Tumores de las Meninges

Meningiomas

Conceptos clave:

Tumores extra-axiales, usualmente benignos de crecimiento lento que surgen de la aracnoides (no de la duramadre).

Métodos de imagen (TAC o RM): Clásicamente se observa su base pegada a la duramadre e inclusive forma colas, presentan aumento de densidad, y pueden causar hiperostosis1 del hueso adyacente.

Resonancia magnética: isointenso en T1WI2, hipointenso en T2WI3. El 32% de los meningiomas encontrados incidentalmente no crecen en los primeros 3

años posteriores a su descubrimiento. Indicaciones quirúrgicas: en caso de crecimiento documentado por imagen y/o la

presencia de síntomas relacionados con la lesión; tumores no controlables satisfactoriamente mediante el uso de medicamentos.

La mayoría (pero no todos) son curables si son resecados completamente, lo cual no siempre es posible.

Comúnmente localizados a lo largo de la hoz del cerebro, la convexidad del cráneo, o el hueso esfenoides.

Frecuentemente calcificados. El hallazgo histológico clásicamente observado son: los cuerpos de psamoma4.

Usualmente benignos, circunscritos (no infiltrativos) y de crecimiento lento. Las variantes histológicamente malignas (incidencia: ≈1.7% de los meningiomas) y/o de crecimiento rápido (una lesión de crecimiento rápido que asemeja a un meningioma es el hemangiopericitoma5[Figura-1]) también han sido descritas. Surgen de las células de la aracnoides (no de la dura madre). Son múltiples en el 8% de los casos, este hallazgo es más común en pacientes que padecen neurofibromatosis6. Ocasionalmente el tumor toma la forma de una lamina difusa (meningioma en placa). Esta sección sólo considera meningiomas intracraneales. Pueden aparecer en cualquier lugar donde encontremos células de la aracnoides (entre la masa encefálica y el cráneo, dentro de los ventrículos, a lo largo de la medula espinal). Meningiomas ectópicos pueden proceder de los huesos del cráneo (meningioma

1 Hiperostosis: Incremento en la masa ósea por unidad de volumen. (1)

2 T1WI: T1- weighted traducción al español T1-Ponderado lo que significa que el agua se observara de color

obscuro/negro. (2) 3 T2WI: T2- weighted traducción al español T2-Ponderado lo que significa que el agua se observara de color

brillante/blanco.(2) 4 Cuerpos de psamoma: Estructura que se encuentra en algunas células tumorales benignas (no

cancerosas) o malignas (cancerosas). Los cuerpos de psamoma se parecen a anillos concéntricos endurecidos cuando se observan bajo un microscopio. Pueden ser un signo de inflamación crónica.(3) 5 Hemangiopericitoma: Tumor formado por células fusiformes con una red vascular abundante, que

aparentemente se origina a partir de pericitos. Puede ser benigno o maligno, y suele desarrollarse en las extremidades inferiores o en el retroperitoneo.(4)

6 Neurofibromatosis: Grupo de enfermedades caracterizadas por un patrón hereditario autosómico

dominante con altas tasas de mutaciones espontáneas y de neurofibromas múltiples o neurilemmomas. La neurofibromatosis 1 (neurofibromatosis generalizada) constituye aproximadamente el 95 por ciento de los casos, aunque se han descrito subtipos adicionales múltiples (ejemplo: neurofibromatosis 2, neurofibromatosis 3, etc.) (5)

Neurocirugía

interóseo primario [Figura-2]) y otros pueden surgir del tejido subcutáneo sin estar pegados a los huesos del cráneo. La mayoría son asintomáticos.

A B C

Figura 1: En la imagen A observamos una angiografía de la cara lateral y frontal de la carótida externa que demuestra claramente una lesión (flecha negra) sugestiva de hemangiopericitoma. En imagen B observamos

una RM T1-WI contrastada en un corte axial que demuestra una lesión que capta contraste (flecha blanca) en región del lóbulo temporal. En Imagen C observamos misma RM pero sin contraste (menos intensa). (1)

A B C D

Figura 2: En imagen A observamos TAC (ventana de hueso; axial) que demuestra lesión hiperdensa en región frontal derecha. En imagen B observamos el mismo TAC (ventana de cerebro; axial) que demuestra la no afectación del tejido cerebral (2). En imagen C observamos otro TAC (ventana de hueso; axial) que demuestra una lesión osteolítica de tipo destructivo en región fronto-parietal izquierda. En imagen D

observamos una RM (T1-WI; coronal) de mismo paciente (imagen C) con un refuerzo de la lesión sin involucro del espacio epidural (3).

Epidemiologia Hasta un 3% de las autopsias realizadas a pacientes mayores de 60 años demostraron la presencia de un meningioma. Los meningiomas abarcan del 14.3% al 19% de todas las neoplasias primarias intracraneales. El pico de incidencia es alrededor de los 45 años de edad. La razón mujer:hombre es de 1.8:1. El 1.5% aparecen en la niñez y la adolescencia, usualmente entre los 10 y 20 años de edad. Del 19% al 24% de los meningiomas que ocurren en la adolescencia estos están asociados con la neurofibromatosis tipo I7.

7 Neurofibromatosis tipo 1: También nombrada como enfermedad nerviosa de Recklinghausen,

neurofibromatosis periférica, neurofibromatosis de Recklinghausen, o enfermedad de von Recklinghausen. Trastorno hereditario autosómico dominante (17q11.2; con alta frecuencia de mutaciones espontáneas) que presenta cambios en el desarrollo del sistema nervioso, músculos, huesos y piel, sobre todo en tejidos derivados de la cresta neural embrionaria. Esta enfermedad se caracteriza por múltiples lesiones cutáneas hiperpigmentadas y tumores subcutáneos. Con frecuencia se producen tumores del sistema nervioso central y periférico, especialmente el glioma del nervio óptico y el neurofibrosarcoma. (5)

Neurocirugía

Localización

La tabla 1(izquierda) muestra las localizaciones comunes. Otras localizaciones incluyen el: ángulo pontocerebeloso, clivus, plano esfenoidal, agujero magno. Del ≈ 60% al 70% aparecen a lo largo de la hoz (incluyendo los para-sagitales), a lo largo del esfenoides (incluyendo el tubérculo de la silla turca), o sobre la convexidad de la bóveda craneana. Los meningiomas durante la niñez son raros, el 28% de ellos son intra-ventriculares (Figura-3), y de fosa posterior (también lugar común).

Meningiomas del Ala (Cresta) del Esfenoides Hay 3 categorías básicas:

1. Porción lateral del ala del esfenoides (o región pterional): usualmente el comportamiento y el tratamiento es similar a los meningiomas de la convexidad del cráneo.

