urinary tract infection (CAUTI). Methods:

descriptive and retrospective study with data obtained from the ENVIN-HELICS

registry of all patients admitted more than 1 day in the unit from January 1, 2010

to September 30, 2016. Results: The length of stays and deaths, as well as the

severity of the patients, are higher than the national average. The incidence

densities of the MAVP and the PB-VCB have decreased following the introduction

of the Zero Pneumonia and Zero Bacteremia protocols, although there is a surge

in bacteremias this year. On the other hand, the CAUTI remain stable and even

with a slight upward trend. Conclusions: The MAVP and PB-VCB are in values

equal to or lower than the regional and national averages. CAUTI has not suffered

a decrease in its incidence, so it would be interesting to develop and establish

standard protocols and procedures for the insertion and maintenance of bladder

catheters.

Palabras clave:

Nosocomial infections, intensive care units, infection control

5

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 6

1.1. PRINCIPALES ENTIDADES DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LAS UCI .................................................................. 6 1.1.1. Infección del tracto urinario asociado a sondaje vesical (IU‐SV) .................................................. 7 1.1.2. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM): ............................................................. 7 1.1.3. Bacteriemia primaria / asociada a catéter vascular (BP/BRC) ..................................................... 8

1.2. PROGRAMAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL .................................................................................. 9 1.3. PROYECTOS TOLERANCIA ZERO ...................................................................................................................... 9

1.3.1. Proyecto Bacteriemia Zero .......................................................................................................... 10 1.3.2. Proyecto Neumonía Zero ............................................................................................................ 11 1.3.3. Proyecto Resistencia Zero ........................................................................................................... 12

1.4. EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE IN EN LAS UCI ESPAÑOLAS .................................................................................. 13 1.5. IMPACTO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL PACIENTE CRÍTICO ............................................................... 16

1.5.1. Mortalidad .................................................................................................................................. 16 1.5.2. Morbilidad .................................................................................................................................. 17 1.5.3. Otras áreas .................................................................................................................................. 17

2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................... 18

3. OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 18

3.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................... 18 3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS ........................................................................................................................... 18

4. METODOLOGÍA ................................................................................................................................... 19

4.1. DISEÑO................................................................................................................................................... 19 4.1.1. Tipo de estudio ............................................................................................................................ 19 4.1.2. Población y muestra .................................................................................................................... 19

4.2. MÉTODO DE RECOGIDA DE DATOS ................................................................................................................ 19 4.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................................................... 21 4.4. MEDIDAS DE INCIDENCIA ............................................................................................................................ 21 4.5. ASPECTOS ÉTICOS ..................................................................................................................................... 22

5. RESULTADOS ....................................................................................................................................... 22

5.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN, ............................................................................................................ 22 5.2. INFECCIONES NOSOCOMIALES ...................................................................................................................... 26 5.3. NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILACIÓN MECÁNICA ........................................................................................ 28 5.4. BACTERIEMIAS PRIMARIAS Y RELACIONADAS CON CATÉTER ................................................................................ 31 5.5. INFECCIONES URINARIAS RELACIONADAS CON SONDAJE VESICAL ......................................................................... 33

6. DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 36

7. CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 41

8. APORTACIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES ............................................................................. 42

9. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................... 43

10. ANEXOS .............................................................................................................................................. 45

6

1. INTRODUCCIÓN

Podemos definir la infección nosocomial como aquella infección que aparece

durante el ingreso hospitalario, manifestándose transcurridas 72 horas o más desde

que el paciente ingresa en el hospital y que no estaba presente ni en período de

incubación en el momento del ingreso. También se ha ampliado últimamente esta

definición a la infección relacionada con los cuidados en un sentido amplio1.

En los diferentes estudios realizados se ha puesto de manifiesto que las

principales infecciones nosocomiales, y más frecuentes, son las de heridas quirúrgicas,

las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. También se ha demostrado que la

máxima prevalencia de estas infecciones ocurre en las unidades de cuidados

intensivos (UCI) y pabellones quirúrgicos2.

Las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema médico,

social y económico en todo el mundo, y afecta tanto a países desarrollados como en

aquellos en vías de desarrollo. Se calcula que alrededor del 8.7% de los pacientes

hospitalizados sufren una infección nosocomial, desarrollando complicaciones

importantes2.

Entre las consecuencias de las infecciones nosocomiales encontramos un

agravamiento de la discapacidad funcional y de la tensión emocional que produce una

reducción de la calidad de vida del paciente, un aumento del gasto sanitario como

consecuencia del aumento de la estancia hospitalaria, además de por el uso de más

medicamentos (antibióticos), lo que también da lugar al aumento de resistencias y,

finalmente, son las responsables de una gran cantidad de defunciones2.

1.1. Principales entidades de infecciones nosocomiales en las UCI

Las infecciones nosocomiales son uno de los problemas más importantes en

las unidades que atienden a pacientes críticos, principalmente debido al gran uso que

en estas unidades se hace de dispositivos invasivos concretos o prácticas

diagnósticas y terapéuticas3.

Las principales entidades que influyen en la adquisición de infección

nosocomial en las UCI son las siguientes:

7

1.1.1. Infección del tracto urinario asociado a sondaje vesical (IU‐SV)

Se trata de la segunda infección nosocomial en frecuencia en las UCI (22.19%,

con una densidad de incidencia (DI) de 3.61 infecciones por mil días de sondaje

vesical)4.

Podemos definir la IU-SV como la invasión microbiana del aparato urinario

como consecuencia de la inserción y mantenimiento de una sonda o catéter en la

vejiga, técnica invasiva y potencialmente traumática, que agrede el tracto urinario

inferior5.

Las vías de acceso de estos microorganismos para alcanzar el tracto urinario

son:

Por arrastre: microorganismos que se encuentran en el meato urinario o en la

parte distal de la uretra y que llegan a la vejiga como consecuencia de la

introducción de la sonda.

A través del espacio extraluminal, entre la pared de la sonda y la uretra.

Por la luz de la sonda.

Los factores de riesgo ligados a la IU-SV son:

Ligados al paciente: edad avanzada, sexo femenino, colonización del meato,

existencia de enfermedades previas o infecciones del tracto urinario de

repetición.

De origen extrínseco: tratamiento antibiótico que pueda alterar la flora

bacteriana o el sondaje vesical, que es el factor de riesgo más importante.

Para el diagnóstico de IU-SV es indispensable que los signos clínicos y

microbiológicos no estén presentes o en período de incubación en el momento de

realizar el sondaje vesical, y se tiene que dar algún síntoma y/o signo clínico (fiebre

superior a 38ºC, tensión en la zona suprapúbica o urgencia urinaria, o piuria), además

de un criterio microbiológico (aislamiento de más de ≥ 103 ufc/ml)6.

