TRATAMIENTOS CORTOS PARA LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (TIT): RESULTADOS FINALES
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TRATAMIENTOS CORTOS PARA TRATAMIENTOS CORTOS PARA LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LA INFECCIÓN TUBERCULOSA
LATENTE (TIT): LATENTE (TIT): RESULTADOS FINALESRESULTADOS FINALES
F. Sánchez, C. Tortajada, M. Balagué, X. F. Sánchez, C. Tortajada, M. Balagué, X. Martínez Lacasa, J.L. López Colomés, M.A. Martínez Lacasa, J.L. López Colomés, M.A.
Jiménez Fuentes, M.L. de Souza, J. F. García, J. Jiménez Fuentes, M.L. de Souza, J. F. García, J. García Vidal, A. Marco, P. García de Olalla, J.A. García Vidal, A. Marco, P. García de Olalla, J.A. Caylà y Grupo de Estudio para la Prevención de Caylà y Grupo de Estudio para la Prevención de
la Tuberculosisla Tuberculosis
UNITAT D’INVESTIGACIÓ EN TUBERCULOSI DE BARCELONA UNITAT D’INVESTIGACIÓ EN TUBERCULOSI DE BARCELONA (UITB) (UITB)
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25 - 4950 - 99100 - 300
0 - 910 - 24
300 o másNo estimado
Tasa por 100 000
Tasas estimadas de TB, año 2000Tasas estimadas de TB, año 2000
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002. WHO/CDS/TB/2002.295
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53,658
61,662,166,967,1
59,9
37,543,8
48,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002
Observado Objetivo
Declive anual 12%
casos/100.000 hab
20/100.0000
Tasas de Tuberculosis en Tasas de Tuberculosis en Barcelona.Barcelona.
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0
200
400
600
800
1000
1200
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 9920
0020
0120
02
vih- vih+
16%
20%
25%
23% 25%
25% 30%27%
25%
21%19%
16%
TB/HIV+ en BarcelonaTB/HIV+ en Barcelona
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Tratamiento de la Infección Tratamiento de la Infección LatenteLatente
La infección tuberculosa La infección tuberculosa latente puede tratarse latente puede tratarse eficazmente con 2 meses de eficazmente con 2 meses de rifampicina más pirazinamida rifampicina más pirazinamida (2RZ) en infectados por el VIH(2RZ) en infectados por el VIH
Halsey NA, 1994Mwinga A, 1996Gordin FM, 1997**Aleatorizado, prospectivo, 12H vs 2RZ
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American Thoracic SocietyAmerican Thoracic SocietyTargeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis InfectionTuberculosis Infection (Am Respir Crit Care Med, 2000)(Am Respir Crit Care Med, 2000)
Rifampicina+pirazinamida diaria, 2 meses B (II) A (I)*Rifampicina+pirazinamida diaria, 2 meses B (II) A (I)*
dos veces/semana, 2-3 meses C (Il) C (I)dos veces/semana, 2-3 meses C (Il) C (I)
A = preferido; B = alternativa aceptable; C = ofrecer A = preferido; B = alternativa aceptable; C = ofrecer cuando no se puede dar A y B.cuando no se puede dar A y B.
*Recomendado en infectados por el VIH*Recomendado en infectados por el VIH
Tratamiento de la Infección Tratamiento de la Infección LatenteLatente
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Estudios 2RZ/UITB 2000Estudios 2RZ/UITB 2000
• • 2RZ vs 9H en 2RZ vs 9H en Usuarios de DrogasUsuarios de Drogas Inyectadas (UDIs), coinfectados por Inyectadas (UDIs), coinfectados por elel VIH (2RZ vs 9H). VIH (2RZ vs 9H). Investigador principal:Investigador principal: Patricia Patricia García deGarcía de Olalla. Olalla.
•• Contactos de pacientes con TB Contactos de pacientes con TB pulmonarpulmonar infectiva, no infectados por el VIH infectiva, no infectados por el VIH (2RZ vs 6H).(2RZ vs 6H). Investigador principal:Investigador principal: Xavier Xavier MartínezMartínez Lacasa.Lacasa.
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Estudios 2RZ/UITB 2000Estudios 2RZ/UITB 2000
Estudio de Contactos:Estudio de Contactos:Fondo para la Investigación Sanitaria Fondo para la Investigación Sanitaria (FIS)(FIS)Ministerio de Sanidad y ConsumoMinisterio de Sanidad y Consumo
Estudio de Coinfectados por el VIH:Fondo para la Investigación y Fondo para la Investigación y Prevención del SIDA en España (FIPSE)Prevención del SIDA en España (FIPSE)
Financiados por:Financiados por:
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Ramas de TratamientoRamas de Tratamiento
-Ambos grupos recibieron -Ambos grupos recibieron aleatoriamente: aleatoriamente:
Isoniacida, 5 mg/Kg/díaIsoniacida, 5 mg/Kg/díaoo
Rifampicina, 10 mg/Kg/día Rifampicina, 10 mg/Kg/día + +
Pirazinamida, 25 mg/Kg/día Pirazinamida, 25 mg/Kg/día
-TDO para los coinfectados-TDO para los coinfectados-Tratamiento autodaministrado para los -Tratamiento autodaministrado para los contactoscontactos
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METODOSMETODOS
DiseñoDiseño: : Abierto, multicéntrico, Abierto, multicéntrico, prospectivo, aleatorizadoprospectivo, aleatorizado
ReclutamientoReclutamiento: : Asistencia Primaria, Asistencia Primaria, Hospitalización, Programas de Hospitalización, Programas de Mantenimiento con Metadona y Centros Mantenimiento con Metadona y Centros PenitenciariosPenitenciarios
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METODOSMETODOS
Infección Tuberculosa LatenteInfección Tuberculosa Latente: :
PT PT >> 5 mm sin evidencia de TB activa 5 mm sin evidencia de TB activa Rx tórax Normal Rx tórax Normal Baciloscopia y cultivo negativos,Baciloscopia y cultivo negativos,
en pacientes con en pacientes con expectoraciónexpectoración
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METODOSMETODOS
Criterios de ExclusiónCriterios de Exclusión: :
--TB activaTB activa-Tratamiento previo -TB/ITL -Tratamiento previo -TB/ITL -Niveles basales de -Niveles basales de
transaminasastransaminasas >3 veces la normalidad, o >3 veces la normalidad, o historia dehistoria de alcoholismoalcoholismo
-Embarazo y lactancia-Embarazo y lactancia-IPs o ITINNs en infectados por el -IPs o ITINNs en infectados por el
VIHVIH
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EvaluacionesEvaluaciones
-Función hepática-Función hepática 2, 4, 6 y 8ª semana en 2RZ2, 4, 6 y 8ª semana en 2RZ
2, 4, 8, 12, 24 y 36ª weeks en2, 4, 8, 12, 24 y 36ª weeks en 6 o 9H6 o 9H
-Evaluación clínica:-Evaluación clínica: efectos secundarios efectos secundarios
toleranciatolerancia cumplimientocumplimiento
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1.1. Pacientes sintomáticos: Pacientes sintomáticos: transaminasas > 3 veces el transaminasas > 3 veces el
límite basal del pacientelímite basal del paciente
2. Pacientes asintomáticos:2. Pacientes asintomáticos: transaminasas > 5 veces el transaminasas > 5 veces el
límite basal del pacientelímite basal del paciente
HepatotoxicidadHepatotoxicidad Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos
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Análisis internoAnálisis interno
Determinar si 2RZ es segura yDeterminar si 2RZ es segura ybien tolerada en comparaciónbien tolerada en comparacióncon 6-9H, en los pacientescon 6-9H, en los pacientesincluidos en los dos estudiosincluidos en los dos estudios
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Pacientes incluidosPacientes incluidos(Criterios similares al (Criterios similares al
S26)S26) VIH+ ContactosVIH+ Contactos TotalTotalRégimenRégimen
2 RZ2 RZ 128128 153 153 281281
6-9 H 6-9 H 121121 199 199 320320
TotalTotal 249 249 352 352
601601
Incluidos en 2 añosIncluidos en 2 años
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ADHERENCIAADHERENCIA Media Media PP
Régimen VIH+ ContactosRégimen VIH+ Contactos
2 RZ2 RZ 114 114**/128 109/153 80% /128 109/153 80% n.s.n.s.
6-9 H6-9 H 86/121 145/199 72% 86/121 145/199 72%
n.s. n.s.
**0.00060.0006
Los coinfectados por el VIH Los coinfectados por el VIH fueron más adherentes al fueron más adherentes al
tratamientotratamiento
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Toxicidad hepática y no Toxicidad hepática y no hepáticahepática
EFECTOS SECUNDARIOS*EFECTOS SECUNDARIOS* Media Media
PPRégimen VIH+ ContactosRégimen VIH+ Contactos
2 RZ2 RZ 6/114 12*/109 8.25% 6/114 12*/109 8.25% *0.015 *0.015
66--9 H9 H 2/86 4/145 2.75% 2/86 4/145 2.75%
n.s.n.s.
en los cumplidores
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Retiradas de Retiradas de tratamientotratamiento
-16/18 retiradas en 2RZ por 16/18 retiradas en 2RZ por toxicidad hepática (89%) y 2/18 por toxicidad hepática (89%) y 2/18 por toxicodermiatoxicodermia
-Las 6 retiradas en 6 o 9H por -Las 6 retiradas en 6 o 9H por toxicidad hepática (100%)toxicidad hepática (100%)
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Hepatitis tóxicaHepatitis tóxica
VIH+(%) RR(95% CI) Contactos(%) RR(95% VIH+(%) RR(95% CI) Contactos(%) RR(95% CI)CI)
2RZ 2RZ 4 (3.5) 1.5 (0.2-17.2)* 12 (11) 4.4 4 (3.5) 1.5 (0.2-17.2)* 12 (11) 4.4 (1.3-19)**(1.3-19)** 6-9H 6-9H 2 (2)2 (2) - - 4 (2.5) 4 (2.5) - -
*P = 0.7**P = 0.015
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1.1.En UDIs, coinfectados por VIH En UDIs, coinfectados por VIH y y M. tuberculosisM. tuberculosis, 2RZ mejora , 2RZ mejora la adherencia al tratamiento.la adherencia al tratamiento.
