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Anali.si> y Modi/in de Conducta, 1984. Vol. 10. N." 25.

TRES ACERCAMIENTOS TERAPEUTICOS A LOS MIEDOS INFANTILES: OSCURIDAD Y SOLEDAD

Carmen D . Sosa C a s t i Z Z a Juan I . C a p a f o n s Bone t Aurora Gav ino L a z a r o Carmen C a r r i o R o d r i g u e z

RESUMEN

Se han presentado t r e s casos de miedos i n f a n t i l e s : a la soledad y oscuridad, que se t ra tan con t r e s t i p o s de acercamientos terapéuticos d i s t i n t o s : autocontrol y diversos enfoques multimodales.

SUMMARY

There have been shoon three suces s fu l l y cases of ch i ldren ' s fears: t o be alone and t o darkness, which are suces s fu l l y t rea ted w i th three types of d i f f e r e n t therapeutic approaches: se l f -contro l and d iverse mu l t i - moda2 approaches.

INTRODUCCION

A continuación presentamos tres casos de miedos infantiles, cuyo denominador común es la oscuridad y la soledad. Los tres son varones y con edades que oscilan entre los 6 y los 7 años y con diferencias en lo que concierne al nivel socio-económico de los padres: nivel medio (caso 1 y 3) y bajo (caso 2).

El acercamiento terapéutico se adapta a las variables específi cas a cada caso. En el caso 1 se encaminó por el enfoque multimo- da1 de respuestas incompatibles, acercamiento sistemático paula- tino al elemento aversivo, y retirada de "ganancias secundarias1', empleándose un sistema de economía de fichas, acordando previa- mente un contrato de contingencias. En el caso 2 las técnicas utilizadas consistieron básicamente en el acercamiento sistemáti- co y paulatino al elemento aversivo, respuestas incompatibles y refuerzo social. En el caso 3, se emplearon las técnicas de entre namiento en autocontrol, debido a la alta motivación del sujeto.

CASO 1

1. DESCRIPCION DEL CASO

Los padres de J., un niño de seis años, acuden a consulta muy preocupados por un acontecimiento que había ocurrido hace dos me- ses y que ha ocasionado consecuencias molestas.

Una noche J. se despertó chillando por una pesadilla donde un personaje (Chewbacca) de la película "El Imperio Contraataca" se lo intentaba comer. Ante lo cual los padres acudieron asustados y estuvieron dos horas con él (la madre cogiéndole de la mano) hasta que se volvió a dormir. A partir de este hecho J. comenzó a no querer ir solo a su habitación a dormir, pasando posterior- mente a sólo dormirse si estaba en la cama de sus padres.

En el momento en el que acuden los padres a la consulta la si tuación es la siguiente: el niño empieza a dormirse en la cama de ellos y luego el padre lo lleva a su cama y se acuesta con él (de

lo contrario el niño se despierta y grita), permaneciendo juntos toda la noche.

Los padres comentan que, además del problema anterior, les preocupa mucho que J. se muestre aterrado ante la oscuridad y/o la soledad, así como que muestre desagrado ante cosas peludas y no vea tanto la T.V. (la película la vió en video en su casa) des de aquel acontecimiento.

Por lo demás, los padres califican al niño de extravertido, alegre, e incluso muy "lanzado1' para hacer cosas nuevas, travesu- ras, y muy sociable.

2. PROCEDIMIENTO

Los padres cumplimentaron dos cuestionarios: La Pauta de Entre vista para Padres (PEP) de PELECHANO (1980) y el Inventario de Miedos de PELECHANO (1981). El niño por su parte cumplimentó ayu- dado por la terapeuta el Inventario de Miedos y el Inventario de Refuerzos para niños de CAUTELA (1979).

Tanto el inventario de miedos contestado por los padres como el contestado por el niño, informaron de un índice de temores muy bajo: únicamente se calificaba de mucho a ítems relacionado con películas de terror, la oscuridad, los fantasmas, las inyeccio- nes, la muerte y cuentos e historias de miedo.

A título informativo señalar que se obtuvo una correlación muy alta entre las respuestas de los padres y del niño al Inventario de Miedos (.89). Por otro lado, de la anmnesis general no se de- tectó ningún aspecto relevante que pudiera tener relación con el problema.

A partir del análisis de los problemas y recogida de datos se eligió el modelo de tratamiento basado en la contingencia positi- va que el niño podría ganar en un sistema jerárquico de acerca- miento a-estímulos aversivos (oscuridad, soledad) y de alejamien- to de 14s padres como.agentes aliviadores y gratificantes en los momentos'precedentes al sueño.

2.1. Sesión informativa de los padres

La primera sesión de tratamiento consistió, por una parte en explicar el mecanismo de adquisición de miedos y el posible valor gratificante de la atención de los padres a éstos, y por otra en una explicación del sistema a emplear (que detallaremos más ade- lante), seguido de uh compromiso entre terapeuta y padres encami- nado a ir realizando los pasos y directrices marcadas lo más fiel mente posible.

Por ú l t imo s e c o n s u l t ó sobre e l t i p o de premio que s e podía prometer a J . , l l egando a l acuerdo de que e l n iño podr ía d e c i d i r , pues to que en g e n e r a l s u s p e t i c i o n e s siempre e ran muy r e a l i s t a s y a s e q u i b l e s .

