Cuidados de enfermería

En pacientes con TUBERCULOSIS

Cat. Enf. A y A UARG Lic. Maria E Betancud 2012

Mycobacterium tuberculosisCat. Enf. A y A UARG Lic. Maria E Betancud

OBJETIVODescribir los aspectos más importantes en la

valoración respiratoria de los pacientes con tuberculosis

Destacar los cuidados enfermeros de esta patología en pacientes internados y ambulatorios

Conocer las prioridades del tratamiento medico, los efectos adversos y los cuidados enfermeros

Identificar las medidas de bioseguridad en el ámbito hospitalario y en el hogar

Realizar acciones dirigidas a controlar la transmisión de la enfermedad.

DEFINICION

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos.

Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar.

El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparición de la enfermedad.

También otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis, como es la diabetes y otros trastornos respiratorios crónicos.

Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por año en todo el mundo

En Argentina, se notifican aproximadamente 11.000 casos nuevos por año, mientras que alrededor de ochocientas personas mueren al año.

En nuestro país, aproximadamente 4 de cada 100 personas que consultan por síntomas respiratorios tienen tuberculosis

Transmisión

El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando la tuberculosis se localiza en el pulmón, los individuos enfermos pueden diseminar el bacilo, ya que al toser, hablar o expectorar eliminarán pequeñas gotas de saliva (gotas de Fludgge) que contienen bacilos, que podrán ser aspirados por individuos susceptibles.

VIAS O FORMAS DE TRANSMISION

RESPIRATORIA AEREA- POR NUCLEOS DE GOTITAS:

Partículas microscópicas de menos de 5 micrones

Antes de apoyarse sobre las superficies,una gran masa de gotas grandes se evaporan formando gotitas minúsculas (inferiores a 5 micrones) que pueden contener uno o varios microorganismos, que se diseminan fácilmente llevados por las corrientes de aire de las habitaciones

Vida media de los bacilos de Kochaerolizados: 6 horas

Al inhalarlos, el 50 % penetra en las vías respiratorias.

Los factores determinantes del contagio incluyen:

La localización de la tuberculosis (pulmonar o no)

Características de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en el esputo),

La duración y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma

Las características del ambiente en que ocurre (inadecuada ventilación)

Las condiciones del individuo expuesto (nutrición, enfermedades concomitantes).

Tuberculosis pulmonar

Es la más frecuente y la más contagiosa, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos.

Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoración con o sin hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces fiebre prolongada.

Tuberculosis extrapulmonarEntre el 15 al 20% de todos los casos de

tuberculosis, afectará a otros órganos fuera del pulmón.

Las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria.

Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependerán del órgano afectado.

Manifestaciones Clínicas

Tos y catarro persistentes por más de 15 días Expectoración con sangre (hemoptisis), con o

sin dolor torácico, y dificultad para respirar.• Pérdida de peso y de apetito• Fatiga• Sudoración nocturna• Fiebre, cansancio• Infección con el VIH u otras enfermedades

que deprimen la inmunidad.

Los grupos de riesgo son:

Sintomáticos Respiratorios (SR)

Contactos (convivientes) de enfermos pulmonares bacilíferos, especialmente niños y jóvenes.

Consultantes generales a los servicios de salud y salas de guardia y/o emergencias, que presentan tos y expectoración

En este grupo deben incluirse también los enfermos hospitalizados, en quienes el personal de salud detecta los síntomas.

Personas infectadas con el VIH, por ser un grupo de alto riesgo debe ser controlado permanentemente con bacteriología .

Adictos al alcohol y/o drogas.

Enfermos diabéticos o con otras enfermedades que comprenden el sistema inmunitario o en tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores, desnutridos, dializados.

Personas que presentan imágenes radiológicas pulmonares con anomalías

Las técnicas disponibles para el diagnostico de tuberculosis son:

• La bacteriología• La radiología• La reacción de PPD• Otras técnicas de laboratorio

El examen baciloscópico directo (baciloscopía) BAAR es la técnica de confirmación más práctica sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis.

El diagnóstico de certeza de tuberculosis implica la identificación del agente causal en muestra de secreciones orgánicas ó en muestras de tejidos.

Bacteriología El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad Es conveniente solicitar cultivo cuando:• La baciloscopía es reiteradamente negativa,

continúan los síntomas y hay imágenes radiológicas sospechosas.

• Hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en general son lesiones con pocos bacilos.

• En niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes radiológicas compatibles.

• En inmunodeprimidos,en personas infectadas con el VIH, ya que suelen hacer tuberculosis atípicas, con escaso número de bacilos.

RadiologíaEs un elemento complementario para el

diagnóstico de tuberculosis, es poco específica, ya que las imágenes radiológicas que produce la tuberculosis pueden ser producidas por otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas.

Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y retracciones.

Reacción de PPD La reacción a la tuberculina es de poca

ayuda diagnóstica, ya que diagnostica infección y no enfermedad.

Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como anérgicas (no reactiva) a la tuberculina, ya sea por mala técnica o por enfermedades que producen inmunodepresión como infección por VIH, insuficiencia renal, malnutrición.

Prueba PPD

La prueba tuberculínica o de Mantoux pone en evidencia una infección con micobacterias, reciente o antigua.

Su utilización tanto con fines clínicos como epidemiológicos requiere procedimientos estandarizados para que los resultados sean confiables o comparables

Se considera positiva una induración de 10 milímetros o más. En personas infectadas con el VIH el criterio de positividad es de 5 milímetros o más.

|Histopatología

El estudio anatomopatológico de cualquier tejido del organismo, sospechoso de estar afectado por TB, puede ser de utilidad en el diagnóstico

El material para anatomía patológica se debe conservar en frasco estéril con solución de formaldehído al 4%, que se obtiene de diluir 1 en 10 la presentación comercial de formol. La muestra debe cubrirse totalmente con esta solución.

El material para estudio bacteriológico se debe enviar en frasco estéril con el agregado de solución fisiológica estéril.

¿Qué debemos evaluar?

Características del esputo: volumen, color y consistencia y frecuencia de la tos

Signos y síntomas de la función pulmonar con evaluación del sistema respiratorio

Comprobar si el paciente y familia ha comprendido el proceso patológico, las pautas de medicación y los efectos del tratamiento

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Es muy importante realizar acciones dirigidas a controlar la transmisión de la enfermedad. Para eso se debe: Evaluar los contactos• Solicitar al paciente enfermo de tuberculosis la información sobre los contactos (personas que conviven con él o que tienen contacto estrecho con él, por más de 4 horas diarias).• Registrar los datos de identificación de los contactos: apellido, nombres, edad y direcciones.• Citar a los contactos para que concurran al centro de salud

Investigar signos sospechosos de tuberculosis en cada uno de los contactos: tos crónica, expectoración, pérdida de peso, sudoración nocturna.• Descartar el diagnóstico de tuberculosis en todos los contactos en los que se hayan encontrado signos sospechosos, mediante la Radiología y la baciloscopia de esputo.• Tratar todos los casos de tuberculosis identificadosControlar la vacunación con BCG• Solicite el Carnét de Vacunación de todos los niños. • Verifique si los niños están vacunados con BCG antes de los 7 días de vida.• Vacune con BCG a todos los niños menores de seis años de edad que no estén vacunados o sin documentación de vacunación y sin cicatriz.

Toma de muestra de EsputoEs un método fácil y rápido cuya utilidad depende en gran medida de su correcta obtención

MATERIAL NECESARIO. - Frasco estéril de boca ancha y hermético. -Suero fisiológico estéril

TÉCNICA O METODOLOGÍA DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA. - Lavar los dientes para disminuir las secreciones procedentes del árbol traqueo-bronquial y la flora saprófita de la orofaringe Enjuagar la boca con agua destilada estéril o solución salina. Obtener el esputo tras una expectoración profunda luego de un esfuerzo de tos La muestra debe provenir del sector bajo del tracto respiratorio. La saliva no sirve para realizar este estudio.

De no producirse expectoración espontánea, puede inducirse el esputo, siendo útil además realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria.

VOLUMEN MÍNIMO De 2 a 10 ml

TRANSPORTE Y CONSERVACION Envío inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas).

OBSERVACIONES

Para la baciloscopía se deben recoger 3 muestras en 3 días sucesivos. Mientras conservar en la heladera a 4ºC hasta el tercer día y llevar las 3 muestras juntas al laboratorio..

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Cuidados enfermeros

La atención de enfermería para los pacientes con TBC se divide en dos ejes :

1-Detección ,diagnostico y prevención en la transmisión de la enfermedad

2-Cumplimiento en la administración de los medicamentos al alta.

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Cuidados enfermeros en pacientes hospitalizados

Aislamiento respiratorio aéreo (educación al paciente):

Mantener la presión negativa en las unidades de internación

Uso de barbijo con filtros especiales (N 95)Colocación de barbijos quirúrgicos para el

traslado de los pacientesAdministración de medicamentos

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Cuidados enfermeros

Control de signos vitales

Evaluación de dispositivos de oxigenación (no nebulizar)

Reposición de líquidos

Valoración del estado nutricional

Evaluación de la eliminación (características)

Tener en cuenta el descanso

Las medidas de aislamiento se utilizan para evitar la diseminación del bacilo a través del movimiento del aire.

