Trauma y Desastres

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UUUUURGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIASRGENCIAS M M M M MDICASDICASDICASDICASDICAS

Trauma y desastres

Politrauma

El politrauma, traumatismo o trauma severo es unao ms lesiones cuyo ndice de severidad es mayor de15 puntos. Los pacientes que presentan una o ms lesionesy un ndice menor de 15 puntos, tienen contusin o sonpolicontusos. Un paciente con traumatismo de una solaregin puede tener un ndice superior a 15 puntos y puedepeligrar su vida.

Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodoprehospitalario; pero hay indicadores ms simples paraidentificar al traumatizado que debe llevarse a un centroespecializado en la atencin a politraumas. En este ca-ptulo se muestra un rbol de decisiones en caso de

pacientes traumatizados y las escalas prehospitalariaspara el personal mdico y para el personal no profesional(score prehospitalaria de CRAMS).

Las grandes estadsticas de traumatizados muestran3 momentos en la incidencia de fallecidos:

1. Inmediatos.2. Mediatos.3. Tardos.

Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita porTrunkey, puede variar con un sistema especializado paratraumatizados.

Cronologa de la mortalidad en la enfermedad trau-mtica:

Captulo Captulo 77

S e g u n d o s o m in u to s1 5 %

1 . T rau m a c ra n e o e n c e fl ico se v e ro (T C E sev ero ) .

2 .L e si n d e g ran d e s v aso s.3 .L e si n m e d u la r.4 .A sfix ia .

P re v e n ci n .C u id a d o s in ten siv o s .

A te n c i n p reh osp ita lar ia .

M o rta lid a d in m e d ia ta p o r a c cid e n te s(m u y d i f c i l su d e sce n so ) .

1 -3 se m a n as1 5 -2 0 %

S e p s i s.F ra c aso m u ltio rg n ic o .

L o s cu id ad o s in ic ia les p t im o s d ec id en e l fu tu ro d el p a cien te!

N o es so lo la ciru g a y la U C I!

P rim e ras h o ras5 0 -6 0 %

1 .T rau m ati sm o cra n eo en c eflic o .

2 . T ra u m a tism o to rcico .3 . T ra u m a tism o a b d o m in a l.4 . F ra c tu ra m l tip le d e p e lv is .5 . O tro s .

C u id a d o s in ic iale s p tim o s.

M o rta lid ad p rec o z p o r ac cid e n te s(d e sc ien d e c o n u n s is tem a d e tra u m a ).

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Captulo 7 TCaptulo 7 TCaptulo 7 TCaptulo 7 TCaptulo 7 Trauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastresrauma y desastres

Sistemas de traumas:

1. Subsistema organizativo gerencial y de serviciosde aseguramiento.

2. Subsistema asistencial por protocolos.3. Subsistema docente de los protocolos.4. Subsistema para controlar la calidad.

Para la atencin al paciente traumatizado hay quediferenciar las medidas previas a la asistencia en cuantoa la secuencia de atencin ABCDE, porque no es igualdesde el sitio del accidente que desde un servicio de ur-gencia; incluso, existen diferencias en dependencia de laresolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo,siempre en ABCD la esencia ser la profundidad deactuacin en cada una de ellas. Hay que llevar a caboacciones seguras y ganar tiempo.

Cuando se atiende a un paciente traumatizado, hayque evaluar las afectaciones vitales y actuar para su so-lucin segn el lugar; reevaluar; considerar el trasladosegn el lugar; mejorar la actuacin en las afectacionesvitales en la ambulancia; reevaluar constantemente laafectacin vital y evaluar todas las lesiones en una siste-mtica de cabeza a pies (vase ms adelante la descrip-cin). Si se est en un servicio de urgencias, se realiza laactuacin completa sobre los problemas; deben reeva-luarse las afectaciones vitales y considerar el traslado,as como tomar iguales medidas en la ambulancia. Si elservicio de urgencia es hospitalario con posibilidades qui-rrgicas, el momento de traslado es otro.

Al llegar al sitio del accidente, es necesario:

1. No asustarse.2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuen-

tren policas o bomberos. En tal situacin, se debencoordinar las acciones.

3. Deben ser utilizados los testigos del suceso queno estn alarmados.

4. Hay que separar del lugar a los testigos que estnalarmados.

5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden ycontrol).

6. Poner sealizaciones antes del lugar, en los alrede-dores (esta medida evita accidentes).

7. Avisar a los sistemas de emergencia, polica, bom-beros, entre otros.

8. Hacer una apreciacin de lo sucedido e informarlo aestos sistemas.

9. Deben preverse las condiciones que puedan propi-ciar nuevos accidentes: cables elctricos, combusti-bles, vehculos en pendientes, posibles derrumbes, con-taminaciones, tener en cuenta la direccin del vien-to, etctera.

10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificacin de las

vctimas y definir cules tienen prioridad de atencinmdica y de evacuacin.

12. Este ltimo paso debe repetirse constantementeporque la seleccin de prioridades para la evacuacinpuede cambiar con simples acciones vitales que mo-difiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejem-plo: una afectacin de la va area del paciente puederesolverse con una cnula, y esta prioridad de atencinpuede cambiar la prioridad de evacuacin. Igual puedesuceder con el control de un sangramiento externo.

C a d en a a s isten c ia l e n u n sis te m a p ara tra u m a s

A cc id en te

R e co n o cim ie n to

A m b u lan cia d e e m e rg en cia

R e sp u e s ta

L la m ad a d e so c o rro

A s is ten c ia A B C e n e l s itio R e in c o rp o ra c i n soc ia l

R e h a b il ita c i n A s is ten c ia A B C e n e l tra s lad o

A s is ten c ia A B C e n e l h o sp i ta l R e p a rac i n t era p u tic a . In g re so .

Ay u d a p o r t es tig o s

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13. Para hacer el triage o clasificacin y seleccin deprioridades cuando es una atencin a varios o a ml-tiples accidentados (atencin masiva), es importantereevaluar, incluso, a aquellos que no tienen proble-mas aparentes en el primer examen, porque las le-siones pueden manifestarse posteriormente. Debedefinirse una puntuacin para las diferentes afecta-ciones vitales:

4 puntos para problemas de tipo A. 3 puntos para problemas de tipo B. 2 puntos para problemas de tipo C. 1 punto para problemas de tipo D.

Los pacientes se deben clasificar de esta manera:

Una embarazada con algn problema vital, valdr eldoble de la puntuacin; pero si no tiene problemasvitales, no se le otorgan puntos.

Dos personas con el mismo valor: primero ser elnio y luego el joven, y tambin se hace una valora-cin cualitativa entre ambos.

Toda dificultad al paso del aire por la va area seclasifica como un problema de tipo A.

Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de30 resp/min, se clasifica como un problema de tipoB, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respirato-ria, dificultad respiratoria, cianosis parada respirato-ria o cardiorrespiratoria.

Un paciente con frecuencia cardaca mayor de 100o menor de 60 lat/min, se clasifica como un proble-ma de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg,sangramiento, arritmia, parada cardaca, etctera.

Cualquier grado de degradacin neurolgica se cla-sifica como un problema de tipo D.

Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinadaafectacin vital y, por ende, a una presentacin clnicaque es lo bsico que se debe tratar siguiendo la secuen-cia ABCDE.

Formas de presentacin funcional del traumatizadoindependientemente de las lesiones:

1. Shock hipovolmico y (o) neurognico con lesiones:a) Tratar primero como shock hipovolmico.b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.

2. Hipotensin: evaluar y actuar en ABCD:a) Tratar primero como hipovolemia.b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.

3. Hipertensin:a) Precisar antecedentes patolgicos y teraputicos.b) Ver algoritmos de hipertensin.c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase

hiperadrenrgica con lesiones ocultas a dos tiem-pos y puede que la hipotensin por sangramientointerno aparezca despus.

4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia yde descarga adrenrgica. Primero se debe tratarcomo hipovolemia, evaluar y decidir.

5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,teraputica con betabloqueadores (o diltiazem) otambin puede ser por trauma miocrdico (chofercomprimido).

6. Respiracin superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min)o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respira-torias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamientoventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos deltrax en la ventilacin: evaluar y actuar en ABCDE.a) Intubar.b) Precisar que ambos hemitrax clnicamente ven-

tilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotoma.c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotrax).

