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Examen FinalEpidemiología Teorías y Objetos
15ª Cohorte
Maestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud15a Cohorte
Examen Final de “Epidemiología, Teorías y Objetos”
Maestranda Mara Gómez
Fecha de entrega del examen:
31 de marzo de 2013
Marcio AlazraquiMaestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud
Instituto de Salud Colectiva - Universidad Nacional de Lanús
Examen FinalEpidemiología Teorías y Objetos
15ª Cohorte
1) Elabore un informe escrito sobre el concepto de riesgo en epidemiología que tenga como núcleo temático único sus principales ventajas y limitaciones. 1.1. Ventajas
Las ventajas del concepto riesgo estarán fundamentadas en reflexiones expuestas por Almeida y
otras tomadas por él, del “discurso científico epidemiológico”1 y Rouquayrol, además las
propuestas de Rose y finalmente la exposición de Diez, sobre la necesidad de un enfoque
multinivel en epidemiología, donde inicialmente expresa las características del paradigma del
riesgo, pero luego las critica con rigor científico, es importante expresar que incorporo las
ventajas de las características, limitado a dar respuesta a la primera parte de esta evaluación, así
pues, describo a continuación las ventajas del riesgo:
a.- El “recurso a la matematización”2, propuesto por la epidemiología basada en el riesgo,
persigue la idea de normar la producción y difusión de los resultados de estudios
epidemiológicos, sobre la base, de incorporar los procesos determinantes a los modelos
probabilísticos sobre los procesos de salud-enfermedad-atención.
b.- La aplicación de la metodología de riesgo, le permite al investigador, identificar en una
población, el factor de protección, o “atributo de un grupo con menor incidencia de un
determinado trastorno, en relación a otros grupos definidos por ausencia o bajas dosis de tal
factor”3, considerados, estos últimos, como sujetos que reciben un daño o perjuicio, según
variables de predicción, que en el contexto del curso clínico de algunas enfermedades, son
llamadas “factores de pronóstico”4, para darle operacionalización al estudio, dentro del marco
metodológico epidemiológico de observación y comparación.
c.- La multicausalidad actúa bajo el enfoque de los factores de riesgo por la presencia de
estímulos condicionantes que bajo determinadas circunstancias se articulan y desencadenan los
procesos de salud-enfermedad-atención, según Montano y Prieto5 es el método que se emplea
para medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos y determinar prioridades de
salud, es un enfoque no igualitario, pues discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad
de atención, basado en la presencia de una condición o característica biológica, psicológica,
ambiental, social, económica, etc. que le confiere un riesgo particular de sufrir una enfermedad.
d.- Los factores de riesgo, “como correlatos operacionales del concepto riesgo”6 son
“características de los individuos como determinantes esenciales de la salud”7, sobre la base de
la variación de la salud de un individuo a otro individuo, por lo tanto, variaran los determinantes
como características del individuo, no así las del grupo social, concluyendo en inferencias
referidas al riesgo que se han implementado para la identificación de epidemias, sugerencias de
hipótesis de vías de trasmisión, caracterización o tendencia de una enfermedad y, entre otros
aportes, la estratificación territorial, como parte del enfoque epidemiológico de riesgo, proceso
integrado al diagnóstico-intervención- evaluación para la toma de decisiones en Salud
Colectiva.
Marcio AlazraquiMaestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud
Instituto de Salud Colectiva - Universidad Nacional de Lanús
Examen FinalEpidemiología Teorías y Objetos
15ª Cohorte
1.2. Limitaciones
Los presupuestos de destacados científicos sociales, con diferentes miradas sobre las
limitaciones del riesgo, se incluirán en este informe como lo planteado a continuación:
a.- La teoría del riesgo se caracteriza por el “vaciamiento histórico; reificación de factores” 8, de
manera que el método se presume con autonomía naturalizada, y pasa a estructurar a la mirada
del que estudia los eventos para explicarlos según la naturaleza del método y no para tratar de
comprender los eventos mediante la ayuda del método epidemiológico, dando lugar al
metodologismo como una tendencia del investigador, a separar la reflexión sobre el método de
su uso en el quehacer científico, y a cultivar el método en sí mismo y por sí mismo.
