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INTRODUCCIONEl traumatismo encéfalocraneano leve (TECL) es

un motivo de consulta frecuente en los niños, niñas y adolescentes que concurren a los departamentos de emergencias1.

La mayoría de los TEC en la población pediátrica son leves y no están asociados con injuria cerebral o secuelas a largo plazo; sin embargo, un pequeño número de niños que aparentan haber sufrido un traumatismo banal puede tener lesiones endocra-neanas clínicamente importantes (LECci)2.

El abordaje de pacientes con TECL representa una tarea desafiante para los médicos que atienden emergencias ya que deben identificar aquellos que pueden tener LECci y, al mismo tiempo, limitar los estudios diagnósticos que conllevan los riesgos de la radiación ionizante.

El porcentaje de pacientes que padecen TECL y presentan LECci es aproximadamente 8%, siendo menos del 1% el que requiere tratamiento neuro-quirúrgico3.

Entre todas las tomografías computadas (TC) de cerebro realizadas en niños con TECL se en-contrarán hallazgos anormales en menos del 10%, 1% tendrá LECci y 0,1%- 0,6% de los pacientes requerirá intervención neuroquirúrgica3,4.

Para poder identificar al paciente pediátrico con LECci, y evitar el uso excesivo de la TC,se plantea utilizar reglas de decisión clínica que se sumen al criterio médico.

DefinicionesTECL en niños menores de 2 años5

En este grupo se considera TECL al evento que se asocia a historia o hallazgos clínicos de trauma de cráneo en un niño que se encuentra alerta o despierto ante la voz o el tacto suave.

Los niños en etapa preverbal se consideran un grupo particular debido a lo siguiente:• Son más sensibles a la radiación ionizante.• Son más difíciles de evaluar.• La lesión intracraneana puede presentarse con

escasa signo-sintomatología o, inclusive,ser asintomática.

• Pueden presentar fractura de cráneo e injuria intracraneana ante un trauma de cráneo menor.

• Constituyen el grupo más expuesto al traumatis-mo de cráneo abusivo.

TECL en niños mayores de 2 años6

A partir de los 2 años de edad el TECL se ca-racteriza por historia o hallazgos clínicos de trau-matismo de cráneo asociado a score de 14-15 en la Escala de Coma de Glasgow (SCG) durante la evaluación inicial, ausencia de signos de fractura de base de cráneo y examen neurológico normal.

Lesiones endocraneanas clínicamente importan-tes (LECci)2

Se define así a aquellas lesiones que se aso-cian a:• muerte a causa del TEC.• necesidad de intervención neuroquirúrgica.• intubación endotraqueal por más de 24 horas.

PEDIATRIA PRACTICA

TRAUMATISMO DE CRANEO LEVE. USO RACIONAL DE ESTUDIOS DE IMAGENES

Dres. Gabriela Hualde, Pedro Rino

Unidad Emergencias.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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• internación a causa del TECL por más de 48 horas.

EpidemiologíaEl TEC representa el motivo de consulta de casi

600.000 pacientes, 66.000 hospitalizaciones y 6.000 muertes cada año en EE.UU7,8.

En el Hospital de Pediatría Garrahan constituye el 3% de todas las consultas recibidas por el servi-cio de emergencias. El 83% presentó un TECL, la tercera parte requirió internación para observación y 4,3% tuvieron TEC grave9.

El TEC es la principal causa de muerte en los niños mayores de 1 año10.

El mecanismo traumático más frecuente está constituido por las caídas, especialmente en los niños menores. La mayoría de las caídas ocurren de pequeñas alturas mientras los niños se encuentran parados, caminando o corriendo.

Las caídas por escaleras corresponden al me-canismo más habitual entre los niños menores de 2 años, suelen caer rodando o al vacío en escaleras sin protección. Entre los escolares, las colisiones entre peatón y vehículo motorizado y las lesiones relacionadas con bicicletas son las causas más comunes de lesiones graves. Las colisiones en ve-hículos motorizados, seguidas por los accidentes asociados a deportes y las agresiones físicas se instalan como los motivos principales de TEC entre los adolescentes.

