Adems, poseemos una amplia y rica experiencia en psicologa moderna aplicada a las empresas, centros y pequeas entidades, asi como a particulares, bien a peticin propia, de sus familiares, o a instancias privadas y/o personales. Nuestro objetivo es la mejora de la persona como ente individual y en cualquiera de sus manifestaciones mediante terapia conductista y de conocimiento. Tambin prestamos atencin y apoyo psicolgico para el tratamiento de inadaptaciones personales, problemas en familia y pareja, dependencias, celos, agresiones, fobias, miedos, depresiones, conductas obsesivas, etc. Aportamos soluciones reales y prcticas a posibles problemas en las organizaciones (empresas y centros deportivos) y a las personas. No hay que olvidar que cualquier cambio en la situacin personal, siempre acarrea modificaciones en nuestro rendimiento, sea del tipo que sea, y la terapia ayuda a mejorarlo.

TRATAMIENTO DEPENDENCIASLa dependencia es entendida como una enfermedad crnica que requiere de un tratamiento de dichas dependencias donde la abstinencia, la educacin, la reinsercin y la modificacin de los factores de vulnerabilidad son fundamentales. Mediante una rehabilitacin integral se busca trabajar los aspectos daados de la persona y reforzar los recursos existentes apuntando a la recuperacin de la dignidad, autoestima, calidad de vida, perdidos por el consumo, devolviendo al rehabilitado a su medio familiar y sociolaboral como una persona nueva. El modelo de tratamiento de dependencias tiene las siguientes caractersticas: a. Basado en una visin psicosocial, lo que implica una consideracin integral de la problemtica del paciente. b. Tratamiento dependencias multidisciplinario, de manera de responder especficamente a las

complejas necesidades de los pacientes. c. Tratamiento personalizado, reconociendo las diferencias individuales y de severidad variable de la enfermedad adictiva. d. Tratamiento dependencias dinmico, en permanente evaluacin del plan de tratamiento de manera de adaptarlo a la evolucin del paciente como a los cambios de su contexto ambiental. Previo al establecimiento de un plan de tratamiento de dependencias para el paciente se efecta una Evaluacin integral, que tiene por objetivo determinar los problemas en las dimensiones mdica, psicolgica y social, su severidad y urgencia de intervencin. Una vez efectuada esta evaluacin multiprofesional (psiquiatra, psiclogo, terapeuta familiar y terapeuta ocupacional) el equipo jerarquiza los problemas y plantea intervenciones especficas para cada uno de ellos. Tales intervenciones se organizan en un plan de tratamiento de dependencias que se plasma en una proposicin concreta con tipo, frecuencia y costo de cada intervencin. Esta etapa finaliza con una Devolucin, en la cual se explican al paciente y/o su familia los problemas detectados y las soluciones planteadas. A grandes rasgos el tratamiento dependencias persigue los siguientes objetivos: 1. Inicio y mantencin de la abstinencia de sustancias. La gran mayora de los pacientes puede realizar esta etapa de forma ambulatoria si es posible estructurar un ambiente protegido. En un porcentaje menor de pacientes se requiere una hospitalizacin, de usualmente 2 a 3 semanas para lograr la abstinencia. Se abordan, de igual modo, los problemas mdicos y/o psiquitricos concomitantes (ej: depresiones). Estos objetivos se alcanzan por lo general dentro de los 2 primeros meses de tratamiento. 2. Reinsercin social. Una vez conseguidos los objetivos precedentes se busca la estabilizacin precoz de la vida familiar y social del paciente, lo que incluye su reinsercin laboral segura. Sin embargo, en un porcentaje importante de pacientes no es necesario suspender el trabajo para iniciar tratamiento dependencias. Estos objetivos habitualmente se consiguen dentro de los 4 a 6 meses siguientes. 3. Modificacin de factores de vulnerabilidad. Luego de conseguida la reinsercin social se inicia un proceso de terapia psicolgica (que puede ser individual y en algunos casos adicionalmente grupal) que pretende resolver conflictos emocionales y caractersticas de personalidad que pueden haber determinado el inicio de la adiccin o que pueden determinar recadas futuras. En esta etapa tambin se desarrolla eventualmente una terapia familiar que pretende solucionar los conflictos en las relaciones interpersonales como consecuencia de la adiccin. Esta terapia familiar puede iniciarse en los primeros meses de ser necesaria para la estabilizacin familiar. El tratamiento de dependencias habitualmente concluye al ao de iniciado, aunque intervenciones

aisladas, como la terapia individual, pudieran extenderse algo ms en el tiempo. Durante todo el tratamiento de dependencias es necesaria la monitorizacin al azar del consumo a travs de tests de drogas en orina o a travs de la deteccin de alcohol en aire expirado.

Tratamos con dedicacin, dando soluciones flexibles y adaptadas a cada situacin concreta, las siguientes reas:Psicologa del Trabajo: Mejora de rendimientos, asesora de recursos humanos, estudios de organizacin, evaluaciones curriculares, inadaptaciones organizativas, etc. Psicologa Deportiva: Alta competicin, entrenamiento psicolgico, mentalizacin, mejora de rendimiento, disciplina, gimnasia mental, etc. Trastornos: Estrs, ansiedad, crisis de pareja, celos, depresiones, problemas de alimentacin, fobias, miedos, fracasos, agresividad, obsesiones, ataques de pnico, etc. Dependencias: Juegos (mquinas tragaperras, bingos, cartas, casinos, etc.), sexo, ciberadiccin, etc... Adicciones: Estimulantes, bebidas, drogas, etc. Sexologa: Falta de deseo, disfunciones, etc.

LA TERAPIA ES UNA EXCELENTE HERRAMIENTA QUE CONTRIBUYE A LA MEJORA DE LA PERSONA Y SUS MANIFESTACIONES, INCLUIDO EL PROPIO TRABAJO Y/O ACTIVIDAD Buscamos una continua adaptacin metodolgica y de trabajo, en cada problemtica personal, con tcnicas contrastadas y evaluadas. Para consultas On-Line: Tfno: 91 504 18 98 Emails:

centroretiro1@yahoo.es________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 119-124

TRATAMIENTO DE LAS DEPENDENCIAS DE SUSTANCIASDr. Daniel Seijas Buschiazzo Departamento de Psiquiatra

Slo algunos de los pacientes dependientes de sustancias psicoactivas deja de consumir drogas espontneamente. Los pacientes que logran comprometerse a largo plazo con un tratamiento estructurado tienen un mayor porcentaje de xito que los que no se integran a este tipo de terapia. El tratamiento de las dependencias supone contar con un diagnstico, ya sea de abuso o de dependencia de sustancias. En el caso del abuso de sustancias, la aplicacin de estrategias de "intervencin mnima", como educacin sobre reduccin o suspensin del consumo, tcnicas de autocontrol y apoyo familiar pueden ser suficientes para lograr una mejora. En el caso del alcohol, se debe ayudar al paciente a lograr un consumo moderado, que no genere efectos deletreos fsicos, psicolgicos o familiares. Cuando este objetivo no es alcanzable con las diversas intervenciones educativas o teraputicas, la meta debe ser la abstinencia. Para el caso de las drogas ilegales (marihuana, cocana, anfetaminas, etctera) la indicacin siempre debe ser la abstinencia. Si el diagnstico del paciente es el de dependencia de sustancias (alcohol o drogas), el abordaje teraputico depende del cuadro clnico, a saber: - Tratamiento de la intoxicacin. - Tratamiento del sndrome de privacin. - Tratamiento de las complicaciones producidas por la droga. - Tratamiento de la dependencia propiamente tal. - Seguimiento a largo plazo. Este artculo ofrecer un enfoque del tratamiento y rehabilitacin con nfasis en las primeras etapas del proceso, "la motivacin al cambio", el uso de farmacoterapia coadyuvante y en mtodos de mantencin de los logros en el largo plazo, como la "prevencin de recadas". MODELO DEL PROCESO DE CAMBIO El proceso motivacional por el cual una persona decide iniciar el cambio de conducta respecto a las drogas es muy complejo, contemplando elementos cognitivos, emocionales y eventos vitales, entre otros muchos. Para motivar al paciente a generar un cambio de conducta pueden ser herramientas claves los resultados de los ex menes de laboratorio