b.- El interés excesivo sobre la medición estadística del riesgo, promueve la producción de datos
de un “modo acrítico e inercial”9 desde la encuesta, para establecer asociaciones con
significancia y construir indicadores de multicausalidad, que de alguna manera ha conducido a
ciertas exageraciones por la cantidad de causas que se vinculan, produciendo una dispersión de
los factores de riesgo, sin conocer claramente que es lo que genera realmente esta causalidad, o
“el grado de incertidumbre acerca de la no causalidad entre las asociaciones establecidas”10
c.- El enfoque positivista del concepto de salud como ausencia de enfermedad, estudiado a
través de la metodología del riesgo, “cuya lógica está gobernada por el conocimiento”11 y el
“reducir la realidad al plano empírico”12 la detiene o la fragmenta desde las actividades
preventivas, pues “el acto de producir salud o por lo menos fortalecerla y no solo prevenir la
enfermedad”13, es reconocido solamente como “la atención de la enfermedad”14
d.- La tendencia reduccionista del riesgo que concibe al grupo social, como la suma de
individuos que seleccionados al azar, o similar a, un agregado estadístico que se hace para
asegurar la objetividad, pero, al seleccionarlo al azar están rompiendo las relaciones, la relación
la inventa el investigador y las propone al obtener sus resultados, pero no aparece en los sujetos
que el investigador seleccionó, por lo tanto, se crea la igualdad ficticia en abstracción de las
posibles interrelaciones entre los factores intervinientes. Con la “individualización”15, del riesgo
a enfermar, por tanto, se responsabiliza al sujeto, sin tomar en cuenta que “los hombres hacen su
propia historia, pero no la hacen a su libre arbitrio, bajo circunstancias elegidas por ellos
mismos, sino bajo aquellas circunstancias con que se encuentran directamente, que existen y les
han sido legadas por el pasado”16, de modo que la prevención desde el riesgo, está basada en dos
hechos: intencionalidad y responsabilidad manejadas en términos de individuo no en términos
de colectivo, va en el consejo médico a que el sujeto sea responsable, pero en realidad, para el
grupo la responsabilidad no está en cada sujeto, sino, que está en la relación de los miembros
del grupo, y desde ese punto de vista, ese mensaje llega mucho más a aquellos que están más
individualizados y subjetivados, es algo que opera en términos de clases, y como lo señalan las
improntas neoliberales : la tendencia es a la individualización, hacia la subjetivación del culto al
egoísmo dejando de lado las particularidades y lo colectivo.
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2) Explique cómo la propuesta de la epidemiología sociocultural propone superar las limitaciones señaladas en su respuesta a la consigna anterior. La propuesta de la epidemiología sociocultural para superar las limitaciones señaladas sobre el
enfoque de riesgo, estará basada en Menéndez, Fajreldin, Álvarez, Ayres y Diez.