2.2. D e s a r r o l l o d e l t r a t a m i e n t o

La segunda sesión s e dedicó a enseñar a l n iño cómo e n f r e n t a r s e a n t e s i t u a c i o n e s de miedo, dándole dos ins t rumentos base: e l p r i - mero un entrenamiento en r e l a j a c i ó n i n f a n t i l de p i e , tumbado y sen tado (CAUTELA, 1979); y e l segundo l a r i s a , e s d e c i r r i d i c u l i - z a r a q u e l l a s imágenes que l e podían s u r g i r en l a oscur idad. La t e r a p e u t a p a r a e l l o empleó e l d ibu jo .

A l n iño s e l e enseñaban unos o j o s rasgados y o b l i c u o s , de pu- p i l a f i n a que denotaban a g r e s i v i d a d , f u r o r . Se l e preguntaba si e r a n unos o j o s de "malvado", t r a s c o n t e s t a r af i rmat ivamente , s e d ibu jaba en to rno a e l l o s una "nar izo ta" grande y g r a c i o s a , una amplia s o n r i s a , jun to con unas c e j a s en h o r i z o n t a l y unas enormes o r e j a s que imprimían un c a r a c t e r s impát ico a l d ibujo. Se l e pre- guntaba en tonces , si ahora l e daba l a impresión de s e r un "malva- do" e l d i b u j o , e l niño con tes taba que no.

E l s i g u i e n t e paso f u e s e n t a r a l n iño , p e d i r l e que c e r r a r a l o s o j o s , e i n t e n t a r a v i s u a l i z a r l o s o j o s ob l i cuos y rasgados, una vez que l o cons igu ió s e l e f u e indicando que añad ie ra l a "narizo- t a " , l a amplia s o n r i s a y l a s o r e j a s . E l niño pronto comenzó a r e i r s e .

Una vez aprendida l a r e l a j a c i ó n y e l juego de imaginación, s e l e recomendó a l o s padres y a l niño que l o p r a c t i c a r a n durante s e i s d í a s .

En l a tercera sesión, a l a semana s i g u i e n t e , s e r e v i s ó l a r e l a j ac ión y e l juego imaginat ivo y s e l e d i j o a l niño que i b a a em- pezar a r e a l i z a r una s e r i e de e j e r c i c i o s en c a s a , y s e l e exp l i - caron.

Los e j e r c i c i o s c o n s i s t í a n en unas f a s e s de acercamiento a l a oscur idad donde é l s e deb ía mostrar muy v a l i e n t e . Las f a s e s f u e ron l a s s i g u i e n t e s :

l a Siendo de d í a en e l e x t e r i o r : a ) E n t r a r en s u dormi to r io con una penumbra l e v e , junto con s u madre permanecer 3 minutos. b ) Igua l que a ) , pe ro permanecer 6 minutos. c ) E n t r a r é l s o l o y permanecer un.minuto.

2 V i e n d o de d í a en e l e x t e r i o r : a ) E n t r a r en e l dormi to r io con una penumbra que d i f i c u l t a b a e l

poder v e r , j u n t o con s u madre permanecer 3 minutos . b ) I g u a l que a ) , pe ro permanecer 6 minutos. c ) E n t r a r é l s o l o y permanecer 1 minuto.

3 3 i e n d o de d í a en e l e x t e r i o r : a ) E n t r a r en s u d o r m i t o r i o con o s c u r i d a d t o t a l , j u n t o con s u madre permanecer 3 minutos. b ) I g u a l que a ) , pe ro 6 minutos. c ) E n t r a r é l s o l o y permanecer minuto. d ) E n t r a r é l s o l o y permanecer 1 minuto. e ) E n t r a r é l s o l o y permanecer 2 minutos.

4"iendo de noche en e l e x t e r i o r : r e p e t i r a ) , b ) y c ) de l a f a s e 25.

5 X i e n d o de noche en e l e x t e r i o r : r e p e t i r a ) , b ) , c ) , d ) y e ) de l a f a s e 35.

En cada e j e r c i c i o l a madre apuntaba de 1 a 5 e l g rado de t r a n - q u i l i d a d ( 5 = muy t r a n q u i l o , 4 = t r a n q u i l o , 3 = normal, 2 = i n - q u i e t o , 1 = muy i n q u i e t o ) mostrado en l a s e s i ó n .

En e l t r a n s c u r s o de l a s s e s i o n e s s e complementaban con e j e r c i - c i o s d i s t r a c t o r e s : c o n t a r cuen tos , juegos t á c t i l e s , a u d i t i v o s y o l f a t i v o s .

A l t e rmina r l a t e r c e r a f a s e , donde e l n i ñ o h a b í a permanecido a oscuras é l s o l o duran te dos minutos ( h a b í a pasado qu ince d í a s ) , s e l l e v ó a cabo l a cuarta sesión con l a t e r a p e u t a donde é s t a r e - f o r z ó a l n i ñ o por l a g r a n v a l e n t í a demostrada ( e n todos l o s e j e r - c i c i o s l a puntuación e r a de 5 ) . y aprovechó p a r a r e v i s a r l a r e l a - j a c i ó n muscular y e l juego de imágenes. En e s a misma s e s i ó n s e r e a l i z ó un c o n t r a t a de c o n t i n g e n c i a s a poner en p r á c t i c a nada más t e rmina r l a 5 V a s e .

