Traumatismo Craneo encefalico
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERÍA
MODULO ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO
“TCE”
ENERO 2011
PRESENTANLAGUNA SÁNCHEZ ALMA YANELMUÑOZ VILLEGAS LIZETH GPE.
PÉREZ HERNÁNDEZ ALMAJORGE
TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO
INTRODUCCIÓN
Integrar los aspectos teóricos, metodológicos y éticos del cuidado de
la persona adulta con trastornos neurológicos.
OBJETIVO
Es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍASISTEMA NERVIOSO
El SN se compone de dos tipos de células: las neuronas y los neurogliocitos.
SINAPSIS
SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO
SISTEMA NERVIOSO
AUTONOMO
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
SISTEMA NERVIOSO PARASIMPS
TICO
ENCEFALO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CEREBRO
RIEGO SANGUINEO DEL ENCEFALO
BARRERA HEMATOENCEFALICA
MEDULA ESPINAL
VIAS AFERENTES: ESPINOCEREBELOSAS: información sobre
tensión muscular y posición del cuerpo para la coordinación del movimiento.
ESPINOTALAMICAS: transmiten la sensación de dolor, calor y frio.
VIAS EFERENTES: CORTICOBULBAR Y CORTICOESPINAL:
transmiten impulsos voluntarios desde la corteza a los nervios craneales y periféricos.
MENINGES
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO COMPOSICION:
Mayor osmolaridad que el plasma. Mayor concentración de Na+, Cl- y
Mg++. Menor concentración de K+,
bicarbonato y fosfato. Menor concentración
de glucosa (la mitad). Menor pH. Menor concentración de proteínas.
CRANEO
COLUMNA VERTEBRAL
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
NERVIOS RAQUIDEOS Los nervios espinales o
raquídeos y sus ramas comunican el SNC con los receptores sensoriales, los músculos y las glándulas.
Los 31 pares de nervios espinales salen de la columna a través de los agujeros de conjunción, excepto el primero que emerge entre el atlas y el hueso occipital.
NERVIOS CRANEALES
PAR FUNCION LOCALIZACIONI. NERVIOS Y VIAS OLFATIVAS
Sensitiva Parte anterior del cerebro
II. NERVIO OPTICO TálamoIII. MOTOR OCULAR COMUN
Motora
IV. Motora MesencéfaloV. NERVIO TRIGEMINO SensitivaVI. Motora Protuberancia
VII. NERVIO FACIAL Punto de unión de la protuberancia con el bulbo raquídeo
VIII. Sensitiva
IX. Sensitiva y motora Bulbo raquídeoX. NERVIO VAGO Bulbo raquídeoXI. NERVIO ESOINAL O ACCESORIO
Motora
XII. NERVIO ESPINAL Bulbo raquídeo
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICOLas funciones del sistema nervioso simpático, en su conjunto, preparan al cuerpo para una respuesta ante una situación de estrés.
SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO
Las fibras del sistema nervioso parasimpático se originan en el cráneo y el sacro.
El sistema nervioso parasimpático es el responsable del control de funciones internas en condiciones de reposo y normalidad.
En general, el sistema nervioso regula las actividades rápidas del cuerpo, como la contracción muscular, cambios súbitos en la actividad visceral e índices de secreción de algunas glándulas endocrinas. Asimismo, lleva a cabo tareas complejas como el habla, la memoria, el recordar, etc. Estas actividades diversas pueden agruparse en tres funciones básicas:1. Funciones sensoriales2. Funciones integradoras3. Funciones motoras
CONCEPTO
Lesiones del cráneo
y de las estructuras
que lo conforman
EPIDEMIOLOGIA
3º causa de muerte
Es mayor el del varón en 3:1, afecta
principalmente a la población de 15 a 45
años.
ETIOLOGIA
CLASIFICACIÓN
TCE
Mecanismo
Gravedad
Morfología
AbiertoCerrado
SeveroModeradoLeve
lesiones de cráneoLesiones de cuero cabelludoLesiones intracraneanas
LESIONES DEL CUERO CABELLUDO
FRACTURAS DEL CRÁNEODESCRIPCIÓN CAUSALINEALRuptura en un hueso craneal, sin alteración de las relaciones entre sus partes.
lesiones a baja velocidad
DEPRIMIDARuptura del cráneo hacia adentro Golpes fuertesSIMPLERuptura del hueso sin dañar la piel Impacto leve a
moderadoCONMINUTAMúltiples fracturas lineales con fragmentación del hueso
Impacto directo y fuerte
COMPUESTAFractura craneal deprimida y herida del cuero cabelludo
Lesión craneal grave
LOCALIZACIÓN SECUELA
FRACTUREA FRONTAL
Exposición del cerebro a contaminantes a través del seno frontal, rinorrea con LCF y
neumocrania
FRACTURA ORBITARIA
Equimosis periorbitaria (signo d e mapache)
FRACTURA TEMPORAL
Equimosis ovoide en la región mastoridea postrauriclar (signo d battle)
FRACTURA PARIETAL
Sordera, otorrea cerebral o de LCR, abultamiento de tímpano, parálisis facial,
signos Batlle.
FRACTURA DE L BASE DEL CRÀNEO Otorrea cerebral o de LCR, abultamiento
causado por sangre o LCR, acúfenos trastornos de la audición,.
LESIONES INTRACRANEANAS
FOCALES DIFUSAS
-Lesiones intercerebrales-Hematomas
-Lesión axonal difusa
HEMATOMA EPIDURAL
Pérdida inicial de la concienciaSeguido de un periodo de lucidez mentalDeterioro rápidoprogresivo del estado neurológico
HEMATOMA SUBDURAL
Pérdida de la conciencia con Glasgow 8-10 s/ recuperarla
Mayor deterioroneurológico
HEMATOMA SUBARACNOIDEA
FISIOPATOLOGÍAlesión
primaria lesión secundaria
daño físico
- Fractura-Contusión cerebral-Hemorragia
como
-Hipoxia-Edema-Hipotensión
procesos después del
trauma
implica los
durante el evento
como
es el
Lesión primaria
Alteración en el
metabolismocerebral
Hemodinámica
homeostasis iónica
-Producción de lactato
-Disminución de ATP
HIPOXIA
GLICÓLISIS ANAEROBIC
A
ALTERACIÓN EN EL
TRASPORTE IÓNICO
ESPECIES REACTIVAS
DE OXÍGENO
EDEMA Y MUERTE
NEURONAL
ATP
EDEMA VASOGÈNICO
EDEMA CITOTÓXICO
TRAUMA
HIPOTERMIA
COAGULOPATÍA
HEMORRAGIA
LESIÓN SECUNDARIA
Condiciones intra y
extracraneales
Oferta de oxígeno
Consumo de oxígeno
Hipoxia cerebral
Parénquima cerebral (80-85%)
LCR (7-10%)
Sangre (5-8%)
COMPARTIMENTO INTRACRANEAL
PIC
PIC en estado de reposo: 10 mmHg
PIC mayor a 20 mmHg: se considera anormal
PIC por arriba de 40 mm Hg: se considera grave y de urgencia médica
PRESIÓN INTRACRANEAL
PPC: PAM-PIC valoras normales: 50-150 mmHg (no
genera variaciones del flujo sanguíneo cerebral.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
RADIOGRAFÍA Se realiza una radiografía de cráneo lo que muestra es una Imagen de los huesos que rodean el cerebro, incluyendo los huesos faciales, la nariz y los senos paranasales
TOMOGRAFÍA
Es un procedimiento de diagnóstico que utiliza un equipo de rayos X especial para crear imágenes transversales del cuerpo. Las imágenes de la TC se producen usando la tecnología de rayos X
COMPLICACIONES
VALORACIÓN TCE
PATRONES RESPIRATORIOS
Término
Conciencia total
Confusión
Desorientación
Embotamiento
Estupor
Semicomatoso
Coma
Como profundo
TÉRMINOS EMPLEADOS PARA MEDIR EL NIVEL DE
CONCIENCIA
EVOLUCIÓN DEL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CEREBRAL
Nivel de conciencia• Consiente orientado respecto a tiempo y espacio.
