Honduras Pediátrica - Volumen 24 Número 2 Mayo, Junio, Julio, Agosto -2004

TUBERCULOMAS CEREBRALES MÚLTIPLES: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LITERATURA

MÚLTIPLE BRAIN TUBERCULOMAS CASE REPORT AND REVIEW *Marco T. Luque, ** Adolfo Martín Díaz

RESUMEN: La incidencia de tuberculosis en nuestro país es alta, en el año 2003 se diagnosticaron 3297 casos en todas sus formas. Los tuberculomas cerebrales son una localización frecuente en países en vías de desarrollo, representa hasta un 30% de todas las masas intracranealas. Informamos de un caso de paciente masculino de 10 años de edad, referido de La Paz por historia de convulsiones y hemiparesia, en la tomografía se encontraron múltiples Lesiones anulares las cuales fueron tratadas de inicio como abscesos cerebrales, realizando posteriormente el diagnóstico definitivo mediante biopsia cerebral. Palabras claves: tuberculosis, tuberculosas, absceso cerebral.

ABSTRACT: Tuberculosis has a high incidence in our country, in the year 2003 3297 cases were diagnosed in all its forms. Brain tuberculomas are a frequent location in developing countries, they represent 30% of all brain masses. We present a case of a 10 year old boy, referred from La Paz, with convulsions and hemiparesia, the brain scan reported múltiple anular lesions, which were initially treated as . brain abscess, it was with biopsy that the final diagnosis was made. Key words: tuberculosis, tuberculomas, brain abscess

INTRODUCCION

La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más antiguas y estudiadas de la humanidad, a pesar de ello continua siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial (1). La OMS estima que

*Pediatra. Hospital Materno Infantil ** Pediatra. Instituto Hondureno del seguro Social Dirigir correspondencia a mtluque@yahoo.com

entre el año 2000 y 2020 se producirán un billón de nuevas infecciones y 35 millones de muertes (2).

Se calcula que la proporción de pacientes pediátricos es del 3 al 13% de todos los casos de tuberculosis (2). En Honduras en el año 2003 se diagnosticaron 3,297 casos de tuberculosis en todas sus formas (3).

A pesar que los tuberculomas son infrecuentes en los países desarrollados, en el tercer mundo representan hasta un 30% de las tumoraciones intracraneales, (4,5) por lo que deben ser tomadas en cuenta en el diagnostico diferencial de estos pacientes.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 10 años de edad, procedente de Márcala, La Paz remitido de esa ciudad con antecedente de síndrome convulsivo tratado desde hace dos años con carbamazepina. Hace 4 días inicia parestesias y perdida de la fuerza en miembro superior e inferior izquierdo con desviación de la comisura Labial, no presentaba cefalea ni vómitos.

A su ingreso peso: 19kg talla: 118 cm.; signos vitales normales, al examen físico las pupilas normo reactivas, en fondo de ojo se observaba papiledema bilateral, el examen cardiopulrnonar era normal. Es evaluado por neurología quien encuentra papiledema bilateral, hemiparesia faciobraqueocrural izquierda disarmónica y enlentecimiento del pensamiento.

Se le realiza TAC que muestra múltiples lesiones mediales bilaterales con reforzamiento anular compatibles con abscesos cerebrales mas edema hemisférico. Se da tratamiento para edema cerebral con manitol y dexametazona, y se inicia

REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

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tratamiento antibiótico con ceftriaxone, vancomicina y metronidazol. Otros estudios: LCR, aspecto transparente, glucosa 58mg/dl, proteínas 120 mg/dl, células: 2/ml, Tinta china: negativa, elisa por cisticerco: negativa, gram: no se observan bacterias y Rayos X de tórax: normal.

Por no presentar mejoría clínica se decide realizar craniectomia mas toma de biopsia la que reporto inflamación granulomatosa caseificante compatible con tuberculosis.

Se dio tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol pesentando mejoría clínica pero aun persiste con secuelas motoras. Se tomo

TAC control después de un año de tratamiento en La que desaparecieron la mayoría de las lesiones.

Figura 1. Tomografía inicial del paciente.

DISCUSIÓN

Existen diferencias en la forma de presentación de la tuberculosis en pediatría en relación a los adultos principalmente, en los menores de 5 años (1, 7). Los niños tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedad después de la infección y eso es directamente proporcional con la edad, así en un adulto dicha probabilidad es de 5 a 10% y en un niño menor de 1 año puede ser hasta 43% (6).

Los niños desarrollan la enfermedad más temprano después de la infección y tienen más riesgo de diseminación extrapulmonar (6,8). En Estados Unidos se ha encontrado hasta un 22% de enfermedad extrapulmonar en menores de 5 años (6) y en menores de un año 30% con 23% dé afección a SNC (9).

Las tres ubicaciones mas frecuentes son: nodulos linfáticos en 60%, SNC 10 a 15%, huesos y articulaciones en 5% (8). En Honduras en una serie de 69 pacientes con afección a SNC se encontró una frecuencia de tuberculomas de 2.8% (10).

Los tuberculomas son el resultado de ta diseminación hematógena del micobacterium tuberculoso desde otro sitio del organismo (4, 11,12), se manifiestan clínicamente como una tumoración cerebral, suelen ser solitarios y por lo general se localizan a nivel infratentorial en los niños y supratentorial en los adultos (4,13).