(transaminasas, GGT, volumen corpuscular medio, colesterol HDL, etctera) y los hallazgos del examen fsico (un hgado palpable y sensible, signos de neuropata perifrica por alcohol, etctera). Prochaska y Di Clemente estudiaron en 1983 a pacientes que realizaron con xito un tratamiento y dejaron de usar sustancias psicoactivas, planteando que el cambio de consumidor a abstinente se produce en una sucesin de etapas, que describieron de la siguiente manera: Etapa precontemplativa. Los pacientes no consideran necesario el cambio, pues no ven un problema que lo haga necesario. Generalmente esto se observa en pacientes trados por familiares contra su voluntad o que consultan por otra razn y se les diagnostica un problema de dependencia de alcohol o drogas. En estos casos es importante asegurar una mantencin del contacto con el paciente, tratar en forma preocupada y emp tica al paciente, entregando una opinin mdica y profesional de los riesgos que enfrenta (intervencin mnima). Tambin debe ofrecerse la posibilidad de volver a conversar sobre el problema en una prxima consulta o tratar de establecer el compromiso de ayudarlo a evaluar qu est pasando, ya que su familia que lo trajo a tratamiento. Etapa contemplativa. En ocasiones, eventos vitales como muerte de un familiar, riesgo de prdida del trabajo o coercin por parte de un empleador, pareja o familiar inician la motivacin al cambio. Si bien los pacientes contemplan la necesidad del cambio y puede que an se digan a s mismos "debera dejar de fumar..." "debera disminuir lo que tomo...", an no han hecho nada objetivo al respecto. Estos pacientes pueden ser ayudados a modificar o aumentar su motivacin por el cambio intentando lograr una colaboracin o alianza teraputica desde las primeras sesiones. Etapa de decisin y accin. En esta etapa nos encontramos con personas que se proponen firmemente el cambio y toman acciones especficas que lo indican, por ejemplo, botan el alcohol, consultan solicitando ayuda o inician una detoxificacin. Son stos los pacientes que todos desearamos recibir en tratamiento, ya que con estos sujetos es posible comenzar de inmediato el proceso de evaluacin y tratamiento. Adem s, las intervenciones teraputicas surten un mayor efecto cuando se realizan en esta etapa. Etapa de mantencin. El cambio inicial ya se produjo y se encuentran manteniendo la conducta de abstinencia y evitando las recadas. Etapa de recada. Esta etapa fue considerada durante muchos aos como el fracaso del tratamiento, otorg ndole un estigma a la terapia de las adicciones que no poseen otras enfermedades crnicas que presentan recadas en su evolucin, como hipertensin arterial, diabetes, etctera. El resultado del tratamiento depende de qu se haga con las recadas, por lo que resulta de gran importancia considerarlas como una etapa m s del proceso. Si bien intentamos evitarlas al m ximo, cuando ellas suceden, debe aprovecharse la ocasin para reevaluar y aprender en qu fall la estrategia propuesta. ENTREVISTA MOTIVACIONAL INICIAL

Es de fundamental importancia efectuar una evaluacin inicial del sujeto que acude a tratamiento, en la cual debe lograrse el "enganche" o motivacin del paciente, de forma tal que el paciente vuelva a las siguientes sesiones. Esto es fundamental, ya que las evaluaciones personal, psicolgica, psiqui trica, familiar y social obviamente slo se podr n realizar y prestar utilidad si el sujeto contina asistiendo al programa de tratamiento. Durante esta etapa inicial se produce la mayor proporcin de las deserciones y por ello es importante reconocer los aspectos motivacionales que trajeron al individuo a la primera entrevista. La "entrevista motivacional" diseada por Bill Miller y cols. es una intervencin til para motivar a pacientes. Ella considera los siguientes principios: Expresar empata. Se debe aceptar incondicionalmente al paciente, sin rechazos ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente", asegurando al paciente que su ambivalencia (en torno a dejar o no de consumir) es normal y que el tratamiento le ayudar a resolver sus dudas. Desarrollar las discrepancias. Es til propiciar que el paciente se de cuenta de sus contradicciones, mostr ndole la discrepancia entre la conducta actual de beber o consumir drogas y las metas importantes (ejemplo: volver con su pareja, entrar a la universidad, mejorar las relaciones con su familia, etctera). Evitar las discusiones-argumentaciones. Ellas son contraproducentes; si se producen, es preferible cambiar de estrategia: ejemplo: "parece que en esto no estamos de acuerdo, busquemos otra forma de verlo. Cmo ve su familia o amigos este problema...?). No etiquetar al paciente de inmediato. Exceptuando los casos en que el paciente ya se considere dependiente al consultar (lo cual es poco frecuente), es innecesario y a veces contraproducente hacer el diagnstico de alcohlico o drogadicto en la entrevista motivacional, pues el proceso posterior de evaluacin determinar el grado de dependencia y daos asociados que el paciente presenta. Se debe intentar lograr con el paciente un "compromiso colaborativo" inicial para explorar los problemas y pasar as a las etapas de evaluacin y tratamiento. "Rodar con la resistencia". Las percepciones del paciente pueden cambiarse, para lo cual m s que imponer estrictamente una visin al paciente, se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no haba considerado. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el paciente, es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones al tratamiento, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador, siendo importante que el paciente se haga responsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. BASES DEL TRATAMIENTO

Etapas El proceso de tratamiento y rehabilitacin debe concebirse en fases, que en su conjunto demoran aos en establecer una recuperacin global del individuo, siendo este proceso particular de cada individuo. Para lograr este objetivo debemos resaltar que slo a travs de una abstinencia prolongada de todas las sustancias psicoactivas (drogas y alcohol), junto a un proceso psicoteraputico y de "crecimiento personal," el sujeto ser capaz de retomar la responsabilidad en su vida y, por ende, de mejorar su calidad de vida personal, familiar, laboral, social y espiritual. Es importante reconocer la existencia de las fases de recuperacin, que plantean diversas responsabilidades para el clnico. En la Tabla 1 se esquematizan estas fases, las cuales se miden desde que el paciente ha dejado de consumir la ltima vez.

TABLA 1 Fases de recuperacin y tareas clnicas Fase Fase I: Inicial o de privacin Perodo Tareas Clnicas Dura de 1 a 14 -Evaluacin das (depende de la sustancia) -Estabilizacin -Retener al paciente en tratamiento -Potenciar motivacin

Primeros 6 Fase II: Intermedia o meses de de abstinencia. prolongacin de abstinencia

-Continuar evaluacin -Reducir riesgo de recada -Mantener motivacin -Apoyar funcin del "yo"

Fase III:

-Mejorar De los 6 meses autocotrol

Tarda o de bsqueda de recuperacin

en adelante por aos, siendo los primeros los ms difciles. -Mantener las mismas tareas -Seguimiento a largo plazo vital -Crecimiento personal o psicoterapia

Centros de tratamientoPara realizar una derivacin oportuna y adecuada, es necesario conocer los diferentes tipos de centros de tratamiento que enfocan las distintas etapas: Centros de informacin: son lugares que dan informacin al paciente sobre donde recurrir para terapia. Si bien en ellos no se hace tratamiento, su funcin puede ser importante para apoyar la motivacin o dirigir a pacientes o familiares al tratamiento indicado. Casas de acogida: son centros de primer contacto para dependientes de drogas en etapa contemplativa o de accin, en las cuales el paciente es acogido y preparado para ingresar a una comunidad teraputica. Unidades de desintoxicacin: generalmente se ubican a nivel hospitalario y proveen desintoxicacin para pacientes que lo solicitan. Estas unidades son an escasas en Chile; la mayora han sido unidades psiqui tricas o de alcohol que aceptan adem s dependientes de drogas. Centros de tratamiento ambulatorio: son centros que ofrecen una terapia integral, ya sea en modalidad individual o grupal. A ellos acuden pacientes en diversas etapas de motivacin e incluso en diversas fases de tratamiento (para evaluarse, desintoxicarse, luego de una hospitalizacin inicial o incluso para el seguimiento). Si bien tienen desventajas en torno a retencin de pacientes, su mayor flexibilidad les permite una mayor cobertura. Unidades residenciales hospitalarias o clnicas especializadas: en ellas se comienza con la fase I y parte de la fase II de la terapia, preparando al paciente para un programa ambulatorio o su ingreso a una comunidad teraputica. En general corresponden al modelo de algunas clnicas privadas existentes en nuestro pas.

Comunidades teraputicas: usualmente son casas o granjas cerradas en las que el paciente pasa desde meses hasta un ao, en las cuales realiza una reeducacin de h bitos de estilo de vida orientados a la abstinencia, y logra su rehabilitacin por ayuda de otros miembros de la comunidad, que en su mayora son pacientes recuperados. Si bien son muy solicitadas y muestran buenos resultados, slo aceptan pacientes muy seleccionados en etapa de accin y mantencin y altamente motivados, lo que hace a veces difcil el ingreso de los pacientes. Su mayor limitacin es el bajo nmero de enfermos que pueden recibir y por ende su escasa cobertura. Casas de reinsercin y apoyo: son lugares donde viven y se reinsertan pacientes que han pasado a la fase III y se encuentran en su reinsercin laboral, familiar y educacional. Pueden pasar varios meses en calidad de residentes totales, parciales o de monitores. Grupos de autoayuda: en general son grupos de ex alcohlicos o de ex adictos que se juntan peridicamente, apoy ndose mutuamente en la recuperacin. Los m s conocidos son alcohlicos annimos (AA) y narcticos annimos (NA), los que han mostrado ser muy tiles en apoyar la abstinencia y adhesin al tratamiento. Adem s existe la Unin rehabilitadora de alcohlicos de Chile (URACH).

Tratamiento psicolgicoInicialmente, busca apoyar la mantencin de la abstinencia a travs de: - Ayudar al paciente a centrarse en lograr y mantener su abstinencia. -Entrenar en estrategias de enfrentamiento de situaciones de alto riesgo. - Cambio de actividades reforzadoras o placenteras. - Favorecer el manejo de emociones negativas. - Mejorar relaciones interpersonales y su red de apoyo social. - Prevenir recadas.