2. Tercio medio del esfenoides (o región alar; Figura 4). 3. Región medial (o clinoidea): tiende a encerrar a la arteria carótida interna y a la

cerebral media así como algunos pares craneales en la región superior de la fisura orbitaria y del nervio óptico. Puede comprimir el tronco encefálico. La remoción completa es imposible (Figura-5).

Tabla 1: Localización de los meningiomas en el adulto

Localización %

Para-sagital 20.8

Convexidad del Cráneo 15.2

Tubérculo de la Silla Turca 12.8

Cresta Esfenoidal 11.9

Surco Olfatorio 9.8

Hoz del Cerebro 8

Ventrículo Lateral 4.2

Tienda del Cerebelo 3.6

Fosa Media 3

Orbita del Ojo 1.2

Espinales 1.2

Intra-Silvianas 0.3

Extra-craneales 0.3

Múltiples 0.9

Figura 3: Observamos una RM. En A y B se detecto

una lesión ocupante de 2.86 cm por 2.86 cm en el trígono del ventrículo lateral izquierdo. T1-WI (A) y T2-WI (B) se observaron intensidades mixtas y una

sombra quística dentro de la lesión. Hay presencia de liquido (flechas blancas) visible a nivel del cuerno occipital del ventrículo lateral izquierdo. (4)

Figura 4: RM T1WI corte

axial muestra meningioma en tercio medio del

esfenoides. (5)

Figura 5: Imagen A (RM de difusión ponderada) muestra zonas

hiperdensas en la fosa posterior derecha compatibles con un infarto reciente. Imagen B (RM contrastada; T1-WI; corte axial)

muestra reforzamiento de una masa (flechas negras) que se localiza posterolateralmente a la pared derecha del seno esfenoidal derecho y del seno cavernoso; con invasión a la fisura orbitaria superior y ápex orbitario (asterisco). (6)

Neurocirugía

Meningiomas de la Región Para-sagital y de la Hoz del Cerebro Cerca del 50% de éstos tumores invaden el seno sagital superior. Son agrupados según su posición a lo largo del seno sagital superior, en dirección antero-posterior; estos grupos son:

1. Porción anterior (de la placa etmoidal a la sutura coronal): 33%. Se presenta comúnmente con cefalea y alteración del estado mental.

2. Porción media (entre la sutura coronal y lambdoidea):50%. Se presenta comúnmente con convulsiones Jacksonianas y una monoplejía progresiva (Figura-6).

3. Porción posterior (de la sutura lambdoidea a la prensa de Herófilo): 20%. Se presenta comúnmente con cefalea, síntomas visuales, convulsiones focales, o cambios del estado mental.

El sistema de clasificación se realiza según la invasión al seno sagital superior el cual es el sistema modificado de Sindou et al (Original Bonnal y Brotshi) Figura 7. Los meningiomas para-sagitales pueden originarse a nivel de la circunvolución motora (prerolandica o pre-central), y una manifestación inicial común de esto es la caída del pie contra lateral a la lesión. Meningiomas del Surco Olfatorio Usualmente asintomáticos a menos que sean de gran tamaño. Su presentación clínica incluye:

1. Síndrome de Foster Kennedy: anosmia (usualmente el paciente no se da cuenta de este signo), atrofia óptica ipsilateral, papiledema contra-lateral.

2. Cambios del estado mental: Puedes presentarse con signos pertenecientes al lóbulo frontal (apatía, abulia, etc.).

3. Incontinencia urinaria. 4. Lesiones posteriores pueden comprimir el aparato óptico y causar discapacidad

visual. 5. Lesiones de gran tamaño pueden comprimir el fornix y causar perdida de la

memoria a corto plazo. 6. Convulsiones.

Figura 7: Clasificación de

meningiomas según el grado de invasión al seno venoso de la dura

madre. Tipo 1: Meningioma unido a la

pared exterior del seno venoso; Tipo 2: Receso lateral invadido; Tipo 3: Toda la pared lateral y el

techo están invadidos. Tipo 4: Pared lateral invadida. Tipo 5 y 6: Seno totalmente

ocluido; en tipo 5 una pared está libre de tumor.

Esta clasificación es la simplificada de Bonnal y Brotshi. (8)

Figura 6: Tomografía Axial Computada de encéfalo y demostración de meningioma de la hoz. (7)

Neurocirugía

Tumores mayores de 3 cm incrementan significativamente la mortalidad, la morbilidad y la probabilidad de una remoción completa del tumor. Una RM, una TAC o Angiografía pre-operatorias pueden ser de ayuda para evaluar la ubicación y la relación de las arterias cerebrales anteriores con el tumor. Del 70% al 80% de su irrigación es tomada de la arteria etmoidal anterior, la cual la mayoría de las veces no es embolizada por su relación con la arteria oftálmica (esto puede causar ceguera). Si existen una buena cantidad de arterias que suministren riego a la meninge, pueden ser embolizadas, pero el beneficio suele ser poco.

Figura 8: La RM craneal axial A), coronal B) y sagital C) con contraste intravenoso, muestra el tumor

subfrontal localizado en el surco del olfatorio en relación con la lámina cribosa del etmoides y con captación de contraste heterogénea, sobre todo en la periferia. (9)

Meningiomas del Plano Esfenoidal Surgen de la región plana del hueso esfenoides; anteriores al surco quiasmático en la porción posterior de la fosa craneal anterior. Meningiomas del Tubérculo de la Silla Turca (MTST) El origen de estos tumores se ubica a tan solo 2cm posterior al origen de los tumores pertenecientes al surco olfatorio. El tubérculo de la silla turca es una elevación del hueso localizada entre el surco quiasmático y la silla turca. Por definición, el margen anterior del surco quiasmático (limbo esfenoidal) es el límite entre la fosa craneal media y anterior. A pesar de que los tumores surgen de la fosa craneal media (excepto los del plano esfenoidal, estos provienen de la fosa anterior). Los MTST se caracterizan por producir perdida de la visión (síndrome quiasmático = atrofia óptica primaria + hemianopsia bitemporal). Cuando un MTST crece posteriormente hacia la silla turca este se puede malinterpretar como un macro-adenoma hipofisario.

Figura 8: RNM con gadolinio.