Enfoque diagnósticoLa TC de cerebro simple es un método diagnós-

tico rápido y preciso para diagnosticar LECci. Sin embargo, la radiación ionizante utilizada aumenta el riesgo de mortalidad por cáncer. Los pacientes pediátricos poseen mayor sensibilidad a la radiación ionizante y tienen un tiempo de vida más prolongado

que el adulto para desarrollarlo. Se estima que el riesgo de mortalidad por cáncer en niños menores de 1 año corresponde a 1 cada 1.500 TC de cerebro realizadas11. Cada 2 a 3 TC de cerebro se triplica el riesgo de tumores de SNC y cada 5 a 10 se triplica el riesgo de leucemia12.

Entre los años 1996 y 2005, el uso de TC se duplicó en menores de 5 años y se triplicó en niños de 5 a 14 años; luego se mantuvo estable hasta 2007 y actualmente se encuentra en descenso13.

Muchos han sido los esfuerzos por limitar la uti-lización excesiva e innecesaria de la TC. En los últimos años se han desarrollado reglas de decisión clínica que unifican criterios y brindan ayuda en la toma de decisiones de los niños que consultan por TECL.

Las tres guías de decisión clínica de mayor ca-lidad metodológica son:

• Norma canadiense para la Evaluación de la Tomografía Computada en Niños con Trau-matismo de Cráneo (Canadian Assessment Tomography for Childhood Head Injury Rule, CATCH)14. Es una guía diseñada a partir de un estudio

prospectivo de cohorte efectuado en 10 servicios de emergencia de Canadá entre 2.001 y 2.005. Establece cuatro criterios de riesgo alto (riesgo de LEC que requiera neurocirugía) y tres de riesgo moderado (riesgo de LEC en la TC). Tabla 1. Re-cientemente, durante 2.018, se elaboró CATCH 2 que agregó un nuevo criterio a los siete existentes, que es la presencia de 4 o más vómitos. Según este estudio, la TC de cerebro estaría indicada si algu-no de estos criterios está presente. Esta regla ha demostrado ser muy sensible para detectar pacien-tes con LEC y aquellos que requerirán intervención neuroquirúrgica.

TABLA 1: NORMA CANADIENSE PARA LA EVALUACION DE LA TOMOGRAFIA COMPUTADA EN NIÑOS CON TRAUMATIS-MO DE CRANEO. CATCH 2.

Norma canadiense para la Evaluación de la Tomografía Computada en Niños con Traumatismo de Cráneo (Canadian Assessment Tomography for Childhood Head Injury Rule, CATCH 2)

TC ante TEC leve con cualquiera de las siguientes condiciones:

Factores de riesgo alto(Necesidad de neurocirugía)

Factores de riesgo moderado(LEC en la TC)

• Glasgow < 15 a las 2 horas.• Sospecha de fractura de cráneo deprimida o abierta.• Cefalea progresiva.• Irritabilidad.

• Signo de fractura de base de cráneo.• Cefalohematoma grande y reblandecido.• Mecanismo de injuria severo (ej: accidente automovilístico, caída

de altura ≥ 91 cm o 5 escalones, caída de bicicleta sin casco).• Vómitos ≥ 4.

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• Algoritmo para la Predicción de Eventos Clí-nicos Importantes en Niños con Traumatis-mo de Cráneo (Children´s Head Injury Algo-rithm for the Prediction of Important Clinical Events, CHALICE)15

Desarrollado a partir de un estudio prospectivo de cohorte realizado en 10 hospitales de Inglate-rra entre 2.000 y 2.002. La norma tiene en cuenta aspectos de los antecedentes, el examen clínico y el mecanismo traumático que definen qué niños requerirán TC de cerebro. Tabla 2.

