Tratamiento Psicoterapeutico de Los Trastornos Limite de Personalidadgrabado

8/13/2019 Tratamiento Psicoterapeutico de Los Trastornos Limite de Personalidadgrabado

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Tratamiento psicoteraputico de los Trastornos Lmitede Personalidad (TLP)

Psychological treatment for Borderline Personality

Disorders (BPD)

Enrique Garca Bernardo1

1Jefe de Servicio de Psiquiatra del Hospital General Universitario Gregorio Maran.Profesor Asociado de Psiquiatra. Facultad de Medicina de la UniversidadComplutense de Madrid.

RESUMEN

Los Trastornos de la Personalidad Lmite, (TPL) han ido ganando en importanciacomo patologa psiquitrica debido a las caractersticas clnicas de los pacientes,que hacen enormemente difcil tratarles, por la tendencia a interrumpir lostratamientos que se les proponen y a recaer, por las repercusiones que generandesde el punto de vista sociosanitario as como el elevado consumo de servicios quegeneran, lo que les ha llevado a convertirse en un grave problema de salud pblica.Se describe a continuacin un resumen de un modelo de tratamientopsicoteraputico para su implementacin en un contexto multidisciplinar y dentrode una red de servicios de salud mental que acten de forma coordinada, haciendoespecial hincapi en las caractersticas tcnicas de la psicoterapia a emplear.

Se revisan bsicamente el Modelo de O. Kernberg de la Psicoterapia Focalizada enla Transferencia complementado con el Programa Ambulatorio Intensivo diseado ypuesto en prctica por J. Gunderson. Se complementa con una breve referencia alModelo de M. Linehan de la DBT (Dialectic Behavioural Psychotherapy).ABSTRACTBorderline personality disorders (BPD) have become increasingly relevant as apsychiatric disorder because of the clinical characteristics of patients (very hardy totreat), the patient tendency to discontinuation and relapse, their socio-medicalimpact, and the high service use they generate. This turns them into a seriouspublic health problem. A model of psychotherapeutic treatment is described to be

implemented in a multidisciplinary context within a net of mental health servicesworking in a coordinate way. The emphasis is focused on the technicalcharacteristics of the psychotherapy. O. Kernbergs Transference FocusedPsychotherapy model along with J. Gundersons Intensive Outpatient Program aredescribed. In addition, the Dialectic Behavioural Therapy model is briefly outlined.

Palabras clave

Trastorno Lmite de Personalidad, Psicoterapia focalizada en la transferencia,Terapia dialctica-comportamental, Tratamiento ambulatorio.


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Key wordsBorderline Personality Disorders, Kernberg's transference focused psychotherapy,Gunderson's intensive, Outpatient program.

En el tratamiento actual de los pacientes con Trastorno Lmite de Personalidad (enadelante TLP), en cualquier centro asistencial de Salud Mental, la prctica habituales la realizacin de alguna forma de psicoterapia, que ocupar un lugar centraldel tratamiento (Gunderson y Gabbard 2000), junto a otras medidas adicionales,que incluirn con toda probabilidad, un tratamiento psicofarmacolgico que variarsegn el momento clnico de los pacientes, as como diversas medidas teraputicastomadas de los modelos de rehabilitacin psicosocial, incluyendo el uso de diversosdispositivos teraputicos (hospitales de da, centros de rehabilitacin psicosocial,miniresidencias , unidades especficas para TLP, etc.) para mejorar la adaptacin ala realidad del paciente y su mejor ajuste personal, familiar y social.(Gunderson2002).Hoy en da disponemos de varias tcnicas psicoteraputicas que han demostradoser efectivas para el adecuado tratamiento de los pacientes con TLP, con resultadoscontrastados y verificables en la literatura especializada (Gabbard 2004, Horwitz1996, Kernberg 1994, Linehan 1993), con prcticas muy sistematizadas y en algncaso manualizadas, que han hecho variar el pronstico de estos pacientes en unsentido mucho ms positivo. Se expondrn a continuacin, un resumen de estastcnicas, con sus caractersticas principales.

ConceptoLa caracterstica esencial del trastorno gira alrededor de un eje central constituidopor un T. de la Identidad, un patrn general de inestabilidad en las relacionesafectivas, interpersonales y la autoimagen , as como una notable impulsividadderivada de la incapacidad de procesar sus pensamientos y emociones y lanecesidad de derivarlos hacia el polo de la conducta con la consiguienteconflictividad derivada (Gunderson 2002).

