TZD en el Manejo de la DM tipo 2 Dónde esta la controversia ?
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TZD en el Manejo de la DM tipo 2
Dónde esta la controversia?
Argemiro Fragozo MDInternista Endocrinólogo
Unidad Médica del Country Profesor Asistente de Medicina
U. El Bosque Bogotá
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La diabetes es una enfermedad vascular
Retinopatía diabética~ 50%
La causa principal de ceguera en
adultos en edad laboral1
Nefropatía diabética~ 35%
La causa principal de enfermedad renal
terminal2
Enfermedad cardiovascular
~ 45%
Accidente cerebrovascular
Incremento de 2 a 4 veces en la mortalidad
cardiovascular y accidente
cerebrovascular3
Neuropatía diabética~ 40%
La causa principal de amputaciones no traumáticas de las
extremidades inferiores5
8/10 pacientes diabéticos fallecen
por eventos CV4
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Decision Resources., Inc.1999.
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Años desde el diagnóstico
Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:290–296.
0
40
60
HO
MA
(%
)
20
00
40
60
80
HO
MA
(%
)
20
2 4 6 0 2 4 6
Años desde el diagnóstico
Función Célula Beta Sensibilidad a la insulina
Deterioro de la Función de la Célula BetaMientras se Mantiene la Resistencia a la Insulina
HOMA%: Expresado como % de los valores en jovenes, magros y sanos
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Reducción de riesgo obtenida por cada 1% de disminución de
la A1c
NCV= Velocidad de conducción nerviosa Velocidad de conducción nerviosa* No estadisticamente significativo debido al pequeño número de * No estadisticamente significativo debido al pequeño número de
eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos. eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos.
NCV= Velocidad de conducción nerviosa Velocidad de conducción nerviosa* No estadisticamente significativo debido al pequeño número de * No estadisticamente significativo debido al pequeño número de
eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos. eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos.
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J MedN Engl J Med. 1993;329:977-986.. 1993;329:977-986.2. Ohkubo Y, et al. 2. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin PractDiabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.. 1995;28:103-117.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. 3. UK Prospective Diabetes Study Group. LancetLancet. 1998;352:837. . 1998;352:837. 4. Stratton IM et al. 4. Stratton IM et al. BMJ. BMJ. 2000;321:405-412.2000;321:405-412.
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J MedN Engl J Med. 1993;329:977-986.. 1993;329:977-986.2. Ohkubo Y, et al. 2. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin PractDiabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.. 1995;28:103-117.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. 3. UK Prospective Diabetes Study Group. LancetLancet. 1998;352:837. . 1998;352:837. 4. Stratton IM et al. 4. Stratton IM et al. BMJ. BMJ. 2000;321:405-412.2000;321:405-412.
Study Eye Kidney Nerve Heart
DCCT 1 27-38% 22-28% 29-35% 40%*
Kumamoto 2 28% 50% NCV 25%*
UKPDS 3,4 19% 26% 18% 14%
Study Eye Kidney Nerve Heart
DCCT 1 27-38% 22-28% 29-35% 40%*
Kumamoto 2 28% 50% NCV 25%*
UKPDS 3,4 19% 26% 18% 14%
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Th e new england journal o f medicine
Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes
NEJM 2008
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group
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NEJM 2008
ACCORD
Desenlace Primario
Standard therapy
Intensive therapy
65432100
5
10
15
20
25
Years
Pat
ien
ts w
ith
Eve
nts
(%
)
Intensive therapyStandard therapy
51285123
No. at Risk
48434827
43904262
28392702
13371186
475440
448395
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The new england journal of medicine
10-Year Follow-up of Intensive GlucoseControl in Type 2 Diabetes
UKPDS –NEJM 2008
Rury R. Holman, F.R.C.P., Sanjoy K. Paul, Ph.D., M. Angelyn Bethel, M.D.,David R. Matthews, F.R.C.P., and H. Andrew W. Neil, F.R.C.P.