Respuesta pupilar • Activa y uniforma, el tamaño es normal .
Respuesta oculomotoras • Los ojos se mueve al girar la cabeza
Respuestas motoras• Movimientos intencionados responde a ordenes
Respiración • Patrón normal con frecuencias y profundidad normales
Nivel de conciencia•Responde a estímulos verbales; disminuye la concentración, agitación confusión, letargo; desorientado
Respuesta pupilar •Pequeñas y reactivas
Respuesta oculomotoras •Movimientos oculares errantes, ojos de muñeca positivo, con la mirada fija haci enfrente; desviación ocular lejos del estímulo calórico frio y hacia el estímulo templado
Respuestas motoras•Movimientos intencionados a estímulos dolorosos
Respiración •Respiraciones con bostezos y suspiros
Nivel de conciencia• Requiere una estimulación continua para responder.
Respuestas motoras• Postura de decorticación con flexión de las
extremidades.
Respiración • Cheyne-Stokes, patrón de crecendo y descresendo,
seguido de un periodo de apnea.
Nivel de conciencia• Postura reflexiva ante estímulos dolorosos
Respuesta pupilar • Las pupilas estan fijas, no reaccionan, en la posición central.
Respuesta oculomotoras • La prueba calórica produce nistagmo
Respuestas motoras• Postura de deserbración con aducción y extensión rigida de las
extremidades superiores e inferiores.
Respiración • Hiperventilación neurógena central con respiraciones rápidas, regulares y
profundas; respiración apnésica en la inspiración total. Después de la espiración.
Nivel de conciencia• Sin respuesta ante estímulos
Respuesta pupilar • Las pupilas están fijas en posición central.
Respuesta oculomotoras • Ausencia de movimiento ocular espontaneo o nistagmo.
Respuestas motoras• Extensión de las extremidades superiores ocn flexión de las extremidades
inferiores; flacidez.
Respiración • Atáxica, con un patron irregular y respiraciones produndas; respiraciones jadeantes o
apnea.
Valoración de los pares craneales
• Apertura ocular espontanea
• Respuesta orientadas• Obedece órdenes
Cualquier respuesta ocular, motora o verbal
Cualquier respuesta ocular, motora o verbal
No responde a ningún estímulo
A
V
D
I
EVALUA ESTADO DE CONCIENCIA ANTE LOS ESTIMULOS
Evaluación inicial del paciente con
TCE
MANEJO PREHOSPITALARIO
1. Estado de conciencia
GLASGOW
Leve : Glasgow entre 14 a 15
Moderado : Glasgow entre 9 a 13
Severo : Glasgow entre 3 a 8
2. Inmovilización
cervical manual y alineación
A y B. Vía aérea y Ventilación
Pacientes estables no hiperventilados.
Rangos de ventilación:
Adultos: 10 vpm Niños: 20vpm Neonatos: 25 vpm
C. Circulación
D. Déficit Neurológico
AVDI ESCALA DE GLASWO RESPUESTA PUPILAR: Se evalúa la simetría,
calidad y respuesta al estímulo luminoso.
Puntaje Motor Verbal Ocular 1 Ninguna Ninguna Ninguna 2 Extensión Gemidos Dolor 3 Flexión Confuso Llamado 4 Retirada Desorienta
do Espontáne
a 5 Localizació
n Normal ----------------
-6 Obedece --------------- ----------------
E. Exposición y Revaluación
Prioridad I RojoEstado crítico con
Pronóstico favorable
Código Internacional de Colores
Prioridad III Verde
Lesiones mínimas tratados como externos y no recuperables Lesiones mortales *****
Evaluación inicial del
paciente con TCE
MANEJO HOSPITALARIO
ESTADO DE CONCIENCIA
PUPILAS
SISTEMA MOTOR
• Elevación cefálica• Analgesia • Manejo de la fiebre• Tratamiento anticonvulsivo • Manejo de la glicemia• Presión arterial• Administración de heparina
Manejo hospitalario Urgencias
Lesión primaria. Lesión secundaria Lesión terciaria Deterioro retardado
MECANISMOS DE LESIÓN
PLANIFICACIÓN TCE
MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA
• Comprobar el tamaño de las pupilas.• Vigilar el nivel de conciencia.• Vigilar las tendencias en la ECG.• Vigilar los signos vitales.• Comprobar el estado respiratorio.• Observar si hay parestesia: entumecimiento y
hormigueo.• Evitar actividades que aumenten la PIC.