2.2.2RZ fue más tóxica en los dos 2RZ fue más tóxica en los dos estudios, y de forma estudios, y de forma significativa entre los significativa entre los contactos.contactos.
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CONCLUSIONES (cont)CONCLUSIONES (cont)
3. Estos resultados apoyan 3. Estos resultados apoyan las recomendaciones de los las recomendaciones de los CDC para el TIT. 2RZ debe CDC para el TIT. 2RZ debe limitarse a aquellas limitarse a aquellas personas en quienes no personas en quienes no pueda utilizarse otra opción pueda utilizarse otra opción (p.e. resistencia) y sólo (p.e. resistencia) y sólo cuando se les garantice un cuando se les garantice un estricto seguimiento estricto seguimiento
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Estudio 26Estudio 26
- Mismos objetivos y mismos Mismos objetivos y mismos criterios de inclusión y criterios de inclusión y exclusión que para los estudios exclusión que para los estudios de 2RZ. de 2RZ.
- Se aceptan VIH+ con PT Se aceptan VIH+ con PT negativa si han tenido contacto negativa si han tenido contacto de riesgo con TB activa.de riesgo con TB activa.
- 4.000 pacientes en 3-5 años.4.000 pacientes en 3-5 años.
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Ramas de tratamientoRamas de tratamiento
- 9 meses de isoniacida diaria, 9 meses de isoniacida diaria, autoadministrada. autoadministrada.
- 3 meses de isoniacida + - 3 meses de isoniacida + rifapentina semanal, con TDO.rifapentina semanal, con TDO.
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Centros ParticipantesCentros Participantes
- Coordinación y Dirección del Coordinación y Dirección del estudio: División para la estudio: División para la Eliminación de la Tuberculosis Eliminación de la Tuberculosis de los CDC (TBTC). de los CDC (TBTC).
- 25 Centros en EE.UU, Canadá, 25 Centros en EE.UU, Canadá, Sudamérica y África.Sudamérica y África.
- 5 Centros de la UITB: HCUB, 5 Centros de la UITB: HCUB, HUSCP, HUVH, IMAS-H. Mar y HUSCP, HUVH, IMAS-H. Mar y HMT.HMT.
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Distribución del trabajoDistribución del trabajo
- Dos investigadores principales: Dos investigadores principales: uno clínico y otro epidemiólogo. uno clínico y otro epidemiólogo. Rotación anual entre hospitales Rotación anual entre hospitales y Agència de Salut Pública. y Agència de Salut Pública.
- Reclutamiento de los Reclutamiento de los candidatos, control y candidatos, control y seguimiento a cargo de dos seguimiento a cargo de dos coordinadoras.coordinadoras.
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ReunionesReuniones
- Reunión mensual de Reunión mensual de coordinadores e investigadores coordinadores e investigadores principales locales. principales locales.
- Reunión bianual en Atlanta: Reunión bianual en Atlanta: 2 investigadores y 2 2 investigadores y 2
coordinadores (al menos se coordinadores (al menos se requiere la presencia de un requiere la presencia de un miembro del equipo investigador miembro del equipo investigador local)local)
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ReunionesReuniones
- Reunión anual de la American Reunión anual de la American Thoracic Society: para 2004, en Thoracic Society: para 2004, en mayo en Orlando (Florida).mayo en Orlando (Florida).
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MonitorizaciónMonitorización
A cargo de una agencia de A cargo de una agencia de Ensayos Clínicos: la WESTAT (“at Ensayos Clínicos: la WESTAT (“at random”)random”)
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Explotación y Explotación y comunicación de comunicación de
resultadosresultados
Con permiso del CDC, los Con permiso del CDC, los investigadoresinvestigadores
locales pueden comunicar y locales pueden comunicar y publicar los publicar los
datos relativos a sus pacientes datos relativos a sus pacientes
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Beneficios para los Beneficios para los centros participantes y el centros participantes y el
equipo investigadorequipo investigador
- Formar parte de un consorcio Formar parte de un consorcio globalglobal
para la eliminación de la para la eliminación de la TuberculosisTuberculosis
- Realizar publicaciones en Realizar publicaciones en revistas con elevado Factor de revistas con elevado Factor de impactoimpacto
- Oportunidad de Oportunidad de proponer/intervenir en futuros proponer/intervenir en futuros estudios del grupoestudios del grupo