7. Degradacin de la conciencia: evaluar el grado deinconciencia para intubar y ventilar, as como trataredema cerebral (vase la escala de Glasgow y ARIPen el acpite sobre reanimacin en trauma y en inju-ria enceflica). Evaluar y actuar en ABCDE.

8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,tratar edema cerebral, situacin funcional, otras lesio-nes emergentes y para llevar al paciente a un centrocon neurociruga de urgencia (vea: ARIP y la conduc-ta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD.

9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a laanterior: evaluar y actuar en ABCD.

10. Afectacin sensitiva y (o) motora bilateral: se debepensar en lesin raquimedular, tratar o estar prepara-do para el shock medular y evacuar de emergenciapara un centro con neurociruga y ortopedia de urgen-cia (solo hay 6 horas para la descompresin medular).En todos los casos es importante la fijacin e inmovi-lizacin; pero en este tipo de paciente hay que sermuy cuidadoso para no empeorar la situacin. Siem-pre se debe evaluar y actuar en ABCDE.

Otras consideraciones:

1. Siempre canalizar dos venas perifricas con ringerlactato. Si no hay, usar solucin salina fisiolgica.

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2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta2 000 mL (1 000 mL por vena) 20 mL/kg en elnio, y evaluar siempre el estado hemodinmico.Si el lesionado es de la tercera edad o cardipatay solo tiene hipotensin y shock, se debe pasar lamitad del volumen y evaluar su seguimiento.

3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantenerla tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg. Estose logra con una tensin arterial sistlica (TAS) en-tre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuanta defluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro es-pecializado en trauma. Excederse en la administracinde lquidos, puede implicar un incremento del sangra-miento. La tensin arterial (TA) se eleva a partir delmomento de la reposicin de lquidos en el hospital.

4. Siempre se debe hacer el control cervical, el controlde sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetaral lesionado.

5. En la conducta mdica que se debe seguir, es nece-sario tener en cuenta la distancia que existe desde ellugar del accidente hasta el centro para atencin detraumas ms cercano.

Sistema integral de la resucitacinal paciente politraumatizado

Comentarios sobre el sistema integralde la resucitacin al paciente traumatizado

Nemotecnia de las R

R0: recepcin del aviso

Cuando se recibe el aviso de una emergencia mdi-ca, el personal de los centros coordinadores de urgenciasy emergencias deber confirmar la veracidad del hecho,segn el mecanismo de seguridad establecido en cadasistema y verificar el sitio exacto a donde se debe acudiry la situacin del paciente o de los pacientes. En Cuba,esto se realiza a travs de un sistema de cdigos, contro-lados automticamente.

Respuesta a la demanda:

El tiempo de respuesta es importante para desarro-llar una atencin sistemtica y completa al traumatizadosevero.

Reconocimiento de la seguridad, la escena y la si-tuacin:

El rescatador debe realizar una minuciosa y rpidavaloracin de la seguridad del lugar, a la vez que debeproteger su vida y la del paciente para evitar que segeneren nuevas vctimas. La valoracin de la escenaincluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cualayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesionesno letales en un primer tiempo.

Esta etapa incluye la participacin de los testigos,adiestrados o no. Estos pueden ser policas, bomberos,combatientes del Ministerio del Interior, los cuales consti-tuyen elementos importantes de apoyo, tanto en lascomunicaciones, como en la atencin y traslado de loslesionados.

R1: revisin vital

La revisin vital lleva implcita la seleccin depacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, eltriage, siempre que exista ms de un paciente.

R2: resucitacin ABCDE ABCDE

La revisin vital y la resucitacin se llevan a cabo alunsono. AA, BB, CC, DD. En D se debe evaluar ARIP(Alerta, Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia yPupilas). La resucitacin inicial de D es con A y B.

La revisin vital y la resucitacin tienen, en algunasocasiones, diferentes connotaciones segn el mbito enque se encuentra el caso. Por ejemplo, a un paciente enel terreno, con un compromiso de la va area y hemorra-gia externa se le puede colocar una cnula, aspirarle lassecreciones y controlar la hemorragia externa. Despus,en camino hacia el hospital, se puede intubar, ventilar sies necesario y canalizarle 2 venas perifricas para lainfusin de lquidos. Por tanto, en la ambulancia se com-pletan R1 y R2 y, en la marcha, se comienzan R3 y R4, siel servicio de urgencia se realiza desde el sitio del acci-dente. Cuando es un servicio de urgencia estacionario serealizan R1 y R2 completas (vase R3).

R1 y R2:

En esta etapa se buscan solamente parmetros vi-tales y, en dependencia de las alteraciones fisiolgicas,se lleva a cabo la resucitacin en orden de prioridad. Unava area obstruida puede comprometer la vida del pa-ciente mucho ms rpido que un trastorno ventilatorio.

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Este, a su vez, puede ocasionar la muerte ms rpido queun trastorno producido por hipovolemia, la cual es msletal que el dficit neurolgico, seguido de las lesiones apa-ratosas de los miembros, que no comprometen la vida.Cuando las vctimas superan la capacidad de atencin,ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar laseleccin prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con:el estado fisiolgico del paciente, los recursos disponiblesy las posibilidades de supervivencia.

La revisin vital y la resucitacin para unidades deemergencia mvil, no estn circunscritas exclusivamenteal terreno, pues en ocasiones significa prdida de tiempoque repercutir sobre la hora dorada. Estas puedencomenzar en el lugar y ser completadas en el caminohacia el hospital. Ningn paciente debe ser trasladadosin que se haya intentado, al menos, una estabilizacinmnima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragiae hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangra-miento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar unainfusin endovenosa. Otro ejemplo es en la permea-bilizacin de la va area con cnulas nasofarngeas uorofarngeas como una medida transitoria, hasta esta-blecer, si es necesario, una va area definitiva duranteel traslado hacia el hospital.

Durante el traslado hacia el hospital se realiza lareevaluacin total y la revisin vital. Si la revisin vital yla resucitacin se llevan a cabo en una unidad esttica deurgencias que no tenga respuesta quirrgica ni sistemade trauma, igualmente se llevar a cabo la revisin vital yresucitacin (es decir, R1 y R2) y se trasladar al paciente.Si los medios de sostn de la pequea unidad son simila-res a los medios de su unidad mvil de urgencia, es mejorbuscar una ambulancia con apoyo vital avanzado paraganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son lar-gas (vase el acpite sobre la actuacin mdica desde elsitio del accidente y durante el traslado hasta las unida-des de urgencias y los centros con sistemas de traumas).

R3: reevaluacin vital de R1 y R2 y valoracin de tras-lado segn el paciente y el lugar

La vctima de un trauma multisistmico ser sometidaa continua reevaluacin; pues, las lesiones que no sehaban hecho evidentes, pueden ocasionar complica-ciones letales o, por el contrario, la resucitacin pudierahaber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe unedema pulmonar por una sobreadministracin de lqui-dos, se decide el traslado del paciente. La reevaluacinvital (R3) corresponde realizarla despus de la revisinvital y la resucitacin (R1 y R2).

En un centro especializado en trauma, un pacientecon shock por hemorragia interna sin respuesta a la te-raputica lquida, debe ser llevado inmediatamente alquirfano y all se completar la secuencia reanimatoria.

Si el mismo paciente sin respuesta a la teraputicacon lquidos se encuentra en un centro sin posibilidadesquirrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se traslada y se efec-ta la revisin total (R4) sobre la marcha, y adems, semantiene el sostn vital R1 y R2 con una reevaluacinconstante durante la marcha.

En un centro con posibilidades quirrgicas sin siste-ma para trauma, este mismo paciente con hemorragiainterna detectada se lleva al quirfano y all se completala secuencia reanimatoria y despus se valora su trasla-do. Para el traslado se le debe poner una sonda de leviney, adems, sonda vesical, previa al tacto rectal.

Despus de realizada la R3 en el estadio prehos-pitalario, hay que plantearse el traslado del paciente. Paraello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.

R4: revisin vital sistemtica total o secundaria conreevaluacin constante

La revisin total significa un examen minucioso delpaciente, de cabeza a pies, a travs del examen fsicodetallado mediante inspeccin, palpacin, percusin yauscultacin. Esta evaluacin secundaria debe incluir laexploracin de todos los orificios naturales y la colocacinde sondas gstricas, vesical, etctera. Es decir, queincluye la colocacin de tubos y dedos en todos estosorificios. No est circunscrita a un lugar especfico: puederealizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospitalque en un centro de trauma.