Caractersticas clnicas TLPSon los pacientes que ms servicios consumen (consultas ambulatorias, urgencias,hospitalizacin, hospital de da, trabajo social, etc.) y que con una alta frecuenciamenos se benefician, permaneciendo inalterados por los diversos tratamientosensayados. (Waldinger y Gunderson 1987).

Criterios diagnsticosICD-10 F60-3 T. Inestabilidad emocional de la personalidad:


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Marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin anticipar lasconsecuencias de las acciones, junto a un estado de nimo inestable y caprichoso.Frecuentes arrebatos de ira que conducen a actitudes violentas o manifestacionesexplosivas. Estas se desencadenan con facilidad por pequeas frustraciones ocrticas.Dos variantes:F60-30 Inestabilidad emocional en P. de tipo Impulsivo Inestabilidad emocional. Ausencia de control de impulsos.Explosiones de violencia y comportamiento amenazante ante crticas ofrustraciones, a veces mnimas.Incluye T. Personalidad Explosiva.Excluye Antisociales.F60-31 Inestabilidad emocional de Personalidad tipo lmiteVarias de las caractersticas de inestabilidad emocional con confusin: Imagen de si mismo. Objetivos y preferencias internas (incluyendo sexuales). Facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables repetidas. Sucesin de amenazas suicidas o actos autoagresivos.DSM IV; 301.83 (Criterios diagnsticos de la Asociacin AmericanaPsiquiatra) T. Personalidad Borderline (TLP)Patrn continuo de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen yafectos con marcada impulsividad que comienza al final de la adolescencia yaparece en una gran variedad de contextos, indicado por al menos 5 de lossiguientes:1. Francos esfuerzos para evitar ser abandonados (real o imaginariamente).2. Patrn de relaciones emocionales intensas e inestables con alternancia entre laidealizacin y la devaluacin de los mismos.3. T. Identidad caracterizado por una idea o imagen de s mismos inestable y pococohesiva.4. Impulsividad en al menos dos de las siguientes areas con la posibilidad deresultar en un dao para el sujeto: (ej. gastos, sexo, abuso sustancias, conducirpeligrosamente, atracones comida).


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5. Comportamiento suicida recurrente, amenazas, comportamiento autoagresivo,automutilante.5. Inestabilidad afectiva, marcada reactividad (disforia, inestabilidad o ansiedad).6. Sentimientos crnicos de vaco.7. Rabia intensa, incontrolada o dificultades para controlarla.8. Sntomas psicticos transitorios, relacionados con stress (carcter referencial-paranoide) no estructurado o sntomas disociativos.9. El diagnstico no se puede hacer antes de los 18 aos (T. Identidad sera sucorrelato en la adolescencia).

Historia natural y cursoLos pacientes con TLP presentan un curso variable, muy inestable en la juventudcon tendencia a irse estabilizando con el paso del tiempo mas all de lasintervenciones teraputicas. Habitualmente se recoge que 1/3 de los pacientes se

cura, entendiendo por ello que consiguen una estabilidad por debajo de suscondiciones potenciales previas. A los 15 aos del comienzo del trastorno la mitadde las mujeres y una tercera parte de los hombres han sido capaces de constituirrelaciones estables. Aquellos con condiciones socioeconmicas mas bajas suelentener una peor evolucin (Gunderson y Gabbard 2000).El peor dato y uno de los ms relevantes a considerar para cualquier profesionalque trate a estos pacientes es el relativo a la tasa de suicidios consumados, que sefija, en diversos estudios, en el 10% de los pacientes a lo largo de su curso vital(Gunderson 2002).