Según Menéndez, para superar las limitaciones de los enfoques epidemiológicos, debemos
hacerlo en términos de articulación, no en términos de oposición y menos de confrontación, por
lo tanto, al tratar las dificultades de la reificación del riesgo, el investigador debe considerar que
"en la génesis de una afección entran también otros factores”17 como variables en el entorno
social o dentro del individuo, que deben ser “ abordadas de acuerdo con el nivel de organización
en que se ubican”18, dentro de la dinámica social, “que influye en la salud porque, entre otras
cosas, es capaz de modelar normas; reforzar o debilitar formas de control social de conductas
preventivas o dañinas para la salud; y porque puede generar —o no— las oportunidades para
mejorar el estatus de salud y en general el bienestar colectivo”19 , en tanto, el objeto de estudio
de la epidemiología debe suponer algún tipo de desarrollo de la salud, del padecimiento y de la
atención, es decir, del proceso salud/enfermedad/atención (s/e/a), como algo que no está
detenido, sino que amerita de cambios, de movilidad. Sin embargo, esta concepción no permite
abordar la causalidad de manera sistémica, es necesario, transitar hacia concepciones más
complejas del riesgo, encaminando la búsqueda de relaciones causales no hacia aspectos
particulares inconexos unos de otros, sino a reflejar las interacciones que se dan entre todos los
factores de esta forma, “el factor de riesgo pasaría de ser un objeto complicado a un objeto
complejo”20. Hay una diferencia sustantiva entre los datos que surgen de la aproximación
estadística de la epidemiología del riesgo y la que surge desde una aproximación
epidemiológico sociocultural, porque la aproximación sociocultural trabaja con “grupos
naturales” son grupos que están constituidos por personas que operan en la realidad, son grupos
que están desarrollando determinado tipo de comportamiento tanto a nivel del sujeto como a
nivel colectivo, donde además desarrollan relaciones entre sí, las cuales cada vez más se hacen
más estrechas, donde además se constituyen subgrupos en la dinámica relacional, es decir, el eje
es un grupo natural que tiene relaciones entre sí, y no las relaciones que le asigna el
investigador. Esto es un drama en ciertos campos como la epidemiología del riesgo, por lo cual
debe articularse entre ambas técnicas para encontrar un instrumento que pueda estar más cerca
de la realidad, como por ejemplo la técnica de triangulación con la participación de científicos
provenientes de las ciencias sociales junto al investigador vinculado a la biomedicina.
Con respecto a la causalidad, la epidemiología sociocultural propone indagar sobre la causa
eficiente, no la única causa, aquella causa que aglutina de diferentes maneras esta multiplicidad
de causalidades para poder actuar sobre ella, poner todos los recursos y tratar de bajar a como
sea aquellos que aparecen como problemas de un grupo determinado y esto conduce a que a
reducir la multicausalidad de los problemas y pasar a buscar una causa eficiente sobre la cual
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podamos intervenir tanto en términos clínicos como en términos preventivos, pero además, hay
que apoyar o crear líneas de investigación sobre los sistemas complejos, como lo es el riesgo en
múltiples sistemas sociales, para “captar este dinamismo e integrar de manera más realista
factores sociales y biológicos además de individuales y grupales en el estudio de los
determinantes de salud, lo que contribuiría no solo al avance del conocimiento científico sino
que tendría importantes implicaciones en las políticas de salud”21. Uno de los ejemplos, sobre
las nuevas técnicas para estudiar la complejidad, es el análisis multinivel, donde se consideran a
factores definidos en varios niveles de organización, que van desde lo micro (el nivel genético)
hasta lo macro (nivel general de la sociedad) e incluso el estudio entre varios subconjuntos
sociales o contextos para definir los determinantes grupales, que podrían no ser detectados
durante el estudio de un solo subconjunto social22, e incluso considerar “elementos abstractos
asociables y asociados a los procesos de enfermedad23, que la epidemiología del riesgo aparta
selectivamente.