E s t e c o n t r a t o s e r e d a c t ó en l o s s i g u i e n t e s t é rminos :

"Nombre ............. Apel l idos ................................. Fecha ................ Cont ra to v á l i d o h a s t a .................... Queremos que J . e s t é en s u h a b i t a c i ó n durmiendo é l s o l o . YO, J . , si cumplo l o que pone a r r i b a tengo derecho a : Un r o b o t , o un coche d i r i g i d o , o una p i s t a . YO, J . , s i no cumplo l o que pone a r r i b a no t engo derecho a l r o b o t o a l coche o a l a p i s t a . NOSOTROS, E. y C . , si J . cumple l o que pone a r r i b a : tenemos l a ob l igac ión de comprar le l o que más l e g u s t e . NOSOTROS, E. y C., s i J . no cumple l o que pone a r r i b a no l e com- praremos l o que pone a r r i b a . Firmado p o r :

Va lenc ia , ....... de ........... de ......."

E l n iño y l o s padres l eyeron muy despacio y comprendieron per- fectamente . A l e s t a r de acuerdo l o f i rmaron l o s t r e s y l a terape! t a f i rmó como t e s t i g o . Asimismo s e l e s e x p l i c ó que a l n iño s e l e d a r í a n f i c h a s ( b l a n c a s y r o j a s ) cada vez que s e a c e r c a r a a l a p a r t e d e l c o n t r a t o que d e c í a : "Queremos que J . e s t é en s u hab i t ac ión durmiendo é l so lo1 ' y que a l f i n a l , según l a can t idad de f i c h a s recog idas s e r í a e l t i p o de rega lo .

A l t e rminar l a q u i n t a f a s e ( d i e z d í a s después de l a ú l t ima se- s i ó n ) , v i n i e r o n a l a c o n s u l t a . En e s t a quinta sesión por separado a padres y n iño s e l e s e x p l i c ó l a s f a s e s a s e g u i r en e s t a segunda e t a p a . E s t a s f a s e s fueron:

1 2 E s t a r e l padre o l a madre con e l n iño en s u c u a r t o h a s t a que s e duerma. 20 E s t a r con e l n iño h a s t a que e s t é adormecido ( s e l e c i e r r a n l o s o j o s ) . 30 E s t a r con e l n iño 1 0 minutos, cuando e s t é ya acostado. 45 Igua l que l a t e r c e r a pero e s t a r 5 minutos. 53 Igua l que l a t e r c e r a pero e s t a r 3 minutos. 65 I g u a l que l a t e r c e r a pero e s t a r 1 minuto. 73 Ir e l n iño é l s o l o a a c o s t a r s e .

A l o s padres s e l e d i e r o n l a s i n s t r u c i o n e s s i g u i e n t e s : a ) Cada vez que e l n iño consiga r e a l i z a r l o que s e l e p ide en cada f a s e s e l e debe d a r una f i c h a blanca y a labanzas , a l a m 2 ñana s i g u i e n t e .

b ) Se debe p a s a r a l a f a s e s i g u i e n t e una vez haya t r a n s c u r r i d o t r e s s e s i o n e s en l a misma f a s e con é x i t o . No p a s a r nunca a l a f a s e s i g u i e n t e s i n a l menos haber logrado é x i t o en e s a s t r e s ocas iones segu idas .

c ) Se l e empezarán a d a r f i c h a s r o j a s (que t e n í a n t r i p l e va lo r que l a s b l a n c a s ) una vez que s e l l e g u e a l a f a s e 53.

d ) S i no consigue una f a s e o e s más d i f í c i l de s u p e r a r , no re- ñ i r l e n i c a s t i g a r l e , simplemente e s t a r con e l n iño en l a habi- t a c i ó n en "plan mueble1', e s d e c i r s i n p r e s t a r l e a tenc ión , y a l a mañana s i g u i e n r e animarle a ganar l a f i c h a l a noche próxi- ma.

A l n iño s e l e i n d i c ó que en caso de t e n e r a l g o de miedo podría u s a r l a r e l a j a c i ó n o l a r i s a . Por o t r a p a r t e , a l o s padres s e l e s i n d i c ó que una vez s e l l e g a r a a l a f a s e 43 acudieran a l a consul- t a .

A l o s v e i n t e d í a s acudieron a l a c o n s u l t a l o s padres s i n e l ni- ño (sex ta ses ión) . En e l l a comentaron que desde h a c í a dos d í a s e l n iño no h a c í a r e f e r e n c i a a l a s f i c h a s n i a l r e g a l o , y que s e ha-

bía ido él solo a la cama sin decir nada. Por lo que habían deci- dido no traerlo a la consulta por si acaso fuese perjudicial a su buen funcionamiento. La terapeuta les recordó las instrucciones referidas a las alabanzas y a no castigar ni irritarse si algún día no quería acostarse solo. En cuanto a las fichas y el contra- to se recomendó retirarlo y estar a la espectativa.

A los quince días los padres contactaron telefónicamente con la terapeuta confirmando que el niño no mostraba ya ninguna nece- sidad de irse a acostar con el padre o la madre y que había desa- parecido por completo el miedo a estar solo y/o a oscuras.

A los dos meses del último contacto, volvieron a llamar por te léfono confirmando de nuevo la ausencia de temor.

