T.E.C.

TRAUMA ENCEFALOCRANEANO (TEC)

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Tomado del Manual del Participante Actualización en Urgencias Médicas, Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores (CEMPAS) – Instituto de Ciencias de la Salud - CES

 

GENERALIDADES

En Estados Unidos hay cada 15 segundos T.E.C. y como consecuencia de ello, cada 12 minutos muere una víctima. El 50% de todas las muertes por trauma está asociada al T.E.C.. En nuestros servicios de urgencias el T.E.C. es el diagnóstico de ingreso de casi el 20% del total; de éstos el 20% tiene traumas asociados, con hipoxemia o hipovolemia que agravan el pronóstico.

Debemos recordar al enfrentar un T.E.C.:

A. El cuero cabelludo y la cara, vecinos íntimos del cráneo, son ricamente vascularizados; por tal motivo los T.E.C. frecuentemente se asocian a pérdidas sanguíneas significativas, de las cuales el médico hace a veces caso omiso durante la revisión primaria.

B. El cráneo está estrechamente relacionado con las vías aéreas superiores, de aquí que sea la vía aérea la "Prioridad 1-A" durante el examen y estabilización del T.E.C..

C. La columna cervical es el apoyo del cráneo y en todos los pacientes con T.E.C. debemos considerar la posibilidad de lesión de columna cervical como un riesgo alto.

D. En los traumas por desaceleración se debe sospechar lesión del encéfalo, pues la base del cráneo es rugosa e irregular, pudiendo causar desgarros por fricción, en tanto que los traumas directos deben centrar nuestra atención en las regiones temporales que son más delgadas.

 

EXAMEN DEL PACIENTE CON TEC

 

En la revisión primaria la "D" es la cuarta prioridad. Siempre se debe seguir el esquema A - B - C - D - E......

Permeabilidad de vía aérea con control de columna cervical: "Van de la mano". Tan importante es el despeje de la vía aérea como el garantizar la estabilización de la columna cervical, pues de nada valdría tener un paciente cuadripléjico conectado a un respirador indefinidamente. Son la prioridad inicial. Revisar vía aérea y retirar cuerpos extraños, prótesis, vómito, etc., que estuvieran generando obstáculo al libre flujo del aire; estabilizar el piso de la boca y cuello. Mantener siempre alineada la columna y evitar movimientos exagerados de flexo-extensión. Son obligatorios el uso de collar rígido (philadelphia) y los Rx lateral de columna cervical en: 

 

Todos los politraumatizados inconscientes

Todos los traumatismos contusos severos supraclaviculares En todos los politraumatismos severos, hasta que se tenga certeza de que no tienen

lesión de columna cervical (se puede dar lesión desde 5% hasta 20% según distintos estudios). Idealmente estos pacientes deben conectarse desde el ingreso a un pulso-oxímetro, pues es prioritario, mantenerlos con Pa O2 mayor de 90mm Hg

La hipoxemia (Pa O2 < 60m m Hg) se asocia a un incremento de mortalidad del 85%.

Ventilación - Respiración: Revisar cuello y tórax, para descartar causas graves de compromiso ventilatorio, que son más urgentes que el mismo TEC (Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardíaco, hemotórax masivo etc.) y darle manejo inmediato.

Circulación - control de Hemorragias: Evaluar pulsos centrales (carotídeos), color de piel - mucosas y estado de conciencia para tener idea del gasto cardíaco - volemia. Descartar

hipovolemia crítica (pérdida de más del 30% de la volemia) y buscar sus causas. Para manejo inmediato (traumas cerrados de tórax - abdomen - retroperitoneo - fracturas de grandes huesos - heridas vasculares mayores).

 

La solución de los problemas A - B - C- tienen prioridad sobre los problemas neurológicos y se requiere la "Resucitación" de estos tres parámetros para iniciar la evaluación Confiable del déficit neurológico (D). En otras palabras, antes de hacerle una T.A.C. sospechando un Hematoma Extradural debe asegurarse que el paciente no tiene riesgos importantes de muerte por problemas en sus parámetros A - B - C.

 

Déficit Neurológico: Durante los pasos previos (A - B - C) ya algunos puntos de la evaluación neurológica se dieron tácitamente, pero deben nuevamente ser revisados.

En la revisión primaria se buscan tres puntos clave:

 

1. Tamaño y reactividad pupilar 2. Estado de conciencia - calificación del coma 3. Signos de focalización

 

 

Para la apreciación de lo anterior se deben considerar otros dos parámetros:

 

A. SIGNOS VITALES:

a. Respiración:

Mantener saturación de oxígeno, mayor del 90%.