1.1.2. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM):

La neumonía es la segunda complicación infecciosa más frecuente en el medio

hospitalario y la primera en las UCI (28.69% de las infecciones nosocomiales, con una

8

DI de 5.77 infecciones por mil días de ventilación mecánica), estando asociada en un

80% de los episodios al uso de la vía aérea artificial, denominándose en este caso

NAVM.4,7,8

Podemos distinguir dos formas de presentación de la NAVM:

Precoz (≤ 4 días desde el inicio de la ventilación mecánica y debida al inóculo

bacteriano durante la técnica de intubación).

Tardía (> 4 días desde el inicio de la ventilación mecánica y con un desarrollo

más disimulado, en el que los síntomas se van sumando a lo largo de los días)1.

El diagnóstico de NAVM requiere de al menos dos signos: opacidad en la

radiografía de tórax junto con evidencia de infección local (purulencia de las

secreciones) y sistémica (fiebre o hipotermia y leucocitosis o leucopenia)9.

1.1.3. Bacteriemia primaria / asociada a catéter vascular (BP/BRC)

La presencia de catéteres vasculares supone un riesgo para la entrada de

bacterias directamente al torrente sanguíneo. En los pacientes críticos es frecuente el

uso de estos dispositivos, por lo que el riesgo es mayor en las unidades donde se

atiende a este tipo de pacientes1.

La BP/BRC es la tercera infección en frecuencia en las unidades de críticos

(9.81% de las infecciones nosocomiales). Las principales causas son un déficit de

esterilidad en el procedimiento de colocación del catéter o la colonización del mismo

a lo largo de su uso4.

La dificultad del diagnóstico radica en la atribución al catéter de la

responsabilidad en la infección. Se puede realizar cultivo de catéter, siendo positivo si

el recuento es superior a 15 ufc utilizando la técnica Maki o superior a 100 ufc si el

catéter es sometido a sonocación. Pero no es necesaria la retirada del catéter, sino

que se puede realizar el diagnóstico de BP/BRC mediante la observación del tiempo

de crecimiento de hemocultivos (si el hemocultivo procedente del catéter se positiviza

al menos 2 horas antes que el obtenido por venopunción)1.

9

1.2. Programas de control de la Infección nosocomial

En España se han desarrollado dos sistemas de vigilancia de la infección

nosocomial: el Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en España (EPINE)

y el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina

Interna (ENVIN-UCI).

EPINE fue el primero en desarrollarse y, desde 1990, recoge datos de más de

250 hospitales en toda España. Este estudio se renovó en 2012 a través de la

integración de su protocolo con el del “European Prevalence Survey of Healthcare-

Associated Infections and Antimicrobial Use (EPPS)”, organizado por el European

Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), denominándose desde entonces

EPINE-EPPS. Según el último informe de septiembre de 2016, las UCI tuvieron la

prevalencia más alta de Infecciones nosocomiales entre las distintas especialidades,

con un 19.78%10.

ENVIN-UCI fue desarrollado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades

Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades

Coronarias y, desde 1994, recoge datos específicamente de algo más de 100 UCI en

España sobre las principales infecciones asociadas a dispositivos, especialmente de

aquellas relacionadas con factores de riesgo conocidos y que se asocian a mayor

morbimortalidad en pacientes críticos (NAVM, IU-SV, BP/BRC y la bacteriemia

secundaria). En 2004 se realizó, después de muchos ajustes, la convergencia del

programa para aportar datos con otro a nivel europeo, Hospitals in Europe Link for

Infection Control through Surveillance (HELICS), pasando a denominarse desde

entonces ENVIN-HELICS, y cuyo acceso se realiza mediante usuario y contraseña a

través de la web http://hws.vhebron.net/envin-helics/10.

1.3. Proyectos Tolerancia Zero

En el año 2008 se iniciaron los proyectos “Tolerancia Zero” en infecciones

adquiridas en UCI, que han contado con el apoyo y patrocinio del Ministerio de

Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y liderados por la Sociedad Española

de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad

Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). En ellos han

10

estado presentes tanto organismos oficiales sanitarios nacionales y de las distintas

Comunidades Autónomas, como direcciones y gerencias hospitalarias, sociedades

científicas y representantes de cada una de las UCI participantes.

Todo se inició con el diseño y aplicación del proyecto “Bacteriemia Zero” (BZ)

en 2008, al que siguió el proyecto “Neumonía Zero” (NZ) en los años 2011 y 2012 y el

de “Resistencia Zero” (RZ), último en incorporarse en el año 2014.

Tanto los proyectos BZ y NZ han alcanzado y superado sus objetivos iniciales

y han permitido disminuir las tasas nacionales de BP/BRC y NAVM en más del 50%

de sus tasas iniciales de referencia.

La disminución de dichas tasas se ha mantenido en los años siguientes, una

vez finalizada la implantación de cada uno de los proyectos.

En el año 2014 se inició el proyecto RZ cuyo objetivo es disminuir en más del

20% la tasa de pacientes ingresados en UCI en los que se identifica una bacteria

multirresistente (BMR) durante su estancia en dichos servicios11.

1.3.1. Proyecto Bacteriemia Zero

Este proyecto surgió en el año 2008, y utiliza una estrategia multifactorial

basada en la experiencia llevada a cabo por el Dr. Pronovost en Michigan.

El principal objetivo de este proyecto es reducir la tasa media nacional de

BP/BRC por debajo de 4 episodios por 1000 días de catéter venoso central (CVC),

una reducción del 40% respecto a la media de los 5 años anteriores en las UCI

españolas.

La intervención consiste en dos líneas complementarias que deben realizarse

a nivel de UCI:

Intervención estandarizada de prevención de la bacteriemia relacionada con la

inserción y manejo de catéteres venosos centrales (STOP-BRC), que supone

la implantación de 6 medidas relacionadas con la inserción y mantenimiento de

CVC y basadas en la evidencia científica:

o Higiene adecuada de manos.

o Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel.

o Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC.

11

o Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.

o Retirada de CVC innecesarios.

o Manejo higiénico de los catéteres.

El Plan de Seguridad Integral (PSI), compuesto por acciones y actividades cuyo

objetivo es mejorar el trabajo en equipo entre médicos y enfermeras y aprender

de los errores.

o Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica).

o Formación en seguridad del paciente.

o Identificar errores en la práctica habitual.

o Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de

la seguridad.

o Aprender de los errores12.

1.3.2. Proyecto Neumonía Zero

Ante la ausencia de medidas a nivel nacional para disminuir los casos de NAVM,

en el año 2011 se inició el proyecto NZ cuyo objetivo principal es reducir la tasa media

nacional de NAVM por debajo de 9 episodios por cada 1000 días de ventilación

mecánica, lo que implicaba una reducción del 40 % respecto a la media de los años

2000-2008 y del 25% con respecto a los años 2009-2010.

La intervención consiste en dos líneas complementarias que deben realizarse

a nivel de UCI:

Intervención estandarizada de prevención de la NAVM (STOP-NAV), que

supone la implantación de medidas básicas de obligado cumplimiento y otras

específicas altamente recomendable:

o Medidas básicas de obligado cumplimiento

Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía

aérea.

Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea.

Higiene bucal utilizando clorhexidina (0.12% - 0.2%).