• Guíapara la IdentificacióndeNiñosenMuyBajo Riesgo de Injuria Cerebral Traumática Clínicamente Relevantes (Identification of Children at Very Low Risk of Clinically Im-portant Brain Injuries after Head Trauma, PE-CARN)2

Las guías de decisión PECARN fueron diseñadas y validadas en un grupo numeroso de pacientes pro-cedentes de 25 hospitales de EEUU afiliados a la red de investigación en emergencias pediátricas PECARN.

Establece qué pacientes se encuentran en bajo riesgo para LECci por lo cual la TC puede ser evitada.

En un estudio australiano realizado durante 2.017 sobre un grupo de 20.000 pacientes se evaluó

la precisión diagnóstica de las tres guías16. Los re-sultados evidenciaron que las tres guías tenían alta sensibilidad para detectar LECci. Pero fue la guía PECARN la que obtuvo mayor sensibilidad (100%) entre los pacientes menores de 2 años. Utilizando la misma guía, solo un niño con fractura de base de cráneo que se presentó como traumatismo facial no fue detectado entre los mayores de 2 años, ese paciente no requirió neurocirugía.

Un estudio que compara la práctica clínica y la guía PECARN demostró que el criterio clínico es más específico pero la guía PECARN resulta más sensible para el diagnóstico de LECci3.

La guía PECARN ha sido validada en Francia, Italia y Japón mostrando alta sensibilidad, especial-mente en los menores de 2 años17-19.

En base a esta evidencia científica la guía PE-CARN junto al criterio clínico es la que ofrece mayor confiabilidad en el manejo de estos pacientes.

El objetivo de esta regla de decisión fue identi-ficar a los niños que están en bajo riesgo de LECci y en los cuales la TC de cerebro puede ser evitada. En el diseño del estudio se dividió a los niños en dos grupos de edades, menores de 2 años y mayo-res o igual a 2 años, y se definieron predictores de alto riesgo de injuria intracraneana. Tabla 3.

Algoritmo para Predicción de Eventos Clínicos Importantes en Niños con Trauma de Cráneo CHALICE (Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events rule)

TC ante una o más de las siguientes condiciones:

Antecedentes:• Pérdida de conocimiento > 5 min.• Amnesia > 5 min.• Somnolencia anormal.• > 3 vómitos.• Convulsiones (en paciente sin antecedente

de epilepsia).• Sospecha de lesión no accidental.

Examen: • Glasgow <14 o < 15 si es menor de 1 año.• Sospecha de lesión penetrante o deprimida

del cráneo o fontanela tensa.• Signos de fractura de base de cráneo.• Signos de foco neurológico.• Presencia de hematoma, edema o laceración > 5 cm si es menor de 1 año.

Mecanismo: • Accidente de tránsito a alta velocidad ya

sea como peatón, ciclista u ocupante.• Caída > 3 m de altura.• Lesión por proyectil u objeto a alta veloci-

dad.

TABLA 3: PREDICTORES DE ALTO RIESGO DE INJURIA INTRACRANEANA SEGUN GUIA DE DECISION PECARN.

TABLA 2: ALGORITMO PARA LA PREDICCION DE EVENTOS CLINICOS IMPORTANTES EN NIÑOS CON TRAUMATISMO DE CRANEO. CHALICE.

Si ninguna de las variables anteriores está presente existe bajo riesgo de LECci.

*Score de escala de Glasgow igual a 14 u otros signos como agitación, somnolencia, respuestas repetitivas o respuestas lentas en la comunicación verbal.** Accidentes automovilísticos con eyección, muerte de otro pasajero, peatón o ciclista sin casco embestido por vehículo motorizado, caída de más de 90 cm en los menores de 2 años y de más de 1,5 metros para los niños mayores.

