WAGNER ROMERO HUALCA

R2 CIRUGÍA GENERAL

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FFAA

TVP E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

INTRODUCCIÓN

• 13% de la población norteamericana presenta enfermedad renal

• Riesgo de TVP en IRC leve a moderada 1,3 – 2 veces mas que en la población general. 2,3 veces mas en IRCT

• > en trasplantados y Síndrome nefrótico

Curr Opin Pulm Med. 2009 September ; 15(5): 408–412.

EPIDEMIOLOGÍA • TVP

• Incidencia: 1/1000/año (1)

• Pico en ancianos (2)

• Virchow (150 años atrás): injuria endotelial, estasis y estado de hipercoagulabilidad (3)

• ERC

• 13% en un estudio prospectivo de 20 años (4)

• IRCT con requerimiento de diálisis aumento 43% desde 1990 (5)

1. Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol 2007;44:62–692. Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, et al. Venous thrombosis in the elderly: more questions than answers. Blood 2007;110:3097–3101

3. Phlogose, Virchow R.; Thrombose im Gefä βsystem. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medizin. Frankfurt, Germany: 1856.4. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. J Am Med Assoc 2007;298:2038–2047

5. US Renal Data Systems. USRDS 2006 Annual Data Report: Atlas of end-stage renal disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2007 .

• Cirugía, inmovilización

• Cáncer

• Trauma

• CVC

• Embarazo

• Medicamentos (AOC, terapia de reemplazo hormonal, tamoxifeno),

• ICC; ERC

• SAAF

• Obesidad, el tabaquismo

• Edad avanzada y antecedentes de TEV

• Mutación del factor V de Leiden

• Mutación del gen de la protrombina,

• Deficiencia de proteína S

• Deficiencia de proteína C

• Deficiencia de ATIII

EPIDEMIOLOGIA

HEREDITARIOS ADQUIRIDOS

Cecil Medicin. 23th Ed. 2007

CLASIFICACIÓN

ASOCIACIÓN TVP – IRC(6)• Wiesholzer et al (St Poelten, Austria, 1999)

• Estudio de Cohorte

• n= 8176: 125 (dializados) 8051 (no dializados). Postmortem

• 12,43% tromboembolismo pulmonar en pacientes dializados

• 21,77% tromboembolismo pulmonar en no dializados

• Menos fatal en el grupo sometido a diálisis

• NO HUBO DIFERENCIA ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA CON RESPECTO A ENFERMEDAD RENAL DE BASE, TIPO DE ANTICOAGULACION, O ACCESO DE DIALISIS

(6)Wiesholzer M, Kitzwogerer M, Harm F, et al. Prevalence of preterminal pulmonary thromboembolism among patients on maintenance hemodialysis treatment before and after introduction of recombinant erythropoietin. Am J Kidney Dis

1999;33:702–708

J Am Soc Nephrol 19: 135–140, 2008

ASOCIACIÓN TVP – IRC(7)• Wattanakit, et al (Minessota, EEUU, 2008)

• Revision del “LITE” study (n= 19073)

• Clasificados según TFG y cistatina C (n= 4374)

• Seguimiento medio 11,8 años

• 413 pacientes: TEV

• Estadios I-II RR 1,28 (IC 95%: 1,02 – 1,59)

• Estadios III-IV RR 2,09 (IC95%: 1,47 – 2,96)

• NO SE ENCONTRO ASOCIACION SIGNIFICATIVA ENTRE CISTATINA C y TEV

• CONCLUSION: en estadios III – IV de ERC existe mayor riesgo de TEV por lo cual la profilaxis de la misma puede ser particularmente importante.

(7) Wattanakit K, Cushman M, Stehman-Breen C, et al. Chronic kidney disease increases risk for venous thromboembolism. J Am Soc Nephrol 2008;19:135–140.