Control y mantenimiento del neumotaponamiento (> 20 cm H2O).

Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º.

12

Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma

segura la intubación y/o su duración.

Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores

y tubos traqueales.

o Medidas específicas altamente recomendables

Aspiración continua de secreciones subglóticas.

Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u

orofaríngea).

Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes

con disminución del nivel de conciencia.



de los errores.

o Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica).

o Formación en seguridad del paciente.

o Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales).

o Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de

la seguridad.

o Aprender de los errores.

o Incrementar la comunicación entre los profesionales que atienden a los

pacientes críticos mediante la implantación de los objetivos diarios13.

1.3.3. Proyecto Resistencia Zero

Los objetivos son:

Disminuir la tasa de patógenos multirresistentes (PMR) en las infecciones

adquiridas en UCI.

Disminuir el consumo de antimicrobianos (ATM) para el tratamiento de PMR.

Al igual que en los proyectos Neumonía Zero y Bacteriemia Zero, la

intervención consiste en dos líneas complementarias que deben realizarse a nivel de

UCI:

Intervención estandarizada para disminuir la aparición y diseminación de PMR

en las UCI españolas (STOP-RZ):

13

o Racionalizar el consumo de ATM en UCI.

o Disminuir la transmisión cruzada de PMR.

o Controlar el ambiente para que esté “libre de PMR”.



de los errores.

1.4. Evolución de las tasas de IN en las UCI españolas

De los informes ENVIN-UCI disponibles, podemos conocer la evolución de las

tasas de IN en las UCI españolas:

NAVM:

Puede observarse su evolución en la figura 1. El valor más alto corresponde al

año 1997 con una DI de 20.1 casos por 1000 días de ventilación mecánica. Se puede

ver cómo esta tasa ha ido disminuyendo a lo largo de estos años hasta alcanzar su

mínimo en el año 2015, con 5.8 casos por 1000 días de ventilación mecánica. La línea

roja indica el inicio del proyecto Neumonía Zero.

Figura 1: ENVIN‐UCI. Evolución de la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en el período 1997‐2015

Fuente: Elaboración propia a partir de los informes ENVIN‐UCI 1997‐2015

20,118,4

16,8 17,116,1

17,9

15,517,5 17,2

14,7 14,5 15

11,4 11,59,4

7,3 6,9 6,3 5,8

0

5

10

15

20

25

NAVM. ENVIN‐UCI 1997‐2015 Densidad de incidencia (‰ )

14

IU-SV:

Se puede apreciar en la figura 2 y vemos que los valores han disminuido

ligeramente y se han estabilizado en los últimos años con tasas alrededor de 4

infecciones por 1000 días de sondaje vesical.

Figura 2: ENVIN‐UCI. Evolución de la tasa de infección urinaria asociada a sondaje vesical (IU‐SV) en el período 1997‐2015


BP/BRC:

Finalmente, la tasa de las bacteriemias primarias y relacionadas con catéter

han disminuido progresivamente desde su valor más elevado en 1998 (8.3 infecciones

por 1000 días de catéter) hasta su valor más bajo en 2015, que fue de 2.7 casos por

1000 días de catéter venoso central. La línea roja indica el comienzo del proyecto

Bacteriemia Zero. Figura 3

6,1

6,8 6,9

5,4 5,45,9

5

5,9

6,7

5,14,7 4,8

4,3 4,18 4,33,9 3,9 4

3,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

IU‐SV. ENVIN‐UCI 1997‐2015 Densidad de incidencia (‰ )

15

Figura 3: ENVIN‐UCI. Evolución de la tasa de bacteriemia primaria y relacionada con catéter (BP‐BRC) en el período 1997‐2015


En la figura 4 podemos observar la distribución de las infecciones controladas

en las UCI según el último informe ENVIN-UCI 2015. El primer y segundo lugar lo

ocupan las NAVM y las IU-SV con un 28.69% y un 22.19% respectivamente, mientras

que las BP/BRC bajan al último puesto, con un 9.81%, por detrás de las bacteriemias

de origen desconocido y las secundarias a otro foco.

4,9

8,3

6,7 6,76,2

7,7

6,5

5,6

7,5

4,94,6

4,9

4

2,93,3

2,8 2,8

3,7

2,7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BP‐BRC. ENVIN‐UCI 1997‐2015 Densidad de incidencia (‰ )

16

Figura 4: ENVIN‐UCI 2015. Distribución en porcentajes de las infecciones controladas en UCI.

Fuente: Elaboración propia a partir del informe ENVIN‐UCI 2015

1.5. Impacto de las infecciones nosocomiales en el paciente crítico

1.5.1. Mortalidad

Aunque existe un consenso en la literatura sobre que la presencia de PMR y la

inadecuación del tratamiento antibiótico son los factores más importantes

relacionados con el incremento de la mortalidad, es muy complicado separarlos, y

constituye la principal variable de confusión a la hora de medir el impacto de las

infecciones nosocomiales en la mortalidad.

Según Fagon et al, en relación con el riesgo de fallecer a consecuencia de las

IN: ‘‘Un análisis preciso indica que: 1) el efecto es altamente probable para la

neumonía, dudoso en la bacteriemia e incierto para la infección urinaria; 2) el riesgo

se incrementa con la duración de la estancia en la UCI; 3) la etiología bacteriana

modifica el riesgo, y 4) el efecto es mayor en pacientes menos graves porque la

gravedad de la enfermedad basal es el factor más importante”14.

28,69%

22,19%9,81%

11,65%

17,66%

ENVIN‐UCI 2015 Distribución de las infecciones controladas

NAVM IU_SV BP‐BRC B.ORIGEN DESCONOCIDO B. OTRO FOCO

17

Con respecto a las NAVM, puede afirmarse que existe una relación directa

cuando se dan 3 circunstancias: inadecuado tratamiento antibiótico empírico inicial,

etiología y momento de aparición de la NAVM, existiendo mayor influencia en las

infecciones tardías.

Los factores que tienen un mayor impacto en la mortalidad en relación con las

bacteriemias son: origen y gravedad de los pacientes, existiendo mayor impacto en

los pacientes menos graves.

En cuanto a la IU-SV en pacientes críticos no hay evidencias de que aumente

significativamente la mortalidad15.

1.5.2. Morbilidad

Al contrario que con la mortalidad, aquí no parece haber dudas para medir el

impacto, ya que la presencia de infección nosocomial siempre se asocia a un aumento

de la estancia, entre 5 y 15 días, y de los costes. Esto varía en función de la

localización de la infección, la adecuación del tratamiento y del patógeno causante.

Además del aumento de la estancia y de los costes, existe otro aspecto a tener

en cuenta si el paciente necesita aislamiento, y es el deterioro en la calidad de vida y

desvalidamiento que estos pacientes tienen15.