La última llamada se recibió a los siete meses manteniéndose la situación de completa normalidad.

CASO 2

1. DESCRIPCION DEL CASO

A. es un niño de seis años, escolarizado en un centro estatal con asistencia psicológica a la que acuden los padres preocupados por las conductas que muestra el niño de terror, gritos, y llan- tos, cuando se encuentra a oscuras en alguna habitación o cuando la madre sale de casa algunos minutos.

Por otro lado, la madre se queja, a modo de comentario, de que el niño es incapaz de pedir nada en una tienda o "paraeta" (kios- ko), y que es ella la que tiene que pedir al vendedor las golosi- nas. Así mismo comenta que es muy "paradopp ante la gente que no sean muy familiares (padres, hermano o abuelos).

En la clase su comportamiento es calificado por la maestra co- mo de retraimiento frente a ella y a los compañeros, es incapaz de leer en voz alta, de salir a la pizarra, de preguntar, etc.

2.1. Análisis funcional

Los padres cumplimentaron durante quince días unas hojas de ob servación situacional (confeccionadas para el caso) referida a las conductas de llanto, gritos, y fuerte tensión muscular en re- lación con la oscuridad y la soledad. En esta hoja existían seis apartados:

a) Qué hace el niño antes, b) Qué ocurre, donde se especificaba qué situación vivía el ni ño (le apagaban la luz, por ejemplo). c) Cómo es la reacción del niño. d) Cuánto tiempo dura la reacción del niño.

e ) Qué hacen l o s p a d r e s , donde s e e s p e c i f i c a b a l a r eacc ión de e l l o s . f) Qué hace e l n iño después.

Del vaciado de l a información de l a s h o j a s de observación s e e x t r a j e r o n v a r i a b l e s de e s p e c i a l importancia . Una de e l l a s , e l aumento en r e a c c i ó n de t e r r o r y durac ión de e l l a cuando l a o s c u r i dad o so ledad a p a r e c í a s i endo de noche; o t r a , e l hecho de que l a r eacc ión a n t e l a oscur idad e r a menos v i o l e n t a y más c o r t a cuando o c u r r í a en e l comedor y si e s t a b a e l padre o l a madre p resen te .

En g e n e r a l l a r e a c c i ó n de l o s padres e r a de i n t e n t a r t r a n q u i l L z a r por medio de c o n t a c t o c o r p o r a l ( a b r a z a r l e ) o por medio de con t a c t o - v e r b a l ( d e c i r l e que no hab ía nada malo, n i ningún malvado), aunque cuando l a r e a c c i ó n d e l n iño e r a muy i n t e n s a e l padre r ea - c ionaba v io len tamente c h i l l á n d o l e e i n c l u s o dándole a lgún cachete ( e s t o o c u r r i ó en dos ocas iones de l a s c a t o r c e r e g i s t r a d a s ) .

2.2. D e s a r r o l l o t e r a p e ú t i c o

Se e l i g i ó un enfoque multimodal p a r a e l t r a t a m i e n t o : respues- t a s incompat ib les , acercamiento s i s t e m á t i c o y p a u l a t i n o a l evento a v e r s i v o ( o s c u r i d a d , s o l e d a d ) y r e f u e r z o s o c i a l .

Se comenzó con una s e s i ó n en donde e l t e r a p e u t a expuso e l t r a - tamiento a l o s p a d r e s , a s í como e l proceso conductual de l o s mie- dos en l o s n iños .

La s i g u i e n t e s e s i ó n f u e con e l n iño donde s e l e d i j o que a pa r - t ir de e s e momento todos ( p a d r e s , n iño y ps icó logo) iban a "lu- char" p a r a que A. pud ie ra e s t a r a o s c u r a s , e i n c l u s o s ó l o en c a s a cuando l a mamá o e l papá s a l í a n .

En e s a misma s e s i ó n s e l e enseño r e l a j a c i ó n breve i n f a n t i l (CAUTELA, 1 9 7 9 ) , como una r e s p u e s t a incompat ible a l a ans iedad, y s e l e d i ó s e i s d í a s p a r a que l a p r a c t i c a r a .

La t e r c e r a s e s i ó n s e dedicó a r e v i s a r l a r e l a j a c i ó n y a exp l i - c a r l e a l n iño qué s e i b a a hace r en c a s a . A p a r t i r de aquí s e co- menzó e l acercamiento s i s t e m á t i c o y p a u l a t i n o a l a oscur idad.

Pa ra e l l o s e d i seño una h o j a que t e n í a en cuen ta s e i s va r i a - b l e s :

- S i e r a de d í a o de noche. - Habi tación (comedor, dormi to r io suyo) . - I n t e n s i d a d de l u z (penumbra l e v e , penumbra y o s c u r i d a d ) . - Tiempo de permanencia en l a h a b i t a c i ó n . - E s t a r con l a madre, e s t a r s o l o . - Nivel de nervios ismo, inqu ie tud , miedo.

Durante l a primera fase que duró nueve d í a s , e l n iño r e a l i z a b a una r e l a j a c i ó n b reve y e n t r a b a en e l comedor con una penumbra que pe rmi t í a l e e r con d i f i c u l t a d , s i endo de d í a en e l e x t e r i o r . E l pr imer d í a permanecía medio minuto, e l segundo un minuto, e l t e r - ce ro y c u a r t o un minuto y medio, e l qu in to y s e x t o t r e s minutos , y e l séptimo s e i s minutos.

