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Profilaxis de la Profilaxis de la ETEV en el ETEV en el
esguince de esguince de tobillo:tobillo:
Indicaciones de Indicaciones de las HBPMlas HBPM
Marina Carrasco GómezMarina Carrasco Gómez
R1 MFyCR1 MFyC
Hospital Reina Sofia MurciaHospital Reina Sofia Murcia
![Page 2: TVP](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062406/55917ea51a28ab47138b46bd/html5/thumbnails/2.jpg)
Esquema de trabajo
- Enf. Tromboembólica venosa:Enf. Tromboembólica venosa:- DefiniciónDefinición- FisiopatologíaFisiopatología- Factores de riesgo relacionadosFactores de riesgo relacionados
- Papel del esguince de tobillo en la Papel del esguince de tobillo en la ETEVETEV
- Alternativas en la profilaxis de la Alternativas en la profilaxis de la ETEVETEV
- ConclusionesConclusiones
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Enf. Enf. tromboembólicatromboembólica
VenosaVenosa
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IntroducciónIntroducción
• La ETEV es una entidad importante por:– Alta frecuencia :
• TVP 1/1000• TEP 0,5/1000
– Potencialmente mortal:• Sin tto 30% de los TEP pueden fallecer.• Con Dx y tto correcto la mortalidad oscila 2-8%
– Infradiagnósticada: 70% de los TEP no son Dx– DiscapacitanteTIEMPOS MÉDICOS / Nº 597 Feb 2003
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Definición
• Enfermedad de Etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa por un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar
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Fisiopatología I
La formación un trombo en el sistª venoso se ve favorecida por la TRIADA de VIRCHOW
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Fisiopatología II
• La enfermedad tromboembólica venosa comienza habitualmente como TVP
• En el 90 % de los casos se inicia a nivel de las venas distales profundas de mmii (poplítea, tibiales ant y post o peronea) pudiendo extenderse a las venas proximales y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.
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Factores de riesgo de la ETEV
(1)Congénitos(2)Adquiridos
(a)Constitucionales(b)Hábitos de vida(c)Patológicos(d)Otros
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Factores de riesgo de la ETEV CONGÉNITOS
– Mutación del factor V de Leyden– Déficit de proteínas C y S– Déficit de antitrombina III– Gen anómalo de protrombina– Hiperhomocisteinemia– Disfibrinogémia– Alteraciones del plasminógeno
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONALES
(1) Edad:- F. de riesgo independiente
- Incremento del riesgo > 40 años El RR en >60 es 4 veces superior
- Se debe ponderar al coincidir con
otros FR
Hasson PO, Welling L, Deep vein thrombosis an pulmonary embolsim in the general population. Arch Inter Med 1997; 157:1665-1670
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONALES
(2) Obesidad:- Mayor riesgo de ETV
en obesos- Mujeres IMC> 28- Hombres PA> 95 cm
- El sedentarismo y el tabaco potencian el riesgo
Goldhaber. JAMA.1997;pg 277
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONALES
(3) Embarazo y puerperio:
- Durante el embarazo estrógenos = estado trombofílico fisiológico para afrontar el parto pero predispone a las ETV (1/1000 emb)
- 3º Trimestre y postparto máximo riesgo
- Cesárea el riesgo
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS CONSTITUCIONALES
HIPERESTROGENISMO ACO y THS:(1)THS:
(a) RR (x2)(b)Potencia otros FR: Edad,
obesidad
(2)ACO:(a) RR (x 2-3)(b)Máximo 1º año y ACO de
3ª generación
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Hábitos de vida
(4) Tabaquismo- FR independiente- > 35 c/d el riesgo- F. estimulador del
riesgo de otros factores
- Los exfumadores no mayor riesgo
Goldhaber SZ et al. A prospective study os risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997. 642-645
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Hábitos de vida
(5)Encamamiento - Hospitalización > 4 dias en >
50 años incidencia 200/1000- Encamamiento domiciliario
crónico no justifica una profilaxis activa
Samana N engl J Med 1999; 341
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Patológicos
(6) Cirugía general y traumatológica reciente
(7) EPOC (FR medio)(8) Inf aguda (FR bajo)(9)Insuf cardiaca(10) Sind coronarios
agudos (FR alto)(11)ACVA isquémico(12) Nefropatías
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS Patológicos
(13) Neoplasias:- FR elevado para
desarrollo de ETEV- Disminuye la
supervivencia- Incidencia 20/1000
aumentando si:- QT (duplica el riesgo)- Uso de vias centrales- Antecedente de TVP
Geerts.The 7Th ACCP conference. Chest 2004; pg 126
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS OTROS
(14) Viajes prolongados:
- Absoluto del riesgo en viajes de avión >6h
- 10% TVP asintomática
- 4,8 casos de TEP por millón de pasajeros
- La presencia de otros FR aumenta el riesgo
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Factores de riesgo de la ETEV ADQUIRIDOS OTROS
(15) TRAUMATISMOS NO QUIRURGICOS
E INMOVILIZACIÓN
DE MMII
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El esguince de tobillo y
la ETEV
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Papel del TRAUMA no Qx de MMII en la ETEV
TRAUMATISMO
Edema perilesional INMOVILIZACIÓN
Agresión tisular
Activación de la coagulación y reactantes de fase aguda
TRIADA DE VIRCHOW
Estásis circulatorio
Lesión endotelial
Hipercoagulabilidad
TROMBOSISTROMBOSISTROMBOSISTROMBOSIS
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Papel del TRAUMA no Qx de MMII en la ETEV
• Los traumas no Qx de mmii (Fx tibiales, ESGUINCES DE TOBILLO, lesiones aquileas etc) que requieren INMOVILIZACIÓN presentan un RR de TVP de 4,8.