1.5.3. Otras áreas

Existen otras áreas influenciadas como son los costes que para el paciente

tiene el permanecer más días ingresado, los desplazamientos de la familia, el retraso

en la incorporación a la vida laboral, …

La medición de la prolongación de estancia hospitalaria es un parámetro que

nos puede dar una idea de los costes que las infecciones nosocomiales tienen, pues

refleja los gastos de personal (70%), de los medicamentos (10-15%), de las pruebas

diagnósticas... sin contar con los gastos de prevención y formación.

Se estima que los pacientes infectados por PMR conllevan un coste de entre

5.000 y 25.000 euros15.

18

2. JUSTIFICACIÓN

Las IN constituyen un grave problema de salud, social y económico, no solo por la

mortalidad y morbilidad asociadas a ellas, sino también por las implicaciones

negativas a nivel social que tiene sobre los pacientes.

Como hemos visto, el control y la instauración de medidas para prevenirlas son una

poderosa herramienta de la que disponemos y de la que debemos de hacer uso en

nuestro quehacer diario.

El conocimiento de los protocolos y de los datos obtenidos de la vigilancia que se está

realizando debe ser conocido por todos los profesionales implicados en el cuidado de

los pacientes en las unidades de cuidados intensivos, para no bajar “la guardia” ante

este importante problema.

Tras mi paso en las prácticas clínicas por la UCI del Hospital Neurotraumatológico de

Jaén y animada por mi tutora, que pertenece al grupo de trabajo de Neumonía Zero,

es por lo que decido realizar el presente estudio sobre la situación de esta UCI con

respecto a las infecciones nosocomiales, además de porque este tipo de trabajos

conciencia a los profesionales de enfermería de la importancia que tiene nuestra

actuación en este tipo de infecciones, jugando la enfermera un papel fundamental en

la disminución de la incidencia de las mismas.

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo general

Conocer la incidencia de infecciones nosocomiales de la UCI del Hospital

Neurotraumatológico de Jaén.

3.2. Objetivos secundarios

Comparar los datos obtenidos con los resultados a nivel regional y estatal.

Determinar si tras la aplicación de los proyectos NZ y BZ se ha producido una

reducción de las tasas de infecciones en la unidad.

19

Analizar la situación de la IU-SV y la necesidad de la realización de un protocolo

en los pacientes portadores de sonda vesical.

4. METODOLOGÍA

4.1. Diseño

4.1.1. Tipo de estudio

Estudio epidemiológico observacional, longitudinal retrospectivo y descriptivo

de las infecciones nosocomiales en la UCI del Hospital Neurotraumatológico de Jaén.

4.1.2. Población y muestra

La población son todos los pacientes ingresados más de 1 día en UCI durante

el período de estudio (1 de enero de 2010 al 30 de septiembre de 2016). Se trata pues

de una muestra en la que se incluye el total de la población.

Se considera más de 1 día cuando la diferencia entre la fecha de alta menos la

fecha de ingreso es mayor de 24 horas. El período de seguimiento de los sujetos de

estudio finaliza en el momento del alta de UCI.

4.2. Método de recogida de datos

La recogida de datos se realizó mediante el programa ENVIN-HELICS,

utilizando los datos desde el 1 de enero de 2010 (año en que se integró la UCI del H.

Neurotraumatológico de Jaén en este proyecto) hasta el 30 de septiembre de 2016.

El programa ENVIN-HELICS está alojado en un servidor corporativo y las tablas

de datos en una base de datos SQL Server del mismo servidor. Se utilizan unos

formularios (Anexos 1, 2, 3, 4 y 5) para rellenar los datos de ese conjunto de tablas

que están relacionadas entre sí y que constituyen la base de datos. Se accede

mediante una plataforma electrónica destinada a este proyecto que está alojada en la

página web del Hospital Vall d´Hebron, a través de una entrada específica protegida

por claves de acceso.

20

En todos los pacientes estudiados se han recogido variables demográficas,

instrumentalizaciones realizadas (sondaje vesical, catéteres venosos centrales y

arteriales, así como intubación y ventilación mecánica), patología de base y estancia

hospitalaria. La gravedad se evaluó mediante el sistema APACHE II y con el sistema

SAPS II.

Para el diagnóstico etiológico se han utilizado los criterios definidos en el

manual de ENVIN-HELICS16:

BRC:

Tras retirada del catéter

Aislamiento del mismo microorganismo en hemocultivo extraído por

venopunción y en el cultivo de la punta del catéter en paciente con cuadro de sepsis

y sin otro foco aparente de infección.

También se considera BRC si el resultado es positivo y el paciente mejora

clínicamente en las 48 horas tras la retirada del catéter.

Sin retirada del catéter

Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla

el microorganismo en hemocultivos simultáneos en proporción igual o superior a 5:1

en las muestras del catéter respecto a las obtenidas por venopunción.

NAVM:

“En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar basta con una placa de

tórax o una TAC positivos. Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una

imagen sugestiva de neumonía para pacientes con enfermedad cardiaca subyacente

o enfermedad pulmonar y al menos uno de los siguientes:

- Fiebre >38º C sin otro origen

- Leucopenia (<4.000 mm³) o leucocitosis (≥12.000 /mm³)

Y al menos uno de los siguientes (al menos dos si sólo neumonía clínica = criterios

N4 y N5)

- Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo

(color, olor, cantidad, consistencia)

21

- Tos o disnea o taquipnea

- Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias

- Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las

demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)”

IU-SV:

Criterios clínicos: al menos un signo o síntoma:

- Fiebre > 38ºC

- Tensión suprapúbica o urgencia urinaria

- Piuria

Y criterios microbiológicos:

- Pacientes sin tratamiento antibiótico: Cultivo de orina: con aislamiento de al

menos 105 ufc/mL de no más de dos microorganismos.

- Pacientes con tratamiento antibiótico: Cultivo de orina con aislamiento en un

urocultivo de al menos 105 ufc/mL de un único microorganismo.

Los factores de riesgo se han calculado de forma global para todos los

pacientes, calculando para cada uno de ellos la ratio de utilización (cociente entre el

número de días de instrumentalización y los días de riesgo).

4.3. Análisis estadístico

Los datos fueron descargados del servidor de ENVIN-HELICS en formato Ms

Access 2000 y recuperados mediante el programa IBM SPSS Statistics 24.

4.4. Medidas de incidencia

Para cada infección estudiada se ha estimado:

Incidencia acumulada (IA): número de infecciones dividido entre el total

de pacientes que cumplen los criterios de inclusión, expresada en

porcentajes.

22

Densidad de incidencia (DI): número de infecciones entre el número total

de días de exposición al dispositivo de riesgo, expresada como el

número de infecciones por 1.000 días de exposición.

4.5. Aspectos éticos

El registro ENVIN, de donde se han obtenido los datos, se encuentra aprobado

por los Comités de Ética e Investigación Clínica de los hospitales participantes.

Los archivos descargados del registro para la realización del presente estudio

no contienen datos de carácter personal, por lo que no es posible la identificación de

los pacientes.

5. RESULTADOS

5.1. Características de la población,

Se han incluido un total de 1133 pacientes en el estudio.