Los síntomas más frecuentes son cefalea, déficit neurológico focal, convulsiones y el signo mas frecuente suele ser el papiledema (5, 11, 13).

tuberculosis en la infancia (1, 2, 14). Debido a que los niños no expectoran y tienen pequeñas concentraciones de bacilo tuberculoso; el porcentaje de baciloscopias y cultivos positivos en jugo gástrico es muy bajo, menor del 40% (8, 14, 15); sin embargo, en estudios realizados en lactantes menores de un año con tuberculosis pulmonar estas pruebas son positivas hasta un 75% (9).El PCR de jugo gástrico tampoco ha mostrado poca sensibilidad y especificidad (2, 16).

Figura 2. Tomografía control, después de doce meses de tratamiento.

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Otras técnicas diagnósticas recientes como; baciloscopias mediante tinción de auramina, medios de cultivo líquidos y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos han presentado ciertas ventajas, pero por su costo y complejidad no se aplican rutinariamente (1,8).

La determinación de adenosina desaminasa (ADA) en liquido pleural y otras serosas ha mostrado ser muy eficaz, con una sensibilidad y especificidad mayor de 95% constituyendo una excelente alternativa (1).

El diagnóstico de tuberculoma se basa en las lesiones encontradas en tomografía cerebral y por resonancia magnética siendo esta última más especifica. En la tomografía se pueden encontrar tres tipos de lesiones: lesiones de baja densidad no captadoras de contraste en etapas iniciales, lesiones hiperdensas captadoras de contraste con reforzamiento anular y lesiones calcificadas (13,5). Los tuberculomas pueden surgir o tener un aumento paradójico durante el tratamiento antituberculoso, por lo que en todo paciente con tuberculosis y sintomatología neurológica es mandatario realizar un TAC (17).

El tratamiento de elección es medico con cuatro drogas, las más usadas son isoniazida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina o etambutol; estas por un período de dos meses, seguidas por rifampicina e isoniazida hasta completar 1 2 a 18 meses (5, 11, 17). Los corticoesteroides pueden jugar un papel importante en la disminución del edema y de la respuesta inflamatoria sin aumentar el riesgo de diseminación de la enfermedad 5, 3, 17).

El manejo quirúrgico se reserva para los casos en los cuales el deterioro del paciente continua a pesar del tratamiento medico. En la mayoría de los reportes a los doce meses de tratamiento las lesiones han desaparecido (5,13). A pesar de ello la tuberculosis del SNC puede tener una mortalidad hasta 13% y secuelas permanentes hasta en 40% de los casos (10,11,12).

REFERENCIAS

1. Caminero J., Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. París: Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UÍCTER),2003

2. Khan E. A., Hassan M. Recognition and managment of tuberculosis in children. Current Pediatrics (2000)12,545-50.

3. Programa de control de la Tuberculosis, Secretaria de salud, Honduras, 2004.

4. Starke J.R. Smith M.H. Tuberculosis in: Feigin R.D.,Cherry J.D. Textbook of Infectious Diseases.4ta.ed.1998 Philadelphia:W.B. Saundersp. 1196-1232.

5. Awada A. ,Daif A.K., Pirani M., Khan M.Y. ,Menish Z., Rajeh S.A.Evolution of brain tuberculomas under standard antitubercoulous treatment. 47-52.

6. Walls T, Shingandia D., Global Epidemiology of Paediatric Tuberculosis. Journal of infection(2004)48, 13-22.

7. Sánchez i., Vidal M.C., Del Castillo R, Borque C, Garcia M.J., García J.Tuberculosis pulmonar en el niño: características según la edad. Anales Españoles de Pediatría,1998 vol. 48, No3, 251-55.

8. Fernández L., Rivas E., Kart R., Velarde S. Informe preliminar de un caso de tuberculosis extrapulmonar en niños. Pediatr Panama.2001:30(2):52-59.

9. Vallejo J., Ong L., Starke J.R. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics, 1994. July 94(1).

10 .Girón E, Dala E. Complicaciones neurológicas de tuberculosis en pacientes pediátricos y adultos: Estudio de cinco años en Hospital Escuela. Revista médica hondureña, 1988 (56): p. 25-34

11. Farinha NJ, Razali KA, Hozel H, Morgan G, Novelli VM. Tuberculosis of the central nervous system in children: a 20 year survey. Journal of infection, 2000 (41): p. 61-68

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12. Henrickson M, Weiss M. Tuberculous brain abscess in a three year oíd. South pacific islander. Pediatr Infect Dis J, 1992;11:488-91

13. Fernandez EM, et al. Tuberculomas intracraneales múltiples. An. Esp. Pediatr., 1996; 45:296-98

14. Dala E, Cleaves F, Velásquez O. Tuberculosis cavitaria en un lactante con meningitis. Revista médica hondurena, 1989; 57: 186-89

15. Shaaf HS, et al. Respiratory tuberculosis in childhood: the diagnosis valué of clinical features and special investigations. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14:189-94

16. Neu N, Saiman L, San Gabriel P, et al. diagnosis of pediatric tuberculosis in the modern era. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999; 18: 122-6

17. Sheperd WE, Field ML, James DH. Transient appearance of intracranial tuberculoma during treatment of tuberculous meningitis. Pediatric Infectuos disease. 1986 (5): 5

En primer lugar acabemos con Sócrates, porque ya estoy harto de este invento de que no saber nada es un signo de sabiduría Asimov, Isaac.