Si es posible conecte a un monitor de pulsoximetría.

Revisar patrones respiratorios:

1. Cheyne - Stokes: Hiperventilación acelerada y reinicio de la hiperventilación, indica lesión de MESENCÉFALO

2. Hiperventilación Neurógena Central: Hiperventilación constante sin cambio del ritmo indica lesión de protuberancia.

3. Respiración de Biot ó apnéusica: Siempre irregular con apneas frecuentes, es casi terminal. Indica lesión del BULBO.

Manejo: Revisar "A - B". Aspirar secreciones, retirar cuerpos extraños, levantar mentón, aplicar cánula orofaringea (GUEDEL) ò cánula nasofarìngea y oxígeno por máscara; siempre "con control de columna cervical". Si con lo anterior no mejora la respiración se debe hacer intubación orotraqueal considerando:

a. Sedación del paciente con Midazolam ("Dormicum") ampollas de 15mgrs. Iniciar con 5 mgrs I.V.D. e ir aumentando a necesidad. Estar atentos y en caso de apnea o paro cardíaco tener a mano Flumazenil ("LANEXAT") para aplicar como antídoto 1 cc I.V.D., respuesta en 30 a 60 segundos. Si persiste paro continuar bolos I.V. cada 30 segundos 1cc Flumazenil, hasta obtener respuesta o agotar la ampolla.

b. Recordar ventilar al paciente entre cada uno de los intentos fallidos de intubación. También puede usarse PENTOTAL 5 mg/Kg. I.V.D. (o sea de 150 a 300 mgrs para un adulto) y asociar Lidocaína (1 - 3 mg/kg.) para vencer la resistencia a la intubación. Recordar la hipotensión que produce el Pentotal.

c. Se debe evitar la intubación contra resistencia del paciente pues está demostrado que ello aumenta la presión intracraneana. Recomendamos usar guía desde el primer intento de intubaciòn.

 

b. Presión Arterial : Se considera hipotensión una P.A. sistólica de menos de 90 mm Hg. Un episodio de hipotensión duplica la mortalidad en el T.E.C..

Objetivo: Mantener una Presión Arterial Media de 90 mm Hg.

P.A.M. = P.A. sist.+2 (P.A. diast).

3

Ejemplo: P.A. = 130/70 P.A.M. = 130 + 2 (70 = 90

3

Hay que mantener una presión de perfusión cerebral de 70 mm Hg o más. Esto se consigue cuando la P.A.M. es de 90 mm Hg.

P.P.C. = P.A.M. - P.I.C.

P.P.C. = Presión de perfusión cerebral

P.I.C. = Presión intracraneana

Recordar: Nunca debe considerarse que una lesión cerebral es causa de hipotensión. Siempre que enfrentamos pacientes con T.E.C. + hipotensión debemos buscar causa diferente de la hipotensión (hipoxemia - hipovolemia crítica) e iniciar L.E.V. a chorro mientras se hace el Diagnóstico de la hipovolemia. Los L.E.V. isotónicos no aumentan el edema cerebral. La triada de Cushing (H.T.A., F.C., Frec. Resp.) es respuesta a un aumento súbito de la presión intracraneana, e indicio serio de herniación cerebral.

La Hipertensión aislada, o combinada con hipertermia puede indicar disfunción cerebral autónoma. La H.T.A. debe ser tratada si la P.A.M. excede 130 - 140 mm Hg (en pacientes sin historia previa de H.T.A.).

c. Pulso:

La taquicardia nos debe hacer sospechar hipovolemia; la bradicardia nos puede orientar para buscar lesiones medulares o fenómeno de Cushing. La irregularidad del pulso (arritmia) nos obliga a descartar problemas de oxigenación (A- B).

d. Temperatura:

 

La fiebre causa vasodilatación y aumenta la producción de CO2, factores directamente relacionados con la producción de edema cerebral. Se debe hacer manejo sintomático de la fiebre (Dipirona y/o medios físicos) y en casos refractarios usar Clorpromazina ("LARGACTIL") vía I.M.

La hipotermia es responsable de alteraciones en el estado de conciencia y en casos severos puede llevar a la asistolia, empeorar la acidosis y la hipoxia. El paciente neurológico debe ser desnudado para su evaluación, pero luego debe cubrirse para evitar la hipotermia excesiva. La disminución de la temperatura corporal debe alertarnos para descartar problemas de volemia.

En caso de hipotermia pasar L.E.V. tibios, calentándolos en horno microondas a 39ºc (No se pueden calentar en horno ni la glucosa ni la sangre o sus derivados).

B.  OTRAS LESIONES: Haciendo la revisión primaria con el A - B - C..... se detectan otras lesiones que son prioritarias en el manejo. En el politraumatizado el manejo inicial se enfoca al control de la hipoxia e hipovolemia, haya o no T.E.C. asociado.

 MINIEXAMEN NEUROLÓGICO

 

1. TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR:

Evaluar y describir el tamaño de las pupilas en mms. Evitar descripciones simples como "anisocoria"; decir "anisocoria por midrasis de tal lado", y consignar cálculo del tamaño de las pupilas (pupila derecha: 6 mms, izquierda: 4 mms), describir la velocidad de la respuesta. Diferencias de 1mm son significativas; la lentitud de una respuesta pupilar también es orientadora. Averigüe, si es posible, si tal anosocoria es consecuencia del trauma que está Ud. atendiendo, o si es secuela de un traumatismo antiguo. La midriasis ipsilateral al sitio del trauma, sin ningún cambio neurológico es sugestiva de una contusión del III par craneano y no de una lesión intracraneal

comprensiva, no obstante su presencia indica la necesidad de realizar una TAC, independiente del glasgow y del estado de conciencia, según algunos autores.

 

2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW:

Se realiza cada hora como seguimiento; no debe hacerse sino después de la resucitación básica y estabilización hemodinámica del paciente; disminución del glasgow de 2 puntos es evidencia de deterioro y 3 puntos de "deterioro catastrófico"; para la calificación se usa la mejor respuesta, pero siempre debe complementarse la información de la peor respuesta (Ejemplo: obedece órdenes, mejor respuesta para puntaje - pero está hemiparético derecho - peor respuesta, como complemento de la información). En algunos casos la objetividad del puntaje puede ensombrecerse, por ejemplo: sobredosis de alcohol, drogas, dificultades de comunicación, por idioma desconocido, etc. Casos éstos en los cuales hablamos de glasgow no confiable. En otros casos no es posible la realización por ejemplo por edema que impide abrir los ojos; tubo orotraqueal que impide el lenguaje, sordera que impide oír los mensajes, etc. Y hablamos de glasgow no evaluable. El glasgow no es un cálculo, sino una medición exacta de un puntaje de acuerdo a 3 parámetros.

Respuesta OCULAR (E)

a. Apertura Ocular Espontanea = 4

El paciente parpadea espontáneamente, tiene sus ojos abiertos normalmente.

b. Apertura Ocular Al Llamado = 3

Los abra al hablarle, sin pedirle específicamente que los abra.

c. Al Dolor = 2

El estímulo doloroso no se debe aplicar en la cara.

d. Sin Respuesta Ocular = 1

No abre sus ojos

 

Respuesta VERBAL (v)

a. Orientado = 5

Conoce su nombre, edad, etc.

b. Confuso = 4

Contesta algunas preguntas

c. Palabras Inapropiadas = 3

Lenguaje en exclamaciones o incoherencias pero inteligibles

d. Incomprensible = 2

Semejante a quejidos o lamentos y no se reconoce ninguna palabra

e. Sin Respuesta = 1

 

Respuesta Motora (M)

a. Obedece A Ordenes = 6

Sin necesidad de estímulo doloroso, mueve 1 extremidad ante 1 orden verbal

b. Localiza El Dolor = 5

Al cambiar el sitio del estímulo doloroso, el paciente realizar 1 movimiento al sitio del dolor.

c. Retira Se Aleja Del Dolor = 4

 

Aleja la extremidad que fue estimulada.

d. Flexión Anormal = 3

Rigidez flexora (decorticación)

e. Extensión Anormal = 2

Rigidez extensora (decerebración)

Se suman las 3 respuestas: E+ V + M y ese puntaje es el glasgow.

Basado en el glasgow se clasifican los TEC en 3 grados:

o TEC LEVE: Glasgow 13 a 15 puntos o TEC MODERADO: Glasgow 9 a 12 puntos o TEC SEVERO: Glasgow 8 ó menos puntos o independiente del Glasgow,

cualquier T.E.C. con signos de focalización o complicaciones se considera grave.

C. SIGNOS DE FOCALIZACIÓN Ó COMPLICACIONES:

 

a. Midriasis unilateral b. Déficit motor lateralizado (paresia o Plejia) c. Parálisis facial central d. Afasia y trastornos del lenguaje e. Signos de lesión de tallo (Roving, Bobbing, SKEW, mirada divergente, decorticación,

descerebración, respiración central; hipertermia, miosis bilateral, diaforesis..)

f. Signos piramidales: Babinski, clonus, pérdida unilateral de reflejos cutáneos abdominales.

g. Fístulas de L.C.R. salida de masa encefálica. h. Signos de deterioro: Cefalea persistente

 

Todos los pacientes en coma (glasgow 8) deben ser intubados.

 

Está indicada la T.A.C. en los pacientes graves e idealmente su manejo debe hacerse en unidades neuroquirúrgicas.

 

D. ESTADO DE CONCIENCIA:

Pérdidas objetivas del estado de conciencia por períodos de 5 a 15 minutos tienen significado importante y ameritan T.A.C. y manejo hospitalario, para vigilancia neurológica estricta. "Cualquier alteración del estado de alerta, aunque sea solo la somnolencia indica disfunsión de los centros reguladores de la conciencia y justifican evaluación escanográfica".

TIPOS DE LESIONES CRANOENCEFÁLICAS

1. LESIONES CEREBRALES DIFUSAS:

a. Concusión cerebral b. Lesión axonal difusa c. Hemorragia subaracnoidea traumática

 

a. Concusión: Pérdida transitoria de la función neurológica; puede causar confusión temporal o amnesia, generalmente causa inconciencia transitoria (aunque hay casos más severos). La característica de la concusión es que casi siempre las anormalidades neurológicas desaparecen rápidamente, antes del ingreso al hospital. La mayoría de los pacientes están despiertos o despiertan cuando se les evalúa en urgencias, aunque pueden tener cierto grado de confusión mental. Después de recuperado, el paciente puede dar detalles de lo sucedido, sin recordar el momento del trauma; pueden quejarse de cefalea, náusea o mareos, pero no tienen signos de focalización.

Manejo: Observación hasta que se normalicen completamente, antes de dar alta. Inconsciencia por 5 a 15 minutos requiere hospitalización por 24 horas, y eventual TAC.

b. Lesión Axonal Difusa: Es la llamada "Lesión de tallo cerebral". Es una forma de concusión severa, con coma prolongado por traumas y no debido a lesiones expansivas ni a isquemia cerebral (descartado por T.A.C.) en otras palabras es 1 paciente comatoso; "grave", sin hallazgos a la TAC que lo expliquen. El daño es por cizallamiento neuronal; habitualmente presentan: fiebre, P.A., sudoración, Roving, Bobbing, Skew, miosis y respiración central.

Manejo: Evitar daño secundario (control de T, P.A., acidosis, hipoxemia, hipovolemia, etc.), es decir idealmente manejarlos en U.C.I.

c. Hemorragia Subaracnoidea Traumática: Su cuadro clínico depende de la región afectada; su diagnóstico es escanográfico. No se recomienda Punción Lumbar para hacer el diagnóstico.

Manejo: Evitar daño secundario. Puede dar vasoespasmo, aunque menos frecuente que la Hemorragia Subaracnoidea Espontanea.

1). Lesiones Cerebrales Focales:

a. Contusión b. Hematomas

 

a. Contusión cerebral: Puede ser única o múltiple, de tamaño y forma variables, con cuadro clínico no específico, generalmente se asocian a concusiones severas, pueden darse alejados del sitio de impacto (por contragolpe). Son más frecuentes en puntas del lóbulo frontal y temporal, y en las de gran tamaño pueden comportarse con déficit neurológico y efecto de masa. Todos los pacientes con contusión se deben hospitalizar, ojalá en centros neuroquirúrgicos; los alcohólicos (agudo - crónicos) tienen mayor incidencia de sangrado tardío dentro de la contusión por disfunción plaquetaria o por daño hepático.

El diagnóstico es por T.A.C.; el manejo habitualmente es médico, pero en algunos casos son quirúrgicos.

b. Hematomas Intracraneanos:

1. Extradural 2. Subdural 3. Intracerebral

 

No hay un cuadro clínico patognomònico; el diagnóstico diferencial es escanográfico y el manejo casi siempre es quirúrgico, pero en algunos casos puede hacerse tratamiento médico. La decisión depende del criterio del neurocirujano quien evalúa el tamaño, posición, accesibilidad, riesgos y pronóstico para definir la conducta más adecuada.

2) Heridas de Cráneo:

a. Heridas por arma corto - contundente

Debe definirse si hubo o no penetración.

En heridas mayores de 8 cmts debe siempre existir la sospecha; en presencia de L.C.R. o exposición de masa encefálica el diagnóstico es obvio.

El manejo inicial, sea o no penetrante, es lavado exhaustivo y sutura. No se usan antibióticos profilácticos. Siempre está indicada la profilaxis del tétanos (según esquemas de vacunación). Son quirúrgicas las penetrantes por A .C.C. con Glasgow mayor de 7 si no comprometen área adyacente a los grandes senos venosos, además los que tengan glasgow menor de 7 pero se asocien a hematomas quirúrgicos; o

pacientes con heridas por A.C.C. y complicaciones como fístulas de LC.R., osteítis, absceso, trombosis de senos venosos o hundimientos abiertos.

RX de cráneo: Útiles en niveles que no posean escanógrafo; donde se disponga de tomógrafo es mejor solicitar de una vez la TAC en los casos que se sospeche sean quirúrgicos, aunque son estrictamente indispensables en todos los casos. La importancia del TAC es descartar HIC ò HSD asociado.

b. Heridas de proyectiles de arma de fuego

En todos los casos, aunque parezcan no ser penetrantes, se debe hacer confirmación radiológica.

Manejo quirúrgico: Las heridas por proyectil de A. de F. penetrante en pacientes con glasgow mayor de 8 y los glasgow de 7 u 8 con trayectoria favorable (es decir de un solo hemisferio sin compromiso vascular o de tallo o de ventrículos) y los glasgow deteriorado por efecto de hematomas y no por efecto del daño causado por el proyectil.

Manejo Médico: Se manejan médicamente los pacientes con heridas por proyectil de A de F con las siguientes características:

1. Glasgow de 6 ó menos 2. Glasgow de 7 u 8 con trayectoria desfavorable (Transhemisférica,

bihemisférica) y fosa posterior, heridas senos venosos. 3. Heridas que penetran por debajo de los ojos, sin orificio de salida (hacer TAC

para descartar hematomas).

Manejo: Lavado, desbridamiento, compresión de los orificios o sutura si el sangrado es significativo; profilaxis del tétanos.

 

MANEJO DEL PACIENTE CON T.E.C.

 

1. Revise y haga las maniobras de resucitación respectivas para los parámetros A - B - C - D - E de la revisión primaria.

2. Defina criterios de hospitalización - observación o manejo ambulatorio basado en los hallazgos y respuestas de la resucitación dados en la revisión primaria.

3. En los pacientes hospitalizados ordene:

A. Oxígeno por cánula o ventury del 30 al 40%

B. Venoclisis con solución salina isotónica 0.9% 35 cc/Kg. (1500 cc para 12 horas) No restringir los L.E.V. en pacientes con TEC. Evitar dextrosa.

C. Suspender vía oral las primeras horas. No se sabe aún si el paciente requiere o no cirugía.

A las 72 horas recordar que el catabolismo proteico y la ausencia de ingesta exigen el inicio de alimentación para evitar la consunción y emaciación del paciente. Si no es quirúrgico inicie alimentación por gastroclisis si aún no es permitida la vía oral.

D. De entrada ordenar zona nasogástrica u orogástrica para descompresión y vaciamiento del estómago, con miras a mejorar la incursión del diafragma y prevenir la broncoaspiración de restos alimentarios.

  Sonda Vesical: Sirve para evitar la micción involuntaria en quienes no tienen control del esfínter y para hacer medición de la diuresis cada hora (mantener diuresis en 50 – 60 mls/hora). Además evitar el globo vesical que es causa frecuente de agitación en pacientes inconscientes.

F. Cabecera elevada 20º - 30º, para disminuir la presión intracraneana.

Todo paciente inconsciente por trauma debe tener collar de Filadelfia y exige Rx lateral de columna cervical para tener certeza de no lesión de cuello. Mantener centrada la cabeza, evitar la lateralización pues la comprensión yugular aumenta la presión intracraneana (colocar almohadas laterales)

G. Rx tórax P.A. en casos graves. Sospechar siempre riesgo de broncoaspiración. Ordenar drenaje postural, cambios de posición y según evolución nebulizaciones con solución salina. Gases arteriales periódicamente para control de oxigenación adecuada u oximetría de pulso permanente.