La edad media de la población fue de 56,72 años, con un rango entre 0 y 93

años (el valor 0 corresponde a niños que no llegaban al año de vida, derivados de la

UCI Pediátrica para intervención de neurocirugía). Tabla 1

Tabla 1: Distribución por edad

EDAD

Media DE Mínimo Máximo

56,72 17,42 0 93

Rangos Edad N %

<40 190 16,76

40-59 392 34,60

60-69 235 20,74

70-74 129 11,39

75-79 112 9,89

≥ 80 75 6,62

Consta en 1133 registros

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)

23

Hubo un predominio de hombres (66,02%) frente a mujeres (33,98%). Tabla 2

Tabla 2: Distribución por sexo

SEXO

N %

Hombre 748 66,02

Mujer 385 33,98



En la mayoría de los pacientes no se realizó cirugía urgente (78,20% frente a

21,80%). Tabla 3

Tabla 3: Cirugía urgente

CIRUGIA URGENTE

N %

Sí 247 21,80

No 886 78,20



La enfermedad de base más frecuente fue la patología médica no cardiaca, seguida de la quirúrgica y traumatológica. Tabla 4

Tabla 4: Enfermedad de base

ENFERMEDAD DE BASE

N %

Médica 533 47,04

Quirúrgica 331 29,21

Traumatológica 261 23,04

Coronaria 8 0,71

Total 1133 100


La estancia media fue de 11,17 días (DE = 13). Tabla 5

24

Tabla 5: Distribución de estancias

DISTRIBUCIÓN DE ESTANCIAS


11,17 13,00 2 122


El nivel de gravedad tuvo una media de 15,78 (DE = 7,77) mediante el APACHE II, y de 36,72 (DE = 16,35) mediante SAPS II. Tablas 6 y 7

Tabla 6: Distribución por gravedad (APACHE II)

APACHE II


15,78 7,77 0 64

Rangos Apache II N %

0-5 71 7,04

6-10 195 19,33

11-15 277 27,45

16-20 194 19,23

21-25 152 15,06

26-30 79 7,83

≥ 30 41 4,06



Tabla 7: Distribución por gravedad (SAPS II)

SAPS II


36,72 16,35 6 96

Rangos SAPS II N %

< 10 10 2,31

10-19 51 11,78

20-29 94 21,71

30-39 114 26,33

40-59 121 27,94

> 60 43 9,93



25

El principal factor de riesgo extrínseco ha sido el sondaje vesical, seguido del

tratamiento antibiótico en UCI, catéter venoso central y la vía aérea artificial. Tabla 8

Tabla 8: Factores de riesgo extrínseco

FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECO

N %

Tratamiento antibiótico en UCI 937 82,70

Antibioterapia previa al ingreso en UCI 145 12,80

ECMO 0 0,00

Vía aérea artificial 706 62,31

Sonda Urinaria 1089 96,12

Catéter venoso central 763 67,34

Derivación ventricular 92 8,12

Depuración extrarrenal 4 0,35

Nutrición parenteral 41 3,62

Cirugía urgente 247 21,80

Cirugía previa 424 37,42


La principal comorbilidad previa ha sido la inmunosupresión. Tabla 9

Tabla 9: Comorbilidades previas

COMORBILIDADES PREVIAS

N %

Inmunosupresión 14 1,24

Neutropenia 6 0,53

Inmunodeficiencia 3 0,26

Trasplante de órgano sólido 2 0,18


El origen de los pacientes fue principalmente de la comunidad (39,45%), de

otras unidades de hospitalización (37,60%) y de otras UCI (22,07%). Tabla 10

26

Tabla 10: Origen de los pacientes

ORIGEN DE LOS PACIENTES

N %

Unidad de hospitalización 426 37,60

Otra UCI 250 22,07

Comunidad (de su domicilio) 447 39,45

Centro de larga estancia 7 0,62

Total 1130 99,74

Missing 3 0,26


En cuanto a la cirugía previa, podemos observar que mayoritariamente ha sido

neurocirugía (17,30%). Tabla 11

Tabla 11: Cirugía previa

CIRUGÍA PREVIA

N %

Cirugía cardiaca 1 0,09

Cirugía vascular 2 0,18

Neurocirugía 196 17,30

Cirugía torácica 5 0,44

Cirugía abdominal 23 2,03

Cirugía maxilofacial 89 7,86

Cirugía O.R.L. 51 4,50

Otra cirugía 57 5,03

Total 424 37,42

Sin cirugía previa 709 62,58


5.2. Infecciones nosocomiales

Durante el periodo de estudio se han producido 179 infecciones controladas,

predominando las NAVM con 65 casos (36,11%), seguidas por las IU-SV con 51 casos

27

(28,33%), 28 casos de BP (15,56%), 22 casos de BRC (12,22%) y 14 casos de

bacteriemias secundarias a otro foco (7,78%). Figura 5

Figura 5: Distribución de las IN UCI HNT Jaén 2010‐2016


La distribución de infecciones a lo largo del estudio la podemos observar en la

figura 6, predominando actualmente las IU-SV y las bacteriemias primarias.

Figura 6: Evolución IN UCI HNT Jaén 2010‐2016


36,11%

28,33%

15,56%

12,22%

7,78%

Gráfico de las Infecciones Nosocomiales

Neumonía VM Infecciones Urinarias Bacteriemia primaria

BS infección de catéter BS otros focos

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

BS otros focos 5 2 2 2 2 1 0

BS infección de catéter 1 4 7 3 3 2 2

Bacteriemia primaria 8 3 3 3 3 1 7

Infecciones Urinarias 11 1 6 6 11 11 4

Neumonía VM 31 12 3 4 7 6 2

0

10

20

30

40

50

60

Evolución IN UCI HNT Jaén 2010‐2016

Neumonía VM Infecciones Urinarias Bacteriemia primaria BS infección de catéter BS otros focos

28

Las infecciones nosocomiales en la unidad han disminuido desde que comenzó

el estudio en el año 2010, alcanzando su mínimo en el año 2013 con 18 infecciones.

En el año 2016 van contabilizadas 15 infecciones, si bien es cierto que los datos

recogidos son hasta el 30 de septiembre. Figura 6

5.3. Neumonías asociadas a ventilación mecánica

De 1133 pacientes ingresados, 706 pacientes han estado en algún momento

con ventilación mecánica. Durante el periodo de estudio se han producido 65

neumonías en 59 pacientes.