Este tratamiento puede ser realizado de diversas modos, tales como: Individual. Durante muchos aos ha sido el modo m s utilizado en nuestro pas, debido a la falta de centros especializados y de otros tipos de tratamiento. Es una alternativa eficaz, en la medida que se estructure una red social de apoyo, con la inclusin, desde las primeras sesiones, de coterapeutas como su pareja, familiares o amigos cercanos. Se debe formar un equipo de trabajo cuya meta sea ayudar a mantener la abstinencia en forma comprometida, evitando lugares, situaciones y personas asociadas al consumo. La asistencia a grupos de autoayuda (AA, NA o Cocainmanos Annimos, URACH, etctera) puede constituir un puntal muy importante para el tratamiento, por lo que debe promoverse desde los primeros meses del contrato teraputico. El uso de farmacoterapia puede ser supervisado por el equipo de trabajo en coterapia, siendo til para el sndrome de privacin, o reducir el craving, o urgencia por usar drogas.

Toda informacin sobre abstinencia, cadas o recadas debe ser informada al mdico y a miembros del equipo de trabajo. Si alguno de ellos descubre una recada, debe conectarse con el terapeuta y no comenzar acciones por s solo. La confidencialidad de la informacin no puede incluir ocultar cadas o recadas al resto del equipo de trabajo. El paciente debe ser apoyado en los problemas que presente en torno a la abstinencia y no ser criticado por demorar su recuperacin. La terapia individual tambin puede realizarse dentro de una modalidad integral o multimodal, junto a terapia familiar de grupo y otras. Grupal. Este tipo de tratamiento ha mostrado tener tanto o m s xito que el individual, dentro de un modelo de terapia m s integral. Los grupos deben estar orientados inicialmente a favorecer y mantener la abstinencia, dejando aspectos psicoteraputicos m s profundos para la tercera fase. La frecuencia de reuniones debe ser al menos de una a dos veces por semana, adem s de los grupos de autoayuda. Se ayuda a los pacientes a reconocer sus problemas, tanto por sus experiencias como por las del resto de los participantes, lo cual genera un sentido de pertenencia, de compartir un problema comn y la posibilidad de compartir soluciones. Tambin se los apoya en la aceptacin de s mismos y en el logro de una conciencia de enfermedad, adem s de ayudarlos a expresarse emocionalmente y a evitar utilizar sus mecanismos desadaptativos ante los problemas cotidianos. Familiar. Si bien el apoyo de las familias tiene gran importancia, por lo general stas no est n capacitadas para enfrentar adecuadamente los problemas por s solas, ya que suelen ser disfuncionales. La terapia de familia se orienta a resolver din micas que pueden motivar recadas o entorpecer el tratamiento, as como tambin a mejorar la comunicacin y funcionamiento familiar, que a su vez apoye y comprometa al paciente con su terapia. Algunos modelos plantean que la familia es "codependiente" y como tal debe tratarse junto con el paciente para tener xito. La investigacin muestra que la eficacia teraputica es mayor en los casos en que la familia se encuentra en tratamiento o apoyando el tratamiento.

Prevencin de recadasOtro pilar del tratamiento a desarrollar desde el principio es evitar las recadas, ya que m s del 60% de los pacientes dependientes tienden a presentarlas durante los tres primeros meses de tratamiento. Podramos resumir esta aproximacin como un programa de autocontrol, que combina destrezas de entrenamiento conductual con intervenciones cognitivas y procedimientos de cambio de estilo de vida. La particularidad de este enfoque proviene del an lisis de Marlatt de diferentes procesos adictivos (herona, alcohol y cigarrillos) y por ende posee el mrito que puede ser aplicado a diferentes "conductas adictivas" como enfoque y enfrentamiento general. Este enfoque puede ser utilizado con los siguientes casos: - Bebedores problema - Apostadores - Conductas sexuales "adictivas" - Sobrepeso - Reincidentes criminales

- Abusadores o dependientes de drogas - Fumadores - Gastadores compulsivos - Reincidentes en uso intravenoso de drogas (prevencin del SIDA) Estos casos comparten el enfrentarse a situaciones de alto riesgo que el individuo debe aprender a manejar y superar con sus caractersticas individuales, en su medio y con su experiencia personal. Cada vs recada. Un episodio aislado de consumo en un sujeto que realmente desea dejar de consumir se considera una "cada". Si estos episodios se repiten en un corto perodo, se transforman en "recadas", pues los pacientes vuelven al tipo de consumo previo al tratamiento. Los pacientes pueden, teniendo el entrenamiento suficiente, y si se empean en ello, aprender de las cadas y evitar que se transformen en recadas.

Situaciones de alto riesgo de recada. El primer obst culo que presenta una persona es el enfrentamiento de una situacin de alto riesgo, que son aquellas que amenazan el sentido de autocontrol y aumentan el riesgo de una recada. Las m s importantes son aquellas que el paciente ha sufrido anteriormente. Es necesario revisar continuamente las situaciones de mayor riesgo (Tabla 2), dependiendo de la etapa de recuperacin del sujeto. TABLA 2 Situaciones de alto riesgo de recaida INTRAPERSONALES a) Manejo de estados emocionales negativos b) Manejo de estados fisiolgicos c) Estados emocionales positivos d) Probarse en el control personal e) Sucumbir a impulsos o tentaciones INTERPERSONALES a) Manejar conflictos interpersonales b) Presin social c) Estados emocionales positivos

Los pacientes deben ser entrenados en desarrollar respuestas de manejo de situaciones de alto riesgo, autoconocimiento y cambio a un estilo de vida sin drogas, hechos centrales para este proceso. Deben entrenarse tambin en conocer las consecuencias de una recada al violar la abstinencia, ya que sta genera culpa, la que los lleva a seguir usando la sustancia para olvidar. Debido a esto, los pacientes deben ser preparados para afrontar estas situaciones, para decidir adecuadamente qu hacer en el momento preciso. Tambin es importante reconocer el camino que lleva a una recada y como practicar tcnicas alternativas que ayuden a evitarla. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El uso de psicofrmacos puede ser de utilidad para el tratamiento de las dependencias de alcohol, cocana, anfetaminas, marihuana y nicotina, tanto para las complicaciones derivadas de estas drogas como en algunos casos para apoyar la abstinencia.

Cocana Gawin y Kleber describieron un sndrome de privacin que posee las siguientes fases: -Fase 1, de crash: dura desde horas hasta dos das. -Fase 2, de privacin: dura hasta 10 semanas. -Fase 3, de extincin: desde 0 hasta 10 meses o m s de duracin Entre los factores a considerar para el uso de psicofrmacos destacan: 1.Precipitantes de la consulta: problemas mdicos (sobredosis o intoxicaciones, enfermedades intercurrentes, interaciones farmacolgicas), comorbilidad psiqui trica, antecedentes legales, problemas psicosociales. 2.Etapa de la recuperacin/privacin. Crash: en caso de agitacin o paranoia. Privacin: Agonistas dopaminrgicos y/o antidepresivos. Extincin: suspensin de frmacos (salvo comorbilidad) 3.Problemas psicosociales asociados (familiares, legales, laborales, salud, etctera.). 4.Potencial de recada. Abstinencia de todas las drogas. Prevencin de recadas y/o psicoterapia.

Agentes dopaminrgicos. Estos agonistas pueden servir para disminuir los sntomas de privacin en una primera etapa (crash), pero es poco frecuente que los pacientes consulten tan precozmente, y su utilidad en el largo plazo no esta confirmada. Los m s estudiados son amantadina, bromocriptina, L-dopa y metilfenidato.

Antidepresivos. La accin de estimulacin dopaminrgica de algunos antidepresivos disminuira el craving. Los m s usados son desipramina o imipramina, fluoxetina, amineptino, phenelzine, trazodone y bupropion. La utilidad de ellos ha sido cuestionada, siendo la desipramina la nica con estudios doble ciego con ciertos efectos positivos.

Otros frmacos. Algunos estudios postulan cierta utilidad del uso de carbamazepina, tanto para los sntomas de privacin como para disminuir el craving de cocana. El neurolptico de depsito flupenthixol ha mostrado, en estudios abiertos, poseer similares propiedades estimulantes dopaminrgicas al usarse en bajas dosis, pero tampoco hay estudios doble ciego que avalen su utilidad en el largo plazo.

Anfetaminas Al igual que en el caso de los estimulantes como cocana, el uso de antidepresivos puede producir beneficios, en especial para disminuir el deseo o compulsin de usar la droga durante la fase de desintoxicacin e intermedia. No hay evidencias claras que su uso posterior sea beneficioso o que produzca diferencias en el largo plazo, a no ser que el paciente padezca adem s un trastorno del nimo. Una complicacin es la psicosis por anfetamina, en la que el uso de neurolpticos o incluso la hospitalizacin pueden ser necesarios.

Marihuana En el caso de los dependientes de marihuana, no se ha demostrado que un tratamiento farmacolgico especfico que mejore un sndrome de privacin severo o prolongue la abstinencia. Sin embargo, puede resultar importante tratar adecuadamente trastornos psiquitricos subyacentes o las complicaciones del uso de esta droga (trastornos de pnico, cuadros psicticos, etctera).

