Trauma del cuello
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Semiología quirúrgica. Trauma de cuello: El trauma de cuello es toda lesión traumática que abarca desde el borde de la mandíbula y la base del cráneo y desde el borde superior de la clavícula y C7. Estas lesiones pueden ser: Penetrantes o no penetrantes. Lesión penetrante: Cuando la lesión atraviesa el musculo platisma. El cuello significa el 1% de la superficie corporal y contiene numerosas estructuras: Glándulas tiroides y paratiroides, esófago, tráquea, venas arterias y nervios, por eso la mayoría de las lesiones son potencialmente letales. Para el estudio el cuello se ha dividido en 3 zonas: La zona 1 va desde el borde superior de la clavícula hasta el borde inferior del cartílago cricoides. La zona 2 comprende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. La zona 3 va desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo, por eso los traumas en esta zona van al neurocirujano. La zonificación nos orienta par conocer el trayecto de la lesión y las posibles estructuras lesionadas. En vías aéreas tenemos tráquea y laringe. En el tracto digestivo tenemos la hipofaringe y esófago cervical. En el sistema vascular tenemos las arterias carótidas, las vertebrales y la subclavia, y las venas yugulares. Los órganos son tiroides, paratiroides y glándulas salivales. El sistema óseo, las vertebras, el ángulo esternal y mandíbula. El SN medula espinal y plexo braquial. Tipos de trauma: Trauma cerrado: Se produce mayormente por aceleración y desaceleración.
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Semiología quirúrgica.
Trauma de cuello:
El trauma de cuello es toda lesión traumática que abarca desde el borde de la mandíbula y la base
del cráneo y desde el borde superior de la clavícula y C7.
Estas lesiones pueden ser:
Penetrantes o no penetrantes.
Lesión penetrante:
Cuando la lesión atraviesa el musculo platisma.
El cuello significa el 1% de la superficie corporal y contiene numerosas estructuras:
Glándulas tiroides y paratiroides, esófago, tráquea, venas arterias y nervios, por eso la mayoría de
las lesiones son potencialmente letales.
Para el estudio el cuello se ha dividido en 3 zonas:
La zona 1 va desde el borde superior de la clavícula hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
La zona 2 comprende desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula.
La zona 3 va desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo, por eso los traumas en esta
zona van al neurocirujano.
La zonificación nos orienta par conocer el trayecto de la lesión y las posibles estructuras lesionadas.
En vías aéreas tenemos tráquea y laringe.
En el tracto digestivo tenemos la hipofaringe y esófago cervical.
En el sistema vascular tenemos las arterias carótidas, las vertebrales y la subclavia, y las venas
yugulares.
Los órganos son tiroides, paratiroides y glándulas salivales.
El sistema óseo, las vertebras, el ángulo esternal y mandíbula.
El SN medula espinal y plexo braquial.
Tipos de trauma:
Trauma cerrado:
Se produce mayormente por aceleración y desaceleración.
- Contusiones
- Ahorcaduras
- Estrangulación
Se van a producir fractura de columna, oclusiones arteriales, lesión de laringe y tráquea, pueden
aparecer hematomas, puede haber hemorragias internas.
Trauma abierto:
Normalmente tiene dos etiologías:
Arma blanca y de fuego
Puedes ser por aspiración de cuerpo extraño o iatrogénico (sondas, catéteres, intubaciones).
Tx:
A la llegada debe haber inmediatamente reanimación, valoración de vías aéreas, hay que valorar
hematomas o control de hemorragia y establecer estabilidad hemodinámica.
En las vías aéreas podemos intubar: puede ser orotraquial, nasotraquial, y en casos de necesidad se
realiza una cricotiroidotomia y eso consiste en la colocación de agujas de grueso calibre a nivel del
cartílago para facilitar ventilación.
Indicaciones de traqueostomía:
intubación fallida
fractura o destrucción de traquea o laringe
traumas maxilofaciales (no todos los traumas maxilofaciales llevan intubación, pero existe la
indicación de intubar el Px).
Control de Hemorragia:
Se practica con sutura o digitopresion.