Durante e s e tiempo l a madre l e l e í a p a r t e de un cuento (estím! l o incompat ib le ) . A l s a l i r de l a h a b i t a c i ó n s e l e h a c í a s a b e r l o s a t i s f e c h a que e s t a b a l a madre de l o " v a l i e n t e " que hab ía s i d o .

La madre anotaba en h o j a e l n i v e l de t r a n q u i l i d a d que manifes- t a b a e l n iño en base a una e s c a l a de c i n c o puntos : 5 e r a equiva- l e n t e a "muy t r a n q u i l o " , 4 a " t r a n q u i l o " , 3 a "normal", 2 equiva- l e n t e a " inqu ie to" y e l 1 a "muy i n q u i e t o " . E l l o p e r m i t i ó a l t e r 2 peuta conocer en cada momento s i l o s pasos h a c i a e l e s t í m u l o o si t uac ión a v e r s i v a e r a n adecuados (una puntuación de 4 6 5 ) o s e i b a demasiado d e p r i s a (una puntuación de 2 ó 1).

Los ú l t imos d í a s de e s t a primera f a s e , e l n iño e n t r a b a s o l o en l a h a b i t a c i ó n b a j o l a s mismas condic iones (penumbra l e v e , de d í a en e l e x t e r i o r y en e l comedor) y permanecía medio minuto. A l s a - l i r , e l r e f u e r z o v e r b a l de l a madre e r a c a l u r o s o .

La segunda fase duró nueve d í a s de nuevo y e r a i g u a l a l a p r i - mera, excepto l a h a b i t a c i ó n que en e s t e caso e r a e l d o r m i t o r i o d e l n iño ( h a b i t a c i ó n que provocaba una r e s p u e s t a de temor de ma- yor i n t e n s i d a d d u r a n t e e l pe r íodo de obse rvac ión) y l a i n t e n s i d a d de l a l u z que en e s t e caso f u e menor (penumbra donde muy d i f í c i l - mente s e podía l e e r ) .

En l a tercera fase que duró o t r o s nueve d í a s s e pasó a una os- cu r idad t o t a l en l a s mismas condic iones que en l a f a s e segunda ( s u dormi to r io , de d í a en e l e x t e r i o r ) .

Tanto en l a f a s e segunda como en l a t e r c e r a cuando l a madre en t raba con A. r e a l i z a b a n juegos t á c t i l e s , a u d i t i v o s y o l f a t i v o s (como r e s p u e s t a incompat ib le ) , t a l e s como: o l e r un limón o colo- n i a , por ejemplo y a d i v i n a r qué e s ; t o c a r o b j e t o s e i d e n t i f i c a r - l o s ; con e l dedo hace r una l e t r a en l a f r e n t e y a d i v i n a r c u á l e s , e t c .

En e s t a s t r e s f a s e s l a s puntuaciones de n i v e l de t r a n q u i l i d a d y r e l a j a c i ó n fue ron a l t a s , p rac t i camente e l máximo (de x = 4.66 y U = 0 .47) , con l o que s e pasó a o t r a s f a s e s ( 4 3 , 5" 6 2 ) i d é n t i c a s a l a s a n t e r i o r e s , pero s i endo de noche en e l e x t e r i o r .

En t re l a c u a r t a y l a s e x t a f a s e s e i n t e r c a l ó a s p e c t o s menos s i s t e m á t i c o s , pe ro h a b i t u a l e s en l a v ida d e l n iño. Se l e i n c i t a - ba a ir de s u h a b i t a c i ó n a l comedor con l a madre a oscuras por e l

p a s i l l o , con e l consabido r e f u e r z o ve rba l " iqué v a l i e n t e ! " de l a madre.

A p a r t i r de l a s e x t a f a s e donde A . hab ía r e a l i z a d o comentarios ( " e s t á chupadi to" , e t c . ) que r e f l e j a b a n una ausenc ia de temor a ir o a e s t a r a o s c u r a s , jun to con l a puntuación de nuevo a l t a en e s t a s f a s e s en l o r e f e r e n t e a n i v e l de t r a n q u i l i d a d (F = 4.76 y

e 0.42)pomenzó l a e t a p a de conso l idac ión .

E l n iño empezó a ir a s o l a s a l a s h a b i t a c i o n e s de l a c a s a y a dormirse e s t ando a o s c u r a s s u dormi to r io .

Por o t r o l a d o l a maest ra p e r c i b i ó un cambio de a c t i t u d en A. f r e n t e a e l l a y a s u s compañeros, e r a capaz de l e e r en voz a l t a cuando l e tocaba , s a l í a a b o r r a r en l a p i z a r r a y en v a r i a s ocas i? nes s e h a b í a pe leado con a lgún compañero hciendo v a l e r s u s dere- chos . Todo e l l o no f u e n i p r e v i s t o n i i n c l u í d o en e l p lan terapé! t i c o , p e r o s e l e i n d i c ó a l a p r o f e s o r a que s i g u i e r a fomentando e s t a a c t i t u d en e l n iño.