Circulation. 2012;126:1964-1971

Circulation. 2012;126:1964-1971

Circulation. 2012;126:1964-1971

Circulation. 2012;126:1964-1971

CONCLUSIONES

“TANTO LA TASA ESTIMADA DE FILTRACION GLOMERULAR COMO EL COCIENTE ALBUMINA/CREATININA SE ASOCIAN DE MANERA INDEPENDIENTE CON UN MAYOR RIESGO DE TEV EN LA POBLACION GENERAL, INCLUSO EN EL RANGO “NO-

ERC” DE LA eTFG Y DE LOS RANGOS NORMALES DEL COCIENTE ALBUMINA/CREATININA”

MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC

MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC

MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC

MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC• ACTIVACION DE LA PROCOAGULACION

• Estudios epidemiologicos han comparado niveles de marcadores procoagulantes en pacientes con y sin enfermedad renal (8, 9, 10)

• Se observo en pacientes con IRCT predialisis, sindrome nefrotico e incluso ERC leve

• Dímero-D

• PCR

• Fibrinogeno

• Factor VII, VII y vWF

• Hipotesis: aumento de sintesis fuera de proporcion a las perdidas urinarias

8. Keller C, Katz R, Cushman M, et al. Association of kidney function with inflammatory and procoagulant markers in a diverse cohort: a cross-sectional analysis from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). BMC Nephrol 2008;9:9

9. Vaziri ND, Branson HE, Ness R. Changes of coagulation factors IX, VIII, VII, X, and V in nephrotic syndrome. Am J Med Sci 1980;280:167–17110. Shlipak MG, Fried LF, Crump C, et al. Elevations of inflammatory and procoagulant biomarkers in elderly persons with renal insufficiency. Circulation

2003;107:87–92

MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC• DISMINUCION DE ANTICOAGULANTES ENDOGENOS (11, 12)

• Deficiencias hereditarias de proteina C y S, ATIII, Factor V Leiden

• Se ha identificado deficit de ATIII en el Síndrome nefrótico, por aumento de las perdidas urinarias.

• Por otra parte, se ha demostrado que en el Síndrome nefrótico los niveles de proteina C y S aumentan

• No existen en la actualidad estudios concluyentes

11. Vaziri ND, Paule P, Toohey J, et al. Acquired deficiency and urinary excretion of antithrombin III in nephrotic syndrome. Arch Intern Med 1984;144:1802–1803.

12. Cosio FG, Batard MA, Brandt JT, Griffin JH. Plasma concentrations of the natural anticoagulants protein C and protein S in patients with proteinuria. J Lab Clin Med 1985;106:218–222.|

MECANISMOS QUE VINCULAN TVP - IRC• AGREGACION PLAQUETARIA Y AGREGACION MEJORADA

• P-Selectina elevada

• TxA2 elevado

• Faltan estudios concluyentes

• DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD FIBRINOLITICA

• Datos contradictorios

• Un estudio demostro mayores complejos plasmina-antiplasmina circulantes relacionados con la disminucion del ClCr (14)

• Faltan estudios concluyentes

13. Jackson CA, Greaves M, Patterson AD, et al. Relationship between platelet aggregation, thromboxane synthesis and albumin concentration in nephrotic syndrome. Br J Haematol 1982

14. Lau SO, Tkachuck JY, Hasegawa DK, Edson JR. Plasminogen and antithrombin III deficiencies in the childhood nephrotic syndrome associated with plasminogenuria and antithrombinuria. J Pediatr 1980;96:390–392.

CUADRO CLINICO(15)

15. H. Leon Daneschvar, Ali Seddighzadeh, Gregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber. Deep vein thrombosis in patients with chronic kidney disease. Thromb Haemost 2008; 99: 1035–1039

DIAGNOSTICO

< 1 PUNTO: RIESGO BAJO (5%)1 A 2 PUNTOS: RIESGO MODERADO (17%)MAYOR A 3 PUNTOS: RIESGO ALTO (53%)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES

• Se sugiere que la eleccion del metodo diagnostico debe ser guiada por la probabilidad clinica dada por el pretest en vez de usar los auxiliares diagnosticos utilizados en los demas grupos de pacientes (2B)

• EN LOS PACIENTES CON BAJA PROBABILIDAD PRETEST DE LA PRIMERA TVP (1B)