H. Profilaxis del tétanos, en casos requeridos, según protocolos. NO se

usan antibióticos profilácticos en T.E.C.

I. Profilaxis de úlceras de stress: Se dan hasta en 20% de los pacientes; el más recomendado es el sucralfate, por sonda nasogástrica 1 gr. c/6 horas, algunos usan en su lugar Ranitidina I.V., pero es discutido por quienes afirman que ésta puede dar cambios de PH gástrico suficiente para permitir invasión bacteriana gástrica, que complicaría más el cuadro en caso de broncoaspiración.

J. Profilaxis del tromboembolismo pulmonar: inconsciente, en reposo absoluto, se debe heparinizar: 5.000 unidades subcutáneas cada 12 horas. Basarse en T.P., T.P.T. de ingreso.

K. Profilaxis de úlceras corneales: pacientes inconscientes requieren lubricante ocular en ungüento, para evitar úlceras de córnea.

L. Profilaxis de escaras: Evitar puntos de presión; cambiar de posición cada 2 horas al paciente. Evitar posiciones que generen contracturas.

M. Evitar caídas: El estado neurológico de un paciente puede hacer que eventualmente, por agitación transitoria, se caiga de la camilla. Hacer inmovilización segura y evitar traumas focales en muñecas o tobillos por isquemia debida a exceso de tensión de la sujeción.

N. Manejo del edema cerebral: Hay medidas universales, como la cabecera elevada, pero en algunos casos se requiere ayuda farmacológica:

o Manitol 20%: Idealmente debemos asesorarnos del neurocirujano para utilizarlo. En casos graves se usa un bolo inicial de 100 a 250 cc en adultos. En pacientes más estables, el manejo es en dosis bolo c/4 a 6 horas (mejor que infusiones continuas), dosis de 0.5 a - 2 gr /día ( el peso del paciente en cc i, e, para 60Kgs de peso: 60cc de manitol al 20% cada 6 horas.

o Furosemida: si no hay manitol, la furosemida puede ser de utilidad, puede usarse combinada con manitol. Dosis: 1 a 2 mgs/kg/día, I.V. repartido c/6-8 horas.

o Corticoesteroides: En nuestro medio no se recomienda para el edema cerebral agudo del T.E.C. No sirven

O. Prevenir la agitación: Las causas más frecuentes son hipoxemia – hipovolemia crítica y dolor. Proceder siguiendo el A - B - C para determinar y corregir su causa. Ordenar Dipirona 2 grs I.V. c/ 6 horas, inmovilizar - reducir fracturas, evitar globo vesical. La dipirona además de analgésica evita la hipertermia. Si a pesar de lo anterior hay agitación, usar Largactíl I.M. o haloperidol I.V.

 

Q.. Prevenir hipotermia: Abrigar adecuadamente y en casos severos usar L.E.V. calentados en horno microondas a 39ºc (No calentar dextrosa ni sangre o sus derivados).

R. Evitar hipovolemia: Las heridas por proyectil de A. de F. se deben suturar por estética y/o en caso que generen riesgo de hipovolemia.

S. Convulsiones: Usar epamin 15mg/kgs en 200 cc de soluciòn salina para pasar en 20 a 30 minutos.

Laboratorio:

La gravedad del paciente, las complicaciones del trauma o de su manejo obligan seguimiento con exámenes básicos: K., Na, hemoleucograma, creatinina, glicemia, T.P, T.P.T., gases arteriales; citoquímico de orina

Radiología:

Es una ayuda del manejo pero no es la piedra angular. Nunca remitir para rayos X un paciente que no ha sido estabilizado (revisión primaria y resucitación según A - B - C - D...) si usted envía un paciente para TAC, tenga la certeza que no tenga otras lesiones mas graves que han podido pasar sin manejo (Ejemplo: trauma cerrado de tórax, abdomen, pelvis, etc.) Las placas de la TAC exigen que el paciente no esté moviéndose, por esto, es necesario hacer sedación con Midazolam ("Dormicum") I.V., como se indicó en la intubación. Todo paciente sedado debe ser vigilado durante el transporte, en el tomógrafo y después de las placas pues hay riesgo de depresión cardiorespiratoria que es reversible con medidas básicas de reanimación y antídoto (Flumazemil - amp.- "Lanexat").

RX lateral de columna cervical: Obligatorio

 

RX cráneo AP Lateral: En TEC abierto para definir la penetración, pero si se cuenta con T.A.C. se puede omitir. No es examen de rutina y aporta poco a las decisiones en TEC cerrado.