• En estudios de intervención se ha demostrado que la profilaxis la incidencia del 19% al 9%
• En el 7º informe de la ACCP conference no se recomienda el empleo rutinario de HBPM
Geerts. The 7th ACCP Conference. Chest 2004;126:338S-400S
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Alternativasen la profilaxis
de la ETEV
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Alternativasen la profilaxis de la
ETEV• MÉTODOS MECÁNICOS• MÉTODOS FARMACOLÓGICOS:
– Heparinas bajo peso molecularHeparinas bajo peso molecular (fraccionadas)
– Heparinas convencionales (no fraccionadas)
– Anticoagulantes orales– Antiagregantes plaquetarios
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Métodos mecánicos
(1)Deambulación precoz (más recomendable)
(2)Medias elásticas de compresión gradual
(3)Compresión neumática intermitente(4)La movilización pasiva no esta
contrastada (medida alternativa?)
Protocolo para la prevención de la ETEV; Comisión farmacoterapeutica del VALL D´HEBRON Hospital general; Barcelona 2001;pg9-10.
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Métodos farmacológicos:
HBPM Fármaco D. profilact. D.terapeut.
Enoxaparina (CLEXANE®)
20-40 mg sc/dia
60-80mg sc/dia
Bemiparina(HIBOR®)
2500-3500 uds sc/dia
5000-10000 uds sc/dia
Nadroparina 0,3-0,4 ml /dia 0,6-1ml sc /dia
Dalteparina 2500-5000 uds/dia
10000-18000 uds/dia
Tinzaparina 175 uds/kg/dia
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Indicaciones de profilaxis de la ETEV en el esguince de tobillo
- Cada factor de riesgo posee potencia individual
- Los FR tienen efecto acumulativo entre si
- Es necesario estratificar el riesgo y adecuar la profilaxis
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1 PUNTO 2 PUNTOS
Edad 40-60 años Edad: Mayor 60 años
Tabaco Neoplasia activa
Embarazo o postparto Cirugía mayor reciente
Insufic venosa crónica Cirugía laparoscópica
Obesidad Encamamiento > 72h
ACHO/THS INMOVILIZACIÓN MMII
3 PUNTOS 4 PUNTOS
Antecedentes TVP/TEP Artroplastia reciente
IAM reciente Fx cadera, rodilla, PIERNA
Insuf cardiaca congestiva
Ictus con secuelas
Sepsis o infeccion activa Politraumatismo
Trombofilia Lesión medular aguda
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Estratificación del riesgo
Diaz Cambronero O;Protocolo: profilaxis del tromboembolismo; Consorcio Hospital Universitario de Valencia; 2005 Valencia; pg 4-6
PUNTUACIÓN RIESGO PROFILAXIS RECOMEND.
0-2 Bajo No médidas especificas/ Deambulación precoz
3-4 Moderado Métodos mecánicos y HBPM
Mayor o igual 5 Alto/Muy alto Métodos mecánicos y HBPM (Dosis)
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Caso clínico : Mujer 28 años, fumadora, en tto con ACHO a la que se le inmoviliza miembro inferior con férula
• Inmovilización: 2pts• Tabaco: 1 pto• Acho: 1 pto• Total: 4 puntos
RIESGO MODERADO
Profilaxis:Enoxaparina 40 sc/diaBemiparina 2500
uds/diaLesión medular agudaTrombofilia
PolitraumatismoSepsis o infeccion activa
Ictus con secuelasInsuf cardiaca congestiva
Fx cadera, rodilla, PIERNA
IAM reciente
Artroplastia recienteAntecedentes TVP/TEP
4 PUNTOS3 PUNTOS
INMOVILIZACIÓN MMIIACHO/THS
Encamamiento > 72hObesidad
Cirugía laparoscópicaInsufic venosa crónica
Cirugía mayor recienteEmbarazo o postparto
Neoplasia activaTabaco
Edad: Mayor 60 añosEdad 40-60 años
2 PUNTOS1 PUNTO
Lesión medular agudaTrombofilia
PolitraumatismoSepsis o infeccion activa
Ictus con secuelasInsuf cardiaca congestiva
Fx cadera, rodilla, PIERNA
IAM reciente
Artroplastia recienteAntecedentes TVP/TEP
4 PUNTOS3 PUNTOS
INMOVILIZACIÓN MMIIACHO/THS
Encamamiento > 72hObesidad
Cirugía laparoscópicaInsufic venosa crónica
Cirugía mayor recienteEmbarazo o postparto
Neoplasia activaTabaco
Edad: Mayor 60 añosEdad 40-60 años
2 PUNTOS1 PUNTO
√
√ √
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Conclusiones:
(1) La ETEV es un entidad muy frecuente debemos tenerla en cuenta y conocer como prevenirla
(2) La INMOVILIZACIÓN de MMII supone por si solo 2 puntos2 puntos en la estratificación del riesgo: RIESGO BAJORIESGO BAJO
(3) Este protocolo de CARÁCTER ORIENTATIVOCARÁCTER ORIENTATIVO para la decisión de profilaxis ya que hay que considerar otros factores como tipo de cirugía, riesgo/beneficio, alteraciones analíticas…
![Page 32: TVP](https://reader036.fdocuments.mx/reader036/viewer/2022062406/55917ea51a28ab47138b46bd/html5/thumbnails/32.jpg)
Muchas gracias por la Muchas gracias por la atención prestadaatención prestada