En caso de traslado, R4 se ejecuta sobre la marcha.Durante esta etapa y al unsono con todos los demspasos, se realiza una anamnesis breve o historia clnicautilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a lascondiciones preexistentes que pudieran influir en el tra-tamiento y en la recuperacin del paciente. Es decir,Antecedentes (traumticos, teraputicos, patolgicos yalrgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/lquidos. En unpaciente que se rescate, la R4 siempre se hace en lamarcha hacia el hospital.

R5: reevaluacin de R1 a R4 para hacer un balancede lesiones y problemas. (Es un paso para servicios deurgencias con actuacin quirrgica.)

No est enmarcada en un espacio de tiempo, msbien funciona en forma constante al concluir R4.

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R6: registro de lesiones, problemas y anlisis de tras-lado o conducta en el centro para trauma. (Es un pasopara servicios de urgencias con actuacin quirrgica.)

Se registrarn las lesiones del paciente, y se realizarel registro de los problemas que se han de resolver. Unhospital sin sistema de trauma y con posibilidades qui-rrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetan elshock, antes de trasladar al paciente cuando este no seestabiliza con lquidos. El lesionado debe ser trasladadoentonces desde el hospital que continu el sistemareanimatorio por tener posibilidades quirrgicas, hacia uncentro de trauma.

R7: reparacin y teraputica definitiva

Las instituciones hospitalarias con sistemas para trau-mas deben estar especializadas en esa actividad. Ya enellas, se tomar la decisin de efectuar un tratamientodefinitivo (que puede ser quirrgico) o de conducir al pa-ciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia.

R8: rehabilitacin

La rehabilitacin del traumatizado debe comenzarcuanto antes.

R9: rgimen de control de la calidad

Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Ade-ms, debe estar definido en cada nivel, en cada especiali-dad y de forma global desde el inicio del proceso asistencial.Tambin se llevar a cabo una valoracin integral de laslesiones anatmicas y se debe elaborar un pronstico desupervivencia del paciente mediante el ndice de severidaddel trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directa-mente proporcional a la letalidad. Este ndice no solo sirvepara el pronstico de letalidad, sino tambin para el controlde la calidad de la atencin, para determinar las muertesque se pudieron evitar y para tomar decisiones teraputi-cas importantes. Otros indicadores como el ndice de trau-ma o la escala prehospitalaria score de CRAMS y el TRISStienen valor como sistema. En la atencin prehospitalaria,el ndice de CRAMS es suficiente.

Otro aspecto importante en el control de la calidad esla evaluacin de los procederes teraputicos. Estos pue-den ser de sostn, de anestesia, quirrgicos, de enfermeray de rehabilitacin. Se debe determinar si se procede o no,a travs de la pregunta: Requiere el paciente en estemomento esos procederes teraputicos? Es necesario de-terminar, adems, si el proceder fue satisfactorio o no, en

dependencia de que se presenten complicaciones o no sepresenten, durante o despus de su aplicacin. Tambin sedebe determinar la efectividad del proceder: si fue perjudi-cial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no me-jor ni empeor al paciente. En este caso, es perjudicial,por considerarse como una prdida de tiempo.

Nota: en la atencin prehospitalaria (ambulancias yservicios de urgencia de atencin primaria de salud), laactuacin se realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5siempre se harn en la marcha, mientras que las accionesde R2 (resucitacin ABCD) se realizarn en el sitio endeterminada medida, y en la ambulancia con mayorprofundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el serviciode urgencia prehospitalario (policlnicos, entre otros) seejecutan R1 y R2 al unsono, despus R3, R4 y R5 se harnen marcha hacia el hospital.

Actuacin mdica desde el sitiodel accidente y durante el trasladohasta unidades de urgencia mdicay centros con sistemas para traumas

Revisin vital de A

Va area con control de la columna cervical:

Sospecha de trauma cervical? Puede hablar? Tiene tos? Respiracin ruidosa? Inconsciente? Tiraje alto? Dificultad respiratoria? Ronquera? Deformidad del cuello?

Resucitacin de A y oxgeno al 100 %

Bsica:

1. Inmovilizacin de la cabeza y del cuello.2. Maniobras manuales para permeabilizar la va area:

a) Subluxacin de la mandbula.b) Elevacin del mentn.c) Barrido digital.

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Bsica con equipos:

1. Collarn cervical.2. Empleo de cnulas nasofarngeas y orofarngeas y

otros mtodos rpidos de control.3. Aspiracin con catter rgido (punta de amgdala y

punta de silbato).4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se rea-

lizar la intubacin endotraqueal. Esto debe realizar-se en camino hacia el hospital, cuando pueda acome-terse en el sitio una medida que no haga peligrar lavida del lesionado. En un servicio de urgencia decualquier nivel, se debe intubar al paciente: Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizarn

mtodos mecnicos alternativos (mascarillalarngea, tubo de doblen lumen y obturadoresesofgicos), quirrgicos (cricotiroidotoma quirr-gica o por puncin) o intubacin a traquea ex-puesta (solo si se observan los anillos traqueales).

Para intubar, se indicar la induccin farma-colgica necesaria; pero si existe degradacin dela conciencia, se debe evitar.

Si hay una lesin laringotraqueal (disnea, ronque-ra, deformidad), debe hacerse un abordaje qui-rrgico por debajo de la lesin.

Avanzada:

Si existe necesidad de traslado urgente del pa-ciente, en su transportacin se podrn sustituirlas cnulas por la intubacin endotraqueal o porotros mtodos mecnicos o quirrgicos, descri-tos anteriormente. Estas mismas medidas podrntomarse en servicios de urgencias sin posibilida-des quirrgicas. En unidades de urgencias conposibilidades quirrgicas se proceder de igualforma y ser ms fcil hacer una cricotiroido-toma quirrgica. Tambin deber realizarse laintubacin endotraqueal de forma definitiva enla emergencia hospitalaria o antes.

En unidad quirrgica, cuando se hayan reparadolas lesiones, podr cambiarse la cricotiroidotomapor una traqueotoma.

Se debe administrar oxgeno al 100 % despusde controlar la va area.

Revisin vital de B

Ventila? Frecuencia respiratoria? Ventila solo en vrtices? Ventila un solo pulmn?

Respiracin superficial? Movimiento paradjico del trax? Neumotrax abierto? Trax asimtrico con dificultad respiratoria en

aumento?

Resucitacin de B

Bsica:

Nivel del rescatador entrenado:

1. Realizar sellado de neumotrax abierto: apsito yesparadrapo por los 3 lados.

2. Ventilacin boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.

Bsica con equipos:

Realizar descompresin de posible neumotrax atensin (pulmn sin murmullo vesicular), con agujaen segundo espacio intercostal al nivel de la lneamedia clavicular. (Para la atencin prehospitalariasin recursos de AVA, vase ms adelante.)

Ventilacin con dispositivo: bolsa vlvula mscara, concnula y bolsa vlvula a tubo, comenzar con ventila-cin asistida si la FR es menor de 12 resp/min y ma-yor de 20 resp/min y con ventilacin controlada si laFR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min.

Ventilacin con bolsa y vlvula PEEP para ferulacininterna en trax inestable, siempre con el pacienteintubado y evaluando la hemodinamia.

Avanzada:

Realizar descompresin y drenaje de hemotraxmasivo o neumotrax a tensin (pulmn sinmurmullo vesicular), con pleurotoma indiferen-te (quinto espacio intercostal y lnea axilar an-terior), en todo servicio de emergencia y enunidad intensiva mvil o esttica, si hay difi-cultad respiratoria.

Aliviar el dolor. Utilizar ventiladores de traslado y vlvula de de-

manda con oxgeno a 100 %. Adicionar vlvula PEEP en la ventilacin de pa-

cientes con trax inestable. Ventilacin asistida con oxgeno a 100 % en la

recepcin hospitalaria y hasta el quirfano o laUnidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Usar la neuroanalgesia mnima necesaria para elcontrol de la ventilacin. Siempre que sea nece-sario, tratar de hacerlo despus de evaluar D.