• Dímero-D

• Dímero-D altamente sensible, o

• Ecografia de compresion (CUS) de las venas proximales

• SI LOS RESULTADOS DE ESTAS PRUEBAS DAN NEGATIVO SE DESCARTA LA TVP (1B)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES

• SI EL Dímero-D ES POSITIVO• CUS de las venas proximales en vez de US de toda la pierna (2C) o

venografía (1B)

• SI EL CUS ES POSITIVO

• TRATAR la TVP y no realizar pruebas adicionales como la venografía confirmatorio (2C)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES

• EN LOS PACIENTES CON UNA MODERADA PROBABILIDAD PRETEST DEL PRIMER EPIDODIO DE TVP (1B)

• Dímero-D de alta sensibilidad, o

• CUS proximales, o

• US de todo el tramo del miembro inferior

• Si el Dímero-D de alta sensibilidad es negativo NO realizar mas pruebas (1B)

• Si el Dímero-D de alta sensibilidad es positivo

• CUS proximal, o US de todo el tramo del miembro inferior (1B)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES

1. Si CUS proximal es negativo:

• Repetir CUS proximal en 1 semana, o

• Dímero-D de moderada o alta sensibilidad (1C)

• En los pacientes con un CUS proximales negativos, pero un dímero-D positivo, se recomienda repetir CUS proximales en 1 semana (1B)

• En los pacientes con: 1. CUS proximales en serie negativos; o, 2. un CUS proximal negativo y un Dímero-D de moderada o alta ssensibilidad negativo, se recomienda NO realizar más pruebas (1B)

• SI EL CUS PROXIMAL ES POSITIVO: TRATAR TVP SIN MAS PRUEBAS CONFIRMATORIAS (1B).

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES

2. Si el US de todo el miembro inferior es negativo, se recomienda NO realizar más pruebas. (1B)

• SI SE DETECTA TVP DISTAL AISLADA EN EL US DE TODO EL MIEMBRO INFERIOR, SE RECOMIENDA PRUEBAS SERIADAS PARA DESCARTAR EXTENSIÓN PROXIMAL EN VEZ DEL TRATAMIENTO (2C).

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES• EN LOS PACIENTES CON ALTA PROBABILIDAD DETERMINADA POR EL

PRETEST • CUS proximal, o• US de todo el miembro inferior (1B)

• Si CUS proximal o US de todo el miembro inferior es positivo: TRATAR la TVP ( 1B)

• Si CUS proximal es negativo• Dímero-D de alta sensibilidad, o• US de la totalidad del miembro inferior, o• Repetir CUS proximal en 1 semana (1B)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES• EN LOS PACIENTES QUE NO SE PUEDE ESTRATIFICAR EL RIESGO

• CUS proximales, o • US de todo el miembro inferior, en lugar de:

• Ninguna prueba (1B), venografía (1B), o Dímero-D (2B).

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES• EN LOS PACIENTES QUE NO SE PUEDE ESTRATIFICAR EL RIESGO

• Si el CUS proximal es negativo• Dímero-D de moderada-alta sensibilidad, o• US de todo el miembro inferior, o • Repetir CUS proximal en 1 semana (1B)

• Si CUS proximales negativos y Dímero-D positivo• Repetir CUS proximal en 1 semana o US de todo el

miembro inferior (1B)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES• EN LOS PACIENTES QUE NO SE PUEDE ESTRATIFICAR EL

RIESGO • NO REALIZAR MAS ESTUDIOS

• CUS seriados negativos

• Dímero-D negativo luego de un CUS proximal negativo

• US de todo el miembro inferior negativo (1B)

• TRATAR

• Si el CUS proximal es positivo para TVP (1B)• Si existe una TVP distal aislada se reomienda tests seriados para descartar

extension proximal, antes que el tratamiento (2C)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DEL PRIMER EPISODIO EN TVP DE MIEMBROS INFERIORES