De los pacientes que han padecido una NAVM, 14 han precisado cirugía

urgente, la edad media ha sido de 58,79 años y han fallecido 23 de ellos. Tabla 12

Tabla 12: Resultados generales de los pacientes con NAVM

Cirugía urgente Exitus Edad Media

Si 14 Si 23 58,79 años

No 45 No 36


Las Tasa de Incidencia ha sido de 5,73 neumonías por 100 pacientes

ingresados en UCI, y las densidades de incidencia de 7,74 neumonías por 1000 días

de ventilación mecánica y de 5,50 neumonías por 1000 días de estancia en UCI. Tabla

13 y 14

Tabla 13: Tasas de Incidencia NAVM 2010‐2016 en UCI HNT Jaén

TASAS DE INCIDENCIA

65 NEUMONÍAS

1133 Pacientes ingresados 5,73 Neumonías por 100 pacientes

ingresados en UCI

706 Pacientes con ventilación mecánica 9,20 Neumonías por 100 pacientes con

ventilación mecánica


29

Tabla 14: Densidad de Incidencia NAVM 2010‐2016 en UCI HNT Jaén

DENSIDAD DE INCIDENCIA

11807 Días de estancia 5,50 Neumonías por 1000 días de

estancia en UCI

8393 Días de ventilación mecánica 7,74 Neumonías por 1000 días de

ventilación mecánica

Ratio de utilización 0,71


Los datos por años han sido los que se puede apreciar en la tabla 15:

Tabla 15: Evolución de las NAVM 2010‐2016 en UCI HNT Jaén

Años Pacientes

ingresados Días de estancia

Días de VM Neumonías

TI (pacientes ingresados

DI (días estancia)

DI (días VM)

2010 261 1885 1359 31 11,88 16,45 22,81

2011 229 1303 905 12 5,24 9,21 13,26

2012 283 1788 1159 3 1,06 1,68 2,59

2013 289 1809 1240 4 1,38 2,21 3,23

2014 256 2113 1587 7 2,73 3,31 4,41

2015 242 1810 1360 6 2,48 3,31 4,41

2016 149 1085 773 2 1,34 1,84 2,59


El valor más elevado se produjo en el año 2010, antes del inicio del protocolo

de Neumonía Zero (NZ), con 22,81 neumonías por 1000 días de VM, seguido del 2011

con 13,26 neumonías por 1000 días de VM. En los años siguientes se ha reducido

bastante las NAVM, alcanzando los valores más bajos en 2012 y 2016 y

manteniéndose estables en los restantes años. Figura 7

30

Figura 7: : Evolución NAVM 2010‐2016 UCI HNT Jaén


Durante los años de estudio se han aislado un total de 77 microorganismos

responsables de estas neumonías. Han predominado Staphylococcus aureus y

Acinetobacter baumanii, aislados en 17 y 16 ocasiones (22,08 % y 20,78%). Por detrás

de éstos encontramos la Pseudomona aeuroginosa con 9 casos (11,69%) y la Serratia

marcescens con 5 colonizaciones (6,49%). Figura 8

Figura 8: Microorganismos aislados en las NAVM


22,81

13,26

2,59 3,234,41 4,41

2,59

0

5

10

15

20

25

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

NAVM/1000 dias VM UCI HNT 2010‐2016

20,78%

22,08%

11,69%6,49%

5,19%

3,90%3,90%

25,97%

MICROORGANISMOS AISLADOS

Acinetobacter baumanni Staphylococcus aureus Pseudomonas aeuroginosa

Serratia marcescens Enterococcus faecalis Enterobacter aerogenes

Eschirichia coli Otros

31

5.4. Bacteriemias primarias y relacionadas con catéter

De 1133 pacientes ingresados, 763 pacientes han sido portadores de CVC.

Durante el periodo de estudio se han producido 50 bacteriemias en 47 pacientes.

De los pacientes que han padecido una BP/BRC, 13 han precisado cirugía


Tabla 16: Resultados generales de los pacientes con BP/BRC


Si 13 Si 10 56,70 años

No 34 No 37


Las Tasa de Incidencia ha sido de 4,41 bacteriemias por 100 pacientes

ingresados en UCI, y las densidades de incidencia de 5,40 bacteriemias por 1000

días de CVC y de 4,23 bacteriemias por 1000 días de estancia en UCI. Tabla 17 y

18

Tabla 17: Tasas de Incidencia BP/BRC 2010‐2016 en UCI HNT Jaén

TASAS DE INCIDENCIA

50 BACTERIEMIAS

1133 Pacientes ingresados 4,41 Bacteriemias por 100

pacientes ingresados en UCI

706 Pacientes con CVC 6,55 Bacteriemias por 100

pacientes con CVC


Tabla 18: Densidad de Incidencia BP/BRC 2010‐2016 en UCI HNT Jaén


11807 Días de estancia 4,23 Bacteriemias por 1000 días de

estancia en UCI

9257 Días de CVC 5,40 Bacteriemias por 1000 días

CVC



32


Tabla 19: Evolución de las BP/BRC 2010‐2016 en UCI HNT Jaén

Años Pacientes

ingresados

Días de

estancia

Días de

CVC

BP/BRC TI (pacientes

ingresados

DI (días

estancia)

DI (días

CVC)

2010 261 1885 1618 9 3,45 4,77 5,56

2011 229 1303 1027 7 3,06 5,37 6,82

2012 283 1788 1490 10 3,53 5,59 6,71

2013 289 1809 1368 6 2,08 3,32 4,39

2014 256 2113 1656 6 2,34 2,84 3,62

2015 242 1810 1421 3 1,24 1,66 2,11

2016 149 1085 668 9 6,04 8,29 13,47


Los valores se mantuvieron estables durante los 3 primeros años de estudio, y

se produjo una disminución de las bacteriemias hasta llegar al valor más bajo en 2015

con 2,11 bacteriemias por 1000 días de CVC. En el presente año podemos observar

un gran aumento, alcanzando las 13,47 bacteriemias/1000 días de CVC. Figura 9

Figura 9: Evolución BP/BRC 2010‐2016 UCI HNT Jaén


5,56

6,82 6,71

4,393,62

2,11

13,47

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

BP/BRC/1000 días CVC UCI HNT 2010‐2016

33


responsables de estas bacteriemias. Ha predominado Staphylococcus epidermidis,

aislado en 25 ocasiones. Por detrás de éstos encontramos Staphylococcus

coagulasa negativo y Staphylococcus otros, con 8 colonizaciones. Figura 10

Figura 10: Microorganismos aislados en las BP/BRC


5.5. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje vesical

De 1133 pacientes ingresados, 1089 pacientes han sido portadores de SV.

Durante el periodo de estudio se han producido 51 IU-SV en 46 pacientes.