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Revisin vital de C

Circulacin:

Pulso palpable? Cul? Radial, femoral o carotideo. Llenado capilar > 2 segundos? Pulso filiforme? Frecuencia cardaca? Hemorragia externa evidente? Pulso que disminuye o desaparece con la inspi-

racin? Respuesta favorable a los lquidos?

Resucitacin de C

Bsica:

Control de la hemorragia externa mediante:

Compresin manual directa sobre la herida. Vendaje compresivo. Dgito presin arterial. No usar torniquetes. Solo elevar miembros inferiores (si est totalmen-

te descartada una lesin de la columna) en casosde quemaduras, heridas por arma blanca y defuego.

RCPC bsica si no hay pulso y est descartadoalgn trauma torcico.

Bsica con equipos:

Frulas neumticas de miembros para control desangramiento.

Pantalones neumticos antishock.

Avanzada:

En un servicio de urgencia mdica y durante eltraslado, se deben abordar 2 venas perifricas(si no se pueden canalizar las venas perifricas,se debe realizar una puncin intrasea). En pa-cientes menores de 5 aos: tibia proximal; enpacientes mayores de 5 aos: tibia distal; hacerextraccin de sangre para anlisis de laboratorioy banco de sangre e infundir lquidos como ringerlactato o suero fisiolgico a razn de:a) Nios: 20 mL/kg, bolo inicial hasta 50 mL/kg y

vigilar la respuesta.b) Adultos: 2 000 mL, bolo inicial (1 000 mL por

cada vena, durante 30 min).

La monitorizacin continua se puede realizar enel traslado y en el servicio de emergencia.

Transfusin sangunea y transfusin intraarteriala presin en pacientes exanguinados.

Autotransfusin a partir de hemotrax (tenerbolsas de extraccin).

Si existe shock con ingurgitacin yugular, se debeevaluar el mecanismo del trauma y realizar pun-cin pericrdica o ventana pericrdica o ambas.

En las unidades con respuesta quirrgica realizar:

Masaje cardaco interno. Toracotoma de urgencia. Laparotoma de urgencia.

Una vez controlada la hemorragia interna, si se man-tiene la degradacin de la conciencia, se debe valorar lanecesidad de traslado a un hospital con servicios neuro-quirrgicos de urgencias.

Revisin vital de D

Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow:Alerta?Responde al llamado o al dolor?Inconsciente?Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz).

Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora, arrit-mia respiratoria, hipertensin y bradicardia.

Resucitacin de D

La resucitacin del paciente con dficit neu-rolgico se lleva a cabo mediante las secuenciasdel ABC descritas anteriormente. Se debemantener una va area definitiva y permeable,e hiperventilar con oxgeno a 100 % y unatensin arterial dentro de los lmites normales(TAS > 90 mmHg).

Elevar siempre la cabecera de la camilla en unngulo de 30 0 y oxigenar, aunque no se requieraventilacin.

En la emergencia prehospitalaria y hospitalaria,si hay un lesionado que se encuentre inconscientecon arritmia respiratoria o inconsciente sinrespuesta o con respuesta patolgica al dolor,aunque el lesionado ventile bien en ese momen-to, debe usarse manitol: 1 g/kg, y ventilarse con

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hiperventilacin discreta y oxgeno a 100 %. Igualconducta si hay anisocoria, focalizacin motorao ambas, en un lesionado inconsciente. En esteltimo caso se deben poner hasta 2 g/kg demanitol e hiperventilar con oxgeno a 100 %.

Si hay inestabilidad hemodinmica con degrada-cin de la conciencia, el lesionado debe ser eva-luado por neurociruga y se indicar manitol: de0,25 a 0,5 g/kg.

Si hay degradacin de la conciencia con hiper-tensin y bradicardia, indicar furosemida: 1 mg/kge hiperventilar con oxgeno a 100 %.

Estos hallazgos definen la conducta mdica quese debe seguir: realizar una tomografa axialcomputarizada (TAC), si existe en el hospitaldonde se recibe al paciente e interconsultar alneurocirujano o trasladar al paciente a un servi-cio de urgencia con cuerpo de guardia deneurociruga. Cuando no hay TAC, la evaluacines clnica y la realizar el neurocirujano.

Revisin vital de E

Exposicin y examen:

Hay miembros amputados? Heridas inadvertidas anteriormente. Hay fracturas inestables? Hay evisceraciones?

Resucitacin de E

La revisin vital y resucitacin de E desde el sitio delaccidente, se hace en la marcha; pero para trasladar alpaciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. Enlos servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE,para despus evaluarlo en las unidades que correspondan:

1. Lavar con solucin salina fisiolgica, guardar en bol-sa de plstico y enfriar sin congelar.

2. No se debe perder tiempo buscando los miembrosque fueron amputados en el accidente.

3. En los centros con posibilidades quirrgicas, se debevalorar un reimplante.

4. Presin manual directa.5. Vendaje compresivo.6. Frulas neumticas.7. Estabilizar al paciente mediante tablillas.8. Frulas de vaco y neumticas.9. Frulas de traccin.

10. En un centro con posibilidades quirrgicas, se debehacer la reduccin o reparacin definitiva, despusde la fase de emergencia.

11. Tapar con apsito o tela limpia humedecida con sue-ro fisiolgico.

12. La ciruga abdominal se debe realizar en un centrocon posibilidades quirrgicas.

163

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- A te n ci n en se rv ic io d e u rg en cia c o n o rto p e d ia , e sp e c ia l iza d o e n frac tu ras a is la d a s d e ex trem id ad e s n o c o m p lica d a s y c o n tu s io n e s .

- A te n ci n en e l P P U , se g n la c a p a c id a d reso lu tiv a .- A te n ci n en u n se rv ic io d e u rg en c ia d e u n p o lic l n ic o esp ec ia liz ad o en c o n tu s io n e s le v e s y c u ra s lo c a le s.

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166


Resumen de la conductaprehospitalaria en politraumatismos

R1 y R2: revisin vital o evaluacin y resucitacin(solo valoracin y tratamiento de la urgencia vital):

1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilizacin dela va area con control de la columna cervical yalto flujo de O2. Puede evaluarse la va area defi-nitiva en la ambulancia, si la situacin del lesionadolo permite.

2. Evaluar y asegurar una correcta ventilacin y oxige-nacin. Si el paciente necesita ventilacin artificialse le administrar con equipo mecnico en la ambu-lancia.

3. Evaluar y asegurar el control hemodinmico (tratarel shock y controlar la hemorragia externa).

4. Evaluar la situacin neurolgica (ARIP) y, segnesta, definir las necesidades de A y B.

R3: reevaluar para valorar y preparar el traslado: ponerfrulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el pacien-te mantiene los pulsos.

R4: revisin vital total o secundaria en el traslado;pero antes, debe completarse la evaluacin definitiva delABC que se hizo en el lugar del accidente, exposicin(E) del lesionado, que debe ser reevaluado peridicamentehasta llegar al servicio de urgencia de referencia.

Traumatizados y pacientes hipotrmicos

Abrigar al paciente para evitar prdidas de calor,controlar y prevenir arritmias:

1. Control de la va area, control cervical y O2 a 100 %.2. Ventilacin con bolsa, si es necesaria.3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a va

area definitiva y ventilacin con equipos mec-nicos.

4. Si es posible, suministrar O2 caliente y hmedo, cuan-to antes.

5. Dextrosa hipertnica: 3 mp., tiamina: 1 mp. i.m.6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo,

continuar segn la evaluacin del lesionado hastallegar al hospital. Si es posible, calentar previamentelos sueros.

7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay tomadel sensorio, pasar sonda de levine y evacuar elestmago.

8. Evaluar y tratar la arritmia:a) No tratar los ritmos lentos.b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 mp. por

va e.v. lento durante 3 min (puede ser diltiazem).c) Fibrilacin ventricular y asistolia, segn la tem-

peratura: Ms de 32 0C: choque elctrico. Menos de 32 0C: compresin torcica. Aumen-

tar la temperatura corporal de la vctima y usarepinefrina.

9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) ms el recalenta-miento del paciente. No cesar hasta lograr que elpaciente tenga una temperatura de 30 a 32 0C, sinrespuesta.

10. Considerar fallecida a la vctima cuando se encuen-tre caliente y siga en parada cardiorrespiratoria, apesar de las maniobras.