Alcohol Sndrome de privacin. Dura entre 7 a 14 das en la mayora de los casos, pero en algunos puede observarse un sndrome de privacin ms prolongado. El manejo incluye generalmente:

1.Hidratacin abundante oral o parenteral. 2. Vitaminas: tiamina 60 a 90 mg intramuscular diarios por 3 a 5 das y luego oral por una semana a un mes. Tambin multivitaminas. 3. Hospitalizar en casos de complicaciones mdicas o psiqui tricas. 4. Benzodiazepinas. Se usa una carga lenta para cuadros moderados a severos, que consiste en administrar entre 20 y 60 mg de diazepam cada 12 horas hasta calmar todos los sntomas

de privacin. Luego se disminuye un 25% la dosis cada da hasta suspenderla completamente en un plazo de 3 a 5 das. Tambin se puede usar una carga r pida: 20 mg de diazepam cada 1 - 2 horas hasta mejorar el cuadro completamente. La mayora requiere 60mg a 120 mg. Los das siguientes no se administran benzodiazepinas, aprovechando la larga vida media de este frmaco y sus metabolitos. Delirium tremens. Es una emergencia mdico-psiqui trica con riesgo de muerte, por lo que estos cuadros deben hospitalizarse. Su tratamiento consiste en el uso de benzodiazepinas precozmente y en altas dosis, sin embargo, un porcentaje de los casos requieren un neurolptico como haloperidol 0,5-5 mg cada dos horas hasta controlar los sntomas, con un m ximo de cinco dosis.

Manejo de la dependencia. En algunos estudios se plante que existira un descenso del deseo de beber alcohol y de sus propiedades reforzadoras con el uso de inhibidores de recaptacin de serotonina. La naltrexona es un antagonista de los receptores de opi ceos que ha sido utilizado con xito en prevencin de recadas para alcohol, reduciendo la apetencia y placer producido cuando los pacientes vuelven a beber. Terapia aversiva o condicionante. El f rmaco m s usado ha sido el disulfiram por va oral en dosis de 250 a 500 mg/da, estando tambin disponible para su uso como pellet de implantacin subdrmica, de mayor duracin. Lamentablemente, an no existen evidencias a largo plazo de que se obtengan niveles plasm ticos efectivos con el pellet disponible en nuestro pas, por lo que su utilidad es a veces cuestionada. El mayor problema del uso de f rmacos aversivos es la baja adhesin de muchos pacientes, la que puede ser apoyada con ayuda de la familia. COMORBILIDAD La presencia de un trastorno psiqui trico concomitante es un factor que complica el manejo de estos pacientes; su tratamiento mejora el pronstico. Los pacientes con dependencia de cocana tienen la mayor prevalencia de trastornos asociados. Aproximadamente entre 30-50% sufrir n trastornos del nimo mientras que un 3-5% tendran un sndrome de dficit atencional residual. En los alcohlicos existe una mayor comorbilidad de trastornos del nimo, fbicos, de ansiedad y de personalidad de tipo antisocial. La dependencia conjunta de alcohol y otras drogas plantea la necesidad de tratar y suspender todas las drogas al mismo tiempo, salvo en el caso de las benzodiazepinas, en que puede ser necesario continuar la desintoxicacin de benzodiazepinas por un perodo m s largo para lograr una suspensin efectiva. REFERENCIAS ESCOGIDAS 1. Hubbard R. Evaluation and treatment outcome, Captulo 47 en: Substance abuse, a comprehensive textbook. Lowinson et al. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992.

2. Counselling problem. Drinkers. Ewan M, Rollnick S y Saunders S. Routledge, London 1992. 3. Motivational interview: a manual for the caring professions. Miller W. et al. Guilford Press, New York 1992. 4. Marc Galanter. Office management of the substance abuser: The use of learning theory and social network. Captulo 42 en Substance abuse: a comprehensive textbook. J Lowinson et al. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992. 5. Hunt WA, Barnett LW and Branch LG. Relapse rates in addiction programs. J Clin Psychology 1971; 27, 355-357. 6. Relapse prevention for addictive behaviours. Marlatt A. Gordon H. Guilford Press, New York 1985. 7. A clinician's guide to cocaine addiction. Theory, research, and treatment. T Kosten and H Kleber. The Guilford Press, New York 1992. 8. Halikas J. et al. Cocaine reduction in unmotivated crack users using carbamazepine versus placebo in a short term, double-blind cross over design. Clin Pharmacol Ther 1991; 50-55. 9. Normas tcnicas y program ticas de tratamiento del beber problema. Unidad de salud mental, Ministerio de Salud, 1993. 10. Novel pharmacological interventions for alcoholism. C. Naranjo and E. Sellers. Springer-Verlag, New York, 1992.

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Adiccio nesLas medicaciones las ms a menudo implicadas en el consumo de drogas de prescripcin son analgsicos opioid, los hipnticos sedativos y estimulantes. Los pacientes con dolor agudo o crnico, desrdenes de ansiedad y desorden de dficit de la atencin estn en el riesgo aumentado de la dependencia comorbidity. Las drogas de la calle son aun peor por muchas razones, y porque es dificil de saber el contenido. El autohipnosis es una forma de ayudar con el mono, con la relajacion, con la felicidad, y para empezar vivir una vida nueva, con fuerza, auto etima, confianza, y felicidad.

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Adiccion : DrogasDependencia: Identificacin y Direccin

Mdicos a menudo traten ciertos pacientes debido a preocupaciones por el potencial para el consumo de drogas, mientras por otra parte los mdicos a menudo caen vctima de las manipulaciones de pacientes que buscan la medicina. Las preguntas de proyeccin bsicas sobre el consumo de drogas deberan ser incluidas cuando la historia de un paciente es obtenida. Los mdicos tambin deben ser conscientes de aspectos de su propio fondo que puede hacerlos susceptibles a la manipulacin por pacientes que buscan la medicina. Dilema: Desee Tratar contra Miedo de Sancin La mayor parte de pacientes que toman analgsicos narcticos prescribimos, los hipnticos sedativos o estimulantes los usan con responsabilidad, como dirigido. Sin embargo, las medicinas de este tipo generan el escrutinio de la Direccin de Control de Drogas estadounidense (DEA) y otras autoridades debido a su potencial de abuso. Las preocupaciones de los mdicos por posible legal, regulador, autorizando u otras sanciones de tercero relacionadas con la prescripcin de sustancias controladas pueden contribuir considerablemente al de sndromes de dolor y desrdenes 1 de ansiedad El dolor y las manifestaciones somticas de la ansiedad son dos de los motivos ms comunes que la gente consulta a un mdico, an con frecuencia estos problemas son inadecuadamente tratados. El fracaso de proporcionar el alivio de dolor y desrdenes de ansiedad exinterpreta un coste social enorme de productividad perdida, sufrimiento intil y gastos de asistencia mdica excesivos. Los numerosos grupos de poltica pblicos y las organizaciones mdicas, incluso la Asociacin Mdica americana, han publicado declaraciones fuertes que certifican que la prctica mdica no encuentra niveles aceptables de la calidad cuando esto viene al diagnstico y direccin de condiciones que requieren el tratamiento con una sustancia 2,3 controlada Al mismo tiempo, los informes de consejos mdicos estatales indican que las acusaciones de la sobre prescripcin de controlar-sustancia son

la causa principal de investigaciones de mdicos y de acciones contra las licencias de los mdicos. Adems, el precio callejero de medicinas de prescripcin controladas ha sido estimado por el DEA slo ser segundo al precio callejero de la cocana, y mayor que el precio callejero de la marihuana y herona 3 Esto establece una paradoja inoportuna para mdicos: el deseo de aliviar el dolor, la ansiedad y otra incomodidad debe ser pesado contra el miedo de crear la dependencia, de ser investigado por la imposicin de la ley o licenciar autoridades, y de ser "scammed" por el paciente ocasional que abusa de analgsicos opioid, los hipnticos sedativos o psychostimulants. Estas preocupaciones competidoras a menudo abandonan a mdicos que sienten ambivalentes e incmodas sobre la prescripcin de sustancias controladas, en perjuicio de la mayora de pacientes que sufren enfermedades legtimas y a menudo son abandonados undertreated o percepcin de s estigmatizado. Concordancias de Sustancias Controladas Las medicaciones que el ms a menudo son implicadas en el consumo de drogas de prescripcin incluyen analgsicos opioid, benzodiazepines, estimulantes, barbitricos y otros agentes sedativos e hipnticos (la Mesa 1). Aunque las caractersticas pharmacologic de estas clases de medicinas varen extensamente, ellos comparten varias semejanzas importantes, como sigue: " Los estudios de auto administracin han establecido que estos agentes son "reinforcers positivo" y son preferidos sobre el placebo, sobre todo en pacientes con problemas de dependencia corrientes o pasados. " Aunque estas clases diferentes de agentes principalmente afecten el cerebro diferente neurotransmitter sistemas, todos ellos parecen provocar la liberacin de dopamina en lo que se ha hecho conocido como el "camino de recompensa comn" por todas las medicinas del abuso - el mesolimbic dopamina camino. " Las medicinas en cada una de estas clases son "el hbito de formarse," con frecuencia causando un estado de la dependencia fisiolgica si ellos son recogidos cantidades bastante grandes mucho tiempo perodos de tiempo. As, puede requerirse que el afilamiento la dosis prevenga sntomas de abstinencia. " Todas las medicinas previstas tienen efectos psicoactivos y pueden