El aislamiento respiratorio aéreo se mantiene hasta la negativización del paciente y el familiar acompañante

HABITACION DEL PACIENTE

BRONCOSCOPIAS

AREAS DE DIAGNOSTICOS EN BASE A ESPUTO INDUCIDO

FLUJO DE AIRE:dirigido al interiorde la habitación

EVACUACION DEL AIRE: 100 % al exterior

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

RESPIRADOR

N 95

Propósito de uso : proteger de la inhalación de aerosoles infecciosos Ej. Mycobacterium tuberculosis

El personal con afecciones cardíacas y respiratorias debe someterse a una evaluación médica antes de usar

- No colocar a pacientes con afecciones respiratorias El personal debe aprender a realizar los test

de adaptación y calidad del respirador N 95, estar entrenado para su uso adecuado y aprender a mantenerlo después de usar

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

• Colocar el respirador N 95 cubriendo nariz y boca

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

• Preestirar las bandas elásticas antes de colocar

• Llevar la banda superior sobre la cabeza hasta apoyarla en la corona,

sobre las orejas

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

• Pasar la segunda banda por encima de la primera y

ubicar debajo de las orejas• Usando los dedos índice y

medio de ambas manos, empezando por la parte superior, moldear el clip metálico alrededor de la

nariz para lograr un ajuste seguro

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

• Usando los dedos índice y medio de ambas manos, empezando por la parte superior, moldear el clip metálico alrededor de la

nariz para lograr un ajuste seguro

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

• Colocar las manos sobre el respirador cubriéndolo totalmente

• INHALAR : el respirador debe colapsarse

• EXHALAR : el respirador debe inflarse levemente. Si sale aire por los bordes del respirador, colocar nuevamente, ajustar el clip metálico y las bandas sobre la cabeza hasta lograr un ajuste seguro

PRUEBA DE AJUSTE

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

Pasar el elástico ubicado a la altura de la nuca estirándolo sobre la cabeza. De igual forma, pasar el segundo elástico

Si va a ser guardado: usar una bolsa de papel o tela. La humedad del plástico deteriora el respirador

Para guardar o descartar, sostener el respirador del último elástico

REMOCION DEL RESPIRADOR N 95

OMS: son descartables, pero en países con bajos recursos pueden usarse durante varios meses

NIOSH: - N 95 : limite de seguridad: 8 - 10 horas de uso continuo o intermitente

CDC: - El filtro no puede deteriorarse rápidamente - Depende de la saturación (de la carga de partículas medioambientales: difícil de medir) - No efectúa recomendaciones a tal fin

Deben guardarse envueltos en telas de algodón o tela de toalla livianas y secas

No guardar en bolsas de plástico: retienen humedad y se deteriora el filtro del respirador

TIEMPO DE USO RESPIRADORES N 95

MedicamentosSe cuenta con medicamentos de primera

línea y de segunda línea:• Los medicamentos de primera línea o

esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E).

Los medicamentos de segunda línea se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a fármacos tradicionales.

Medicamentos

Estos fármacos son efectivos en la mayoría de los casos y logran la curación de los pacientes en un periodo de seis meses, o mas de acuerdo a la categoría de la enfermedad.

MEDICAMENTO DOSIS EFECTOS COLATERALES

Izoniazida 300mg Neuritis, hepatitis

Rifampicina 600mg Hepatitis,púrpura, nauseas, vómitos

Estreptomicina 15mg/kg Nefrotoxicidad,sordera

Pirazinamida 25mg/kg Hiperuricemia,artralgias, malestar gastrointestinalhepatotoxicidad

Etambutol 15mg/kg Neuritis optica,ceguera, irritación cutanea

La modalidad de tratamiento puede ser directamente observado o autoadministrado:

Tratamiento directamente observado o supervisado:

El paciente toma los medicamentos bajo la observación de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal sanitario, o en su domicilio o su trabajo, esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento estrictamente supervisado) o TDO

(tratamiento directamente observado), es el esquema promovido por la OPS/OMS desde 1995, que mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de aparición de multiresistencia

Tratamiento autoadministrado: en este caso el paciente toma los medicamentos sin supervisión, y es el único responsable de su correcta ingestión.

Este régimen terapéutico genera una falta de cumplimiento con el consecuente

aumento de la resistencia.

Cuidados enfermeros al alta del paciente

Asistencia continua en el cumplimiento del tratamiento médico.

Educación al paciente y familia.

Comunicación con el centro de salud más cercano, para evaluar la evolución y continuidad del tratamiento farmacológico

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Cuidados enfermeros al alta del paciente

Incrementar la tolerancia a la actividad física

Fomentar la ingesta de alimentos en forma progresiva

Enseñar medidas higiénicas

Mantener los ambientes aireados

Cuidados para el personal de salud

Realizar por lo menos una vez al año:

Rayos X de tórax

Prueba de PPD

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Bibliografía-Asociación Argentina de Medicina respiratoria, Consenso Argentino de tuberculosis 2007/2008.

-Ministerio de Salud y Acción Social Guía para el diagnostico y tratamiento de la tuberculosis en adultos, Argentina, 2001

-Ministerio de Salud y Acción Social. Manual de normas para el control de la tuberculosis. Argentina, 2002.

-Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de la Tuberculosis. Directrices para los Programas Nacionales. Segunda Edición 1997. WHO/TB/97.220, 1997.

-Programa Nacional de Control de la tuberculosis, Normas técnicas, 2008, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Dr. E Coni

-Brunner y Suddarth, Enfermería Medico Quirúrgica, 8° edición, 1996|