Meningioma supra e infraselar de 5x4, 3x4.8 cm sobre la silla turca, línea media cerebral anterior, alas menores del esfenoides y apófisis clinoides, con extensión hacia el seno cavernoso izquierdo y englobando la arteria carótida interna izquierda, desplazamiento de la hipófisis y el hipotálamo, con un leve edema del lóbulo frontal. (10)

Neurocirugía

Meningiomas del Agujero Magno (AM) Así como con cualquier lesión en el agujero magno, los síntomas y signos neurológicos que pudieran causar estos meningiomas son muy confusos, y pudieran no sugerir inicialmente la presencia de este tumor en esta localización (Figura-9). En un estudio francés cooperativo, se estudiaron 106 casos de meningiomas AM, 31% surgió del labio anterior del AM, 56% del lateral y 13% del posterior. La mayoría son intradurales, pero pueden ser extradurales o una combinación de ambos (los últimos dos son de origen lateral y de características invasivas, lo que provoca que su extirpación sea más difícil). Pueden estar sobre, debajo o en ambas posiciones de la arteria vertebral. Meningiomas Asintomáticos Son el tumor primario intracraneal más común, y muchos permanecen asintomáticos durante toda la vida del paciente. El uso rutinario de RM y TAC por diferentes indicaciones ha resultado en el inevitable descubrimiento incidental (asintomáticos) de varios meningiomas. En un estudio poblacional (población caucásica) se observo que la incidencia de los meningiomas correspondía a un 0.9% de las RM tomadas. En otro estudio se observo que el 32% de los tumores primarios de cerebro observados mediante estudios de imagen eran meningiomas; y que un 39% de estos eran asintomáticos. De 63 casos que se les dio seguimiento a 1 año sin tratamiento quirúrgico, el 68% no mostro incremento en su tamaño en un seguimiento a 36.6 meses, en contraparte el 32% tuvieron un crecimiento en un seguimiento a 28 meses. Los meningiomas asintomáticos con calcificaciones observados a través de TAC y/o mostraron hipointensidad en T2WI aparentan tener una tasa de crecimiento lenta. La falta de datos evita la formación de guías terapéuticas, basadas en la evidencia, acerca del tema. La recomendación es la toma de un estudio de imagen de control a los 3-4 meses después del estudio inicial para observar si tiene un crecimiento rápido y luego repetir el estudio de forma anual durante 2 a 3 años. El desarrollo de síntomas nos indicara la necesidad de un estudio de imagen lo más pronto posible. El tratamiento quirúrgico es para aquellos tumores que produzcan síntomas y no puedan ser controlados mediante el uso de medicamentos, o que demuestren un crecimiento acelerado a través de métodos de imagen seriado. El tratamiento quirúrgico demostró una morbilidad peri-operatoria que fue estadísticamente significativa en pacientes mayores de 70 años (23%), en relación con aquellos menores de 70 años (3.5%).

Figura 9: RM T1-WI; meningioma del agujero magno. (11)

Neurocirugía

Patología Las cuatro variables histológicas más importantes son:

1. Grado. 2. Subtipo Histológico. 3. Índice proliferativo. 4. Invasión a cerebro.

Existen diversos sistemas de clasificación patológica, y formas de transición entre los tipos mayores histológicos. Más de un patrón histológico es observado en los tumores. La clasificación de la OMS 2000 se muestra en Tabla 2. 1. Meningiomas con un bajo grado de recurrencia y/o

crecimiento agresivo (Grado 1 OMS):

a. Meningotelial o meningoteliomatoso, también conocido como sincitial: el más común. Laminas de células poligonales. Algunos usan el término angiomatoso para la variante meningoteliomatosa con relación estrecha de múltiples vasos sanguíneos. (Figura-10)

b. Fibroso o fibroblástico: células separadas por tejido estromal de tipo

conectivo. Su consistencia es más elástica que la del meningotelial o transicional. (Figura-11A)

c. Transicional: es intermedio entre el meningotelial y el fibroso. Las células tiene forma de huso, pero se pueden encontrar áreas células típicas del meningotelial. Se pueden encontrar verticilos; algunos de ellos se encuentran calcificados (cuerpos de psamoma). (Figura-11B)

d. Psamomatoso: cuando encontramos la calcificación de los verticilos de la variante meningotelial. (Figura-11C)

e. Angiomatoso. (Figura-11D)

Tabla 2: Clasificación de Meningiomas de la OMS

Grado 1 Meningotelial Fibroso

(fibroblástico) Transicional (mixto) Psamomatoso Angiomatoso Microquístico Secretor Abundante en

tejido Linfoplasmocitario

Metaplásico

Grado 2 Cordoide Células Claras

(intracraneal) Atípico

Grado 3 Papilar Rabdoide Anaplásico

Figura 10: Microfotografías de espécimen tumoral que demuestra inclusiones meningoteliales además de varios espirales meníngeos (A: hematoxilina y eosina, aumento × 100), inmunoreactividad positiva para vimentina (B: inmunotinción de vimentina, aumento × 100), y inmunoreactividad positiva para antígeno de membrana epitelial (EMA) (C: inmunotinción EMA, aumento × 100). (12)

Neurocirugía

f. Microquístico: también conocido como “húmedo” o meningioma vacuolado. La característica es la dilatación del espacio extracelular que usualmente se encuentra vacio, pero que ocasionalmente contenten sustancias que tiñen con PAS8 (¿? glicoproteína) o contienen grasa. Los quistes pueden unirse y formar a groso modo quistes visibles a través de estudios de imagen y pueden asemejar a un astrocitoma. (Figura-11E)

g. Secretor. (Figura-11F) h. Abundante en tejido Linfoplasmocitario. (Figura-11G)

2. Meningiomas con un alto grado de recurrencia y/o crecimiento agresivo:

a. Variante atípica: aumento en la actividad mitótica (1-2 figuras mitóticas/ en un

campo de alto poder), aumento de la celularidad, áreas focales de necrosis, células gigantes. El pleomorfismo celular no es común y carece de importancia pos sí mismo. El aumento de la atipia celular se correlaciona con el aumento en la agresividad. (Figura-12A)

b. Variante rabdoide9: usualmente posee características malignas y gran agresividad. El comportamiento es indeterminado cuando no posee características malignas. (Figura-12C)

c. Variante maligna: conocida también como la variante anaplásica, papilar o sarcomatosa. Caracterizada por frecuentes áreas mitóticas, invasión cortical, rápida recurrencia después de una aparente remoción tumoral completa, y rara vez metástasis. Frecuentes áreas mitóticas (≥ 4 por campo de alto poder) o la

8 PAS: Tipo de tinción que utiliza como reactivo el ácido peryódico de Schiff.

9 Rabdoide: Es un adjetivo que indica semejanza a la forma de un bastón o que tiene su forma.

A B C D

E F G Figura 11: A) Micrografía (hematoxilina y eosina) de meningioma fibroblástico. Está compuesto por fascículos de fibras que asemejan células con abundante colágeno en su intersticio. B) Micrografía (hematoxilina y eosina) de meningioma transicional. Las células tumorales están organizadas en verticilos con centros hialinizados y calcificados. (13) C)