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UKPDS 80 - NEJM 2008
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UKPDS 80 - NEJM 2008
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
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NEJM 351:1106 – 1118, 2004
MECANISMOS MOLECULARES DE LA RESPUESTA DE LAS TDZMECANISMOS MOLECULARES DE LA RESPUESTA DE LAS TDZ
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NEJM 351:1106 – 1118, 2004
MECANISMOS DE ACCION DE LAS TDZMECANISMOS DE ACCION DE LAS TDZ
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NEJM 1998NEJM 1998
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
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NEJM 1998NEJM 1998
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
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(Reprinted) JAMA, Published online October 20, 2005
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N Engl J Med 2007;356:2457-71.N Engl J Med 2007;356:2457-71.
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Lancet 2009; 373: 2125–35Lancet 2009; 373: 2125–35
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Estudio Record Estudio Record
Lancet 2009; 373: 2125–35Lancet 2009; 373: 2125–35
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Conclusions: Eleven years after the introduction of rosiglitazone, the totality of randomized clinical trials continue to demonstrate increased risk for MI although not for CV or all-cause mortality. The current findings suggest an unfavorable benefit to risk ratio for rosiglitazone.
Ref. Arch Intern Med. Published online June 28, 2010.
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
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Fernando Botero “Picnic” 1997Fernando Botero “Picnic” 1997
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Proactive - punto final primario
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Proactive - punto final secundario
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Pioglitazone y riesgo cardiovascular - Lincoff et al JAMA 2007
A
H azard ratio = 0.82 (95% confidenceinterval, 0 .72-0.94)
P = .005
Est
imat
ed E
ven
t R
ate,
%
Weeks
10
8
6
4
2
00
20 40 60 80 100 120 140
Contro lP ioglitazone
78368554
64706556
55095370
41334026
37353679
35343505
28262810
21432146
10
8
6
4
2
00
20 40 60 80 100 120
B
78368554
64856563
55446563
41814052
38033696
36223527
29112827
22302163
WeeksE
stim
ated
Eve
nt
Rat
e, %
Serious H eart Failure
H azard ra tio = 1.41 (95% confidenceinterva l, 1 .14-1.76)
P = .002
C ontro lP ioglitazone
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Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone
Graham DJ et al. JAMA 2010
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
![Page 31: TZD en el Manejo de la DM tipo 2 Dónde esta la controversia ?](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062321/56813d0a550346895da6b723/html5/thumbnails/31.jpg)
Efectos comparativos de las TZD sobre los lípidos en ECC
NEJM 2004
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![Page 33: TZD en el Manejo de la DM tipo 2 Dónde esta la controversia ?](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022062321/56813d0a550346895da6b723/html5/thumbnails/33.jpg)
PERSPECTIVE REVISITING THE ROSIGLITAZONE STORY
Odds Ratios for Cardiovascular Events According to 2007 Meta-Analysis of 42 Trialsand 2010 Meta-Analysis of 52 Trials.
Clifford J Rosen - NEJM 2010
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Algoritmo de manejo de Diabetes Tipo 2 Propuesto porla ADA y EASD
Nathan et al., Diabetes Care 2008
aSUs diferenctes a glibenclamida (gliburide) o clorpropamida. bInsuf iciente uso clínico para tener suf icientes datos de seguridad.
Met=metformina; Pio=pioglitazona; SU=sulfonilúrea
No hipoglicemiaPérdida de PesoNausea/Emesis
Estilo de Vida y met + insulina
intensiva
Aldiagnóstico:
Estilo de Vida+
met
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Estilo de Vida y met + pio
No hipoglicemiaEdema/ICC
Pérdida de hueso
Estilo de Vida y met +agonistas GLP-1b
Estilo de Vida y met + pio + SUa
Estilo de Vida y met + insulina basal
Segunda Línea: Terapias menos Validadas
Estilo de Vidamet + SUa
Estilo de Vida ymet + insulina basal
En cada visita hay que reforzar cambios en estilo de vida y chequear HbA1C cada 3 meses hasta que sea <7% y luego cada 6 meses.
Las intervenciones deben cambiar si HbA1C is ≥7%
Primera Línea: Terapias Validadas
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES