TUBERCULOSIS INTESTINALEM Eduardo Rey Torres Cisneros 6° A

Dr. Juan de Luna Rodríguez Gastroenterología

Introducción

La tuberculosis es una antigua enfermedad, sin embargo, sigue siendo un importante reto de salud pública en el nuevo milenio principalmente por la pobreza, la rápida urbanización, la resistencia a las drogas y la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Cada año surgen aproximadamente 8.8 millones de nuevos pacientes, y 1.5 millones de muertes anuales.

La verdadera incidencia de tuberculosis gastrointestinal es desconocida, ya que por su naturaleza a menudo resulta en diagnósticos erróneos, por lo tanto se debe tener un alto índice de sospecha, en poblaciones de alto riesgo, como son los países en vías de desarrollo.

Ramírez O, Zárate M, et al. Rev de Enf Inf en Ped Vol. XXIV Núm. 94. Nov 2010. Pag 73-79

La tuberculosis intestinal hoy día tiene una incidencia creciente aunque aún es una enfermedad poco frecuente.

Su diagnóstico es difícil (se confunde generalmente con Cáncer, Enfermedad de Crohn, y otras infecciones gastrointestinales).

Principal sitio de afección: Ileocecal y yeyunoileal (77% de los casos). Esófago = 0.3%.

Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692

Visión Histórica Hay registros de Tb encontrada en momias en

Egipto con más de 5000 años de antigüedad. La tuberculosis intestinal fue descrita por

Hipócrates en el siglo 5 a.C. como una complicación de la tuberculosis pulmonar de la siguiente manera: “Diarrhea attacking a person with

phthisis is a mortal symptom” Ebn Sina, el famoso científico árabe (980-1037)

describe la tuberculosis en detalle en su libro "Al-Kanoun". El describe la distensión abdominal, diarrea y borborigmos en las últimas etapas de la enfermedad. Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiological

studies. J Assoc Phy India 1974;22:205-228

Epidemiologia

Según datos de la OMS, un tercio de la población del mundo esta infectado por M. tuberculosis, y es la causa del mayor número de muertes de origen infeccioso, esta enfermedad representa el 25% de la mortalidad en países en vías de desarrollo.

La Tb intestinal es poco común y constituye el 3.5 % de los casos extrapulmonares de tuberculosis en Estados Unidos.

Fauci, Braunwald et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edición Vol. 1. pág 1013

Asia57.0%

Africa23.0%

Europe13.9%

Australia5.0%

S. America1.1%

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

Distribución de casos de Tb gastrointestinal

USA8.5%

India23.9% Malaysia

6.5%

S. Africa11.6%

Saudi Arabia11.7%

Others37.8%

Agente Causal

La TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacterium bovis, esta ultima transmitida por leche no pasteurizada. Ambas tienen predilección por el intestino delgado, particularmente el íleon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.

Ramírez O et al. op. cit. Pág 75

M. tuberculosis es el patógeno en la mayoría de los casos.

M. bovis en algunas partes del mundo donde no hay pasteurización de la leche. En el pasado, la Tb intestinal contraída al beber

leche contaminada era bastante común como foco primario de Tb.

M. avium-Intracellulare se ha convertido en un patógeno importante en pacientes con VIH.

Hoy día, en países desarrollados, la Tb intestinal generalmente es una complicación de una Tb secundaria avanzada prolongada. Secundaria a la deglución del material infeccioso

expectorado.Kummar, Abbas & Fausto. Patología Estructural y Funcional. 7 edición. 2009, pág 385-391

Mecanismos fisiopatológicos

Se debe principalmente a varios: Deglución del esputo con siembra directa Diseminación hematógena por ingestión de

leche de vacas enfermas de Tb bovina

Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

Modo de infecciónIngestión de

esputo infectado

Diseminación hematógenade foco pulmonar

Ingestión de productoslácteos contaminados

Difusión directa delos órganos adyacentes

Mecanismos fisiopatológicos

Bacilos en la profundidad de las glándulas mucosas

Reacción Inflamatoria

Fagocitos “llevan” los bacilos a las placas de Peyer

Formación del Tubérculo

Tubérculo experimenta necrosis

Inflamación activa en la submucosa

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

Mecanismos fisiopatológicos

Tubérculos de la submucosa se amplian

Endarteritis & edema

Desprendimiento

Formación de la úlcera

Acumulación de colágeno

Engrosamiento & Estenosis

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

Mecanismos fisiopatológicos

Obstrucción linfática del mesenterio y el intestino Masa de espesor fijo

Nodos linfáticos regionales• Hiperplasia• Caseificación• Calcificación

Bacilos por vía linfática

El proceso inflamatorio en la submucosa penetra la serosa

Tubérculos en la superficie serosa

Bacilos llegan a los linfáticos

Hunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

Tb intestinal

Tipo ulcerativo

Formación de úlceras en la mucosa

• Sangrado• Perforación• Fistulización• Constricción

Tipo HiperplásicaCambios inflamatorios amplios

• Obstrucción• Masa

Aston NO. World J Surg 1997;21:492-499

Porción afectada Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero

el íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia. Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág

1013

Región Ileocecal

Intestino delgado& colon

Niall O, et al. World J Surg 1997;21:492-499

Tabla. Sitios afectados por Tb Gastrointestinal

Sitio Frecuencia TB GI (%)

TB en general (%)

Esófago 4.7 0.04

Estómago 4.7 0.04

Intestino delgado

Duodeno 4.7 0.04

Yeyuno 0 0

Íleon 9.5 0.09

Colon

Íleocecal 38 0.36

Apéndice 19 0.18

Colon Ascendente

23.8 0.23

Colon Transverso

0 0

Colon Descendente

0 0

Recto-Sigmoides

0 0

Ano 4.7 0.04

Chong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50(6):638

Manifestaciones Clinicas

Manifestaciones comunes al momento de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda), obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable.

También son comunes la fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna.

Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

Tabla. Signos y síntomasSignos y Síntomas

Porcentaje (%)

Dolor abdominal 51.2

Pérdida de peso 51.2

Ascitis 38.4

Diarrea 32

Tos y expectoración

19.2

Vómito y náuseas

16

Fiebre 12.8

Perforación 9.6

Dolor en huesos 6.4

Sudores nocturnos

6.4

Síntomas urinarios

3.2

Masa en cuadrante inferior

3.2

Dolor cervical 3.2

Otros 9.6

Uygur-Bayramiçli O et al. Abdominal tuberculosis. World J Gastroenterol 2003;9(5):1098-1101

Diagnóstico

La tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fístulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afección colónica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI).

La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.

El diagnóstico de tuberculosis intestinal se basa en una evaluación cuidadosa y exhaustiva, así como de la exploración física y los estudios de gabinete.

Ramírez O et al. op. cit. Pág 78

Diagnóstico

Con la afección de la pared intestinal, las ulceraciones y fístulas pueden simular una enfermedad de Crohn, el Dx diferencial puede ser difícil. Hasta el 65% de casos de Crohn fueron

diagnósticados como Tb intestinal

La presencia de fístulas anales obliga a descartar una tb rectal.

El Dx se puede confirmar realizando un estudio histológico y cultivando las muestras obtenidas mediante acto quirúrgico.Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág

1013

Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008

Histopatología

Sugiere Tuberculosis Granulomas grandes,

confluentes y con caseificación

Úlceras con bordes con histiocitos

1950 Hoon, et al: Ziehl-Neelsen para BAAR Cultivo de tejidos para

mycobacterias Granulomas caseificantes

en la histología

Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008

Internet. (Hoon JR, et al. Int Abstr Surg 1950;91:417-40)

Test de la tuberculina El valor de la prueba cutánea,

PPD (derivado proteico purificado) en la tuberculosis intestinal es desconocido, pero este varía de acuerdo a la población de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En áreas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo.

Alta especificidad Baja sensibilidad Bajo valor predictivo positivo 50-

67%

Ramírez O et al. op. cit. Pág 78

Huebner, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:968-75

Colonoscopia

Ulceración en la mucosa

Nódulos en la mucosa

Válvula ileocecaldeformada

Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

Úlcera circunferencial en el íleon terminal Úlcera con bordes nodulares discretos en íleon terminal

Válvula íleocecal ulcerada y deforme

Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

nódulos de la mucosa en el colon ascendente

Diagnóstico

La tuberculosis intestinal plantea un problema diagnóstico. La enfermedad no es común Los médicos no están

familiarizados con ésta Involucra a sitios inaccesibles Puede estar asociada con otros

trastornos graves, lo que hace que las manifestaciones de la Tb se vean opacadas o modificadas VIH, IRC, DM, cirrosis hepática,

enfermedad neoplásicaHunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

Tratamiento

Quimioterapia anti-tuberculosa Rifampicina + isoniacida + piracinamida +

etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un período de 4 a 7 meses.

Duración de 6-12 meses Resolución de los síntomas dentro de los 3

meses de tratamiento

Donoghue & Holton. Intestinal tuberculosis. 2009. pág 12

Tratamiento - Cirugía

Indicaciones de cirugía: Diagnóstico incierto

Laparoscopia diagnóstica en particular Complicaciones

Obstrucción Perforación Hemorragia Fistulización

Abordaje quirúrgico conservador debe ser aprobado

Liu, Shirley. Management of Abdominal Tuberculosis. JHSGR 2007

Conclusiones La tuberculosis intestinal sigue siendo un reto

diagnóstico para los médicos. La mayoría de las publicaciones sobre la tb intestinal

han sido en las últimas décadas. Es una enfermedad poco frecuente, siendo más común

en países en vías de desarrollo. Los adultos constituyen la mayoría de los casos. La infección por VIH es uno de los principales factores

de riesgo. La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no

es una asociación esencial. Los pacientes presentan síntomas inespecíficos. Las manifestaciones locales dependen del sitio

gastrointestinal afectado.

Conclusiones

Desde 1980, un resurgimiento de la tuberculosis se ha producido.

Ni los signos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, ni los métodos y resultados bacteriológicos e histopatológicos proporcionan un estándar de oro por ellos mismos en el diagnóstico de la tuberculosis intestinal.

Se debe de realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo. La cirugía suele reservarse para los pacientes con

complicacioneso aquellos cuyo diagnóstico no puede ser comprobada por otrosmedios.

La enfermedad sigue siendo y seguirá siendo una amenaza grave de salud pública en todo el mundo.

Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.

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1. 17ª edición, Mc Graw-Hill, China, 2009, págs 1006-1013 Kindt, Goldsby y Osborne. Inmunologia de Kuby. 6ª edición, Mc Graw-Hill, México,

2007, págs 458-470 Kummar, Abbas y Fausto. Robbins y Cotran, Patología estructural y Funcional. 7ª

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