Generalidades sobre tratamiento de los TLPSe hace muy difcil simplificar el tratamiento psicoteraputico de los TLP.Podemos citar como razones que explican esa dificultad : La complejidad de estos pacientes por sus caractersticas clnicas. Su variabilidad dependiendo del lugar y momento evolutivo en que son atendidos. Las dificultades de su abordaje teraputico al tener que unir diferentes recursosde procedencias diversas en un todo final coherente y homogneo. Las limitaciones en cuanto a los resultados esperables de un tratamientofarmacolgico convencional realizado de forma aislada. La problemtica que plantean tanto a nivel institucional como en consultasconvencionales, a nivel ambulatorio y hospitalario


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Son todas ellas caractersticas que hacen que a la hora de intentar dilucidar quetcnicas teraputicas sean las ms adecuadas, haya que aclarar, de entrada, que laseleccin del abordaje elegido va a depender esencialmente de que se hagadentro de una estricta continuidad de cuidados entre los diversos nivelesasistenciales y por los diversos profesionales que intervengan en el tratamientodesde las diferentes orientaciones psicoteraputicas disponibles. La disponibilidad

de profesionales con un entrenamiento adecuado en una tcnica u otra impone unarestriccin de tipo aleatorio en muchos lugares de tratamiento.Una caracterstica esencial es la necesidad de disponer de equiposmultiprofesionales para abordar los tratamientos (Paris 1994). Cada uno aportarsu granito de arena. Si lo hace de forma coherente y constructiva, el tratamientofuncionar. Si es al contrario habr serios problemas y el riesgo de ruptura oabandono del tratamiento ser alto, con las consiguientes crisis del lado de lospacientes.Una vez que se pone en marcha el tratamiento ser necesario individualizar elmismo para adaptarse a las necesidades de cada paciente en particular (Horwitz

1996, Paris 1994).No es ste el lugar donde plantear disquisiciones tericas respecto a la articulacinde los diversos modelos tentativos tanto de la comprensin del origen de lapsicopatologa como de las tcnicas teraputicas. Se expone en la figura 1 unesbozo de una posible articulacin entre ellos, sin mayores pretensiones.

Tratamiento ambulatorio

a) Psicoterapia.1. Basada en principios psicodinmicos.2. Psicoterapia cognitivo conductual.b) Psicoterapia de Grupo.c) Hospital de Da*.d) Terapia de Familia*.


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e) Abordajes Psicosociales Rehabilitacin*

Psicoterapia analtica modificadaEs el elemento central y nuclear del tratamiento. Es donde el paciente permanecerla mayor parte del tiempo y donde se desarrollarn las medidas ms importantesde cara a su evolucin teraputica.Se describen a continuacin, sucintamente, una serie de marcos de referenciaterico-tcnicos para la elaboracin de un modelo psicoteraputico coherentebasado en principios psicodinmicos, utilizando como referencia el modelo depsicoterapia psicoanaltica desarrollado por O. Kernberg PFT PSICOTERAPIAFOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA)en la Universidad de Cornell en New York

para estos pacientes), (Horwitz, 1996; Yeomans, 1992; Kernberg, 1994;Koenisberg y Kernberg, 2000) complementado con el esquema de J. Gundersondesarrollado en el Mclean Hosp. Afiliado a la Universidad de Harvard en Boston ypublicado en forma de Gua para el tratamiento de los pacientes con TLP, disponibleadems en espaol (TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO PARA TLP),(Gunderson, 2002; Gunderson y Gabbard, 2000).A) PSICOTERAPIA FOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA (PFT) Modelo OKernbergEstrategia General Tratamiento.- Siguiendo a O. Kernberg aunque matizandoalgunas de sus referencias tcnicas, podemos resumir las caractersticas de la

estrategia general del tratamiento psicoteraputico de los TLP. Esta estrategia seencuentra manualizada y por lo tanto disponible para su aprendizaje y replicacin ,estando basada en los siguientes puntos:1. Marco estable con definicin de los lmites del encuadre.2. Actividad del terapeuta centrada sobre problemas de juicio de realidad,mecanismos proyectivos y distorsiones del tratamiento.3. La transferencia negativa debe ser tolerada.4. Intervenciones del terapeuta que establezcan puentes entre sentimientos yacciones.5. Elaboracin de comportamientos autodestructivos mediante confrontacin yclarificacin.6. Los acting out deber ser bloqueados a travs del establecimiento de lmites sobreacciones potencialmente peligrosas para el paciente, otros y el tratamiento.7. Intervenciones basadas en el aqu y el ahora (especialmente en las fasesiniciales del tratamiento).8. Atencin a la contratransferencia como aspecto esencial del trabajo teraputico.