Micrografía (hematoxilina y eosina) de meningioma psamomatoso con numerosos cuerpos de psamoma calcificados y escaso componente meningotelial. (14) D) Micrografía (hematoxilina y eosina) de meningioma angiomatoso. E) Micrografía

(hematoxilina y eosina) de meningioma microquístico que muestra pequeños quistes llenos de una mucina eosinofílica. F) Micrografía (hematoxilina y eosina) de meningioma secretor que presentan inclusiones intracitoplásmicas eosinófilas y PAS positivas. (15) G) Micrografía de meningioma abundante en tejido Linfoplasmocitario. (16)

Neurocirugía

presencia de características papilares como grandes predictores de malignidad. Son más comunes en gente joven. (Figura-12B)

Términos obsoletos (para la clasificación OMS 2000) presentes en literatura antigua: metaplásico, mixomatoso (mucoide), xantomatoso (abundantes lípidos citoplasmáticos; aparecen vacuolados), lipomatoso, granular, condroblástico, osteoblástico, melanótico. Angioblástico (meníngeo) o hemangiopericitomas (los hemangiopericitomas verdaderos son sarcomas). Otros usan el término “angioblástico” para tumores histológicamente similares al hemangioblastoma10. La variante angioblástica de los meningiomas posee una mayor malignidad clínica que otras variantes. Índice Proliferativo Debido a la variación entre las diferentes instituciones y observadores, el uso de los índices de proliferación (e. g. Ki-67 o MIB-111) no debe ser el único determinante para indicar el grado de severidad. A pesar de ello, estos índices se relacionan con el pronóstico (prognosis) de la enfermedad (Tabla 3). Agregamos la frase “con la alta actividad proliferativa,” se sugiere un alto índice proliferativo del tumor.

10

Hemangioblastoma: Tumor benigno del sistema nervioso que puede aparecer esporádicamente o

asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Constituye aproximadamente el 2 por ciento de los tumores intracraneales y se localiza con mayor frecuencia en los hemisferios cerebelosos y en el vermis. Histológicamente, los tumores están constituidos por múltiples canales capilares y sinusoidales tapizados por células endoteliales, y agregados de células pseudoxantomatosas cargadas de lípidos. Usualmente solitarios, estos tumores pueden ser múltiples y también pueden localizarse en el tronco encefálico, médula espinal, retina, y en el compartimento supratentorial. los hemangioblastomas cerebelosos suelen aparecer en la tercera década con hipertensión intracraneal y ataxia. 11

Ki-67 o MIB-1: Marcadores de proliferación celular y predictores clínicos.0

Tabla 3: Indícese de proliferación Ki-67 en meningiomas (Figura-13)

Descripción y grado OMS Índice medio Ki-67 Porcentaje de recurrencia

Meningioma común (Grado 1) 0.7% 9%

Meningioma atípico (Grado 2) 2.1% 29%

Meningioma anaplásico (Grado 3) 11% 50%

A B C Figura 12: A) Micrografía (hematoxilina y eosina) de meningioma atípico. B) Micrografía (hematoxilina y

eosina) de meningioma maligno donde podemos observar una elevada actividad mitótica y una necrosis abundante. Los meningiomas maligno tienen un aspecto histológico de malignidad superior al de los meningiomas atípicos. (15) C) Micrografía (hematoxilina y eosina; 400x) de meningioma rabdoide donde

podemos observar necrosis en donde se aprecia morfología rabdoide en la células viables así como un aspecto de tipo apoptótico con condensación de los núcleos y retracción del citoplasma. (16)

Neurocirugía

Figura 13: Se muestran 3 micrografías (x400) por medio de técnicas de inmunocitoquímica para Ki-67 en diferentes grados del mismo. A) Grado 1 o meningioma benigno. B) Grado 2 o meningioma atípico. C) Grado

3 o meningioma anaplásico. Las diferencias en el MIB-1 Lls no siempre son tan evidentes entre los diferentes grados de meningioma. (17)

Invasión Encefálica La presencia de invasión del parénquima cerebral aumenta los niveles de recurrencia a nivel de la variante atípica de los meningiomas (no anaplásica), pero no es un indicador de malignidad. Invasión al parénquima cerebral en la variante atípica de meningiomas no es indicador de comportamiento maligno. Agregamos la frase “con invasión al encéfalo,” que sugiere un mayor riego de recurrencia. Metástasis Raramente los meningiomas metastatizan fuera del sistema nervioso central. La mayoría de los que lo hacen son angioblásticos o malignos. El pulmón, el hígado, los ganglios linfáticos y el corazón son los lugares más comunes para metástasis. Diagnostico Diferencial / Consideraciones Diagnosticas de Meningioma

1. Múltiples meningiomas: sugiere neurofibromatosis tipo 212. 2. Xantoastrocitoma pleomórfico13: pueden mimetizar a un meningioma por su

localización periférica, y pueden tener una cola de duramadre. 3. Enfermedad de Rosai-Dorfman: se sospecha especialmente cuando se

encuentran lesiones extra-craneales. Es una enfermedad del tejido conectivo que presenta histiositosis sinusoidal y linfadenopatía (la mayoría cursan con linfadenopatía cervical) masiva indolora. Común en adultos jóvenes. La presentación aislada solamente intra-craneana es rara. En la RM: se observa mejor una masa con base en la duramadre de características similares a un meningioma, puede tener una cola de duramadre. Localizaciones intra-axiales más comunes son: las convexidades del cráneo, la para-sagital, la supraselar, el seno cavernoso. Patología: Tejido conectivo denso fibrocolagenoso con células en forma de huso e infiltración linfocítica, con la presencia de marcadores CD68 y S-100. En la proliferación histocítica no se encuentra malignidad. Los histiocitos

12

Neurofibromatosis tipo2: Enfermedad autosómica dominante caracterizada por la alta incidencia de

neuromas acústicos bilaterales así como de otros tumores intracraneales benignos entre los que se incluyen meningiomas, ependimomas, neurofibromas espinales y gliomas. La enfermedad se ha vinculado con las mutaciones del gen NF2 sobre el cromosoma 22 (22q12) y usualmente se presenta clínicamente en la primera o segunda década de la vida. 13

Xantoastrocitoma pleomórfico: Es una neoplasia glial rara que se cree que está formada por astrocitos

subpiales y representa una forma distinta de astrocitoma supratentorial.

Neurocirugía

espumosos son característicos. La cirugía y la inmunoterapia son inefectivos. Bajas dosis de radioterapia pueden ser la mejor opción. (Figura-14)

Evaluación RM Ocasionalmente puede observarse isointenso con respecto al encéfalo en T1WI y T2WI, pero se refuerza (se observa más hiperintenso) la imagen con gadolinio. Las calcificaciones se observan como una señal de vacio (hueco) en la RM. Proporciona información acerca de los senos venosos de la duramadre (su precisión como predictor de invasión a los senos ≈90%). “La cola de duramadre,” es un hallazgo común. (Figuras-15 a 16)

A B C Figura 14: A) RM (T1-WI) de paciente con enfermedad de Rosai-Dorfman que muestra el grado de invasión a cavidades orbitarias. B) Fotografía de un paciente nigeriano con enfermedad de Rosai-Dorfman que demuestra proptosis bilateral. (18) C) Fotografía de paciente con enfermedad de Rosai-Dorfman. Las manifestaciones orbitarias aisladas no aclaran el diagnóstico. (19)

A B C D Figura 15: RM sin contraste de paciente femenino de 46 años de edad. A) Ventana T1-WI en corte axial; muestra un

pequeño meningioma (de la convexidad) en la región fronto-parietal izquierda con su base en la duramadre que es casi isointenso a la materia gris del cerebro. B) Ventana T2-WI en corte axial; muestra el tumor de calidad hiperintensa en

comparación a la materia blanca del cerebro e isointenso en comparación a la materia gris del cerebro. No muestra datos de edema. C) Ventana FLAIR-WI en corte axial; muestra un incremento en la señal de intensidad en comparación a la materia blanca del cerebro y ligeramente hiperintenso a la corteza cerebral normal. D) Ventana T2-WI en corte coronal; muestra mismos hallazgos que corte axial anterior.

Neurocirugía

TAC Los tumores se observan homogéneos, se observan mejor con su base pegada a lo largo del borde de la duramadre. Sin contraste las unidades Hounsfield que maneja son de 60 – 70 en meningiomas los cuales se correlacionan con la presencia de calcificaciones psamomatosas. Puede existir un ligero edema cerebral, o puede estar francamente marcado a través de toda la materia blanca del hemisferio cerebral. (Figura-16)

A B C Figura 15: RM contrastada del mismo paciente de la figura 14. A) Ventana T1-WI en corte axial; muestra un refuerzo en la intensidad (es decir se observa hiperintenso) de la masa tumoral. B) Ventana T1-WI en corte

coronal; muestra un refuerzo en la intensidad de la masa tumoral. También la presencia de una cola de duramadre (flecha naranja) lo que representa un endurecimiento de la misma; ya sea por reactividad al tumor o por infiltración del mismo. C) Corte más posterior al B.

A B C D Figura 16: Imágenes A y B pertenecen a un paciente femenino de 44 años de edad. A) Corte axial de TAC simple; muestra un típico meningioma para-sagital lobulado hiperdenso. B) Corte axial de TAC contrastado; muestra un

reforzamiento (es decir se observa hiperdenso) del tumor y la presencia de edema ligero de la materia blanca adyacente. C) Corte axial de TAC contrastado de un paciente femenino de 68 años de edad; muestra un

meningioma en placa reforzado en el ala izquierda del esfenoides y hiperostosis del tejido esfenoidal adyacente y de los huesos orbitarios. Además se observa un ligero involucro extra-axial del tumor en la parte izquierda de la fosa media alrededor de las áreas con hiperostosis. El involucro de los tejidos blandos es mejor observado mediante RM. D) Corte coronal de TAC simple de un paciente femenino de 79 años de edad; muestra la

calcificación de un meningioma en región tentorial derecha.

Neurocirugía

Meningiomas interventriculares: el 50% producen edema extraventricular. En un Angio-TAC, estos pueden aparentar ser malignos. (Figura-17)

El cáncer de próstata puede mimetizar un meningioma (las metástasis de cáncer de próstata en cerebro son raras, pero frecuentemente invade hueso y puede invadir el cráneo y causar una hiperostosis). (Figura-18)

Angiografía El patrón clásico: “llega temprano y se va tarde” (aparece temprano en la fase arterial y persiste más allá de la fase venosa). Los meningiomas característicamente tienen arterias alimenticias (colaterales) pertenecientes a la arteria carótida externa. Excepciones: la posición frontal media baja (surco olfatorio) de los meningiomas, estos pueden ser alimentados de la arteria carótida interna (ramas etmoidales de la arteria oftálmica). Los meningiomas supraselares también pueden ser alimentados por grandes ramas de la arteria oftálmica. Los meningiomas paraselares son alimentados de la arteria carótida interna. Una alimentación vascular secundaria de estos tumores pueden ser originarse de las ramas pineales de las arterias cerebrales anterior, media y posterior.

A B C D Figura 17: Se muestran imágenes de un TAC simple (A y B) y un TAC contrastado (C y D) de un paciente masculino

de 59 años de edad que presenta defecto visual en ojo derecho con meningioma interventricular. El TAC mostro una masa bien circunscrita en cuerno occipital del ventrículo lateral izquierdo, la cual dilata moderadamente el mismo. Además se encuentran placas de Calcio (++) probablemente pertenecientes a los plexos coroideos desplazados. También se puede observar edema el cual causa un borramiento de las cisuras adyacentes a la lesión y un efecto de masa en cuerno frontal ipsilateral. C y D) muestran un reforzamiento homogéneo de la lesión.

A B C D Figura 18: Se muestra imágenes de un TA simple (A), un TAC contrastado (B), y una gammagrafía (C y D) de un paciente masculino de 71 años de edad con diagnostico de cáncer de próstata. A) Muestra masa extra axial en región derecha. B) Muestra reforzamiento del tumor, efecto de masa, y edema intra-cerebral. C y D) Muestra involucro óseo en región de la lesión demostrada por TAC y en las diferentes partes del cuerpo afectadas.

Neurocirugía

La arteria de Bernasconi & Cassinari conocida también como la arteria tentorial (una rama del tronco meningohipofisiario) también conocida como la arteria “Italiana:” agrandada en lesiones que involucran la tentorial (meningiomas tentoriales).

La angiografía también brinda información importante acerca de obstrucción de los senos venosos de la dura madre y meningiomas especialmente los para-sagitales y los de la hoz del cerebro. Las vistas oblicuas son las mejores para observar la permeabilidad del seno sagital superior. La angiografía también puede ayudar a confirmar el diagnostico por su distintivo rubor homogéneo prolongado (persiste más allá de la fase venosa). También brinda una oportunidad para la embolización pre-operatoria.