Niños menores de 2 años Niños de 2 años o mayores

Sensorio alterado* Sensorio alterado*

Pérdida de conocimiento ≥ 5’’ Cualquier pérdida de conocimiento

Cefalohematoma no frontal Historia de vómitos

Mecanismo de injuria severo** Mecanismo de injuria severo**

Fractura de cráneo palpable Signos de fractura de base de cráneo

Conducta anormal según referencia de padres Cefalea severa

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En los menores de 2 años, los predictores que más se asociaron a injuria intracraneana fueron sen-sorio alterado y fractura de cráneo palpable con un riesgo del 4,4 % para LECci.

En los niños de 2 años y mayores, los predic-tores que presentaron mayor asociación a injuria intracraneana correspondieron a sensorio alterado y fractura de base de cráneo con un riesgo para LECci del 4,3%.

La presencia del resto de los predictores en for-ma aislada se asoció con un riesgo de 0,9% y 0,8 % y sin ningún predictor con 0,02% y 0,05% en los menores de 2 años y los niños a partir de 2 años, respectivamente.

La sensibilidad para el diagnóstico de LECci de esta regla fue del 100% en los menores de 2 años y del 97% en niños mayores de 2 años con un valor predictivo negativo alto.

A partir de los predictores de alto riesgo se ela-boró una guía de decisión clínica que define qué niños se encuentran en alto, mediano y bajo riesgo para padecer una LECci en ambos grupos etarios. Figuras 1 y 2.

De acuerdo a la presencia de esos predictores se plantea la realización de la TC. Si el niño tiene riesgo alto para LECci se sugiere realizar TC de cerebro. Si presenta riesgo mediano para LECci

se sugiere observación o TC de cerebro; los niños incluidos en este grupo pueden ser observados en los servicios de emergencias por 6 horas luego de sucedido el traumatismo, y si durante la observación los síntomas son persistentes, empeoran o apa-recen nuevos no debe demorarse la TC. Se debe tener especial atención en niños que presenten más de un síntoma y/o mecanismos de injuria severos y menores de tres meses con traumas no triviales. La observación es una alternativa a la TC realizada de manera inmediata que ha demostrado reducir el número de imágenes innecesarias18. Finalmente, se propone no realizar TC de cerebro a aquellos niños que poseen riesgo bajo para LECci y seguir de forma ambulatoria con pautas de alarma.

Por otra parte, cabe mencionar que la guía PE-CARN no ha sido diseñada para la evaluación de niños con traumatismo de cráneo abusivo y, por lo tanto, no debe ser utilizada para ello.

Radiografía de cráneoSi bien ha sido un recurso ampliamente usado

por su disponibilidad, tiene limitadas indicaciones en el diagnóstico de TECL. Su interpretación es dificultosa y puede omitirse hasta un tercio de las fracturas.

La Academia Americana de Pediatría considera

GSC=14 Sensorio alterado Fractura de cráneo palpable

TC decerebro Alto riesgo (4,4%)

Bajo riesgo

Observación o TC según

Experiencia del médico Predictores aislados o múltiples Empeoramiento de signos y síntomas Edad < 3 meses Preferencia de familiares

Mediano riesgo

(0,9%)

TC no recomendada

Pérdida de conocimiento 5 segundos Cefalohematoma occipital o temporal o parietal Mecanismo de injuria severo Comportamiento anormal referido por los padres

SI

NO

SI

NO

Figura 1: Guía de decisión clínica PECARN para niños menores de 2 años.

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que puede ser empleada en niños menores de 2 años cuando presentan cefalohematoma no frontal, el traumatismo no ha sido presenciado y se sospe-cha traumatismo de cráneo abusivo.

Las guías NICE (National Institute for Clinical Excellence) la sugieren solamente en niños en los cuáles se sospecha abuso y fractura de cráneo de-primida.

Recientemente se diseñó y validó una guía de decisión utilizando la radiografía para identificar niños menores de 2 años con riesgo de presen-tar fractura de cráneo. Los predictores de riesgo fueron edad menor de 2 meses y cefalohemato-ma20. Teniendo en cuenta estas recomendaciones, la evaluación con radiografía de cráneo se sugiere en los niños menores de 2 años que presenten ce-falohematoma aislado temporal, parietal u occipital y que por dicha característica pertenecen al grupo de riesgo intermedio para LECci y en pacientes en los que se sospecha traumatismo de cráneo abusivo.