Para concluir, si bien, como señala Menéndez, el concepto de riesgo ha incorporado elementos
como las condiciones o estilos de vida para ampliar la noción de salud y contribuye entonces a
visibilizar el vínculo entre lo social y la salud del individuo, no obstante, el uso epidemiológico
del concepto estilo de vida24, fue limitado ante el interés de algunas investigaciones respaldadas
por grandes capitales y “la epidemiología utilizó este concepto eliminando la perspectiva
holística, reduciéndolo a conducta de riesgo y limitando o no incluyendo la articulación entre las
condiciones materiales e ideológicas”25, así pues, de lo que era un elemento de conducta, lo
empobrece en una conducta, en un consejo médico dirigido a estilos de vida que pueden
aceptarlo. La clase media ha construido la idea de que “quiero tener una buena salud, quiere
vivir más, pero además con calidad de vida sana, y no solamente porque tengo recursos, debo
cuidarme”, pero hay otros sujetos a los cuales el mensaje no les llega, porque para ellos es más
importante seguir haciendo lo mismo, porque es su vida, esa es su forma de vivir. Desde ese
punto de vista, lo que interesa señalar, es algo importante que tenga que ver con el estilo de vida
y el conocimiento de variables, ideológicas, económicas y sociales, como es la intervención
sobre el proceso s/a/e con la prevención frente a los riesgos para reducir cualquier padecimiento
que afecte la salud colectiva. La epidemiología del riesgo, parte de que la gente es reacia a la
prevención, al contrario de, el enfoque de la epidemiología sociocultural, que parte del supuesto
teórico de que todo grupo social, siempre crea y usa estrategias de prevención, para aquello que
vea amenazante. Porque si el investigador conoce las áreas en las que la gente se previene y
logra que la gente no olvide lo que aprendió, “en consecuencia, uno de los principales objetivos
médicos debería ser la descripción y el análisis de los significados de los saberes preventivos de
los grupos, para trabajar a partir de los mismos en un proceso de acción conjunta
salubrismo/grupos sociales”26, la cuestión es encontrar los mecanismos que son muy extraños y
muy curiosos.
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3) Posición personal al desarrollo realizado en las dos consignas anteriores.
El riesgo como método para estudiar las características epidemiológicas de la población y el
abordaje de los procesos s/e/a que inicialmente fue limitado a lo biológico y luego desde las
condiciones sociales- económica, ha permitido visibilizar problemas, dentro de esas condiciones
y las interrelaciones con los individuos o el grupo , luego de la observación, el registro, el
cálculo probabilístico y la difusión de los resultados que según el contexto histórico ha ido
transformándose con la emergencia de diferentes líneas de pensamiento gracias a las exigencias
de la dinámica humana , el despertar de los pueblos y la participación social, en búsqueda de
respuestas a los padecimientos. La metodología del riesgo, ha recibido serias críticas por varias
razones: primeramente, lo recursivo de las asociaciones que sirven para agregar a un grupo a
estudiar el fenómeno, sin tomar en cuenta, las interrelaciones reales que vinculen a “los
elegidos”; en segundo lugar, con la profundización durante la búsqueda de los datos sobre la
interrelación de los factores de riesgos y los procesos considerados patológicos puede ser más
factible que el investigador empiece a encontrar el silencio o un dato cuya naturaleza sea
cuestionable, en tercer lugar, los datos que se obtienen durante las encuestas sobre los riesgos
carecen de cualidad ante la posibilidad de que el encuestado mienta o en algunos casos la
redacción de la encuesta se hace con un lenguaje tan complicado, el cual no puede entender ni el
encuestador o no aplica en la comunidad donde se relevan los datos . Sin embargo, en descargo
al método del riesgo, no se produce el conocimiento al asignar adjetivos calificativos a los
métodos, debe producirse la complementación con la incorporación de técnicas cualitativas que
generalicen la profundización, que los grupos objeto de estudio sean producto de las
interrelaciones sociales entre los sujetos y los subgrupos, donde se encuentran factores sociales,
culturales e ideológicos, de modo que, ya sea con la realización de encuestas o con entrevistas
“la objetivación y el proceso interpretativo deben confluir en un abordaje integral del fenómeno
social” 27. Desde la complementación que debe ser requerida y percibida, por los epidemiólogos
cuantitativos que trabajan con el recurso de la teoría del riesgo, para mejorar la intervención