Embolización pre-operatoria: Reduce la vasculatura de estos tumores ricamente irrigados, facilitado su remoción quirúrgica. El uso después de la cirugía es controversial. Algunos defienden la postura de esperar de 7 a 10 días des pues de la embolización para permitir la necrosis del tumor y así facilitar su resección. Las complicaciones incluyen: hemorragia (intra-tumoral o subaracnoidea), deficiencia de los pares craneales (usualmente transitoria), un accidente cerebrovascular de la embolización a través de las anastomosis de las arterias carótidas internas o las arterias vertebrales, necrosis del

Figura 19: La inyección de contraste en la arteria carótida interna izquierda demostró una masa difusa de 5cm en

región supraselar izquierda de aparición temprana y fase venosa tardía. En contraparte con la inyección de contraste en la arteria carótida interna derecha que no demostró anormalidades.

A B C Figura 20: A) Angiografía pre-operatoria en fase venosa que demuestra la presencia de un meningioma (asterisco). B) Angiografía post-operatoria en fase venosa con visión lateral del seno sagital superior el cual fue parchado después de la remoción tumoral. C) Angiografía característica de un meningioma de la fosa

craneal media donde observamos las diversas ramas colaterales pertenecientes a la arteria meníngea media izquierda que alimentan al tumor.

Neurocirugía

cuero cabelludo, embolo retiniano, y una potencialmente peligrosa inflamación del tumor. Algunos meningiomas (por ejemplo del surco olfatorio) son más difíciles de embolizar.

Figura 21: A y B) Angiografía de meningioma de la convexidad del cráneo que muestra a la arteria meníngea

media izquierda con el típica zona opacidad. C) Imagen perteneciente a la embolización, la cual demuestra extravasación masiva del contraste alrededor de la lesión tumoral y en el espacio subaracnoidea. D) TAC de

emergencia tomado por la extravasación del contraste en la angiografía anterior.

Rayos-X Pueden mostrar: calcificaciones dentro del tumor (cerca del ≈ 10%), hiperostosis, formación de defectos en el cráneo (incluyen el suelo de la fosa del frontal con los meningiomas del surco olfatorio), aumento de los surcos sanguíneos (especialmente el de la arteria meníngea media). Tratamiento El tratamiento de elección en meningiomas que producen síntomas es el quirúrgico. Meningiomas incidentales que no producen edema cerebral o en aquellos que presentan convulsiones tratadas fácilmente con medicamentos pueden ser manejados de manera expectativa mediante el uso de estudios de imagen seriados; así como los de crecimiento lento, y algunos se pudieran detenerse (“burn out” / consumirse) y dejar de crecer.

Neurocirugía

Técnica Quirúrgica Es una operación muy sangrienta. Una embolización pre-operatoria y una donación de sangre autóloga previa podría ser de gran ayuda. Los principios generales para una operación de meningioma son:

1. Una interrupción temprana del flujo sanguíneo. 2. Descompresión interna (usando un aspirador ultrasónico, bucles de

cauterización…) 3. Disecado la capsula del tumor del cerebro mediante cortes y coagulando la

vasculatura y las ataduras aracnoideas; plegando el tumor hasta llevarlo a la zona de descomprensión tratando de retraer mínimamente las áreas adyacentes del cerebro.

4. Remover todo aquello que lo pega al hueso y la duramadre cuando es posible.

Posición Como es usual, la cabeza debe de estar en una posición elevada de aproximadamente ≈ 30° arriba de la aurícula derecha. Para meningiomas que involucran el seno sagital superior:

Para tumores que involucran el tercio anterior del seno sagital superior: es una posición supina semi-sentada.

Para tumores que involucran el tercio medio del seno sagital superior: es una posición lateral con la cara del tumor hacia abajo, el cuello en una posición de 45° con respecto al hombro hacia delante y arriba.

Para tumores que involucran el tercio posterior del seno sagital superior: es una posición prona.

Afección de los Senos Venosos

Intentar ocluir o desviar el flujo del tercio medio del seno sagital superior donde está involucrado un meningioma es engañoso (incierto). Aún en manos expertas, hay un riesgo significativo de infarto venoso u oclusión del seno con un 8% de morbilidad y 3% de mortalidad y aun así la remoción total no está asegurada. Pueden encontrarse colaterales venosas pertenecientes a la dura madre adyacente al seno, y también el tumor en si mismo puede participar en ellas. Es preferible dejar residuos tumorales que ocasionar un posible infarto venoso.

Los tratamientos alternativos en caso de involucro de los senos venosos de la dura madre son:

1. Seno Sagital superior A. Si el tumor ocluye el seno sagital superior, es sugerido que el seno

puede ser resecado cuidadosamente preservando las venas que drenan hacia las partes no afectadas (integras) del seno. A pesar de, esto debe de tomarse con gran precaución ya que es frecuente que los pacientes sufran de infartos venosos; probablemente causados por la disminución de flujo mínimo del seno y los canales venosos de la dura madre. Antes de ligar el seno, debe de revisarse el interior de su luz (lumen) en busca de una cola perteneciente al tumor.

B. Oclusión parcial del seno sagital superior:

Neurocirugía

1. Anterior a la sutura coronal, el seno puede ser dividido usualmente de forma segura.

2. Posterior a la sutura coronal, no debe de ser dividido el seno; ya que puede causar un infarto venoso inminente.

a. Con un involucro superficial al seno venoso (Tipo 1 Sindou et al) pude ser resecado con cuidadosamente para preservar la integridad del mismo.

b. Con un involucro extenso al seno venoso: i. Una reconstrucción del seno puede ser arriesgada

(peligrosa). El índice de trombosis con el uso de injertos venosos es aproximadamente del 50%, y es cerca de un 100% con el uso de injertos artificiales (Gore-Tex) por lo cual no deben utilizarse.

ii. Es mejor dejar residuos tumorales, y mantener un seguimiento estrecho mediante el uso de la TAC o la RM. Si el tejido tumoral residual crece o si el marcador Ki-67 tiene títulos altos puede utilizarse la radiocirugía estereotáctica (Este tipo de cirugía también puede ser utilizada inicialmente en tumores < 2.3 – 3cm).