MONITOREO Y CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA
• Posición del paciente • Hiperventilación• Administración de Diuréticos osmóticos
y Barbitúricos • Control de la presión arterial• Control de la temperatura
MONITOREO Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA
PIC:Volumen total de liquido cefaloraquideo 1.900ml.
• FLUJO SÁNGINEO CERBRAL (FSC): 50ml/min/100g
• PRESIÓN DE PERFUCIÓN CEREBRAL: PAM menos la PIC. Valor normal: 70-100 mmHg
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
Masa lesionalEdema cerebral.Lesiones metabolicas
Aumento mayo de 20 mm Hg
• Aumenta PPC• Isquemia• Mal pronostico
Agresión craneal
Edema de los tejidosAumento de la PIC
Compresión de los vasos sanguíneos
Disminución del flujo sanguíneo
Disminución de O2 con muerte de las células cerebrales
Edema alrededor del tejido necrótico
Aumento de la PIC con compresión del tronco cerebral y del centro
respiratorio Acumulación de CO2
Vasodilatación
Aumento de PIC secundario y Volumen
sanguíneo
Muerte
Manifestaciones clínicas
PRESION DEL HIPOTALAMO PROTUBERANCIA Y MÉDULA ESPINAL
CONCIENCIA
DILATACIÓN DE LA PUPILA
Monitorización de la PIC
Paciente con escala de Glasgow igual o inferior de 8.Determinación de la PIC: con ventriculostomia
Cuidados de colaboración
Tratamiento farmacológicoTratamiento de hiperventilación
Tratamiento nutricional
Manejo de Enfermaría
• Función respiratoria: permeabilidad de la vía aérea
• Elevación de 30° de la cabecera• Inserción de sonda gástrica• Administración de sedantes• Gasometría arterial• Manejo del equilibrio hidroelectrolítico• Monitorización de la PIC • Posición del cuerpo• Evitar movimientos bruscos
SOLUCIONES
Cristaloides : como Solución Salina 0.9% o Harman Con hipotensión: Soluciones hipertónicas
MANITOL: El manitol es un diurético osmótico que, por su alta hipertonicidad, acarrea el agua al compartimento extracelular desde el medio intracelular.
Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio.
Anotar el movimiento torácico, simetría, utilización de músculos accesorios.
Auscultar los sonidos respiratorios, identificar áreas de disminución/ausencia de ventilación.
Colocar en posición en decúbito lateral para evitar la aspiración, girar en bloque si se sospecha de lesión cervical.
VÍA AÉREAS PERMEABLES
MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES
Disponer una vía aérea orofaríngea o una canula de guedel para impedir morder el TET.
Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado
Mantener inflado el globo del TET/cánula de traqueostomía de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica
Apertura de la vía aérea: Triple maniobra modificada
Monitoreo de la glucemia
Sol. Con dextrosa si existe hipoglucemia, pero deben de ser evitadas durante la
primera fase temprana de reanimación, para reducir la riesgos de hiperglucemia.
Dosis de insulina pueden ser necesarias para mantener glicemia de mensos de 150
mg/dL
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
1.Anotar: Hora en que se produjo el TCE, tipo o naturaleza del mismo, nivel previo de conciencia. No olvidar anotar la hora de la evaluación.
2. Examen Clínico: Verificar que el examen es normal tanto en el nivel de conciencia, diámetro pupilar y respuesta a la luz, otros nervios craneales, fuerza muscular, sensibilidad, reflejos y coordinación; no debe existir ninguna anormalidad en el examen neurológico.