De los pacientes que han padecido una IU-SV, 13 han precisado cirugía


50%

16%

16%

6%6%

4% 2%


Staphylococcus epidermidis Staphylococcus coagulasa negativo

Staphylococcus otros Acinetobacter baumanii

Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus

Acinetobacter spp

34

Tabla 20: Resultados generales de los pacientes con IU‐SV


Si 13 Si 11 59,07años

No 33 No 35


Las Tasa de Incidencia ha sido de 4,41 infecciones urinarias por 100

pacientes ingresados en UCI, y las densidades de incidencia de 5,40 infecciones

urinarias por 1000 días de SV y de 4,23 infecciones urinarias por 1000 días de

estancia en UCI. Tabla 21 y 22

Tabla 21: Tasas de Incidencia IU‐SV 2010‐2016 en UCI HNT Jaén

TASAS DE INCIDENCIA

51 IU-SV

1133 Pacientes ingresados 4,41 IU por 100 pacientes

ingresados en UCI

1089 Pacientes con SV 6,55 IU por 100 pacientes con SV


Tabla 22: Densidad de Incidencia IU‐SV 2010‐2016 en UCI HNT Jaén


11807 Días de estancia 4,32 IU por 1000 días de estancia

en UCI

11580 Días de SV 4,40 IU por 1000 días SV




35

Tabla 23: Evolución de las IU‐SV 2010‐2016 en UCI HNT Jaén

Años Pacientes

ingresados

Días de

estancia

Días de

SV

IU TI (pacientes

ingresados

DI (días

estancia)

DI (días

SV)

2010 261 1885 1863 11 4,21 5,84 5,9

2011 229 1303 1290 1 0,44 0,77 0,78

2012 283 1788 1756 6 2,12 3,36 3,42

2013 289 1809 1795 6 2,08 3,32 3,34

2014 256 2113 2042 11 4,3 5,21 5,39

2015 242 1810 1751 11 4,55 6,08 6,28

2016 149 1085 1071 5 3,35 4,61 4,67


Los valores han sido dispares. Partimos de una DI de 5,9 infecciones

urinarias/1000 días de SV en el año 2010 que desciende hasta 0,78 al año siguiente

(mínimo histórico). A partir de ese momento ha aumentado hasta alcanzar el máximo

en el año 2015 con 6,28. De momento, este año ha habido un ligero descenso,

situándose en 4,67. Figura 11

Figura 11: Evolución IU‐SV 2010‐2016 UCI HNT Jaén


0

1

2

3

4

5

6

7

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

IU‐SV/1000 días SV UCI HNT 2010‐2016

36


responsables de estas infecciones urinarias. Ha predominado la Pseudomona

aeruginosa, con 13 colonizaciones, seguida por Eschirichia coli y Enterococcus

faecalis con 8 colonizaciones. Figura 12

Figura 12: Microorganismos aislados en las IU‐SVC


6. DISCUSIÓN

La distribución por sexo de los pacientes incluidos en la muestra es similar a

la del resto de las UCI. Encontramos que el 66,02% fueron hombres y el 33,98%

mujeres, datos similares a los obtenidos en el último informe ENVIN-UCI del año 2015

(64,69% hombres y 35,31% de mujeres).

La edad media de 56,72 ± 17,42 años se corresponde igualmente a la de los

informes ENVIN-UCI de los últimos años.

Según la procedencia del ingreso el 61,52% de los pacientes son de origen

externo y el 37,60% de otros servicios del hospital.

Eschirichia coli20%

Enterococcus faecalis20%

Candida albicans12%

Klebsiella pneumoniae

13%

Staphylococcus epidermidis

10%

Acinetobacter baumanii

10%

Otros15%


37

La estancia media de hospitalización fue de 11,17 ± 13 días (rango 2-122),

valores superiores a la media de las UCI incluidas en el informe ENVIN-UCI 2015 (7,3

± 9,41 días).

La mortalidad se situó en un 35,67%, valores muy por encima de los valores

del informe ENVIN-UCI. Hay que tener en cuenta que a este estudio pertenecen UCI

muy diferentes, médicas, quirúrgicas, neurotraumatológicas, … Como en el caso de

la estancia media, la valoración APACHE II puede justificar estos valores más

elevados.

En cuanto a la patología de base, predomina la médica con un 47,04%,

seguida de la quirúrgica y traumatológica con un 29,21% y 23,04% respectivamente.

La cardiaca apenas tiene relevancia con un 0,71%, dado que los enfermos cardiacos

se encuentran en el Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén. Estos datos se

corresponden con los de otras UCI que no tienen pacientes coronarios.

La gravedad de los pacientes al ingreso, valorada principalmente por el

sistema APACHE II, ofreció una puntuación media de 15,78 ± 7,77, cifra ligeramente

superior a la de la bibliografía española (14,69 ± 7,99 en el informe ENVIN-UCI

2015). Si nos fijamos en el sistema SAPS II también vemos que es ligeramente

superior (36,72 ± 16,35 frente a 34,25 ± 16,28). Estos resultados más elevados con

respecto a la media de otras UCI son los que pueden dar lugar a periodos de

estancia más prolongados y una tasa de mortalidad más elevada.

Estuvieron con vía aérea artificial el 62,31 % de los pacientes y con catéter

venoso central el 67,34%, cifras más elevadas que los valores del informe ENVIN-

UCI 2015. Estos datos pueden deberse a la mayor gravedad de los pacientes

ingresados, como hemos mencionado anteriormente.

El porcentaje de pacientes con sondaje vesical fue del 96,12%, valor también

superior a los de la bibliografía consultada.

En cuanto al tratamiento antibiótico en UCI, el 82,70% de los pacientes lo

recibieron. Este resultado también es superior a los del estudio ENVIN-UCI.

Los pacientes con al menos una intervención quirúrgica previa apenas

alcanzaron un 37,42%. Este dato es ligeramente superior a los datos de ENVIN-UCI.

Entre las cirugías destaca Neurocirugía que representa el 46,23% del total de

38

intervenciones realizadas (17,30% de los pacientes ingresados). El resto fueron

cirugía maxilofacial (7,86%), cirugía O.R.L. (4,50%), cirugía abdominal (2,03), cirugía

torácica (0,44%), cirugía vascular (0,18%), cirugía cardiaca (0,09%) y otras (5,03%).

La frecuencia de las infecciones nosocomiales se suele medir como el número

de infecciones por cada 100 pacientes ingresados (en riesgo) y se le conoce como

riesgo de incidencia o incidencia acumulada (IA), pero tiene un inconveniente, y es

que no hace referencia al tiempo. Este problema se evita utilizando la densidad de

incidencia (DI), que incluye la unidad de tiempo en el denominador.

La frecuencia de infecciones nosocomiales en el presente estudio ha sido

de 10,58 infecciones por cada 100 pacientes, con una DI de 15,33 infecciones por

1000 días de estancia, valores muy superiores a los del estudio ENVIN 2015, pero

similares a los valores del mismo informe del año 2010. Ha predominado la NAVM con

un 36,11% de las infecciones, seguida de la IU-SV con el 28,33%, BP (15,56%), BRC

(12,22%) y BS otro foco (7,78%).

Las tasas de infección en relación a factores de riesgo extrínseco se han

expresado en relación al total de días de exposición, así tenemos las densidades de

incidencia de:

NAVM: se ha obtenido un resultado de 7,74 neumonías por 1000 días de

ventilación mecánica durante el periodo del estudio. Es importante señalar que se ha

producido un importante descenso desde el año 2010 (22,81%) hasta el presente año

(2,59%). Este hecho puede ser debido a la incorporación en el año 2011 del protocolo

Neumonía Zero, cuyo objetivo era reducir la DI de neumonías por debajo de 9.