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Encuadre TcnicoTodos los enfoques psicoteraputicos se llevan a cabo en unas condiciones tcnicasobjetivas que actan como elementos protectores proporcionando seguridad tantoal paciente como al terapeuta para el correcto desarrollo de la psicoterapia. Son lasreglas del juego, (Gabbard, 2004) que en el caso que nos ocupa , el del tratamiento

psicoteraputico de los TLP, son particularmente importantes debido a lascaractersticas clnicas ya reseadas de estos pacientes, y que podemos resumircomo : Trabajo Cara a Cara. Comportamiento natural, en ausencia de actitudes mas neutrales o indiferentes. Abstinencia estricta, especialmente en lo que concierne a los intercambiosemocionales con los pacientes. Debido a su potencial turbulencia emocional y sualta sensibilidad, pueden suponer un obstculo insalvable si el terapeuta se dejallevar y trasgred los lmites de la relacin psicoteraputica. No gratificacin transferencial. Cuidado con la idealizacin y la devaluacin,tan frecuentes como forma de funcionamiento mental de estos pacientes (escisin).El terapeuta es visto alternativamente en una u otra posicin siendo fundamentalque se preserve su espacio neutral. Anlisis de la transferenciaen todo el rico despliegue que se produce desde lafantasa del paciente, ocupando para l todo tipo de significaciones en relacindirecta a sus personajes biogrficos mas significativos. Atencin a la contratransferencia. Es sabido que estos pacientes consiguen con

gran frecuencia, facilidad e intensidad, provocar intensas emociones en laspersonas que se relacionan con ellos y por supuesto en los terapeutas. Puede seruna herramienta muy til si se educa pero puede ser un obstculo importante si seacta en la relacin teraputica. Anlisis de las severas regresiones que se producen durante las sesiones con elpaciente. Intervenciones tcticas que restauren el juicio de realidad.

Al avanzar la Psicoterapia Variacin del encuadre que se va convirtiendo de forma progresiva en el propio deun Psicoterapia Psicoanaltica en trminos clsicos (PFT), de interpretacin delconflicto en la transferencia, con elementos de significacin en el aqu y ahora de larelacin transferencial y su correspondencia en la fantasa inconsciente delpaciente, con sus correspondientes elementos biogrficos del pasado del paciente.(Kernberg, 1994; Horwitz, 1996; Koenisberg y Kernberg, 2000; Yeomans,1992)Establecimiento de PrioridadesLa psicoterapia de los pacientes con TLP, por sus caractersticas clnicas, debemanejarse en un rango de posibles intervenciones por parte del terapeuta queestn sujetas a momentos clnicos muy variados, que pueden plantear dudas encuanto a su jerarquizacin a la hora de tomar decisiones. Hay algunas situaciones,


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por lo dems bastante comunes, que precisan de una atencin prioritaria y debentenerse en cuenta para evitar problemas. Las ms importantes seran : Comportamiento suicida u homicidainminente.Amenazas a la continuidad del tratamiento. De enorme importancia pues sonresponsables del alto ndice de abandonos prematuros. Comunicacin deshonesta o mentirosa, contrastada y confrontada con elpaciente. Si se estructura como forma de conducta habitual constituye unaautntica Transferencia Psicoptica. Acting-out (conducta impulsiva de descarga) dentro o fuera de sesinpsicoteraputica.Requisitos de paciente y psicoterapeutaEn el encuentro psicoteraputico hay bsicamente dos actores que debenrepresentar sus papeles de acuerdo a la obra y siempre en funcin de suscaractersticas personales, si bien de forma ideal, como actores, deben de poseeruna serie de caractersticas que resumo a continuacin.


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Dificultades del tratamientoTanto la eleccin de la modalidad de psicoterapia, el momento y lugar donde serealiza, quien la realiza, como las dificultades derivadas de la situacin clnica de lospacientes y las ms sutiles de las instituciones donde se lleva a cabo, todos sonfactores que dan origen a dificultades de cara a generar una mnima estabilidad alldonde la inestabilidad es la norma. Se resumen a continuacin algunas de lasdificultades ms comunes. Establecimiento de la Alianza Teraputica, es decir, el acuerdo bsico sobre laestrategia de trabajo entre paciente y terapeuta. Intervenciones del terapeuta no adecuadas al momento clnico y/o evolutivo delmismo. Distorsiones del modelo teraputico por : Falta de coherencia interna. Problemas en el funcionamiento mental que implican distorsiones en la percepcingeneradas por procesos defensivos inconscientes del tipo de la escisin y laidentificacin proyectiva. Modelos que privilegian la atencin sintomtica dejando de lado los elementosestructurales de la personalidad con el resultado de actuaciones parcelares estrilese inadecuadas. Rupturas de la Continuidad de Cuidados por insuficiente organizacin de la red deatencin en Salud Mental para estos pacientes.

