Tumores de Cabeza y Cuello

Tumores deCabeza y Cuello

Un Enfoque Práctico


Un Enfoque PrácticoEsteban Garriga García Edgar Brito ArreazaEsteban Garriga García Edgar Brito Arreaza

TUMORES DECABEZA Y CUELLO


Esteban Garriga GarcíaMédico Cirujano

Especialista en Cirugía GeneralEspecialista en Cirugía Oncológica

Adjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre MachadoAdjunto del Servicio de Cirugía II del Hospital Carlos J. Bello

Edgar Brito ArreazaMédico Cirujano

Especialista en Cirugía GeneralEspecialista en Cirugía Oncológica

Adjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico Padre MachadoAdjunto del Servicio de Cabeza y Cuello del Instituto Oncológico Luis Razetti

Profesor Asistente de la Cátedra de Técnica Quirúrgica de la “Escuela LuisRazetti” de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela

Esteban Garriga García y Edgar Brito ArreazaTUMORES DE CABEZA Y CUELLO: UN ENFOQUE PRÁCTICO

© Esteban Garriga García y Edgar Brito ArreazaCentro Médico de CaracasEdificio Anexo A. Consultorios 115 y 379Avenida Easo, San BernardinoCaracas 1010, VenezuelaTelefonos 5559115 – 5559487E-Mail: [email protected]

Ilustraciones Médicas: Esteban Garriga G. y Esteban Garriga M.Digitalización de Ilustraciones: Esteban Agudo L. y Esteban Garriga G.Diseño y Diagramación: Esteban Garriga G. y Edgar Brito A.Portada: Esteban Garriga G. y Edgar Brito A.

© Esteban Garriga García y Edgar Brito ArreazaPrimera Edición, Año 2004ISBN: 980-12-0686-1Hecho el Depósito de LeyDepósito Legal: lf25220046101248X

DERECHOS RESERVADOS

mailto:[email protected]

Dedicatoria

A Angela, quién nos trasmitió la idea de transformar nuestro modesto trabajo enun libro,

A Ligia, con cuyo calor humano, apoyo y tenacidad contamos en todo momento.

A nuestros padres, quienes nos han trasmitido un amor especial por la cirugía,

A nuestras familias, fuentes de alegría e inspiración,

A nuestros maestros y compañeros de trabajo, que generosamente nos hanofrecido sus conocimientos,

A los pacientes, fin de todos nuestros esfuerzos.

LOS AUTORES

Reconocimientos

Al Dr. Esteban Agudo, Jefe del Servicio de Cabeza y Cuello del HospitalOncológico Padre Machado, por su valiosa ayuda en la digitalización de lasFiguras de este libro y su apoyo científico y humano.

A nuestro compañero y amigo, Dr. Joaquín Lugo, quién nos proporcionó elmaterial básico del capítulo de Primario Oculto y nos ha ilustrado con susconocimientos y habilidad quirúrgica.

A David y Jenny quienes colaboraron en la diagramación de la obra.

Al Dr. Esteban Garriga Michelena, quien le ha entregado gran parte de su vida a lala cirugía de cabeza y cuello y que nos proporcionó parte de las Figuras de estelibro.

LOS AUTORES

Tumores de Cabeza y Cuello: Un Enfoque Práctico • Esteban Garriga G. y Edgar Brito A.

Prólogo

Escribir el prólogo de un libro, cuando no se tienen cualidades de escritor, solo se

entiende por la amistad y confianza que existe entre los Autores y la persona

escogida para esta tarea. Pienso que en este caso en particular, los autores que

en una etapa de su formación como Cirujanos Oncólogos fueron mis alumnos, me

profesan una verdadera amistad.

Hace poco más de dos años, le comenté al Dr. Esteban Garriga García y al Dr.

Edgar Brito Arreaza, que los Cirujanos de Cabeza y Cuello del Hospital de Clínicas

de San Pablo en Brasil, acababan de publicar un Manual para Residentes de

Cirugía de esta especialidad. Para entonces, ya los Autores venían trabajando en

esta idea, que hoy vemos hecha realidad.

El editar un libro con el título: ”Cabeza y Cuello, Oncología Práctica”, merece

todo el apoyo y el reconocimiento de los integrantes del grupo de especialistas

que con mayor frecuencia nos ocupamos de estas patologías.

No contamos en Venezuela con una Sociedad de Cirujanos de Cabeza y Cuello,

pero es oportuna la ocasión para manifestar públicamente el interés que el Dr.

Edgar Brito ha puesto en la creación de la Sección de Cabeza y Cuello de la

Sociedad Venezolana de Oncología.

La experiencia nos ha enseñado que al egresar de los estudios de Medicina o de

un Postgrado, incluyendo el de Cirugía General, sentimos una gran carencia de

conocimientos sobre las conductas a seguir en pacientes con neoplasias de la

cabeza y el cuello. Por esto pienso que la iniciativa del Dr. Esteban Garriga García

y del Dr. Edgar Brito Arreaza, viene a llenar esta carencia de conocimientos,


mostrándonos, de forma práctica y sencilla, la manera de enfocar y solucionar los

problemas más frecuentes de esta especialidad.

Sabemos que acometer iniciativas como esta, no es cosa fácil; esta obra será en

un futuro muy próximo, sin lugar a dudas, un texto de ayuda para el Estudiante de

Medicina y el Médico Residente en formación y un libro de consulta para el

Especialista.

La obra resulta además muy útil, porque nos da una visión amplia de todos los

temas de interés: desde los aspectos básicos e importantes como la historia

clínica y la clasificación de las neoplasias, hasta mostrarnos diferentes aspectos

terapéuticos de acuerdo a la localización del tumor. Incluye por supuesto, los

aspectos relacionados con los cuidados propios del paciente de Cabeza y Cuello,

así como los tratamientos adyuvantes a la cirugía. Finalmente enfoca el tema de la

reconstrucción, tan importante en la corrección de los aspectos funcionales y

estéticos, que influyen en la calidad de vida del paciente.

No quiero concluir estas pocas líneas en el prólogo de este libro, sin hacer llegar

una sentida felicitación a los autores, en mi nombre y en el de todos los colegas,

que diariamente nos enfrentamos con pacientes que sufren de Cáncer de Cabeza

y Cuello.

Jesús García ColinaPresidente de la Sección de Cabeza y Cuello

Sociedad Venezolana de Oncología


Prefacio

La idea de escribir este trabajo surgió de la necesidad de tener una guía de las

conductas terapéuticas que se siguen en el Servicio de Cabeza y Cuello del

Hospital Oncológico Padre Machado.

Esta guía estaría destinada a los médicos residentes que hicieran su primera

pasantía por nuestro servicio, pues se nos había hecho notoria la falta de

información que al respecto tenían.

Dados a esta tarea el proyecto se hizo más ambicioso hasta que finalmente le

dimos el formato que tiene actualmente

Nos pareció novedoso el enfoque por medio de algoritmos, lo cual le confiere

simplicidad y claridad o al menos eso esperamos.

Esta misma falta de complejidad hace que sea accesible a un público muy

numeroso que puede ir desde los estudiantes de las ciencias médicas (médicos

generales, odontólogos, enfermeras, etc.) hasta los especialistas (oncólogos,

cirujanos, otorrinolaringólogos, imagenólogos, etc.).

No pretendimos elaborar una suerte de “recetario de cocina” pues cada paciente

aquejado de esta enfermedad por lo general representa un reto y tenemos muchas

veces que amoldar los tratamientos a la características de cada uno de ellos.

Nos sentiríamos más que satisfechos si hubiéramos alcanzado alguno de los

objetivos que inicialmente nos propusimos y hacer que este esfuerzo redunde en

beneficio de la comunidad médica y por lo tanto de nuestros pacientes.

LOS AUTORES


Contenido

Capítulos1 Historia clínica 92 Clasificación TNM 173 Citología y biopsia 264 Estudios por imágenes 315 Disección de cuello 396 Labio y cavidad oral 567 Orofaringe 838 Laringe 959 Hipofaringe 119

10 Seno maxilar 12811 Cavidad nasal 13812 Rinofaringe 14513 Glándulas salivares 15514 Tiroides 17315 Primario desconocido u oculto 197

AnexosA Hitos históricos 205B Radioterapia 207C Quimioterapia 210D Cuidados del paciente 214E Alimentación por sonda 220F Reconstrucción 223G Traqueostomía 226H Instrumental quirúrgico 237

Índice analítico 241


Capítulo 1

Historia Clínica

1. Relación médico paciente2. Historia clínica

IdentificaciónInterrogatorioExamen físicoNasolaringoscopiaDiagnósticoPlan

La historia clínica de los pacientes con tumores en la cabeza y el cuello seelabora de manera similar a la de cualquier paciente con una patología en otralocalización. Un interrogatorio exhaustivo y un examen físico integral sonesenciales, haciendo énfasis en la región que nos ocupa.

1. Relación médico-paciente.

El médico que se enfrenta a un enfermo con cáncer de cabeza y cuello tiene quemanejar el hecho de tener que informar al paciente de su situación y a la veztomar en cuenta el temor que genera el diagnóstico y el tratamiento propuesto, yel efecto negativo en su ámbito personal, familiar, social y laboral.Se debe comenzar escuchando cuidadosamente a la persona y la verdad debeser dicha en la dosis adecuada, acompañada de esperanza, optimismo ygentileza. Expresando "las malas noticias" al mismo tiempo que las eventualessoluciones al problema.

2. Historia clínica

Identificación.Los datos de identificación son de especial importancia para individualizar lahistoria e incluso para la localización del paciente en caso de necesidad. Losnombres y apellidos, sexo, edad, número de historia, números de teléfono,dirección, lugar de nacimiento y procedencia deben ser precisos.La edad y el sexo en muchas ocasiones orientan hacia un posible diagnóstico.Por ejemplo, un cáncer de la laringe es más frecuente en hombres mayores de 50años de edad.


Interrogatorio.El Interrogatorio comprende el motivo de consulta, la enfermedad actual y losantecedentes.

Motivo de consulta. El motivo de consulta puede definir en muchas ocasiones eldiagnóstico.( Tabla 1.1)

Tabla 1.1Síntoma Posible DiagnósticoDisfonía Tumor glótico, pólipo o papiloma en la glotisDisfagia Tumor en esófago, hipofaringe u orofaringeEpistaxis Tumor en fosas nasales, rinofaringe o senos paranasalesOtalgia Tumor en la lengua, orofaringe o supraglotisDeformidad facial Tumor de senos paranasalesTumor cervicallateral

Quiste branquial, metástasis cervical, linfoma o tumor deglándulas salivales

Tumor cervicalanterior

Quiste tirogloso, bocio, tumor laríngeo, tumor de hipofaringe

Obstrucciónrespiratoria

Tumor laríngeo, estenosis traqueal

Obstrucción nasal Tumor en cavidad nasal, rinofaringe o senos paranasalesProptosis ocular Tumor de senos paranasales o tumor orbitario

Enfermedad actual. “La enfermedad actual” debe ser exhaustiva y completa,escrita de manera coherente, cronológica y concisa.El tiempo de evolución de un síntoma puede sugerir el diagnóstico. Un tumor en elcuello de aparición brusca, de pocos días de evolución sugiere que esinflamatorio; de varias semanas, que es maligno y de años, benigno.Durante el interrogatorio el escuchar a un paciente disfónico nos orienta hacia unapatología laríngea, y la voz nasal o gangosa, es típica de los tumores de larinofaringe.

Antecedentes. En cabeza y cuello el tabaco y el alcohol son hábitos que seasocian al carcinoma de células escamosas del tracto aéreo-digestivo superior.Debe anotarse la cantidad y el tiempo de exposición. 4Una historia de irradiación en el cuello, especialmente en la infancia oadolescencia puede hacer sospechar la malignidad de un nódulo tiroideo.

Examen físico. El examen físico incluye la inspección, la palpación y lalaringoscopia indirecta.

Inspección. La inspección en una área tan visible nos permite aproximarnos aldiagnóstico en la mayoría de los casos.


La asimetría facial en un tumor del seno maxilar o en un tumor de la parótida escaracterística. La parálisis facial casi siempre indica que un tumor parotídeo esmaligno.La inspección de la cavidad oral debe ser hecha meticulosamente con lailuminación adecuada y con bajalenguas o paletas de madera, comprendiendotoda la superficie de la mucosa intraoral hasta la orofaringe. El bajalengua es útil,no solo para deprimir la lengua y obtener una mejor visualización de la orofaringe,sino que nos ayuda a la movilización de la misma y en la inspección de la mucosayugal con sus pliegues.Si el paciente usa una prótesis removible, es necesario retirarla en el momentodel examen.Las fosas nasales se examinan con un espéculo adecuado; el conducto auditivoexterno también tiene que ser revisado y no debe olvidarse la inspección ypalpación del cuero cabelludo.

Palpación intraoral. El tacto permite poner en evidencia áreas de mayorconsistencia ocasionadas por un tumor o un cálculo en los conductos de Stenon oWarthon, etc., y en pacientes ya tratados, una eventual recidiva.Hay que palpar la base de la lengua en búsqueda de induraciones.

Palpación del cuello. La precisión en la palpación del cuello depende de laexperiencia del examinador, de las características anatómicas individuales decada paciente y de los cambios producidos por tratamientos como la cirugía y laradioterapia.Hay que reconocer estructuras normales como son el hueso hioides, la laringe, latráquea y la apófisis mastoides, y diferenciarlas de posibles tumores.Cada región del cuello será palpada cuidadosamente y se incluirán la regiónsubmaxilar y la submentoniana (que pueden ser palpadas de forma bimanual), losgrupos ganglionares yugulares superior, medio e inferior, el triángulo posterior ylas regiones supraclavicular, supraesternal y la nuca. Pinzar entre el dedo índice ypulgar el músculo esternocleidomastoideo aumenta la exactitud en la detección delas adenopatías, más aún, si este músculo está en posición relajada.Se debe palpar la región parotídea de rutina pues puede ser asiento de tumoresprimarios de la glándula o de adenopatías metastásicas, y descartar signos queorienten hacia un proceso inflamatorio u obstructivo de ésta.

El tiroides normal puede ser palpable en personas delgadas, a cada lado de latráquea, como “masa” firme y lisa que se eleva con los movimientos dedeglución. En los obesos o de cuello corto generalmente no se percibe. Cuandose observa un aumento de volumen del tiroides, hay que determinar su forma,extensión, consistencia y movilidad. El examinador se coloca detrás del paciente yprocura identificar la tráquea en la búsqueda de un posible desplazamiento de lamismaLuego delimita el tiroides pidiéndole al paciente que trague, (ayudado con un vasode agua si fuera necesario), y hace que la glándula se deslice en la punta de susdedos, para así comparar ambos lados y evidenciar la presencia de nódulos.


I. IDENTIFICACIÓNNo. HISTORIA FECHA INGRESO TELÉFONO

APELLIDOS NOMBRES EDAD SEXO

LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENCIA

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ENFERMEDAD ACTUAL

IV. MANIFESTACIONES Intensidad, frecuencia y tiempo de evolución1. Disfonía2. Disfagia3. Disnea4. Otalgia5. Epistaxis6. Otros

V. EXAMEN FISICO1. Piel y cuero

cabelludo2. Ojos3. Oidos4. Cavidad nasal5. Rinofaringe6. Cavidad oral7. Orofaringe8. Laringe9. Hipofaringe10. Parótida11. Tiroides12. Cuello y nuca13. Otros

Diagnósticos: Esquema:

T N M Estadio:Plan:


Laringoscopia indirecta. La laringoscopia indirecta2 permite mediante el uso de unespejo especialmente diseñado, observar la laringe, y otras áreas como la basede la lengua y los senos piriformes.El paciente se sienta en posición erguida, con las rodillas juntas, la cabeza unpoco hacia el frente y la barbilla elevada ligeramente. La cabeza es llevada cercadel examinador, donde pueda ser movida fácilmente para lograr una buenaexposición.El asiento del médico debe estar a la altura de las rodillas del paciente, y susrodillas separadas.Para la iluminación se utiliza una lámpara de luz frontal; lo ideal es que tenga unfoco ajustable, que la luz sea potente y blanca (halógeno). Ambos ojos debenestar abiertos para visión binocular.La actitud del examinador debe ser amable pero firme, induciendo así al pacientea una mayor colaboración. Se le pide que mantenga la boca abierta, respirar porla misma, relajarse y sacar la lengua, la cual será sostenida con una gasa entrelos dedos pulgar y medio de la mano izquierda, mientras el índice se apoya en ellabio y dientes superiores; en esta posición, esta mano tiene la posibilidad deorientar la cabeza para una mejor visión.El espejo laríngeo, de un tamaño adecuado, se flamea en un mechero de alcoholhasta que esté tibio, lo cual evita que se empañe, el mango se toma entre losdedos pulgar e índice de la mano derecha y es introducido evitando que toque lalengua y el paladar blando; al llegar a la punta de la úvula, ésta y el paladarblando son rechazados suavemente; evitando tocar la base de la lengua para queno se produzca el reflejo nauseoso

Figura 1.1. Laringoscopia indirecta. Cuando la devisión del examinador se encuentra por encimadel plano de la boca se logra ver mejor la parteanterior de la laringe.


Primero se visualizan las cuerdas vocales durante la inspiración (en abducción).Normalmente forman una "V" invertida, con la separación en sentido posterior; seaprecian su color (normalmente blanco nacarado), configuración y posición. En elespacio dejado por las cuerdas pueden verse ocasionalmente la pared anterior dela tráquea con sus primeros anillos.Luego se le ordena al paciente decir una "i" sostenida, lo cual hace que lascuerdas vocales se junten en la línea media (en aducción), así se comprueba sumovilidad. Además deben observarse otras áreas que pueden ser asiento delesiones como las bandas ventriculares (falsas cuerdas), la epiglotis, las fositasgloso-epiglóticas, la base de la lengua y los senos piriformes. La acumulación desaliva en un seno piriforme (signo de Chevalier-Jackson) puede indicar lapresencia de un tumor subyacente.Hay superficies que no se visualizan con este examen como son los ventrículoslaríngeos y la región subglótica.

Nasolaringoscopia. El nasolaringoscopio es un instrumento de fibra óptica queha pasado a ser indispensable en los servicios de cabeza y cuello.3 Permite unabuena observación de la rinofaringe, base de la lengua, laringe e hipofaringe.Se pone de manifiesto su utilidad en casos de difícil evaluación con reflejonauseoso importante, epiglotis caída, tumores de cavidad oral y orofaringe contrismus u operaciones previas.Permite la toma de fotografías o de una videograbación. Su pequeño diámetro (3,5

mm) lo hace ser bien tolerado por casi todos los pacientes, incluyendo niños.

Figura 1.2.A. Figuraque muestra el usodelnasolaringoscopioflexible en para lavisualización de untumor (T) de lalaringe.1


Figura 1.2.B Semuestra su utilidadcuando se introducepor el orificio de unatraqueostomía (O)para observar elmismo tumor (T).1

Figura 1.3. Endoscopiaflexible a través delorificio de unatraqueostomía.1

Diagnóstico. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la informaciónproveniente de estudios paraclínicos.El empleo de una nomenclatura universal permite un mejor uso de la informaciónpor parte de los integrantes del equipo de salud desde el punto de vistaasistencial, docente y científico. El “estadiamiento” siguiendo la clasificación T NM facilita la realización de un plan terapéutico y la evaluación de las conductas.En la historia se señala gráficamente la localización de la lesión.

Plan. Con la información obtenida se determinan los estudios que aún serequieran y se planifica la estrategia terapéutica.


Bibliografía

1. Garriga-García E, García-Colina J, Garriga-Michelena E. La endoscopia através del orificio de traqueostomía en la evaluación de la laringe y latráquea. Gaceta Med Caracas. 1999; 107:56-60.

2. Saunders WH. The larynx. Clinical Symposia. 1964; 16(3):67-99.

3. Sessions DG. Recents advances in surgery of the larynx and trachea. HeadNeck Surg. 1982; 5:42-52.

4. Strong MS. Work-up, evaluation, and treatment planning in patients withhead and neck cáncer. Otolaryngol Clin North Am. 1980; 13:413-420.


Capítulo 2

Clasificación T N M

1. Generalidades2. Tumor primario

Cavidad oral y labioRinofaringeOrofaringeHipofaringeLaringeSeno maxilarCavidad nasal y seno etmoidalGlándula salival mayorTiroides

3. Ganglios linfáticos regionales4. Metástasis a distancia5. Estadio

1. Generalidades

La clasificación T N M y por estadios, es imprescindible para la comparación delos resultados de los distintos tratamientos. Logra que el alcance de laenfermedad se haga igualmente inteligible para todos los especialistas y elimina eluso de términos y definiciones vagas o poco precisas. La información utilizada proviene del examen clínico y de los estudios paraclínicospracticados (estadio clínico)La T representa la extensión del tumor primario y esta puede variar según lalocalización de este, pues el sitio de origen influye sobre el comportamiento yefectividad de los tratamientos disponibles.La N está determinada por la diseminación regional de la enfermedad y es lamisma para todos los sitios de comienzo de la misma.La M define la presencia de metástasis a distancia.El estadio es la resultante de combinar la T, la N y la M y es un buen indicador delpronóstico.Todo paciente conserva la T N M y el estadio que tenía al comenzar suterapéutica.Cuando el paciente es tratado inicialmente con cirugía, la información obtenidadel estudio anatomopatológico de la pieza, puede ser considerada como el estadiopatológico de la enfermedad, que en ocasiones difiere de manera importante delestadio clínico previamente asignado.


2. Tumor primario

Cavidad Oral y labio

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión.T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión.T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión.T4a (labio) Tumor que invade: la cortical del hueso, nervio alveolar inferior,

piso de la boca o piel.T4a (cavidad oral) Tumor que invade: la cortical del hueso, músculos

extrínsecos de la lengua, seno maxilar o piel de la cara.T4b (labio y cavidad oral) Tumor que invade: el espacio masticador, la apófisis

pterigoides, la base del cráneo o envuelve la carótida.

Rinofaringe

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor limitado a la rinofaringe.T2 Tumor que invade a los tejidos blandos de la orofaringe y/o fosa nasal.T2a Sin extensión parafaríngeaT2b Con extensión parafaríngeaT3 Tumor que invade estructuras óseas y/o senos paranasales.T4 Tumor que invade el cráneo y/o nervios craneales, fosa infratemporal,

hipofaringe, espacio masticador u órbita.

Orofaringe

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión.T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión.T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión.T4a Tumor que invade estructuras como: laringe, músculos extrínsecos de la

lengua, músculo pterigoideo interno, paladar duro o mandíbula.T4b Tumor que invade estructuras como: músculo pterigoideo lateral, apófisis

pterigoides, rinofaringe lateral, base de cráneo o envuelve la arteriacarótida.


Hipofaringe.

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y de 2 cm o menos en su

mayor dimensiónT2 Tumor que invade más de un subsitio de la hipofaringe o un sitio

adyacente o mide más de 2 cm pero no más de 4 cm en su mayordimensión, sin fijación de la hemilaringe.

T3 Tumor mayor de 4 cm en su mayor dimensión o con fijación de lahemilaringe.

T4a Tumor que invade estructuras como: cartílago tiroides/cricoides, huesohioides, glándula tiroides, esófago o tejidos blandos del compartimientocentral del cuello.

T4b Tumor que invade estructuras como: fascia prevertebral, envuelve laarteria carótida o estructuras del mediastino.

Laringe.

a. Supraglotis

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primario.Tis Carcinoma in situT1 Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con movilidad normal de las

cuerdas vocales.T2 Tumor que invade más de un subsitio de la supraglotis o a la glotis o un

sitio más allá de la supraglotis (Ej. mucosa de la base de la lengua,valécula, pared medial del seno piriforme) con movilidad normal de lascuerdas vocales

T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal, invasión de laregión post-cricoidea, tejidos pre-epiglóticos, espacio paraglótico o conerosión de la cortical interna del cartílago tiroides

T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o extensión a otrostejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos del cuelloincluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculos pretiroideos,tiroides o esófago).

T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, estructuras del mediastino oenvuelve la arteria carótida.


b. Glotis

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primario.Tis Carcinoma in situT1 Tumor limitado a una o ambas cuerdas vocales (puede haber afectación

de la comisura anterior o posterior) con movilidad normalT1a Tumor limitado a una cuerda vocalT1b Tumor que afecta ambas cuerdas vocalesT2 Tumor que se extiende a la supraglotis y/o subglotis y/o con compromiso

de la movilidad de las cuerdas vocales.T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal y/o invasión del

espacio paraglótico y/o con erosión de la cortical interna del cartílagotiroides.

T4a Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o extensión a otrostejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos del cuelloincluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculos pretiroideos,tiroides o esófago).

T4b Tumor que invade el espacio prevertebral, estructuras del mediastino oenvuelve la arteria carótida.

c. Subglotis

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primario.Tis Carcinoma in situT1 Tumor limitado a la subglotis.T2 Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o

alterada.T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.T4a Tumor que invade a través del cartílago cricoides o tiroides y/o extensión

a otros tejidos más allá de la laringe (Ej. tráquea, tejidos blandos delcuello incluyendo músculos extrínsecos de la lengua, músculospretiroideos, tiroides o esófago).

T4b Tumor que invade la fascia prevertebral, estructuras del mediastino oenvuelve la arteria carótida.


Seno Maxilar

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor limitado a la mucosa antral sin erosión o destrucción del hueso.T2 Tumor con erosión o destrucción ósea, incluyendo extensión al paladar

duro y/o el meato medio, excepto la pared posterior del antro y la apófisispterigoides.

T3 Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: pared posteriordel seno maxilar, tejido subcutáneo, piso o pared medial de la órbita, fosapterigoidea o seno etmoidal.

T4a Tumor que invade: el contenido orbitario anterior, piel de la mejilla,apófisis pterigoides, fosa infratemporal, lámina cribosa del etmoides, senoesfenoidal o seno frontal.

T4b Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: ápex orbital,duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes a larama maxilar superior del trigémino, nasofaringe o clivus.

Cavidad Nasal y Seno Etmoidal

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioTis Carcinoma in situT1 Tumor limitado a un subsitio de la cavidad nasal o seno etmoidal, con o

sin invasión del hueso.T2 Tumor localizado en dos subregiones en un solo sitio o que invade otro

sitio adyacente dentro del complejo nasoetmoidal, con o sin invasión delhueso.

T3 Tumor que invade el piso o pared medial de la órbita, el seno maxilar, elpaladar o la lámina cribosa del etmoides.

T4a Tumor que invade: el contenido orbitario anterior, piel de la nariz o lamejilla, extensión mínima a la fosa craneal anterior, apófisis pterigoides,seno esfenoidal o seno frontal.

T4b Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: ápex orbital,duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales diferentes a larama maxilar superior del trigémino, nasofaringe o clivus.


Glándula salival mayor (Parótida, Submaxilar y Sublingual)

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioT1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión sin extensión

extraparenquimatosa.T2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión

sin extensión extraparenquimatosa.T3 Tumor de más de 4 cm y/o con extensión extraparenquimatosa.T4a Tumor que invade la piel, la mandíbula, el canal auditivo o el nervio facial.T4b Tumor que invade la base del cráneo, la apófisis pterigoides o envuelve la

arteria carótida.

Tiroides

Tx Tumor primario no puede ser evaluadoT0 No hay evidencia de tumor primarioT1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión limitado al tiroidesT2 Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensión

limitado al tiroides.T3 Tumor de más de 4 cm en su mayor dimensión limitado al tiroides o

cualquier tumor con extensión extratiroidea mínima (Ej músculoesternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos).

T4a Tumor que invade más alla de la cápsula tiroidea e invade alguno de lossiguientes: subcutáneo, laringe, tráquea, esófago o nervio recurrente.

T4b Tumor que invade la fascia prevertebral, los vasos del mediastino oenvuelve la arteria carótida.

T4a* (solamente carcinoma indiferenciado o anaplásico) Tumor de cualquiertamaño limitado al tiroides.

T4b* (solamente carcinoma indiferenciado o anaplásico) Tumor de cualquiertamaño que se extiende más allá de la cápsula tiroidea.


3. Ganglios linfáticos regionales

Ganglios linfáticos regionales en labio, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe,laringe, glándulas salivales, cavidad nasal y senos paranasales.

Nx Los ganglios regionales no pueden ser evaluadosN0 No hay metástasis ganglionaresN1 Metástasis a un ganglio linfático único ipsilateral cuya dimensión mayor es

igual o menor de 3 cm.N2 Metástasis en un ganglio único ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor

de 6 cm, o metástasis en ganglios múltiples ipsilaterales ninguno mayorde 6 cm, o metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ningunode ellos mayores de 6 cm.

N2a Metástasis en un ganglio único ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayorde 6 cm.

N2b Metástasis en ganglios múltiples ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm.N2c Metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno de ellos

mayores de 6 cm.N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm.

Ganglios linfáticos regionales en rinofarige

Nx Los ganglios regionales no pueden ser evaluadosN0 No hay metástasis ganglionaresN1 Metástasis ipsilateral, a ganglio(s) linfático(s) cuya dimensión mayor es

igual o menor de 6 cm, por encima de la fosa supraclavicular.N2 Metástasis bilateral, a ganglio(s) linfático(s) cuya dimensión mayor es

igual o menor de 6 cm, por encima de la fosa supraclavicular.N3 Metástasis a ganglio(s) linfático(s) mayor de 6 cm o en la fosa

supraclavicular.N3a Mayor de 6 cm.N3b En la fosa supraclavicular.

Ganglios linfáticos regionales en tiroides

Nx Los ganglios regionales no pueden ser evaluadosN0 No hay metástasis ganglionaresN1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales.N1a Metástasis en el nivel VIN1b Metástasis en ganglio(s) cervical(es), unilateral, bilateral, contralateral o

mediastino superior.


4. Metástasis a distancia

Mx La presencia de metástasis a distancia no puede ser determinada.M0 Sin metástasis a distancia.M1 Metástasis a distancia

5. Estadios

Estadiamiento en carcinoma de labio, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe,laringe, cavidad nasal y senos paranasales.

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio II T2 N0 M0Estadio III T1-2

T3N1N0-1

M0M0

Estadio IVA T1-3T4a

N2N0-2

M0M0

Estadio IVB T1-4T4b

N3N0-3

M0M0

Estadio IVC T1-4 N0-3 M1

Estadiamiento en carcinoma de rinofaringe.

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio IIA T2a N0 M0Estadio IIB T1

T2aT2b

N1N1N0-1

M0M0M0

Estadio III T1T2a-bT3

N2N2N0-2

M0M0M0

Estadio IVA T4 N0-2 M0Estadio IVB T1-4 N3 M0Estadio IVC T1-4 N0-3 M1


Estadiamiento en cáncer de glándulas salivales.

Estadio I T1 N0 M0Estadio II T2 N0 M0Estadio III T3

T1-3N0N1

M0M0

Estadio IVA T1-3T4a

N2N0-2

M0M0

Estadio IVB T1-4T4b

N3N0-3

M0M0

Estadio IVC T1-4 N0-3 M1

Estadiamiento en carcinoma de tiroides.

a. Papilar o Folicular en menores de 45 añosEstadio I T1-4 N0-1 M0Estadio II T1-4 N0-1 M1

b. Papilar o Folicular en pacientes de 45 años o más y MedularEstadio I T1 N0 M0Estadio II T2 N0 M0Estadio III T3

T1-3N0N1a

M0M0

Estadio IVA T1-3T4a

N1bN0-1

M0M0

Estadio IVB T4b N0-1 M0Estadio IVC T1-4 N0-1 M1

c. Indiferenciado (Anaplásico)Estadio IVA T4a N0-1 M0Estadio IVB T4b N0-1 M0Estadio IVC T4 N0-1 M1

Bibliografía

1. American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging handbook. 6thed. New York: Springer-Velarg; 2002.

2. International Union Against Cancer. TNM classification of malignant tumours.6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002.


Capítulo 3

Citología y Biopsia

1. TópicosPreservación de las muestras Manejo de la pieza quirúrgica.Citología por punciónBiopsia por agujaBiopsia con pinzaBiopsia con punchBiopsia abierta (excisional o incisional)Biopsia peroperatoria (corte congelado)Márgenes quirúrgicos

1. Tópicos

El diagnóstico histopatológico es esencial para orientar e iniciar el tratamiento delos tumores de cabeza y cuello. Aspectos importantes de este tema sonabordados en este capítulo.

Preservación de las muestras. El adecuado manejo y preservación de lasmuestras para citología y biopsia son vitales, su pérdida o daño puede obligar arealizar una nueva punción, una nueva intervención (para obtener nuevo materialde biopsia, con el costo y la morbilidad consiguientes), e inclusive, de haberseextirpado toda la lesión, puede ser que nunca se llegue a un diagnósticoanatomopatológico.En la Tabla 3.1 se resumen los medios de preservación8 de las muestras paracitología y biopsia.

Tabla 3.1Medios de preservación recomendados para las muestras de biopsia ycitologíaTipo de muestra Medio de preservaciónCitología por punción Alcohol (95%), fijador “spray”Biopsia peroperatoria (corte congelado) En frescoBloque celular Nevera, formolBiopsia definitiva formolInmunohistoquímica formolMicroscopía electrónica Glutaraldehido


Manejo de la pieza quirúrgica. Son de la mayor importancia los datos deidentificación, fecha, resumen clínico e identificación exhaustiva de cada muestra.Al obtener la pieza quirúrgica esta se orientará e identificará, si el espécimen esgrande debe ser abierto, sujetado con alfileres a una trozo de corcho y sumergidocompletamente en formol. Cada muestra será enviada por separado. Losmárgenes quirúrgicos, deben orientarse adecuadamente.

Citología por punción. La punción con aguja fina (PAF) es el método utilizadopara obtener una muestra para estudio citológico. Una jeringa de 10 ml y unaaguja 21-25G por una y media pulgada, son empleadas para aspirar el espécimencitológico (ver Figura 3.1). La muestra se coloca sobre una lámina portaobjeto yse extiende sobre ésta, después es fijada y temporalmente preservada conalcohol absoluto o fijador aereosol (sirve laca para el cabello) y luego teñida con latécnica de Papanicolau modificada.Este es un procedimiento de fácil aprendizaje, económico, prácticamente inocuo yde buena aceptación y tolerancia por los pacientes. Los resultados dependen dela obtención de una buena muestra, de la preservación y teñido del espécimen yla capacidad y experiencia del citopatólogo que examina el material..La probabilidad de diseminación del tumor con este procedimiento es ínfima(0,009%) y se ha relacionado con tumores agresivos y con agujas 21G o demayor calibre.6

Figura 3.1. Citología por punción. Toma de lamuestra localizando los límites del tumor entredos dedos y aspirando en sitios diferentes demanera de obtener una muestra representativa,siendo lo menos traumático posible.

Biopsia por aguja. Mediante una aguja especialmente diseñada (Tru-cut, VinSilverman o similares), se obtienen fragmentos de tejido de forma cilíndrica. Eltrayecto de la aguja debe evitar áreas riesgosas como vasos de gran calibre,nervios importantes o la cúpula pleural. Usualmente, si la muestra esrepresentativa, permite un diagnóstico anatomopatológico. A mayor número demuestras, mayor probabilidad de diagnóstico, pero también aumenta la morbilidaddel procedimiento.


Su principal indicación es aquellas lesiones de extirpe epitelial, evidentementeirresecables en las cuales se quiere obtener un diagnóstico anatomopatológico, afin de comenzar un tratamiento no quirúrgico.Se puede utilizar en linfomas y sarcomas tomando en cuenta las limitaciones queofrecen para el diagnóstico.

Biopsia con pinza. La mayoría de las biopsias en tumores de la cavidad oral yorofaringe son tomadas en el consultorio con una pinza adecuada, que obtengamuestras de más de 3 mm y que por su diseño y longitud llegue a sitios pocoaccesibles.Este procedimiento también se utiliza en los tumores de la cavidad nasal y larinofaringe, mediante visión endoscópica, con una pinza delgada y larga y previainstilación de gotas nasales vasoconstrictoras y un anestésico tópico.En la cavidad oral, cuando la lesión es poco aparente se pueden utilizar loscolorantes vitales, a fin de obtener una orientación del sitio en que se va a tomarla biopsia. Los más utilizados son el azul de toluidina, la hematoxilina de Mayer yla hematoxilina de Harris (esta última puede ser potencialmente tóxica por sucontenido de mercurio). Estos colorantes se incorporan al ARN y ADN celular, loscuales son más abundantes en los tejidos con displasia y cáncer.2

Biopsia con punch. Las muestras de esta biopsia, son tomadas con uninstrumento que en inglés se denomina "Punch", nombre que en castellano notiene una adecuada traducción. Se obtienen cilindros de buen calibre yprofundidad. Es útil en el paladar duro, donde es difícil la toma de la muestra conuna pinza.

Biopsia abierta (excisional o incisional). Consiste en la toma de una biopsiamediante una abordaje quirúrgico, por ejemplo, en una adenopatía metastásicacon primario desconocido.Se realiza una biopsia excisional cuando el tamaño de la lesión permite suextirpación completa sin afectar un tratamiento ulterior, si este fuese necesario.Si la lesión es grande y su resección completa puede modificar un tratamientosubsiguiente, es preferible hacer una biopsia incisional en donde se toma unfragmento representativo.La incisión debe hacerse sobre el tumor, sin crear "túneles" y teniendo en cuentala incisión que sería utilizada para el tratamiento definitivo y así poder resecar,durante este, la cicatriz resultante de la biopsia.

Biopsia peroperatoria (corte congelado). La biopsia peroperatoria es vital en latoma de decisiones durante el acto quirúrgico.Usualmente se utiliza para el diagnóstico de tumores de glándulas salivales,tiroides, ganglios linfáticos, para la evaluación de los márgenes quirúrgicos y paraconfirmar la presencia de tejido paratiroideo


En las lesiones laríngeas avanzadas, se puede tomar la determinación depracticar un tratamiento quirúrgico definitivo si el corte congelado esinequívocamente positivo para carcinoma de células escamosas.Sirve para establecer si la muestra es adecuada y suficiente para obtener undiagnóstico definitivo. Aclara la procedencia de una muestra, verbigracia,diferencia entre el tejido paratiroideo y la grasa.Son importantes la comunicación entre el cirujano y el patólogo, la completainformación clínica, obtener una muestra suficiente y representativa, lametodología empleada y la experiencia del patólogo.Tiene una precisión global de un 95 a 98%.1

Márgenes quirúrgicos. Hay que tomar en cuenta que el margen quirúrgicomacroscópico dado por el cirujano, cuando es evaluado por el patólogo, hadisminuido en alguna medida.En la mucosa oral esto puede alcanzar del 25% al 47% dependiendo de lalocalización y si la muestra está fijada o no. Para obtener márgenes patológicosmayores de 5mm, los márgenes quirúrgicos deben ser de al menos 8 a 10 mm.3Cuatro hallazgos patológicos se consideran como márgenes positivos: márgenespatológicos menores de 5mm, cambios premalignos en el margen, cáncer in situen el margen y cáncer invasivo microscópico en el margen.4,5

También los colorantes vitales pueden ser útiles para el cirujano, al precisar laextensión, a veces no aparente, de una lesión durante el acto quirúrgico y asílograr un margen adecuado.7 La proporción de pacientes con márgenespatológicos positivos aumenta en la medida en que aumenta el tamaño del tumor,llegando a alcanzar en la cavidad oral el 21% en los T1 y el 55% en los T4. Lasobrevida disminuye significativamente en estos casos.5

Bibliografía

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Capítulo 4

Diagnóstico por Imágenes

1. TópicosRadiografía del tóraxUltrasonidoEstudios con radioisótoposArteriografíaSialografíaTomografía axial computarizada (TAC)Resonancia magnética (RM)Tomografía de emisión de positrones (TEP)

1. Tópicos

Los estudios por imágenes representan una gran contribución en el diagnóstico delos tumores de la cabeza y el cuello. Una orientación más precisa hace que elcirujano enfrente pocas sorpresas durante el acto quirúrgico, lo cual conlleva unamenor necesidad de improvisar, concomitantemente se ha logrado disminuir elnúmero de intervenciones innecesarias, e igualmente el paciente puede estarpreviamente informado de su situación y expectativas.En este capítulo nos referiremos a los estudios por imágenes de mayor utilidad.

Radiografía del Tórax. La mayoría de las metástasis a distancia de los tumoresmalignos de cabeza y cuello son pulmonares (Figura 4.1). También coexiste unnúmero significativo de segundos primarios que se originan en el pulmón. De allíque la radiografía del tórax es un examen de rutina en estos pacientes.Cuando aparecen imágenes dudosas, se debe complementar con una tomografíaaxial computarizada.10


Figura 4.1. Metástasis pulmonaresbilaterales de un carcinoma adenoideoquístico.

Ultrasonido. El ultrasonido ha demostrado su utilidad en la evaluación de lasglándulas tiroides, paratiroides y ocasionalmente de las glándulas salivales.Una “masa cervical” puede ser evaluada (y controlada) por ultrasonido, poniendoen evidencia su tamaño, sus bordes, su relación con otras estructuras, si esquística o sólida, e incluso puede guiar la toma de una citología por punción (verFigura 4.2).El ultrasonograma tiroideo es un examen útil en el estudio del nódulo tiroideo.Muestra si este es quístico o sólido, el grosor de su pared y su contorno. Unalesión puramente quística, menor de 4 cm de diámetro, tiene una bajaprobabilidad de ser un carcinoma; el hallazgo de zonas de densidad cálcica en unnódulo sugiere la presencia de cuerpos de psammoma y así la posibilidad de quese trate de un carcinoma papilar.Por otro lado define objetivamente el tamaño de un nódulo antes y después de laterapia supresiva con hormona tiroidea y guía la punción con aguja fina. 5

Figura 4.2. Nódulo tiroideo (verflecha) en el lóbulo derecho de laglándula tiroides. Carótida (C),lóbulo tiroideo (Tir) y tráquea (Tr).


Radioisótopos. Los radioisótopos, unidos a sustancias transportadoras, (cuandoson ingeridos o inyectados) van a concentrarse en determinados tejidos. Elgammagrama óseo, por ejemplo, en el cual se utiliza tecnecio 99m marcado confosfato, es el método más sensible para detectar metástasis óseasEl gammagrama tiroideo proporciona un diagrama bidimensional de la anatomíade la glándula tiroides. Muestra su posición, configuración y área de superficie;indica la localización, número y función de los nódulos. Las indicaciones másfrecuentes de este estudio son: el nódulo tiroideo único, el hipertiroidismo, el bociosumergido, el estado post-tiroidectomía, la investigación de tejido tiroideo ectópicoy la de las metástasis funcionantes.Los isótopos más utilizados son el iodo y el tecnecio.El Iodo 131 (I131) es el isótopo más ampliamente empleado tanto para diagnósticocomo para tratamiento. La alta dosis de radiación que proporciona a la glándulatiroides lo hace ventajoso para la terapia, más no así para las pruebasdiagnósticas.El gammagrama con I131 pone en evidencia las metástasis y permite su eventualablación. Las neoplasias tiroideas que captan mejor el iodo, son los carcinomasfoliculares o los carcinomas papilares/foliculares predominantemente foliculares.Los carcinomas papilares puros no concentran el iodo excepto en cantidadesinsignificantes en los folículos localizados incidentalmente dentro de estostumores.Las metástasis funcionales concentran el I131 menos eficientemente que el tejidotiroideo normal, la extirpación total de la glándula ha sido usada para promovermayores concentraciones de I131 en estas. (Figura 4.3) Para lograr una mayorcaptación de iodo radiactivo se debe conseguir que los niveles de TSH seannormales o altos.El pernectato de tecnecio-99m (Tc-99m), al igual que el iodo, es atrapado por eltiroides, pero a diferencia del mismo, no se organifica significativamente dentro dela glándula y libera una baja dosis de radiación; de allí su importancia al practicargammagramas en pacientes con hipofunción tiroidea.5 (Figura 4.4)

Figura 4.3. Gammagrama de cuellorealizado con I131 y que muestraadenopatías de carcinoma papilar quecaptan el yodo radioactivo.


Figura 4.4. Gammagrama tiroideo con yodo-131 (arriba) y con tecnecio-99 (abajo) delmismo nódulo en el polo inferior izquierdo dela glándula mostrando las diferencias entreambos radiofármacos.

Arteriografía. La arteriografía usualmente se recomienda después de unaevaluación cuidadosa de exámenes como la tomografía axial computarizada o laresonancia magnética, a fin de obtener datos que estos estudios no arrojan.Una de sus principales indicaciones es la evaluación de los paragangliomas y delangiofibroma juvenil, permitiendo en este último, la embolización previa a lacirugía.La arteriografía cerebral puede ser útil en los raros casos en los que hay quepracticar la ligadura de la carótida interna por compromiso tumoral.Contrariamente a lo que suele pensarse, la arteriografía tiene poco valor en ladeterminación de invasión tumoral a los vasos carotídeos.

Sialografía. La sialografía4 tiene como objeto la investigación del sistema ductalde las glándulas salivales mayores. Su principal utilidad está en el estudio deprocesos tales como la sialoadenitis obstructiva (aguda o crónica) y lasialoadenitis autoinmune.Es empleada en la evaluación del sistema ductal en el trauma penetrante.No debe ser utilizada en el manejo del nódulo parotídeo o submaxilar.

Tomografía Axial Computarizada (TAC). La TAC2 se basa en el mismo principiode las radiografías convencionales pero se usan detectores en vez de placas conpelículas radiológicas, una computadora utiliza complicados algoritmos para


calcular la densidad relativa del electrón en cada punto de un plano y así lograr laimagen tomográfica.Proporciona cortes seriados en el plano transversal de la cabeza y el cuello; enlos senos paranasales, es posible lograr cortes en el plano coronal.La TAC separa los músculos de la grasa y brinda una excelente imagen del huesoy es adecuada para evaluar erosiones en la base del cráneo, la mandíbula, lasparedes de la órbita y el antro maxilar.Diferenciar un tumor del músculo es más difícil, pues estos tienen densidadesparecidas.Con el uso de contraste iodado es factible determinar la vascularización de unalesión y apreciar mejor sus márgenes y se pueden distinguir los grandes vasosdel tejido neoplásico y su eventual invasión.7 (Figura 4.5)Es de ayuda en el diagnóstico diferencial de algunas lesiones.11

Los modernos tomógrafos “helicoidales” permiten una mejor resolución y lareconstrucción de imágenes tridimensionales.

Resonancia Magnética (RM). La imagen por RMA utiliza un magneto y ondas deradio en vez de rayos “X” para crear una imagen, eliminando los inconvenientesque presenten las radiaciones ionizantes. Las imágenes se producen porestimulación de los núcleos de hidrógeno. Su gran ventaja es la mejor capacidadde diferenciar tejidos blandos con respecto a la TAC.12 Se obtienen cortes no soloaxiales sino coronales, sagitales, oblicuos o en cualquier posición deseada sinmovilizar al paciente.A continuación aclaramos los términos más utilizados en la RM.1,2

Intensidad de señal es la cantidad de radiofrecuencia proveniente de cierta regiónque produce brillo o claridad cuando está presente y oscuridad cuando estáausente. Las Imágenes en T1 (tiempo de relajación longitudinal) representan que tanrápido el núcleo estimulado regresa a su estado basal después que el estímulo deradiofrecuencia ha cesado y produce imágenes claras (la grasa es muy brillante,el líquido céfalo-raquídeo es oscuro y el músculo es de moderada intensidad deseñal).Las Imágenes en T2 (tiempo de relajación transversal) se relacionan con lapérdida de la coherencia de fase de los núcleos después que la secuencia deestimulación ha cesado. Estas imágenes en T2 son menos precisas que las T1,sin embargo, ofrecen ciertos contrastes entre tejidos que ayudan al diagnóstico(Ej. la grasa se vuelve oscura y el líquido cefalo-raquideo es brillante). Lasestructuras con vacío de señal son oscuras como la cortical del hueso y el aire. Lasangre estimulada, al circular por los vasos, es sustituida por sangre noestimulada y crea una imagen de vacío de señal dentro del vaso.La RM es útil para distinguir un tumor del músculo y otros tejidos y no tiene elpeligro potencial del contraste iodado intravenoso, (el gadolinium, contrasteempleado en RM para mejorar la señal de ciertos tejidos, es muy seguro). (Figura4.6)La falta de definición del hueso es una de las desventajas de la RM en cabeza ycuello haciendo más difícil evaluar la cercanía o invasión ósea por una lesión


tumoral.1 Además, la falta de este punto de referencia, produce desorientación enel clínico, por ejemplo, para planificar una intervención en los senos paranasales.Sin embargo, la RM ha demostrado ser superior a la TAC en demostrar invasión ala base del cráneo por los tumores de la rinofaringe.3La angiografía mediante RM,9 es una técnica no invasiva, que permite laevaluación de la anatomía vascular de la cabeza y el cuello en lo que se refiere ala dirección del flujo, velocidad y estado de los vasos sanguíneos. Puede servaliosa en el estudio de los tumores glómicos. Es poco útil en lesiones con vasosde pequeño calibre y flujo lento, por ejemplo, en hemangiomas. Tampoco permiteprocedimientos de embolización.

Figura 4.5. Tomografía axialcomputarizada que presenta en uncorte axial un tumor en el espacioparafaríngeo del lado derecho.

Figura 4.6. El mismo tumor visto en un corte axialde una resonancia magnética nuclear.

Tomografía de Emisión de Positrones (TEP). Ofrece información acerca delmetabolismo tisular, localizando regiones en donde existe un metabolismoacelerado de la glucosa lo cual se correlaciona con la captación elevada por parte


de las células malignas del radionucleido 18F-2-fluoro-2-deoxiglucosa, un análogode la glucosa. Dentro de esta célula maligna es fosforilado y atrapado como 2-deoxiglucosa-6-fosfato (ver Figura 4.7).No es un estudio de primera línea. Es útil en la detección de tumores primariosocultos, para detectar enfermedad metastásica oculta, para medir la respuesta deun tumor al tratamiento y para detectar enfermedad persistente o recurrente.6,8

Figura 4.7. Tomografía de Emisión dePositrones (TEP) mostrando mayorcaptación del radionucleido a nivel del cuellolado izquierdo (ver flecha).

Bibliografía

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12. Van Den Brekel MWM, Castelijns JA, Snow GB. The role of modern imagingstudies in staging and therapy of head and neck neoplasms. Semin Oncol.1994; 21:340-348.


Capitulo 5

Disección de Cuello

1. Generalidades2. Niveles ganglionares del cuello3. Clasificación de las disecciónes de cuello4. Ganglio centinela

1. Generalidades

El riesgo de metástasis ganglionares en el cáncer de cabeza y cuello depende delestadio y localización del tumor primario (ver Tabla 5.1).

Tabla 5.1Localización Adenopatías

palpables21

%

MetástasisSubclínicas10

%Lengua T1 14

T2 30T3 47T4 78

T1-T2 21

T3-T4 32

Piso de boca T1 11T2 28T3 44T4 53

T1-T2 19

T3-T4 26

Trígono retromolar T1 11T2 38T3 54T4 68

T1-T2 36

T3-T4 33

Paladar Blando T1 8T2 36T3 65T4 67

Amígdala T1 71T2 68T3 70T4 89

T1-T4 55


Base de lengua T1 70T2 70T3 75T4 84

T1-T2 0

T3-T4 50

Orofaringe, pared posterior T1 25T2 30T3 66T4 76

T1-T2 20

T3-T4 63

Supraglotis T1 39T2 42T3 65T4 59

T1-T2 31

T3-T4 25

Glotis T1 0T2 5T3 20T4 20

T1-T2 21

T3-T4 14

Hipofaringe T1 63T2 69T3 80T4 73

T1-T2 67

T3-T4 55

Rinofaringe T1 93T2 84T3 89T4 84

T1-T4 70

La disección del cuello busca la extirpación, de una manera sistematizada, deltejido célulo-ganglionar con riesgo significativo de metástasis10 (disección electiva)o que obviamente presenta adenopatías palpables, provenientes de un tumorprimario (disección terapéutica).22

Ha demostrado ser un efectivo método de control y “estadiamiento” en elcarcinoma de células escamosas y también en otros tumores epiteliales.

Existe una correlación significativa entre el desarrollo de metástasis a distancia yla presencia de adenopatías. De los pacientes que presentan metástasis adistancia, el 63% tuvieron metástasis cervicales mientras el 37% de estospacientes estaban libres de enfermedad en el cuello. Los pacientes con tumorresidual o recurrente en los ganglios cervicales tuvieron un riesgo elevado demetástasis a distancia. Un adecuado control de la enfermedad en el cuelloconduce a una baja incidencia de enfermedad a distancia.27

2. Niveles ganglionares del cuello

Se deben clasificar los grupos ganglionares de una manera convencional,siguiendo los niveles descritos por el grupo del Memorial Sloan-Kettering CancerCenter:


Nivel I Ganglios del triángulo submentoniano y del triángulo submaxilarNivel II Ganglios yugulares superioresNivel III Ganglios yugulares mediosNivel IV Ganglios yugulares inferioresNivel V Ganglios del triángulo posteriorNivel VI Ganglios del compartimiento anterior

Debido a a que hay ciertas zonas dentro de estos seis niveles que pueden tenerun significado especial, independientemente del nivel de donde ella se encuentra,se ha introducido el concepto de subniveles.32 Estos son:

Subnivel IA Ganglios submentonianosSubnivel IB Ganglios submaxilaresSubnivel IIA Ganglios yugulares superiores (mediales al nervio espinal)Subnivel IIB Ganglios yugulares superiores (laterales al nervio espinal)Subnivel VA Ganglios espinalesSubnivel VB Ganglios de los vasos cervicales transversos y supraclaviculares

En este orden de ideas el riesgo de metástasis en el subnivel IIB es mayor paratumores que se originan en la orofaringe comparados con los de la cavidad oral ylaringe. Debido a esto, cuando no existan ganglios clínicamente metastásicos enel subnivel IIA, quizás no sea necesario disecar el subnivel IIB cuando se trate decarcinoma de la cavidad oral y la laringe. Esto tiene importancia desde el punto devista funcional ya que la manipulación del nervio espinal que acarrea la diseccióndel nivel IIB puede traer la disfunción definitiva del mismo.El subnivel IA debe ser disecado en carcinomas del piso de la boca, labio o delvestíbulo nasal, en otras localizaciones su resección podría obviarse.El subnivel VA comprende los ganglios espinales, mientras que el subnivel VBrepresenta los ganglios supraclaviculares y los ganglios de los vasos cervicalestransversos los cuales tienen un peor pronóstico cuando son positivos.Los límites anatómicos de estos niveles y subniveles se describen a continuación(Tabla 5.2 y Figura 5.1).

Tabla 5.2Niveles y subniveles ganglionares del cuello: límites anatómicos32

Nivel /Subnivel

GruposGanglionares

Límites

IA Triángulosubmentoniano

Se encuentra limitado por los vientres anterioresde los músculos digástricos lateralmente, lasínfisis de la mandíbula por arriba y el huesohioides por abajo.

IB Triángulo submaxilar(pre / postganglionares y pre /post vasculares)

Limitado por el vientre anterior del músculodigástrico por delante, el vientre posterior delmúsculo digástrico por abajo, el músculoestilohioideo hacia atrás y el borde inferior de lamandíbula por arriba.


IIA Yugulares superioresanteriores

Son aquellos que están situados en el espaciocomprendido entre la base del cráneo por arriba,hueso hiodes (o la bifurcación carotídea) porabajo, un plano vertical definido por el nervioespinal hacia atrás y el del músculo estilohioideopor delante.

IIB Yugulares superioresposteriores

Son aquellos que están situados en el espaciocomprendido entre la base del cráneo por arriba,hueso hiodes (o la bifurcación carotídea) porabajo, el borde posterior del músculoesternocleidomastoideo hacia atrás y un planovertical definido por el nervio espinal pordelante.

III Yugulares medios Se encuentran contenidos en el espacio limitadopor arriba por el hueso hiodes (o la bifurcacióncarotídea), un plano horizontal definido por elborde inferior del cricoides por abajo, el bordeposterior del esternocleidomastoideo por detrásy el borde posterior del músculo esternohioideopor delante.

IV Yugulares inferiores Están contenidos en un espacio delimitado porun plano horizontal definido por borde inferiordel cricoides por arriba, la clavícula por abajo, elborde posterior del esternocleidomastoideo pordetrás y el borde posterior del esternohioideopor delante.

VA Espinales Situados entre el punto de convergencia entrelos músculos trapecio y esternocleidomastoideopor arriba, el borde posterior delesternocleidomastoideo por delante, el bordeanterior del trapecio por detrás y un planohorizontal definido por el borde inferior delcricoides por abajo.

VB CervicalestransversosSupraclaviculares

Situados entre un plano horizontal definido porel borde inferior del cricoides por arriba, el bordeposterior del esternocleidomastoideo pordelante, el borde anterior del trapecio por detrásy la clavícula por abajo.

VI PretraquealesParatraquealesPrecricoideo(Delfiano)Peritiroideos

Comprendidos entre el hueso hioides por arriba,el manubrio esternal por abajo y el borde medialde ambas vainas carotídeas lateralmente.


Figura 5.1. Se representa la división de los grupos ganglionares del cuello enniveles y subniveles (buscar explicación en el texto).

3. Clasificación de las disecciones de cuello

Desde el desarrollo de la disección radical por George Crile, han aparecidonumerosas modificaciones. En 1991 se propone una clasificación para“estandarizar” los diferentes tipos de disecciones de cuello y así universalizar losresultados33 que es actualizada una década después.32 Esta clasificaciónconsidera a la disección radical de cuello como el procedimiento básico para lalinfadenectomía cervical.

Disección radical. Consiste en la extirpación de los niveles ganglionares del I alV, el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervioaccesorio (espinal) además de la cola de la parótida, la glándula submaxilar, elmúsculo omohioideo y los nervios del plexo cervical superficial. Los límites de ladisección son la clavícula por debajo, la mandíbula por arriba, el borde anteriordel trapecio por detrás y el borde lateral del músculo esternohioideo por delante(ver Figura 5.2).


Comentarios. En general se indica una disección radical en los pacientes con:cuello N3, múltiples adenopatías metastásicas, signos clínicos de diseminaciónextraganglionar (manifestado como adhesión a la piel, carótida y tejidos blandosprofundos del cuello) y enfermedad recurrente en el cuello después deradioterapia.

Figura 5.2. Disección radical. Sedisecan los niveles ganglionaresdel I al V y además se resecan elmúsculo esternocleidomastoideo, lavena yugular interna y el nervioespinal.[Se señalan las principalesestructuras anatómicas: (Y) venayugular interna (ligada), (D)músculo digástrico, (PC) plexocervical, (C) arteria carótida, (O)músculo omohioideo, (E) nervioespinal (seccionado), (F) nerviofrénico, (P) músculos pretiroideos,(B) plexo braquial y (EC) músculoesternocleidomastoideo(seccionado)].

Disección Radical Modificada. Reseca los mismos grupos ganglionares de ladisección radical (del I al V), pero preserva todas o alguna de las estructuras talescomo el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervioaccesorio (espinal). El objetivo de estas modificaciones es mantener la efectividadde la disección radical, disminuyendo su morbilidad.2 Las estructuras preservadasdeben ser específicamente nombradas.32 Un ejemplo sería: disección radicalmodificada con preservación del nervio accesorio y la vena yugular interna (verFiguras 5.3 al 5.5).

Comentarios. En la disección radical modificada con preservación del nervioaccesorio, la vena yugular interna y el esternocleidomastoideo, todas las cadenaslinfáticas pueden ser teóricamente extirpadas de la misma manera que en ladisección radical, siempre que las células cancerosas no transgredan la redlinfática removida o exista ruptura de la cápsula ganglionar.


Tanto en la disección radical como en la disección radical modificada, se obtieneun promedio de 31 ganglios linfáticos.14 En un estudio de pacientes con cáncer dela laringe, con adenopatías palpaples menores de 3 cm, los pacientes sometidosa disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, la venayugular interna y el esternocleidomastoideo obtuvieron resultados similares a losque se les practicó una disección radical.24

La disección radical modificada con preservación del nervio accesorio, usada deforma terapéutica no afecta desfavorablemente la sobrevida ni el control regionalcuando se compara con la disección radical.2La radioterapia postoperatoria se indica ante la presencia de ganglios positivos,en especial si hay más de uno, si son mayores de 3 cm o si hay extensiónextracapsular.11,28

Figura 5.3. Disección radical modificada conpreservación del nervio accesorio. Se disecan

los niveles ganglionares del I al V pero sepreserva el nervio espinal.

Figura 5.4.1. Disección radical modificadacon preservación del nervio accesorio, la venayugular interna. Se disecan los nivelesganglionares del I al V pero se preservan lavena yugular interna y el nervio espinal.


Figura 5.4.2. Disección radicalmodificada con preservación del nervioaccesorio y la vena yugular interna. Sepreservó la vena yugular interna y elnervio espinal (ver flechas).

Figura 5.5. Disección radical modificada conpreservación del nervio accesorio, la venayugular interna y el esternocleidomastoideo. Sedisecan los niveles ganglionares del I al V perose preservan el músculoesternocleidomastoideo, la vena yugularinterna y el nervio espinal.

Disecciones selectivas de cuello (DSC). Son aquellas en que se preserva uno omás grupos ganglionares de los que son resecados en la disección radical. Losgrupos ganglionares disecados se basan en el patrón de metástasis que espredecible según el sitio del tumor primario. En todas se conservan el músculoesternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio (espinal). Sialguna de estas estructuras es sacrificada, esto debe ser descrito. Los términosde disección supraomohioidea, lateral, anterior y posterolateral se hanabandonado. La nomenclatura describe los niveles ganglionares y gruposganglionares disecados. Así, se colocan las iniciales de Disección Selectiva deCuello y luego entre paréntesis se colocan los niveles separados por guiónes ocomas según corresponda [Ej. DSC(I-III)]. Cuando se tratan grupos ganglionaresno incluidos en estos niveles, deben llamados por su nombre [Ej. DSC(II-V,postauriculares, suboccipitales)] .32


Diseccion Selectiva para Cáncer de la Cavidad Oral.El procedimiento de elección es la disección selectiva I-III. (ver Figura 5.6)La DSC(I-III) extirpa los niveles ganglionares submaxilar (I), yugular superior (II), yyugular medio (III).32 Sus límites son: hacia atrás el borde posterior delesternocleidomastoideo (o el origen de las ramas cutáneas del plexo cervical), porabajo el músculo omohioideo en su entrecruzamiento con la vena yugular interna,por delante el borde lateral del músculo esternohioideo y el vientre anterior delmúsculo digástrico contralateral y por arriba el borde inferior de la mandíbula.Se ha recomendado disecar adicionalmente el nivel IV en el carcinoma de lalengua ya que se ha reportado un 16% de adenopatías metastásicas en estenivel.9 Cuando se trata de lesiones de la línea media la disección debe serbilateral.32

Figura 5.6. DSC(I-III). Se disecan los nivelesganglionares del I al III.

Comentarios. La DSC(I-III) esta indicada de manera electiva en los carcinomasde células escamosas de la cavidad oral.7,8,15,16,19,23,26,31,34,35,37,38

Cuando se realiza una DSC(I-III) se obtiene un promedio de 20 ganglios.14

En la DSC(I-III) con ganglios patológicamente negativos, la recaída regional es del1,9% a diferencia de cuando los ganglios son patológicamente N1 que es del 6%y 36% con o sin radioterapia respectivamente.8

Diseccion Selectiva para Cáncer de la Orofaringe, Hipofaringe y Laringe.El procedimiento de elección para estas regiones es disección selectiva de cuelloII-IV [DSC(II-IV)].Reseca los niveles ganglionares yugulares superiores (II), yugulares medios (III) yyugulares inferiores (IV). Los límites de esta disección son: hacia atrás por elborde posterior del esternocleidomastoideo (o el origen de las ramas cutáneas delplexo cervical), por abajo por la clavícula, por delante por el borde lateral delesternohioideo y el estilohioideo y por arriba por la base del cráneo (ver Figura5.7).


Figura 5.7. DSC(II-IV). Se disecan los nivelesganglionares del II al IV.

Los carcinomas de la orofaringe pueden dar metástasis a los gangliosretrofaríngeos, así como los carcinomas de la hipofaringe, cuando se disecanestos ganglios se debe denominar DSC(II-IV, retrofaríngeo). Si se resecan losganglios del nivel VI, como es en el caso de los carcinomas de laringe ehipofaringeos que se extienden por debajo de la glotis el procedimiento sedenomina DSC(II-IV, VI). Si el nivel IIB no es incluido, como puede ocurrir en loscarcinomas de la laringe, entonces se denomina DSC(IIA,III,IV).32

Comentarios. La DSC(II-IV) está indicada de manera electiva en los carcinomasde laringe e hipofaringe.20,39 En el carcinoma supraglótico y transglótico T2-T4 N0M0 se consiguen resultados comparables con la disección radical modificada.5En este tipo de disecciones se obtiene un promedio de 30 ganglios.14

Las disecciones selectivas DSC(II-IV) y DSC(I-III), son un procedimientosatisfactorio para el “estadiamiento” y una operación definitiva si todos losganglios son patológicamente negativos.8 Si existen ganglios patológicamentepositivos, deben acompañarse de radioterapia postoperatoria,8 especialmentecuando hay extensión extracapsular o ganglios métastásicos en variosniveles.11,16,34,38,39

Diseccion Selectiva para Cáncer de la Estructuras de la línea media de laporción anterior e inferior del cuello.Para carcinomas de las estructuras mediales de la porcion anterior e inferior delcuello, el procedimiento de elección es la DSC(VI) y es más a menudo indicada,con o sin otros niveles, en el cáncer del tiroides, carcinoma avanzado de la glotisy la subglotis, carcinoma avanzado del seno piriforme, esófago cervical ytráquea.16 Esta disección comprende la resección de los ganglios linfáticos delcompartimiento central del cuello y están incluidos los paratraqueales,precricoideos (Delfiano), peritiroideos y los pararrecurrenciales. Sus límites son el


hueso hioides por arriba, el esternón por abajo y los bordes mediales de ambasvainas carotídeas (ver Figura 5.8).Este procedimiento se denominaba anteriormente disección anterior.No tiene un componente contralateral y se asume que los ganglios se disecan enambos lados de la tráquea.Si hay metástasis por debajo de la escotadura esternal y se disecan los gangliosmediastinales superiores, el procedimiento se denomina DSC (VI, mediastinalessuperiores).En el caso del cáncer del tiroides con metástasis ganglionares por fuera delcompartimiento anterior el procedimiento de elección debe incluir, ademas delnivel VI, los ganglios yugulares y los del triángulo posterior DSC(II-V, VI).32

Figura 5.8. DSC(VI). Se diseca elnivel VI.

Diseccion Selectiva para tumores malignos de origen cutáneo.Para los cánceres cutaneos la operación de elección depende de la localizaciónde la lesión y del drenaje linfático adyacente.Así, en los de la parte posterior del cuero cabelludo y la nuca el precedimiento deelección es DSC(II-V, postauriculares, suboccipitales). 6,13,16,34

Esto comprenden la resección de los ganglios suboccipitales, retroauriculares,yugulares superiores(II), medios (III) e inferiores (IV) y los ganglios del triánguloposterior (V).Está limitada: hacia atrás por el borde anterior del trapezio inferiormente y la líneamedia posterior superiormente, por abajo por la clavícula, por delante por el bordelateral del esternohioideo y el estilohioideo y por arriba por la base del cráneo y lalínea nucal (ver Figura 5.9).


Para los situados en la parte anterior del cuero cabelludo y en las regionespreauricular y temporal la disección de elección es la DSC(parotídeos yfaciales,IIA,IIB,III,VA, yugulares externos).Para las lesiones sitiadas en la parte anterior y lateral de la cara la disección deelección es DSC(parotídeos y faciales, IA,IB,II,III).32

Figura 5.9. DSC(II-V,retroauriculares, suboccipitales).Se disecan los nivelesganglionares del II al V ademásde los ganglios retroauriculares ysuboccipitales.

Disección de cuello extendida. Se denomina así aquella que reseca uno o másgrupos ganglionares, estructuras no ganglionares o ambas, que no se incluyen enla disección radical. Como por ejemplo: los ganglios retrofaringeos, mediastinalessuperiores, bucinadores o la carótida, el nervio hipogloso, el nervio vago.12

Deben ser identificadas entre parentesis.32

Comentarios. Se ha demostrado que los pacientes a quienes se les practica unadisección de cuello extendida han tenido una sobrevida libre de enfermedad del39% y un control regional del 68%. Se encontró una mejor sobrevida en el grupocon carcinoma de células escamosas (47%) que en el grupo con otra histología(24%). Los pacientes con afección de los niveles I, II y III muestran mejorsobrevida a 5 años (46%) que cuando están involucrados los niveles IV, V omúltiples niveles (14%). En los casos en que la radioterapia se administrópreviamente la sobrevida fue de solo el 22% comparado con los que la recibieronpostoperatoriamente (47%). Las estructuras que más frecuentemente sonextirpadas son el músculo digástrico, el nervio hipogloso y ramas de la arteriacarótida externa.12


Tabla 5.2Uso más frecuente de los tipos de disección de cuello, cuando estáindicada, según el estado ganglionar en carcinoma de células escamosasEstado ganglionar clínico Tipo de disección de cuelloN0 SelectivaN1 Radical ModificadaN2-N3 Radical Modificada

Radical

4. Ganglio centinela

Esta técnica tiene como objetivo la detección y biopsia peroperatoria (mediante unprocedimiento mínimamente invasivo) del primer ganglio linfático probablementeafectado por la diseminación linfática del tumor primario, a fin de decidir si esnecesario practicar una disección ganglionar para tratar la enfermedad regional.En este procedimiento (ver Figura 5.10) se realiza preoperatoriamente unalinfocintilografía con un radiofármaco marcado con tecnecio-99 (AlbuminaHumana Sérica-Tc 99-m, Albumina Coloidal-Tc 99-m o Sulfuro Coloidal-Tc 99-m)inyectando de 18,5 a 30 MBq (500-800Ci) de este en cuatro puntoscircunferenciales alrededor del tumor primario y obteniendo imágenes del sitio dela inyección, linfáticos aferentes y ganglios regionales.Se considera el ganglio centinela aquel que primero es visualizado mediante esteestudio.En algunos casos dos o más canales y ganglios pueden ser identificadosinicialmente considerando a cada uno de ellos ganglios centinelas. Según lasimágenes obtenidas, estos son marcados con tinta indeleble en la piel para servirde guía durante la intervención.En la intervención se inyecta alrededor del sitio de la lesión primaria, de maneraintradérmica, 0,5 a 1,5 ml de un colorante azul (Isosulfan). Cinco a 10 minutosdespués, en el sitio marcado previamente, se realiza una pequeña incisión dondepodemos visualizar el vaso linfático y el ganglio centinela teñido de azul y/odeterminando la radioactividad, medida en cuentas por segundo por un detectorportátil de partículas gamma, emitida por dicho ganglio centinela.El ganglio centinela es examinado por el anatomopatólogo a fin de determinar lapresencia de infiltración metastásica. Si hay diseminación metastásica se decideuna disección ganglionar apropiada al caso.3,4

Este procedimiento ha sido eficaz en la determinación de metástasis ganglionaressubclínicas en el melanoma de cabeza y cuello.4,17,18,25 Cuando el gangliocentinela es intraparotídeo, se prefiere realizar una parotidectomía con disección ypreservación del nervio facial.29

Su utilidad en carcinoma de células escamosas1,36 u otros tumores malignos de lacabeza y el cuello, aunque promisoria, está aún por determinarse.


A B C

D E F

Figura 5.10. Linfocintilografía realizada preoperatoriamente (A), se inyecta elcolorante azul (B), se determina la radioactividad emitida por dicho gangliocentinela, mediante un detector portátil de partículas gamma (C y D), se realizauna pequeña incisión donde podemos visualizar el ganglio centinela teñido deazul y/o determinando la radioactividad (E), se comprueba la radioactividademitida fuera del paciente (F).

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Capítulo 6

Labio y Cavidad Oral

1. GeneralidadesRegionesIncidenciaEtiologíaPatologíaDiseminaciónSegundo primario

2.ManejoLabio (Algoritmo 6.1)Lengua (Algoritmo 6.2)Piso de la boca (Algoritmo 6.3)Reborde alveolar inferior (Algoritmo 6.4)Mucosa oral (Algoritmo 6.5)Trígono retromolar (Algoritmo 6.6)Reborde alveolar superior y paladar duro (Algoritmo 6.7)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoTipos de intervencionesManejo de la mandíbulaTratamiento de rescate

1. Generalidades

Regiones. La cavidad oral se extiende desde la unión de la piel con el vermillónde los labios hasta la unión del paladar duro con el paladar blando por arriba y lalínea de las papilas circunvalatas por abajo.La AJCC (American Joint Committee on Cancer) la divide en las siguientesregiones:

Labios Incluyen la superficie mucosa que se extiende desde el borde delvermillón hasta la porción de la misma que entra en contacto conel labio opuesto. Comprende un labio superior y otro inferior loscuales se unen en la comisura de la boca o comisura labial.

Lengua oral Es la porción libre de la lengua y se extiende desde la línea de laspapilas circunvalatas hasta el límite de la cara ventral de lalengua con el piso de la boca. Se divide en punta, dorso, bordeslaterales y cara ventral.


Piso de laboca

Tiene forma de herradura, está situada por encima de losmúsculos milohioideo e hiogloso y se extiende desde la superficieinterna del reborde alveolar inferior hasta la cara ventral de lalengua. Su límite posterior es la base del pilar amigdalino. Elfrenillo de la lengua lo divide en dos lados. En él desembocan losconductos de las glándulas submaxilares y sublinguales.

Rebordealveolarinferior

Incluye la mucosa que recubre los alvéolos dentales de lamandíbula la cual se extiende desde el vestíbulo bucal hasta la elpiso de la boca.

Mucosa bucal Es la mucosa que recubre la parte interna de las mejillas y loslabios desde la línea de contacto de éstos a la línea de unión dela mucosa de los rebordes alveolares hasta el rafepterigomandibular.

Trígonoretromolar

Es la mucosa que recubre la rama ascendente de la mandíbula.Se extiende desde la superficie posterior del último molar, suápice termina a nivel de la tuberosidad del maxilar superior.

Paladar duro Es el área comprendida desde el límite interno de los alvéolosdentales superiores hasta el borde posterior de los huesospalatinos y el paladar blando.

Rebordealveolarsuperior

Comprende la mucosa que recubre los alvéolos dentales delmaxilar superior entre el surco gingival y el paladar duro.

Incidencia. El cáncer de la cavidad oral representa entre el 2 y el 6% de todos lostumores malignos y el 30% de los de cabeza y cuello. Ocurre principalmente envarones entre la sexta y séptima década de la vida y esta asociado a los hábitostabáquico y alcohólico. La relación hombre-mujer es 2,5:1.6En el mundo ocurren 363.000 casos nuevos y casi 200.000 muertes anualmente.En los Estados Unidos, el cáncer de la cavidad oral, representó 21.500 casos y6.000 muertes en 1.999.30

En Venezuela. para 1.992, se estimaron 130 casos en varones con 58 muertes y156 casos en mujeres con 57 fallecimientos.8

Etiología. El cigarrillo, el alcohol6 y probablemente el virus del papiloma humano(VPH) contribuyen en su aparición.26,36

Patología. La mayoría son carcinomas de células escamosas. También puedenencontrarse tumores malignos de glándulas salivales menores, especialmente enel paladar.


Diseminación. La diseminación linfática se dirige principalmente hacia los grupossubmandibular (nivel I), yugular superior (nivel II) y medio (nivel III). El 14% soncontralaterales.18

Las metástasis a distancia son poco frecuentes, generalmente al pulmón y seobservan principalmente en tumores avanzados, indiferenciados o conenfermedad regional.

Segundo primario. Puede aparecer entre el 13 y el 17% de los pacientes. Sedistribuye así: 11% en pulmón, 5% en esófago, 65% en cabeza y cuello y enotras localizaciones 19%.17,21

2. Manejo

HALLAZGOSCLINICOS-TUMOR-SANGRADO-HIPOESTESIA-EXPOSICIÓN SOLAR-PALPACIÓN-INFECCIÓN SECUNDARIA

LESIÓNEN ELLABIO

-RX TÓRAX-RX PANORÁMICA-TAC

B

A

C

D

E

F

G

TIS

T1N0

T2 N0

T3-4 N0 N+

ESTADIOTNM

RESECCIÓN AMPLIA

RESECCIÓN AMPLIA Y CIERRE PRIMARIO

RESECCIÓN AMPLIAY RECONSTRUCCIÓN

RESECCIÓN AMPLIAY RECONSTRUCCIÓN(RESECCIÓN [MARGINAL O SEGMENTARIA]DE LA MANDÍBULA O MAXILECTOMÍA, DC Y RTSEGÚN HALLAZGOS)

BIOPSIAEN ELCONSULTORIO CONTROL

ALGORITMO 6.1LABIO

DC: DISECCIÓN DE CUELLORT: RADIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

Labio (Algoritmo 6.1)


Los labios comprenden al músculo orbicular de los labios, cubierto por pielexternamente y por mucosa internamente. La transición entre ambas es elvermillón. La superficie mucosa interna corresponde a la cavidad oral.La mayor incidencia ocurre en hombres entre la séptima y octava década de lavida y está asociada a la exposición solar.27

El tumor más frecuente es el carcinoma de células escamosas.14 Los carcinomasde células basales comienzan en la piel y se extienden al vermillón pero rara vezse originan en este, mientras que el carcinoma de células escamosas comienza enel vermillón e invade la piel y el músculo orbicular, pudiendo extenderse hasta lamucosa oral, el hueso y los nervios mentoniano o suborbitario. Las metástasis linfáticas afectan con mayor frecuencia a los gangliossubmentonianos y submaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II) yaparecen en el 10% de los pacientes,14 son más frecuentes en tumores grandes,poco diferenciados, que invaden la mucosa oral, el hueso o en aquellos que sonrecurrentes.27,43

A. Por lo general la enfermedad se presenta como una lesión de bordes elevados,exofítica o ulcerada (ver Figura 6.1). Inicialmente es indolora, puede sangrar conel menor traumatismo, tener costra y crecer lentamente. El enrojecimientoalrededor de la misma indica infección secundaria. La anestesia o parestesia localsugieren invasión del nervio mentoniano o del infraorbitario.La palpación del labio entre los dedos índice y pulgar es muy útil para determinarel grosor de la lesión y definir sus márgenes.

Figura 6.1. Carcinomade células escamosasde labio inferior T1.


B. La Rx del tórax forma parte de la evaluación rutinaria y es necesaria paradescartar la presencia de metástasis pulmonares. Las radiografías panorámicas olas placas oclusales dentales se utilizan en aquellos casos en los que sesospecha invasión de la mandíbula o del maxilar superior.28 La tomografía axialcomputarizada tiene la misma indicación.

C. Estas lesiones, por lo accesibles, permiten que la biopsia se obtenga en el

mismo consultorio .

D. Los carcinomas in situ [Tis] son casi siempre un hallazgo de biopsia. Si losmárgenes son adecuados la lesión está suficientemente tratada.

E. El carcinoma de células escamosas menor de 2 cm [T1 N0] debe ser tratadocon extirpación local, con márgenes de al menos 0,5 cm. Se practica cierreprimario.Los resultados de sobrevida con radioterapia son comparables con los de lacirugía, aunque no se considera práctico su uso.41

F. Las lesiones T2 N0 requieren la extirpación de más de la mitad de un labio paraobtener márgenes adecuados. En estos casos un cierre primario no es posible yes necesario practicar cirugía reconstructiva con colgajos locales tipo Abbé-Estlander.

G. Los T3 por su extensión casi siempre invaden la piel, el músculo adyacente y lamucosa oral. Se practica su resección con márgenes adecuados según el caso. Sila lesión está muy cerca del hueso pueden requerir de una resección marginal dela mandíbula o de una maxilectomía parcial.Los T4 por definición invaden estructuras vecinas y el margen se adecuará a dichainvasión, pudiendo ser necesario practicar resecciones marginales o aúnsegmentarias de mandíbula o maxilectomías más o menos amplias. La disecciónde cuello electiva es controversial.14 En todo caso estará reservada para lesionespobremente diferenciadas, de características agresivas o recurrentes.38,43 Lapresencia de adenopatías metastásicas justifica la disección terapéutica de cuello,debiendo ser complementada con radioterapia externa de existir extensiónganglionar extracapsular u otros factores de riesgo.


HALLAZGOSCLINICOS-SENSACIÓN CUERPO EXTRAÑO-DOLOR-OTALGIA-ADENOPATÍA-EDAD 50 - 70 AÑOS-TABACO Y ALCOHOL-TACTO INTRAORAL

LESIÓNEN LALENGUA

-RX TÓRAX-TAC - IRM-RX PANORÁMICA-EV. ODONTOLÓGICA

B

G

C

D

E

F

A

TIS-T1 N0

T2 N0

T3 N0-N+

T4 N0-N+

ESTADIOTNM

GLOSECTOMÍAPARCIAL

RT

HEMIGLOSECTOMÍA + DC

HEMIGLOSECTOMÍA+ RESECCIÓN MARGINAL+ DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

HEMIGLOSECTOMÍA+ RESECCIÓN SEGMENTARIA+ DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

BIOPSIAEN ELCONSULTORIO

CONTROL

ALGORITMO 6.2LENGUA

OPCIÓN ALTERNATIVA

DC: DISECCIÓN DE CUELLORT: RADIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADAIRM: IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Lengua (Algoritmo 6.2)

Una lesión maligna en la lengua usualmente manifiesta sus síntomas precozmentelo cual puede llevar al paciente a consultar tempranamente. El hecho de serenfocada equivocadamente como benigna, hace que el paciente pierda tiempo yque la lesión avance.Más del 95% de los tumores son carcinomas de células escamosas y se asocianfrecuentemente con leucoplasia. Otros como el carcinoma verrugoso o tumores deglándulas salivales menores tienen una incidencia mucho menor.27

Las lesiones se ubican con mayor frecuencia en los bordes laterales(tercio medioy posterior) y en la cara ventral.Aquellas que se originan en el tercio medio pueden invadir la musculatura de lalengua y el piso de la boca. Las más posteriores pueden extenderse a lamusculatura de la lengua, el piso de la boca, el pilar anterior y la base de lalengua. La cercanía con la mandíbula hace, que en las lesiones extensas, sea necesariouna resección marginal de la misma como margen quirúrgico o una resecciónsegmentaria sí el hueso esta invadido.20


Los grupos ganglionares submaxilar (nivel I) y yugular superior (nivel II) son losmás afectados por la diseminación linfática. El 21% de los pacientes se presentacon adenopatías palpables.11 La bilateralidad alcanza el 3% y el 41% de los casostienen micrometástasis ganglionares.11

Los pacientes a los que se les practica una disección electiva en estadios I y IItienen una mejor sobrevida (86%) que cuando el cuello es observado (55%).42

Hay que enfatizar la importancia de obtener márgenes negativos, estos deben sercorroborados por cortes por congelación y ser siempre de tejido adyacente a lapieza operatoria y no de esta misma. De haber márgenes positivos hay unaumento de la recaída local, aun cuando los resultados son contradictorios encuanto a una disminución de la sobrevida.22,23,31,38

En los estadios tempranos, la sobrevida alcanza el 82% mientras que en estadiosavanzados ésta disminuye al 49%. En los estadios III y IV, la recaída regionalalcanza un 29%, la radioterapia postoperatoria puede reducir esta cifra hasta el13%.11

A. Síntomas como sensación de cuerpo extraño y dolor en un órgano tan sensiblecomo es la lengua obligan al paciente a consultar tempranamente; pero ennuestro medio la regla es que solo acuden a una consulta especializadatardíamente, con tumores avanzados, habiendo probado diversos tratamientos sinresultado. Los pacientes generalmente tienen más de 50 años y una historia dehábitos tabáquico y alcohólico. Pueden presentarse con adenopatía cervical yotalgia.La visualización directa y el tacto, permiten una evaluación precisa de lascaracterísticas del tumor tales como el tamaño, la extensión, el espesor y si haycompromiso otras estructuras como el piso de la boca, la mandíbula, la piel, laorofaringe, etc (ver Figuras 6.2, 6.3 y 6.4).

Figura 6.2. Leucoplasiade la cara ventral de lalengua.


Figura 6.3. Tumor delborde libre de lalengua.

Figura 6.4. Tumor dela punta de la lengua.


B. La radiografía del tórax, descarta metástasis pulmonares.

La radiografía panorámica de los maxilares se utiliza para determinar si hayinfiltración tumoral de la mandíbula.28

Estudios como la tomografia axial computarizada o resonancia magnética nuclear,solo se indican en tumores avanzados, con sospecha de invasión ósea y en casosde difícil evaluación (Ej. con trismus).La resonancia magnética pudiera lograr una mejor definición entre el tumor y lostejidos adyacentes y presenta menos artefactos ocasionados por los materialesdentales.40

Es indispensable la evaluación y el tratamiento odontológico preoperatorio.

C. Estas lesiones por su accesibilidad, permiten que con una pinza de biopsia seobtengan muestras representativas en el consultorio.

D. Los tumores pequeños [Tis y T1 N0] se tratan con una glosectomía parcial,con un margen de 2 cm.La radioterapia externa o los implantes radioactivos ofrecen un control localsimilar24 pero de una manera menos práctica y sin un beneficio adicional. Una disección electiva debe ser considerada en los T1 con una invasiónmuscular mayor de 4 a 5mm, si son pobremente diferenciados o con DNAaneuploide.2,4,6,11,12,13,29,39

E. Las lesiones T2 N0 ameritan una hemiglosectomía (siempre con márgenes depor lo menos 2 cm). Estos pacientes tienen un riesgo de metástasis ganglionaresde alrededor del 20% por lo que esta justificada una disección de cuello electiva,usualmente una disección selectiva de cuello de los niveles I, II y III [DSC(I-III)]ipsilateral.16 Si la lesión está en la punta de la lengua o cruza la línea media, estadisección debe ser bilateral.La radioterapia se utiliza en pacientes con contraindicación quirúrgica.6

F. En las lesiones más avanzadas [T3 N0-N+], cercanas a la mandíbula, (pero sininfiltrarla) el hueso es parte del margen; junto con la hemiglosectomía se realizauna resección marginal.Si el cuello es negativo, se indica una disección electiva de tipo selectiva [DSC(I-III)] ipsilateral16 o bilateral si la lesión está en la punta o cruza la línea media. Depalparse adenopatías, debe practicarse una disección radical de cuello o radicalmodificada.La cirugía reconstructiva se efectúa en el mismo acto quirúrgico.La radioterapia adyuvante mejora el control locoregional.


G. Cuando la lesión invade el hueso [T4 N0-N+] se prefiere una resecciónsegmentaria de la mandíbula en continuidad con la exéresis amplia de la lesióncon márgenes adecuados. Se practica disección de cuello electiva o terapéuticasegún sea el caso.La cirugía reconstructiva debe considerar el defecto consecutivo a la resecciónsegmentaria de la mandíbula.35

Estos pacientes se benefician de radioterapia adyuvante.

HALLAZGOSCLINICOS-TUMOR Y DOLOR-ADENOPATÍA-EDAD 50 - 70 AÑOS-TABACO Y ALCOHOL-TACTO INTRAORAL

LESIÓNEN ELPISO DE LA BOCA


B

A

C

D

E

F

G

TIS -T1 N0

T2 N0

T3 N0-N+

T4 N0-N+

ESTADIOTNM

RESECCIÓNAMPLIA

RT

RESECCIÓN AMPLIA + DC+ RECONSTRUCCIÓN

RESECCIÓN AMPLIA+ RESECCIÓN MARGINAL+ DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT

RESECCIÓN AMPLIA+ RESECCIÓN SEGMENTARIA+ DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT


CONTROL

ALGORITMO 6.3PISO DE LA BOCA

OPCIÓN ALTERNATIVA


Piso de la boca (Algoritmo 6.3)

Un tumor en el piso de la boca, generalmente involucra estructuras adyacentescomo la lengua y el reborde alveolar inferior. Esta proximidad con la mandíbula hace que con frecuencia sea considerada unaresección marginal para obtener un margen quirúrgico adecuado o una resecciónsegmentaria si el hueso esta invadido. Una orientación adecuada y sin demora porparte de médicos y odontólogos permite tratamientos más conservadores.


El carcinoma de células escamosas es el tumor más frecuente en estalocalización. Los carcinomas adenoideo quístico y mucoepidermoiderepresentan el 5%.27

El 90% de los tumores del piso de la boca se originan en la porción anterior einvaden la glándula sublingual, los músculos geniogloso y genihioideo, elmúsculo milohioideo constituye una barrera ante este avance.También se extienden hacia el reborde alveolar aunque el periostio dificultainicialmente la invasión de la mandíbula. La obstrucción del conducto de Wharton se manifiesta por inflamación de laglándula submaxilar, lo cual en ocasiones, es difícil de distinguir de unaadenopatía metastásica.Los tumores que se originan lateralmente son más raros y tienen unadiseminación local parecida, sin embargo pueden extenderse más fácilmentehacia el cuello a través del borde posterior del músculo milohioideo.27

Aproximadamente el 30% de los pacientes se presentan con adenopatíaspalpables, la bilateralidad alcanza el 4%.27 Se han reportado entre un 17 y un 30%de ganglios positivos en disecciones electivas.5,34

Cuando en lesiones clasificadas como T2 se practican disecciones electivas, seencuentran un 29% de metástasis cervicales ocultas, y si el manejo es expectanteaparece posteriormente enfermedad regional en el 40% de los casos. Losganglios más frecuentemente afectados son los submaxilares (nivel I) y yugularessuperiores (nivel II).Según las distintas series,15,34 la sobrevida a 5 años es del 88% al 95% en elestadio I, del 80% al 95% en los estadios II, del 66% al 82% en el estadio III y del32% al 52% en el estadio IV.

A. Una lesión temprana puede pasar desapercibida por algún tiempo debido a quelas molestias que ocasionan el paciente se las atribuye a otras causas; las másavanzadas se manifiestan por dolor, sangrado, halitosis, movilidad dentaria, lapresencia de una masa submaxilar y otalgia referida.La mayoría de los pacientes tienen más de 50 años y una historia de hábitostabáquico y alcohólico.El examen debe incluir la visualización directa y el tacto de la lesión, lo quepermite evaluar el tamaño, el espesor y la extensión a otras estructuras como lalengua, la mandíbula, la orofaringe, etc.

B. La radiografía del tórax descarta la presencia de metástasis pulmonares. Laradiografía panorámica de la mandíbula aporta datos para precisar la infiltraciónde la misma.Estudios como la tomografia axial computarizada y la resonancia magnéticanuclear contribuyen a determinar la resecabilidad en pacientes con tumores muyextensos y/o con trismus y evalúan la invasión de la mandíbula.Es imprescindible el tratamiento odontológico previo.28


C. Lo accesible de estas lesiones permite “biopsiarlas” en el mismo consultorio.

D. Los tumores pequeños, Tis y T1 N0 pueden ser tratadas con resección localamplia,32 con un margen de 2 cm. Se ha logrado un control local similar con laradioterapia externa o con los implantes radioactivos, aunque estos son pocoprácticos.Las lesiones T1 con un espesor mayor de 2 mm tienen un riesgo mas alto demetástasis regionales subclínicas, por lo que una disección de cuello electivadebe ser considerada .25,39

E. En las lesiones T2 N0 se practica una resección local amplia, siempre conmárgenes de por lo menos 2 cm.El riesgo de metástasis ganglionares es de alrededor del 20%, lo cual recomiendauna disección electiva,16,25,32 generalmente selectiva [DSC(I-III)] ipsilateral obilateral si cruzan la línea media.15

La radioterapia se indica como tratamiento primario en pacientes con

contraindicación quirúrgica.

F. En las lesiones avanzadas, cercanas a la mandíbula pero que no la infiltran [T3N0-N+], una resección marginal de la misma forma parte del margen quirúrgico.34

El tratamiento del cuello implica una disección electiva de tipo selectiva [DSC(I-III)]25 y ante la presencia de adenopatías palpables, una disección radical o radicalmodificada. Si la lesión cruza la línea media, este procedimiento debe serbilateral.La cirugía reconstructiva tiene como principal objetivo cubrir el defecto en el pisode la boca y mejorar la función.La radioterapia como tratamiento adyuvante debe ser considerada.

G. Cuando existe evidencia clínica o radiológica de invasión de la mandíbula [T4N0-N+] se prefiere una resección segmentaria en continuidad con la resecciónamplia de la lesión.Si no se palpan adenopatías se recomienda tratar el cuello con una DSC(I-III) ouna disección radical modificada, que de cruzar la lesión la línea media debe serbilateral.De palparse adenopatías debe realizarse una disección radical o radicalmodificada.La cirugía reconstructiva requiere cubrir grandes defectos quirúrgicos tanto óseocomo de partes blandas.32,35

Se indica radioterapia adyuvante para lograr un mejor control locoregional.


HALLAZGOSCLINICOS-MOVILIDAD DENTAL-SANGRADO-DESAJUSTE DE PRÓTESIS-TABACO Y ALCOHOL -EDAD 50 - 70 AÑOS

LESIÓN EN EL REBORDEALVEOLARINFERIOR

-RX TÓRAX-TAC-RX PANORÁMICA-EV. ODONTOLÓGICA

B

C

D

E

F

A

TIS

T1-3 N0-N+

T4 N0-N+

ESTADIOTNM

RESECCIÓN AMPLIA(CON PERIOSTEO)

RT

RESECCIÓN AMPLIA+ RESECCIÓN MARGINAL O SEGMENTARIA+ DC + RECONSTRUCCIÓN Y RT



CONTROL

ALGORITMO 6.4REBORDE ALVEOLAR INFERIOR

OPCIÓN ALTERNATIVA


Reborde alveolar inferior (Algoritmo 6.4)

El carcinoma de células escamosas, el tipo más frecuente, tiende a invadir lamandíbula, la mucosa del surco gingivolabial y el piso de la boca.Los grupos ganglionares más afectados son el submaxilar (nivel I) y el yugularsuperior (nivel II). El 30% de los pacientes se presenta con ganglios palpables yen el 38% de los casos hay invasión de la mandíbula. La sobrevida a 5 años esdel 55%.37


A. Muchas veces la primera consulta del paciente con cáncer del reborde alveolarinferior es al odontólogo porque no le ajusta la prótesis, o por movilidad o dolordental. En ocasiones el primer síntoma es el sangrado bucal. Generalmente sonmayores de 50 años y con hábitos tabáquico y/o alcohólico de larga data. Lapresencia de una leucoplasia o eritroplasia puede preceder al tumor.

B. La biopsia tomada en el mismo consultorio permite el diagnósticoanatomopatológico.

C. La Rx del tórax descarta la posibilidad de metástasis pulmonares.La TAC o la RM se indican en casos avanzados para determinar la extensión deltumor. La TAC con ventana ósea y la Rx panorámica, en lesiones tempranas,permiten evaluar si existe o no, invasión de la mandíbula. La RM tiene una mejordefinición de los bordes del tumor y presenta menos artefactos debido amateriales dentales como las amalgamas.40

D. Los carcinomas in situ [Tis] se manejan con una resección local amplia queincluya el periostio.

E. Las lesiones T1 a T3 se tratan con resección amplia (que implica una resecciónmarginal de la mandíbula) siempre que no halla evidencia clínica o radiológica deinvasión ósea.En pacientes edéntulos, se prefiere una resección segmentaria. La extracciónreciente de una pieza dental en la zona del tumor se asocia a una alta posibilidadde recidiva por lo que también esta indicada una resección segmentaria.Usualmente se practica una disección de cuello, que será electiva de no existirganglios palpables16 y terapéutica si los hay. Se realiza reconstrucción inmediata.En lesiones grandes o ante la presencia de ganglios positivos se indicaradioterapia adyuvante.

F. Si el tumor invade la mandíbula [T4], se practica una resección segmentaria yuna disección de cuello electiva o terapéutica. El defecto resultante en lamandíbula y los tejidos blandos debe ser reconstruido de manera inmediata.35

Se indica radioterapia adyuvante.


HALLAZGOSCLINICOS-LEUCOPLASIA PREVIA-TUMOR Y DOLOR-SANGRADO-OBSTRUCCIÓN DEL STENON-TRISMUS

LESIÓNEN LAMUCOSAORAL


BG

C

D

E

F

A

TIS-T1 N0

T2-3 N0-N+

T2-3 N0-N+CERCANO ALHUESO

T4 N0-N+INVASIÓN ALHUESO

ESTADIOTNM

RESECCIÓN AMPLIA

RT

RESECCIÓN AMPLIA + DC




CONTROL

ALGORITMO 6.5MUCOSA ORAL

OPCIÓN ALTERNATIVA


Mucosa oral (Algoritmo 6.5)

La mayoría de los tumores son carcinomas de células escamosas3 que puedenestar asociados a leucoplasia.Un gran porcentaje de las lesiones se origina en las paredes laterales, puedencrecer en profundidad, invadiendo los músculos e incluso la piel y también puedenextenderse perifericamente hacia los rebordes alveolares, el surco gingivolabial oel trígono retromolar.La diseminación linfática se efectúa hacia los ganglios submaxilares (nivel I) yyugulares superiores (nivel II). La incidencia de adenopatías palpables es del 40%y la de enfermedad subclínica ganglionar, del 8%.3Se logra los 3 años, un control locorregional global del 64% y una sobrevida del62%.10

En el estadio I la sobrevida a 5 años es del 77 %, en el estadio II del 65%, en elestadio III del 27% y en el estadio IV del 18%.3


A. Las lesiones asintomáticas tempranas pueden ser diagnosticadas por elmédico o el odontólogo mediante un examen cuidadoso de la cavidad oral, unsigno de alarma es la presencia de una leucoplasia de larga data.El paciente puede notar una lesión pequeña con la lengua.Al comienzo el dolor es mínimo, a medida que el tumor avanza este aumenta.El tumor es capaz de obstruir el conducto de Stenon en su porción terminal. Laextensión, por detrás del rafe pterigomandibular, a los músculos bucinador,masetero o pterigoideos puede causar trismus. Un síntoma frecuente es elsangrado (ver Figura 6.5).

Figura 6.5. Carcinoma de células escamosasT1 de la cavidad oral localizado en la mucosabucal, cercano al labio.

B. Lo accesible de esta localización, permite que la biopsia pueda ser tomada enel consultorio.

C. La Rx del tórax se indica de rutina para descartar la posibilidad de metástasispulmonares.La TAC es útil en estadios avanzados o cuando hay trismus para evaluar áreas dedifícil acceso y/o determinar la posibilidad de invasión ósea.La RM ofrece un mejor contraste del tumor con respecto a la TAC y menosartefactos debido a los materiales dentales.40

La Rx Panorámica puede ser útil para precisar si existe invasión ósea.28

D. Los tumores Tis y T1 N0 se tratan con extirpación amplia de la lesión puesusualmente no invaden el músculo bucinador.

E. Las lesiones T2 y T3, que no estén adyacentes al hueso, se pueden tratarmediante extirpación amplia.


Si el tumor invade profundamente, la extirpación incluye todos los planos hasta lapiel y amerita reconstrucción con colgajos (deltopectoral, pectoral mayor ocombinaciones). Se acompaña de una disección de cuello electiva16 o terapéutica.En lesiones con invasión muscular y adenopatías cervicales se indica radioterapiapostoperatoria.

F. Las lesiones T2 y T3 cercanas al hueso (maxilar superior o mandíbula), setratan igualmente con una extirpación amplia y disección de cuello, pero se añadeuna resección marginal de la mandíbula o parcial del reborde alveolar superiorsegún sea el caso.Se debe considerar radioterapia postoperatoria.

G. En las lesiones T4 que invaden el hueso se practica una resecciónsegmentaria de la mandíbula o una maxilectomía parcial según el sitio de lainvasión, además de la extirpación amplia de la lesión y de la disección de cuello.Se indica radioterapia postoperatoria.

HALLAZGOSCLINICOS-TUMOR Y DOLOR-SANGRADO-DOLOR PREAURICULAR-TRISMUS-EDAD 50 - 70 AÑOS-ADENOPATÍA CERVICAL

LESIÓNEN ELTRÍGONORETROMOLAR

-RX TÓRAX-TAC - IRM

B

C

D

E

F

A

TIS

T1-2 N0-N+

T3-4 N0-N+

ESTADIOTNM

RESECCIÓN AMPLIACON PERIOSTIO

RT




CONTROL

ALGORITMO 6.6TRIGONO RETROMOLAR

OPCIÓN ALTERNATIVA


Trígono retromolar (Algoritmo 6.6)


La edad promedio de aparición es de 55 años y la relación hombre/mujer es de 10a 1.19

El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico más frecuente.El tumor, al crecer, invade la mucosa oral adyacente, el pilar anterior, el maxilarsuperior, la fosa pterigomandibular y los músculos pterigoideos.La diseminación linfática se produce principalmente hacia los gangliossubmaxilares (nivel I) y yugulares superiores (nivel II). La incidencia deadenopatías palpables es del 40% y de enfermedad subclínica ganglionar del25%.27

La sobrevida en pacientes con lesiones T1 es de 80%, en T2 de 58% y en T3 y T4entre el 47% y 65%.19

A. Los síntomas más frecuentes son el dolor local, el sangrado y el dolor referidoal área preauricular. La invasión a los músculos pterigoideos produce trismus. Eltumor es fácilmente apreciable en un examen rutinario de la cavidad oral.

B. La biopsia de estas lesiones, se practica generalmente en el consultorio conuna pinza adecuada.

C. La Rx del tórax se indica de rutina para evaluar la posibilidad de metástasispulmonares.La TAC es útil en casos avanzados para precisar la extensión de la enfermedad,también permite poner en evidencia la posible invasión ósea. Con la IRM seobtiene una mejor definición del tumor y menos artefactos debido a los materialesdentales.40

D. Las lesiones in situ [Tis] se tratan con resección local amplia incluyendo elperiostio, debido a que la mucosa recubre al hueso en esta región.

E. En lesiones pequeñas, T1 y T2, se obtienen resultados similares con cirugía yradioterapia.El difícil abordaje de estos tumores hace que, en casos seleccionados, se utilicela radioterapia como primera opción.Usualmente se utiliza la cirugía, y esta tiene una mayor indicación cuando existenterceros molares impactados o cuando se han practicado recientementeextracciones dentales por el riesgo de osteoradionecrosis.De utilizarse la cirugía, se hace una resección local amplia, acompañada de unaresección marginal de la mandíbula subyacente al tumor. La disección de cuelloestá indicada y será electiva si no existen adenopatías palpables16 y terapéuticade haberlas.La cirugía reconstructiva se requiere para cubrir el defecto consecutivo a laresección.En estos pacientes debe considerarse radioterapia adyuvante.19


F. En lesiones más avanzadas o con invasión ósea [T3 y T4], la extirpación localamplia se complementa con resección segmentaria de la mandíbula y disecciónde cuello, que será electiva o terapéutica según el caso.La cirugía reconstructiva toma en cuenta el defecto óseo y de partes blandas.Se indica radioterapia adyuvante.19

HALLAZGOSCLINICOS-MOVILIDAD DENTAL-SANGRADO-DESAJUSTE DE PRÓTESIS-DOLOR-HÁBITO INVERTIDO

LESIÓN EN ELPALADAR Y ELREBORDE ALVEOLARSUPERIOR

-RX TÓRAX-TAC

B

C

D

E

F

A

TIS

T1-2

T3-4

ESTADIOTNM

EXTIRPACIÓN AMPLIACON PERIOSTEO

MAXILECTOMÍA INFERIOR+ PRÓTESIS

MAXILECTOMÍA+ PRÓTESIS Y RT


CONTROL

ALGORITMO 6.7PALADAR Y REBORDE ALVEOLAR SUPERIOR


Reborde alveolar superior y paladar duro (Algoritmo 6.7)

La leucoplasia o la eritroplasia pueden ser lesiones precursoras del tumor malignomás frecuente del reborde alveolar superior que es el carcinoma de célulasescamosasTambién se originan sarcomas, tumores de glándulas salivales menores ymelanomas.Entre los tumores benignos se encuentran los granulomas reparativos, losmixomas, los osteomas y los ameloblastomas. El ameloblastoma en el maxilarsuperior es menos común que en la mandíbula.En el paladar duro, los tumores de glándulas salivales menores predominan,siendo los más frecuentes el adenoideo quístico y el mucoepidermoide; elcarcinoma de células escamosas es menos frecuente.


Estas lesiones se extienden a la mucosa yugal, al paladar blando y al huesosubyacente. El antro maxilar es invadido tardíamente a menos que una extraccióndental reciente le proporcione una vía de acceso.Los pacientes pueden presentar, en el examen inicial, adenopatías palpables entreun 14% y 29% de los casos.9,37

La sobrevida a 5 años para los carcinomas de células escamosas, en el estadio Ies del 75%, en el estadio II del 46%, en el estadio III del 36% y en el estadio IV del11%.9

A. Los pacientes con un tumor en esta localización, refieren falta de adaptaciónde las dentaduras postizas, dolor dental, movilidad o pérdida de dientes,sangrado eventual y dolor durante la masticación.7Al examen el tumor es fácilmente visible, frecuentemente tiene áreas deleucoplasia asociadas y en nuestro medio puede estar asociado al hábitotabáquico invertido (ver Figura 6.6).

Figura 6.6. Extenso tumoren paladar.

B. La Rx de tórax descarta posibles metástasis pulmonares. La TAC de senos paranasales con planos coronales y axiales permite evaluar lainvasión ósea7 y su posible extensión al seno maxilar.

C. Las lesiones in situ [Tis], se manejan con extirpación amplia que incluya elperiostio.


D. El tratamiento de elección es el quirúrgico. En lesiones tempranas [T1 y T2] delreborde alveolar superior o del paladar, se practica una extirpación local ampliaresecando una porción del hueso subyacente o maxilectomía inferior (ver Figura6.7 y 6.8).7

E. Si la lesión [T3 y T4] invade el seno maxilar se realiza una resección delmaxilar superior según sea la extensión de la misma. El defecto consecutivo semaneja con una prótesis que obture el paladar y que además ayuda a mejorar elcontorno facial.La disección de cuello se efectúa cuando existen adenopatías palpables.Usualmente no se practican disecciones electivas por la poca probabilidad dediseminación linfática subclínica.Se indica radioterapia adyuvante.9

Figura 6.7. Maxilectomía inferior.Resección de la porción inferior delmaxilar superior por debajo del nervioinfraorbitario, utilizado frecuentementepara la resección de tumores malignosdel paladar óseo y el reborde alveolarsuperior.

Figura 6.8. Maxilectomía inferior. Lalínea punteada muestra la porción aresecar en el plano coronal. Antromaxilar (A), cavidad nasal (N), órbita(O), paladar (P) y cavidad craneana (C).

3. Comentarios adicionales acerca del manejo

Tipos de intervenciones. En la Tabla 4.1 se resumen las intervencionesquirúrgicas empleadas con mayor frecuencia en el manejo del cáncer de lacavidad oral.


Tabla 6.1Tipos de intervenciones utilizadas en cáncer de la cavidad oralINTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONESResección localamplia

Extirpación completa de lalesión con un margen detejido sano (usualmente 2cm)

Tumores limitados que nose encuentren cercanos alhueso o lo invadan

Resección localamplia y disecciónde cuello

Extirpación completa de lalesión con un margen detejido sano (usualmente 2cm) añadiendo una disecciónde cuello

Tumores limitados que nose encuentren cercanos alhueso o no lo invadan conadenopatías palpables oun riesgo elevado demetástasis ganglionares

Resección localamplia, resección dela mandíbula ydisección de cuello

Extirpación completa de lalesión con un margen detejido sano (usualmente 2cm), resección marginal osegmentaria de la mandíbulay una disección de cuello

Tumores que seencuentren cercanos o queinvadan la mandíbula, conadenopatías palpables oun riesgo elevado demetástasis ganglionares

Manejo de la mandíbula. Los tumores de la cavidad oral, pueden invadir lamandíbula o estar adyacentes a la misma por lo que esta forma parte del margenquirúrgico que es necesario darle a la lesión.En los casos en que se demuestre clínicamente o por estudios de imágenes lainvasión del hueso (ver Figura 6.9), es necesario resecar el segmento demandíbula afectado denominándose resección segmentaria.Cuando no se demuestra invasión, puede practicarse una extirpación parcial delhueso (que va a servir de margen) conservando la continuidad, esta se denominaresección marginal.20

La resección marginal puede ser tipo sagital, tipo borde ("rim") u oblicua. Laresección marginal dejando un borde inferior de 1 cm se considera como másresistente que la sagital1 (ver Figuras 6.10 y 6.11).

Figura 6.9. Radiografía panorámicaque muestra un carcinoma de célulasescamosas de la cavidad oral queinvade tanto la rama horizontal como lavertical de la mandíbula del ladoderecho.


Figura 6.10. Resección segmentaria dela mandíbula. 1.Vías de la invasióntumoral (T) al hueso (M) ya sea por lacortical o por un alvéolo después de unaextracción dental reciente. 2. Ejemplo deresección segmentaria.

Figura 6.11. Resección marginal de lamandíbula. 1.El tumor (T) se encuentraadyacente al hueso (M) sin invadirlo. Elcorte puede realizarse siguiendo algunalas tres figuras según sea el caso. (A, By C). 2.Ejemplo de resección marginal.

Tratamiento de rescate. La recaída en los pacientes con carcinoma de célulasescamosas de la cavidad oral es del 28%. La recaída local es la más frecuente(58%) siendo la loco-regional del 27% y la regional del 16%.La probabilidad de rescate es mejor en los pacientes que inicialmente eranestadios I y II, y en los que recurrieron después de 6 meses del tratamientoprimario.También es mejor cuando es posible utilizar la cirugía como método de rescate.La sobrevida a 3 años de los pacientes rescatados es del 21%.33


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Capítulo 7

Orofaringe

1. GeneralidadesRegionesIncidenciaPatologíaDiseminaciónSegundo primario

2.ManejoBase de la lengua (Algoritmo 7.1)Paladar blando (Algoritmo 7.2)Amígdala (Algoritmo 7.3)Pared posterior (Algoritmo 7.4)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoModalidades de tratamiento

1. Generalidades

Regiones. La orofaringe se ha dividido en cuatro regiones con el objeto defacilitar la evaluación y el tratamiento de las lesiones malignas que en ella tienenasiento:

Base de lalengua.

Comprende desde las papilas circumvalatas (V-lingual) al pisode la valécula y lateralmente se extiende entre los surcosglosotonsilares.

Paladar blando. Es un replige mucoso y muscular situado por detrás del bordeposterior del paladar duro. Sus limites laterales están dadospor los pilares amigdalinos anteriores.

Regiónamigdalina.

Está limitada hacia delante por el pilar anterior, hacia atrás porel pilar posterior y hacia abajo por el surco glosotonsilar.

Pared posterior. Situada entre el repliegue faringoepiglótico y el límite inferiorde la rinofaringe y entre ambos pilares posteriores.

En la amígdala se originan la mayoría de los tumores malignos con un 43%seguido por la base de la lengua con 38%, paladar blando 15% y la paredposterior 4%.19


Incidencia. En Venezuela, para 1992, se estimaron 40 casos de cáncer de laorofaringe en varones con 19 muertes y 21 casos en mujeres con 9fallecimientos.5

Patología. El carcinoma de células escamosas representa el 95% de los tumoresmalignos.16 Tienen tendencia a ser menos diferenciados que los de la cavidadoral.16

El anillo de Waldeyer es sitio de origen de linfomas no-Hodgkin.3También se originan tumores en las glándulas salivales menores, siendo elcarcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoideo quístico los másfrecuentes.3Para muchos el linfoepitelioma, descrito por Regaud y Schmincke, se considerauna variante del carcinoma de células escamosas.

Diseminación. Los tumores de la base de la lengua tienden a infiltrarprofundamente el tejido que los origina. Cuando se localizan cerca de la valécula,pueden invadir la superficie lingual de la epiglotis, el repliegue faringoepiglótico yel seno piriforme.Los tumores de la amígdala se extienden hacia la pared faríngea, el paladarblando, el trígono retromolar, y la base de la lengua.21 Pueden penetrar el espacioparafaríngeo y de allí progresar a la base del cráneo.La mayoría de los carcinomas que se originan en el paladar blando, lo hacen en ellado oral del mismo, siendo la rinofaringe rara vez afectada. Estos tumorespueden extenderse al pilar anterior, al paladar duro y a los músculos pterigoideos.La diseminación linfática de los tumores de la orofaringe se dirige primariamentehacia los ganglios de la cadena yugular. Más de la mitad de los pacientespresentan adenopatías palpables al ingreso (ver Tabla 7.1).

Tabla 7.1Adenopatías palpables al ingreso en el cáncer de orofaringe según sulocalización13

Localización (%)Base de la lengua 78Amígdala 76Paladar blando 44Pared posterior 59

Segundo primario. Se presenta entre el 11 y el 18% de los pacientes. Sedistribuye así: 18% en pulmón, 14% en esófago, 55% en cabeza y cuello y enotras localizaciones, 14%.10,12


2. Manejo

HALLAZGOSCLINICOS-DOLOR DE GARGANTA-OTALGIA-ADENOPATÍA CERVICAL-DISFAGIA-VOZ NASAL-TACTO INTRAORAL

LESIÓNEN LABASE DE LA LENGUA


B

A

CD

E

RTCANCER DEBASE DE LENGUA ENFERMEDADLOCO-REGIONAL

BIOPSIAEN ELCONSULTORIOO ENPABELLÓN

CONTROL

PERSISTENCIAO RECIDIVA LOCAL

PERSISTENCIAADENOPATÍACON PRIMARIOCONTROLADO

RESECCIÓN AMPLIA

DC

F


ALGORITMO 7.1BASE DE LENGUA

Base de la lengua (Algoritmo 7.1)

A. Una lesión asintomática en la base de la lengua es difícil de diagnosticar amenos que sea un hallazgo incidental a la laringoscopia indirecta o al tacto.Muchas veces el primer síntoma es el dolor de garganta o la presencia de una“masa” cervical.Las lesiones más grandes pueden manifestarse con disfagia, voz nasal, otalgia eincluso disnea. La visualización indirecta con espejo, la endoscopia rígida oflexible y el tacto son de gran valor para el diagnóstico y para precisar suextensión.

B. La Rx del tórax se indica de rutina para descartar posibles metástasispulmonares.Con la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética se evalúa laextensión de la enfermedad, la cual, con frecuencia, es difícil de precisarclínicamente. Así se planifica mejor el tratamiento.


La resonancia magnética, en esta localización, se considera superior debido aque logra un mejor contraste entre el tumor y los tejidos vecinos, por otro lado enla tomografía axial computarizada, los materiales dentales producen artefactos,que afectan la calidad de la imagen.24

C. De ser posible la biopsia se realiza en el consultorio, con anestesia tópica;ocasionalmente es necesario practicarla bajo anestesia general.

D. El tratamiento preferido para los tumores de la base de la lengua es laradioterapia. Se ha recomendado combinar la radioterapia externa conbraquiterapia7

E. En los casos de persistencia o recidiva del tumor, la cirugía, mediante abordajepor faringotomía o por mandibulotomía23 es una alternativa para el rescate deestos pacientes.

F. De persistir enfermedad ganglionar17 después de la radioterapiase practica una disección radical del cuello

HALLAZGOSCLINICOS-LESIÓN ASINTOMÁTICA-DOLOR DE GARGANTA-OTALGIA-ADENOPATÍA CERVICAL-DISFAGIA Y DISNEA

LESIÓNEN LAAMIGDALA


B

A

C

D

E

RT

ESTADIOT N M

BIOPSIA ENEL CONSULTORIO

CONTROL

PERSISTENCIAO RECIDIVA LOCAL


“COMANDO” DE AMÍGDALA + RECONSTRUCCIÓN+ RT

“COMANDO“DE AMIGDALA

DC

T1-3 N0 N+

T4 N0 N+

ALGORITMO 7.2AMIGDALA

OPCIÓN ALTERNATIVA


Amígdala (Algoritmo 7.2)


A. En la amígdala palatina, la visualización directa permite el diagnóstico delesiones asintomáticas (ver Figura 7.1).Los síntomas más usuales son el dolor de garganta, la otalgia y un sangradoescaso. En ocasiones el paciente acude por una adenopatía cervical. La disfagiao la disnea se presentan en casos muy avanzados.Los tumores que se originan en el polo inferior de la amígdala pueden necesitarvisión indirecta con espejo para ser visualizadas.

Figura 7.1. Extenso tumororiginado en la amígdala.

B. De rutina se indica el estudio radiológico del tórax para descartar metástasis alos pulmones.La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son útiles en loscasos en que la extensión de la lesión es difícil de precisar por la clínica y paraevaluar la invasión ósea o vascular.

C. Por la accesibilidad, la biopsia puede ser tomada con una pinza adecuada enel mismo consultorio.

D. En la región amigdalina, las lesiones T1, T2 y T3 son manejadas conradioterapia obteniéndose un buen control local y una baja morbilidad. En caso demetástasis ganglionares residuales se debe practicar una disección de cuello.17

La cirugía queda reservada para la persistencia de enfermedad y la recidiva.

E. En lesiones más avanzadas de la región amigdalina, que invaden la mandíbula[T4], la cirugía seguida de radioterapia es una opción que acarrea morbilidad.La radioterapia como tratamiento único logra un control local que va del 36 al55%.16


HALLAZGOSCLINICOS-LESIÓN ASINTOMÁTICA-DOLOR DE GARGANTA-DISFAGIA-REGURGITACIÓN A LA RINOFARINGE-TRISMUS

LESIÓNEN EL PALADARBLANDO


B

A

C

D

E

RESECCIÓNLOCAL YCIERREPRIMARIO

RT

ESTADIOT N M

BIOPSIA EN EL CONSULTORIO CONTROL


DC

T1 N0

T2-4 N0 N+

ALGORITMO 7.3PALADAR BLANDO


Paladar blando (Algoritmo 7.3)

A. En el paladar blando, los tumores pueden ser diagnosticados durante unexamen rutinario en un paciente asintomático. (ver Figura 7.2) El dolor degarganta mal precisado, la disfagia y los cambios en la voz son motivos deconsulta. La regurgitación de líquido hacia la rinofaringe se presenta en etapasmás tardías, así como la falta de fijación de prótesis dentales y el trismus debido ala invasión de los músculos pterigoideos.

Figura 7.2. Tumor de paladar blando.


B. La Rx del tórax se emplea rutinariamente para descartar la presencia demetástasis pulmonares.Los estudios por imágenes como la tomografía axial computarizada y laresonancia magnética permiten en casos avanzados, determinar la extensión deltumor a estructuras vecinas, en especial si la evaluación clínica es difícil, comopor ejemplo, cuando el paciente presenta trismus.

C. Por lo general la biopsia puede ser hecha en el consultorio con una pinzaapropiada

D. En el paladar blando, los tumores muy pequeños y bien definidos [T1 N0], sonsusceptibles de ser extirpados con márgenes adecuados y cierre primario.Para lesiones mayores la necesidad de una cirugía más extensa produce unpobre resultado funcional y hace obligatorio el uso de prótesis para cubrir eldefecto.

E. En la mayoría de los casos [T2-4 N0-N+], la radioterapia es el tratamientopreferido por su buena tasa de respuesta y su buen resultado funcional.

HALLAZGOSCLINICOS-LESIÓN ASINTOMÁTICA-DOLOR DE GARGANTA-DISFAGIA-ADENOPATÍA CERVICAL

LESIÓNEN LAPAREDPOSTERIOR


B

A

C

D

E

ESTADIOT N M

BIOPSIA EN EL CONSULTORIO CONTROL

RESECCIÓN AMPLIA

RT

RESECCIÓN AMPLIA+ DC RT

T1 N0

T2-4 N0 N+


ALGORITMO 7.4PARED POSTERIOR

F

Pared posterior (Algoritmo 7.4)


A. Los tumores de la pared posterior pueden ser diagnosticados precozmente enun examen rutinario de la cavidad oral, siempre que se ponga atención a laorofaringe.El dolor de garganta mal precisado y sin localización específica, la disfagia y loscambios en la voz son los motivos de consulta más frecuentes. Una adenopatíacervical puede ser el primer síntoma.

B. De rutina se indica el estudio radiológico del tórax para descartar metástasispulmonares.La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética permiten, en casosavanzados, valorar la extensión del tumor a los tejidos vecinos, grandes vasos ycuerpos vertebrales, especialmente en pacientes difíciles de evaluar clínicamente.

C. La biopsia de las lesiones de la pared posterior de la orofaringe se practica enel consultorio, con una pinza adecuada.

D. En la pared posterior, los tumores pequeños y bien delimitados [T1], sonextirpados con márgenes adecuados mediante un abordaje transoral.

E. Las lesiones mayores, pueden ser resecadas a través de una glosotomíamandibulo-labial en la línea media o mediante una faringotomía anterior o lateral.En la resección de estos tumores, el margen profundo debe incluir la fasciaprevertebral. Además, se realiza una disección de cuello electiva o terapéutica.Generalmente se indica radioterapia postoperatoria.

E. La radioterapia se utiliza tanto en lesiones tempranas como avanzadas [T1-4]con respuestas similares a la cirugía siendo el control local de 91% para los T1,73% para los T2, 61% para los T3 y 37% en T4.15

La cirugía se emplea, en casos seleccionados, para el rescate después de fallasde la radioterapia.2


Tratamiento. El sitio de origen más frecuente de estos tumores es la amígdala yla base de la lengua.

Existe cierta controversia en el manejo del carcinoma de la amígdala.1,6 Laradioterapia obtiene un control local en T1 cercano al 100%, 89% en T2, 68% enT3 y 24% en los T4.20

El control de las metástasis cervicales N0-N3 con radioterapia se logra en el 95%de los casos y alcanza aproximadamente el 100% cuando se practica unadisección de cuello planificada 5 semanas después de la radioterapia.20 Estosresultados en el control local, no implican necesariamente una sobrevida similar.


La sobrevida a 3 años es del 89% para el estadio I, 83% en el estadio II, 58% enel estadio III y 49% en el estadio IV en pacientes tratados con cirugía, radioterapiao una combinación de ambas.22

Se recomienda que en lesiones T1, T2 y T3 tempranos, se indique la radioterapiacomo tratamiento de elección, pues la cirugía no obtiene resultadossustancialmente mejores produciendo además deformidad y pérdida de función4,por lo que usualmente se reserva para el rescate.En los T3 avanzados y T4 la cirugía seguida de radioterapia obtiene mejoresresultados.18,20

Las complicaciones tales como la necrosis y el trismus ocurren en menos del 10%de los casos.25

En las lesiones de la base de la lengua, la cirugía y la radioterapia compiten comola modalidad de tratamiento inicial, obteniendo la radioterapia una menormorbilidad y una mejor calidad de vida.2,8,9

Con el uso de la radioterapia externa, con o sin braquiterapia, se ha informado deun control local en T1 del 82% o más y de 65 a 84 % en los T2. La mayoría de lostumores de la base de la lengua se diagnostican en estadios avanzados y aunquepuedan lograrse inicialmente buenas respuestas con radioterapia el pronósticosigue siendo pobre.2,7,9,25

La cirugía como tratamiento definitivo puede requerir de una laringectomíasupraglótica o total, una resección parcial o segmentaria de la mandíbula, o unaglosectomía parcial o total, según sea la extensión del tumor, siendo acompañadafrecuentemente con radioterapia postoperatoria.14

Se obtienen resultados de sobrevida del 77% en estadios I y II, en estadio III del64% y en estadio IV del 59%.11

En la Tabla 7.2 se presentan las intervenciones que pueden ser utilizadas cuandola cirugía está indicada.

Tabla 7.2Intervenciones más frecuentemente usadas en el cáncer de orofaringeINTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONESExtirpación del tumor dela base de la lengua

Resección de hasta un80% de la base de lalengua, con abordaje através de faringotomía opor vía transoral mediantemandibulotomía omandibulectomía

Tumores limitados a labase de la lengua .

Extirpación del tumor dela base de la lengua conlaringectomíasupraglótica o total

Resección de hasta un80% de la base de lalengua con laringectomíasupraglótica o total segúnla extensión de la lesión yla función pulmonar delpaciente.

Tumores de la base dela lengua con invasióna la valécula o a lasupraglotis, sininvasión del replieguefaringoepiglótico y quepermitan preservar unaarteria lingual.


"Comando" de amígdala Extirpación amplia de lalesión, acompañada deresección segmentaria dela rama ascendente de lamandíbula y disección decuello.

Tumores originados enla fosa amigdalina. Seutiliza usualmentecomo rescate.

Uvulectomía Extirpación de la úvula ycierre primario.

Tumores pequeños enla úvula o adyacente aella, que permitan alextirparlo con margenadecuado, un cierreprimario.

Resección de tumor depaladar blando

Extirpación de la lesión conmárgenes adecuados ycolocación de prótesis enel mismo acto quirúrgico

Tumores de estalocalización quepermitan unaadecuada extirpacióncon fines curativos.

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Capitulo 8

Laringe

1. GeneralidadesRegionesIncidenciaEtiologíaPatologíaDiseminación localDiseminación linfáticaMetástasis a distanciaSegundo primario

2.ManejoSupraglotis (Algoritmo 8.1)Glotis (Algoritmo 8.2)Subglotis (Algoritmo 8.3)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoTipos de intervencionesPreservación de la laringe con quimioterapia y radioterapia

1. Generalidades

Regiones. La laringe, convencionalmente, se ha dividido en tres regionesanatómicas:

Supraglotis Comprende la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos, las falsascuerdas o bandas ventriculares y los aritenoides. El límite inferior esel vértice del ventrículo.

Glotis Comprende las cuerdas vocales o verdaderas incluyendo lacomisura anterior y posterior hasta 1 cm por debajo del vértice delventrículo.

Subglotis Se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta 1cm por debajo del vértice del ventrículo.


Figura 8.1. Se muestra la división de la laringe en(SP) supraglotis, (G) glotis y (SB) subglotis.

Figura 8.2. Visión endoscópica de lalaringe. Cuerda vocal (CV), bandaventricular (BV), epiglotis (E), fositaglosoepiglótica (F), seno piriforme (P),base de la lengua (B), subglotis ytráquea (T).

Incidencia. El cáncer de la laringe representa el 2% de todas las neoplasiasmalignas y el 25% de los tumores de las vías aereodigestivas superiores.El 73% de los casos ocurre entre los 45 y 70 años de edad. En USA sediagnostican 10.600 casos por año con 4.200 muertes.32 La incidencia en varoneses mayor con una relación entre 4 y 8 a 1, probablemente debido a su relacióncon los hábitos tabáquico y alcohólico, que son más acentuados en este sexo.En Venezuela, para 1992, se estimaron 521 casos de cáncer de la laringe envarones con 195 muertes y 133 casos en mujeres con 47 fallecimientos.7


Etiología. El cáncer de la laringe se relaciona con el hábito de fumar.Entre los que han abandonado el hábito el riesgo disminuye a partir de los 5 añosy se aproxima al de los no-fumadores a los 10 años de haberlo abandonado.El alcohol parece ser menos importante como factor sinérgico con el tabaco adiferencia de otras localizaciones en cabeza y cuello.

Patología. La mucosa de la epiglotis y las cuerdas vocales están constituidas porun epitelio escamoso estratificado y el resto de la laringe por un epiteliopseudoestratificado ciliado.La mayoría de los tumores malignos se origina de la superficie epitelial y por esoson carcinomas de células escamosas o una de sus variedades.Una alta proporción de los carcinomas de células escamosas que se desarrolla enla glotis tiene una buena o moderada diferenciación.El carcinoma in situ generalmente se diagnostica en las cuerdas vocales debido aque puede dar síntomas, lo que es excepcional en otras localizaciones.La frecuencia de los carcinomas verrugosos es del 1 al 2%. Son de crecimientolento y rara vez dan metástasis. Tradicionalmente se les ha consideradoradiorresistentes y con un riesgo implícito de mayor agresividad al ser irradiados.De manera controversial hay otros reportes en la literatura que los consideransusceptibles de ser tratados con radiación, reconociendo que la transformaciónanaplásica es un riesgo real pero pequeño. De allí que la cirugía sea eltratamiento de elección.31

Los tumores supraglóticos son proporcionalmente menos diferenciados que losglóticos y las lesiones verrugosas son raras.Otros tumores con aparición poco frecuente en la laringe (representando solo el1,7% de los casos), son el carcinoma de células pequeñas (oat cell), eladenocarcinoma, el carcinoma adenoideo quístico, el carcinomamucoepidermoide, los quemodectomas, carcinoides, sarcomas, linfomas,plasmocitomas, el carcinoma de células fusiformes y el melanoma.10,39

Diseminación local. La mayoría de las lesiones supraglóticas se originan en laepiglotis, pueden invadir la valécula y la base de la lengua, el espacio pre-epiglótico, las paredes laterales de la faringe y el resto de la supraglotis;; lainvasión de la comisura anterior y de las cuerdas vocales ocurre mástardíamente.Los tumores de las bandas ventriculares tienden a invadir precozmente elcartílago tiroides así como la epiglotis. Puede crecer también hacia las cuerdasvocales.Las lesiones del repliegue aríteno-epiglótico son difíciles de distinguir de las quese originan en el seno piriforme y producen fijación frecuente de la cuerda vocalipsilateral; las lesiones avanzadas pueden invadir la base de la lengua y la paredfaríngea.


Los carcinomas de las cuerdas vocales, generalmente se originan en el bordelibre y la superficie superior de los dos tercios anteriores de las mismas.Frecuentemente se extienden a la comisura anterior y a la otra cuerda; otrasáreas a las cuales pueden diseminarse son los ventrículos, las bandasventriculares, los aritenoides y la región subglótica.La localización subglótica es muy rara. Invaden el cartílago cricoides, la tráquea yla glándula tiroides.38 Hay una alta incidencia de fijación de las cuerdas vocales.

Diseminación linfática. En los tumores supraglóticos la diseminación esprincipalmente hacia los niveles II, III y IV. Los niveles I y V rara vez estáncomprometidos.En el momento del diagnóstico se encuentran ganglios clínicamente positivos enel 55% de los casos; 16% de los casos son bilaterales.25

Al practicar disecciones de cuello electivas se demostró que en lesionesclasificadas como T1-T2 la incidencia de ganglios patológicamente positivos esdel 31% y en lesiones T3-T4 del 25 al 30%2 lo cual se explica porque hay unamayor proporción de adenopatías palpables.En la región glótica, los grupos ganglionares más afectados son también losniveles II, III, IV. Pero la incidencia de metástasis es mayor en los grupos para-traqueales. En las lesiones clasificadas como T1, la incidencia de gangliosmetastásicos es casi nula por la escasa red linfática a ese nivel. Los tumores T2,presentan ganglios palpables en el 5%.25 En lesiones T3 y T4, el 20% de lospacientes ya tienen adenopatías al ingreso25 y al practicar disecciones de cuelloelectivas, la incidencia de ganglios positivos es del 14%.2Siendo las lesiones subglóticas menos frecuentes, existen pocas estadísticas alrespecto. Los ganglios más afectados son los pre y para-traqueales,supraclaviculares y yugulares inferiores así como también los del mediastinosuperior. En un estudio realizado por Shaha y Shah, en lesiones clasificadascomo T1, T2 y T3 no se encontraron adenopatías palpables pero en T4alcanzaban hasta el 50%%.38

Metástasis a distancia. El 15% y el 3% de los pacientes con carcinoma decélulas escamosas supraglótico y glótico, respectivamente, presentan en algúnmomento diseminación a distancia.28

El tamaño tumoral y el estadio del cuello son los que determinan su mayor omenor frecuencia.Sin embargo, el estadio del cuello es el más dependiente y de allí que el controlinicial del mismo sea tan importante. Las metástasis pulmonares son las másfrecuentes. La mayoría de los pacientes que presentarán metástasis a distancia lohacen antes de los 3 años.28

Segundo primario. Aparece entre el 11% y el 22% de los pacientes. Sedistribuyen: un 39% en pulmón, 8% en esófago, 22% al 28% en cabeza y cuello yotras localizaciones entre el 25% y 39%.9,20,23


2. Manejo

HALLAZGOSCLINICOS-DISFONÍA-DISGAGIA-OTALGIA-ADENOPATÍAS-TUMOR A LA LARINGOSCOPIA INDIRECTA O NASOLARINGOSCOPIA

CARCINOMADE LA LARINGESUPRAGLOTICO


LARINGOSCOPIADIRECTA YBIOPSIA

A

B

TIS

T1 N0

T2 N0

T2 N+

T3 N0-N+

T4 N0-N+

RT

RT

LARINGECTOMÍASUPRAGLÓTICA+ DC

QT + RT

LARINGECTOMIATOTAL + DC

CONTROL

DC: DISECCIÓN DE CUELLORT: RADIOTERAPIAQT: QUIMIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADARM: RESONANCIA MAGNÉTICA OPCIÓN ALTERNATIVA

G

C

D

E

F

H

ALGORITMO 8.1SUPRAGLOTICO

Supraglotis (Algoritmo 8.1)

Los tumores supraglóticos son de diagnóstico tardío, de diseminación linfáticaprecoz y de peor pronóstico que las lesiones glóticas.

A. Los síntomas son de aparición tardía43 por lo que es difícil el diagnósticoprecoz en estos pacientes. Usualmente consultan por disfagia o adenopatíacervical palpable.La otalgia que indica invasión a raíces nerviosas y la disfonía, que implicaparálisis de la cuerda vocal, son síntomas de lesiones aún más avanzadas. Lalaringoscopia indirecta y/o la nasolaringoscopia flexible permiten observar lalocalización y extensión de la lesión y constatar la movilidad de las cuerdasvocales.

B. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear hanhecho posible precisar la extensión de la lesión al cartílago y al espacio pre-epiglótico.27,47 También pueden poner en evidencia la invasión de la hipofaringe,


la presencia de adenopatías difíciles de palpar y la infiltración a los grandesvasos.La Rx del tórax descarta la posibilidad de metástasis pulmonares.

C. La laringoscopia directa es indispensable para la toma de la biopsia y permiteevaluar con precisión áreas como los ventrículos, surco glosoepiglótico y senopiriforme (ver Figura 8.3).

Figura 8.3. Tomade biopsiamediantelaringoscopiadirecta.

D. El diagnóstico de lesiones in situ [Tis] es excepcional y es un hallazgoincidental. Ante la presencia de este diagnóstico se debe estar seguro de que nocoexista un carcinoma invasor.La radioterapia debe ser capaz de controlar estas lesiones.

E. En lesiones T1 N0, tanto la radioterapia como la cirugía tienen el mismo índicede control. La primera tiene la ventaja de ofrecer una mejor función.

F. En lesiones T2 que no se extienden a la glotis, la cirugía (laringectomíasupraglótica) quizás ofrece una mayor sobrevida.40 pero a costa de una vozdeficiente y una función deglutoria muy comprometida por lo que se prefiere laradioterapia.Si se elige la cirugía, debe practicarse una disección de cuello bilateral. Solo serealiza disección cervical unilateral si la lesión está estrictamente limitada a unlado de la laringe.En las lesiones T2 que se extienden a la glotis es necesario sacrificar la laringe.

G. En los tumores T3 y T4, en caso de practicarse cirugía, se indica lalaringectomía total.


Debe acompañarse en los pacientes N0 con disección de cuello radicalmodificada o selectiva de ambos lados. 21

En los pacientes con adenopatías palpables se debe realizar una disección decuello terapéutica del lado afecto.Solo se efectúa disección cervical unilateral si la lesión está estrictamente limitadaa un lado de la laringe.

H. El tratamiento preservador con quimioterapia y radioterapia ha demostrado seruna alternativa válida en el tratamiento de las lesiones avanzadas [estadios III yIV].Se considera menos efectivo en lesiones T4.La cirugía, utilizada como rescate ante fracasos de este tratamiento, esta sujeta auna mayor morbilidad y mortalidad.Aún obteniéndose una respuesta completa, en los pacientes N3 debe practicarseuna disección de cuello.22

HALLAZGOSCLINICOS-DISFONÍA-DISGAGIA-ADENOPATÍAS-TUMOR A LA LARINGOSCOPIA INDIRECTA O NASOLARINGOSCOPIA

CARCINOMADE LA LARINGE GLOTICO



TIS

T1 N0

T2 N0

T2 N+

T3 N0-N+

T4 N0-N+

DECORTICACIÓNVS. RT

LARINGECTOMÍAGLÓTICA

RT

LARINGECTOMÍAPARCIAL VERTICAL

LARINGECTOMÍAPARCIAL VERTICAL+ DC

QT + RT

LARINGECTOMÍATOTAL + DC

A

CONTROL

DC: DISECCIÓN DE CUELLORT: RADIOTERAPIAQT: QUIMIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADARM: RESONANCIA MAGNÉTICA

B

GC

D

E

F

H

I

ALGORITMO 8.2GLOTIS

OPCIÓN ALTERNATIVA

Glotis (Algoritmo 8.2)


En estadios tempranos el objetivo es la preservación de la voz con la mejorcalidad posible por lo que usualmente se utiliza la radioterapia.44

En casos seleccionados de estadio I se puede practicar una laringectomía glóticacon buen resultado funcional y oncológico.Usualmente, en los fracasos de radioterapia en tumores T1 y T2, para serrescatados, es necesario realizar una laringectomía total. Sin embargo, laslesiones T1 que se mantienen confinadas a la glotis, son susceptibles de serrescatadas con una laringectomía glótica. Una posibilidad en recidivas másextensas son la laringectomía parcial vertical y la laringectomía supracricoidea concricohioidopexia. En los T1 yT2 glóticos tratados con radioterapia se obtiene una sobrevidaespecífica para la enfermedad del 92%.17,18

En estadios avanzados el tratamiento recomendado era la laringectomía total condisección de cuello, complementada de ser necesario con radioterapia. Sinembargo, nuevos estudios han demostrado que es factible el preservar órgano yfunción mediante el uso de quimioterapia y radioterapia. Este tratamiento no hademostrado ser tan efectivo en tumores T4.46

A. La disfonía es el síntoma y signo precoz de los carcinomas glóticos. Ladisfagia, otalgia, adenopatía, invasión de la piel son síntomas y signos tardíos (verFigura 8.4).La laringoscopia indirecta y/o la nasolaringoscopia flexible permiten observar lalocalización y extensión de la lesión y constatar la movilidad de las cuerdasvocales, de capital importancia para “el estadiamiento” (ver Figura 8.5).

Figura 8.4. Tumor glótico que invade la piel(T4)


Figura 8.5.Imagenendoscópica deun carcinomaglótico conparálisis de lacuerda vocal(T3).

B. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, evalúanla extensión de la enfermedad, la invasión al cartílago y a los tejidos blandosadyacentes.La resonancia magnética produce imágenes, no solo axiales, sino en cualquierplano, facilitando la planificación terapéutica.47 Puede identificar adenopatíasdifíciles de determinar al examen físico.La Rx del tórax descarta las metástasis pulmonares

C. Con la laringoscopia directa se logra una apreciación detallada de la extensiónde la lesión, siendo factible determinar la invasión del ventrículo, del surcoglosoepiglótico y del seno piriforme.Permite “biopsiar” el tumor y las zonas sospechosas.

D. En el carcinoma in situ [Tis] glótico se puede plantear la decorticación de lacuerda, especialmente en lesiones limitadas y con pacientes de fácil control. Noobstante la radioterapia da una menor proporción de fracasos y es posibleutilizarla en casos donde la decorticación no ha tenido éxito.


E. La radioterapia es el tratamiento más utilizado en las lesiones T1 N0.8,17 “Elestadiamiento” adecuado, el uso de planificación con simuladores, una altadosis45 el fraccionamiento empleado y el tamaño individualizado del campo sondeterminantes en el control local.4La laringectomía glótica se utiliza como alternativa quirúrgica en casosseleccionados y como rescate posterior a radioterapia, siempre que las lesionesse mantengan confinadas a la glotis.11-14

F. [T2 N0] El tratamiento de elección es la radioterapia.18 El tratamiento quirúrgicotambién a sido utilizado con resultados comparables a expensas de unadisminución apreciable de la calidad de la voz.Puede emplearse la laringectomía parcial vertical y cualquiera de sus variedadestanto en enfermedad primaria como en fracasos de radioterapia.26,29,34,36,37,41

G. Las pacientes con lesiones T2 N+ pueden ser tratadas con un esquemapreservador de la laringe con quimioterapia y radioterapia o con laringectomíaparcial vertical acompañada de disección terapéutica de cuello.41

H. [T3 y T4] Si se utiliza la cirugía, esta debe consistir en una laringectomía total.En los pacientes N0, debe acompañarse con disección radical modificada oselectiva. 21

En los pacientes N+ se indica la disección radical o radical modificada. Si la lesióncruza la línea media debe disecarse ambos lados del cuello.Se administra radioterapia postoperatoria (adyuvante) en pacientes contraqueotomía previa, ganglios histológicamente positivos, invasión del cartílago oa tejidos vecinos, extensión subglótica y cuando existan márgenescomprometidos.

I. El tratamiento preservador con quimioterapia y radioterapia ha demostrado seruna alternativa válida en el tratamiento de las lesiones avanzadas [estadios III yIV].No debe ser indicado en pacientes con lesiones T4 o con extensión subglóticamayor de 1 cm.La cirugía se reserva para los casos en los cuales esta modalidad no obtengabuenos resultados, teniendo en cuenta que la cirugía de rescate está asociada aun mayor número de complicaciones y a una mayor mortalidad.En los pacientes N3, aún obteniendo una respuesta completa, es necesariopracticar una disección de cuello.22


HALLAZGOSCLINICOS-DISFONÍA-DISNEA-TRAQUEOSTOMÍA-NASOLARINGOSCOPIA

CARCINOMADE LA LARINGE SUBGLOTICO



T1-2 N0

T3-4 N0-N+

RT

LARINGECTOMÍA

LARINGECTOMÍA TOTAL + DC TERAPÉUTICA

A

CONTROL


B

C

D

E

ALGORITMO 8.3SUBGLOTIS

OPCIÓN ALTERNATIVA

Subglotis (Algoritmo 8.3)

La región subglótica, es el sitio de origen de solo el 1% al 2% de los tumoresmalignos de la laringe.22 Como la lesión progresa con ninguno o pocos síntomas yno es de fácil visualización, la mayoría de los pacientes acuden en un estadioavanzado y con obstrucción respiratoria. 6Debido a la baja frecuencia de estas lesiones, no existe una experiencianumerosa que demuestre que estrategia terapéutica ofrece los mejoresresultados.


A. El cuadro clínico se caracteriza por disfonía, que representa el síntoma y signomás temprano seguido por disnea y estridor (como resultado de obstrucción de lavía aérea por el tumor), siendo factible que un tercio de los pacientes requiera unatraqueotomía de emergencia.6,38

La laringoscopia indirecta puede ser un medio de visualizar el tumor cuando se haextendido a la glotis, se ha fijado una cuerda vocal o en pacientes que lograncolaborar adecuadamente con el examen.La nasolaringoscopia facilita la observación de la lesión y permite diagnósticosmás tempranos. Los pacientes traqueostomizados pueden evaluarseendoscopicamente, de manera retrograda, por esta vía.

B. Los estudios por imágenes son de gran valor ante el difícil acceso a estalesión. La TAC, permite obtener información acerca de la extensión local aestructuras vecinas y determinar el grado de obstrucción.6La RM proporciona imágenes no solo axiales sino en cualquier plano, que puedeser ventajoso en la planificación de la terapéutica.27,47

La Rx del tórax se indica para evaluar posibles metástasis pulmonares.

C. La biopsia debe ser tomada bajo anestesia general mediante laringoscopiadirecta.

D. En estadios I y II [T1-2 N0] la radioterapia puede ser utilizada como tratamientoúnico, pues logra buen control y preserva la voz16 dejando a la laringectomíacomo rescate. Sin embargo, algunos autores han obtenido mejores resultados concirugía con o sin radioterapia postoperatoria.6,38

E. En estadios avanzados [III y IV] se recomienda la laringectomía total,tiroidectomía total o lobectomía ipsilateral y disección de los gangliosparatraqueales. con o sin radioterapia postoperatoria.6,38

No se indican disecciones de cuello electivas sino terapéuticas.


Tipos de intervenciones. Los tipos de laringectomía que son empleadas en eltratamiento del cáncer de la laringe se resumen en la Tabla 8.1. y se representanen las Figuras 8.6 a 8.18.


Tabla 8.1Tipos de LaringectomíaINTERVENCIÓN AUTORES / AÑO TÉCNICA INDICACIONESLaringectomíatotal

Billroth, T 1873 Extirpación de toda lalaringe incluyendo elhioides y los primerosanillos traqueales

Tumores T3 y T4(tratamientoprimario o derescate)

Laringectomíasupraglótica1

Alonso, J 1947 Extirpación de todaslas estructuraslaríngeas por encimade la glotis con o sinpreservación delhioides

Tumoressupraglóticos querespeten la glotis

Laringectomíasupracricoidea3,5

Majer-Rieder(1959)

Extirpación de lasestructuras laríngeaspor encima delcricoides,conservando uno odos aritenoides ycierre concricohioidopexia

T2 supraglóticoque invada elventrículo o laglotis condisminución de lamovilidad y en T4seleccionados quesolo invadan elcartílago tiroides

Laringectomía casitotal24

Pearson (1980) Se preserva unsegmento de lalaringe que incluye unaritenoide, suficientecricoides que le désostén a laarticulacióncricoaritenoidea y losmúsculos que le danfunción y tambiénparte del ala delcartílago tiroidesadyacente, demanera de podercrear una fístulatráqueo-faríngea paramantener la voz.

T3 y T4 que solofijen una cuerdavocal y Noinvadan el espaciointer-aritenoideo ola subglotis, demanera que sepueda construiruna fístula tráqueo-faríngea paraemitir voz


Hemilaringectomía Billroth T 1878 Extirpa una porciónde la laringe desde lacomisura anteriorhasta la apófisisvocal del aritenoide,la banda ipsilateralventrículo, espacioparaglótico y laporción de cartílagotiroides circundante.Existen muchasmodificaciones a latécnica.

Tumores T2, conmínima extensiónsubglótica y/o queNo se extiendamás allá de lasuperficie superiorde la bandaventricular.

Laringectomíafrontolateral30

Leroux-Robert JL1965

Igual que lahemilaringectomíapero se extiendecontralateralmentepara extirpar lacomisura anterior.

Igual que lahemilaringectomíapero cuando eltumor invade lacomisura anterior

Cordectomía porlaringofisura

Buck G 1851 Se aborda la laringepor la línea media yse extirpa una cuerdavocal

T1a glótico

Excisiónendoscópica decáncer glótico osupraglótico

Se utilizan el láser deCO2 o instrumentosconvencionales demicrocirugía. Deberealizarse biopsiaperoperatoria de losmárgenes

En lesionespequeñas T1 biendelimitadas

Laringectomíaglótica

Garriga M, E(1971)

Extirpación de laglotis con el cartílagoque la sustenta yreinserción de labandas en lasapófisis vocales delos aritenoides.

Estadio I glótico(tratamientoprimario o rescatepost radioterapia)


Laringectomíaglótica-subglótica15

Garriga M, E(1980)

Extirpación de laglotis con el cartílagoque la sustenta y dela subglótis con elarco anterior delcricoides, reinserciónde las bandas en lasapófisis vocales delos aritenoides ycolocación del primeranillo traqueal parasustituir el arcoanterior del cricoides.

Tumor glótico conextensiónsubglótica

Figura 8.6. Resección endoscópica decáncer supraglótico, en este caso en elrepliegue aritenoepiglótico, mediante eluso de láser de CO2 o instrumentos demicrocirugía.

Figura 8.7. La laringectomía glótica Seha extirpado toda la glotis incluyendo laporción de cartílago tiroides que lasustenta utilizando dos planos paralelostransversales: el primero a nivel de losventrículos de Morgagni a 1,3 cm delborde inferior del cartílago tiroides y elsegundo a nivel de la región subglótica.Se han conservado las apófisis vocalesde los cartílagos aritenoides y se estáavanzando en la inserción externa de labanda ventricular derecha, liberada desu inserción normal, a la apófisis vocalcorrespondiente.


Figura 8.8. La laringectomía glótica. Eneste corte en el plano transversal seseñala la porción de la glotis que esextirpada.

Figura 8.9. La laringectomía glótica.Síntesis de los segmentos superior einferior del cartílago tiroides. La mucosaendolaríngea no se sutura excepto en elavance de la inserción externa de lasbandas ventriculares a las apófisisvocales.

Figura 8.10. La laringectomía glótica. Eldibujo representa una laringoscopiaindirecta en la que se observa lamotilidad de las bandas ventriculares yla ausencia de la glotis.


Figura 8.11. La laringectomía parcialvertical. Consiste en la resección deuna porción de la laringe para laextirpación de un tumor laríngeo limitadomediante un abordaje vertical o“laringofisura”.

Figura 8.12. La laringectomíasupraglótica consiste en la extirpaciónde todas las estructuras laríngeas porencima de la glotis con o sinpreservación del hioides. (T) tumor.

Figura 8.13. Laringectomíasupracricoidea. Se muestra de maneraesquemática la extirpación de lasestructuras laríngeas por encima delcricoides, conservando uno o dosaritenoides.


Figura 8.14. Laringectomíasupracricoidea. A. Cortesagital donde se aprecia elcierre mediantecricohioidopexia; nótese laausencia de glotis ysupraglotis. La movilidad deuno o dos aritenoides actúacomo esfinter (O) cierradurante la deglución abre alrespirar. B. Vistaendoscópica donde se notala ausencia de la glotis y lasupraglotis. Se apreciaambos aritenoides quefuncionan como esfinter (O).

Figura 8.15. Laringectomíacasi total. La preservación deun aritenoide, suficientecricoides que le dé sostén a laarticulación cricoaritenoidea,sus músculos que le danfunción y parte del ala decartílago tiroides adyacente,hace posible crear una fístulatráqueo-faríngea que sirvepara producir voz.


Figura 8.16. Laringectomía casi total.Corte sagital que muestra el resultadodefinitivo mostrando la fístula tráqueo-faríngea (F) resultante, que al obstruir elestoma traqueal con el dedo, permite elpaso de aire proveniente de lospulmones a la faringe y así laproducción de voz. Hipofaringe (H) ytráquea (T).

Figura 8.17. Laringectomía casi total.Vista endoscópica que permite observarel orificio interno de la fístula traqueo-faríngea (O), con el aritenoidepreservado, que funciona como esfinterque cierra durante la deglución.

Figura 8.18. Laringectomía total.Consiste en la extirpación de toda lalaringe representada en este cortesagital.


Preservación de la laringe con quimioterapia y radioterapia. La preservaciónde la laringe, en estadios avanzados, mediante el empleo de quimioterapia yradioterapia19,33,43,46,48 ha encontrado gran aceptación en los pacientes, ante laposibilidad de poder evitar la laringectomía total.El estudio realizado por la Administración de Veteranos y publicado en 1991 conquimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia, reportando un 64% depreservación de la laringe e igual sobrevida que los tratados con cirugía yradioterapia, popularizó este tipo de tratamiento.46

Sin embargo, este puede representar en ocasiones un mayor costo, un periodo detiempo mas prolongado y dificultad para evaluar la falta de respuesta al mismodebido al edema debido a las altas dosis de radioterapia.El fracaso de este tratamiento acarrea una consecutiva mayor morbi-mortalidadpara la cirugía,49 presentándose complicaciones quirúrgicas como fístulas42 ynecrosis de los tejidos en el 61% de los casos.35

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Capítulo 9

Hipofaringe

1. GeneralidadesRegionesIncidenciaPatologíaDiseminaciónSegundo primario

2.ManejoHipofaringe (Algoritmo 9.1)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoTipos de intervencionesPronóstico

1.Generalidades

Regiones. La hipofaringe se ha dividido desde un punto de vista anatómico entres regiones:

Senopiriforme

Se extiende desde el repliegue faringoepiglótico hasta una líneaimaginaria que pasa a nivel del borde inferior del cartílagocricoides. El limite lateral es el cartílago tiroides y el medial lasuperficie faríngea del repliegue aritenoepiglótico.

Regiónpostcricoidea

Es la mucosa faríngea que recubre el aspecto posterior delcartílago cricoides.

Paredposterior

Tiene como límite superior una línea imaginaria que pasa a niveldel hioides, por abajo otra línea imaginaria que pasa a nivel delborde inferior del cricoides y va de un ápex del seno piriforme alotro.


Incidencia. En los Estados Unidos se diagnostican un estimado de 3.000 casospor año que representan 1,1 casos por 100.000 habitantes.10 En Venezuela, para1992, se estimaron 12 casos de cáncer de la hipofaringe con 5 fallecimientos.5

Patología. El carcinoma de células escamosas es el tipo más frecuente de lostumores malignos representando más del 95% del total, seguido de loscarcinomas no epidermoides (2,4%), adenocarcinomas (0,8) y sarcomas (0,2).10

Aproximadamente el 70% se originan en el seno piriforme, el 20% en la paredposterior y el 10% en la región post cricoidea.2

Diseminación. Los carcinomas que se originan en la pared posterior tienden amantenerse limitados a esta región creciendo en sentido vertical e infiltrando enprofundidad, aunque la invasión directa al cuerpo vertebral es rara.Las lesiones del seno piriforme, que se desarrollan en la pared medial seextienden al repliegue aritenoepiglótico, al aritenoide, a la banda ventricular y mástardíamente a la región postcricoidea.Las que tienen origen en la pared lateral, invaden el cartílago tiroides, el cartílagocricoides e incluso la glándula tiroides.Las lesiones muy avanzadas pueden invadir la pared posterior y la regiónpostcricoidea en forma circunferencial.En la región postcricoidea, los tumores tienen tendencia a mantenerse confinadosa esta área, pero pueden invadir el ápex del seno piriforme y también puedenextenderse en forma anular.La diseminación linfática de la hipofaringe se dirige principalmente a los gruposganglionares yugulares (niveles II, III y IV) y secundariamente al triánguloposterior (nivel V).Entre el 47% y 67% de los pacientes tienen ganglios clínicamente positivos alingreso y hasta el 10% de los mismos pueden presentar metástasis adistancia.2,22

Segundo primario. Ocurre entre el 6 y el 18% de los casos. Pulmón 43%,esófago 10%, cabeza y cuello 40% y otras localizaciones 7%.11,16,22

2. Manejo


HALLAZGOSCLINICOS-DOLOR DE GARGANTA-DISFAGIA-SANGRADO-OTALGIA-PÉRDIDA DE PESO-SIGNO CH. JACKSON-LARINGOSCOPIA INDIRECTA O NASOLARINGOSCOPIA

CARCINOMADE LA HIPOFARINGE

-RX TÓRAX-TAC - IRM-RX CON CONTRASTE

FARINGOSCOPIADIRECTA YBIOPSIA

PAREDPOSTERIOR

SENOPIRIFORME YREGIÓN POSTCRICOIDEA

FARINGECTOMÍA PARCIAL

RT

LARINGOFARINGECTOMÍA

LARINGOFARINGECVTOMÍA+ DC + RECONSTRUCCIÓN

QT + RT

A

CONTROL


B

C

D

E

F

ALGORITMO 9.1HIPOFARINGE

OPCIÓN ALTERNATIVA

T1-2 N0 N+

T3-T4 N0 N+

Hipofaringe (Algoritmo 9.1)

El carcinoma de células escamosas de la hipofaringe es el de peor pronósticoentre las neoplasias relacionadas con el uso del tabaco en cabeza y cuello.En las lesiones tempranas, aunque el tratamiento más empleado es laradioterapia, la cirugía obtiene mejores cifras de sobrevida.10

En estadios avanzados, la cirugía seguida de radioterapia es la modalidadterapéutica que tiene mejores resultados.Los esquemas preservadores con quimioterapia y radioterapia aun no handemostrado su efectividad, es de esperar que sus logros mejoren en el futurocercano.

A. El dolor de garganta persistente22 es el síntoma más significativo para lograr undiagnóstico precoz, aunque usualmente no es tomado en cuenta. La disfagía y lapresencia de una masa cervical son los motivos de consulta más frecuentes(48%) y generalmente implican una enfermedad avanzada.10 Otros síntomas


como la disfonía (36%), la sensación de cuerpo extraño, el esputo teñido consangre, el dolor de oído, la broncoaspiración y la pérdida de peso son tambiéntardíos. 24

Una lesión pequeña en la hipofaringe, en especial si es asintomática, puede pasardesapercibida incluso al practicarse laringoscopia indirecta o endoscopia flexible.Las lesiones altas del seno piriforme o de la pared posterior pueden serobservadas por endoscopia durante el examen del paciente. Cuando estánlocalizadas en el ápex del seno piriforme, la acumulación de saliva (signo deChevalier Jackson) puede ocultar la lesión; la visualización se mejorara si se leindica al paciente que ingiera medio vaso de agua de manera de disolver lasaliva.Los tumores de la región postcricoidea son difíciles de poner en evidencia ycualquier edema o aumento de volumen en esta zona debe ser investigado. Laparálisis vocal es un signo de enfermedad avanzada. Es frecuente la presencia deadenopatías palpables.

B. La toma de la biopsia generalmente se hace bajo anestesia general y conlaringoscopio rígido lo que permite una evaluación detallada de la extensión de lalesión.

C. Los estudios radiológicos convencionales con contraste, son usualmentedifíciles de interpretar.La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son útiles paraprecisar la invasión a estructuras adyacentes y la presencia de adenopatíasretrofaríngeas y cervicales.

D. Las lesiones localmente tempranas [T1-2 N0-N+] se tratan con cirugía oradioterapia. La cirugía obtiene mejores cifras de sobrevida que la radioterapia ,tanto en el estadio I como en el estadio II.10

Los tumores pequeños localizados en la pared medial del seno piriforme sepueden tratar con laringofaringectomía parcial.A las lesiones tempranas, situadas en la pared posterior de la hipofaringe,( encasos seleccionados) es posible practicarles con fines curativos, unafaringectomía parcial4,18,21,22 mediante un abordaje por faringotomía.Las lesiones de la región postcricoidea generalmente requierenlaringofaringectomía.Por la alta proporción de casos con metástasis ganglionares, clínica o subclínica,la resección del primario se acompaña de una disección de cuello, terapéutica oelectiva, unilateral o bilateral según la extensión de la lesión. De decidirse unadisección selectiva de cuello, esta debe incluir los ganglios de los niveles II, III y IV[DSC(II-IV)].15

El tratamiento con radioterapia tiene la ventaja de un mejor resultado funcionalpero los pacientes que deban ser rescatados con cirugía tendrán una mayormorbilidad.

E. En los tumores avanzados [T3-4 N0-N+], obstructivos, con fijación de la laringeestá indicada la laringofaringectomía9,10,22,23,25 con disección de cuello y


reconstrucción mediante colgajos pediculados, transplante de yeyuno6,8,12 oascenso gástrico3,17,20,25,26 seguida de radioterapia postoperatoria.7,15

F. El tratamiento con quimioterapia y radioterapia puede ser empleado conintenciones de preservación del órgano14 o en los casos en que la cirugía estecontraindicada.15

Este método tiene cifras de sobrevida más bajas que el tratamiento quirúrgico.10

Beauvillan et al, en un estudio randomizado, al comparar la quimioterapianeoadyuvante seguida de laringofaringectomía y radioterapia postoteratoriaversus quimioterapia neoadyuvante y radioterapia, demostraron una mejoríasignificativa de la sobrevida (37% versus 19%) y del control local (63% versus39%).1Un estudio con quimioterapia intra-arterial a altas dosis con radioterapiaconcomitante, en estadios avanzados, obtuvo respuestas completas a nivel delprimario de 92% y en el cuello del 76%; una preservación del órgano del 88% yuna sobrevida a 5-años específica para la enfermedad del 50%.19

3.Comentarios adicionales acerca del manejo

Tipos de intervenciones. Los tipos de intervenciones que se empleen en elmanejo quirúrgico del cáncer de la hipofaringe se resumen en la Tabla 9.1 y lasFiguras 9.1 a 9.3.

Tabla 9.1Intervenciones utilizadas en tumores malignos de la hipofaringeINTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONESFaringectomía parcial Extirpación de la lesión

(con margen) hasta lafascia prevertebral enprofundidad yreconstrucción con uninjerto libre de piel. Elabordaje se realiza através de unafaringotomía lateral otranshioidea.

Lesiones limitadas a lapared posterior de lahipofaringe.

Laringofaringectomíaparcial

Extirpación de la bandaventricular, epiglotis yseno piriforme. Sepuede resecar unaritenoide. Las cuerdasvocales se preservan.

T1 y T2 seleccionados deseno piriforme. Estácontraindicada cuando eltumor se extiende al ápexdel seno piriforme o alaritenoide contralateral.


Laringofaringectomíatotal(ver Figura 9.1)

Resección amplia o totalde la hipofaringe conlaringectomía total. Lahipofaringe sereconstruye concolgajos regionales,ascenso gástrico otransplantemicroquirúrgico deyeyuno.

Tumores malignosavanzados T3 y T4 ylesiones de la regiónpostcricoidea

Figura 9.1. La laringofaringectomía total consisteen la extirpación de toda la laringe (L) y lahipofaringe (H).

Figura 9.2. Reconstrucción posterior alaringofaringectomía mediante colgajoslocales realizando un tubo de piel.

Figura 9.3. Posteriormente el defecto depiel del cuello cubierto utilizando uncolgajo deltopectoral.


Pronóstico. La sobrevida global a 5 años es del 13% al 30%.13,15,23

En el estadio I la sobrevida a 5 años es de 63%, en el estadio II 58%, 42% en elestadio III y 22% en el estadio IV.10

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Capítulo 10

Seno Maxilar

1. GeneralidadesRegionesIncidencia y etiologíaPatologíaDiseminación

2.ManejoSeno maxilar (Algoritmo 10.1)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoTipos de intervencionesComplicacionesPronóstico

1. Generalidades

Regiones. La línea de Öhngren (ver Figura 10.1), que define un plano imaginarioque va del canto interno del ojo al ángulo de la mandíbula, divide el antro maxilaren una porción anteroinferior o infraestructura, y otra posterosuperior osupraestructura.1Se atribuye a los tumores limitados a la infraestructura un mejor pronóstico,A pesar de esto, el crecimiento asintomático hace que la mayoría de estaslesiones se diagnostiquen en estadios avanzados, con diseminación a estructuraspor encima de la línea de Öhngren.

Figura 10.1. Línea de Öhngren que divide el antromaxilar convencionalmente en una supraestructura yuna infraestructura.

Incidencia y etiología. Son tumores de baja incidencia, que ocurren másfrecuentemente en hombres (1,4:1) y usualmente en mayores de 40 años.13

El Thorotrast, usado en el pasado como medio de contraste en el estudio delantro maxilar se ha señalado como un agente causal.13


Patología. El carcinoma de células escamosas es el tumor más frecuente.5,11

Los tumores de glándulas salivales menores representan aproximadamente el15%, siendo las variedades más halladas el adenocarcinoma y el carcinomaadenoideo quístico. Otros tumores como el linfoma, melanoma y sarcoma, sonmucho más raros.15,22

Diseminación. El tumor puede extenderse destruyendo la estructura ósea einvadiendo el paladar, el reborde alveolar, el surco gingivobucal, la piel de lamejilla, la órbita, el etmoides, la base del cráneo e incluso las estructurasintracraneales.La incidencia de metástasis ganglionares es baja.Los tumores que invaden la cavidad oral se diseminan hacia los gangliossubmaxilares y yugulares superiores. Los que invaden la cavidad nasal y larinofaringe hacia los ganglios retrofaríngeos.La invasión franca del contenido orbitario rara vez ocurre, debido a que elperiostio que recubre la cavidad orbitaria, (periórbita), es muy resistente a dichainvasión tumoral.

2. Manejo

HALLAZGOSCLINICOS-TUMOR FACIAL-TUMOR NASAL-EPISTAXIS-PROTRUSIÓN OCULAR-TRISMO

TUMOR EN ELSENO MAXILAR


B

I

C

D

E

F

A

TIS

T1-2 N0

T3 N0

T4 N0

N+

ESTADIOTNM

ANTROTOMÍA Y CURETAJE

RT

MAXILECTOMÍA PARCIAL + RT

MAXILECTOMÍA TOTAL+ RT

MAXILECTOMÍA TOTAL+ EXENTERACIÓNDE ORBITA + RT

ABORDAJE CRANEO-FACIAL

ADICIONAR UNA DC

BIOPSIA PORVÍA NASALEN ELCONSULTORIO Ó POR ANTROTOMÍAQUIRÚRGICA

CONTROL

G

ALGORITMO 10.1SENO MAXILAR

H

OPCIÓN ALTERNATIVA

DC: DISECCIÓN DE CUELLORT: RADIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADARM: RESONANCIA MAGNÉTICA


Seno maxilar (Algoritmo 10.1)

Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente tanto clínicamente como porestudios de imágenes. El manejo debe ser multidisciplinario y comprender lassiguientes especialidades: 9

Oftalmología En algunos casos, para evaluar las condiciones del ojo enriesgo y el contralateral a fin de decidir una eventualexenteración de la órbita

Odontología Es fundamental la rehabilitación protésica inmediata en elquirófano y posteriormente la prótesis definitiva.

Radioterapia Cuando el radioterapeuta evalúa el tumor previamente a lacirugía, puede planear más adecuadamente los campos de laradioterapia.

Banco desangre

La pérdida de sangre es proporcional al tiempo operatorio y enpromedio es de 600 ml. Previendo esto, el paciente puededonar sangre para autotransfusión.

La cirugía ofrece el mejor resultado. Las lesiones tempranas limitadas a lainfraestructura, pueden ser tratadas por este método solamente.La radioterapia postoperatoria, a dosis de 6000-7000 cGy, se indica en la mayoríade los casos, aun cuando los márgenes sean informados como libres de tumor.11

A. La neoplasias malignas del seno maxilar (por desarrollarse en una cavidadósea), se manifiestan generalmente cuando están avanzadas.5Pueden presentarse como un aumento de volumen con signos inflamatorios ydeformidad facial, malinterpretándose muchas veces como un proceso infeccioso.También como “una masa” nasal con obstrucción, epífora, cacosmia y epistaxis.Otras veces con protrusión ocular si hay extensión a la órbita y trismus si invadenla fosa pterigomaxilar.La parálisis del sexto par craneal representa la extensión posterior .Los tumoresque han invadido la fosa nasal, pueden ser visualizados por rinoscopia anterior ylos que perforan el paladar se observan a través de la cavidad oral.

B. La TAC de senos paranasales,10 con cortes coronales y axiales, es muy útilpara apreciar el tamaño de la lesión, su localización y extensión a estructurasvecinas. Sirve así mismo para planificar la cirugía la cual debe extirpar en bloqueel tumor (ver Figura 10.2).La RM, además de los cortes coronales y axiales, proporciona cortes sagitales, loque permite descartar con mayor precisión la infiltración al encéfalo y ademásdiferenciar el tumor de tejidos inflamados vecinos o secreciones acumuladas.22

La Rx del tórax evalúa los pulmones y la posibilidad de metástasis.


Figura 10.2. TAC que demuestra carcinomaadenoide quístico de antro maxilar.

C. La frecuente invasión de la cavidad nasal, paladar, piel, etc., posibilita la tomade una biopsia en el mismo consultorio; de no ser así, se realiza en quirófano através de una antrotomía.

D. El carcinoma in situ [Tis] es un hallazgo poco frecuente, pudiendo sermanejados con antrotomía y curetaje. El uso del endoscopio permite constatar laextirpación completa de dicha lesión.Es factible también tratarlos con radioterapia como procedimiento único o derescate si el resultado de la cirugía no ha sido satisfactorio.

E. En tumores pequeños [T1-2 N0], sin invasión ósea o cuando esta invasión estálimitada a la infraestructura es posible realizar una maxilectomía parcial queextirpe toda la lesión con un margen adecuado, preservando el piso de la órbita.La radioterapia complementaria mejora el control local.14,16

F. Los tumores que se extienden a la pared posterior del seno maxilar o a lasceldillas etmoidales anteriores [T3 N0], se tratan con una maxilectomía total9 queincluye las celdillas etmoidales anteriores (ver Figuras 10.3 y 10.4).Usualmente se indica radioterapia postoperatoria.14,16

La invasión del piso o de la pared medial de la órbita no constituyen, “per se”, unaindicación absoluta de exenteración.3,8,18,21 Muchos autores creen que la únicaindicación para la exenteración es la invasión macroscópica de la grasa omusculatura periorbitaria. También se ha recomendado cuando existe invasión dela periorbita, nervios infraorbitarios o etmoidales posteriores o el ápex orbitario.En otros centros, cuando hay evidencia de erosión o invasión de la órbita, seadministran 5000 cGy de radioterapia preoperatoria y durante la intervención serealizan cortes por congelación de las zonas sospechosas de la periorbita y dehaber invasión, esta es localmente resecada y reconstruida.Sin embargo la radioterapia, que generalmente se utiliza, puede producirafectación importante de la función visual ipsilateral en hasta un 85%,18 por lo quela preservación ocular en esta circunstancia, para muchos, no está justificada. Noobstante, estas consideraciones podrían tener solo un carácter teórico, siendoquizás el sacrificio del contenido orbitario el procedimiento que ofrece una mayorgarantía de control local.


Figura 10.3. Resultado estético luegode realizar una maxilectomía total.

Figura 10.4. Prótesis que reabilita eldefecto en paladar consecutivo a lamaxilectomía total.

G. En los tumores que clínicamente o mediante estudios por imágenes sedemuestre invasión de la órbita [T4 N0], se realiza la exenteración en continuidadcon la maxilectomía total y etmoidectomía.Se indica radioterapia postoperatoria para mejorar el control local.14,16

H. Cuando hay invasión de la lámina cribosa del etmoides o del etmoidesposterior (en casos seleccionados) se puede practicar un abordaje craneo-facial.6,12,17


Aquellos que invaden el seno esfenoidal, la nasofaringe, la fosa pterigomaxilar ola fosa temporal usualmente son considerados irresecables.

I. La diseminación ganglionar [N+] al cuello es rara y solo se realizan diseccionesde cuello terapéuticas.


Tipos de intervenciones. En la Tabla 10.1 se señalan las intervencionesempleadas en el manejo de estos tumores.

Tabla 10.1Tipos de intervenciones para tumores del maxilar superiorINTERVENCIÓN TÉCNICA ABORDAJE INDICACIONESAntrotomía Apertura del antro

maxilar a nivel dela fosa canina

Surcogingivolabial

Como tratamientoen lesionesbenignas y tomade biopsia enlesiones malignas

Maxilectomíaparcial

Resección de laparte inferior delmaxilar superiorpor debajo delplano del piso dela órbita

"Degloving"7 oWeber-Fergusson

Tumores limitadosa lainfraestructura.

Maxilectomía total(ver Figuras 10.5y 10.6)

Extirpación detodo el maxilarsuperior(acompañadoetmoidectomía)

Weber-Fergusson Tumoresmalignoslimitados al antromaxilar.

Maxilectomíaacompañado deexenteración deórbita

Se realiza encontinuidad conmaxilectomíastotales

Weber-Fergusson Tumoresmalignos del antromaxilar queinvadanmacroscópicamente el contenidoorbitario.

Reseccióncraneofacialanterior12

(ver Figuras 10.7y 10.8)

Resección enbloque de la basecraneana anterioren continuidadcon lamaxilectomía.

Incisión bicoronaly abordajetransfacial

Tumoresmalignos del senomaxilar queinvadan la laminacribosa deletmoides.


Spiro et al proponen una clasificación de las maxilectomías basada en el númerode paredes resecadas: "limitada" cuando se reseca una sola pared, "subtotal"cuando son al menos dos paredes incluyendo el paladar y "total" cuando seextirpa todo el maxilar superior.19

Otra propuesta, de Brown y colaboradores,2 clasifica la maxilectomía tomando encuenta el componente vertical o antral de la resección y luego el componentehorizontal o alveolar, denominándolo como una Clase y una letra respectivamente(Ej. Clase 3a). Así:

Componente verticalClase 1Maxilectomía sin crear una comunicación oroantralClase 2Maxilectomía bajaClase 3Maxilectomía alta (involucrando el contenido orbitario)Clase 4Maxilectomía radical (con exenteración de la órbita)

Componente horizontala Maxilectomía alveolar unilateralb Maxilectomía alveolar bilateralc Resección alveolar total (con todo el paladar)

Figura 10.5. Maxilectomía total. (A)Incisión de Weber-Ferguson.(B)Extirpación de todo el maxilarsuperior (acompañado etmoidectomía);las líneas punteadas muestran los sitiosde corte en el hueso. (C)Vista intraoralde la sección del paladar.

Figura 10.6. Maxilectomía total. La líneapunteada muestra la porción a resecaren el plano coronal. Antro maxilar (A),cavidad nasal (N), órbita (O), paladar (P)y cavidad craneana (C).


Figura 10.7. Resección cráneo-facialanterior. Resección en bloque de labase craneana anterior en tumores queinvolucran la lámina cribiforme deletmoides, en ocasiones, en continuidadcon la maxilectomía

Figura 10.8. Resección cráneo-facialanterior. La línea punteada muestra laporción a resecar en el plano coronal.Antro maxilar (A), cavidad nasal (N),órbita (O), paladar (P) y cavidadcraneana (C).

Complicaciones. Con la cirugía se presentan costras nasales, voz nasal,diplopia, trismus y sangramiento.15 La radioterapia es causa de mucositis,xerostomía, trismus, osteorradionecrosis, pérdida de la visión, obstrucción nasal,otitis media y afectación del sistema nervioso central.11,15,18

Pronóstico. Los resultados de sobrevida a 5 años en el carcinoma de célulasescamosas son de 83% en el estadio II, 49% en el estadio III y 37% en el estadioIV con cirugía y radioterapia postoperatoria.20

Para enfermedad avanzada e irresecable, el tratamiento con radioterapia,acompañada o no de quimioterapia neoadyuvante, tiene resultados limitados.4

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Capítulo 11

Cavidad Nasal

1. GeneralidadesRegionesIncidencia y etiologíaPatologíaDiseminación

2.ManejoCavidad nasal (Algoritmo 11.1)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoTipos de intervenciones

1. Generalidades

Regiones. La cavidad nasal se extiende desde la transición mucocutánea nasalhasta las coanas. Se puede dividir en dos regiones:11

Región olfatoria Denominada así por la presencia de aproximadamente20 ramas del nervio olfatorio, comprende el cornetesuperior, los 10 mm superiores del septum nasal y eltecho de la cavidad nasal.

Región respiratoria El resto de la cavidad nasal, es decir los cornetesmedio e inferior, la mayor parte del septum y el piso.

Incidencia y etiología. La incidencia del carcinoma de células escamosas esmayor en los mayores de 40 años.Otros tumores como el estesioneuroblastoma, el linfoma y los tumores deglándulas salivales menores pueden presentarse a menor edad. Su etiología estarelacionada con una causa ocupacional como la inhalación de aserrín en loscarpinteros; así mismo, ocurre con mayor frecuencia en zapateros y personas quetrabajan con hornos.11 También se ha asociado al virus del papiloma humanotipos 16 y 18.5

Patología. La cavidad nasal es asiento de una variedad de tumores decomportamiento maligno. Entre otros se hallan:


Carcinoma de célulasescamosas

Es el tipo más común.8 Se ha encontrado asociadohasta en un 14% de los casos con los tipos 16 y 18del virus del papiloma humano.5

Tumores de glándulassalivales menores

Representan el 13% de las lesiones malignas.8 Lasvariedades más frecuentes en orden decrecienteson: el adenocarcinoma, el carcinoma adenoideoquístico,13 el tumor mixto benigno y elmucoepidermoide.

Papiloma invertido Es un papiloma con tendencia a crecer hacia elestroma y generalmente se origina en la pared lateralde la cavidad nasal.4,7 Aunque histológicamentebenigno, tiene un comportamiento agresivo y contendencia a la recidiva.7,14,16 Pueden aparecersimultáneamente con el carcinoma de célulasescamosas hasta en un 3% al 24% de los casos.14

Se ha relacionado con el virus del papiloma humanotipos 6, 11, 16 y 18.3

Estesioneuroblastoma(neuroblastomaolfatorio)

Este tumor maligno se origina en los nerviosolfatorios.1 La inmunohistoquímica permite eldiagnóstico diferencial con otras neoplasias.

Carcinomaindiferenciadosinonasal

Es una rara y agresiva entidad que se origina en lamembrana schneideriana (la mucosa que recubre lacavidad nasal y los senos paranasales que esderivada del ectodermo). La inmunohistoquímicapermite el diagnóstico diferencial con otras entidadescomo el estesioneuroblastoma, el carcinomaneuroendocrino, el rabdomiosarcoma, ellinfoepitelioma, el linfoma, el melanoma y elcarcinoma adenoideo quístico indiferenciado. Se hasugerido asociación al virus de Epstein-Barr.6 Sonlesiones de mal pronóstico.12

Otros Linfoma, plasmocitoma, sarcoma, melanoma ygranuloma de la línea media.

Diseminación. Los tumores que se originan en la región olfatoria invaden eletmoides, la órbita, el septum nasal, el hueso nasal, la piel y la fosa cranealanterior a través de la lámina cribosa del etmoides.Las lesiones de la porción respiratoria invaden la pared medial del antro maxilar,el etmoides y la órbita.Los linfáticos de la cavidad nasal se dividen en dos grupos que no se comunicanel uno con el otro: el olfatorio y el respiratorio. Los del grupo olfatorio se dirigenhacia atrás y terminan en los ganglios yugulares cercanos a la base del cráneo.


Los del grupo olfatorio terminan en los ganglios laterales a la faringe ysubdigástricos. Sin embargo, el drenaje linfático de la cavidad nasal es menor queen otras áreas y por eso las metástasis ganglionares son menos frecuentes.La incidencia de metástasis a ganglios linfáticos es del 10 al 15%.10 La incidenciade metástasis a distancia sin recaída regional es del 8%.8

2. Manejo

HALLAZGOSCLINICOS-RINORREA-SANGRADO-OBSTRUCCIÓN NASAL-SINUSITIS-LAGRIMEO-PROPTOSIS

CAVIDADNASAL

-TAC - IRM -RX TÓRAX

BIOPSIA EN ELCONSULTORIO

A

B

ALGORITMO 11.1CAVIDAD NASAL

PAPILOMAINVERTIDO

TUMOR MALIGNOCONFINADO ALA CAVIDADNASAL

TUMOR MALIGNOCON EXTENSIÓN ALSENO MAXILAR

TUMOR MALIGNOCON EXTENSIÓN ALA LÁMINACRIBIFORME

TUMOR MALIGNOIRRESECABLE

MAXILECTOMÍAMEDIAL

RESECCIÓN EN BLOQUE+ RT

MAXILECTOMÍA TOTAL+RT

RESECCIÓN CRANEO-FACIALANTERIOR

QT Y/O RT

CONTROL

RT: RADIOTERAPIAQT: QUIMIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADARM: RESONANCIA MAGNÉTICA

D

E

F

G

H

C

Cavidad nasal (Algoritmo 11.1)

A. Habitualmente el paciente consulta por una secreción purulenta en ocasionescon mal olor, por obstrucción nasal progresiva (67%) que no ha mejorado conmedicamentos y por sangrado intermitente (55%).8La obstrucción por el tumor del drenaje normal de los senos paranasales explicala sinusitis asociada que presentan los pacientes con dolor facial y cefalea.El lagrimeo ocurre cuando se produce obsrucción del sistema lacrimonasal.La extensión al seno maxilar, etmoidal o a la rinofaringe puede causar síntomasadicionales.La invasión de la órbita ocasiona proptosis.


B. La tomografía axial computarizada es de gran provecho para la evaluación dela extensión del tumor a áreas contiguas como los senos paranasales, la órbita yla fosa craneal anterior. Se indica, al igual que en senos paranasales con planosaxiales y coronales.15

La resonancia magnética, aunque tiene poca definición de la estructura ósea delmacizo facial, es de utilidad cuando se sospecha invasión intracraneana,permitiendo cortes en todos los planos.La RX del tórax es mandatoria para la evaluación de posibles metástasispulmonares.

C. La mayoría de las veces, la biopsia puede ser tomada en el mismo consultoriomediante el uso de un especulo nasal y una pinza apropiada. Si la visualizaciónes difícil, la endoscopia rígida o flexible ayuda a obtener la biopsia. El aspectovascular de una lesión justifica todas las previsiones.

D. El papiloma invertido es tratado inicialmente con extirpación quirúrgicaamplia.16 Como característicamente se origina en la pared lateral de la fosa nasal,puede tratarse con una maxilectomía medial (ver Figuras 11.1 y 11.2).La radioterapia se ha recomendado en tumores avanzados, irresecables,7recurrentes y especialmente en casos asociados a carcinoma.4

E. Los tumores malignos, como el carcinoma de células escamosas, eladenocarcinoma, etc., limitados a la cavidad nasal, deben ser tratados conresección en bloque de la lesión y radioterapia postoperatoria.

F. Los tumores que invaden al seno maxilar, requieren para su reseccióncompleta incluir una maxilectomía.Deben recibir radioterapia postoperatoria para mejorar el control local.

G. Los que se extiendan a la lámina cribiforme del etmoides, deben manejarsecon una resección cráneo-facial anterior9,13 y radioterapia postoperatoria.Afectan la sobrevida: que la histología sea maligna, que exista invasión cerebral yla invasión a la órbita.9 La infiltración de la duramadre se considera controversial como predictivo de malpronóstico2,9 e incluso de inoperabilidad para muchos autores.

H. Los tumores que se consideren irresecables pueden ser tratados conquimioterapia y/o radioterapia, obteniendo respuestas limitadas.


Tipos de intervenciones. Las intervenciones que pueden ser utilizadas entumores de la cavidad nasal se resumen en la Tabla 11.1.


Tabla 11.1Tipos de intervenciones para tumores de la cavidad nasalINTERVENCIÓN TÉCNICA ABORDAJE INDICACIONESMaxilectomíamedial(ver Figuras 11.1y 11.2)

Resección de lapared lateral de lacavidad nasal yporción medial delmaxilar superiorpor dentro delnervioinfraorbitario.Usualmente seacompaña de laresección deltabique nasal y deunaetmoidectomía.

"Degloving",rinotomía lateral

Papilomas invertidosque se originan en lapared lateral de lacavidad nasal.Tumores malignoslimitados a lacavidad nasal

Reseccióncraneofacialanterior

Resección enbloque de la basecraneana anterioren tumores queinvolucran lalámina cribiformedel etmoides.

Incisión bicoronaly abordajetransfacial(Lincha, Weber-Fergusson)

Estesioneuroblastoma u otros tumoresmalignos queinvadan la laminacribosa del etmoides.

Figura 11.1. Maxilectomía medial.Resección de la pared lateral de lacavidad nasal y porción medial delmaxilar superior por dentro del nervioinfraorbitario. Usualmente se acompañade la resección del tabique nasal y deuna etmoidectomía.

Figura 11.2. Maxilectomía medial. Lalínea punteada muestra la porción aresecar en el plano coronal. Antromaxilar (A), cavidad nasal (N), órbita(O), paladar (P) y cavidad craneana (C).


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Capítulo 12

Rinofaringe

1. GeneralidadesIncidenciaEtiologíaPatologíaDiseminaciónSegundo primario

2.ManejoRinofaringe (Algoritmo 12.1)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoRadioterapia y quimioterapiaRecaída localPronóstico

1. Generalidades

Incidencia. El cáncer de la rinofaringe tiene una baja incidencia (0,5 a 2 / 100.000habitantes por año), a excepción de ciertos grupos étnicos y regiones geográficas.

La mayor incidencia de casos se encuentra en el sur de China, en donde puedealcanzar el 50 X 100.000 habitantes, siendo los cantoneses los másafectados.1,4,11 También es frecuente en Alaska, Malasia, Borneo, Africa del norte,el sur de Italia, Grecia, Turquía, Jamaica y las Filipinas. La proporción varón-hembra es de 3:11 y representa el 1% de los tumores de lacabeza y el cuello.24 La edad promedio se encuentra entre los 40 y 50 años, pero puede verse acualquier edad.11 En Venezuela, para 1992, se estimaron 37 casos con 24 muertes.10

Etiología. Su relación con el virus de Epstein-Barr, representa un modelo decarcinogénesis humana.19,21,29 La detección del genoma del virus, por reacción dela polimerasa, puede ser útil en el diagnóstico de una metástasis ganglionar conprimario desconocido11 e incluso como método de pesquisa en sitios donde laenfermedad es endémica.27 En blancos norteamericanos, el cáncer de rinofanringe esta relacionado con eltabaco y el alcohol.9También en chinos de malasia, las comidas saladas como el pescado se hanasociado a esta enfermedad.3


Patología. Los tumores epiteliales que se originan en la rinofaringe están sujetosa muchas clasificaciones. La Organización Mundial de la Salud propone estaclasificación basada en el grado de diferenciación para los tumores de célulasescamosas: 33

Tipo 1 El carcinoma de células escamosas es un típico carcinomaqueratinizante similar al encontrado en el resto del tractoaéreodigestivo. Representa la mitad o menos de los tumores derinofaringe en zonas de bajo riesgo pero menos del 5% en laszonas de mayor riesgo.

Tipo 2 Carcinoma de células escamosas no queratinizante.

Tipo 3 Carcinoma indiferenciado. Se ha demostrado su origenepidermoide mediante microscopía electrónica einmunohistoquímica. Sus características permiten el diagnósticoaún cuando el material examinado sea una metástasis ganglionar.

La infiltración linfocitaria, por la cual se le dio el término de "linfoepitelioma" aalgunos de estos carcinomas, consiste en la infiltración por linfocitos T y otrascélulas inmunes.11 El mejor pronóstico atribuido a esta infiltración, es actualmentecontroversial.Aunque parezca paradójico, el tipo 1 considerado como bien diferenciado, parecetener peor pronóstico que los tipos 2 y 3 que se agrupan como carcinomasindiferenciados, por tener igual comportamiento.22

También la rinofaringe es sitio de origen de otros tumores epiteliales como los deglándulas salivales menores, melanomas y tumores mesenquimales comosarcomas y linfomas .

Diseminación. Se considera que el carcinoma de rinofaringe procede de lamucosa que rodea la fosa de Rosenmüller.El crecimiento asintomático de esta lesión, poco accesible a un examen clínico derutina, hace que se diagnostique en estadios precoces solo en el 9% de los casos.El 75%26 de los pacientes con tumores malignos de la rinofaringe se presentancomo portadores de adenopatías cervicales metastásicas. El tumor tiende ainvadir áreas contiguas, como la orofaringe (15%), la cavidad nasal (20%), elespacio parafaríngeo (73%)8, región retrofaríngea, base del cráneo (más del 25%)e invasión intracraneal (3% al 12%). Los pares craneales están comprometidos entre el 13% y el 25% de loscasos,17,24 siendo los más afectados el V y el VI, seguido por el XII, III, IV, IX, X,XI.La diseminación linfática se realiza por tres vías: la cadena yugular interna, lacadena espinal y los ganglios retrofaríngeos. La afección ipsilateral ocurre en el66% de los casos y la contralateral en el 28%.24


Del 5% al 11% de los pacientes tienen metástasis a distancia en el momento deldiagnóstico, esta cifra se eleva a los 5 años hasta un 20% a 35%, que en loscasos con enfermedad regional voluminosa (N3) puede llegar hasta el 80%. Lossitios más afectados son el hueso, el pulmón y los ganglios axilares,mediastinales, pélvicos e inguinales.Síndromes paraneoplásicos como osteoartropatía hipertrófica, fiebre de origendesconocido y reacción leucemoide se asocian a metástasis a distancia.11,19

Segundo primario. Ocurre en el 8% de los casos. Pulmón 25%, cabeza y cuello25% y otras localizaciones 50%.20

2. Manejo

HALLAZGOSCLINICOS-OTITIS Y DOLOR-OBTRUCCIÓN NASAL -ADENOPATÍA-EPISTAXIS-AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES-TUMOR A LA NASOLARINGOSCOPIA Ó RINOSCOPIA POSTERIOR

TUMOR EN LARINOFARINGE

ESTUDIOS-RX TÓRAX-TAC - IRM

B

A

C

DE

QT Y/O RT

CÁNCER DERINOFARINGEENFERMEDADLOCO-REGIONAL

BIOPSIA ENDOSCOPICAEN ELCONSULTORIO BIOPSIA EN PABELLÓN

CONTROLPERSISTENCIAADENOPATÍACON PRIMARIOCONTROLADO

DC


ALGORITMO 12.1RINOFARINGE

Rinofaringe (Algoritmo 12.1)


A. Usualmente estos pacientes consultan por otitis (43%), dolor (39%),obstrucción nasal (37%), “masa cervical” (35%), epistaxis (29%) y trismus (5%).24

Igualmente pueden referir síntomas de afección de los pares craneales.La triada típica de adenopatía cervical, obstrucción nasal con epistaxis y otitisserosa o hipoacusia rara vez se presenta simultáneamente.11

Ante un paciente con esta clínica es mandatorio realizar una rinoscopia posterioro una nasofibroscopia, que permita observar la lesión y su extensión. El cuellodebe ser examinado en busca de adenopatías.

B. La radiografía del tórax es necesaria para descartar metástasis pulmonares. Latomografía axial computarizada o la resonancia magnética no solamente sonauxiliares muy importantes en la evaluación y el estadificacion de estas lesiones,sino que, en ocasiones, ponen en evidencia lesiones que han escapado alexamen clínico.24

El estudio por imágenes del cráneo tiene especial indicación cuando existensíntomas de compromiso de pares craneales.La resonancia magnética se considera que tiene mejor definición en ladiferenciación de lesiones inflamatorias versus tumorales, en la detección deinvasión muscular o intracraneal y en poner en evidencia adenopatíasretrofaríngeas.7,18

Algunos protocolos han recomendado la tomografía axial computarizada tóraco-abdominal, el ultrasonido hepático, el gammagrama óseo, la aspiración y biopsiade medula ósea y un perfil serológico para virus de Epstein-Barr, diagnosticandohasta un 40% de metástasis a distancia en etapa subclínica.

C. Siempre que sea posible la biopsia debe ser tomada, mediante visualizaciónendoscopica,6 en el mismo consultorio, lo cual en la mayoría de los casos esfactible (ver Figura 12.1). Si hubiere limitaciones anatómicas, riesgo importante oescasa colaboración del paciente, esta debe ser realizada en quirófano.

D. Tres factores se conjugan para que estos pacientes [T1-4 N0-3] sean tratadosprimariamente con radioterapia con o sin quimioterapia: 1) localización anatómica,2) difícil abordaje quirúrgico y 3) sensibilidad de estas lesiones a las radiaciones.

E. En pacientes con primario controlado, que presentan persistencia clínica oevidencia paraclínica de enfermedad ganglionar, debe practicarse una disecciónde cuello.31


Figura 12.1. Toma deuna biopsia de un tumoren la rinofaringemediante endoscopia.


Radioterapia y quimioterapia. El cáncer de rinofaringe es radiosensible por loque la radioterapia es el tratamiento de elección y puede lograr la cura hasta en lamitad de los pacientes. La dosis usual es de 6500 a 7000 cGy en fracciones de200 cGy/día. Dosis mayores de 7500 cGy no mejoran la respuesta tumoral yaumentan las complicaciones neurológicas.11,24

Dentro de las complicaciones de la radioterapia se presentan la disfagia,osteonecrosis de la mandíbula, necrosis de tejidos blandos o del cerebro,osteomielitis de la columna cervical, hemorragia, fístulas y edema laríngeo; menosseveras son la xerostomía, la fibrosis de los tejidos blandos del cuello, la sordera,las caries dentales y la mucositis.14,17,24

La braquiterapia en sus diferentes modalidades permite administrar una mayordosis de radiación localmente, mejorando los resultados en estadios tempranos.11

El carcinoma indiferenciado (tipos 2 y 3) generalmente presenta una mejorrespuesta a la radioterapia que el carcinoma de células escamosas tipo 1. Lasobrevida a 5 años esta entre 24% y 62% y depende del estadio, dosis y técnicade irradiación y el porcentaje de carcinomas indiferenciados.119,22,31

Una sobrevida superior también se ha asociado a una evaluación mas precisa dela extensión del tumor y por lo tanto a una mejor planificación del tratamiento.La quimioterapia se ha incorporado al tratamiento con radioterapia en estadiosavanzados. La relativa juventud, el buen estado general y la ausencia deenfermedades crónicas en estos pacientes los hacen candidatos ideales para unmanejo agresivo de esta patología. La quimioterapia se usa con radioterapia demanera neoadyuvante, concurrente y adyuvante.9Al-Sarraf et al, en estadios localmente avanzados (III y IV) ha logrado demostraruna mejoría significativa en el periodo libre de enfermedad y en la sobrevida alemplear quimio-radioterapia.2Geara et al, en pacientes con estadio IV, utilizando quimioterapia neoadyuvantecon cisplatino y 5-fluoracilo por 3 ciclos y luego radioterapia de 6600 a 7200 cGy


al compararla con radioterapia sola, obtuvieron una mejoría significativa en lasobrevida global, sobrevida libre de enfermedad y en la aparición de metástasis adistancia sin aumento de la morbilidad.13 Taamma et al, en lesiones localmenteavanzadas, utilizando 3 ciclos de 5-fluorouracilo, bleomycina, epirubicina ycisplatino, seguida luego de radioterapia convencional obtuvo 65% de sobrevidalibre de enfermedad con un seguimiento promedio de 51 meses.28

Recaída local. Se presenta entre el 17% y 58% de los casos. Se pueden obtenernuevamente un 38% de respuestas completas en las recurrencias localesutilizando radioterapia.19 La sobrevida a 5 años es del 41%.15

Cuando las dosis acumuladas de radioterapia externa superan los 10.000 cGy, laincidencia de complicaciones severas aumentan a un 39% en comparación a un4% si estas dosis son menores.25

La braquiterapia es una alternativa cuando es necesario irradiar nuevamente larinofaringe, pues respeta los tejidos nobles adyacentes de dosis excesivas deradiación.También la radioterapia fraccionada esterotáxica en pacientes previamenteirradiados puede ser efectiva y segura.1,23

La quimioterapia en los casos de recaída o metástasis con intención paliativatiene una utilidad limitada.12

La cirugía puede significar el último intento de controlar la enfermedad local encasos muy seleccionados.Se han descrito diferentes abordajes para la resección de tumores de rinofaringe(ver Tabla 12.1).

Tabla 12.1Vías de abordaje a los tumores de la rinofaringe

Vía de abordaje Ventajas y limitacionesLateral (vía la fosainfratemporal)

Difícil de ejecutar y alta morbilidad.

Superior Difícil de ejecutar y alta morbilidad.

Transpalatino El espacio paranasofaríngeo no es abordable,difícil resección en bloque.

Transnasal o transantral No ofrece un amplitud suficiente para unaresección oncológica.

Maxilectomía parcial osubtotal

Resección insatisfactoria del tejidoparanasofaríngeo. Requiere reconstrucción yprótesis.

Anterolateral condesplazamiento maxilar32

(ver Figura 12.2)

Ofrece exposición adecuada de la rinofaringe ydel espacio paranasofaríngeo del lado deldesplazamiento. No requiere reconstrucción.


Figura 12.2. Desplazamiento delmaxilar superior que permite unabordaje quirúrgico relativamenteamplio para un tumor de larinofaringe. Tabique nasal (S), antromaxilar (A), rinofaringe (R), cuerpovertebral (V) y tumor (T).

Pronóstico. El control local inicial con radioterapia es de un 70% y el regional esaun superior.La recaída local ocurre en el 15% de los T1, en el 25% de los T2, en el 33% delos T3 y en el 60% de los T4 y globalmente en el 54% de los casos.24

Tienen una influencia significativa sobre el pronóstico: la afección de los parescraneales, la invasión intracraneal, la extensión importante al espacioparanasofaríngeo, la edad y la dosis de radioterapia.8,30

Los tumores indiferenciados (tipo 2 y 3), para algunos, son más sensibles a laquimioterapia y la radioterapia y por ende tienen un mejor pronóstico.5,15,16

La juventud y el sexo femenino también se relacionan con un pronóstico mejor.11

El 35% de los pacientes mueren con evidencia de recaída local, el 18% conrecaída regional y el 16% con metástasis a distancia.24

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Capítulo 13

Glándulas Salivales

1. GeneralidadesIncidenciaEtiologíaPatologíaDiseminación

2.ManejoParótida (Algoritmo 13.1)Tipos de parotidectomíaPronósticoSíndrome de FreySubmaxilar (Algoritmo 13.2)

1. Generalidades

Las glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar y sublingual) son pares ysimétricas.4 Las glándulas salivales menores se encuentran diseminadas en eltracto aereodigestivo superior.Estas lesiones representan el 3% de los tumores de cabeza y cuello.21

El 70% tienen su origen en la parótida, el 8% en la submaxilar y el 22% en laglándula sublingual y en las glándulas salivales menores. El 25% de los tumoresde la parótida son malignos, en la submaxilar la proporción es del 43% y en lasglándulas salivales menores del 82%.29

Incidencia. En Venezuela, para 1992, se estimaron 41 casos de cáncer de lasglándulas salivales en varones con 14 defunciones y 38 casos en mujeres con 11muertes.7

Etiología. La radioterapia a bajas dosis se ha considerado un factor de riesgo enel desarrollo de estos tumores.19


Patología. Los tipos histopatológicos más frecuentes son:

BenignosAdenomapleomórfico(tumor mixto)

Neoplasia benigna de crecimiento lento, rodeada por unapseudocápsula imperfecta que no limita microscópicamentela enfermedad. Debido a esto, la enucleación tiene altaprobabilidad de recidiva. También los tumores con fraccionesde fase-S elevadas a la citometría de flujo tienen una mayortendencia a recurrir.14 La edad promedio de aparición son los40 años.

Cistoadenomapapilarlinfomatoso(tumor deWarthin)

Tumor benigno probablemente originado de elementoslinfoides. Está cubierto por una delgada cápsula que limitabien el tumor. Ocurre predominantemente en viejos. El 10%son bilaterales. Los fumadores tienen ocho veces más riesgode presentar este tumor.17

Lesiónlinfoepitelialbenigna (tumorde Godwin)

Lesión benigna que puede ser bilateral. Es más frecuente enmujeres. Cuando son múltiples pueden ser una manifestacióntemprana de enfermedad por HIV.

Oncocitoma Tumor usualmente benigno. De color obscuro, biencircunscrito y encapsulado. La variedad maligna es rara.

MalignosBajo GradoCarcinoma decélulas acinares

Se presenta a cualquier edad y preferentemente en mujeres.Si es resecado incompletamente puede recidivar inclusomuchos años después. Las metástasis regionales o adistancia son raras.12

Carcinomamucoepidermoidede bajo grado

Lesión maligna con una cápsula delgada o inexistente perobien circunscrita, de crecimiento lento. Puede aparecer acualquier edad. Su pronóstico es bueno cuando es resecadaadecuadamente.

MalignosAlto GradoCarcinomamucoepidermoidede alto grado

Una baja proporción de los carcinomas mucoepidermoidestienen un comportamiento agresivo, con invasión amplia de laglándula parótida.Presenta metástasis regionales frecuentemente.


Carcinomaadenoideoquístico

Puede tener un crecimiento lento o rápido. La invasiónperineural es característica y está frecuentemente asociadacon metástasis a distancia. Tiene poca tendencia a ladiseminación linfática. Las recidivas pueden aparecer añosdespués del tratamiento inicial. Las metástasis a distanciaocurren en el 38% de los casos, generalmente son de lentaevolución y están condicionadas al tamaño tumoral y a larecaída locoregional.24

Tumor mixtomaligno

Aunque la mayoría son originariamente malignos, unpequeño porcentaje puede originarse en un tumor mixtobenigno, siendo la porción epitelial la que másfrecuentemente se maligniza.Da metástasis cervicales frecuentemente.

Adenocarcinoma Neoplasia de alto grado, que ocurre entre la sexta y séptimadécada de la vida. Puede ser sólido o quístico, papilar yproductor de mucina. Presenta metástasis ganglionares en el24% de los casos.

Carcinomaindiferenciado

Son aquellos tumores malignos, que mediante la microscopíade luz no pueden ser clasificados adecuadamente. El 60%manifiesta enfermedad regional y el 90% metástasis adistancia.

Diseminación. Los tumores malignos de la parótida pueden invadir localmente laglándula, el nervio facial y los tejidos vecinos.La diseminación linfática varía según el tipo histológico (ver Tabla 13.1) y espredominantemente hacia los ganglios parotídeos y los niveles I, II y IIIEn la glándula submaxilar, los tumores malignos pueden invadir, amén de laglándula, la mandíbula, los músculos adyacentes como el milohioideo, nervioscomo el hipogloso, el lingual y la piel.Los ganglios más frecuentemente comprometidos son los de los niveles I, II, III yIV.

Tabla 13.1Diseminación regional y a distancia según el tipo histológico25

Tipo Histológico Regional A DistanciaCarcinoma mucoepidermoide de bajo grado 3% 0%Carcinoma de células acinares 7% 5%Carcinoma adenoideo quístico 4% 32%Tumor mixto maligno 19% 16%Adenocarcinoma 39% 26%Carcinoma mucoepidermoide de alto grado 44% 23%Carcinoma de células escamosas 58% 42%Carcinoma indiferenciado 60% 90%


2. Manejo

HALLAZGOSCLINICOS-TUMOR-PARALISIS FACIAL-ADENOPATÍAS

TUMORPAROTIDEO

-PAF-TAC - IRM-RX TÓRAX

B

C

D

E

A

BENIGNO

MALIGNO

RT

CONTROL

COMPLETARPAROTIDECTOMÍA(DC EN N+)

PAROTIDECTOMÍASUPERFICIAL (O TOTAL SI ES DEL LÓBULO PROFUNDO) Y BIOPSIA PEROPERATORIA

CONTROL

RT

DC: DISECCIÓN DE CUELLORT: RADIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADARM: RESONANCIA MAGNÉTICAPAF: PUNCIÓN AGUJA FINA

ALGORITMO 13.1PAROTIDA

PAF

MALIGNOIRRESECABLE(TRU-CUT)

F

G

H

Parótida (Algoritmo 13.1)

La parótida es una unidad anatómica que convencionalmente se ha dividido endos lóbulos separados por el nervio facial y sus ramas (ver Figura 13.1).4 El demayor tamaño es el superficial que representa las dos terceras partes de laglándula y es asiento de la mayoría de las neoplasias.

Figura 13.1. Glándula parótida atravesada por elnervio facial y sus ramas. El lóbulo profundo representala porción que se encuentra por dentro del nervio y ellóbulo superficial la que está por fuera de este. Elnódulo representado en la Figura (color naranja) seencuentra en el lóbulo superficial.


Los tumores benignos de la parótida constituyen el 75% de los mismos, siendo eladenoma pleomórfico el más frecuente (ver Tabla 13.2). Los malignos representanel 25% restante y es el carcinoma mucoepidermoide el más común (ver Tabla13.3).Los tumores benignos crecen por expansión y muy raramente afectan el nerviofacial.El adenoma pleomórfico benigno resecado incompletamente tiene tendencia arecidivar y en ocasiones lo hace como múltiples nódulos.El tratamiento inicial, tanto en los tumores benignos como en los malignos, es lacirugía la cual tiene como objetivo la resección en bloque de la lesión, con unamplio margen, y en lo posible la preservación de las estructuras nerviosasadyacentes.En los tumores malignos, el empleo de disecciones de cuello electivas escontroversial y debe adecuarse a la histología. La radioterapia se utiliza comotratamiento adyuvante, para tratar la enfermedad ganglionar subclínica o cuandoexistan márgenes positivos.27

Tabla 13.2Tumores benignos de la parótida y su frecuencia según el tipo histológico22

Tipo Histológico Incidencia (%)Tumor mixto benigno (adenoma pleomórfico) 81Tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfomatoso) 18Otros tumores benignos (oncocitoma, adenoma decélulas basales, etc.)

1

Tabla 13.3Tumores malignos de la parótida y su frecuencia según el tipo histológico29

Tipo Histológico Frecuencia (%)Carcinoma mucoepidermoide 44Tumor mixto maligno 17Carcinoma de células acinares 12Adenocarcinoma 10Carcinoma adenoideo quístico 9Carcinoma epidermoide 7Anaplásico 1

A. La gran mayoría de los tumores, se presentan como un nódulo en la regiónparotídea (ver Figuras 13.2 y 13.3).El crecimiento rápido, la consistencia pétrea, la fijación a la piel o estructurasvecinas, la presencia de adenopatías y la afección del nervio facial hablan enfavor de malignidad (ver Figura 13.4).


Un tumor de la prolongación interna (faríngea) se puede manifestar como unamasa en la orofaringe.

Figura 13.2. Tumor del polo inferior de la glándulaparótida.

Figura 13.3. Tumor parotídeo poco evidente a lainspección.

Figura 13.4. Parálisis facial izquierda.


B. La punción con aguja fina por su bajo costo, inocuidad y alto valor predictivo,se ha hecho rutinaria en el estudio de estas lesiones.1,28

Permite conocer la naturaleza de la lesión y determinar si es de carácterinflamatorio, o bien un tumor benigno, maligno o incluso metastásico.La sensibilidad para detectar malignidad es del 58 al 96%, la especificidad del 71al 88% y la precisión para diagnosticar el tipo de tumor es del 27 al 85%.11

La biopsia incisional o con aguja tru-cut solo está indicada en aquellas lesionesirresecables en donde es necesario tener un diagnóstico histopatológico parainiciar la radioterapia.

C. La tomografia axial computarizada o la resonancia magnética nuclear estánindicadas en casos avanzados, para conocer la extensión del tumor a estructurasvecinas y determinar su resecabilidad; también en una lesión de cualquiertamaño cuando haya duda de que su origen sea parotídeo.28 Así mismo, es útilen el diagnóstico diferencial de las lesiones que se desarrollan en la prolongaciónfaríngea de la glándula (ver Figura 13.5).La resonancia magnética delimita mejor el contorno del tumor del resto de lasestructuras glandulares.30

La radiografía del tórax descarta la presencia de metástasis pulmonares en loscasos malignos.

Figura 13.5. Tumor en relojde arena originado en ellóbulo profundo de la parótidaderecha y que se extiende alespacio parafaríngeo.


D. La biopsia mínima en los tumores parotídeos es la llamada parotidectomíasuperficial (ver Figuras 13.2 a 13.4).21,28 En los casos en que el tumor seencuentre en el lóbulo profundo, se hace necesario realizar la parotidectomíasuperficial para lograr la visualización y preservación del nervio facial antes deextirpar el lóbulo profundo.Al corte congelado, la heterogenicidad de los tumores encontrados en glándulassalivales, aún ante patólogos expertos, puede dificultar el diagnóstico; de allí laimportancia de lograr el mejor margen de resección que sea posible.El corte congelado tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 96%.10

E. La parotidectomía superficial debe ser hecha de la manera más amplia posibleya que el tumor mixto benigno (adenoma pleomórfico) tiene una alta posibilidadde recidiva si no se extirpa con un margen adecuado.21 Esto también es válidopara el tumor de Warthin, que es el que le sigue en frecuencia.

F. De comprobarse su malignidad por el corte congelado, se evalúa la necesidadde completar la parotidectomía (preservando el nervio facial siempre que seaposible28) a fin de obtener un adecuado margen quirúrgico. En los casos en quesea necesario sacrificar el nervio facial, se recomienda la reconstruccióninmediata del mismo.6La disección de cuello usualmente es terapéutica. Cuando es electiva,generalmente se practica una disección selectiva de cuello de los niveles I, II, y III[DSC(I-III)] y esta se reserva para aquellas situaciones en que exista un altoriesgo de metástasis regionales.3,15,28

La radioterapia postoperatoria ha demostrado beneficios principalmente enestadios III y IV, tumores del lóbulo profundo, cuando los márgenes de resecciónsean positivos o dudosos y en pacientes con enfermedad regional. Es discutibleque en las lesiones de alto grado “per se,” se obtenga algún beneficio.2,9,22,26,28

G. Aún realizando una cirugía adecuada, el tumor mixto benigno, tiene una tasade recidiva del 1 al 5% de los casos. Estas deben ser resecadas a pesar delriesgo aumentado de lesionar el nervio facial (aproximadamente el 15%). En lospacientes que recidivan, el riesgo de una segunda recidiva es del 15%. Laradioterapia postoperatoria, en estos pacientes, disminuye este riesgo21 a 4%cuando esta es de tipo multinodular, pero no así cuando es de tipo uninodular.23

Las radiaciones se han recomendado también en los casos con ruptura de lacápsula tumoral durante la intervención o extirpación incompleta de la lesión.5

H. En los tumores malignos considerados irresecables, la biopsia es realizada conuna aguja tipo “tru-cut”. Para el tratamiento se utilizan altas dosis de radioterapia,que pueden ser de hasta 7.500 a 8.000 cGy, con fines paliativos. La morbilidadpuede llegar hasta un 23%.21


Tipos de parotidectomía. Los tipos de parotidectomía se resumen en la Tabla13.4.

Tabla 13.4Tipos de ParotidectomíaINTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONESParotidectomíasuperficial(ver Figuras 13.6 a 13.8)

Resección del lóbulosuperficial de laglándula, con diseccióny preservación delnervio facial.

Es la biopsia mínima deun tumor parotídeo.Como tratamiento delesiones benignaslocalizadas en el lóbulosuperficial. En lesionesmalignas que noinvolucren el nerviofacial y cuyo margensea consideradosuficiente.

Parotidectomía total Resección de loslóbulos superficial yprofundo, condisección y preservacióndel nervio facial

Como tratamiento delesiones benignaslocalizadas en el lóbuloprofundo. En lesionesmalignas del lóbulosuperficial en las cualessea necesario ampliar elmargen y/o localizadasen el lóbulo profundo;siempre que noinvolucren el nerviofacial.

Parotidectomía total consacrificio del nerviofacial

Resección de amboslóbulos de la glándula,sin preservación delnervio facial

En tumores malignosque invadan el nerviofacial.

Parotidectomíaampliada

Resección de laglándula, encontinuidad deestructuras adyacentes

En tumores malignosque invadan losmúsculos masetero,esternocleidomastoideo,pterigoideos, lamandíbula, la apófisismastoides o la piel.


Figura 13.6. Parotidectomía.Incisión en "S". Se ha puesto enevidencia el músculoesternocleidomastoideo y el vientreposterior del músculo digástrico,así como el nervio gran auricular(se ha seccionado la ramaparotídea y preservando sus ramasauricular y mastoidea). Se hapuesto en evidencia la venayugular externa.

Figura 13.7. Parotidectomía. Se hacompletado la disección del nerviofacial y sus ramas. Nótese el lóbuloprofundo de la parótida y elmúsculo masetero por dentro delnervio facial y sus ramas.


Figura 13.8. Parotidectomíasuperficial. Notese el nervio facial ysus ramas preservadas

Pronóstico. En los tumores malignos de la parótida, el estadio de la enfermedades el factor pronóstico más importante.8,22,27

La sobrevida a 10 años para los estadios I al IV es de 96%, 70%, 47% y 19%respectivamente.22

Otros factores son la histología, la presencia de adenopatías metastásicas, lainvasión del nervio facial y el volumen tumoral.Tumores como los carcinomas de células acinares de bajo grado y los carcinomasmucoepidermoides de bajo grado tienen una sobrevida a 5 años de casi el 100%.Los carcinomas de células acinares de alto grado y los carcinomas adenoideo-quísticos una sobrevida del 65%.Los adenocarcinomas, los carcinomas mucoepidermoides de alto grado y loscarcinomas de células escamosas una sobrevida del 40%.Los carcinomas indiferenciados una sobrevida de solo el 25%.La invasión con parálisis del nervio facial se asocia a una sobrevida menor al 4%.Los pacientes con tumores menores de 4 cm presentan una sobrevida del 85%comparada con una del 32% cuando el tumor es mayor de 4 cm.21.

Síndrome de Frey. Es la sudoración gustatoria y enrojecimiento de la piel de lacara después de una parotidectomía.Se cree es debido a una reinervación aberrante de las fibras parasimpáticaspostganglionares, que normalmente inervan la glándula; son seccionadas durantela intervención y pasan a inervar las glándulas sudoríparas de la piel.Ocurre entre el 6 y el 96% de los casos con una intensidad variable.1,20

La interposición de un colgajo del sistema músculo aponeurótico superficial o deun colgajo de platisma16 entre el lecho parotídeo y la piel reduce la aparición delsíndrome a menos del 3%.1,20

La aplicación tópica de glycopirrolato al 2% es efectiva en presencia de síntomasseveros.18


HALLAZGOSCLINICOS-TUMOR Y DOLOR-DEFICIT NERVIOSO-FIJACIÓN-INVASIÓN DE LA PIEL-ADENOPATÍAS-TACTO BIMANUAL

TUMORSUBMAXILAR

-TAC-RX TÓRAX

B

C

D

E

A

BENIGNO

MALIGNO DC en N+

DISECCIÓN DELTRIÁNGULOSUBMAXILAR CONTROL

RT

DC: DISECCIÓN DE CUELLORT: RADIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADAPAF: PUNCIÓN AGUJA FINA

ALGORITMO 13.2SUBMAXILAR

PAF

Submaxilar (Algoritmo 13.2)

En la glándula submaxilar, el 43% de los tumores son malignos, siendo laproporción de estas lesiones mayor que en la parótida.29 También se haconsiderado que el pronóstico es comparativamente desfavorable, aunque lacirugía más amplia y la radioterapia postoperatoria han disminuido estadiferencia.22

La sobrevida a 5 años es del 31%.29

El tumor maligno más frecuente es el adenoideo quístico, seguido por elmucoepidermoide y el tumor mixto maligno (ver Tabla 13.5).El tipo histológico afecta el pronóstico de manera significativa (ver Tabla 13.6).


Tabla 13.5Tumores malignos de la glándula submaxilar y su frecuencia según el tipohistológico29

Tipo Histológico Frecuencia (%)Carcinoma adenoideo quístico 35Carcinoma mucoepidermoide 29Tumor mixto maligno 19Adenocarcinoma 7Carcinoma epidermoide 6Carcinoma de células acinares 2Otros 2

Tabla 13.6Tumores de la glándula submaxilar y la sobrevida según el tipo histológicoTipo Histológico Sobrevida a 5 añosCarcinoma adenoideo quístico 72%Carcinoma mucoepidermoide 87%Adenocarcinoma 44%

A. Se presenta como una “masa” en la región submaxilar de crecimientoprogresivo, en ocasiones dolorosa, este dolor cuando es más severo puedesugerir malignidad (ver Figura 13.9).Así mismo, son signos de malignidad la alteración de la función de los nervioslingual, hipogloso, rama marginal del facial; también la fijación y la invasión de lapiel.Una cuarta parte de los pacientes con tumores malignos pueden presentaradenopatías palpables.El examen bimanual permite evaluar el tamaño, la movilidad, la extensión aestructuras vecinas y la presencia de un cálculo. Puede ser difícil clínicamentedistinguir si se trata de un tumor en la glándula submaxilar o de una adenopatía.

Figura 13.9. Tumor de glándulasubmaxilar.


B. La punción con aguja fina se realiza rutinariamente por su bajo costo,inocuidad y facilidad. Permite predecir el tratamiento que necesita el paciente.En los casos clínicamente sugestivos de malignidad que se consideranirresecables se justifica realizar una biopsia abierta o con aguja tipo Tru-cut.De haber ulceración de la piel la biopsia puede ser tomada directamente con unapinza.

C. La tomografia axial computarizada es útil en los casos avanzados para evaluarla invasión de la mandíbula o de los grandes vasos del cuello y evidenciar lapresencia de adenopatías. También para determinar si el tumor se origina dentroo fuera de la glándula. La Rx del tórax descarta metástasis pulmonares (verFigura 13.10).

Figura 13.10.Metástasispulmonares porun carcinomaadenoide quísticode glándulasubmaxilar que seaprecian en laradiografía detórax.

D. La intervención mínima en los tumores de la glándula submaxilar es ladisección de todo el triángulo submaxilar lo que incluye la glándula y el tejidoceluloganglionar (ver Figuras 13.11 y 13.12). Los nervios de la región no debenser sacrificados a menos que estén invadidos por la lesión. En los tumoresmalignos, diagnosticados por biopsia peroperatoria, la extensión de laintervención debe abarcar las estructuras necesarias para lograr una resecciónadecuada. Se recomiendan únicamente disecciones de cuello terapéuticas.3

E. La radioterapia postoperatoria se indica en casos avanzados, recurrentes o conextensión extraglandular. Igualmente cuando hay márgenes quirúrgicos positivos,invasión perineural o metástasis a ganglios regionales.2,9,13,22,26,28


Figura 13.11.Submaxilectomía. Incisiónsubmaxilar. Se haidentificado la rama marginaldel nervio facial y los vasosfaciales.

Figura 13.11. Submaxilectomía. Se ha liberado la glándula submaxilar del músculodigástrico y se ha dividido y ligado cuidadosamente la arteria facial. Se comienza aseparar la glándula del músculo hiogloso y se evidencia primero el nerviohipogloso y luego el nervio lingual con su ganglio cervical. Se separa el músculomilohioideo para seccionar el conducto de Wharton lo más cerca posible de sumeato en el piso de la boca.


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Capítulo 14

Tiroides

1. GeneralidadesIncidencia y etiologíaPatología

2.ManejoNódulo tiroideo único (Algoritmo 14.1)Carcinoma bien diferenciado (Algoritmo 14.2)Carcinoma medular (Algoritmo 14.3)Carcinoma indiferenciado (Algoritmo14.4)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoTipos de tiroidectomíaFactores a favor de la tirodectomía totalComplicaciones quirúrgicasHormona tiroideaIodo radioactivoRadioterapia externaTiroglobulina

1. Generalidades

Incidencia y etiología. La incidencia clínica de cáncer de tiroides en los EstadosUnidos es de 40 personas por millón de habitantes53 y representa 18.100 casosnuevos por año y 1.200 muertes.47

En Venezuela, para 1992, se estimaron 62 casos en varones con una mortandadde 19 pacientes y 182 casos en mujeres con 45 defunciones.19

La incidencia de carcinoma subclínico en autopsias de pacientes muertos porcausas diferentes varía entre el 0,5 al 36%.2,42,46

Se ha determinado que una dosis de radiación tan baja como 5 cGy puedeaumentar la incidencia tres veces y muchos de estos tumores aparecen 25 añoso más después de la exposición.53


Patología. Dentro de los tipos de cáncer de tiroides, el más frecuente es el papilar(ver Tabla 14.1).El papilar y el folicular son denominados carcinomas bien diferenciados deltiroides y juntos representan aproximadamente el 80%.24,53

El sexo femenino es afectado más frecuentemente por el carcinoma biendiferenciado del tiroides, mientras que el anaplásico y el medular no tienenpreferencia por ningún sexo. Aunque en las mujeres es más frecuente la apariciónde nódulos tiroideos, en el hombre existe más probabilidad de que estos seanmalignos.En niños la frecuencia de cáncer tiroideo ha disminuido en alrededor de un 20%desde que la radioterapia dejó de utilizarse en entidades tales como el aumentode tamaño del timo, amigdalitis crónica, adenitis y el acné, aunque aún seanecesaria su indicación en ciertos tumores de la infancia.21,53

Tabla 14.1Tipos histológicos del cáncer de tiroides5,24,42,53,61

Tipo histológico FrecuenciaCarcinoma papilar Papilar puro Variante folicular

65%

Carcinoma folicular 15%

Carcinoma de células de Hürthle 4-10%

Carcinoma medular <12%

Carcinoma indeferenciado (anaplásico) Células fusiformes Células gigantes Escamoide

5-14%

Otros: linfoma, sarcoma, tumormetastásico

-


2.Manejo

HALLAZGOSCLINICOS-MASCULINO -EDAD < 20 Ó >60 AÑOS-CRECIMIENTO BRUSCO-RT PREVIA EN CUELLO-CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR-ADENOPATÍAS-PARALISIS VOCAL Y DISFONÍA-NÓDULO DURO, FIJO, INDOLORO

NÓDULO TIROIDEOUNICO

-ULTRASONIDO-GAMMAGRAMA TIROIDEO

PAF

A

B

BENIGNO

NEOPLASIA FOLICULAR

MALIGNO

INSUFICIENTE

OBSERVACIÓNU HORMONA TIROIDEA

GAMMAGRAMATIROIDEO

CIRUGÍA

REPETIR PAF

RT: RADIOTERAPIAPAF: PUNCIÓN CON AGUJA FINA

C

D

E

F

NÓDULOHIPERFUNCIONANTE

NÓDULOHIPOFUNCIONANTEÓNORNOFUNCIONANTE

INVESTIGARHIPERTIROIDISMO

ALGORITMO 14.1NODULO TIROIDEO UNICO

OPCIÓN ALTERNATIVA

CIRUGÍAU HORMONA TIROIDEA

Nódulo tiroideo único (Algoritmo 14.1)

A. La incidencia de nódulos tiroideos palpables está entre el 1% y el 21% de lapoblación.9,42,63 Aumenta en el sexo femenino y con la edad.9 Sin embargo, solo el5% son malignos.60 Actualmente se realizan esfuerzos para seleccionar lospacientes con riesgo de malignidad, a fin de que solamente estos seanintervenidos.No obstante los pacientes con características como nódulo duro, indoloro y fijocon crecimiento rápido, disfonía por parálisis vocal, disfagia o antecedentes deradioterapia previa al cuello, carcinoma medular en la familia y edades que seanmenores de 20 y mayores de 60 años, deben ser intervenidos sin que priven otrasconsideraciones.9,60

B. La incidencia de cáncer en nódulos hipocaptantes es del 5 al 20%.60 Incluso losisocaptantes pueden ser malignos. La utilidad del gammagrama queda limitada anódulos, cuya punción con aguja fina informó que se trata de una neoplasia


folicular, de manera de determinar si este es hipercaptante y por lo tantosusceptible de ser manejado médicamente.El ultrasonido no puede definir si un nódulo es benigno a menos que este sea unquiste simple los cuales constituyen solamente el 1,4%.9,23 La mayoría son sólidoso mixtos. Además los nódulos menores de 1 cm, detectables al ultrasonido,aunque fuesen malignos, no se consideran biológicamente importantes.60

De allí que el ultrasonido es útil en lesiones difíciles de palpar, en pacientes conirradiación previa al cuello (especialmente en la infancia o en la adolescencia) condudas de que exista un nódulo y para realizar la punción con aguja fina dirigidapor ultrasonido23, especialmente si se ha fallado en dos intentos anteriores,obteniéndose una baja probabilidad de falsos negativos (5 al 12 %).49

C. La punción con aguja fina se considera actualmente el principal estudio en laevaluación del nódulo tiroideo, con la misma se ha logrado una mejor selección delos pacientes que requieren cirugía22,57 y se ha conseguido disminuir el número deoperaciones innecesarias sobre la glándula tiroides.9 Antes de su advenimientosolo el 10% de los nódulos intervenidos eran malignos y actualmente esto se haelevado a cifras que oscilan entre el 20 y el 50%.60

Tiene una sensibilidad entre el 83% y el 88% y una especificidad entre el 89 y el92% para diagnosticar cáncer del tiroides.15,40,60

Cuando la citología se considera no concluyente la probabilidad de cáncerdiferenciado es del 29%.15

En los casos en que la citología por punción es informada definitivamente comocarcinoma papilar, la especificidad para cáncer es del 98%, cuando essospechosa la especificidad es del 54%, si es sospechosa y el corte congeladosugiere malignidad ésta alcanza el 90% y en cambio cuando el corte congeladono diagnostica malignidad el 71% son benignos.16

D. Es controversial la utilidad de la hormona tiroidea para disminuir el tamaño delos nódulos tiroideos informados por punción con aguja fina como benignos. Lasdosis supresivas pueden producir hipertiroidismo subclínico con osteoporosis enmujeres postmenopáusicas e hipertrofia cardíaca cuando es indicada por largotiempo.42,60

Se recomienda su administración durante 6 a 12 meses, al cumplir este lapso sereevalúa el paciente por palpación y ultrasonido23, si el nódulo ha aumentado o noha disminuido de tamaño se debe sugerir la cirugía. Este tratamiento solo obtiene éxito en el 21% de los casos.53

E. En los nódulos con citología compatible con neoplasia folicular, podría ser deutilidad la realización de un gammagrama para descartar que este seahiperfuncionante, pues los nódulos hipercaptantes tienen una probabilidad demalignidad muy baja.42,60

De ser iso o hipo captante debe indicarse la intervención quirúrgica. La cirugía deelección es una lobectomía con biopsia peroperatoria. Hay que enfatizar que el


diagnóstico de malignidad por corte congelado en estas lesiones ofrece dificultady en ocasiones carece de certeza diagnóstica.40,43

Si el patólogo informa neoplasia folicular y no puede descartar malignidad seespera al corte definitivo y se procederá en consecuencia. De ser informado comomaligno se toma la decisión terapéutica apropiada para cada caso.

F. En los pacientes con un nódulo en que la citología por punción sea reportadacomo maligna, debe realizarse una lobectomía tiroidea con biopsia peroperatoriay tratar según el resultado.42

HALLAZGOSCLINICOS-NÓDULO TIROIDEO-ADENOPATÍA CERVICAL

CARCINOMADIFERENCIADODELTIROIDES

-EVALUACIÓN SEGÚN ALGORITMO 13.1

B

C

D

A

LOBECTOMÍA EITSMECTOMÍA

TIROIDECTOMÍATOTAL

TIROIDECTOMÍATOTAL

DISECCIÓNMODIFICADA DE CUELLO

ALGORITMO 14.2CARCINOMA DIFERENCIADO

I131: IODO 131

FACTORES DEBAJO RIESGO

FACTORES DEALTO RIESGO

E

CARCINOMAPAPILAR

CARCINOMAFOLICULAR

CARCINOMACÉLULAS DEHÜRTLE

ADENOPATÍASPALPABLES

CONTROL

HORMONATIROIDEA

I 131 +HORMONATIROIDEA

F

Carcinoma bien diferenciado (Algoritmo 14.2)

Los tipos más comunes de cáncer tiroideo son los carcinomas bien diferenciados,el papilar y el folicular, que tienen su origen en las células foliculares. Loscarcinomas de células de Hürthle se clasifican dentro de los foliculares, pero seconsideran entidades separadas incluso con una expresión de oncogenesdiferente.36


Los carcinomas folicular y papilar representan entre el 80% y 90% de los tumoresmalignos de la glándula tiroides.24

El carcinoma papilar es el más frecuente, alcanzando hasta el 80 % de loscasos.53,56 Generalmente es de crecimiento lento, su presentación más frecuenteesta entre los 35 y 40 años13, se asocia con radioterapia previa, predomina en elsexo femenino y es el de mejor pronóstico. No presentan cápsula y son multifocales.24 Entre los tipos histológicos seencuentran el tipo usual (70%), la variante folicular (10%), el encapsulado (10%),el de células altas (4%), el esclerosante difuso (3%), el oxifílico (2%) y otros comoel de células columnares, el de células claras, el insular el lipomatoso y eltrabecular (1%). Son característicos sus núcleos en vidrio esmerilado o de ojos de“Anita la huerfanita” .2La frecuencia de metástasis ganglionares cervicales oscila entre el 25% y el90%,52,56 encontrándose 52% en el compartimento anterior (nivel VI), 62% en losyugulares medios (nivel III), 48% en los yugulares inferiores (nivel IV) y 29% en elmediastino (nivel VII) .2Existe una relación con la edad, los pacientes por debajo de los 40 años tienencasi un 50% de incidencia de metástasis ganglionares al momento deldiagnóstico, comparado con un 35% en los mayores de 40 años. Sin embargo, apesar de estas altas cifras de metástasis ganglionares, estas generalmente sonsubclínicas y debe practicarse una disección cervical solamente ante la presenciade adenopatías palpables; las metástasis cervicales laterales por carcinomapapilar rara vez afectan la expectativa de vida del paciente.14

La presencia de metástasis en los ganglios del compartimento anterior sí tienesignificado y estos deben ser removidos completamente para evitar recurrencia enesta localización.La aparición de ganglios metastásicos a nivel mediastinal ocurre en el 11% de loscasos de tumores diferenciados del tiroides y representan un peor pronóstico.14

Las adenopatías metastásicas de carcinoma papilar pueden presentarse comouna masa cervical en ausencia de nódulo tiroideo palpable en el 5,2% de loscasos.4El microcarcinoma, tiene un tamaño menor de 1cm, constituye un hallazgo casual,es usualmente silente y probablemente permanecerá así durante toda la vida.24,34

La variedad folicular del carcinoma papilar se comporta y se maneja como elcarcinoma papilar puro.La diseminación a distancia para los carcinomas papilares es del 2% al 17%.2,52,56

El carcinoma folicular es el segundo en frecuencia y se presenta en pacientes demayor edad (entre 40 y 55 años), es más común en las mujeres, está relacionadocon una baja ingesta de iodo, es encapsulado, no es multifocal y se asocia conniveles elevados de TSH.24,25

El diagnóstico por citología por punción es difícil debido a que no se puedeevaluar la invasión de la cápsula tumoral63 y es predictivo en solo la mitad de loscasos. La misma dificultad se presenta en la biopsia peroperatoria.40

Puede ser clasificado como mínimamente invasivo o muy invasivo, así como bieno pobremente diferenciado.


Las metástasis ganglionares son poco frecuentes apareciendo entre el 6% al 30%de los casos.6,24,52,56 La predilección por la diseminación hematógena hace quelas metástasis a distancia se presenten con una frecuencia de entre el 3 y el33%.6,18,24,29,52,56,63

El carcinoma de células de Hürthle, que representa del 0,4 al 15% de los casos decáncer del tiroides, proviene de una célula folicular grande, poligonal yeosinofílica, con citoplasma granular y abundantes mitocondrias conocida comooncocito o célula de Hürthle, que también es encontrada en la tiroiditis crónicalinfocitaria, el bocio mutinodular y la enfermedad de Graves.17,24

Una neoplasia de células de Hürthle se define como un grupo de célulasfoliculares encapsuladas, que debe tener al menos el 75% de estas células.12,25

Para ser llamado carcinoma debe presentar invasión capsular o vascular. Estos tumores se presentan preferentemente en el sexo femenino y a mayoredad.Las metástasis ganglionares regionales aparecen entre el 8% y el 21% de lospacientes y del 10% al 33% hacen metástasis a distancia.31,52,56

La cirugía es la piedra angular en el tratamiento de estos pacientes ya que el iodoradiactivo no es efectivo.41

La radioterapia externa puede usarse en la paliación de las metástasis.Tienen mejor pronostico los pacientes menores de 55 años, si el tumor es menorde 4cm y cuando se practica una tiroidectomía total.31

Grupos de riesgo. La determinación de grupos de riesgo en el carcinoma papilary folicular del tiroides ha permitido un mejor enfoque terapéutico y pronóstico deesta enfermedad.3,10,13,14,18,27,28,35,37,55 Los principales sistemas son:

AMES Cady B y Rossi R, 1988, Clínica Lahey.10 En un estudio de 821 pacientes,identifican, tanto para el carcinoma papilar como para el carcinoma folicular, ungrupo de bajo riesgo con una mortalidad de 1,8% y otro de alto riesgo con unamortalidad de 46%. Está basado en la evaluación de cuatro factores: A age(edad), M metástasis a distancia, E extensión de la lesión primaria y S size(tamaño). Especialmente útil para la toma de decisiones durante el actoquirúrgico, pues se utilizan parámetros clínicos.Grupo de bajo riesgo:A. Pacientes masculinos menores de 41 años o femeninos menores de 51 años

sin metástasis a distancia .B Pacientes de mayor edad con:

1.Carcinoma papilar intratiroideo o carcinoma folicular con invasión mínima dela cápsula del tumor.2.Lesión menor de 5 cm.3.Sin metástasis a distancia


Grupo de alto riesgoA. Todos los pacientes con metástasis a distancia .B. Pacientes masculinos mayores 41 años o femeninos mayores de 51 años con:

1.Carcinoma papilar extratiroideo o carcinoma folicular con invasión extensade la cápsula del tumor.2.Lesiónes mayores o iguales a 5 cm.

AGES. Hay et al, 1987, Clínica Mayo (860 casos) .28 Identifica los grupos deriesgo en el carcinoma papilar en base a una puntuación: A age (edad), G gradohistológico, E extensión, S size (tamaño)AGES =0,05 x edad en años ,si la edad es 40 años este factor no se toma en cuenta+ 1 si el grado histológico es 2 ó + 2 si el grado histológico es 3 ó 4,+ 1 si el tumor es extratiroideo ó + 3 si existe metástasis a distancia+ 0,2 x el diámetro máximo tumoralLos que obtuvieron una puntuación menor de 4 puntos tuvieron una mortalidad a25 años de 2%. Las puntuaciones entre 4 y 4,99 una mortalidad de 24%, las de 5a 5,99 el 49% y las de 6 ó más el 93%.

MACIS Hay et al, 1993, Clínica Mayo (1779 pacientes).27 Identifica grupos deriesgo en carcinoma papilar siguiendo la siguiente formula: M metastasis, A age(edad), C completeness of resection (rescción completa o incompleta), I invasión yS size (tamaño).MACIS =+ 3 si hay metástasis a distancia,+ 3,1 si es 40 años ó 0,08 x edad en años si la edad es 40 años+ 1 si el tumor está incompletamente resecado+1 si es localmente invasivo a estructuras vecinas y 0,3 x el diámetro máximo tumoral en centímetros

Los que obtuvieron una puntuación menor de 6 puntos tuvieron una sobrevida a20 años de 99%; las puntuaciones entre 6 y 6,99 una sobrevida de 89%; las de 7a 7,99 el 56% y las de 8 ó más el 24%.

Universidad de Ohio Mazzaferri EL et al, 1994 (1355 casos).37 Estos autoresdemuestran que excluyendo a los pacientes con metástasis a distancia, lamortalidad por carcinoma diferenciado del tiroides se encuentra aumentada en lospacientes con edad mayor de 40 años, con tumores de mas de 1,5 cm, coninvasión tumoral a estructuras vecinas, con enfermedad regional y con un retardoen iniciar el tratamiento de 12 meses.


Por el contrario, se encontraba disminuida en el sexo femenino, cuando la cirugíarealizada era más que una lobectomía y cuando se adiciona al tratamiento iodoradioactivo y hormona tiroidea.No encuentran diferencia entre el carcinoma papilar y el folicular.En su experiencia, los tumores menores de 1,5 cm confinados al tiroides, tienentan baja probabilidad de recidiva y mortalidad, que la ablación total de la glándulano es necesaria de rutina.

Memorial Sloan Kettering Cáncer Center Shaha et al, 1998 (1038 casos).55

Identifica grupos de riesgo en carcinoma diferenciado del tiroides, basados en lossiguientes factores pronósticos: edad del paciente, el tamaño la variedad y gradohistológico del tumor, la extensión extratiroidea3 y la presencia de metástasis adistancia.De esta manera se dividen a los pacientes con carcinoma diferenciado del tiroidesen tres grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto.

Bajo riesgo. Menos de 45 años, tumor menor de 4cm, sin extensión extratiroidea,sin metástasis a distancia y carcinoma papilar.

Riesgo intermedio.(a) Menos de 45 años, tumor mayor de 4cm, con extensión extratiroidea, con

metástasis a distancia y carcinoma folicular o tumor de alto grado.(b) Mas de 45 años, tumor menor de 4cm, sin extensión extratiroidea, sin

metástasis a distancia y carcinoma papilar.

Alto riesgo. Mas de 45 años, tumor mayor de 4cm, con extensión extratiroidea,con metástasis a distancia y carcinoma folicular o tumor de alto grado.

Sobrevida a 20 años: bajo riesgo 99%, riesgo intermedio 85% y alto riesgo 57%.

A. El carcinoma bien diferenciado del tiroides usualmente se manifiesta como unnódulo tiroideo único, no doloroso y asintomático. Aunque puede tener signosevidentes de malignidad como crecimiento rápido, disfonía por parálisis vocal,consistencia pétrea y fijación (ver Figura 14.1).Una historia de irradiación en la infancia o adolescencia es de importancia, puesla probabilidad de malignidad aumenta de un 30 a un 50 %. Ocasionalmente laprimera manifestación es una adenopatía cervical sospechosa4 y muy rara vezcomo una metástasis a distancia.34,54


Figura 14.1. Carcinoma papilar deltiroides de gran tamaño y que ulcera lapiel

B. La evaluación se realiza siguiendo los lineamientos expresados en la sección13.1, nódulo tiroideo único.

C. La lobectomía tiroidea está indicada en los pacientes con carcinoma papilar,con factores de bajo riesgo.35 Estos pacientes adicionalmente deben recibirhormona tiroidea en dosis supresivas de por vida

D. En los carcinomas foliculares y en los papilares de alto riesgo, la tiroidectomíatotal (o casi total según la preferencia y experiencia del cirujano) es el tratamientode elección.35 Estos pacientes reciben tratamiento con iodo radioactivo y hormonatiroidea.44

E. El carcinoma de células de Hürthle se trata con una tiroidectomía total.17,24,31,41

Se ha recomendado el tratamiento con hormona tiroidea en dosis supresivas y elseguimiento con tiroglobulina.17,30,41

F. La disección de cuello debe practicarse únicamente en pacientes conadenopatías palpables o en aquellas identificadas por gammagrama tiroideo;42 apesar de la altísima incidencia de metástasis ganglionares, se ha demostrado quesolo un porcentaje muy bajo de ellas tienen significación clínica, por lo que no sedeben realizar disecciones de cuello electivas.La disección de cuello indicada es una radical modificada 24 (ver Capitulo 5,disección radical modificada).


HALLAZGOSCLINICOS-NÓDULOTIROIDEO-DIARREA-ADENOPATÍA CERVICAL-ANTECEDENTE CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR

CARCINOMAMEDULARDELTIROIDES

-RX TÓRAX-ULTRASONIDO-TAC Ó IRM-GAMMAGRAMA OSEO

B

C

D

A

TIROIDECTOMÍATOTAL YDISECCIÓN DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR

DISECCIÓNMODIFICADA DE CUELLO

CONTROL CONNIVELES DE CALCITONINA

ALGORITMO 14.3CARCINOMA MEDULAR

RT: RADIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADARM: RESONANCIA MAGNÉTICA

ELEVADA INVESTIGARMETÁSTASIS

CONGANGLIOSMETASTÁSICOS

SINGANGLIOSMETASTÁSICOS

E

Carcinoma medular (Algoritmo 14.3)

El carcinoma medular representa menos del 12% de los tumores malignos deltiroides .Tiene su origen en las células "C" o parafoliculares,53,61 las cuales seencuentran distribuidas a lo largo de toda la glándula y predominantemente en lospolos superiores de la misma. Estas células producen calcitonina y otros péptidos.El papel de la calcitonina es disminuir los niveles de calcio; por otro lado lacalcitonina es un marcador casi ideal para el cáncer medular del tiroides tanto enel diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad. Sin embargo, puedeestar elevada cuando existe un hepatoma, un carcinoma de pulmón o enenfermedades benignas del hígado.La determinación de calcitonina, previa estimulación con pentagastrina, es deutilidad en el estudio de la forma familiar de la enfermedad.5A una mutación dentro del proto-oncogén RET en el cromosoma 10 se le haatribuido la responsabilidad de todas las formas de enfermedad familiar. Lautilización de la prueba del ADN en familias con riesgo, permite realizar latiroidectomía antes de que se desarrolle la enfermedad en la glándula y elimina lanecesidad de realizar pruebas periódicas de calcitonina.20,68


Existen varias presentaciones clínicas del carcinoma medular del tiroides: laesporádica y la hereditaria.La hereditaria a su vez puede estar asociada a los síndromes de neoplasiaendocrina múltiple tipo 2A y 2B o puede presentarse no asociada a estossíndromes (ver Tabla 14.2). Los del tipo esporádico usualmente son unilaterales ylos de tipo hereditario bilaterales.61

No obstante debe realizarse una tiroidectomía total en todos los casos debido a ladificultad de descartar la forma hereditaria.5

Tabla 14.2Forma hereditaria del carcinoma medular del tiroidesMEN 2A Agresividad intermedia Carcinoma medular del tiroides

FeocromocitomaHiperplasia paratiroidea

MEN 2B Mayor agresividad Carcinoma medular del tiroidesFeocromocitomaCaracterísticas marfanoidesNeuromas mucososGanglioneuromas intestinalesMegacolon

No asociada a MEN Más indolente Carcinoma medular del tiroides

La diseminación linfática a los ganglios regionales es precoz.20 Los sitios demetástasis en orden de frecuencia son: los ganglios cervicales,, los mediastinales,el hígado, el pulmón, el hueso y el cerebro.61

La sobrevida a 5 años oscila del 25% al 50% y del 60% al 90%, dependiendo dela presencia o no de enfermedad diseminada.20,53

A. La presentación clínica del cáncer medular es variable. Puede manifestarsecomo un nódulo solitario en el tiroides, una adenopatía cervical o una metástasisa distancia.61

Un paciente que se presente con un nódulo tiroideo y diarrea debe hacernossospechar de la presencia de un carcinoma medular.5,61 Un pequeño porcentajese diagnostica al investigar una neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2A y unporcentaje aún menor en el tipo 2B. La relación entre ambos sexos es de 1 a 1.La forma esporádica se diagnostica con mayor frecuencia entre la quinta y lasexta década, por el contrario, la hereditaria es más común encontrarla entre latercera y la cuarta década.5,61

Una citología por punción con aguja fina que sugiera el diagnóstico puede serconfirmada mediante la demostración de sustancia amiloide teñida con RojoCongo o mediante inmunohistoquímica positiva para calcitonina citoplasmática.

B. La radiografía de tórax es útil para descartar la presencia de metástasispulmonares.El ultrasonido evalúa la existencia de adenopatías cervicales no palpables.La TAC, la RM y el gammagrama óseo se utilizan también en la investigación deenfermedad metastásica.20


C. El tratamiento del carcinoma medular del tiroides es la tiroidectomía total condisección del nivel VI [DSC(VI)],20 que comprende la ablación de todo el tejidoceluloganglionar desde el nivel del hueso hioides hasta la escotadura esternal ylateralmente hasta ambas vainas carotídeas.En el carcinoma medular, la presencia de ganglios metastásicos en elcompartimento anterior del cuello hace necesaria una disección radical modificadadel cuello ipsilateral..D. Las metástasis ganglionares cervicales son tratadas con una disección radicalmodificada de cuello, preservando el músculo esternocleidomastoideo, venayugular interna y nervio espinal, cuando sea posible.20

E. El seguimiento de estos pacientes debe incluir el examen clínico y ladeterminación de niveles de calcitonina de manera periódica.

HALLAZGOSCLINICOS-TUMOR TIROIDEO DE CRECIMIENTO RÁPIDO-DISNEA-DISFAGIA

CARCINOMAINDIFERENCIADODELTIROIDES

-RX TÓRAX-TAC Ó IRM

B

C

D

A

ENFERMEDADLIMITADA

ENFERMEDAD AVANZADA

TIROIDECTOMÍATOTAL

TRATAMIENTOPALIATIVO(EJ. TRAQUEOSTOMÍA)

ALGORITMO 14.4CARCINOMA INDIFERENCIADO

RT: RADIOTERAPIAQT: QUIMIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADARM: RESONANCIA MAGNÉTICA

RT Y / O QT

Carcinoma indiferenciado (Algoritmo 14.4)


El carcinoma indiferenciado o anaplásico representa del 2 al 30% de los tumoresmalignos del tiroides y su incidencia ha venido disminuyendo con eltiempo.1,5,42,53,59,64,67

Ocurre principalmente entre los 50 y los 69 años de edad.1,59,64

Se manifiesta como un tumor tiroideo de rápido crecimiento. Entre el 17 y el 70%tiene antecedentes de un carcinoma bien diferenciado de tiroides y entre el 11 y el30%, de bocio tiroideo.5,53,64

Existen tres tipos histopatológicos: el de células fusiformes ( 53%), el de célulasgigantes (50%) y el escamoide (19%1).Estos tumores se caracterizan por una alta actividad mitótica, pleomorfismocelular e invasión vascular. Coexisten áreas de carcinoma bien diferenciado1 en el90% de los casos.La microscopía electrónica y la inmunohistoquímica.59,64 permiten un diagnósticodiferencial con los sarcomas, el melanoma y los linfomas.El carcinoma anaplásico puede derivarse de una mayor malignización de uncarcinoma bien diferenciado del tiroides.La sobrevida a 5 años es del 4% al 7%, siendo el tiempo promedio de 4 a 7meses.64,67

A. El cuadro clínico se caracteriza por un tumor de crecimiento acelerado,frecuentemente relacionado con enfermedad tiroidea preexistente. La lesióntiende a invadir estructuras vecinas, entre ellas la tráquea y el esófago,produciendo obstrucción respiratoria, dolor y disfágia.1,59 Pueden palparseadenopatías cervicales. En algunos casos la primera manifestación puede ser unametástasis al pulmón, hueso o cerebro.1

B. La Rx del tórax muchas veces revela la presencia de metástasis pulmonares.Los estudios como la TAC y la IRM permiten poner en evidencia la invasión aestructuras vecinas.

C. En enfermedad limitada (la cual generalmente es un hallazgo de la piezaoperatoria), la tiroidectomía total asociada a radioterapia y quimioterapia(adriamicina con o sin cisplatino) logran el mejor control local.32,67

D. Usualmente la enfermedad se encuentra avanzada, el tumor invade estructurasvecinas, comprometiendo la vía respiratoria. El tratamiento es paliativo yfrecuentemente es necesario practicar una traqueotomía para aliviar laobstrucción respiratoria (ver Figura 14.2).


Figura 14.2. Carcinoma anaplásicode tiroides. Notese la traqueostomía ylas marcas en la piel del campo deradioterapia que recibe a modopaliativo.


Tipos de tiroidectomía. La Tabla 14.3 muestra los tipos de tiroidectomías y susindicaciones más frecuentes.

Tabla 14.3Tipos de Tiroidectomía (ver Figuras 14.3 y 14.4)INTERVENCIÓN TÉCNICA INDICACIONESLobectomía Extirpación de todo un

lóbulo, usualmente conel istmo.

Nódulos benignos o encarcinoma papilar confactores de bajo riesgo.

Tiroidectomía casi total Se practica unalobectomía del ladoafecto, en el ladocontralateral se dejasolamente una columnaposterior de tejidotiroideo con el objeto deproteger la irrigaciónsanguínea de lasparatiroides.

Tumores malignos deltiroides bien diferenciadosexcepto el carcinoma decélulas de Hürthle.

Tiroidectomía total Ablación completa de laglándula.

Tumores malignos deltiroides


Figura 14.3 Semuestra de unamaneraesquemática lasdistintas tipos deintervencionesque pueden serrealizadas sobrela glándulatiroides: (A)istmectomía, (B)lobectomía (conistmectomía),(C) tiroidectomíatotal y (D)tiroidectomíacasi total.

Figura 14.4. Serealizó unatiroidectomíatotal. Nótese enla línea media latráquea y laausencia deglándulatiroides.


Factores a favor de la tiroidectomía total en el carcinoma papilar del tiroides.

1. El cáncer de la glándula tiroides es bilateral en el 30 a 85% de los pacientes.Más del 80% de los carcinomas papilares del tiroides tienen al menosenfermedad microscópica bilateral.

2. La recidiva ocurre en el lóbulo restante en el 7% de los casos y la mitad de lospacientes que recidivan mueren por esta causa.

3. La recidiva es menor en los pacientes sometidos a tiroidectomía total.

4. Se obtiene una mejor sobrevida cuando a los pacientes con tumores mayoresde 1,5 cm se les practica una tiroidectomía total.

5. 40% a 50% de los pacientes con cáncer del tiroides mueren por enfermedadcentral en el cuello.

6. La transición de carcinoma bien diferenciado a carcinoma indiferenciadoposiblemente es menor después de tiroidectomía total.

7. La hormona tiroidea debe ser indicada independientemente de la cirugíarealizada.

8. El iodo radioactivo es efectivo para tratar enfermedad residual microscópicauna vez que todo el tejido normal ha sido resecado.

9. La tiroglobulina se puede usar como un marcador después de practicartiroidectomía total.

Complicaciones quirúrgicas. Las complicaciones en la cirugía del tiroidesaumentan con la extensión de la resección.En la tiroidectomía total, la hipocalcemia transitoria aparece entre el 13% y el 51%de los casos,35 el hipoparatiroidismo permanente se ha logrado reducir a nivelestan bajos como del 1%, gracias a una mayor experiencia y la utilización detécnicas como el autotransplante de paratiroides.33,45

La lesión del nervio recurrente ocurre entre el 1% y el 8%.11,26,35

Hormona tiroidea. Tanto en el carcinoma papilar como en el folicular, la terapiasupresiva con hormona tiroidea, logra una disminución de las recidivas y unamejoría en la sobrevida.La hormona disminuye la secreción de TSH, impidiendo que se estimule elcrecimiento tanto de las células normales como de las malignas.39 Algunostumores se estimulan con unos niveles normales de TSH y otros solo con niveleselevados; de allí que las dosis que suprimen la secreción de TSH se recomienden


según el grupo de riesgo, la persistencia de la enfermedad o la presencia derecurrencia.Los niveles de TSH que deben ser obtenidos con el tratamiento con hormonatiroidea pueden variar según el siguiente esquema:

Tipo de paciente Niveles de TSH recomendadosAlto riesgo, Enfermedad persistente orecurrente

0,01 - 0,1 mIU/L

Carcinoma papilar de bajo riesgo 0,1 - 0,4 mIU/L

Iodo radioactivo (I131). En los tumores bien diferenciados (carcinoma papilar ycarcinoma folicular) se administra en el postoperatorio para eliminar cualquierremanente glandular o enfermedad residual y/o metastásica.5258

Para destruir el tejido tiroideo remanente son menores las dosis empleadas alpracticar una tiroidectomía casi total (aproximadamente 30 a 50 mCi) que al haceruna lobectomía (125 a 150 mCi).No todos los pacientes con enfermedad metastásica se benefician del iodoradioactivo. Existe evidencia de que solo el 60% de las metástasis a distancia delos carcinomas papilares; el 64% de los foliculares y solo el 36% de los de célulasde Hürthle concentran el I131.38

En los tumores bien diferenciados, el iodo radioactivo controla del 30 al 40% delas metástasis pulmonares, mientras que solo el 7% de los pacientes conmetástasis óseas se benefician del tratamiento con iodo radioactivo.48

Radioterapia externa. La radioterapia externa ha demostrado algún beneficio enlos siguientes casos: tumores bien diferenciados con enfermedad residualmacroscópica, en la recaída local acompañando a la cirugía y al iodo radioactivo,en tumores inoperables y en metástasis ósea.7,8,66

Se ha recomendado en el carcinoma medular cuando existen invasiónextratiroidea, márgenes quirúrgicos positivos, ganglios metastásicos conextensión extracapsular y enfermedad mediastinal.7,20

Su uso es discutible en el carcinoma de células de Hürthle.Se utiliza rutinariamente en el carcinoma anaplásico como medida paliativa.1,66

La radioterapia externa, no debe preceder el uso del iodo radioactivo, cuando ésteestuviere indicado.

Tiroglobulina. Es útil como marcador en el control posterior al tratamientocuando se ha eliminado toda la glándula, ya sea con cirugía o con unacombinación de cirugía y iodo radioactivo.51,52,62,65

Su elevación es un indicador de la presencia de enfermedad metástasica orecurrente en el carcinoma diferenciado del tiroides.58 Cuando las mediciones detiroglobulina se efectúan mientras el paciente recibe dosis supresivas de hormonatiroidea,50 se obtienen valores confiables en más del 90%.Los valores menores de 5 ng/ml son indicativos de ausencia de enfermedadactiva.


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Capítulo 15

Primario Desconocido

1. GeneralidadesDefinición

2.ManejoMetástasis cervical de primario desconocido (Algoritmo 15.1)

3. Comentarios adicionales acerca del manejoCirugía y radioterapiaPronóstico

1. Generalidades

Definición. Para la mayoría de los autores este concepto implica la presencia deun ganglio linfático cervical conteniendo una metástasis proveniente de uncarcinoma de células escamosas en un paciente donde el primario no ha sidodetectado después del interrogatorio, examen físico de rutina, nasolaringoscopia,radiografía del tórax, TAC y/o IRM y exámenes de laboratorio.3,5,7,16 Otrosinvestigadores opinan que en el concepto debería incluirse una evaluación bajoanestesia y panendoscopia negativas.8Los niveles yugulares superior y medio (niveles II y III) son los másfrecuentemente afectados por metástasis provenientes de un carcinoma decélulas escamosas.3Cuando las adenopatías son supraclaviculares la incidencia de otros tumorescomo el adenocarcinoma aumenta y pueden provenir del tracto gastrointestinal, elpulmón o la mama.9 No obstante las biopsias de ganglios supraclaviculares, enmás del 50% de los casos son reportadas como carcinoma de células escamosasy generalmente deriva del pulmón.3,4,7


2. Manejo

ADENOPATIACERVICAL SOSPECHOSA DEMALIGNIDAD

-HISTORIA-EX. CLÍNICO (NASOLARINGOSCOPIA)-PAF

B

C

D

A

PRIMARIO EVIDENTE

SOSPECHACLÍNICA OCITOLÓGICA DECARCINOMACÉLULASESCAMOSAS

SOSPECHACLÍNICA OCITOLÓGICA DELINFOMA

SOSPECHACLÍNICA OCITOLÓGICA DEOTRA PATOLOGÍA

TAC ÓIRM

TAC ÓIRMOPCIONAL

ESTUDIOSEGÚNPATOLOGÍA

PRIMARIO EVIDENTE

PRIMARIONOEVIDENTE

BIOPSIAGANGLIO

BIOPSIAGANGLIO+ CORTECONGELADO

TRATARSEGÚNRESULTADO

DC: DISECCIÓN DE CUELLORT: RADIOTERAPIATAC: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADARM: RESONANCIA MAGNÉTICAPAF: PUNCIÓN AGUJA FINA

DC+ RTAREASDERIESGO

CARCINOMACÉLULASESCAMOSAS

ALGORITMO 15.1METASTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO

E

Metástasis cervical de primario desconocido (Algoritmo 15.1)

A. La historia clínica debe hacer énfasis en síntomas relacionados con patologíamaligna de cabeza y cuello. (Ej. disfonía, disfagia, otalgía, epistaxis, obstrucciónnasal, etc.) que orienten hacia un posible primario. Antecedentes como la edad,hábitos tabáquico y/o alcohólico, un tumor maligno previamente tratado, etc.pueden guiarnos hacia la naturaleza de la enfermedad.1En cuanto a la edad hay que recordar que en los niños las adenopatíasusualmente son benignas; en los menores de 30 años hay una mayor incidenciade linfomas y en los mayores de 50 años puede tratarse de una metástasisproveniente de un carcinoma de células escamosas.El examen clínico tiene que ser completo y exhaustivo. En cabeza y cuello incluyeel cuero cabelludo, la piel de la cara y el cuello, las cavidades nasal y oral, laorofaringe, el tiroides, así como la palpación de áreas accesibles como lasmucosa yugal y de los labios, la lengua y su base, el piso de boca y el paladar.


El nasolaringoscopio flexible ha pasado a ser un instrumento casi indispensableen la evaluación de estos pacientes. Permite tomar biopsias de lesiones en lacavidad nasal y de la rinofaringe en el consultorio.La localización de la adenopatia puede orientar hacia la ubicación del posibleprimario3,7,10 (ver Tabla 15.1 y Figura 15.1).

Tabla 15.1Localización de la adenopatía y probable origen del primarioAreaGanglionar

Posible Primario

Submentoniana

Piel del mentón, labio inferior, cavidad oral, vestíbulo nasal.

Submaxilar Cavidad oral, fosa nasal, senos paranasales, labios, glándulasubmaxilar.

Yugularsuperior

Cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe, senos paranasales,rinofaringe.

Yugular medio Laringe, hipofaringe, tiroides.Yugular inferior Tiroides, tráquea, esófago cervical.Espinal Rinofaringe, orofaringe, senos paranasales, cuero cabelludo, piel

de la nuca.Anterior Laringe, tiroides.Parotídeo Piel de la cara, cuero cabelludo, pabellón auricular, parótida.Suboccipital Cuero cabelludo, piel de la nuca.Supraclavicular Esófago cervical, tiroides, tumor de origen infraclavicular.

Figura 15.1. Localización del sitiodel primario según la posición dela adenopatía metastásica:suboccipital (SO), parotídeo (P),submaxilar (SM), submentoniana(S), espinal (E), yugular superior(YS), yugular medio (YM), yugularinferior (YI), anterior (A) ysupraclavicular (SC).


El diagnóstico diferencial puede agruparse en tres categorías: congénita,inflamatoria y neoplásica. En la Tabla 15.2 se muestran las diferentes entidadescon las cuales se hace el diagnóstico diferencial.

Tabla 15.2Diagnóstico diferencialBenigno MalignoCongénito Carcinoma de tiroidesQuiste tirogloso Carcinoma de glándulas salivalesMalformación vascular MelanomaQuiste branquial LinfomaHigroma quístico LeucemiaLaringocele Tumor de cuerpo carotídeoTimoma Tumor en glomus yugularTeratoma SarcomaInflamatorio Carcinoma de anexos de pielHiperplasia reactiva Cáncer de paratiroidesLinfadenitis HistiocitosisQuiste sebáceo infectado PlasmocitomaNeoplásico CarcinoideHemangioma y linfangiomaBocioAdenoma paratiroideoTumor glándula salivalLipomaFibromaNeurofibroma

La citología por punción con aguja fina se ha convertido en un procedimientorutinario para orientar el diagnóstico1,2,14 gracias a su inocuidad, facilidad,tolerancia, bajo costo y alta confiabilidad. Se realiza en el consultorio, no siembrael tumor en el trayecto de la aguja y puede definir si la lesión es benigna omaligna e incluso el tipo de tumor en una alta proporción de los casos. Eldiagnóstico de carcinoma de células escamosas puede hacerse hasta en un96%.3La biopsia ganglionar se reserva como el último recurso diagnóstico. Se haargumentado que al practicar biopsia abierta o con aguja gruesa (tipo tru-cut) secorre el riesgo de diseminar el tumor, acarreando una mayor morbilidad y un peorpronóstico.3 No existe consenso a este respecto.17

B. Cuando el examen físico pone de manifiesto un primario, de ser posible, debetomarse la biopsia del mismo en el consultorio. Se completan los estudios de“estadiamiento” y se tratará según la naturaleza del mismo.


C. Ante un primario no evidente y una clínica y/o punción con aguja fina cuyoresultado orienta hacia un carcinoma de células escamosas, se indican estudiospor imágenes (tomografía axial computarizada y/o resonancia magnética nuclear),los cuales pueden ser de utilidad en localizar tumores clínicamente no evidentes yen sugerir áreas que deben ser “biopsiadas” mediante endoscopia.16

La tomografía con emisión de positrones (PET) tiene una sensibilidad del 35% enlos pacientes con primario desconocido y complementada con tomografia axialcomputarizada o resonancia magnética nuclear, esta aumenta al 40%.12

El advenimiento de la nasolaringoscopia flexible ha hecho menos frecuente larealización de la panendoscopia. Esta panendoscopia (laringoscopia,esofagoscopia, nasofaringoscopia y broncoscopia), bajo anestesia general, evalúalos sitios de frecuente localización y permite la toma de biopsias de áreassospechosas.11,14,18 Cuando en la panendoscopia no se observan lesionessospechosas, se pueden tomar biopsias al azar ("a ciegas") en el mismoacto3,5,13,20 aunque la posibilidad diagnóstica es baja (ver Tabla 15.3).

Tabla 15.3Sitios donde tomar biopsias al azar

Biopsias al azarRinofaringe

Base de la lenguaSeno piriforme

Amígdala

Si no es posible encontrar el primario, se practica una biopsia, en quirófano delganglio más accesible y representativo con corte congelado. Si el diagnóstico esconcluyente para carcinoma de células escamosas, se continúa con unadisección radical de cuello. Si el diagnóstico por corte congelado es diferente al decarcinoma de células escamosas, pero hay la certeza de que se trata de un tumorde tiroides, glándula salival, etc., estos se tratarán según los parámetrosestablecidos.3,5 De no haber un diagnóstico, se espera el resultado de los cortespor parafina.

D. Cuando la clínica y la citología por punción sugieren linfoma se practica unabiopsia (en quirófano) de una adenopatía representativa. La utilización de biopsiaperoperatoria tiene la ventaja de asegurar que la muestra sea satisfactoria.Adicionalmente puede dar un diagnóstico sorpresivo de otra patología, inclusobenigna, o puede confirmar que realmente se trata de un linfoma.

E. Cuando la clínica y la punción con aguja fina orientan hacia otro tipo depatología (tiroides, glándula salival, benigna, congénita) estas deben estudiarse ytratarse según cada caso.



Cirugía y radioterapia. Desde el punto de vista terapéutico los pacientes condiagnóstico de carcinoma de células escamosas, pueden ser divididos en dosgrupos: los que pueden ser clasificados como N1 y los clasificados como N2 o N3.Para pacientes N1, se ha recomendado una sola modalidad terapéutica.3,8 (disección de cuello5,15,19 o radioterapia). Sin embargo, cuando después de ladisección de cuello, el patólogo informa que existe extensión extracapsular omúltiples adenopatías metastásicas, se indica radioterapia postoperatoria,8,15 nosolo a ambos lados del cuello, sino también al eje faríngeo, probable localizaciónde primario oculto, con dosis de 6000 a 6300 cGy, preferentemente 3 a 4semanas después de la cirugía.6En pacientes N2 o N3, se prefiere un tratamiento combinado con cirugía yradioterapia.3,5,8,15,19 Es controversial cual debe ser la extensión de la cirugía (tipode disección), campo de radiación y la secuencia en que deban emplearse lacirugía y la radioterapia.Se opta por la disección de cuello si la enfermedad es resecable. Esta se efectúadespués de la radioterapia cuando la “masa cervical” está fija (para hacerlaresecable) o en los casos que responden completamente a la radioterapia,logrando un control local de hasta el 80%.La mayoría de los autores insiste en que la radioterapia incluya la rinofaringe,orofaringe e hipofaringe14 (para evitar el 40% de aparición del primario cuandoesta no se practica) y también en incluir ambos lados del cuello (pues el 15% delos pacientes recurren contralateralmente),3 en especial si hay adenopatíasbilaterales, si es un carcinoma indiferenciado o si los ganglios del compartimentoposterior se encuentran involucrados.15 La radioterapia administrada,compromete el uso de esta arma terapéutica en el caso de quesubsecuentemente aparezca el tumor primario.5La radioterapia se ha indicado después de realizar biopsia abierta de “la masacervical” con el fin de eliminar las células malignas que pudiesen haberse"sembrado".16

No existen datos que demuestren el beneficio de la quimioterapia. Sin embargo, eltratamiento con cisplatino y 5-fluoracilo puede ser conveniente a título adyuvanteen pacientes con cuello N3, quienes tienen un pobre pronóstico cuando solo sehace un tratamiento loco-regional.5El control periódico permite detectar un primario no controlado o la aparición deun segundo primario.8

Pronóstico. Los avances diagnósticos y terapéuticos a lo largo del tiempo hanmejorado significativamente el control de la enfermedad en el cuello y han reducidola probabilidad de que el primario sea identificado en algún momento. A pesar deesto no se ha logrado mejorar la supervivencia ni se ha disminuido la cantidad depacientes que acuden con enfermedad ya avanzada.8El pronóstico dependerá del tipo histológico y de su grado de diferenciación, elnúmero y localización de las metástasis ganglionares, la presencia de


diseminación extracapsular y si el primario es finalmente encontrado. Lasobrevida global a los 5 años es del 35% al 50%.5,8,14,15,19 Los pacientes con“masas supraclaviculares”, frecuentemente con un primario oculto infraclavicular,rara vez sobreviven a pesar del tratamiento.15

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19. Spiro RH, DeRose G, Strong EW. Cervical node metastasis of occult origin.Am J Surg. 1983; 146:441-446.



Anexo A

Hitos Históricos

Hitos históricos

Hitos históricos

La mayoría de los avances en el manejo de los tumores de la cabeza y el cuellose han producido en el siglo veinte. Dichos avances provienen de diferentesespecialidades y el manejo multidisciplinario de estos pacientes se ha impuestocomo la norma para obtener los mejores resultados. Aunque este progreso es constante e imperceptible, una serie de hechos seconsideran de capital importancia.1-7

Año Autor Evento1851 Buck, Gordon Primera laringofisura1855 García, Manuel Espejo para la laringoscopia indirecta (cantante)1873 Billroth,

TheodorePrimera laringectomía total por cáncer

1878 Billroth,Theodore

Primera hemilaringectomía

1886 Kocher,Theodore

Premio Nobel por avances en la cirugía de la glándulatiroides

1906 Crile, George Descripción de la disección radical de cuello1915 Janeway, Henry 1er servicio de cabeza y cuello en el Memorial Sloan

Kettering, NY1930 Martin, Hayes Biopsia por aspiración1937 Coutard, H Descripción de técnicas radioterapéuticas fraccionadas1941 Dandy, WE Abordaje cráneo-facial en tumores de la órbita1947 Alonso, Justo Laringectomía supraglótica1951 Guzmán-

Blanco, BFundación del primer servicio de cabeza y cuello enVenezuela en el Instituto de Oncología Luis Razetti

1954 Martin, Hayes yWard, Grant

Fundación de la Sociedad de Cirujanos de Cabeza y Cuello

1958 Conley, John Fundación de la Sociedad Americana de Cirugía de Cabezay Cuello


1962 Rochlin, D Disección posterolateral de cuello1963 Ketcham, AS Abordaje cráneo-facial en tumores del antro maxilar1967 Fletcher, Gilbert Papel de la radioterapia en cabeza y cuello1967 Bocca, E y

Pignataro, ODisección funcional de cuello

1971 GarrigaMichelena, E

Laringectomía glótica

1971 Bakamjian, V Descripción del colgajo fasciocutáneo delto-pectoral1972 Strong, MS y

Jako, GJCirugía endoscópica de la laringe mediante el uso del láser

1974 Harii, K Colgajos libres por anastomosis microvascular1975 Lewis, John Resección del hueso temporal1978 Daniel, O Reconstrucción mandibular con colgajo microvascular1979 Ariyan, Stephan Descripción del colgajo miocutáneo de pectoral mayor1991 Robbins KT,

Medina JE,Wolfe GT

Clasificación y norma de las disecciones de cuello

1991 Administraciónde Veteranos

Preservación de la laringe en estadios avanzados conQuimioterapia neadyuvante seguida de Radioterapia

Bibliografía

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Anexo B

Radioterapia

1. TópicosRadioterapia primariaRadioterapia postoperatoriaBraquiterapiaRadiocirugía estereotácticaMucositis

1. Tópicos

La utilización de las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los tumores de lacabeza y el cuello ha conseguido un lugar prominente, debido a la tolerancia quetienen estos tejidos a dosis relativamente elevadas de radiación y a laradiosensibilidad que presentan gran parte de los tumores malignos que allí sedesarrollan.

Radioterapia primaria. En general, el carcinoma de células escamosas (enetapas tempranas), puede ser tratado con efectividad mediante el uso deradioterapia. Este es el caso de la laringe en la cual es el tratamiento de elección.En otras localizaciones, la radiosensibilidad de ciertos tumores, (aún en etapasavanzadas), en donde la cirugía no ofrece ventajas adicionales, como en larinofaringe y la orofaringe, la radioterapia se indica como terapia inicial.También esta indicada en tumores inoperables, la mayoría de las veces a titulopaliativo.

Radioterapia postoperatoria. La radioterapia postoperatoria “adyuvante” seutiliza con el fin de reducir la recaída loco-regional después de la cirugía,3particularmente en lesiones avanzadas.La dosis mínima a ser empleada es de 5.760 cGy con 180 cGy por fracción.En pacientes con áreas de riesgo elevado, como cuando existe dos o másganglios positivos, ganglios de más de 3 cm, extensión extracapsular o márgenespositivos, la dosis de radiación debe ser igual o mayor a 6.300 cGy.1


Figura B.1. Paciente con cáncer de la cavidad oral querecibe radioterapia postoperatoria. Note las marcas enla piel del campo de radiación.

Braquiterapia. Se refiere al tratamiento de tumores malignos con fuentesradioactivas colocadas en el interior o alrededor de dichos tumores de maneratemporal o permanente. Aunque la dosis que recibe la lesión con esteprocedimiento es elevada, los tejidos vecinos reciben dosis menores lo queconstituye una ventaja en ciertas localizaciones, así como en las recidivas depacientes previamente irradiados.Dentro de los isótopos más utilizados están el iodo 125, el oro 198, el paladium103 y el iridium 192.Se indica en casos seleccionados de cáncer de la piel, cavidad oral, orofaringe,esófago cervical, tráquea y rinofaringe.Actualmente equipos de alta tasa de dosis de carga diferida, manejadoselectrónicamente, permiten optimizar las dosis administradas.

Radiocirugía estereotáxica. Es una técnica mediante el cual una alta dosis deradiación, localizada con precisión, es liberada al tumor mediante un equipobasado en aceleración lineal o mediante un gamma knife. La radiación esaplicada por gran número de pequeños rayos o arcos de irradiación y así la dosisque recibe el tumor es muy alta y la que reciben los tejidos adyacentes es muchomenor. Aunque su principal uso ha sido en tumores intracraneales, en cabeza ycuello ha sido empleada en el carcinoma de rinofaringe con recurrencia local y enrecidivas de otros tumores en la base del cráneo.1

Mucositis. La radiación genera una serie de cambios en el tracto aereodigestivosuperior como son el adelgazamiento de la mucosa, la atrofia de las glándulassalivales ,la fibrosis vascular y el daño de las papilas gustativas.2La mucositis es la manifestación clínica de toxicidad a las radiaciones y se puedemanifestar como eritema, ulceración, dolor, sangramiento y exudación. Puede afectar el habla, la ingesta de alimentos, la respiración y el sueño.6 La Organización Mundial de la Salud la clasifica en grados:7

Grado Síntomas0 NingunoI Eritema o dolor leveII Eritema doloroso, edema o úlceras y tolera la ingestión de alimentos

sólidosIII Eritema doloroso, edema o úlceras y tolera solo alimentos líquidosIV Requiere alimentación enteral o parenteral


Su manejo requiere de una adecuada higiene bucal, de alimentos no irritantes yblandos, del uso de agentes tópicos que disminuyan la inflamación y el dolor, deanalgésicos sistémicos y de agentes que mejoren la microcirculación o promuevanla cicatrización como la vitamina E

Bibliografía

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7. World Health Organization. Handbook for reporting results of cancertreatment. Geneva. 1979; 48:15-22.


Anexo C

Quimioterapia

TópicosQuimioterapia primaria, neoadyuvante o secuencialQuimioradioterapiaQuimioterapia adyuvanteQuimioterapia en enfermedad metastásica o recurrente

Tópicos

La quimioterapia ha ido aumentando su efectividad en el tratamiento de lostumores de la cabeza y el cuello y cada vez se obtienen drogas más efectivas, asícomo también mejores esquemas de aplicaciónEn el carcinoma de células escamosas las drogas más utilizadas son metrotexate,bleomicina, cisplatino, carboplatino, 5-fluorouracilo y paclitaxel.6,9,10 (ver TablaA5.1)

Tabla C.1Agentes quimioterápicos más utilizados en cabeza y cuello8,10,14,15

Droga Respuesta (%)

Efectos indeseables

Metrotexate 22 - 26 MucositisBleomicina 21 Fibrosis pulmonar y eritema cutáneoCisplatino 14 - 41 Vómitos, insuficiencia renal, neuropatía

periféricaCarboplatino 22 Menos nefrotoxicidad que cisplatino5-Fluorouracilo 15 MucositisPaclitaxel 40 Pancitopenia, vómitos, diarrea,

neuropatía periférica y alopeciaCarboplatino + 5-Fluoracilo

21 (*)

Cisplatino + 5-Fluoracilo 30-85 (*)Carboplatino + Paclitaxel 100 (*)

(*) Ver agentes individuales

Quimioterapia primaria, secuencial o neoadyuvante. Cualquiera de estostérminos define a la quimioterapia que es utilizada como primera arma, con el fin


de disminuir el tamaño tumoral previo al uso de la terapia regional definitiva, queusualmente es la radioterapia. También disminuye la incidencia de metástasis adistancia.7 Ha sido utilizada principalmente en el carcinoma de células escamosasavanzado de la cavidad oral, faringe y laringe. La combinación más utilizada es elcisplatino y el 5-fluorouracilo durante tres ciclos. El estudio de la administración deveteranos de 199114 demostró que el uso en el cáncer de laringe avanzado, dequimioterapia neoadyuvante, seguido de radioterapia, podía ser tan efectivo( encuanto a sobrevida), como la cirugía seguida de radioterapia, con una posibilidadde preservación del órgano y la función del 64%, convirtiéndola en la indicaciónmás importante para este tipo de régimen neoadyuvante (ver capítulo de laringe).Los pacientes sometidos a cirugía de rescate después de quimioterapia yradioterapia presentan más probabilidad de complicaciones quirúrgicas.2,11

Quimiorradioterapia. Consiste en la combinación de quimioterapia y deradioterapia, de manera alternante o concurrente, basado en la observación de lapotenciación de sus efectos , con la intención de preservación de órgano yfunción. Esto puede ser logrado por diversos mecanismos como la inhibición de lareparación del ADN, la redistribución de las células en las fases del ciclo celulardonde son más vulnerables y promoviendo la oxigenación de tejidoshipóxicos.3,10,12

También se ha observado beneficio al disminuir el desarrollo ulterior demetástasis a distancia.Las drogas que han mostrado estos efectos son la bleomicina, el mitomicin-c, elmetrotexate, el cisplatino, el carboplatino, el 5-fluorouracilo y la hidroxiurea.3-5,10,14

Se ha reportado un mayor control de la enfermedad,12,13 pero también una mayortoxicidad.10

Quimioterapia adyuvante. Puesto que muchos de los pacientes con carcinomaslocalmente avanzados sucumben ante una recaída locoregional, la intención delos tratamientos adyuvantes es reducir esta posibilidad, erradicando cualquierfoco de enfermedad remanente microscópica La quimioterapia ha sido estudiada en este sentido después de la cirugía o tiposándwich, entre la cirugía y la radioterapia. Este tipo de quimioterapia puede ser considerada en pacientes con un elevadoriesgo de recaida,10 en especial si la radioterapia ya no puede ser usada con estefin, aunque su uso solo ha demostrado disminuir la incidencia de metástasis adistancia.5,6

Quimioterapia en enfermedad metastásica o recurrente. El objetivo de lautilización de la quimioterapia en esta etapa de la enfermedad es como paliativomejorando la calidad de vida.Debe ser indicada solo en pacientes con un buen estado general y posibilidad derespuesta.10


Bibliografía

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Anexo D

Cuidados del Paciente

1. Preoperatorio2. Transoperatorio3. Postoperatorio

Cuidados de la heridaDrenajes FístulasDolorHemorragia y HematomaComunicaciónTerapia respiratoria Edema facial postoperatorio Deglución

El cuidado de los pacientes con neoplasias de cabeza y cuello implica un esfuerzoinstitucional y multidisciplinario que comienza antes de instaurar la terapéutica ycontinúa en la etapa de control y seguimiento. Son muchos los aspectos quedeben ser tomados en consideración para ayudar a estos enfermos y muchas laspersonas que intervienen para ir resolviendo los distintos problemas que sepresentan. Deben intervenir no solamente el personal médico, sino también eladministrativo y paramédico. Todos los que participan deben ser comprensivos,tolerantes y eficientes.

1. Preoperatorio. Previo a la intervención, los pacientes son estudiadosintegralmente. Se practican exámenes de laboratorio, Rx de tórax, evaluacióncardiovascular y en los casos que lo ameriten evaluación neumonológica. Otrosestudios son indicados en base a los hallazgos clínicos.Muchos pacientes requieren de cuidados previos al tratamiento.Los antecedentes de enfermedades asociadas, como diabetes, hipertensiónarterial, cardiopatía isquemica, y trastornos respiratorios crónicos,1 renales,hépaticos, etc. están asociados a un mayor riesgo quirúrgico y en muchasocasiones necesitan de la instauración de tratamientos antes de la intervención.Los antecedentes alérgicos o la presencia de enfermedades infectocontagiosasdeben ser debidamente notificados a todo el personal en contacto con el paciente.Los problemas nutricionales deben ser corregidos, de ser posible, antes de lacirugía para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada. Puede ser necesario eluso de nutrición enteral o inclusive parenteral cuando la anterior no puede serutilizada. En los casos donde se prevea la necesidad de alimentación por sonda


por un tiempo prolongado en el postoperatorio, la realización de una gastrostomíapercutánea asistida por endoscópia el día antes de la intervención es ventajosa.La infección asociada a la presencia del tumor es tratada con antibioticoterapiaantes de la intervención para evitar las complicaciones postoperatorias, así mismose indicaran antibióticos profilácticos cuando se vaya a invadir el tractoaereodigestivo superior.

2. Transoperatorio.Los cuidados anestésicos requieren de la obtención de vías venosas adecuadas yseguras. El manejo hidroelectrolítico es de particular importancia. La necesidad dela toma de una vía venosa central, yugular o subclavia, debe estar condicionada aque no interfieran con la cirugía que va a ser realizada, como por ejemplo unadisección de cuello. Se evalúa permanentemente tensión arterial, frecuenciacardíaca, capnografía, oximetría, etc. En cirugías prolongadas se coloca unasonda de foley para control de la diuresis.Una pérdida sanguínea significativa requiere de la reposición en el mismopabellón.La hipotermia debe ser evitada mediante el uso de mantas térmicas.Una intervención de más de 4 horas de duración tiene mayor probabilidad deatelectasias como complicación anestésica, en especial en pacientes con hábitotabáquico, bronquitis o enfisema. 2El periodo en la sala de recuperación necesita de la vigilancia permanente detodos los parámetros vitales. También hay que estar atentos ante la posibilidad dehematoma, sangrado, obstrucción respiratoria, entre otros.

3. Postoperatorio.

Cuidados de la herida. Muchos factores están implicados en la curación de lasheridas, pero los más importantes son su riego sanguíneo y el estado nutricional.2De allí que estos dos aspectos deban ser tomados en cuenta durante elpostoperatorio.Las heridas pueden ser limpiadas con solución fisiológica o agua oxigenadadiluida y luego se les aplica soluciones de iodopovidona. Al retirar los puntos desutura, puede ser lavadas con agua y jabón y luego se aplican soluciones deyodopovidona por unos días más. Las curas deben realizarse con la frecuencianecesaria según cada caso; una herida que empape la cura en poco tiemponecesita ser cambiada continuamente, los apósitos o gasas serán lo mas ligeroposibles y la herida se dejara al aire a la brevedad permisible.En la boca, las heridas se manejan con irrigaciones orales, usualmente con aguaoxigenada diluida, evitando que el paciente la trague; de lo contrario es preferibleutilizar solución fisiológica. Para irrigar se puede emplear una jeringa. El cepillodental es útil al utilizarlo con suavidad, evitando maltratar las heridas.Los colgajos se tratan con especial cuidado para no comprometer su irrigación yevitar la infección. Su color, temperatura y llenado capilar son revisadosperiódicamente, principalmente en las primeras 48 horas. El funcionamiento


adecuado del drenaje por aspiración es fundamental. Se evitan los vendajesapretados. Cundo ocurre necrosis y dehiscencia de los colgajos, con exposiciónde grandes vasos, éstos deben ser cubiertos inmediatamente, preferentementecon un colgajo miocutáneo de manera de evitar un eventual estallido.Los vendajes compresivos sobre los injertos (apósito atado) solo son descubiertospor el médico encargado, usualmente a los 5 días. La cura de las zonas donantesdel injerto se levantan a las 24-48 horas. Luego se colocan vendajes que ventilenla herida. 5

Drenajes. El drenaje por aspiración se ha convertido en el más utilizado, debidoa que la mayor parte de esta cirugía requiere del desarrollo de colgajos, que alrealizar la síntesis, determinan espacios muertos que son susceptibles de producircolecciones serosas o hemáticas, y de esta manera pueden ser drenadaseficientemente, permitiendo una buena adherencia de dichos colgajos.Estos drenajes están disponibles principalmente en dos medidas, una de menorcalibre (1/8 de pulgada) y otra de mayor calibre (1/4 de pulgada). La presión desucción es de aproximadamente 120 mm de Hg.2El dren de látex (Penrose) puede ser utilizado cuando el lecho quirúrgico espequeño y se espera poco drenaje. Tiene el inconveniente de que requierecambiar la cura con frecuencia.

Fístulas. La fístula, una comunicación entre dos superficies epitelizadas, puededeberse a diferentes causas tales como infección, desnutrición, isquemía de lostejidos, cuido inadecuado de las heridas, radioterapia y quimioterapia previas,recidiva tumoral, etc. 2 Por su ubicación pueden denominarse: traqueocutánea, laringocutánea,faringocutánea, orocutánea, etc. Las que drenan saliva, como la faringocutánea,orocutánea y esofagocutánea, evolucionan siguiendo los mismos principios delresto de las fístulas del tracto digestivo.Se ponen en evidencia mediante la utilización de algún colorante como el azul demetileno. La radiología y la endoscopia son auxiliares del diagnóstico.Situaciones como un trayecto fistuloso muy corto, obstrucción distal, infecciónasociada, isquemia, tumor persistente y desnutrición, son factores que impiden uncierre espontáneo. El manejo de éstas implica resolver cualquiera de losproblemas antes mencionados y un adecuado manejo nutricional, generalmentede tipo enteral. 3La fístula quilosa, por lesión inadvertida de un vaso linfático principal como elconducto torácico durante una disección del cuello, puede ser de difícil manejo yde graves consecuencias si se hace persistente. Causa debilidad y edemaperiférico resultante de la pérdida de lípidos, proteinas, linfocitos y electrolitos. Ellíquido drenado puede ser enviado al laboratorio con fines diagnósticos paradeterminar el contenido graso y triglicéridos. 5 El objetivo del tratamiento inicial esdisminuir el flujo de la secreción quilosa mediante un vendaje compresivo y el usode drenajes aspirativos según la necesidad de cada caso. La administraciónenteral de triglicéridos de cadena mediana, que no son transportados como quilo,


o mediante nutrición parenteral, puede ser necesaria.3 Se ha recomendado el usode sellantes de fibrina, introduciendo dentro del linfocele, mediante un catéter, 500unidades de trombina y 3000 unidades de aprotinina y luego aplicandocompresión local, reduciendo significativamente el gasto y el tiempo deresolución.6 En fístulas persistentes y de alto gasto debe considerarse la cirugía afin de ligar el o los trayectos fistulosos.

Dolor. El dolor postoperatorio en la cirugía de cabeza y cuello, tiende a ser demás fácil tratamiento, que el que se presenta después de una cirugía abdominal, ycon frecuencia es manejado con medicación por vía parenteral u oral de tipo AINE(antinflamatorio no esteroideo) a dosis adecuadas. La presencia de dolor que noresponda a estas medidas, puede estar asociado a infección o a dolor neurítico ydebe investigares y corregirse el agente causal.

Hemorragia y hematoma. Un sangrado leve a moderado hace necesario revisarla herida sin pérdida de tiempo.Una hemorragia severa requiere del máximo esfuerzo del personal médico yparamédico y de los servicios de apoyo para manejarla. Un ejemplo de estasituación es el estallido de la arteria carótida. En los pacientes en los cuales sesospecha que esta situación pueda presentarse, se toman medidas que permitanasegurar la vía aérea, contar con un equipo de succión, disponer de una víavenosa adecuada para administrar grandes volúmenes de fluidos y sangre, seprovee material quirúrgico que permita detener la hemorragia y se cuenta con elapoyo del banco de sangre. 2Si esta situación se presenta de improviso , debe hacerse presión sobre el vasosangrante hasta que se pueda realizar hemostasia quirúrgica. Si el paciente tieneun tubo de traqueostomía con balón, este debe ser hiperinflado para evitar el pasode sangre a la vía respiratoria. 5El hematoma es motivo de reintervención en la mayoría de los casos para drenajey para realizar una hemostasia rigurosa. Cuando comprimen la vía aérea, debenevacuarse inmediatamente y si es necesario, se debe practicar unatraqueostomía.

Comunicación. La imposibilidad del uso adecuado del lenguaje después dealgunos tipos de intervenciones como laringectomías, glosectomías,faringectomías, traqueostomías, etc., hacen que el paciente se sientaincomunicado, sin poder transmitir sus necesidades, sus inquietudes ysentimientos.Es importante valerse de otros medios como la escritura en cuadernos o pizarrasy señales de alarma como un timbre, entre otros. La familia juega un papelfundamental ante este problema.Posteriormente, el paciente con trastornos de lenguaje, debe ser referido a unservicio especializado de rehabilitación según el tipo de secuela.


Terapia respiratoria. Los cuidados respiratorios incluyen movilización tempranaen la cama, hacer toser, inspiración profunda, succión de las secreciones de lasvías aéreas superiores, humidificación, una adecuada hidratación y deambulaciónprecoz. 3El drenaje postural es útil en la movilización de las secreciones pulmonares.Cualquier síntoma o signo de hipoxemia debe ser investigado mediante elexamen clínico, gasometría arterial y Rx de tórax y manejado sin pérdida detiempo.Los pacientes con traqueostomía requieren atención y vigilancia constante (verApéndice 1).

Edema facial postoperatorio. Con frecuencia es una consecuencia de ladisección radical de cuello en especial si es bilateral y si el paciente ha recibidoradioterapia al cuello previamente.Si ambas venas yugulares internas son resecadas simultáneamente puede seraún más severo.Dentro de las medidas que puede mejorar el edema están una adecuadanutrición, evitar la sobrehidratación, evitar vendajes que aprieten el cuello, ladeambulación temprana, la posición semisentada y eventualmente el uso deesteroides. 2

Deglución. La deglución es un acto complejo que depende tanto de la acciónvoluntaria (fase oral) como de la involuntaria (fases faríngea y esofágica) y quedebe estar coordinada con la respiración para evitar la broncoaspiración.1,2

También las alteraciones en la sensibilidad, a consecuencia tanto de la cirugíaresectiva como de la cirugía reconstructiva, crean la necesidad en el paciente deadaptarse a una nueva condición. En los procedimientos quirúrgicos que seinvolucre la cavidad oral, la faringe o la laringe, se suspende la alimentación porvía oral hasta que la cicatrización es adecuada, usualmente 10 días, valiéndosemientras tanto de la alimentación por sonda. Se inicia nuevamente la ingesta oralprevia comprobación de que no existe una fístula y de que el paciente esta encapacidad de deglutir adecuadamente.Cuando se realiza una laringectomía total, en donde la vía respiratoria quedaseparada del tracto digestivo, las posibles dificultades serían una fístulafaringocutánea o una estenosis a nivel de la hipofaringe.En la laringectomía supraglótica y la laringectomía parcial vertical, el retoprincipal es superar la broncoaspiración, lo que se hace más difícil en lospacientes con enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica. En larehabilitación de estos pacientes, se recomienda seguir los siguientes pasos:adoptar una posición sentada, toser, detener la respiración justo antes de iniciar ladeglución de una pequeña porción de alimento, tragar repetidamente, tosernuevamente y volver a tragar. También puede ser útil “pujar” durante todo elperiodo de la deglución, creando una presión positiva dentro del árbol respiratorioque impida la broncoaspiración. Los alimentos blandos o gelatinas son másfáciles de deglutir que los líquidos. 2


Las intervenciones en la cavidad oral serán más incapacitantes en la medida enque la resección sea mayor y mientras más importante sea la función afectada. Restablecer la función deglutoria requiere de investigar las dificultades paratransmitir al paciente las posibles soluciones. Los alimentos blandos son másconvenientes, ante los problemas de masticación, sensibilidad y de movilizaciónde la lengua resultantes.5 Hay que tener en cuenta la ayuda que puede brindar elprotesista en situaciones como resecciones que incluyan el paladar.

Bibliografía

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Anexo E

Alimentación por Sonda

1. Generalidades2. Manejo

Tipos de alimentación por sonda Requerimientos calóricos

Tipos de alimentos

1. Generalidades

El aspecto nutricional en la patología maligna de cabeza y cuello es de especialimportancia; el 40% de los pacientes con cáncer avanzado ya se encuentrandesnutridos en el momento de la consulta inicial.Además, una resección quirúrgica extensa puede interferir con la deglución y lamasticación. La mucositis, xerostomía, osteorradionecrosis y trismus, comoconsecuencia de la radioterapia y la quimioterapia hacen difícil una adecuadaingesta de nutrientes.La alimentación por sonda es frecuentemente utilizada en el manejo de estospacientes. Esta vía es usualmente utilizada en el postoperatorio de los tumores dela cavidad oral, orofaringe, seno maxilar, laringe e hipofaringe, y ante la presenciade un tumor avanzado que impida la alimentación oral.

2. Manejo

Tipos de alimentación por sonda. Los tipos de alimentación por sonda másempleados son la nasoesofágica, la de gastrostomía y la naso-gástrica-yeyunalcon sondas blandas de pequeño diámetro.Para la alimentación nasoesofágica por lo general se utiliza una sonda de Nélaton18 a 22 Fr que se coloca durante la intervención.La gastrostomía, puede ser practicada mediante asistencia endoscópica usandosedación y anestesia local (gastrostomía percutánea endoscópica) o mediantelaparotomía,Las sondas blandas de pequeño diámetro tienen las desventajas de que elalimento debe ser administrado de forma continua durante las 24 horas del día,estos deben ser preparados comerciales y es de difícil manejo casero.En la Tabla 1 se resumen los beneficios y desventajas de cada uno de los dosprimeros métodos.2,3


Tabla E.1Ventajas y desventajas de la gastrostomía frente a la sonda nasoesofágicaVariable Sonda nasoesofágica GastrostomíaCostos Menor MayorCosmesis Peor MejorInvasión del abdomen No SíFlujo de alimento Alto AltoObstrucción Baja BajaFacilidad de manejo por elpaciente

Más difícil Mejor

Facilidad de manejo porenfermería

Fácil Fácil

Complicaciones locales Erosión nasal /faríngea

Granuloma en la piel

Uso prolongado Menos tolerable Más tolerable

Se prefiere la gastrostomía cuando es previsible que la alimentación por sonda vaa ser prolongada,1,2 es decir, un mes o más (ver Tabla 2).

Tabla E.2Factores predictivos de la necesidad de alimentación por sonda por tiempoprolongado(*)2

Factor Probabilidad (%)Resección faríngea 60Estadio IV 55Perdida preoperatoria de 4,5 Kg ó más 56Radioterapia previa 50

*30 días o más

Requerimientos calóricos. Un método práctico para estimar los requerimientoscalóricos de un paciente es calcular 30-35 kcal/Kg/día para mantenimiento enpacientes eutróficos y 40-50 kcal/Kg/día en pacientes con déficit nutricional.

Tipos de alimentos. Se dividen en comidas licuadas y preparados comerciales

a. Comidas licuadas. Los alimentos deben estar suficientemente licuados,colados y diluidos para que pasen fácilmente por la sonda sin obstruirla. Este tipode dieta busca ser similar a la que recibiría el paciente por vía oral.Es preferible utilizar alimentos de asequible adquisición y bajo costo. La dieta debeser confeccionada con facilidad, incluso por los familiares del paciente y seradministrada en el hogar de ser necesario.Los medicamentos que usualmente se suministran por vía oral deben sercumplidos por esta vía si son líquidos o solubles en agua (Ej. machacar y disolveruna tableta, cuidando que sea tan fino que no tape la sonda).


b. Preparados comerciales. Contienen una proporción adecuada decarbohidratos, grasas y proteínas. La proteína usualmente es un derivado lácteo.La mayoría aportan 1kcal/ml; concentraciones mayores pueden provocar diarrea.Su principal desventaja es el costo.

Bibliografía

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Anexo F

Reconstrucción

TópicosCicatrización por segunda intenciónCierre directoInjertos de pielColgajos localesColgajos fasciocutáneosColgajos miocutáneosColgajos microvasculares libres

Tópicos

Uno de los más importantes avances en el manejo de los tumores de la cabeza yel cuello es la reconstrucción de los defectos consecutivos a la adecuadaresección de estas lesiones. La elección de las técnicas de reconstruccióndepende principalmente del tamaño y localización del defecto. Por regla generalse prefiere la técnica de menor complejidad que obtenga el mejor resultadocosmético y funcional.

Cicatrización por segunda intención. Aunque la reconstrucción inmediata es la“regla de oro”, se dan casos en que es preferible esperar una cicatrización porsegunda intención como en lesiones de la órbita y del macizo facial a fin de nodemorar un tratamiento complementario con radioterapia, vigilar una recidiva omejorar un proceso infeccioso local.Igualmente se aplica a defectos pequeños, de 1 cm o menos, no susceptibles deun cierre directo como en la región cantal.4Los vasos sanguíneos de mediano y gran calibre no deben dejarse expuestos porpeligro de estallido de los mismos

Cierre directo. Cuando el defecto es pequeño, muchas de estas heridas puedenser cerradas directamente sin pérdida funcional o distorsión. Deben ser tomadasen cuenta las líneas de tensión de la piel de manera de prevenir cicatrices pocoestéticas. Las mucosas son menos resistentes que la piel a una tensión excesivade sus bordes y esta debe ser evitada para prevenir la dehiscencia.


Injertos de piel. Los injertos de piel permiten de una manera sencilla cubrirsuperficies que no pueden ser cerradas directamente, evitando así el uso decolgajos.Los injertos de espesor completo son preferibles y resultan más estéticos.No obstante los de espesor parcial, pueden ser útiles para cubrir defectos delcuero cabelludo y la frente o en zonas donde se desea vigilar la posibilidad derecurrencia.3Áreas en riesgo de tener lesiones precancerosas no deben ser usadas comodonantes.

Colgajos locales. Tienen la ventaja de que el tejido que va a recubrir el defectoestá adyacente a este, teniendo las mismas características de color y textura.

Colgajos fasciocutáneos. Entre estos tipos de colgajos, el deltopectoral es el deuso mas frecuente en cabeza y cuello.Entre sus ventajas está el ser muy seguros y su capacidad para cubrir defectosimportantes tanto mucosos como cutáneos. Su desventaja principal radica en quegeneralmente requieren dos tiempos quirúrgicos y que la zona donante debe sercubierta con injertos libres o cicatrizar por segunda intención.

Colgajos miocutáneos. En las últimas décadas ha habido una mejoríasignificativa en la calidad de vida en pacientes con grandes defectos debido a losavances en la reconstrucción en un tiempo o inmediata, mediante colgajosmiocutáneos o colgajos libres microvasculares. Esto ha permitido obtener mejoresresultados funcionales, disminuir las complicaciones postoperatorias y utilizartejidos bien vascularizados que mejoran la cicatrización. Para la reconstrucción dedefectos mandibulares se utilizan colgajos osteo-mio-cutáneos.

Colgajos microvasculares libres. Son aquellos en donde se toma el colgajo delárea donante con su pedículo vascular intacto el cual es anastomosado a nivel delsitio que requiere reconstrucción.Se han popularizado por tener varias ventajas. A saber: menor deformidad en elsitio donante, disminución del volumen muscular produciendo poca deformidadlocal, mejor función y mayor versatilidad. Esta técnica ha permitido la utilización de colgajos con mucosa como el deyeyuno (muy útil en la reconstrucción de la hipofaringe) o con hueso para lareconstrucción de la mandíbula.Requieren de equipos quirúrgicos con entrenamiento especifico en cirugíamicrovascular.


Tabla F.1Pedículo vascular de algunos de los colgajos más usados en cabeza ycuello1,2

Colgajo Pedículo vascularNasolabial FacialPlatisma Facial y cervical transversoDeltopectoral 2ª,3ª y 4 ramos perforantes mamarios internosEsternocleidomastoideo Occipital (arriba)

Tiroideo superior (medio)Tronco tirocervical (abajo)

Pectoral Mayor Tóraco-acromialTrapecio Cervical transversoDorsal ancho Tóraco-dorsalEscapular SubescapularCresta ilíaca Circunflejo ilíaco profundoFíbula PeroneoRadial Radial

Bibliografía

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Anexo G

Traqueostomía

1. Generalidades2. Clasificación3. El tubo de traqueostomía

Partes de un traqueostomoTipos de traqueostomoDiámetro del tubo

4. Indicaciones5. Técnica quirúrgica6. Complicaciones7. Cuidados de la traqueostomía

1. Generalidades

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico indispensable en aquellospacientes con una obstrucción respiratoria aguda, que no pueda ser manejada porintubación endotraqueal. Se utiliza de manera preventiva en algunasintervenciones quirúrgicas de cabeza y cuello que puedan comprometer la víaaérea superior.

Los términos para definirla se han prestado a controversia, incluso en otrosidiomas.8,10 La traqueotomía es la intervención en que se pone en comunicaciónla luz de la tráquea con el exterior a través de un tubo. En la traqueostomía estacomunicación se establece suturando los bordes de la tráquea a la piel (Ej. lospacientes laringectomizados). Sin embargo el uso indistinto del términotraqueostomía se ha impuesto.5

2. Clasificación

1.Se clasifican según su duración en:Temporales. Se utiliza un tubo y como su nombre lo indica se mantienen hastaque la causa que las originó sea resuelta.Definitiva. Cuando son permanentes como es el caso de los laringectomizados,en los que los bordes de la tráquea se suturan a la piel.

2.Según su indicación pueden ser de emergencia, cuando existe obstrucciónaguda de la vía respiratoria y profiláctica cuando se realiza previendo unaposible obstrucción, como en algunas intervenciones de cabeza y cuello.


3. El tubo de traqueostomía

Partes de un traqueostomo. Conocer las partes que constituyen untraqueostomo ayuda a comprender su función. En la siguiente Figura se muestrantodas las componentes que pueden tener (ver Figura A1.1):

Figura G.1. Partes deun traqueostomo:introductor (I), placa(P), cánula interna(CI), cánula externa(CE), balón (B),testigo (T) y válvula(V).

Tipos de traqueostomo. Se dividen en plásticos y metálicos, cada uno tiene suindicación.

1.Los metálicos son bien tolerados por los tejidos; no deben usarse en pacientesque reciben radioterapia en el cuello. Son de doble cánula, lo que facilita elmanejo del paciente ambulatorio

2.Los plásticos no producen radiaciones secundarias y pueden usarse durante laradioterapia. Pueden ser de una o de dos cánulas con o sin balón. Lostraqueostomos plásticos con balón se indican cuando el paciente necesitaventilación mecánica y para impedir paso de sangre, alimentos o secreciones a lavía aérea.Los de una sola cánula son de difícil manejo ambulatorio, pues al tener una solotubo no permiten el paso de aire cuando se obstruyen y existe la posibilidad deasfixia si no se retiran a tiempo y se sustituyen por otro.El traqueostomo plástico de doble cánula (externa e interna) tiene mayorseguridad, pues al obstruirse, se retira inmediatamente la cánula internapermitiendo la ventilación.9 Es ideal para el manejo ambulatorio y el uso crónico.


Diámetro del tubo. El diámetro del tubo debe ser escogido según variosparámetros. Es obvio que uno de los más importantes es el diámetro de latráquea del paciente. Otras consideraciones son el largo del mismo pues a menorlongitud mayor posibilidad de retiro accidental, por otro lado, si tienen una longitudexcesiva puede producir intubación selectiva del bronquio derecho o erosión deltronco braquiocefálico.Los pacientes en ventilación mecánica necesitan un traqueostomo que se ajustede la manera más perfecta posible a su tráquea, independientemente del uso delmanguito.En los pacientes ambulatorios es preferible que exista un espacio entre eltraqueostomo y la tráquea para que el paciente pueda hablar si ocluye el orificioexterno del tubo, así mismo, al no ajustarse completamente a la tráquea, permiteel paso del aire alrededor del mismo, evitando la asfixia si existiera una oclusióninterna en el traqueostomo y permitiendo tomar las medidas pertinentes.

En la Tabla G1 se recomiendan el diámetro interno del tubo según la edad delpaciente.9

Tabla G.1Diámetro interno de la cánula según la edadEdad Diámetro interno (mm) No. del tuboPrematuro 3,1 000 - 3 meses 3,4 04 - 10 meses 3,7 110 - 12 meses 4,1 213 - 24 meses 4,8 32 - 9 años 5,5 410 - 12 años 7,0 6Mayores de 12 años 7,0 - 9,0 6-10

4. Indicaciones

A.Obstrucción respiratoria aguda. Es la indicación más frecuente, aunque laintubación endotraqueal la ha sustituido en un alto porcentaje de casos. A continuación presentamos una serie de ejemplos en los que aparentemente latraqueostomía no puede ser sustituida: 1,2,5,8

1.Traumatismos facial o cervical con hemorragia y hematoma que impidan laintubación endotraqueal. 2.Cuerpo extraño, que no pueda ser extraído manualmente o por maniobra deHeimlich 3.Irritantes y corrosivos. 4.Anomalias congénitas. 5.Reacción anafiláctica con edema de glotis. 6.Parálisis de ambas cuerdas vocales de presentación aguda. 7.Neoplasias obstructivas.


B. Otras indicaciones:

1.Operaciones en cabeza y cuello.2.Intubación prolongada por más de 7-10 días3.Estenosis de la laringe o de la tráquea cervical.4.Retención de secreciones. Generalmente se presenta en pacientes inhabilitadospara toser o expectorar por problemas neurológicos y con deglucióninapropiada con broncoaspiración, etc.85.Insuficiencia respiratoria crónica. Una traqueostomía puede estar indicada paraasistir y mantener la respiración aún cuando no haya obstrucción o retención desecreciones en la vía aérea. Permite ventilación con presión positiva y reduce laresistencia al flujo y el espacio muerto.8

5. Técnica quirúrgica3,8,10 (ver Figuras G2 a G10)

Con el paciente en decúbito dorsal, se posiciona una almohadilla detrás de loshombros para hiper-extender el cuello. Se practica la antisepsia y se colocancampos estériles. La piel de la línea media en la parte baja del cuello se infiltracon un anestésico local. Generalmente la sola infiltración cutánea bastará y noserá necesario inyectar más anestesia a los tejidos profundos. Se practica unaincisión horizontal 2 cm por encima de la horquilla esternal. La incisión avanza enel mismo sentido hasta seccionar todo el tejido celular subcutáneo y el platisma, yen este momento cambia de dirección y con diéresis roma separa los músculospretiroideos (esternohioideo y esternotiroideo) de manera vertical en la líneamedia. Muchas veces aparece el istmo del tiroides en el extremo superior de laherida, el cual se puede separar hacia arriba para exponer la tráquea, siendo raravez necesario seccionarlo. Luego se expone la tráquea por disección del tejidoareolar que la recubre. Se colocan sendos puntos de seda-0 ò nylon-0 a cadalado de la tráquea, en sentido vertical, atravesando un anillo traqueal, los cualessirven de referencia y elevan la tráquea en la herida colocándola casi al nivel de lapiel. Se inyecta dentro de la tráquea de 2 a 3 ml de lidocaina. Se abre la tráqueacon bisturí en sentido vertical (entre los dos puntos de referencia). Se coloca untraqueostomo utilizando el guiador. Se revisa la hemostasia. Se asegura eltraqueostomo atándole una hiladilla a cada lado las cuales se pasan alrededor delcuello y se anudan en la nuca de manera de mantenerlo en su sitio. Se colocauna gasa entre el traqueostomo y la piel. No se debe suturar la herida alrededordel tubo de traqueostomía para evitar el enfisema subcutáneo.Esta técnica puede sufrir variaciones según la urgencia del caso, a veces esnecesario colocar al paciente en posición semisentada si este no tolera eldecúbito.Otras veces es necesario dada la premura del caso practicar una incisión verticaly obviar el uso de campos quirúrgicos. En aras de la urgencia, la disecciónalrededor de la tráquea puede ser hecha de manera digital.Como dato histórico debemos acotar, que el uso de los puntos de referencia sedebe a la descripción del Dr. Esteban Garriga Michelena (1955).4


Figura G.2. Incisiones utilizadas en larealización de la traqueostomía

Figura G.3. Separación de los músculospre-tiroideos en la línea media.

Figura G.4. Abordaje de la tráquea.Nótese el itsmo tiroideo (I)en la partesuperior.

Figura G.5. Colocación de los puntos dereferencia. El itsmo tiroideo esrechazado hacia arriba.


Figura G.6. Descripción original de lacolocación de los puntos de referenciadonde estos se suturaban a la piel.

Figura G.7. Apertura de la tráquea.

Figura G.8. Algunos tipos de aperturade la tráquea: vertical (A), en ventana(B) y en cruz (C).

Figura G.9. Colocación deltraqueostomo, facilitado al traccionar lasreferencias traqueales.


Figura G.10. Traqueostomo in situ visto enun corte sagital.

6. Complicaciones

Las complicaciones de una traqueostomía aunque pueden ser potencialmentegraves, generalmente son previsibles. La morbilidad puede estar entre el 5% y66% y la mortalidad entre el 0,5 y 2,8%.7,10,11

Se clasifican en tempranas, tardías y las que ocurren posteriormente a ladecanulación.2,3,7,8,10,11

A. Tempranas

1.Hemorragia Pueden tener un origen venoso o arterial. Unsangrado masivo indica su probable origen en eltronco arterial braquiocefálico.

2.Desplazamiento del tubo

Ocurre más frecuentemente en el postoperatorioinmediato. Los tubos de poca longitud, el uso deaparatos de ventilación mecánica, una cinta malajustada y los pacientes con cuello corto son factorespredisponentes. El uso de los puntos de referenciapermite traccionar la tráquea y colocar nuevamente eltraqueostomo con facilidad si ocurriera este accidente.

3.Enfisema subcutáneo El enfisema subcutáneo resulta cuando el aire escapade la tráquea alrededor del tubo y es llevado a presiónhacia el tejido celular subcutáneo. Puede sucedercuando la herida que circunda al traqueostomo essuturada.


4.Neumotórax Es causado por disección excesiva por fuera de lalínea media o si el tubo se desplaza fuera de latráquea e insufla el mediastino y el espacio pleuralestando el paciente con ventilación mecánica.

5.Mediastinitis Podría ocurrir por infección desde la herida, sobretodo si está es suturada. Otro mecanismo es laperforación del esófago ya que al abrir la fasciapretraqueal se establece una comunicación con elmediastino.

6.Aerofagia El uso del manguito traqueal a presión, estimula lasensación de bolo alimenticio en el esófago,produciendo deglución refleja.

B. Tardías

1.Obstrucción del tubo La humidificación inadecuada, la tos inefectiva y unasucción deficiente son factores que contribuyen a laacumulación y resequedad de las secreciones y a laobstrucción de la cánula.

2.Infección La infección ocurre muy frecuentemente, por lo queno se debe suturar la piel y debe manejarse comouna herida abierta; uno de los gérmenes másfrecuentemente involucrados es la pseudomonaaeruginosa, lo cual no debe ser motivo de alarma,pues esta infección se controla fácilmente con el usotópico de ácido acético.

3.Hemorragia El sangrado severo en el postoperatorio tardíogeneralmente se debe a la erosión del tronco arterialbraquiocefálico. Su incidencia es del 1 al 2 % y susobrevida es muy baja.

4.Fístula tráqueo- esofágica

Puede producirse por perforación de la cánula en lapared posterior de la tráquea adyacente a la caraanterior del esófago o por un balón infladoexcesivamente con necrosis tisular.

5.Neumonía La disminución de las barreras defensivas de las víasaéreas superiores con alteración de la funciónmucociliar y la depresión del reflejo tusígeno permitenla colonización de microorganismos comoPseudomonas y bacterias entéricas gram-negativas.


C. Post-decanulación

1.Granuloma Una proliferación excesiva de tejido de granulaciónpuede formarse alrededor del tubo y a nivel de la luztraqueal, por lo que al retirar éste, se producen signosde dificultad respiratoria, siendo necesario colocarnuevamente el traqueostomo. Esta complicación sereduce a menos del 1% con cánulas decloropolivinilo.2

2.Obstrucción funcional

Normalmente durante la inspiración las cuerdasvocales permanecen en abducción. Los pacientesque han mantenido por un período prolongado unatraqueostomía, con un tubo de elevado calibre,podrían perder este mecanismo y mantener lascuerdas vocales en aducción, presentandoobstrucción respiratoria al retirar la cánula detraqueostomía.

3.Estenosis traqueal Se produce generalmente por lesión de la mucosatraqueal la cual deja al descubierto el pericondrio delos anillos, con la consiguiente infección del mismo, loque trae consigo una cicatrización aberrante. Puedesuceder en tres sitios: a nivel del orificio de latráquea, a nivel del balón del tubo, o a nivel delextremo distal del mismo.

4.Fístula traqueocutánea

Ocurre especialmente en pacientes que hanmantenido una traqueostomía por largo tiempo,haciendo que el trayecto se acorte y se re-epitelize.

7. Cuidados de la traqueostomía

Los factores que deben ser tomados en cuenta en el manejo de la traqueostomíason: la humidificación y la movilización y aspiración de secreciones.

Humidificación. Cuando se respira por la nariz el aire es filtrado, calentado yhumedecido. Una humedad adecuada es muy importante en el pacientetraqueostomizado.2,3 Para lograr esto podemos valernos de:


1. Un humidificador de ambiente.

2. Suministro de suficientes líquidos y fisioterapia pulmonar (drenajepostural).

3. Una gasa humedecida con agua hervida y solución fisiológica colocadadelante del estoma del paciente

4. Oxígeno húmedo

La aspiración de secreciones. Es especialmente importante si estas sonespesas y la tos es ineficaz. Cuando se usa un traqueostomo de una sola cánula,parte de las secreciones se quedan en el interior de la misma en donde puedensecarse y obstruir el tubo.La aspiración debe ser hecha con una sonda de tamaño correcto(aproximadamente la mitad del diámetro interno del tubo) y preferentemente conválvula digital y de material blando, para minimizar el trauma a la mucosatraqueal.2,3,10

Es imperativo observar las normas de asepsia (guantes y sondas estériles).

Cambio del traqueostomo. El cambio de un traqueostomo, aunque parezcasencillo, implica un riesgo que el médico puede minimizar con experiencia,metodología y tomando una serie de previsiones.Los motivos para cambiar un traqueostomo son diversos: cambio de untraqueostomo con balón por uno de doble cánula, colocación de uno de menorcalibre antes de retirarlo definitivamente, en caso de obstrucción, etc.Hay que tener en cuenta que antes de los primeros cuatro días no se ha creadoun trayecto entre la piel y la tráquea, lo cual hace riesgoso el cambio deltraqueostomo. En este momento se demuestra la importancia de los puntos dereferencia, que permiten que al halarlos hacia delante, exponer el orificio en latráquea, facilitando así la inserción de un nuevo traqueostomo. Días después, alformarse dicho trayecto, se hace más seguro el cambio de la cánula detraqueostomía.

Bibliografía

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2. Civetta JM, Taylor RW and Kirby RR. Critical Care. Philadelphia: Lippincott1988; p. 197-209.


3. Eiseman B, Spencer FC. Tracheostomy: an underrated surgical procedure.JAMA. 1963; 184:684-687.

4. Garriga-Michelena E, Starosta A, Guzmán-Blanco B. Conducta médicoquirúrgica actual en los tumores del tiroides. IV Congreso Ven Cir. 1957;2:916-994.

5. Josephson GD, Josepheson JS, Krespi YP, Einhorn R and Stierna P. AirwayObstruction, New Modalities in Treatment. Med Clin North Am. 1993; 77:539-549.

6. Lyons RJ and Yuska CM: Cuidados de la Traqueostomía. Los Angeles:Charbonneau, Crowe, Agel & Associates.1979

7. Meade JW. Tracheotomy: its complications an their management, a study of212 cases. New Eng J Med. 1961; 265:519-523.

8. Montgomery W. Surgery of the Upper Respiratory System 2nd ed.Philadelphia: Lea & Febiger. 1989; p. 365-441.

9. Mullins JB, Templer JW, Kong J, Davis WE and Hinson J. Airway Resistanceand Work of Breathing in Tracheostomy Tubes. Laryngoscope 1993;103:1367-1372.

10. Reilly H, Sasaki CT. Tracheotomy complications. In Krespi YP, Ossoff RH(eds): Complications in head and neck surgery. Philadelphia: WB Saunders,1993; p. 257-274.

11. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequenses ofendotracheal intubation and tracheostomy: a prospective study of 150critically ill adult patients. Am J Med. 1981; 70:65-76.


Anexo G

Instrumental Quirúrgico

TópicosInstrumental de uso normal en cabeza y cuelloInstrumental para huesoInstrumentos en cavidad oral

Tópicos

Instrumental de uso normal en las intervenciones de cabeza y cuello. Elinstrumental utilizado en las operaciones de cabeza y cuello, requiere ser demenor tamaño y fino, para lograr una mayor precisión en la disección deestructuras nerviosas, vasculares y musculares. A continuación se muestra una lista del instrumental que con frecuencia se utiliza:

1 Cánula de succión de Ferguson-Frazier1 Cánula de succión de Yankauer1 Electrobisturí1 Mango de bisturí # 31 Mango de bisturí # 41 Mango de bisturí # 76 Pinza de Allis6 Pinza de Babcock8 Pinza de campo (Backhaus)15 Pinza de Crile curva1 Pinza de disección con diente1 Pinza de disección de Adson con diente1 Pinza de disección de Adson sin diente1 Pinza de disección de Martin1 Pinza de disección sin diente1 Pinza de disección vascular (De Bakey)4 Pinza de Kelly curva2 Pinza de Kocher2 Pinza de Mixter


20 Pinza Mosquito (Halstead) curva4 Pinza Mosquito (Halstead) recta2 Portagujas de Mayo2 Separador de Farabeuf grande2 Separador de Farabeuf pequeño2 Separador de gancho doble1 Separador de gancho para tráquea2 Separador de gancho simple2 Separador de gancho Volkman1 Separador de Gelpi2 Separador de Hartmann2 Separador de Richardson1 Separador de vena1 Tijera de Mayo curva1 Tijera de Mayo recta1 Tijera de Metzenbaum curva

Figura 1. Instrumentosque frecuentemente seutilizan en cirugía decabeza y cuello

Instrumental para hueso. En ciertas localizaciones, la cirugía involucraestructuras óseas como la mandíbula, el macizo facial, el esternón, la clavícula olas costillas. Dentro del instrumental que puede ser utilizado se encuentra:


Cincel acanaladoCincel planoCortador de hueso (Liston)Curetas para huesoDisectorElevador de periostioEsternotomo (Lebsche)Fresa para huesoGubiaLima de huesoMartilloPinza de KerrisonPlacas, microplacas y tornillos para huesoRetractor costal (Finochietto)Sierra de GigliSierra oscilanteTaladro para huesoTijera para alambre

Instrumental en cavidad oral. Para intervenciones en la boca es necesario unbuen acceso y separación. El abreboca de Dingman ofrece un buen campoquirúrgico, incluso en la orofaringe. Los depresores linguales son indispensablespara obtener una buena separación de la lengua y los carrillos.

Figura 2. Abreboca deDingman con suscomponentes.


Figura 3. Depresor lingual

Bibliografía

1. Bailey BJ. Surgery of the oral cavity. Chicago: Year Book MedicalPublishers; 1989.

2. Martin H. Surgery of the head and neck tumors. Hoeber-Harper Book; 1957.

Índice Analítico

A

Administración de Veteranos · 206Alimentación por sonda · 220

Gastrostomía · 221Requerimientos calóricos · 221Sonda nasoesofágica · 221Tipos · 220Tipos de alimentos · 221

Alonso, Justo · 205Ariyan, Stephan · 206Arteriografía · 34

B

Bakamjian, V · 206Billroth, Theodore · 205Bocca, E · 206Braquiterapia · 208Buck, Gordon · 205

C

Cavidad nasalRegiones · 138

Cavidad nasal, cáncerDiseminación · 139Incidencia y etiología · 138manejo · 140Patología · 138Tipos de intervenciones · 141

Cavidad oral · 56Regiones · 56

Cavidad oral, cáncerDiseminación · 58Etiología · 57Incidencia · 57Labio · 58Lengua · 61Manejo de la mandíbula · 77Mucosa oral · 70

Paladar · 74Patología · 57Piso de la boca · 65Reborde alveolar inferior · 68Reborde alveolar superior · 74Segundo primario · 58Tipos de intervenciones · 76Tratamiento de rescate · 78Trígono retromolar · 72

Citología por punción · 27Citología y biopsia · 26

Biopsia abierta · 28Biopsia con pinza · 28Biopsia con punch · 28Biopsia peroperatoria · 28Biopsia por aguja · 27Citología por punción · 27Manejo de la pieza quirúrgica · 27Preservación de las muestras · 26

Comunicación · 217Conley, John · 205Coutard, H · 205Crile, George · 205

D

Dandy, WE · 205Daniel, O · 206deglución · 218Dingman, abreboca de · 239Disección de cuello

Radical · 43Selectivas · 46

Disección de cuello extendida · 50Disección de cuello, radical modificada · 44disección del cuello, definición · 40Diseccion Selectiva para Cáncer de la Cavidad Oral · 47Disección selectiva para cáncer de la orofaringe, hipofaringe y laringe · 47Diseccion selectiva para tumores malignos de origen cutáneo · 49Disecciones de cuello, clasificación de las · 43Dolor · 217Drenajes · 216

E

Edema facial postoperatorio · 218

Estudios por imágenes · 31

F

Fístula quilosa · 216Fístulas · 216Fletcher, Gilbert · 206

G

Ganglio centinela · 51García, Manuel · 205Garriga Michelena, E · 206Glándulas salivales mayores · 155Glándulas salivales mayores, cáncer

Diseminación · 157Etiología · 155Incidencia · 155Pronóstico · 165

Glándulas salivales mayores, tumoresParótida · Véase ParótidaPatología · 156Submaxilar · 166Tipos de parotidectomía · Véase Parótida: Tipos de parotidectomía

Guzmán-Blanco, B · 205

H

Harii, K · 206Herida, cuidados de la · 215Hipofaringe

Regiones · 119Hipofaringe, cáncer

Diseminación · 120Incidencia · 120Manejo · 121Patología · 120Pronóstico · 125Segundo primario · 120Tipos de intervenciones · 123

Historia clínica · 9Antecedentes · 10Diagnóstico · 15Enfermedad actual · 10Examen físico · 10Identificación · 9

Inspección · 10Interrogatorio · 10Laringoscopia indirecta · 13Motivo de consulta · 10Nasolaringoscopia · 14Palpación intraoral · 11Plan · 15

Hitos historicos · 205

I

Instrumental de uso normal en las intervenciones de cabeza y cuello · 237Instrumental en cavidad oral · 239Instrumental para hueso · 238Isosulfan · 51

J

Jako, GJ · 206Janeway, Henry · 205

K

Ketcham, AS · 206Kocher, Theodore · 205

L

LaringeRegiones · 95

Laringe, cáncerDiseminación linfática · 98Diseminación local · 97Etiología · 97Glotis · 101Incidencia · 96Metástasis a distancia · 98Patología · 97Preservación de la laringe · 114Quimioterapia y radioterapia · 114Segundo primario · 98Subglotis · 105Supraglotis · 99Tipos de intervenciones · 106Tipos de Laringectomía · 107

Laringoscopia indirecta · 13Lewis, John · 206

M

Márgenes quiúrgicos · 29Martin, Hayes · 205Medina JE · 206Metástasis cervical de primario desconocido

Cirugía y radioterapia · 202Concepto · 197Diagnóstico diferencial · 200Manejo · 198

Mucositis · 208

N

Nasolaringoscopia · 14Niveles ganglionares del cuello · 40Niveles y subniveles ganglionares del cuello, límites anatómicos · 41

O

OrofaringeRegiones · 83

Orofaringe, cáncerAmígdala · 86Base de la lengua · 85Diseminación · 84Incidencia · 84Intervenciones · 91Paladar blando · 88Pared posterior · 89Patología · 84Segundo primario · 84

P

ParotidectomíaSindrome de Frey · 165

Pignataro, O · 206Postoperatorio · 215Preoperatorio · 214

Q

Quimiorradioterapia · 211Quimioterapia

Agentes más utilizados en cabeza y cuello · 210Quimioterapia adyuvante · 211Quimioterapia en enfermedad metástasica o recurrente · 211Quimioterapia primaria, secuencial o neoadyuvante · 210

R

Radiocirugía estereotáxica · 208Radiografía del Tórax · 31Radioisótopos · 33Radioterapia postoperatoria · 207Radioterapia primaria · 207Reconstrucción

Cicatrización por segunda intención · 223Cierre directo · 223Colgajos fasciocutáneos · 224Colgajos locales · 224Colgajos microvasculares libres · 224Colgajos miocutáneos · 224Injertos de piel · 224

Reconstrucción, colgajos · 223Relación médico-paciente · 9Resonancia magnética · 35Rinofaringe, cáncer

Diseminación · 146Etiología · 145Incidencia · 145Manejo · 147Patología · 146Pronóstico · 151Radioterapia y quimioterapia · 149Recaida local · 150Vías de abordaje quirúrgico · 150

Robbins KT · 206Rochlin, D · 206

S

Seno maxilarRegiones · 128

Seno maxilar, cáncerComplicaciones · 135

Diseminación · 129Incidencia y etiología · 128Manejo · 130Patología · 129Pronóstico · 135Tipos de intervenciones · 133

Sialografía · 34Strong, MS · 206

T

terapia respiratoria · 218Tiroides

Nódulo tiroideo único · 175Tiroides, cáncer

Carcinoma bien diferenciado · 177Carcinoma de células de Hürthle · 179Carcinoma folicular · 178Carcinoma indiferenciado · 185Carcinoma medular · 183Carcinoma papilar · 178Complicaciones quirúrgicas · 189Hormona tiroidea · 189Incidencia y etiología · 173Iodo radioactivo · 190Patología · 174Radioterapia externa · 190Tipos de tiroidectomía · 187Tiroglobulina · 190

Tiroides, cáncer diferenciadoGrupos de riesgo · 179

TNM, clasificación · 17TNM, ganglios linfáticos regionales · 23TNM, metástasis a distancia · 24TNM, tumor primario

Cavidad nasal · 21Cavidad oral y labio · 18Glándula salival mayor · 22Glotis · 20Hipofaringe · 19Orofaringe · 18Parótida · 22Rinofaringe · 18Seno etmoidal · 21Seno maxilar · 21Subglotis · 20

Sublingual · 22Submaxilar · 22Supraglotis · 19Tiroides · 22

Tomografía axial computarizada · 34Tomografía de emisión de positrones · 36Transoperatorio · 215Traqueostomía · 226

Clasificación · 226Complicaciones · 232Constitución de un traqueostomo · 227Cuidados · 234Indicaciones · 228Técnica quirúrgica · 229

U

Ultrasonido · 32

W

Ward, Grant · 205Wolfe GT · 206




Un Enfoque PrácticoEsteban Garriga García Edgar Brito ArreazaEsteban Garriga García Edgar Brito Arreaza

Tumores de Cabeza y Cuello

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