Trauma torácicoo
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Trauma torácico
҉� Gran cantidad de pacientes, mueres luego de llegar a emergencia
҉� Algunas de estas muertes pueden prevenirse con un diagnóstico y tratamiento adecuados.
҉� Menos del 10% de las lesiones torácicas cerradas y alrededor del 15 a 30% de las penetrantes requieren de toracotomía o toracostomia
Trauma torácico
҉� La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son el resultado de las lesiones torácicas.
҉�Hipovolemia + alteración pulmonar en la relación ventilación/perfusión + cambios en las relaciones de presión intratorácica = HIPOXIA
҉�Ventilación inadecuada + cambios en las relaciones de presión intratorácicas + nivel de conciencia deprimido = HIPERCAPNIA
҉�Hipoperfusión tisular = ACIDOSIS METABOLICA
AbordajeRevisión
Primaria
Prevenir Hipoxia
Tratar las lesiones que ponen en peligro la vida
Secundaria
Lesiones específicas
Cuidados Definitivos!
Revisión Primaria
A: vía aérea + inmovilización cervical
B: ventilación
C: circulación y control de la hemorragía
Los problemas se corrigen según se van identificando
Vía aérea
҉� Inspección: Movimientos respiratorios
҉� Daño Laríngeo
҉� Compromiso de la articulación esternoclavicular dislocación de la cabeza de la clavícula
҉�Estridores, disfonía.
҉�Tx: reducción de la fractura
Tx:
• Intubación endotraqueal• Descartar compresión traqueal secundaria a fractura
Respiración
҉� Exploración de la respiración y venas del cuello liberar la parte superior del collarín en caso de trauma cerrado
҉�Observar, palpar, percutir y auscultar
҉� Daño torácico Disminución del ritmo y cambios del patrón respiratorio
҉� Hipoxia
҉�Cianosis signo tardío
҉�Taquipnea signo temprano
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable
Contusión Pulmonar
Hemitórax masivo
Neumotórax a tensión
҉� Lesión que se produce en la pleura o la pared torácica, permitiendo la entrada de aire en la cavidad pleural
҉�Colapso pulmonar
҉�Mediastino desplazado
҉�Disminución del retorno venoso <GC Shock Obstructivo
҉� Causa > común: ventilación mecánica con presión positiva
҉�Neumotórax complicado o inserción de catéter
҉� Evento Agudo palidez, sudoración, hipotensión
҉� Examen Físico
҉� Disminución VV
҉� Hipersonoridad a la percusión*
҉� Ausencia de MV*
҉� Dolor pleurítico, disnea, taquicardia, hipotensión, tráquea desplazada*, ingurgitación yugular, cianosis
҉� DD: taponamiento cardiaco
Neumotórax a tensión
҉� Tx:
҉� Inicial: descomprensión inmediata! trócar 2da intercostal, línea media clavicular 5cmm- 8 cm?¿
҉� Definitivo: Tubo torácico 5ta intercostal, línea media axilar
No esperar confirmación Rx
R = Neumotórax simple
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
҉� Grandes defectos de la pared torácica, que al permanecer abierta puede resultar en un neumotórax
҉�Debido a que el aire tiende a ir a lugares de menor resistencia como en este caso hipoxia e hipercapnia
҉�Tx҉�Inicial: cierre del defecto con un gran
vendaje estéril con el que se pueda asegurara en tres lados diferentes, obteniendo un efecto de válvula
҉�Definitivo: tubo torácico QX
Tórax inestable y contusión pulmonar
҉� TI: Perdida de la continuidad de la pared torácica
҉� E trauma asociado a fractura múltiple de costillas
҉� La gravedad de la lesión es proporcional a la contusión pulmonar
҉�El movimiento paroxístico per se no causa hipoxia
҉� Clínica
҉� Movimiento del pecho asimétrico y no cordinado; crepitaciones del cartílago o costilla fracturada
҉� Dx
҉� Clínico, Crepitación, Rx, gasometria
҉� Tratamiento
҉� Inicial: Ventilación, oxígeno humidificado y fluidos de resucitación
҉� Definitivo: Reexpandir el pulmón, analgesia, ventilación
Circulación
Taponamiento cardiaco
Hemotórax masivo
҉�Evaluación҉�Pulso҉�Coloración y temperatura de tegumentos҉�Monitorización cardiaca y oximetro
҉�Alteración҉�Lesiones + hipoxia + acidosis = arritmia҉�Contracciones ventriculares prematuras
҉�Lidocaína 1mg/kg + infusión 2-4 mg/min҉�Actividad eléctrica sin pulso
҉�Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, ruptura
Hemotórax Masivo
҉� Acumulación de un volumen > 1500ml o a 1/3 de la volemia de sangre
҉� E: laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna debido a trauma cerrado o penetrante.
҉� Las fracturas-luxaciones de la columna torácica también se asocian a hemotorax
҉� Dx: ausencia de MV, estado de choque, matidez a un lado del tórax
҉� Tx: descompresión de tórax, autotransfusión, restitución de volumen
҉� Indicaciones de qx, toracotomía:
҉� Si se obtienen de manera inmediata más de 1,500 ml de sangre a través del tubo
҉� Si se observa un drenaje de más de 200 ml/hr por 2 a 4 hrs
҉� Si persiste la necesidad de continuar con transfusiones sanguíneas
Taponamiento cardíaco
Causa: lesiones penetrantes.