Sndromes menores en la hipertermia (exceso deexposicin al calor):

1. Calambres musculares:a) Conducta que se debe seguir: administrar ringer

lactato o NaCl a 0,9 % por va e.v. y lquidosorales.

2. Insolacin con nuseas y vmitos, hipotensin y ce-falea:a) Conducta que se debe seguir: indicar lquidos igual

que cuando hay calambres y exponer al pacientea ambientes frescos.

Sndrome mayor de la hipertermia (exceso de expo-sicin al calor):

1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la vctima).2. Soporte vital de la vctima.3. Va area, control cervical y O2 a 100 %.4. Ventilacin, si es necesaria.5. Dos vas venosas, perfusin de 2 000 mL de ringer

lactato o NaCl a 0,9 %.6. Administrar volumen sanguneo hasta lograr el

control hemodinmico.7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar

la TA y si se considera que la vctima est limitadapara recibir ms volumen (vase el acpite sobreshock).

8. Sonda vesical y control de diuresis.9. Vigilar arritmia.

10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (vase elacpite sobre convulsin).

11. Si hay oliguria, reponer volumen.

167


Vctima atrapada y apoyo vital

Una vctima atrapada despus de un accidenterequiere todas las medidas de soporte vital avanzado desdeel mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar suextraccin en el menor tiempo posible; o sea, realizar elABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindiblemantener la calma de los participantes y testigos, paralograr acciones precisas y secuenciales.

El traumatizado atrapado puede morir por 3 causasfundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tam-bin puede recuperarse. Por tal razn, es necesaria laasistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta ex-traer a la vctima y evacuarla. El objetivo es no perdertiempo en la secuencia de resucitacin del traumatizado.

Sndrome compartimental

Adems de ser una vctima atrapada, est comprimi-da, y los detritos resultantes del accidente, pueden produ-cir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolmico.Por tanto, se debe:

1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado):a) Ejecutar las acciones de A y B.b) Controlar 2 venas perifricas, pero con 2 000 mL

de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea,20 meq por cada 500 mL. El objetivo es produciruna diuresis alcalina y evitar la obstruccin tubularrenal. Esto permitir ganar tiempo hasta poderextraer y evacuar la vctima.

Lesionado empalado

Lesionado empalado es la vctima que tiene un objeto,cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de ma-nera accidental o provocada.

La conducta que se debe seguir es no remover elobjeto. Este se debe extraer en el quirfano, y cumplircon la sistemtica ABCD, como otro tipo de politrauma.Si es necesario, se debe usar analgesia.

Trauma craneoenceflico

En este caso corresponde igual valoracin primaria orevisin vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de dro-gas y alcohol, y actuar independientemente de esto. Eva-luar ARIP o Glasgow y seguir conducta (vase el acpitesobre urgencias neuropsiquitricas).

Es prioritaria la administracin de oxgeno y la venti-lacin para la proteccin neuronal. No se debe olvidar lava area y el control cervical. Si hay shock, se debe

pensar en sangramiento, independiente al trauma de cr-neo. El nio, con facilidad, hace shock hipovolmico porel sangrado del cuero cabelludo, no as el adulto, pero hayque tener en cuenta esta posibilidad.

Tratamiento general del trauma craneoenceflico

Soporte vital:

a) Asegurar la va area y el control de la columnacervical. Precisar la va area segn ARIP yGlasgow.

b) Ventilacin.c) Estabilizacin hemodinmica con TAM de

60 mmHg, fluidos salinos y control del san-gramiento externo.

2. Analgesia que no modifique la conciencia.3. Sonda nasogstrica si hay toma del sensorio, pre-

via a la intubacin.4. Mantener normotensin. Evitar hipotensin e hiper-

tensin.5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurologa.6. Normotermia sistmica. Lograr una ligera hipotermia

de la cabeza, con paos hmedos, en caso de traumacerrado.

7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbit-ricos antes de esta maniobra (vase el acpite sobrefalla ventilatoria).

8. Si hay agitacin, utilizar diazepam por va e.v. ohaloperidol por va e.v.: 1 mp. o clorpromacina:1 mp. de 25 mg, por va i.m. En el nio, se debenusar las dosis peditricas correspondientes. Vigilarla va area y la ventilacin, si necesita controlar laagitacin del lesionado.

Trauma de trax

Debe cumplirse todo el proceso de evaluacin-resucitacin ABCD. No deben pasar omitidos el voletcostal, el neumotrax a tensin, el hemotrax masivo, elneumotrax abierto y el taponamiento cardaco.

Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo o seapoya el trax hacia ese lado. Si no mejora, se ledebe proporcionar ventilacin para la estabilizacinneumtica: utilizar analgesia; si es preciso, morfina.

Neumotrax a tensin: requiere pleurostoma en elquinto espacio intercostal anterior, en lnea mediaaxilar. Precisar ABCD.

Neumotrax abierto: utilizar una compresa para ta-parlo, de manera que quede sellado por 3 lados yprecisar el ABCD.

168


Trauma de abdomen abierto

1. Principio ABCD igual.2. Fluidos por las dos vas venosas para mantener una

TAM de 60 mmHg.3. Cobertura asptica humedecida en NaCl a 0,9 %

sobre las vsceras, sin tratar de reintroducirlas en elabdomen.

4. Analgesia con morfina, si es necesario.5. Las dems acciones son iguales.

Trauma de abdomen cerrado

1. Si el paciente est hemodinmicamente estable:a) Oxgeno, fluidos y evacuacin.b) Va venosa y fluidos, segn el criterio tcnico.

2. Si el paciente est hemodinmicamente inestable:a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrgico,

insuficiencia respiratoria, etctera.b) Dos vas venosas con ringer lactato o NaCl a

0,9 % para mantener la TAM en 60 mmHg.

Traumatismo de la columna vertebral

1. Si no hay afectacin neurolgica:a) Administrar oxgeno a 100 %.b) Control cervical, inmovilizador ceflico, uso de

la camilla de cuchara (en su defecto, mover alpaciente como un tronco).

c) Va venosa, como est descrito en esta gua.d) Analgesia, segn la necesidad del paciente.

2. Si hay afectacin neurolgica:a) Administrar oxgeno a 100 %.b) Si hay sospecha de afectacin alta (C1-C4) con

alteracin de la funcin respiratoria, actuar.c) Vigilar la aparicin de shock medular.d) El resto de las acciones es igual.

Shock medular

Cuadro clnico:

Hipotensin con piel seca y caliente, diuresis ade-cuada, priapismo, prdida del tono esfinteriano y parlisisarreflxica, el paciente no siempre tiene bradicardia.

Conducta que se debe seguir:

1. Secuencia ABCD.2. Casi siempre hay que ventilar al paciente.

3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hastacontrolar la hipotensin o evaluar la necesidad deinfusin de epinefrina para lograr la TA adecuada.

4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 lat/min eincrementar la infusin de epinefrina.

Trauma de las extremidades y de la mano

1. Siempre se deben realizar los cuidados generales yABCD; adems de inmovilizar, fijar y empaquetar.

2. Presentacin: amputacin total o parcial, aplasta-miento, trituracin, desvascularizacin y fracturascerradas o abiertas.

3. Cundo remitir a un centro especializado en trau-mas de mano o en reimplantacin de extremidades?:a) Amputacin total o parcial de la mano o los dedos.

Observacin: se debe empaquetar en una bolsaplstica la parte amputada y colocarla en otrabolsa o recipiente con hielo (no congelarla ni in-troducirla en agua).

b) Trituracin o desvascularizacin.c) Amputacin total o parcial de una extremidad

(vase la observacin en el inciso a).d) Cundo se debe enviar al paciente a un centro

especializado en trauma, independientemente delas lesiones de la mano y las extremidades? Si hay inestabilidad hemodinmica. Si hay falla ventilatoria. Si hay trauma craneoenceflico o raqui-

medular. Si hay otras lesiones sistmicas graves. Si la amputacin es de los dedos de un pie.

5. El tiempo de llegada al centro especializado enreimplantacin, debe ser menor de 45 minutos.Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo detransporte.

6. Tratar la hipovolemia y el dolor:a) Reposicin con ringer lactato o solucin salina fi-

siolgica, similar al trauma severo, con el objeti-vo de mantener la TAM en 60 mmHg.

b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiceos endosis peridicas, segn la necesidad: Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL

y usar 1 2 mL (1 2 mg) por va endovenosa,segn la necesidad.