Cambio teraputicoAunque pueda resultar un tanto peculiar a estas alturas, nunca est de mas quelimitemos el alcance de las intervenciones psicoteraputicas de una forma realista.Si nos fijamos en los estudios disponibles en la literatura sobre el tema nosencontraremos que cambia de forma muy significativa los sntomas depresivos,mejora el funcionamiento global (GAS, Global Assesment Scale) as como lasquejas subjetivas del paciente. Los sntomas autoreferidos por el paciente

disminuyen (Checklist 90). Ambas proporcionan estabilidad y fijan al paciente altratamiento. Como es lgico, los problemas nucleares del TLP, a saber, elfuncionamiento interpersonal y los roles sociales, que precisan de una identidadestable son los que cambian menos precisando de abordajes ms largos yfundamentalmente de psicoterapias introspectivas como la reseada.

B) PROGRAMA AMBULATORIO INTENSIVO PARA TLP TRATAMIENTOESCINDIDO (SPLIT TREAMENT) MODELO GUNDERSONA continuacin se desarrolla un modelo psicoteraputico institucional desarrollado

por J. Gunderson en el Mclean Hosp. de Boston (EEUU) que une laPsicoterapia Individual en los trminos generales expresados anteriormente junto


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con otras modalidades de psicoterapia y con actuaciones teraputicas derivadas dela Rehabilitacin psicosocial, la psicoterapia de Grupo y la de Familia as como delfuncionamiento de las Comunidades Teraputicas. Con especial atencin alfrecuente problema de la comorbilidad y especialmente la derivada del consumo dedrogas. (Gunderson, 2002; Gunderson y Gabbard, 2000; Waldinger y Gunderson,1987).El programa sigue un esquema como el que se muestra a continuacin adaptado.

La esencia del modelo es lo que se denomina Split Treatment o tratamientoescindido, consistente en dos variables fundamentales: (Gunderson, 2002). Psicoterapia Psicodinmica unida a DBT (Dialectical Behavioural Therapy)segn el modelo de M. Linehanque se expone ms adelante. Medidas de Case Management(manejo de casos) derivadas de las actuaciones

que se desarrollaron como medidas teraputicas rehabilitadoras dirigidas apacientes psicticos, en este caso adaptadas para su implementacin con TLP.Seran bsicamente las que permiten que se desarrolle la psicoterapia permitiendouna mayor estabilidad clnica y una mejor adaptacin del paciente a su entorno.Aqu habra que incluir el tratamiento farmacolgico, la atencin a las familias, laatencin al consumo de drogas, la psicoeducacin tanto del paciente como de lafamilia, el entrenamiento en habilidades sociales y todas aquellas medidas quefavorezcan la adherencia del paciente al tratamiento.Los objetivos diferenciados de cada una de ellas aparecen reflejados en la Fig 5.


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Si analizamos las ventajas de este modelo de tratamiento apareceran las que sedetallan a continuacin : Contencin adecuada de las dificultades esperables. Disminucin de los abandonos del tratamiento. Reduccin de aquellas formas de funcionamiento mental de los TLP que con msfrecuencia provocan problemas en la relacin teraputica (escisin e identificacinproyectiva).Todas ellas favorecen la adherencia la tratamiento mejorando la alianza teraputicay traen como resultado la mejora en el pronstico del paciente.