Al comparar los datos de la unidad con los andaluces y nacionales vemos cómo

en los años 2010 y 2011 eran claramente superiores, muy por encima del objetivo

planteado en el proyecto NZ (< 9 neumonías por 1000 días de VM). En 2012 se

produce un descenso de las neumonías alcanzando su mínimo con 2,59 neumonías

por 1000 días de VM, valor que se iguala en lo que va de año 2016. Durante los años

2013 al 2015 estos valores se estabilizan alrededor de las medias andaluzas y

nacionales, e incluso algo inferiores en dos de estos periodos. Figura 13

39

Figura 13: Datos comparados NAVM


BP/BRC: el resultado obtenido ha sido de 5,40 bacteriemias por 1000 días de

CVC. Aunque este valor se encuentra por encima del objetivo del proyecto BZ, es

importante señalar que se ha producido una disminución progresiva desde el

comienzo del estudio, pasando de 5,56 a 2,11 bacteriemias por 1000 días de CVC

desde el año 2010 al 2015. Hay que destacar el hecho de que en el presente año se

ha invertido la tendencia y ha habido un aumento de estas cifras (13,47

bacteriemias/1000 días de CVC), lo que habría que estudiar para poder ver cuál ha

sido la causa (no cumplimiento del protocolo, aumento de la carga de trabajo, …).

Al comparar los datos de la unidad con los andaluces y nacionales vemos cómo

en los años 2010 y 2011 eran claramente superiores, muy por encima del objetivo

planteado en el proyecto BZ (< 4 bacteriemias por 1000 días de CVC). En 2013 se

produce un descenso progresivo de las bacteriemias hasta situarse por primera vez

en 2015 por debajo de las medias autonómica y nacional (2,11 bacteriemias/1000 días

de CVC). En el año 2016 hay un repunte de las bacteriemias, lo que sitúa a la unidad

muy por encima de los valores autonómicos y nacionales. Figura 14

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

UCI HNT Jaén 22,81 13,26 2,59 3,23 4,41 4,41 2,59

Andalucia 11,45 11,01 6,74 5,82 5,29 4,29 4,35

España 8,59 7,7 5,66 4,97 4,99 4,31 4,47

0

5

10

15

20

25

Resultados comparados NAVM

UCI HNT Jaén Andalucia España

40

Figura 14: Datos comparados BP/BRC


IU-SV: 4,40 infecciones urinarias por 1000 días de sondaje vesical. Si

comparamos con los del estudio ENVIN-UCI podemos ver que los datos son muy

similares. Ha habido variaciones de la densidad de incidencia, con valores tanto por

encima como por debajo de los nacionales. Podemos observar una línea de tendencia

ligeramente ascendente, lo que nos lleva a plantearnos la necesidad de la instauración

de unas medidas similares a los proyectos NZ y BZ para disminuir las infecciones

urinarias mediante unos protocolos y procedimientos estandarizados.

No disponemos de los datos a nivel de Andalucía, pero sí a nivel Nacional (no

disponible aún los correspondientes al periodo de 2016). Al comparar los datos de la

unidad observamos como los valores han estado por debajo de la media nacional en

3 años del estudio, mientras que los otros 3 años han estado por encima. La línea de

tendencia es creciente. Figura 15

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

UCI HNT Jaén 5,56 6,82 6,71 4,39 3,62 2,11 13,47

Andalucia 3,53 3,44 2,73 3,03 3,09 2,2 2,24

España 2,71 2,62 2,26 2,54 2,62 2,44 2,32

02468

10121416

Resultados comparados BP/BRC

UCI HNT Jaén Andalucia España

41

Figura 15: Datos comparados IU-SV


7. CONCLUSIONES

1. La puntuación media del sistema APACHE II es elevada, ligeramente superior a la

del estudio ENVIN-UCI, aunque dentro de los valores esperados. Esto se puede

relacionar con los aumentos de la estancia y de las defunciones de los pacientes.

2. El porcentaje de pacientes sometidos a ventilación mecánica, portadores de

catéter venoso central y de sonda vesical es superior a los del estudio ENVIN,

datos lógicos si tenemos en cuenta que la gravedad de los pacientes también es

superior.

3. Prácticamente la totalidad de los pacientes ha recibido tratamiento antibiótico.

4. Aproximadamente un 10% de los pacientes ingresados han desarrollado alguna

infección nosocomial durante su estancia en la UCI.

5. Ha predominado la NAVM con un 36,11% de las IN, seguida de las IU-SV con un

28,33%, las BP con un 15,56%, BRC con 12,22% y, por último, las BS a otro foco

con un 7,78% del total de infecciones, aunque esta distribución ha ido cambiando

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

UCI HNT Jaén 5,9 0,78 3,42 3,34 5,39 6,28 4,67

España 4,18 4,31 3,94 3,91 4,03 3,61

0

1

2

3

4

5

6

7

Resultados comparados IU‐SV

UCI HNT Jaén España Lineal (UCI HNT Jaén)

42

a lo largo del estudio y en el presente año tienen mayor presencia las IU-SV y las

BP.

6. La densidad de incidencia de la NAVM ha ido disminuyendo a lo largo de estos

años, especialmente tras la implantación del protocolo NZ en la unidad en el año

2011, pasando de valores de 22,81 en 2010 a 2,59 neumonías por 1000 días de

VM en el presente año.

7. La densidad de incidencia de las BP/BRC ha disminuido ligeramente desde

comienzo del estudio y se encuentra por debajo del objetivo planteado en el

protocolo BZ, aunque en lo que va de año 2016 ha habido un repunte en los casos

y como consecuencia una elevación de la densidad de incidencia, pasando de 2,11

en 2015 a 13,47 bacteriemias por 1000 días de CVC en 2016.

8. La densidad de incidencia de las IU-SV es similar a las recogidas en el estudio

ENVIN, aunque con una línea de tendencia ligeramente ascendente.

9. Los protocolos NZ y BZ han sido efectivos, en cuanto han disminuido las DI de

infecciones por debajo de los valores marcados como objetivo.

10. Sería importante reducir las IU-SV mediante la instauración de un protocolo y

procedimientos estandarizados.

8. APORTACIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES

Analizar cómo el aumento de la presión asistencial y de las cargas de trabajo

en el personal de enfermería pueden influir en el aumento de las IN.

Realización de protocolo de sondaje y mantenimiento del catéter vesical y

análisis de éste para determinar su influencia en las tasas de infecciones

urinarias por sondaje vesical.

43

9. BIBLIOGRAFÍA

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nov 2016]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/Help/Manual.pdf

45

10. ANEXOS

Anexo 1: Ficha de ingreso para pacientes nuevos

Fuente: ENVIN‐HELICS

46

Anexo 2: Tabla mensual de factores de riesgo globales de la unidad

Fuente: ENVIN‐HELIC

47

Anexo 3: Formulario para la introducción de los microorganismos aislados en cada infección


48

Anexo 4: Formulario para la introducción de datos referente a cada una de las infecciones y antibióticos


49

Anexo 5: Tabla de factores de riesgo individuales


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