7. Siempre se debe inmovilizar, fijar y empaquetar alpaciente para su traslado.

169


Trauma y abuso sexual

1. Este es un caso de perfil mdico legal.2. Suele ser ms til la conversacin con un mdico del

mismo sexo del paciente.3. Se debe mantener una conducta de observacin.4. Toda evaluacin ser con un enfermero o una en-

fermera como testigo.5. Preservar el escenario del crimen.6. No realizar examen genital (tacto, etctera).7. Ocluir las heridas.8. Controlar el sangrado.9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evalua-

cin del paciente por el mdico legal.

Primera urgencia mdica al pacientelesionado por quemadura

Lo primero que se debe hacer con un paciente que-mado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar

al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es tr-mica; desconectarlo de la fuente, si la quemadura eselctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua, silas quemaduras son por sustancias qumicas.

1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collarcervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otrosobjetos.

2. Va area permeable, ventilacin con bolsa-vlvula-mscara (no realizar traqueotoma, salvo que se im-posibilite la apertura de la va area no quirrgica),intubacin nasotraqueal u orotraqueal y oxgeno a100 % electivo, si se sospecha que hayan quemadu-ras de la va area alta o intoxicacin con monxidode carbono, amoniaco o el paciente ha sido encon-trado en un lugar cerrado. Bajo estado de concien-cia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputocarbonceo y quemaduras peribucales.

3. Determinar el porcentaje de superficie corporal que-mada y la profundidad de las lesiones por la regla delos 9 (vase la figura 15). Esto se puede realizar encamino hacia el servicio de urgencia especializado.

Fig. 15 Regla de los 9.

170


4. Va venosa de gran calibre preferiblemente en zo-nas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactatode inicio, mientras se calcula la dosis de volumensegn la frmula de Parkland. Si el porcentaje dequemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar,en las primeras 8 horas, la mitad del lquido calculado,y el resto en las prximas 16 horas. En las quemadu-ras elctricas hay que administrar el doble de fluidosque en las trmicas y conseguir el doble de diuresis.Si el paciente se encuentra sin cambios hemodi-nmicos y el tiempo de llegada al servicio de urgenciaespecializado es menor de 30 minutos, se recomien-da no comenzar la infusin de lquidos.

5. Monitorizacin.6. Sondaje vesical y control de la diuresis.7. Si hay agitacin o dolor, administrar analgsicos por

va e.v. o narcticos a dosis bajas, si es necesario:a) Morfina: 5 a 7 mg, por va e.v. bolo (valorar la

estabilidad hemodinmica).b) Midazolan: 7 a 15 mg, por va e.v. (valorar la

estabilidad hemodinmica).8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital.

Se deben emplear apsitos estriles vaselinados sinpresin y limpieza con agua fra. Cuando se utilice estemtodo, los apsitos deben cubrir solo el 10 % de lasuperficie corporal y solamente durante 10 15 minu-tos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica estemtodo por ser indoloras.

Qu hacer y qu no haceren accidentes y desastres en el terreno?

1. Qu hacer?a) Valoracin de la situacin en el rea:

Reconocimiento y circunstancias del accidente,del riesgo y de los mecanismos de lesin.

Evaluacin del dao para los socorristas, sea-lizacin, circunscribir el rea y tomar medi-das para evitar otros accidentes.

Definir las zonas de pacientes: cdigo rojo,cdigo amarillo y cdigo verde.

b) Medidas sobre los testigos: Tareas de control del escenario y la evacua-

cin (circunscribir y cuidar el rea, ponerseales).

Tareas con los alarmados (control de losalarmados, separacin del lugar, evacuacinde estos).

Tareas con los lesionados (desde el control delrea hasta las mnimas medidas de primerosauxilios, que se les ensea en el momento).

c) Medidas sobre las vctimas: Seleccin o triage de los lesionados. Evaluacin de cada lesionado y prioridad

teraputica de las lesiones. Prioridad de evacuacin.

2. Qu no hacer?a) Asustarse y permitir que los asustados acten.b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente.c) Socorrer y recoger las vctimas sin evaluarlas.d) Levantar o evacuar un lesionado en una posicin

que lo empeore.

Cmo organizar un sistemapara la atencin a vctimas en masa?

Vctimas en masa: son los lesionados que, en unasituacin de emergencia, requieren de cuidados mdicosque exceden la capacidad para proporcionarlos.

Establecimiento de un comit de desastresen una pequea institucin o en un territorio

1. Quines constituyen o forman el comit?:a) Jefe mdico de urgencia municipal.b) Vicedirector administrativo.c) Grupo mdico representativo de medicina de ur-

gencia (emergencia) y cuantos jefes de especia-lidades se necesiten, segn el lugar.

d) Grupo representativo de enfermera.e) Representante de seguridad pblica.f) Representante de comunicaciones.g) Otros: personal que se estime necesario, segn

el lugar.2. El comit debe definir los desastres potenciales para

la regin y hacer la documentacin y el plan deactuacin para cada uno:a) Evaluar la geografa local, la demografa, los

viales y el ndice de accidentes, los aeropuertos,los peligros de incendios, las industrias, los alma-cenes y la epidemiologa de la contaminacin.

b) Determinar la historia regional de txicos na-turales.

c) Las vas de informacin pueden incluir al depar-tamento de lucha contra incendios, al departa-mento de meteorologa, a la Defensa Civil, a lasFuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), aldepartamento de materiales txicos.

3. Se deben establecer acuerdos entre las distintas ins-tituciones para la ejecucin de los planes.

171


4. Determinar la capacidad real de la institucin y lacapacitacin y educacin necesarias para la ejecu-cin del plan:a) Determinar el nmero mximo de camas y

camillas disponibles.b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial

de respuesta rpida de la unidad y su incrementocon proveedores para el desastre, se debe incluirun inventario.

c) Frmacos y material gastable para el desastre,as como equipos y otros medios.

d) Al lugar donde corresponda, se debe llevarsuplemento de sangre y hemoderivados.

e) Establecer el consumo mnimo por da de lasnecesidades de agua, comida y energa.

f) Hay que definir el plan flexible, segn la guardia.g) Establecer las funciones de departamentos y je-

fes de guardias. Para ello, se debe desglosar elplan por tarjetas de funciones o deberes funcio-nales (los que deben estar en cada rea). Puedeconsiderarse el plan completo como limitado,pero las funciones separadas no, porque no seconoceran.

h) De forma imprevista una o dos veces al mes, lainstitucin hara preguntas al personal de la guar-dia sobre sus funciones.

i) Es imprescindible establecer quin har la fun-cin de registrador, al lado del clasificador con lasealizacin roja, amarilla, etctera.

5. Desarrollar la carpeta del flujo de vctimas en masaa travs de las reas del hospital.a) El flujo de pacientes es unidireccional, para

evitar los cuellos de botella.b) Los pacientes no deben entrar y salir por la

misma puerta. En el terreno hay que plantearseuna organizacin similar.

6. Designar espacios del policlnico o de la pequeaunidad para:a) Vehculos terrestres que requieren de un cui-

dadoso control de trfico, y para camiones ymnibus.

b) Designar un rea, que puede estar delante de launidad, para la clasificacin de los pacientes. Estano debe estar dentro de la unidad, puesto que elservicio de emergencia estar destinado a la aten-cin y vigilancia de los pacientes clasificados comocdigo rojo y cdigo amarillo.

c) rea de estabilizacin crtica (departamento deemergencias; en el caso de vctimas en masa eldepartamento de emergencia debe ser reservadopara cuidados de pacientes crticos).

d) rea de estabilizacin crtica (departamento deurgencia: cdigo rojo), primera prioridad portener afectacin vital ABCD.

e) rea de descontaminacin de txicos qumicoso material radiactivo y recepcin de materialescontaminados.

f) rea retardada y expectante (cdigo amarillo),segunda prioridad.

g) rea de evacuacin.h) rea de lesionados sin peligro vital (cdigo ver-

de), dentro de ella se encuentra el rea de psi-quiatra, la cual debe estar ubicada fuera de laurgencia, para ganar espacio y atender individuosdel rea de desastre no lesionados fsicamente(cdigo blanco), incluso, al personal de rescate,a pacientes con disturbios individuales por noti-cias generadas en el desastre, familiares, amigosy otros.