2. Seno transversal: la parte del seno principalmente integra no debe ser ocluida tan repentinamente.

Ala del Esfenoides, Meningiomas Para-sagitales o de la Hoz del Cerebro (Principios Generales) Una vez que el tumor es expuesto se realiza una citorreducción parcial interna. Después es cortado el punto de unión (la hoz del cerebro o el hueso esfenoides) mediante un cauterio bipolar para dividir los vasos sanguíneos que alimentan el tumor. Una vez que el pedículo vascular ha sido cortado de forma transversal del tumor y este se encuentra sin vasculatura, se procede a retirar la porción principal del tumor del cerebro. Meningiomas Para-sagitales y de la Hoz del Cerebro La porción inferior del tumor puede adherirse a las ramas de la arteria cerebral anterior. Los tumores del tercio medio o posterior son expuestos mediante una incisión en herradura de caballo; basándose en la dirección de los vasos sanguíneos principales (mayor calibre) del cuero cabelludo. El paciente puede ser colocado en decúbito lateral o sentado (en esta posición puede ser monitorizado con doppler para detectar una posible embolia de aire [aérea]). Los tumores del tercio anterior se pueden abordar con una incisión bicoronal en la piel con el paciente en decúbito supino. Para los tumores que cruzan la línea media, se realizan trepanaciones a la misma altura contra-laterales en base a la porción afectada del seno sagital superior. Para manejo en caso de involucro del seno, favor de seguir leyendo. Meningiomas del Ala del Esfenoides Se realiza una craneotomía pterional. Se extiende el cuello para permitir que la gravedad retracte el cerebro y así se desprenda de la base del cráneo.

Neurocirugía

Meningiomas de la Porción Lateral del Ala del Esfenoides Estos tumores con frecuencia son similares a los meningiomas pertenecientes a la convexidad del cráneo. La cabeza es colocada en posición de craneotomía pterional de 60°. La incisión quirúrgica en piel y hueso debe ser amplia para lograr abarcar (englobar) todo el tumor. Meningiomas de la Porción Medial del Ala del Esfenoides Se utiliza el drenaje lumbar. La cabeza es colocada en posición de craneotomía pterional de 30°. Se realiza una extracción agresiva epidural (extradural) del ala del esfenoides. Un abordaje frontotemporal orbitocigomático (FTOC) podría proporcionar una mejor exposición del meningioma. Se divide la cisura de Silvio ampliamente. Frecuentemente la arteria carótida interna y la arteria cerebral media son encerradas (atrapadas) por el tumor (Mediante el uso de RM busca aparentes surcos sobre la superficie del tumor; esto indica la presencia de vasos sanguíneos). Para localizar la arteria carótida interna identifica las ramas de la arteria cerebral media y síguelas dentro del tumor en dirección proximal a este. Se identifica mejor el nervio óptico dentro del canal óptico. Evita la retracción excesiva del aparato óptico. La porción profunda del tumor frecuentemente esta perfundida por pequeñas ramas parasitarias pertenecientes a la arteria carótida interna (por lo cual esta porción se convierte en una zona de sangrado abundante). También puede invadir la pared lateral del seno cavernoso (lo que crea un riesgo de daño o déficits de los nervios craneales con una posible remoción de los mismos). A pesar de, la recomendación es dejar algunos residuos tumorales y utilizar radiocirugía para tratar el tumor residual. Meningiomas del Surco (Lámina) Olfatorio Su abordaje es mediante una craneotomía bifrontal (en último caso se preserva el periostio que cubre el seno frontal y el piso de la fosa frontal). En tumores pequeños el abordaje puede ser una craniectomía unilateral del lado donde se encuentre la mayor parte del tumor. En tumores grandes un drenaje lumbar de LCR puede ayudar a descomprimir (relajar; liberarlo de la presión intracraneal) el cerebro. La cabeza es rotada 20° al lado contralateral del tumor para facilitar la disección de las arterias cerebrales anteriores y del nervio óptico; mientras se preserva la vista del mismo y su invasión. El cuello es ligeramente extendido. La dura madre es abierta de su parte baja y el seno sagital superior es ligado y separado en esta localización. La amputación del polo frontal debe de realizarse en caso de que sea necesario para evitar la retracción excesiva del tejido cerebral. Las arterias que alimentan a estos tumores provienen de las arterias que corren a través del piso de la fosa frontal a nivel de la línea media. Inicialmente la cápsula anterior del tumor se abre y se realiza una citorreducción desde adentro en dirección al piso de la fosa frontal para interrumpir el aporte sanguíneo. La capsula posterior del tumor se diseca cuidadosamente; ya que en esta porción del tumor pueden existir o el mismo tumor englobar ramas de la arteria cerebral anterior y/o los nervios ópticos o el quiasma óptico. Un tumor de gran tamaño con extensión supraselar usualmente desplaza inferiormente al nervio óptico y al quiasma óptico. Si es necesario pueden sacrificarse las ramas frontopolares y otras ramas de menor calibre sin problema alguno. Dentro de los riesgos postquirúrgicos incluyen la fuga (goteo) de LCR a través de los senos etmoidales.

Neurocirugía

Meningiomas del Tubérculo de la Silla Turca Estos tumores típicamente desplazan ambos nervios ópticos posterolateralmente. Ocasionalmente los nervios pueden estar envueltos completamente por el tumor. Meningiomas del Ángulo Pontocerebeloso Usualmente surgen de las meninges que cubren la porción petrosa del hueso. Pueden dividirse en aquellos anteriores o posteriores a la arteria carótida interna. Meningiomas del Agujero Magno Los tumores que surgen del labio posterior o posterolateral del agujero magno pueden ser removidos con relativa facilidad. Los tumores de la región anterior y lateral de agujero magno pueden de ser abordados quirúrgicamente posterolateralmente. Una alternativa para los tumores de la región anterior es el abordaje transcondilar. Los meningiomas que se encuentran por debajo de la arteria vertebral desplazan a los nervios craneales inferiores y a la misma arteria vertebral superiormente. No obstante, cuando el tumor se encuentra por encima de la arteria vertebral no se puede predecir el lugar de desplazamiento de los nervios craneales inferiores. Los tumores de gran tamaño pueden adherirse o encerrar estructuras neurovasculares. Estos deben de ser citoreducidos internamente y después ser extraídos libremente. Abordaje Suboccipital Posterior Utilizado para meningiomas que surgen del borde posterior del agujero magno o ligeramente posterolaterales. El paciente es colocado en decúbito prono o ¾ prono. Debe de mantenerse una flexión mínima del cuello para evitar la compresión del bulbo raquídeo por parte del tumor. El cirujano debe de estar siempre alerta las arterias cerebelosas posteroinferiores (PICAs) y las arterias vertebrales ya que el tumor puede envolverlas. Radioterapia Generalmente se considera inefectiva si se utiliza como modalidad primaria de tratamiento. Es preferible no utilizarla para lesiones benignas. La eficacia de la radioterapia en las recurrencias es controversial. Algunos cirujanos reservan el uso de radioterapia para meningiomas de tipo maligno (invasivo), tipo vascular, tipo rápidamente recurrente (“agresivos”), o tipo no extirpable. Se recomienda radioterapia de 55 – 60Gy post-operatoria en caso de meningiomas atípicos recurrentes o de variante anaplásica con enfermedad residual.