La estabilidad hemodinámica se va lo primero que hay que poner es un catéter grueso y si lo amerita
se le debe colocar un catéter subclavio.
Para colocar un catéter subclavio se esteriliza el área, administra anestésico, el catéter se coloca
en el 1/3 medio de la clavícula ahí va a ser la punción, el catéter lo va a dirigir hacia el hombro
contralateral con una rotación de 30 grados hasta encontrar la vena subclavia.
Las soluciones utilizadas para realizar estabilidad hemodinámica son las cristaloides o coloides y por
último la sangre.
Hay expansores plasmáticos (Hemasel) que estabilizan el Px en lo que aparece la sangre.
Luego de la estabilización se realiza una buena historia clínica valorando las fracturas y el trayecto de
las lesiones penetrantes, por eso la zonificación es importante.
La buena historia clínica del Px decide si el Px es quirúrgico o no.
Antes se decía k cuando la lesión pasaba el platisma era quirúrgico, ya no, ahora se puede observar
el Px.
Indicación de cirugía inmediata:
- Oclusión de vías aéreas (traqueotomía se hace)
- Hemorragia activa
- Hematoma en expansión o pulsátil
- Cuando aparece un soplo
- Herida soplante o enfisema subcutáneo. (no todos los enfisemas subcutáneos se operan)
- Salida de saliva por la herida
- Déficit neurológico
La cervicotomia lateral es la que va por delante del ECM. Cervicotomía: Incisión de las partes blandas del cuello, que puede realizarse con orientación longitudinal (para traqueotomía), transversa (para cirugía de tiroides y paratiroides) u oblicua, siguiendo el borde del músculo esternocleidomastoideo (abordaje del esófago cervical, linfadenectomías cervicales, cirugía vascular del cuello, etc.). La disección del cuello es muy amplia y en la observación no aumenta el riesgo. (pero de que no
todas las traumas se operan)
Los pacientes de observación en trauma de cuello mínimamente deben ser ingresados por 24 h.
Hay que tomarle signos vitales, perímetro del cuello.
Exámenes complementarios:
- Arteriografía en pacientes hemodinámicamente estables con hematoma.
- Radiografía de cuello
- Laringoscopia
- Broncoscopia
Todas estas se hacen cuando hay disnea, evidencia de enfisema o hemoptisis.
Esofagograma y endoscopia (cuando hay disfagia, odinofagia o regurgitación de sangre)
Disfagia: dificultad al tragar
Odinofagia: dolor al tragar.
Luego de realizar los estudios, si se encuentra evidencia de lesión el paciente debe ser llevado a
cirugía.
Abordaje quirúrgico:
Cervicotomia lateral:
Incisión supraclavicular: cuando hay evidencia de lesión de plexo braquial o vasos.
Cervicotomia transversa: cuando hay lesión de la tráquea.
La cirugía puede ser combinada dependiendo del requerimiento o del tipo de lesiones.
Conducta operatoria:
Las lesiones neurológicas tienen indicación de cirugía inmediata.
Lo primero es que hay que controlar la hemorragia.
Luego la exploración de los diferentes órganos del area.
Las tiroides si están mal se reparan, si están muy mal se extirpan.
Las paratiroides deben conservarse hasta donde sea posible.
Qué producen las paratiroides que inhiben que el paciente sienta hormigueo o se le tuerza la boca,
porque cuando un paciente le extirpan las paratiroides siente eso.
Heridas de venas yugulares externas:
Si no se pueden reparar se ligan, pero si son las internas por lo menos una hay que reparar.
Las arterias vertebrales se trabajan con ligadura o taponamiento.
El material para producir el taponamiento es Chelfon.
Lesión de vías aéreas superiores:
Fractura no desplazada de laringe se realiza sutura.
Fractura cominuta (muchos fragmentos) lo cual va a producir colapso, se realiza traqueotomía.
Los cartílagos se suturan con hilo no absorbible.
Las lesiones de la tráquea, si son lesiones simples que abarcan menos de dos anillos, se suturan.
Si es una lesión compleja se puede realizar resección y anastomosis o muchas veces hay que realizar
una rotación muscular.
Los tejidos glandulares se reseca el tejido necrótico.