A l o s dos meses y medio de comenzar e l t r a t a m i e n t o d e l miedo a l a o s c u r i d a d , s e empezó con e l de e s t a r a s o l a s en c a s a duran te a lgunos minutos. En e s t e caso e l avance s e produjo con mayor r a p l dez.

Se comenzó a d v i r t i e n d o a A . que l a mamá i b a a s a l i r en alguna ocas ión un r a t i t o f u e r a de casa y que s e t r a t a b a de que é l s e mos t r a r a t a n "val-iente" como s e hab ía mostrado h a s t a ahora .

Durante l a pr imera semana s e buscaba e l momento en que A. s e encontraba e n t r e t e n i d o con s u s jugue tes o viendo a lgún programa de s u i n t e r é s en l a t e l e v i s i ó n , no s i endo de noche aun, y enton- c e s s u madre l e d e c í a "voy a s a l i r un momentito f u e r a de casa". Dicho e s t o s a l í a un minuto f u e r a , permaneciendo en e l r e l l a n o de l a e s c a l e r a , y a l e n t r a r ( A . en todas l a s ocas iones s e g u í a e n t r e - t e n i d o s i n ningún comportamiento ansiógeno o de temor) l e pregun- t a b a l a madre "¿has t e n i d o miedo?", cuando e l n iño l e con tes taba que no, s e l e r e f o r z a b a con "ya s a b í a yo que e r e s muy v a l i e n t e 1 ' .

En l a segunda semana s e a l a r g ó e l pe r íodo a dos minutos y me- d i o , manteniéndose l a s v a r i a b l e s : e n t r e t e n i d o o si.endo de d í a o a l a t a r d e c e r . A . s i g u i ó s i n mos t ra r l a más mínima conducta de t e - mor a l e n t r a r l a madre.

En l a t e r c e r a semana s e l e d i j o que l a mamá i b a a b a j a r a ha- b l a r con l a vec ina y enseguida v o l v í a , pe ro que podía t a r d a r un poqui to . Se s i g u i e r o n manteniendo l a s v a r i a b l e s de l a pr imera y segunda semana, va r i ando e l tiempo que pasó de forma escalonada de 3 minutos a 1 0 en e s a misma semana.

En la cuarta semana A . hizo un comentario que animó a acelerar los pasos de acercamiento a la situación aversiva "estar solo", dijo "mamá no hace falta que cada vez que estoy jugando me digas que te vas, ¿no ves que ya-no tengo miedo?, ya soy muy valiente".

A partir de aquí se comenzó la fase de consolidación y de acer camiento a las situaciones cotidianas. Se le dieron instrucciones a la madre de que empezara a salir de casa, por cuestiones habi- tuales (comprar algo, bajar la basura, hablar con alguna vecina) con la única precaución de no permanecer más de quince minutos fuera.

A los veinte días se le entregaron las hojas de registro que se utilizaron en el período de análisis. De los quince días que duró este período de observación más sistemático no se registró ni un solo comportamiento de temor frente a la oscuridad o la pef manencia en casa estando él solo durante un período de quince mi- nutos.

Dado que el niño tenía seis años y que la madre consideraba que por cuestiones ajenas a los temores de él no era conveniente que ella permaneciera mucho más tiempo de los quince minutos fue- ra de casa, se pasó al período de seguimiento.

2.3. Seguimiento

A los cinco meses y medio aproximadamente de comenzar el trata miento (un mes desde que se confluyeron los registros mencionados más arriba) la actitud de A. se mantenía en cuanto a ausencia de temor a la soledad y la oscuridad incrementandose por otro lado, según comentarios de la madre y de la profesora, conductas como salir a la calle él solo a comprar chucherías, participar en cla- se, hablar con los compañeros, y similares.

A los padres se les dijo que durante unos meses se les citaría de vez en cuando para confirmar el cambio.

En todas las citas posteriores (seis en nueve meses) se confir maba la consolidación de ausencia de temor en la oscuridad y sole dad, así como en las relaciones sociales.

En la actualidad (un año y medio desde que empezó el seguirnien to) se mantiene este cambio, y ya no se continúa con ningún con- tacto explícito con los padres.

CASO 3

El niño E. de 7 años, mayor de dos hermanos y en 2"e E.G.B. viene a vernos con su madre debido a sus miedos hacia la,oscuri- dad y la soledad que le llevan a tener pesadillas nocturnas, des-

per tándose con l l o r o s y miedos.

E l padre e s a l b a ñ i l y l a madre ama de casa . Según l o obtenido en l a e n t r e v i s t a a l o s padres (PELECHANO, 1981) y e l i n v e n t a r i o de miedos (PELECHANO, 1 9 8 1 ) , e l n iño no p l a n t e a ningún problema en c a s a , e s a l e g r e , obed ien te y s e l l e v a b ien t a n t o con l o s pa- d r e s como con s u hermano de 5 años. Le da meido e s t a r s o l o en ca- s a , ir s o l o a una h a b i t a c i ó n a oscuras . Reacciona siempre con l l o r o s , sudor y temblores que desaparecen cuando consigue e v i t a r l a s s i t u a c i o n e s temidas. La a c t i t u d de l o s padres en esos momen- t o s e s l a de t r a n q u i l i z a r l e y h a b l a r con é l pa ra que comprenda que no t i e n e por qué temer nada y que no hay ningún p e l i g r o .