Egreso La sobrevida a 5 años de pacientes con meningioma es del: 91.3%.

Neurocirugía

Recurrencia

La extensión de remoción quirúrgica es el factor más importante para la recurrencia. La escala de remoción quirúrgica de Simpson se muestra en la Tabla 3. La recurrencia después de una extensa remoción tumoral es del 11 al 15% de los casos, pero es de 29% cuando la remoción es incompleta (la línea de seguimiento no es especificada). A 5 años el índice de recurrencia es del 37% al 85% después de una remoción parcial. El índice de recurrencia global a 20 años fue del 19% en una serie de casos y de 50% en otra. Los meningiomas malignos tienen una mayor tasa de recurrencia que los benignos. Valor de la Radioterapia En un estudio retrospectivo de 135 casos de meningiomas no malignos seguidos de 5 a 15 años post-operados en la UCSF (Universidad de California, San Francisco) se observo una recurrencia del 4% en pacientes con una remoción completa del tumor, 60% con remoción parcial del tumor y sin radioterapia, y un 32% con resección parcial pero con radioterapia. El tiempo medio de recurrencia era mayor en el grupo con radioterapia (125 meses) que en el que no recibió radioterapia (66 meses). Estos resultados nos indican que posiblemente la radioterapia sea beneficiosa en las resecciones parciales de tumor. Se puede a pesar de la radioterapia, simplificar el seguimiento de los pacientes mediante el uso de TAC y RM de control. Agregando de los efectos secundarios de la radioterapia se ha reportado un caso de la formación de astrocitoma maligno después del tratamiento para un meningioma.

Tabla 3: Sistema de Simpson para la remoción de los meningiomas

Grado Nivel de Resección

I Resección macroscópica completa con separación de su unión a la duramadre y al hueso anormal (incluyendo la resección de los senos, si están involucrados)

II Resección macroscópicamente completa con coagulación endotérmica (Bovie, o laser) de su unión a la duramadre.

III Resección macroscópica completa sin resección o coagulación de su unión a la duramadre o de sus extensiones epidurales (extradurales; hueso hiperostótico).

IV Resección parcial dejando tumor in situ.

V Descompresión simple (+/- biopsia).

Neurocirugía

Bibliografía de Texto 1. S. Greenberg M. Meningiomas. Handbook of Neurosurgery. 7° Edition ed. Tampa,

Florida: Thieme; 2010. p. 613-20; 63-64. Bibliografía de Pies de Pagina 1. Salud CLydCdIeCdl. Expresión de Búsqueda: Hiperostosis. [Internet] São Paulo,

Brasil: Ministerio de Salud; Ministerio de Educación; Departamento de Salud de São Paulo; Universidad Federal de São Paulo, OMS, OPS; 2012 [updated /Marzo/05; cited 2012 /Marzo/05]; Available from: http://decs.bvs.br/contact/index.php?lang=es.

2. Herring W. Learning Radiology: Recognizing the Basics. 2° Edition ed. USA: ELSEVIER MOSBY; 2012. 334 p.

3. Health NCIaNIo. Diccionario de Cáncer - National Cancer Institute: Definición de

Cuerpo del Psamoma. [Internet] Bethesda, Maryland, USA: NCI, NIH, USA

Governmente, HHS; 2012 [updated /Marzo/05; cited 2012 /Marzo/05]; Available from:

http://www.cancer.gov/diccionario?cdrid=44346.

4. Salud CLydCdIeCdl. Expresión de Búsqueda: Hemangiopericitoma. [Internet] São Paulo, Brasil: Ministerio de Salud; Ministerio de Educación; Departamento de Salud de São Paulo; Universidad Federal de São Paulo, OMS, OPS; 2012 [updated /Marzo/05; cited 2012 /Marzo/05]; Available from: http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/.

5. Salud CLydCdIeCdl. Expresión de Búsqueda: Neurofibromatosis. [Internet] São Paulo, Brasil: Ministerio de Salud; Ministerio de Educación; Departamento de Salud de São Paulo; Universidad Federal de São Paulo, OMS, OPS; 2012 [updated /Marzo/17; cited 2012 /Marzo/17]; Available from: http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/.

Bibliografía de Figuras 1. Ito S, Yokoyama J, Yoshimoto H, Yazawa M, Kazuo K, Hanaguri M, et al. Usefulness

of Choline-PET for the detection of residual hemangiopericytoma in the skull base: comparison with FDG-PET. Head & face medicine. 2012;8:3. Epub 2012/02/09.

2. Budhdeo S, Ibrahim RA, Hofer M, Gillies M. Primary intraosseous osteoblastic meningioma. JRSM short reports. 2011;2(6):52. Epub 2011/07/07.

3. Sheikhrezaie A, Meybodi AT, Hashemi M, Shafiee S. Primary intraosseous osteolytic meningioma of the skull: a case report. Cases journal. 2009;2:7413. Epub 2009/10/16.

4. Fu Z, Xu K, Xu B, Qu L, Yu J. Lateral ventricular meningioma presenting with intraventricular hemorrhage: a case report and literature review. International journal of medical sciences. 2011;8(8):711-6. Epub 2011/12/03.

5. Panciani PP, Crobeddu E, Garbossa D, Ducati A, Fontanella M. Optic nerve fenestration in sphenoid wing meningioma. Neurology India. 2011;59(3):461-3. Epub 2011/07/12.

6. Heye S, Maleux G, Van Loon J, Wilms G. Symptomatic stenosis of the cavernous portion of the internal carotid artery due to an irresectable medial sphenoid wing meningioma: treatment by endovascular stent placement. AJNR American journal of neuroradiology. 2006;27(7):1532-4. Epub 2006/08/16.

7. Sindou M, Hallacq P. Venous reconstruction in surgery of meningiomas invading the sagittal and transverse sinuses. Skull base surgery. 1998;8(2):57-64. Epub 2006/12/16

Neurocirugía

8. Ishikawa T, Kawamata T, Kawashima A, Yamaguchi K, Kubo O, Hori T, et al. Meningioma of the internal auditory canal with rapidly progressive hearing loss: case report. Neurologia medico-chirurgica. 2011;51(3):233-5. Epub 2011/03/29.