i) rea de fallecidos (cdigo negro).j) Oficinas de recepcin y asignacin de volunta-

rios.k) Centro de control administrativo.l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Man-

do con sistema de comunicaciones compatiblecon otros elementos del Sistema de Emergencia(se debe considerar que el sistema actual puedaser destruido): con telfonos, radios o sistema decomunicaciones PBX, segn la complejidad dellugar, y comunicaciones con el Centro Coordina-dor de Emergencia, con los departamentos deprevencin de incendios, con los servicios de am-bulancias y con la Aeronutica Civil. Para ello sedebe decidir el mtodo de seleccin de frecuen-cia de radio para ser usado por cada uno. Cuan-do se trate de un Policlnico Principal de Urgen-cia (PPU) o Unidad Principal de Urgencia (UPU)Municipal sin recursos ni especialidades, este seconvertir en un puesto mdico de avanzada, elcual tambin tendr su propio Puesto de Mando.Las reas de trabajos sern establecidas por elcomit de desastre de esa unidad y practicadasbajo la supervisin del coordinador de urgenciamunicipal. El xito de estos planes estriba en suestablecimiento, su prctica y la crtica construc-tiva sobre los resultados del simulacro.

7. Definir el rea de trabajo:rea de clasificacin: es un rea preestablecidaubicada a la entrada de la unidad, que no debe inter-ferir con el funcionamiento de otras reas, con el finde evitar la entrada a la unidad de pacientes que noestn previamente clasificados.

172


reas de tratamiento:a) rea para pacientes con cdigo rojo: estarn

en esta rea todos los pacientes con afeccionesagudas que tengan posibilidad de solucin inme-diata, por ejemplo: obstruccin de la va area oshock hipovolmico. Estos pacientes puedenvenir de varias reas de tratamiento, ya sea la decdigo amarillo o de la sala de observacin (c-digo verde). Es por eso que las reas de apoyovital que se utilizan en los policlnicos no son fun-cionales en los incidentes de vctimas en masa,pues son angostas y generalmente tienen una solapuerta, lo que provocara un flujo invertido delpaciente. Por todo esto, se utilizarn otras reasdel servicio de urgencia. En estos tipos de servi-cios donde no hay posibilidad de reparacin qui-rrgica ni tratamiento definitivo, el paciente per-manecer hasta que logre al menos una estabili-dad hemodinmica mnima, y el transporte estlisto para trasladarlo a un hospital, o tenga unabuena respuesta a la teraputica, que le permitaestar varias horas en espera del tratamiento de-finitivo, en el rea amarilla.

b) rea para pacientes con cdigo amarillo: pa-cientes con afecciones agudas, cuya solucindel problema es mediata, por ejemplo: quemados,fracturas de fmur, entre otras. Aqu llegarnpacientes que necesiten observacin continua.Estos vienen directamente del rea de clasifi-cacin: pueden provenir del rea roja, una vezque estn estables, o de una reevaluacin delrea verde, por ejemplo: pacientes que cami-nan, pero tienen una fractura compleja del codoo del hmero. En ese sentido, esta rea debeser contigua al rea roja, y debe tener espacio ycaractersticas similares. Es necesario recordarque los pacientes en esta rea pueden ser tribu-tarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudie-ran esperar varias horas sin riesgo para su vida,hasta que en los hospitales se disponga de losrecursos que estn siendo invertidos en los pa-cientes con cdigo rojo, y puedan ser traslada-dos todos, cuando se disponga del transporte.En esta rea se incluyen pacientes moribundossin posibilidad de supervivencia.

c) rea para pacientes con cdigo verde: aqullegarn todos los pacientes lesionados que ca-minen y aquellos con lesiones menores de miem-bros inferiores que puedan caminar; por ejem-plo: esguince de tobillo grado III con desgarro deligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados

cada 30 minutos y se les debe garantizar, en pa-ralelo, lo mnimo necesario (sutura, inmoviliza-cin, etctera).

d) rea para pacientes con cdigo verde claro:son pacientes involucrados en grandes acci-dentes, pero que no tienen lesiones aparentes.Cuando la cifra es baja, pueden estar dentrode los pacientes clasificados con cdigo ver-de, de hecho lo son, solo que es convenientesubdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pa-cientes deben ser valorados cada 30 minutospara buscar si tienen lesiones ocultas, pero norequieren suturas ni otra actuacin mdica ode enfermera.

e) rea para pacientes con cdigo blanco: sonlos pacientes contaminados por radiaciones osustancias qumicas, intoxicados y pacientescon infecciones. Este cdigo se divide en lassubreas: rojo, amarillo y verde, segn la gra-vedad del paciente.

Puesto de Mando: es el rea donde estar la di-reccin del comit de desastre. Los integrantes tendrninformacin directa sobre todos los pacientes: cdigos,posibilidades de transporte, capacidad de respuesta yposibilidades de admisin en cada hospital. El jefe delcomit coordinar todas las actividades de asistencia ya l se subordinarn los jefes de las diferentes reas,que incluye al jefe de triage para la evacuacin. Puedeutilizarse cualquier tipo de estructura como: carros depolica, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro,que tenga buena visibilidad y buenas comunicacionesradiales y telefnicas. Su ubicacin debe ser cercana ala escena y al rea de evacuacin. Por eso el comitdebe estar integrado por el personal de ms alta jerar-qua (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto demando el que determina el fin del operativo, en el lugardel incidente.

A pesar de todo lo que se ha comentado, se debetener en cuenta que si existe un puesto mdico de avan-zada en el terreno, no hay justificacin para trasladaral paciente con cdigo rojo al policlnico, ya que seruna prdida de tiempo llevarlo desde un servicio queno tiene posibilidades resolutivas de tratamiento defi-nitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estoscasos, el policlnico puede quedar para la atencin yobservacin de pacientes con problemas mnimos (c-digo verde) y como centro de atencin a pacientes concdigo blanco.

8. Definir las provisiones, comida y rea de descanso,para el personal de emergencia.

173


9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar:a) Asegurar el permetro del rea de descanso del

personal de emergencia.b) Asegurar el permetro del rea de los pacientes.c) Proveer de un acceso rpido a todas las reas

de la unidad y, si existiera, mantener absolutocontrol del ascensor, adems de verificar loscaminos de accesos para la evacuacin.

d) Evaluacin regional de txicos.e) Proteccin contra las radiaciones.f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o

no, y modificar el plan, segn las deficiencias en-contradas, para evitar futuros errores.

Triage

El triage constituye un mtodo para la seleccinrpida de pacientes. En este sentido, se establecen prio-ridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente,en aquellas condiciones en las que los recursos huma-nos y materiales pueden estar limitados. En la atencinde vctimas en masa se deben aadir las posibilidadesde supervivencia, bajo un importante lema: Hacer lomejor para la mayora. El triage es un proceso din-mico que debe repetirse continuamente, hasta que to-das las vctimas hayan sido tratadas en forma adecuaday transferidas al hospital. Esto evita que el caos gene-rado en el rea del incidente se extienda a la unidad deatencin. La admisin incorrecta por parte del personaldel hospital provoca un alto nmero de trasladosinterhospitalarios secundarios y, adems, la demora del

tratamiento definitivo, con significativas desventajas paralas vctimas. El propsito fundamental del triage es sal-var el mayor nmero posible de pacientes con losrecursos que se disponen para ello.

Cuando se intenta la estabilizacin completa de lasvctimas, se demora la extraccin de estos del rea depeligro, se agotan recursos valiosos en un pequeo n-mero de vctimas con supervivencia cuestionable y sedejan de asistir otros pacientes con grandes posibilida-des de supervivencia.

Procederes del triage:

1. Evaluacin de la situacin:a) Nmero estimado de vctimas.b) Severidad del trauma.c) Contaminacin.d) Capacidad de admisin en el hospital.e) Estado del tiempo.f) Nmero de ambulancias y transporte en ge-

neral.g) Cantidad de personal disponible.

2. Primer triage para tratamiento mdico: en este pasono puede intentarse la estabilizacin completa delpaciente. Aqu solo se garantizar la apertura de lava area y el control de la hemorragia (examenmdico de cada vctima, durante 60 a 90 segun-dos), se evaluar:

a) Respiracin.b) Circulacin.c) Conciencia.