sobre el problema que estudia, se hace necesaria la incorporación de los saberes, como por
ejemplo: los provenientes de las ciencias sociales, que ayudan a los investigadores de las
ciencias duras a comprender conceptos como “la sociedad objetivada” (Berger y Luckman),
“habitus-campo-capital-espacio social estructurado-iluss” (Bourdieu) , así como también, la
importancia de las técnicas cualitativas, del mismo modo, lo expresado en el saber del pueblo
que con su claridad y honestidad nos abren extensos caminos en el entorno social donde se
producen y se reproducen sus procesos, para generar las posibles propuestas como planes
estratégicos desde la transversalidad y la intersectorialidad para la intervención social sobre la
situación de riesgo que podría incidir sobre el proceso s/e/a que se desarrolla, ya sea a nivel de
lo individual o a nivel grupal. El riesgo puede referirnos al “puede ser que ocurra como puede
ser que no ocurra” o más allá de los eventos cargados de negatividad, el conocimiento sobre el
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riesgo , debe ser protector y creador de capitales sociales de poder para asignarle a los sujetos
capacidades frente a eventos naturales o productos del quehacer humano, donde los factores que
blinden la salud sean fortalecidos y debilitadas las debilidades frente a los riesgos, con el acceso
a nuevas técnicas epidemiológicas que distingan entre los niveles particulares y generales,
dentro de lo general las particularidades irrepetibles de los pequeños grupos que ese gran nivel
global, para obtener respuestas más cerca de la realidad de la población. Ciertamente, la
metodología del riesgo no es perfecta, pero está abierta a otras miradas, como la del
investigador social, que “siente y padece” y complejiza la realidad, aunque en algunas
oportunidades sienta la necesidad subjetivada de rechazar las propuestas que podrían mejorar
los conocimientos ante las prenociones que obstaculizan la visión a otra realidad, y además, le
ayudan a comprender los fracasos de un trabajo minucioso que permite ser revisado con la
metodología del riesgo, y la integración de las experiencias y métodos de las ciencias sociales,
que fusionan los grupos sociales con sus participantes y el contexto sociocultural donde los
sujetos son mucho más que un dato y mucho menos previsible y predictible que lo planteado en
un frío y conveniente reporte epidemiológico sobre el riesgo y los resultados que se esperan.
Este último planteamiento, lo promuevo para no dejar de lado, las exigencias de los capitales de
inversión con interés sobre lo social, que inducen al investigador mercantilista a crear
situaciones e invisibilizar otras, así como también, registrar y difundir información carente de
respaldo social, para justificar la compra-venta de la medicalización, centrando la investigación
sobre el individuo, quizás amparados en la paradoja de Robinson, justificando escenarios donde
el desarrollo de procesos humanos a estudiar, no es posible ni probable, como es el acúmulo de
burbujas ocupadas con individuos etiquetados con enfermedades trasmisibles, no trasmisibles o
del comportamiento, es imposible que el sujeto aislado produzca un ambiente humano.
Para finalizar, considero que la epidemiología sociocultural, abre una ventana al conocimiento
epidemiológico que considero como eje de la Salud Colectiva, pues esta propuesta sobrevenida
del dinamismo de la humanidad y de su complejidad, plantea la necesidad de hacer prevención
desde la lógica del saber popular para aprender como participa la gente y no desde la hegemonía
de hacer prevención sistemática basados exclusivamente en el modelo biomédico del riesgo, en
todos los niveles esperando todos los impactos, haciéndonos un llamado al trabajo que queda
por hacer en prevención, no obstante, los instrumentos de medición del riesgo no son ni bueno
ni malos, solo que son demasiado externos, y hay enfermedades del comportamiento individual
o colectivo sobre las cuales hay que actuar y que la única arma que tenemos es la prevención y
la educación para la salud haciendo uso de diferentes técnicas de relevamiento de información
en los diferentes campos de trabajo, conciliando los métodos sin promover el confrontamiento,
buscando frenar lo individual que avanza, con la tramoya neoliberal y debemos hacerle frente
como una deuda social cultural e ideológica que tenemos ante nuestros pueblos.
Marcio AlazraquiMaestría en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud
Instituto de Salud Colectiva - Universidad Nacional de Lanús
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