En e l c o l e g i o e s t á b i e n in tegrado , según confirma e l p r o f e s o r , p a r t i c i p a en c l a s e como l o s demás, l l e v a l a marcha d e l c u r s o y no p l a n t e a ningún problema de comportamiento o de rendimiento esco- l a r .

1. TRATAMIENTO

E . desea e l i m i n a r s u s miedos y e s t á d i spues to a hacer cuanto l e digamos con t a l de que desaparezcan. Los padres , por su p a r t e , s e comprometen a c o l a b o r a r en e l t r a tamien to .

Debido a l a a l t a motivación d e l s u j e t o , decidimos u t i l i z a r pa- r a l a e x t i n c i ó n de s u s miedos un programa basado en e l autocon- t r o l (KANFER y PHILLIPS, 1976; KANFER, 1978) y l a prevención de l a r e s p u e s t a (MEYER y LEVY, 1973) . Para e l l o es tablecimos c inco e t a p a s (MULDMAN y G A V I N O , 1981) :

1 U e r a r q u í a de miedos. 2 U í n e a base ( a ) . 3 U í n e a base ( b ) o pe r íodo de a u t o c o n t r o l expontáneo. 4 S e r í o d o de c o n t r o l externo. 5"valuación f i n a l .

En pr imer l u g a r es tab lec imos , n i ñ o , y t e r a p e u t a , una l i s t a de s i t u a c i o n e s p roduc to ras de ansiedad y l a s ordenamos según s u gra- do de importancia pa ra e l n iño que s e encuentran recogidas en cuadro 1.

A con t inuac ión , segunda e t a p a , pedimos a E . y a l o s padres que ano ta ran cada d í a l a hora , l u g a r , compañía y tiempo de l a apar i - c i ó n de l a s i t u a c i ó n temida. Se l e s p i d i ó que l o h i c i e r a n durante una semana y que ano ta ran todos e s t o s da tos en l i b r e t a s d i s t i n t a s con e l f i n de c o n t r a s t a r luego l a s d i f e r e n t e s observaciones he- chas . Es ta l í n e a base mostró que en ningún momento e l n iño s e en- f r e n t ó con alguna de l a s condiciones expuestas en e l cuadro 1. Así , sub ía siempre l a e s c a l e r a con su hermano o con su madre; en casa siempre e s t a b a con a l g u i e n y con l u z ; cuando s e i b a a su ha- b i t a c i ó n p a r a a c o s t a r s e l e acompañaba su madre quien s e esperaba

1. Quedarse en c a s a s o l o por l a noche. 2. Quedarse en c a s a s o l o duran te e l d í a . 3. E s t a r s o l o en una h a b i t a c i ó n obscura y l o s padres en o t r a . 4. E n t r a r s o l o enuna h a b i t a c i ó n obscura . 5. Permanecer s o l o en una h a b i t a c i ó n con l u z y l o s padres en o t r a 6. Permanecer con l a madre en una h a b i t a c i ó n obscura . 7 . E n t r a r con la madre en una h a b i t a c i ó n obscura . 8. Acercarse s o l o a s u h a b i t a c i ó n y encender l a l u z . 9. Acercarse a l a h a b i t a c i ó n acompañado y encender l a l u z . 10.Subir l a e s c a l e r a s o l o . 11.Subir l a e s c a l e r a s o l o es t ando l a madre en l a p u e r t a de c a s a

hablándole .

CUADRO 1. L i s t a de s i t u a c i o n e s p roduc to ras de ans iedad , ordenadas de mayor (no 1) a menor (no 11) impor tanc ia p a r a E .

a l l í h a s t a que E . e s t a b a en l a cama, luego apaga l a l u z pero de- jaba a b i e r t a l a p u e r t a p a r a que e n t r a r a l a l u z d e l comedor.

E l t e r c e r paso c o n s i s t i ó en p e d i r a l n iño que, duran te una se - mana, i n t e n t a r a a f r o n t a r l o s miedos, procurando, en l o p o s i b l e , no e v i t a r l a s s i t u a c i o n e s que l e daban miedo y l o a n o t a r a en l a l i b r e t a . La l ínea-base ( b ) s e ñ a l ó que E . c o n s i g u i ó , un d í a , s u b i r s o l o l a e s c a l a e r a mien t ras l a madre l e hablaba desde l a p u e r t a de c a s a ; s e ace rcó , t r e s d í a s consecu t ivos , a l a h a b i t a c i ó n compaña- do, quedándose s o l o en l a p u e r t a unos segundos. No l o g r ó s i n em- bargo r e a l i z a r ningún o t r o a c t o p roduc to r de a n s i e d a d , según p a l a - b r a s de E . "me dan mucho miedo1'. Los padres l e animaron cont ínua- mente a e n t r a r s o l o en s u h a b i t a c i ó n pe ro no l e o b l i g a r o n n i l e r i ñ e r o n por no h a c e r l o .

La e t a p a s i g u i e n t e , l lamada de c o n t r o l e x t e r n o , comprendía unas t a r j e t a s con t a r e a s semanales r e f e r i d a s a l a s s i t u a c i o n e s temidas ( v e r cuadro 11). Las t a r e a s l a s e l e g í a n e l n iño y l a t e -

TAREAS LUN. MAR. MIER. JUEV. VIER. CAE. DOM.