ser abusadas y/o pueden tener "un precio callejero." " Las medicinas en estas clases son programadas por el DEA y requieren una aplicacin especial para un nmero DEA y pautas de prctica de prescripcin especficas, leyes y regulaciones. Caractersticas de Medicinas de Abuso En general, las sustancias que cambian el humor refuerzan ms muy a personas con la propensin de dependencia si la medicina tiene un inicio rpido de accin, potencia alta, breve duracin de accin, pureza alta, solubilidad acutica (para el uso intravenoso) o volatilidad alta (capacidad de vaporizarse de ser fumado). Entre benzodiazepines, por ejemplo, muy los lipophilic agentes (aquellos que cruzan la barrera cerebral por la sangre ms rpidamente), como el diazepam (Valium), y agentes con un perodo de vida media corto y potencia alta, como el lorazepam (Ativan) y alprazolam (Xanax), son la mayor parte de refuerzo y, por lo tanto, los ms probables para tener que ver con Estudios de abuso 4 evaluando la responsabilidad de abuso de varias medicaciones opioid claramente indican que las formulaciones de controlar-liberacin (p.ej, MS Contin) y agentes con un perodo de vida media largo (p.ej, metadona, LAAM) tienen el potencial de abuso inferior y menos precio callejero que el alcanzar su punto mximo del modo alto, el inicio rpido opioid formulaciones (p.ej, hydromorphone).5 Adems, las medicinas de prescripcin de nombre comercial rutinariamente valen ms en la calle que sus equivalentes genricos porque las medicinas de marca registrada son fcilmente reconocibles como "la verdadera cosa." Las pldoras genricas no disfrutan de este mismo estado "o compran el poder." El consumo de drogas de prescripcin solo es poco comn, pero una proporcin significativa de poli drogadictos comienza con medicinas de la calle y progreso a medicinas de prescripcin cuando ellos se hacen crnicamente enfermos. Las medicinas de prescripcin pueden ser de la misma clase que su medicina de la calle de la preferencia (como herona y analgsicos narcticos) o de clases diferentes. Benzodiazepines, por ejemplo, tienen usos mltiples para poli drogadictos: ellos son usados para realzar los efectos de euphoriante de opioids, aliviar retirada o sndromes de abstinencia entre "apuros", atenuar mximos de cocana, aumentar los efectos de alcohol (synergistically) o aliviar la retirada declaran 6 que se considera que el 80 por ciento del abuso de benzodiazepine ocurre dentro del poli

consumo de drogas, con la correlacin ms alta que ocurre con la dependencia concurrente por opioids y alcohol 7 Definiciones: Abuso, Dependencia y Dependencia Entre 10 y el 12 por ciento de la poblacin usan benzodiazepines dentro del curso de un ao para una amplia variedad de motivos, en los lmites de desrdenes psiquitricos, insomnio, ansiedad o agitacin asociada con enfermedad mdica, premedicacin para ciruga, anestesia procesal, desrdenes convulsivos y alcohol o la medicina detoxification.8 Uso es a corto plazo la mayor parte del tiempo, con slo el 1 a 2 por ciento de la poblacin que toma benzodiazepines en una base 7 a largo plazo la Mayor parte de pacientes no pierden el control de su uso. "El abuso" se refiere para usar en una manera adems de lo que el mdico de prescripcin quiso. Esto puede incluir la utilizacin de la medicacin "recreativamente", en cantidades ms grandes, en la mayor frecuencia, para indicaciones diferentes o por rutas diferentes, por lo general causando consecuencias adversas. "La dependencia" es una evolucin adicional de esta preocupacin, con la prdida del control y aquisition de un modelo obsesivo y obsesivo que toma una vida de su propio como una enfermedad primaria. Los cambios de homeosttica fisiolgicos que llevan a la tolerancia, la retirada o la sensibilizacin pueden ocurrir, y los cambios cognoscitivos son comunes. "La dependencia" es un proceso fisiolgico, que es un acontecimiento previsible en la prescripcin de opioids, benzodiazepines, barbitricos y, hasta cierto punto, estimulante. La dependencia es la dosis - tiempo y relacionado con la potencia y puede causar la tolerancia (a efectos secundarios y a efectos teraputicos) y retirada. La dependencia fisiolgica es no necesariamente la dependencia. El entendimiento de las diferencias entre estos tres trminos ayuda al mdico a entender que la responsabilidad arriesga y ayuda al paciente a vencer el estigma "de ser enganchada" a una sustancia controlada legtimamente usada. Adems, el entendimiento de historia de un paciente adicto y presentacin clnica exhaustivamente y con el tiempo es una parte crtica de la decisin sobre si hay que prescribir una medicacin como la parte del tratamiento y, de ser as, si hay que arriesgar el uso de una medicacin con el potencial de dependencia.

Proyeccin para Dependencia Los desrdenes de dependencia afectan al 20 a 50 por ciento de pacientes hospitalizados, el 15 a 30 por ciento de pacientes vistos en ajustes de cuidado primarios y hasta el 50 por ciento de pacientes con enfermedades psiquitricas, an en la mayor parte de pacientes el desorden de dependencia permanece Pacientes no diagnosticados con el dolor agudo o crnico, los desrdenes de ansiedad y el desorden de dficit de la atencin estn en el riesgo aumentado para la dependencia comorbidity. Los mdicos que tratan a tales pacientes deben preguntarles sobre su historia de uso de la sustancia, incluso modelos pasados de alcohol, medicina ilcita y uso de medicina de prescripcin. Las preguntas de proyeccin bsicas deberan ser integradas en todas las historias y exmenes fsicos. El inicio temporal de cada desorden (alcohol y otro consumo de drogas, desrdenes mdicos, desrdenes psiquitricos) debera ser considerado durante la evaluacin. La lnea de fondo estado mdico o psiquitrico debera ser determinada durante perodos de la abstinencia. La historia de familia del paciente y los factores de riesgo genticos deberan ser tenidos en cuenta, y el impacto de otro estresores psicosocial en la vida del paciente debera ser tasado. Finalmente, el estado corriente del paciente (intoxicacin o retirada) y etapa (temprano o crnico) de la dependencia debera ser determinado. El mdico debera tener sobre todo cuidado con interacciones con pacientes que estn en un estado de retirada. Tales pacientes a menudo se quejan de dolor o ansiedad, llevando a la percepcin de la necesidad de prescribir una opiata o un benzodiazepine. La ansiedad tambin puede aparecer como un sntoma de otros desrdenes psiquitricos, como depresin principal, desrdenes sicticos y desorden bipolar. Las numerosas medicaciones psicotrpica no adictivas pueden tratar ms apropiadamente estos desrdenes. Del mismo modo, la enfermedad subyacente o la herida que es la causa de dolor deberan ser buscadas y tratadas siempre que posibles. La mayor parte de especialistas de medicina de dependencia sienten que los mdicos deberan evitar prescribir sustancias controladas potencialmente adictivas a pacientes con dependencias corrientes o pasadas. Sin embargo, si la direccin de dolor aguda es necesaria, tales medicaciones no deberan ser retenidas. Despus de que las exigencias de dosis apropiadas son determinadas, las medicaciones deberan ser administradas en una lista, ms bien que en un como - rgimen necesario. De ser posible, alternativas a medicaciones, como

biofeedback, tcnicas de relajacin, transcutaneous estmulo de nervio elctrico (DECENAS) las unidades, terapia fsica y psicoterapia, deberan estar usadas. Los procedimientos ms nuevos que pueden proporcionar el alivio de dolor incluyen el estmulo de mdula espinal y la terapia de medicina intraespinal. Adems, muchas medicaciones no adictivas han resultado eficaces en el tratamiento de dolor, desrdenes de ansiedad, insomnio y dficit de la atencin disorder Caractersticas Pacientes Varios comportamientos tienden a ocurrir cuando los pacientes que abusan de medicinas de prescripcin se relacionan con el sistema de asistencia mdica: modelos de uso de la intensificacin, comportamiento que busca la medicina, doctor que hace compras y el uso "de timos" para mantener y aumentar su suministro de medicinas 2 Intensificacin de Uso El uso excesivo de una medicacin prescriba puede ser el resultado o subestimacin de la magnitud de los sntomas. En efecto, muchos pacientes son debido a miedo extraviado del mdico o paciente de la dependencia o ignorancia del mdico sobre propiedades pharmacokinetic, como el perodo de vida media. Sin embargo, si un modelo de uso excesivo o la intensificacin del uso se desarrollan, y los comportamientos adicionales que buscan la medicina surgen, una evaluacin de dependencia ms detallada es necesaria. Comportamiento que busca la Medicina "El comportamiento que busca la medicina" est un extensamente usado, aunque el trmino mal definido que se refiere al comportamiento manipulador, exigente de un paciente de obtener la medicacin. El paciente puede implicar que la nica solucin posible con un problema mdico es una prescripcin de una medicacin (adictiva) controlada. Por ejemplo, el paciente puede describir sntomas que marcadamente se desvan de pruebas objetivas o las conclusiones de examen fsicas. El paciente puede insistir en recibir una prescripcin de medicina controlada en la primera visita y afirmar que las medicaciones no adictivas "no trabajan." El paciente puede afirmar que las medicaciones no adictivas no pueden ser tomadas debido a una alergia a ellos. El paciente puede hacer comentarios sobre tener una tolerancia alta a medicinas, puede perder prescripciones o quedarse sin prescripciones "temprano".