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P u e d e ca m in a r?

S N o R esp ira?

> 3 0 re sp /m in < 1 0 re sp /m in

N o rm a l

F R

L le n a d o c a p ila r

C u m p le rd e n es?

< 2 se g u n d o s (n o rm al)

M n im o : p r io r id ad III .

M a n e jo in m e d ia tod e l a v e n tila c i n :

p rio r id ad I .

M a n e jo in m e d ia to d e p r io r id ad I .

M n im o : p r io r id ad III .

E x p e ctan te : p r io r id ad II .

F a lle c id o : p r io r id ad IV.

N o S R esp ira?

S

S

N o

N o

M a n e jo in m e d ia to d e la c irc u la ci n :

p rio r id ad I .

> 2 se g u n d o s(p ro lo n g ad o )

M a n e jo in m e d ia to :p rio r id ad I .

P rior idad es

A lg o r itm o p a ra la rp id a c la s if ica c i n d e lo s p a c ien tesy e sta b le cer la s p r io r id a d es

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Prioridad I:

Insuficiencia respiratoria. Neumotrax a tensin. Hemorragia severa. Shock. Quemaduras de la cara. Injurias por inhalacin.

Prioridad II:

Trauma abdominal contuso. Injuria facial y de los ojos. Quemaduras de segundo grado: > 20 % y < 40 %

de la superficie corporal quemada. Quemaduras de tercer grado: > 10 % y < 20 %

de la superficie corporal quemada.

Prioridad III:

Pacientes que pueden caminar o que tienenlesiones mnimas y pueden esperar varias horaspor el tratamiento mdico.

Prioridad IV:

Pacientes con lesiones incompatibles con la vida. Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.

1. Documentacin: las categoras de triage deben sermarcadas por colores y las tarjetas deben reunir lainformacin siguiente:a) Categora de triage: rojo, amarillo, verde, negro

o blanco.b) Localizacin de la injuria.c) Tratamiento inicial.d) Lugar donde fue encontrado el paciente.e) Admisin al hospital.f) Vehculo de transportacin.g) Nombre y apellidos del paciente.Las tarjetas del triage deben tener un tamao ade-

cuado, deben ser de un material perdurable a pruebade agua, y aceptar la escritura con lpiz, bolgrafo ocualquier otro material para escribir.

2. El segundo triage es ms completo que el primero,pues evala las condiciones fisiolgicas y las ana-tmicas; adems, evala el mecanismo de la lesiny las condiciones preexistentes, por lo que demorams tiempo. Se realiza generalmente en el puestomdico de avanzada, por el personal experto o al

ser admitido en el hospital. Los pasos que se debenseguir son los siguientes:

1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel deconciencia:a) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos.b) Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg.c) Frecuencia respiratoria menor de 10 resp/min o

mayor de 29 resp/min.d) Escala de trauma revisada, menor de 11.

2. Segundo paso: determinar la anatoma de la le-sin:a) Toda lesin que haya penetrado la cabeza, el

cuello, el dorso, las extremidades proximalesal hombro y a la cadera.

b) Trax batiente.c) Combinacin de trauma con quemaduras.d) Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.e) Fractura de pelvis.f) Fracturas de crneo abiertas o deprimidas.g) Parlisis.h) Amputacin proximal de rodilla y tobillo.i) Quemaduras mayores.

3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de dao e im-pacto de alta energa:a) Por expulsin del automvil.b) Viajero acompaante muerto.c) Tiempo de extraccin de ms de 20 minutos.d) Cada de ms de 20 pies.e) Volcadura.f) Colisin a alta velocidad.g) Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h).h) Deformidad mayor de 20 pulgadas.i) Intrusin del compartimento interior mayor de

12 pulgadas.j) Daos auto-peatn o auto-bicicleta con signifi-

cativo impacto.k) Impacto de motocicleta de ms de 20 millas/h

(> 36 km/h).4. Cuarto paso:

a) Edad: menor de 5 aos y mayor de 55 aos.b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades

respiratorias.c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis heptica u

obesidad mrbida.d) Embarazo.e) Pacientes inmunodeprimidos.f) Pacientes con coagulopatas o que usan anti-

coagulantes.

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Cuando se tengan dudas, hay que trasladar alpaciente.

Se trasladarn al centro especializado en traumas aaquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones:

1. Lesiones de la cabeza:a) Lesin penetrante o fractura abierta.b) Fractura deprimida del crneo.c) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos

o deteriorndose.d) Signos de lateralizacin.

2. Lesiones de la mdula espinal:a) Lesin de mdula o lesin vertebral mayor.

3. Trax:a) Lesin mayor de la pared torcica o contusin

pulmonar.b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que

sugieran.c) Lesin de grandes vasos.d) Lesin cardaca.e) Pacientes que pueden requerir ventilacin pro-

longada.4. Abdomen y pelvis:

a) Pelvis inestable.b) Fractura de pelvis con shock u otras evidencias

de shock continuado.c) Lesin abierta de pelvis.d) Lesin de rganos slidos.

5. Lesin mayor de las extremidades:a) Fractura/luxacin con prdida de pulsos distales.b) Fractura abierta de huesos largos.c) Isquemia de la extremidad.

6. Lesiones multisistmicas:a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones

de la cara, trax, abdomen y pelvis.b) Quemaduras asociadas a injuria.c) Mltiples fracturas de huesos largos.d) Injuria en ms de dos regiones del cuerpo.

7. Factores que confluyen en la morbilidad:a) Ms de 55 aos de edad.b) Menos de 5 aos de edad.c) Enfermedad cardaca o respiratoria.d) Diabetes insulinodependiente.e) Embarazo.

8. Inmunosupresin:a) Deterioro secundario (secuelas tardas).b) Requerimiento de ventilacin mecnica.c) Sepsis.

d) Falla nica o multiorgnica (deterioro en el siste-ma nervioso central, falla cardaca, pulmonar,heptica, renal o del sistema de coagulacin).

e) Necrosis hstica mayor.

Nota: antes del traslado es preciso determinar si el pa-ciente requiere ciruga inmediata para salvar su vida y siestn los medios disponibles de inmediato en el hospitalde referencia.

El desplazamiento de los rescatadores en el terrenose realizar y ser dirigido por el jefe del Puesto de Man-do de la zona de desastres, el cual se apoya en los otrosoficiales, ya sea el oficial de triage en foco, el oficial detriage para tratamiento o el oficial de triage para trasladoy el mdico jefe del puesto mdico de avanzada. Ningnrescatador puede entrar al rea de impacto por su cuenta,o a ninguna otra zona que no le haya sido asignada, yaque existen algunas zonas que no ofrecen seguridad, enlas que puede haber vigas sueltas, derrame de combus-tibles o la segunda explosin de un atentado terrorista,despus de utilizar una primera como seuelo. Por ello,una de las primeras misiones ser comprobar si se hanestablecido las lneas perimetrales de acceso restringidoy establecido las diferentes reas de trabajo, como son:

1. Zona de impacto: de acceso muy restringido. Aveces solo tiene acceso el personal entrenado enrescate y salvamento.

2. Zonas de acopio: en caso de que la zona de impac-to sea un territorio muy extenso, como en el caso deun terremoto y otros desastres naturales. En Japnexiste un da de desastres, en el que se llevan a laprctica, como simulacro, los planes establecidospreviamente, para mitigar as la situacin de caos ydesorden que se produce en estos incidentes.

3. rea de clasificacin para tratamiento: dirigidapor el oficial de triage, previa a las zonas de trata-miento, para seleccionar el tipo de cuidados quelleva el paciente.

4. rea de tratamiento rojo (vase: rea para pacientescon cdigo rojo).

5. rea de tratamiento amarillo (vase: rea parapacientes con cdigo amarillo).

6. rea de atencin verde (vase: rea para pacien-tes con cdigo verde).

7. rea o depsito de cadveres.

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8. rea de evacuacin: dirigida por el oficial del triagede evacuacin.

9. Puesto de Mando: rector de todas las operacionesen el lugar. Debe tener comunicacin continua conlos hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta

y para que los pacientes con cdigo rojo que se en-ven, sean admitidos y se les realice la atencin m-dica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto deMando debe ser el oficial ms experimentado de losservicios mdicos de urgencia.

Trauma y Desastres

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