Los nervios se van a reparar con hilo absorvente.
El pronóstico es muy malo.
La laringe:
Se divide en supraglotis (epiglotis, cartílagos aritenoides y los falsos plieges vocales), glotis y
subglotis.
El soporte rígido de la laringe esta dado por cartílagos tiroides, cricoides e hioides.
La inervación sensitiva de la glotis y la motora al músculo cricotiroideo está dada por el N. laríngeo
superior.
El laríngeo recurrente a la inervación sensitiva a glotis y subglotis y abarca músculos de las cuerdas
vocales.
Patologías congénitas de la laringe:
Laringomalacia:
Es la mas frecuente, su causa se desconoce, y como es un tejido muy débil puede suceder un colapso
inspiratorio. Este se produce por la supraglotis y puede presentar estrigilor espiratorio, distres
respiratorio, dificultad para la alimentación. Esta patología se presenta al momento del nacimiento.
Ese px se deja tranquilo, con el tiempo se puede resolver el problema, el quirúrgico es para casos
graves.
Estridor:
Se presenta en el recién nacido y es causado por una paralización de las cuerdas vocales uni o
bilateral.
Mayormente su causa es por alteración del SNC
Ej. Síndrome de Arnold Chiari
Se presenta desde la cuarta semana después del nacimiento, su manejo puede llegar a incluir
traqueotomía, y colocación de válvulas para manejar la hidrocefalia, lo que mejora la fusión de las
cuerdas vocales.
ostomía: orificio que se utiliza para la entrada de aire. Comunicación de la parte interna con el
exterior.
Ostomía: abrir y volver a cerrar.
Ectomía: extirpar
Estenosis subglótica
Quistes laríngeos saculares.
Laringoceles
La falta de desarrollo de la laringe puede producir:
Hendiduras laríngeas
Membranas
Atresia.
Traumatismos laríngeos:
Internos: por la ingesta de cuerpos extraños, caustica, laringoscopia, iatrogénico (intubaciones).
Externos: penetrantes o cerrados.
Manejo:
Dependiendo la magnitud del trauma y la valoración.
Tumores de la laringe:
Cualquier crecimiento en la laringe puede producir ronquera, disfagia u odinofagia.
Los tumores benignos son muy raros pero morbilidad importante debido a su localización.
La papilomatosis recurrente respiratoria:
Es el mas frecuente en la laringe, la causa probable de esta patología es la presencia del HPV 6 y 11.
Otros tumores benignos son:
Cistoadenoma papilar oncocístico
Tumores de células granulares:
- Linfangiomas
- Paragangliomas
- Condromas
El cáncer laríngeo tiene el primer lugar en canceres de cabeza y cuello.
Tx:
Depende del lugar estado funcional del px y estadio.
Los tumores pequeños se tratan con radioterapia o se extirpan.
Los tumores grandes se puede realizar una laringectomía.
Patologías del cuello:
Quiste tirogloso:
La tiroides desciende en forma caudal y ocupa su lugar en la séptima semana de gestación, el
conducto debe desaparecer en la 10 semana.
Si no desaparece, da lugar a formación de masas quísticas a lo largo de su trayecto.
Va desde el orificio ciego de la lengua hasta el lóbulo piramidal de la tiroides.
El diagnóstico de quiste tirogloso, generalmente son niños, hay una masa en la parte anterior del
cuello en la porción medial., cuando saca la lengua se va, en un 70% localizados en el hioides.
El tratamiento abarca tomografía, simplemente para descartar que se esté produciendo un tiroides
que no haya descendido a su porción normal.
El quiste tirogloso hay que operarlo.
Se realiza la cirugía cistrum (abrir encima del quiste, levantar, localizar el trayecto hasta el final) la
mayoría de las veces hay que cortar el hioides en su parte medial.
Higromas quísticos:
Lesiones benignas de los linfáticos de la cabeza y el cuello, se presenta como una masa de
crecimiento lento, blanda, compresible y no dolorosa.
Su Dx se realiza por resonancia magnética.
Solo se hace cirugía cuando hay dificultad respiratoria, para la alimentación, cuando hay infecciones
recurrentes, cuando hay malformaciones.