El paciente puede vender o forjar prescripciones o puede usar las prescripciones de otros, como miembros de familia y amigos. Algunos pacientes manipulan la situacin picando las opiniones de tratamiento de un mdico contra las recomendaciones de otro mdico o amenazando con conseguir la medicina solicitada "" de o mdicos ms humanitarios "ms elegantes". Las recomendaciones de tratamiento de Nonpharmacologic, como la formacin behaviorstica, psicoterapia y programas de recuperacin de 12 pasos, son resistidas. El paciente puede ofrecer sobornos o sexo, o puede hacer amenazas absolutas del dao a persona o propiedad.

"El doctor que hace compras" es un trmino que describe a pacientes que usan al menos dos y mdicos a menudo mltiples en su tentativa de obtener un suministro adecuado o creciente de prescripciones controladas. Ellos a menudo "juego de papel" con vario bien intencionado diferente pero mdicos quizs ingenuos para obtener prescripciones mltiples, que estn usadas personalmente o vendidas para apoyar otros hbitos de medicina. Este tipo del comportamiento es ms comn en ajustes de departamento de emergencia, donde el personal puede no conocer al paciente. Con frecuencia, los pacientes enviciados a la medicina presentan "fuera de horario" y reclamacin de ser "de la ciudad." El doctor que hace compras ha sido histricamente un modelo difcil para identificarse, pero redes de farmacia y ha podido las compaas de cuidado hacen este tipo del comportamiento que busca la medicina una opcin cada vez ms difcil. Los mdicos deberan aliarse con sus farmacuticos locales, que comparten la responsabilidad legal cuando una prescripcin de medicina controlada est llena. Trabajando juntos, los mdicos y los farmacuticos pueden identificar ms con eficacia y supervisar a pacientes que abusan de la medicina. Timos Los timos a veces son usados para obtener medicaciones adicionales, formulaciones de dosis ms potentes o ms altas o medicinas de marca registrada debido a su precio callejero ms alto. Si los pacientes encuentran la resistencia a la timo, ellos a menudo quieren "empujar" al mdico. La presin generada por el paciente para prescribir ante el sentimiento del mdico de la vacilacin es un indicador clsico de un timo.

Los pacientes raramente auto tratan con reactivos prescribimos que no producen "un alto" o recompensa, y ellos a menudo son completamente expertos en la proyeccin de su miseria e impotencia en "prescribes anticipado." Una inicial "no" (respuesta negativa de prescribir por el mdico) que finalmente es cambiado "a s" (buena voluntad de prescribir) ante la presin del paciente es considerada por algunos expertos ser patognomnica del consumo de drogas de prescripcin. Una vez que un timo ha trabajado en una prctica dada, aquel timo seguir probablemente emergiendo peridicamente en aquella prctica de oficina hasta que el mdico deje de reforzar el timo. Las transacciones con timos consisten en la enseanza a reconocer los comunes y rechazo ceder ante ellos 2 Los pacientes por medios qumicos dependientes pueden aprender que los instintos de permiso del mdico y la incomodidad con la confrontacin son tan grandes que pueden convertirse en la inicial del mdico "no" "s" si bastante presin es aplicada. En tales situaciones, una habilidad de supervivencia clnica bsica es significar "no" diciendo "no" y pegarse con ello. El mdico puede cambiar con eficacia la incomodidad al paciente rechazando todava prescribir haciendo declaraciones, como "me siento empujado por usted a escribir una prescripcin hoy que no es mdicamente indicada y as estoy preocupado por usted, y tenemos que hablar de su uso de alcohol (u otras sustancias)." Aunque la educacin de facultad de medicina enfatice habilidades de entrevista clnicas, comunicacin con pacientes y establecimiento de una compenetracin en la relacin paciente ante el mdico, los mdicos estn raramente, si alguna vez, entrenados en como decir "no" y poner lmites con pacientes en situaciones precarias. El miedo y la evitacin de la confrontacin juegan en las manos de pacientes por medios qumicos dependientes, que tienen una relacin ms fuerte con la prescripcin que ellos hacen con el mdico. Adems, en esta edad del conocimiento del coste de cuidado manejado, los mdicos estn bajo la presin creciente para ver a ms pacientes en cantidades de tiempo ms cortas y a menudo prefieren "escribir ("Hrs.") a lucha." Caractersticas de Sobre prescribir a Mdicos La Asociacin Mdica americana describe cuatro mecanismos - cuatro "Vds." - por que un mdico se hace complicado en la sobre prescripcin, como sigue: fechado, engaado, deshonesto y fuera de servicio 2,3

Fechado "Fechado" se refiere a mdicos que son pasados de moda en cuanto al conocimiento de farmacologa y el diagnstico diferencial y direccin de dolor crnico, ansiedad, insomnio y dependencia. Los informes sugieren que los mdicos sean a veces ms pasados de moda en su conocimiento y menos confidentes en sus habilidades en estas reas que ellos estn en otras reas de la prctica mdica. Engaado Los mdicos pueden ser engaados por pacientes. Los mdicos son generalmente una preocupacin, el grupo confiado de profesionales que tratan de ayudar a sus pacientes en una relacin abierta y honesta basada en el respeto mutuo. As, los mdicos pueden ser vulnerables a un paciente manipulador. Deshonesto Los mdicos deshonestos son, por suerte, poco comunes. Hay unos mdicos en cada rea geogrfica que quieren escribir prescripciones para sustancias controladas a cambio de la ganancia financiera. Tales mdicos deberan ser relatados al consejo mdico estatal u otras agencias de aplicacin de la ley y apropiadamente investigados. Minusvlido Los mdicos minusvlidos son definidos en este contexto como mdicos con una invalidez mdica o psiquitrica, como la dependencia qumica o un desorden de personalidad. Estos mdicos pueden ser prescribe "suelto" de sustancias controladas y pueden ser menos probables de encarar a pacientes que abusan de sustancias del miedo de girar la sospecha en ellos. Contra transferencia y el Mdico Codependence Los mdicos que deciden prescribir sustancias controladas a pacientes con dependencias deberan ser conscientes que ellos pueden ser hechos entrar en el propio sistema del paciente del desmentido 12 el mdico debera prestar la atencin a cualquier respuesta emocional atpica en l o ella. stos incluyen la clera, culpa, desean soltar, compadecerse, asco y otras emociones que divergen de sus experiencias habituales de confianza y empata en interacciones pacientes.

La contra transferencia es un trmino de psichodynamic que se refiere a sentimientos que llevan a la respuesta emocional de un ayuda a un paciente. Slo est parcialmente consciente, y esto siempre est presente. Es determinado por propio fondo del mdico, emociones, cuestiones, etc. Pueden pensar del Codependence como una caracterstica behaviorstica de personas que estn implicadas en relaciones aparentemente provechosas con severidad malos pacientes (con nuestros objetivos, mal con dependencias). La relacin por descuido causa el dao a uno o ambas personas porque el "codependent" es incapaz de observar lmites estndares o lmites en la relacin. Un sistema psicologa de desmentido o identificacin es creado alrededor de la relacin, perpetundolo a pesar del dao que sigue. Las personas de Codependent inconscientemente temen la clera y el abandono potencial si ellos rechazan satisfacer las demandas del paciente, no importa que irrazonable ellos sean. Un ejemplo de co-dependence es un marido que se despierta colgado despus de un encuentro de la bebida incontrolada y pide a su esposa llamar su oficina y explicar que l est enfermo o llegar tarde. En una relacin sana, la esposa no har la llamada y explicar que l tiene que tomar la responsabilidad de sus propias acciones. La esposa codependent, por otra parte, pondr en peligro su integridad personal y har la visita mdica para su marido. Los mdicos son muy susceptibles a ser hechos entrar en estas situaciones de comprometimiento por el proceso de la identificacin descriptiva. Los pacientes con dependencias son notoriamente propensos a la proyeccin en mdicos el mensaje que "mi problema es ahora su problema." Hay una lnea fina entre la empata y co-dependence. En mdicos, el co-dependence implica sobrepasar lmites de alguien y lmites, combinados con el miedo que el paciente rechace l o ella si la prescripcin deseada no es entregada. Exactamente donde la mentira de lmites en la prescripcin de sustancias controladas a pacientes con dependencias es polmica, pero el aumento de la conciencia de alguien de estas cuestiones puede mejorar resultados clnicos y arriesgar la direccin. Direccin de Riesgo Los mdicos no deberan temer la accin disciplinaria del estado