En caso de presentar fractura se propone efec-tuar TC de cerebro21,22.

Sería ideal contar con un servicio de diagnóstico por imágenes que pueda colaborar en la interpreta-ción de imágenes dudosas.

Otras modalidades diagnósticas• Ecografía para la evaluación de fractura de cráneo

En los servicios de emergencias, la ecografía al pie de la cama del paciente (Point of Care Ultra-sound, POCUS) es una práctica que se encuentra en notable expansión. La realiza el emergentólogo pediatra y colabora con el diagnóstico de variadas patologías.

Recientemente se publicó un trabajo multicén-trico que utiliza POCUS en niños menores de 2 años con TECL y cefalohematoma para evaluar la presencia de fractura de cráneo. La sensibilidad fue del 80 al 88% y la concordancia entre POCUS y TC fue del 84,4%23. Se concluye que la ecografía es un método que permite diagnosticar el tipo y la profundidad de la fractura y que, sumada a las guías de decisión clínica, contribuyen en el diagnóstico de los niños con TECL.

Sin embargo, la evidencia, si bien promisoria, es insuficiente hasta el momento y son necesarios más estudios.

Por todo esto, la ecografía no reemplaza a la TC de cerebro en la evaluación de estos niños.

Figura 2: Guía de decisión clínica PECARN para niños de 2 años o mayores.

TC de cerebro

Bajo riesgo

Observación o TC, según

Experiencia del médico Predictores aislados o múltiples Empeoramiento de signos y síntomas Preferencia de familiares

Mediano riesgo (0,9%)

TC no recomendada

Cualquier pérdida de conocimiento Historia de vómitos Mecanismo de injuria severo Cefalea severa

SI

NO

SI

NO

GSC=14 Otro signo de sensorio alterado Fractura de base de cráneo

Alto riesgo

(4,3%)

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• ResonanciaMagnéticaNucleardeCerebroLa resonancia magnética nuclear de cerebro ultra-

rápida es un método que comenzó a utilizarse en los pacientes portadores de válvulas de derivación ven-trículoperitoneales. Se realiza en aproximadamente 6 minutos y no requiere de sedación ni anestesia. Al no utilizar radiación ionizante no produce los efectos adversos de la TC. Evalúa en forma adecuada el parénquima cerebral y el sangrado pero no es tan sensible para el diagnóstico de las fracturas de crá-neo. Actualmente se recomienda para realizar eva-luaciones sucesivas en niños que fueron evaluados previamente con TC de cerebro24.

• Neuroproteína S100 BEs una proteína presente en los astrocitos que

es liberada al torrente sanguíneo ante una lesión cerebral. Es un marcador biológico que se ha utili-zado en adultos para el manejo del traumatismo de cráneo grave y moderado.

En los niños, un número pequeño de estudios demostró resultados alentadores. Se han elaborado algoritmos aplicando el dosaje de proteína S100B junto a reglas de decisión clínica. Aún son necesarias más investigaciones25.

CONCLUSIONES• La TC de cerebro no es un método de diagnóstico

inocuo, es por ello que se recomienda el uso de guías de decisión clínica en la evaluación de los niños que consultan por TECL, siendo las reglas PECARN las que poseen mayor precisión.

• Los pacientes que se encuentran con riesgo me-diano para sufrir LECci pueden ser observados en los servicios de emergencias. Si los síntomas son persistentes, empeoran o aparecen nuevos, la TC debe efectuarse tan pronto como sea posible.

• En los niños menores de 2 años se debe prestar especial atención al mecanismo de la injuria.

• Los niños menores de 3 meses se encuentran en el grupo de mediano riesgo para LICci.

• La ecografía al pie de la cama para el diagnóstico de fractura de cráneo y la RMN ultrarápida son nuevas modalidades diagnósticas con un futuro alentador.

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