3. Exámenes Auxiliares• Radiografía de cráneo:• TAC cerebral.• EGC de 15 con pérdida de conciencia,
amnesia, déficit neurológico o signo de fractura craneal.
TCE LEVE
Manejo
Si el examen clínico y las radiografías de cráneo o TAC cerebral son normales, dar de alta con indicaciones de dieta, analgésicos, antibióticos y antitetánica condicionales, y volver en caso de mayor cefalea, náuseas o vómitos o cualquier síntoma o signo que le produzca preocupación.
Si se tiene que quedar en observación empezar la dieta VO si tolera. Administrar analgésicos, antibióticos y vacuna antitetánica. No usar corticoides ni sedantes
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
TCE MODERADO 1. Asegurar vía aérea adecuada y condición hemodi-námica (A-B-C de la reanimación).
2. Anotar: Hora en que ocurrió, naturaleza, nivel previo de conciencia.
3. Examen Clínico
Registrar puntaje de Escala de Coma de Glasgow de primera evaluación, diámetro pupilar, movimientos oculares, signos neurológicos focales, crisis convulsiva, o si se presenta sangre o LCR por oído o nariz.
Manejo
• Colocar vía EV.• Tomar muestras de sangre para exámenes apropiados. • Empezar hoja de observación neurológica.• Solicitar TAC cerebral.• Tomar RX de columna cervical u otras si están indicados. • Solicitar evaluación por neurocirujano.• Si hay sospecha de neumopatía aspirativa: Tratamiento
antibiótico.• Si hay pérdida de LCR: Quimioprofilaxis antibiótica.• Si TAC muestra un hematoma de necesidad quirúrgica,
preparatorio para sala de operaciones e iniciar manitol.
• Profilaxis anticonvulsiva si hematoma será operado o hay antecedentes de epilepsia.
• Si TAC es negativa para hematoma considerar necesidad de admisión en Cuidados intermedios o Cuidados Intensivos. Requiere control de PA, temperatura, respiración, frecuencia cardiaca, volumen urinario, balance hidroelectrolítico, estado de conciencia, pupilas.
• No usar corticoides ni sedantes ni vasodilatadores cerebrales.
1. Medidas Urgentes: A-B-C de la reanimación
A. Vías AéreasB. Respiración: • Evaluar la frecuencia, ritmo y
ruidos respiratorios. Iniciar ventilación asistida o controlada.
• Monitorizar gases arteriales.C. Circulación: • Obtener una vía EV; corregir
hipovolemia y restablecer normotensión usando fluidos apropiados (solución salina al 9/1000 lactato de Ringer, expansores plasmáticos o plasma). Enviar sangre para laboratorio.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
TCE MODERADO
Examen Clínico
• Registrar filiación, hora del TEC y naturaleza. Llenar la Escala de Coma de Glasgow.
• Anotar si hubo intervalo lúcido o con convulsiones.
• Tamaño pupilar, reactividad, posición y movimientos oculares.
• Signos focales motores.• Presencia de sangre o LCR en oído o
nariz, hematoma orbitario, signos de Battle, laceraciones en cuerpo o cuero cabelludo, fracturas faciales obvias.
• Hacer un examen completo de tórax, abdomen, pelvis, columna extremidades para ver extensión de injurias.
Cuidados de Enfermería
• Colocar la cabeza elevada a 30 grados.• Colocar vía venosa central para control de PVC.• Meta: PVC: 5-10 cm H20. Mantener euvolemia y PA normal.• Hiperventilación moderada. Mantener Pa CO2 entre 30-35
Torr.• Oximetría de pulso. Evitar la hipoxemia.• Temperatura normal. La fiebre aumenta el consumo de O2.• Profilaxis de convulsiones, administrar la fenitoína EV
lentamente 5 mg/kg.• Sonda nasogástrica: Empezar alimentación por SGN precoz-
mente, si no hay contraindicaciones empezar dentro de las 24 horas del TEC.
• Cambios posturales para evitar escaras. Capotaje pulmonar. No administrar corticoides.