regulador o agencias de imposicin para prescribir sustancias controladas con objetivos mdicos legtimos en el curso habitual de la prctica profesional. Los mdicos que prescriben sustancias controladas pueden optimizar la direccin de riesgo poniendo en prctica unas salvaguardias bsicas. Estas salvaguardias incluyen el mantenimiento del conocimiento corriente sobre la drogadiccin, escritura "resistente al pisn" prescripciones y mantenimiento de un plan de tratamiento sistemtico cuando la utilizacin control medicinas. El mantenimiento de una Base de Conocimiento Corriente Los mdicos que prescriben sustancias controladas, como benzodiazepines, opioids y estimulantes deberan examinar su farmacologa, incluso pharmacokinetic y propiedades pharmacodynamic, drug interacciones y seales de intoxicacin y retirada. Ellos tambin deberan ser conscientes de la epidemiologa de abuso e indicaciones de tratamiento apropiadas y contraindicaciones, y ellos deberan ser capaces de realizar alcohol bsico y evaluaciones de proyeccin de drogadiccin. 'Escriba el Derecho (RX)' Trazar cuidadoso y los hbitos de documentacin son esenciales iniciando un rgimen de medicina controlado. Es importante para el documento claramente en el progreso nota el diagnstico, las indicaciones clnicas, los puntos de final de sntoma esperados y el curso de tiempo de tratamiento. Un organigrama de medicacin es til para supervisar recambios, sntomas y curso de tiempo, o chronicity de la prescripcin. Las polticas de prctica para llamar en recambios y prescripcin de cobertura enfadada tambin son esenciales. La escritura de prescripciones en una manera que disminuye almohadillas de prescripcin que manipulan y se conservan en el control cercano es precauciones prudentes. Escribiendo prescripciones, el medico debera hacer todo lo posible para hacer lo siguiente: 1. Prescriba las cantidades exactas para completar a la siguiente cita. 2. Escriba el nmero dispensado, tal como "catorce" en vez de usar el nmero "14". 3. Considere instituir un plan de tratamiento ONE-doctor/ONE-parach

con el paciente. Diga al paciente que slo un mdico en la prctica prescribir la medicacin, y las prescripciones sern llamadas por telfono a slo una farmacia. Es ilegal proporcionar mantenimiento o prescripciones afiladas (incluso, pero no limitado con, metadona) para un narctico a un paciente de quien envician a sustancias controladas a menos que un paciente sea registrado con el DEA en un programa de tratamiento. El ms comnmente, esto se refiere a clnicas de metadona, pero la regla se aplica a cualquier situacin de tratamiento de dependencia. Consulta La consulta con pares, supervisores y otros con la maestra especializada puede clarificar el proceso de toma de decisiones, as levantando el nivel del cuidado clnico y reforzando la posicin del mdico en acciones 13 administrativas o legales En muchos casos, la consulta estar en un rea clnica especializada, como medicina de dependencia, psychopharmacology, direccin de dolor o psiquiatra forense. Cuestiones Legales Los principios cardinales de la direccin de riesgo deberan ser con cuidado aplicados cuando el tratamiento implica el uso de sustancias 13 controladas Consentimiento Informado El consentimiento informado puede considerarse como un proceso que construye a la alianza. Cuando una sustancia controlada est considerndose como una opcin de tratamiento, los pacientes deberan ser informados del potencial para la dependencia fsica y la posibilidad de suave para moderar efectos de rebote hasta con el afilamiento gradual. El mdico debera examinar con cuidado las ventajas y los riesgos de las medicaciones elegidas, as como otras opciones de tratamiento. Documentacin del Proceso de Toma de decisiones Proporcionando el cuidado de un paciente que parece probable de demandar, el mdico debera documentar no slo lo que fue hecho sino tambin como aquella accin fue elegida. Un registro debera ser guardado del proceso de consentimiento informado, incluso la

evaluacin del competencia de toma de decisiones del paciente. Cualquier protocolo de tratamiento que se desva del estndar de comunidad del cuidado debera ser con cuidado considerado y voluntariamente elegido por el paciente, y la documentacin explcita de esto debera ser incluida en el registro mdico. Deber de Advertir y Responsabilidad de Tercero Los llamados "casos de conduccin" son un ejemplo especial de un "deber especfico de advertir." El fracaso de informar a pacientes del riesgo de conducir tomando una medicacin, como un benzodiazepine, puede llevar a una reclamacin de negligencia contra el doctor 14 de prescripcin Un riesgo aumentado de conducir errores ocurre principalmente despus de la dosis inicial de un benzodiazepine o despus de aumento de la dosis. La conduccin de errores puede ocurrir con la frecuencia considerablemente aumentada si un paciente tambin consume el alcohol 8 Si los usuarios crnicos de dosis teraputicas de benzodiazepines que no usan el alcohol u otros hipnticos sedativos estn en el riesgo aumentado para accidentes de automvil permanece un asunto de debate. Considerando los riesgos de responsabilidad, los mdicos deberan instruir a pacientes de estas preocupaciones y documentar esto en el registro mdico. Evite Prescribir Medicaciones en Aislamiento de Otras Terapias Como con cualquier otra medicacin, las sustancias controladas pueden estar usadas el ms sin peligro y con eficacia como la parte de un plan de tratamiento total que es con cuidado supervisado. Otras modalidades de tratamiento, como la terapia fsica, terapia behaviorstica o psicoterapia, deberan estar usadas conjuntamente cuando indicado. La revisin peridica del curso de tratamiento debera ocurrir en intervalos razonables e incluir la entrada de personal multidisciplinario o consultores. Hay poca duda que los analgsicos narcticos, los hipnticos sedativos y psychostimulants sean eficaces y justificados en una amplia variedad de condiciones. Ser consciente al potencial para mal uso y abuso de estos agentes es una llave a la evitacin de la paradoja de sobre prescripcin de ellos a pacientes de riesgo elevado y underprescribing ellos a la mayora de pacientes con condiciones que seran mejoradas por su uso.

SESIN DE DROGADICCIN

Ahora cuando usted va ms profundo y ms profundo en la relajacin, ms profunda y ms profunda en abajo, en su imaginacin, quiero que usted imagine los sntomas de retirada. Quiero que usted sienta la nusea. Sienta que su estmago da vuelta. Sienta que todos sus msculos se aprietan. Como usted es amarrado en nudos y usted se siente terrible por todas partes y quiero que usted tome aquellos sentimientos, tome aquellos sentimientos y usted va a asociarlos con la medicina s mismo. Usted asocia aquellos sentimientos, que representan los sntomas de abstinencia con la medicina s mismo, con la herona o todo lo que usted tome. De aqu en adelante, en vez de la retirada que causa los sntomas, la medicina s mismo causar los sntomas. Ya que usted es acondicionado tanto como si yo hubiera dicho un filete jugoso grueso agradable sofocado en setas o si yo le pidiera concentrarse en un limn, usted sentira la saliva, los rganos responderan y ahora digo que los rganos responden a la herona de medicina o todo lo que usted tome. Los rganos responden produciendo sntomas muy incmodos tan de aqu en adelante siempre que usted tome un apuro que estos sntomas muy incmodos comienzan, para mostrarse. Cuando ellos se muestran, usted los siente, usted los siente profundamente, muy profundamente. Ellos son muy incmodos. En la cuenta de tres cuando usted se retira de la herona, los sntomas, en vez del empeoramiento, se mejoran. Usted se siente mejor. Ms alarma. Ms despierto, ms vital, ms lleno de vida. Ms lleno de energa y energa que usted ha tenido durante muy largo tiempo. Usted siente como si usted sea lleno de vitaminas. Su yendo a ser muy fcil para usted a retirarse porque la retirada le hace sentirse bien y la toma de la medicina le hace sentirse mal. Usted va a estar sorprendido sobre el efecto inverso, pero el que hace una parte permanente de su mente subconsciente, ser nunca quitado. Su necesidad de la herona es ida. Pero usted tiene una necesidad enorme de retirarse, ya que si usted no hace entonces usted siente los sntomas. Ahora derecho inicial en este momento, usted va a comenzar una nueva fase de la retirada. Una retirada sin dolor, sin nusea, sin vomitar y sin problemas. Ahora quiero que usted se sienta bien todo el tiempo y la medicina es la cosa que le hace sentirse mal. La cosa que le da la nusea y los problemas es la cosa que amarra sus tripas, esto es la

herona. Ahora cuando usted va ms profundo y ms profundo en la relajacin y cuando todos los sonidos se desvanecen en la distancia, todas estas suposiciones toman el efecto completo y cuidadoso en su mente, cuerpo y espritu. Usted se hunde ms profundo y ms profundo y ms profundo. Nada le molesta. Ya que usted ha comenzado su retirada ahora mismo. Ahora, duerma profundamente y deje a estas suposiciones sellarse en la parte ms profunda de la mente subconsciente. Camino abajo.