1. S u b i r l a e s c a l e r a s o l o m i e n -

t r a s l a madre l e h a b l a . Una v e z X X X X X X X a l d í a

2. A c e r c a r s e a l a h a b i t a c i ó n , acompañado ,

e n t r a r s o l o y e n c e n d e r l a l u z . Una v e z a l X X X X X X X d í a .

3. A c e r c a r s e a l a h a b i t a c i ó n , s o l o , m i e n - t r a s l a madre l e h a b l a d e s d e e l c o m e d o r , X - - X - -

e n t r a r y e n c e n d e r l a l u z . Una vez .

CUADRO 1 I : T a r j e t a s e m a n a l c o n t r e s t a r e a s . Segunda t a r j e t a d a d a a E.

r a p e u t a . La madre ( c o n t r o l e x t e r n o ) colocaba una c r u z si e l n iño h a c í a l o que s e l e p e d í a o una r a y a e n caso c o n t r a r i o . La terape! t a ( c o n t r o l e x t e r n o ) r e c o g í a l a s t a r j e t a s una vez a l a semana y de acuerdo a l o r e a l i z a d o y t r a s d i s c u t i r con e l n i ñ o e l t r a b a j o s i g u i e n t e , e s t a b l e c í a nuevas t a r e a s p a r a l a semana próxima.

Cada una de l a s s i t u a c i o n e s expues ta s en e l cuadro 1 l a s afro; t ó e l n iño de manera p a u l a t i n a , pr imero una vez a l d í a , cuando l o h a c í a s e l e p e d í a p a r a l a semana s i g u i e n t e que l o h i c i e r a dos ve- c e s a l d í a , cuando l o h a c í a s e l e p e d í a p a r a l a sernana s i g u i e n t e que l o h i c i e r a dos veces d i a r i a s y a s í suces ivamente .

F ina lmen te , s e eva luaba cada una de l a s s i t u a c i o n e s t r a t a d a s a l o l a r g o de l a t e r a p i a . La eva luac ión s e l l e v a b a a cabo e n t r e e l n i ñ o , l o s p a d r e s y l a t e r a p e u t a .

Los r e f u e r z o s u t i l i z a d o s fue ron s o c i a l e s y c o n s i s t i e r o n única- mente en l a f e l i c i t a c i ó n de l a t e r a p e u t a a l r e c o g e r l a t a r j e t a semanal y de l o s padres cada vez que cumplía l a t a r e a e s t a b l e c i - da.

2. RESULTADOS

E l t r a t a m i e n t o tuvo una durac ión de 15 semanas, a l cabo de l a s c u a l e s l a s conduc tas de e v i t a c i ó n hab ían desapa rec ido .

Los p a d r e s e s t a b a n de acuerdo en a f i r m a r que l o s miedos habían desapa rec ido y e l n i ñ o s e movía en c a s a con normalidad s i n impor- t a r l e e n t r a r en un c u a r t o a o s c u r a s o quedarse s o l o en c a s a .

El n iño por s u p a r t e confirmaba l o d icho por l o s padres . S i n embargo, quedaba e l r ecue rdo de l o temido a n t e r i o r m e n t e cada vez que s e encon-traba en a lguna s i t u a c i ó n que e v i t a b a a n t e s d e l t r a t a miento. Pedimos a l o s padres que c o n t i n u a r a n con l a s t a r e a s d ia - r i a s r e a l i z a d a s d u r a n t e e l t iempo de l a t e r a p i a .

S e i s meses más t a r d e e l n i ñ o manifes taba l a t o t a l e l iminac ión de e s a prevención mental que t e n í a cada vez que e n t r a b a en un si- t i o oscuro o s e quedaba s o l o .

S e i s meses despu6.s l o s r e s u l t a d o s s e mantenían.

BIBLIOGRAFIA

CAUTELA, J. y BRION-MEISELS, L.: A c h i l d r e n ' s Re in fo rcemen t Su rvey Shedule . Psy- cho l . Repor t . 1979, 44, pp. 327-338.

CAUTELA, J. y GRODEN, J.: R e l a x a t i o n . Research P ress Company. 1979.

KANFER, F.H. y PHILLIPS, S. J.: P r i n c i p i o s de a p r e n d i z a j e en l a t e r a p i a d e l com- po r tam ien to . T r i l l a s , 1976.

KANFER, F.H.: Las m ú l t i p l e s ca ras d e l a u t o c o n t r o l . Anal. y Mod i f . de Conducta. 1978. 4, pp. 11-63.

MEYER, V. y LEVY, R.: M o d i f i c a t i o n o f b e h a v i o r i n obsess i ve -compu ls i ve d i s o r d e r s . En ADANAS, H. E. y UNIKEL, P. (Eds.): I s s u e s and Trends i n B e h a v i o u r Therapy. Thomas, 1973.

NULDMAN, F. y GAVINO, A.: Programme de p r é v e n t i o n de l a répose m o d i f i é : é t u d e c l i n i que . J o u r n a l de T h e r a p i e Comportamentale. 1981, 111, no 1, pp. 55-67.

PELECHANO, V. : T e r a p i a f a m i l i a r c o m u n i t a r i a . A l f a p l u s , 1980.

PELECHANO, V.: Miedos i n f a n t i l e s y t e r a p i a f a m i l i a r - n a t u r a l . A l f a p l u s , 1981.