Lento o rápido desarrollo.
Diagnóstico difícil.
Diagnóstico clásico: Triada de Beck. Elevación de la presión venosa.
Disminución de la presión arterial.
Ruidos cardíacos apagados.
Ruidos difíciles de percibir por sala de emergencia ruidosa
Hipovolemia condiciona la distensión venosa
Taponamiento cardíaco
Hallazgos Signo de Kussmaul.
Aumento de la presión venosa en inspiración espontánea.
Actividad eléctrica sin pulso.
PVC alta. Colocación de una vía.
Métodos diagnósticos
Ecocardiograma
FAST
Ventana pericárdica
EcoAbdominal: pacientes hemodinamicamente inestables.
FAST: más rápido y eficaz. Sensibilidad de un 90%.
Ecocardiograma: método no invasivo y rápido. Falso negativos.
Taponamiento cardíaco
Pacientes con sospecha de taponamiento cardíaco y que no responden a resucitación:
Diagnóstico y evacuación rápida del pericardio
Administración de fluidos intravenosos.
Diagnóstico: FAST
Cirugía.
Pericardiocentesis. Guiada por ecografía.
No indicada cuando la hemorragia ha coagulado.
Pericardiotomía vía toracotomía.
Toracotomía para reanimación
Restaurar volumen intravascular.
Entubación endotraqueal.
Ventilación mecánica.
Indicaciones• Herida
penetrante de tórax sin pulso pero con actividad miocárdica
Inefectivo• Paro
cardiaco con hipovolemia
• AESP con hipovolemia
• Trauma cerrado con AESP
Toracotomía para reanimación
Maniobras terapéuticas •Evacuación de sangre del pericardio.•Control directo de la hemorragia.•Masaje cardíaco.•Clampeo de la aorta descendente.
Lesiones torácicas potencialmente mortales
Nuemotórax simple
Hemotórax
Contusión Pulmonar
Lesiones del árbol traqueo-bronquial
Lesiones cardícas cerradas
Ruptura aórtica traumática
Lesiones traumáticas del diafragma
Neumotórax simple
Causado por trauma penetrante y no penetrante.
Aire en el espacio entre la pleura parietal y visceral. Rompe con las fuerzas cohesivas
de la pleura.
Colapso pulmonar.
Desbalance V/Q
Al examen físico: Hipersonoridad.
Ruidos respiratorios disminuidos.
Radiografía.
Neumotórax: Clasificación de acuerdo al tamaño
No existe un consenso universal.
American College of Chest Physicians (ACCP): Neumotórax pequeño: distancia entre ápex y cúpula torácica <3 cms.
British Thoracic Society (BTS): Neumotórax pequeño: franja de aire menor a 2 cms.
Neumotórax grande: > o igual a 2cms.
Neumotórax simple
Tratamiento: Observación y aspiración mediante tubo torácico.
Confirmar evolución con radiografías.
No aplicar PEEP o anestesia.
Neumotórax simple Neumotórax a tensión.
Hemotórax
Causado por: Laceración pulmonar
Laceración de las arterias intercostales
Laceración de la arteria mamaria
Fracturas luxaciones de la columna torácica
Sangrado autolimitado.
Hemotórax visible en radiografía: Evacuación con tubo torácico.
Hemotórax
Tubo torácico: Evacúa la sangre.
Reduce el riesgo de coagulación.
Monitorización del sangrado.
> 1500 ml o 200 ml/h por 2 o 4 horas, o si se necesita de transfusiones de manera continua Exploración quirúrgica.
Complicaciones: Empiema
Hemotórax retenido o con atrapamiento pulmonar.
Contusión pulmonar
Jóvenes: sin fracturas, falta de osificación.
Adultos: fracturas de costillas
Pueden resultar en falla respiratoria.
Intubación y Ventilación
• Pacientes con hipoxia.• Neumopatías subyacentes.
Lesión del árbol bronquial
Diagnóstico: Broncoscopía
Si hay expansión incompleta después de colocación de tubo torácico trauma traqueo-bronquial.
En pacientes inestables cirugía inmediata.
En pacientes estables cirugía programada.
Hemoptisis
Enfisema subcutáneo
Neumotórax a tensión
Lesión cardíaca cerrada
Diagnóstico: FAST
Secuelas: Hipotensión
Disrritmias
Anormalidades de la pared cardíaca en el ecocardiograma.
Ruptura de cámara cardíaca
Contusión miocárdica
Disección de arteria
coronaria
Ruptura valvular
Lesión cardíaca cerrada
Anormalidades ECG: Contracciones ventriculares prematuras
Taquicardia sinusal
Bloqueo de rama derecha
Fibrilación atrial
Anomalías del segmento ST
Ruptura de cámara cardíaca
Contusión miocárdica
Disección de arteria
coronaria
Ruptura valvular