Psicoterapia cognitivo conductual DBT (M. Linehan)Se trata de un modelo psicoteraputico extendido hoy en da por todas lasinstituciones que se dedican al tratamiento de los TLP. Basado en los principiosextrados del modelo cognitivos aadindole una estrategia dialctica en laintervencin con el paciente. (Linehan, 1993).Especialmente indicado en los momentos iniciales del tratamiento y sobre todo parael control de las conductas impulsivas. Fue desarrollado en origen para el control enpacientes con gestos autolticos repetidos demostrando de forma clara su utilidad yreplicacin all donde se ha puesto en marcha.Sus caractersticas esenciales seran : Duracin ms corta. Especialmente til en pacientes con dificultad para establecer la alianzateraputica: Uso anmalo de pensamientos dicotmicos con invasin de contenidosemocionales. Disregulacin emocional. Percepcin del mundo como lugar peligroso e invasivo. Entorno invalidante.


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Vivencias precoces de abandono cogniciones autodestructivas en relacin con objetos internos abusadores onegligentes. Objetivos: Modulacin de los afectos. Mantenimiento del estado de nimo. Control de conducta para mitigar afecto abandono, insuficiencia, desconfianza eincompetencia. Formato tcnico que combina sesiones individuales junto con otras grupales parael entrenamiento de las habilidades aprendidas., as como accesibilidad telefnica.

Psicoterapia de grupoPuede ser una tcnica psicoteraputica muy til, siempre como coadyuvante de lapsicoterapia individual. Ofrece al paciente la oportunidad de entender el usosistemtico de sus mecanismos de defensa (escisin e identificacin proyectiva)que ocurre de forma casi fisiolgica en cualquier grupo. Los grupos deben estarformados por pacientes lmites en la lnea cercana a funcionamientos ms sanos.La dilucin de la transferencia en el grupo aparece citada como uno de los

elementos teraputicos principales de este modelo de psicoterapia al evitar laconcentracin problemtica que en ocasiones sucede en la Psicoterapia Individual.Lo mismo ocurre con las reacciones contratransferenciales que habitualmentesuscitan. El terapeuta debera ser, idealmente, diferente al de la psicoterapiaindividual.Algunas intervenciones (sealizaciones) son mejor toleradas cuando provienen deotros miembros del grupo que del propio terapeuta. De la misma formainterpretaciones realizadas al contexto grupal son ms fcilmente toleradas por elpaciente lmite individual.Hay que cuidar la extrema sensibilidad de estos pacientes a la deprivacin y al

abandono, que se intensifica en el grupo, as como a la fuerte competitividad porlograr un lugar imaginario de favor o, por contra, la tendencia a loscomportamientos (acting-out) que tienden a la ruptura de los lmites del encuadregrupal. (Gunderson y Gabbard, 2000).La psicoterapia de Grupo es de gran utilidad tanto en formatos inspirados enprincipios psicodinmicos como en la DBT (para su utilizacin en entrenamiento enhabilidades sociales), evidentemente con consideraciones terico-prcticas distintasen ambos formatos.


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ReferenciasGabbard, G. (2004). Long-Term Psychodynamic Psychotherapy : A basic text. Corecompetencies in psychotherapy. American Psychiatric Press.Gunderson, J. y Gabbard, G. (2000). Psychotherapy for Personality Disorders.Review of Psychiatry. Vol. 19. Washington, D. C.: American Psychiatric Press.Gunderson, J. (2002). Trastorno Lmite de Personalidad : Gua Clnica. Barcelona:Ars Mdica.Horwitz, L. (1996). Tailoring the psychotherapy to the borderline patient. Journal ofPsychotherapy practice and research (pag. 287-306). American Psychiatry Press.Kernberg, O. (1994). The psychotherapeutic treatment of Borderline PersonalityDisorder. American Psychiatric Press. En J. Paris (Ed.), Borderline PersonalityDisorder. A multidimensional approach (pag. 261-284).Koenisberg, H. y Kernberg, O. (2000). Extending the limits of treatability. NewYork: Basic Books.Linehan, M. M. (1993). Skills trainings manual for treating borderline personalitydisorder. Guilford Press. Manual de Tratamiento de los trastornos de personalidadlmite. Buenos Aires: Paids. 2003.Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personalitydisorder. New York: Guilford Press.Paris, J. (1994). Borderline Personality Disorder: A multidimensional approach.

American Psychiatric Press.Waldinger, R. y Gunderson, J. (1987). Effective psychotherapy with borderlinepatients. American Psychiatric Press.Yeomans, F. et al. (1992). Treating the Borderline Patient: A contract basedapproach. New York: Basic Books.

*No es el propsito de este artculo el desarrollo de los puntos c, d, y e. 2009 Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid

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