EN NIGUNO DE LOS CASOS SE RECOMIENDA REALIZAR UNA

VENOGRAFÍA, VENOGRAFÍA POR CT O IRM

(EVIDENCIA 1C)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE TVP RECURRENTE DE MIEMBROS INFERIORES• CUS proximales o Dímero-D de alta sensibilidad en vez de

venografía, la venografía por TC o IRM (1B)• Si CUS proximal inicial es negativo (normal o aumento del

diámetro residual < 2 mm)• CUS proximales al día 7 +- 1• Dímero-D moderadamente o altamente sensibles

(seguido de la repetición del CUS proximal al día 7+- 1] si es positivo) (2B)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE TVP RECURRENTE DE MIEMBROS INFERIORES• NO REALIZAR MAS ESTUDIOS SI:

• Dímero-D de alta sensibilidad negativo• CUS proximal negativo y Dímero-D de moderada o alta

sensibilidad• Serie de CUS proximales negativos (1B).

• Si CUS de las venas proximales es positivo,• TRATAR LA TVP SIN MAS EXAMENES DIAGNOSTICOS (1B)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE TVP RECURRENTE DE MIEMBROS INFERIORES• EN CASO DE SOSPECHA DE TVP RECURRENTE CON

RESULTADOS ANORMALES PERO NO DIAGNOSTICOS• (Aumento en el diámetro venoso residual <4 pero >2 mm)

• Venografía, si está disponible (1B)• CUS proximales seriados (2B) • Dímero-D moderadamente o altamente sensible + CUS

proximales de serie, si la prueba es positiva (2B)

16. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

• DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE TVP RECURRENTE DE MIEMBROS INFERIORES• EN CASO DE SOSPECHA DE TVP IPSILATERAL RECURRENTE SIN

RESULTADOS PREVIOS PARA COMPARACION• US anormal sin resultado previo para la comparación

• Venografía, si está disponible (1B), o • Dímero-D de alta sensibilidad (2B)

• Si es negativo: NO REALIZAR MAS PRUEBAS (2C)• Si es positivo: venografía en vez del tratamiento

empírico (2C)

TRATAMIENTO• NO EXISTE EN LA ACTUALIDAD ESTUDIOS CON ALTO NIVEL DE EVIDENCIA QUE

SEAN CONCLUYENTES

17. Rev Med Chile 2010; 138: 487-495

• HNF

• Metabolismo en el SRE

• Eliminación <10% sin cambios por el riñón

• Complicaciones hemorrágicas mayores que HBPM

• Efecto reversible con antídoto

• Medición de actividad fácil

• HBPM

• Metabolismo renal

• Se acumula en el organismo en pacientes con TFG <40ml/min

• Complicaciones hemorrágicas menores

• No se dispone de antídoto

• Medición de la actividad difícil

TRATAMIENTO (17)

17. Rev Med Chile 2010; 138: 487-495

18. Thorevska N, Amoateng-Adjepong Y, Sabahi R, Schiopescu I, Salloun A, Muralidharan V, et al. Anticoagulation in hospitalized patients with renal insufficiency. A comparison of bleeding rates with unfractionated heparin vs enoxaparin. Chest 2004

TRATAMIENTO

• El Colegio Americano de Médicos de Tórax y el Colegio de Patólogos Americanos recomendaron utilizar HNF en pacientes con clearance de creatinina < 30 ml/min o monitorizar la actividad anti-Xa si se usan las HBPM en estos pacientes

• Enoxaparina: 0,5 a 0,75 mg/kg en vez de 1,0 mg/kg y modificar las dosis siguientes basándose en el monitoreo de la actividad anti-Xa, para evitar los sangrados

• Se ha sugerido también reducir la dosis inicial de enoxaparina 16% en ERC etapa 3 y 44% en etapa 4, monitorizando la actividad anti-Xa para evitar su acumulación

18. Thorevska N, Amoateng-Adjepong Y, Sabahi R, Schiopescu I, Salloun A, Muralidharan V, et al. Anticoagulation in hospitalized patients with renal insufficiency. A comparison of bleeding rates with unfractionated heparin vs enoxaparin. Chest 2004