Alcoholismo. Una revisin integral sobre el tratamiento farmacolgico y de urgenciasEnviado por Jorge Humberto Elbaum

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Alcoholismo y nutricin Elementos bioqumicos Tratamiento farmacolgico Las benzodiazepinas Antipsicticos Interdictores Frmacos que disimulen el deseo y la compulsin por la bebida Inhibidoras selectivas de la recaptacin de la serotonina (ISRS) Frmacos asociados Frmacos gabargicos y de accin sobre el glutamato -nmda Antidepresivos tricclicos y tetracclicos Antipsicticos de alta potencia

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Vitaminas y cofactores Procesos teraputicos de urgencia Demencia alcohlica Alucinacin alcohlica Intoxicacin alcohlica individual (intoxicacin patolgica) Abstinencia alcohlica Delirium por abstinencia alcohlica (DTS) Conclusiones Bibliografa

INTRODUCCIN El uso de frmacos en pacientes dependientes a drogas siempre es necesario, ya sea para tratar el deseo de consumir durante la abstinencia y el impulso y necesidad de consumo (craving), como para el tratamiento de los otros trastornos mentales y del comportamiento coexistentes en estos pacientes. Existen diferentes reas de tratamiento para el problema del consumo abusivo del alcohol y de las dependencias a las drogas. Se deben dividir tres reas de investigacin del paciente enfermo, que corresponden a tres categoras de padecimientos relacionados con las drogas. Primariamente se deben mencionarse los daos causados por el alcohol y las drogas en los diferentes sistemas del cuerpo humano, que resultan en diferentes patologas, algunas agudas, otras crnicos, algunas reversibles, otras no. Esto es tratado por las diferentes especialidades mdicas y la misma incluye el tratamiento de desintoxicacin a las drogas. Seguidamente en segundo lugar, deben considerarse los problemas mentales primarios, esto es, aquellos existentes previamente a las intoxicaciones. Unidos a estos, se presentan como enfermedad secundarias, aquellos derivados del abuso de alcohol o drogas (por ejemplo: cuadros depresivos, psicosis crnicas y trastornos de la personalidad, etc.). Por supuesto que en estos la intervencin corresponder al mdico y a la especialidad de la psiquiatra y la psicologa. La dependencia al alcohol o a las drogas constituye el padecimiento primario que hay que tratar y corresponder a los equipos interdisciplinarios especializados en alcoholismo y adicciones quienes debern determinar las caractersticas de la personalidad del alcohlico y adicto, as como las de su entorno familiar y social, para elaborar un adecuado diagnstico y una estrategia de intervencin. El tratamiento farmacolgico del alcoholismo debe ser un programa beneficioso interdisciplinario social que incluya desde la desintoxicacin (supresin total y programada del consumo de alcohol mediante el empleo de estrategias y frmacos para hacerlo de la forma ms cmoda posible y evitar las complicaciones, potencialmente graves, inherentes a la abstinencia), hasta la deshabituacin, pasando por la prevencin de recadas y la reduccin de riesgos y la participacin de ayuda psicosocial y familiar.

Tiene que ser un encuentro tipo integral y contemplar las caractersticas individuales y de vulnerabilidad de cada paciente. El conocimiento y comprensin de los mecanismos neurofisiolgicos que tienen en los procesos de dependencia ha permitido durante la ltima dcada el desarrollo de nuevos frmacos eficaces para algunos fenmenos de la dependencia alcohlica, como el ansia por el consumo (craving), o la prdida de control ante la bebida (priming), y han permitido reforzar cada vez ms el abordaje mdico del alcoholismo, como complemento inseparable de los abordajes psicosociales de la conducta alcohlica y de las aportaciones que otros frmacos, principalmente los aversivos, realizaban previamente. La utilizacin de nuevos frmacos ha incrementado de forma significativa los xitos teraputicos, y han proporcionado un profundo conocimiento de los procesos adictivos y un enfoque teraputico ms causal. Se deben priorizar algunos aspectos sobre la teraputica y tratamiento farmacolgico del alcohlico las cuales deben ser primeramente, provocar aversin al consumo de alcohol, utilizando frmacos interdictores, que actan inhibiendo la metabolizacin del acetaldehdo (disulfiram, cianamida clcica.). Luego disminuir el refuerzo asociado al consumo alcohlico, bloqueando las acciones tipo opioides del etanol (naltrexona) y los receptores dopaminrgicos (tiapride). Siguiendo con una reduccin de la intensidad de los sntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo y que incrementan el deseo de beber (acamprosato.). Continuando con una terapia para elevar la capacidad de control (naltrexona, serotonrgicos, antipsicticos.). Por ltimo ir disminuyendo la sintomatologa depresiva, que puede preceder a la recada con antidepresivos.

En la actualidad se sabe que el etanol interacta con determinadas protenas situadas en la membrana neuronal y que son responsables de la transmisin de seales. No todas las protenas de la membrana neuronal son sensibles al etanol, pero algunas cascadas de transduccin de seales son altamente sensibles. Entre los puntos en los que el etanol acta se encuentran canales inicos, transportadores, receptores, protenas G y protena quinazas. La interaccin del etanol con sus protenas diana da lugar a cambios en la actividad de numerosos enzimas y reguladores de la expresin gnica. La determinacin de las protenas responsables de los efectos del etanol abre la posibilidad de disear frmacos que compitan con el etanol en lugares lipoflicos especficos, pudiendo as bloquear o revertir determinados efectos sin alterar la funcin de otras protenas de la membrana neuronal. La mayor parte de las acciones del etanol se deben a su interaccin con dos receptores concretos: el receptor GABAA (tambin denominado complejo receptor GABAA-ionforo Cl-) y el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato. Aunque hay otros neurotransmisores inhibidores (glicina, adenosina), el GABA es el neurotransmisor inhibidor por excelencia del SNC: las neuronas que lo utilizan como neurotransmisor disminuyen de manera transitoria las respuestas de otras neuronas a estmulos posteriores. Por el contrario, el glutamato, junto con el aspartato es el neurotransmisor excitador por excelencia del SNC. La respuesta de las neuronas inervadas por neuronas glutamatrgicas

se ve aumentada. El etanol potencia la accin del GABA y antagoniza la accin del glutamato; consecuentemente, en el mbito cerebral, el etanol potencia al inhibidor e inhibe al excitador: sus acciones son propiamente las de un depresor del SNC. La dependencia del alcohol es un grave problema sanitario. La mayora de los estudios estima que el riesgo a lo largo de la vida de padecer dependencia del alcohol oscila entre el 10% para los varones y el 3-5% para las mujeres, y el riesgo de alcanzar un consumo perjudicial prcticamente el doble. La dependencia del alcohol conlleva una elevada comorbilidad mdica y psiquitrica, oscilando la prevalencia de los alcohlicos visitados en la asistencia primaria entre el 15% y el 50% segn las estadsticas. Los profesionales de todas las reas de la medicina se encuentran con cierta frecuencia con el problema del manejo del sndrome de abstinencia del alcohol, ya que la hospitalizacin o el embarazo por ejemplo, son a menudo los precipitantes de una supresin brusca del alcohol. El conocimiento y el nmero de investigaciones cientficas y clnicas sobre el alcoholismo se ha incrementado espectacularmente en la ltima dcada, mientras que el tratamiento del alcoholismo est tan solo ahora, empezando a cambiar. En la actualidad, se conocen mejor los trastornos neurolgicos qumicos subyacentes a los procesos de adiccin y a las anomalas psiquitricas (depresin, ansiedad, deterioro neurocognitivo, etc.) que frecuentemente se asocian al alcoholismo. Todo ello, ha favorecido la aparicin de nuevos frmacos eficaces en la fase de deshabituacin alcohlica que se complementan con los clsicos frmacos aversivos como el disulfiram o la cianamida clcica y ha empezado ha mejorar el pronstico a largo plazo de esta compleja enfermedad. As mismo, es interesante remarcar cmo, de forma muy significativa, el concepto de enfermedad alcohlica y las distintas hiptesis sobre la etiopatogenia de la dependencia alcohlica han ido justificando y condicionando de forma directa o indirecta el tratamiento del alcoholismo. Cuando se considera la dependencia alcohlica nicamente como una consecuencia directa de las capacidades euforizantes y altamente reforzantes del alcohol (teoras del refuerzo positivo), el tratamiento se centra en evitar este refuerzo placentero. Cuando la hiptesis que prevalece apunta que el consumo de alcohol se mantiene en el tiempo debido a la aparicin de tolerancia y sndrome de abstinencia (teoras del refuerzo negativo), el tratamiento se dirige a paliar o evitar el sndrome de abstinencia y se centra en la desintoxicacin del paciente alcohlico. As mismo, de forma ms reciente aparecen las nuevas teoras de la sensibilizacin neuronal, que postulan que una vez instaurada la adiccin esta s vehiculiza a travs de una va neuronal especifica responsable del deseo patolgico e irrefrenable de consumo o craving. Las estrategias teraputicas se basarn entonces consecuentemente en modificar o revertir estas lesiones o disfunciones neurolgicas utilizando los nuevos frmacos anticraving. ALCOHOLISMO Y NUTRICION Generalmente se atribuyen a las secuelas metablicas del alcoholismo un origen nutricional puro. Cada gramo de etanol aporta 7,1 Kcal. Doce onzas (una onza equivale a 30 gramos o se que son 360 gr. de alcohol) de una bebida con 86 de alcohol contienen

aproximadamente 1200 Kcal., que representan aproximadamente la mitad de la ingesta diaria recomendada de energa alimentaria. El alcohol es capaz de cubrir parcialmente las necesidades de energa del organismo desplazando a los restantes nutrientes de la dieta. Las bebidas alcohlicas no contienen generalmente protenas, vitaminas, minerales y otros nutrientes, por lo tanto, la ingestin de estos puede convertirse en francamente deficitaria en el caso del consumo regular de alcohol. Hasta la dcada del 60 las secuelas metablicas del alcoholismo se atribuan nicamente a deficiencias nutricionales. Sin embargo, la mejora del suministro de nutrientes no se acompaa en una disminucin de las complicaciones hepticas y neurolgicas. Deficiencias nutricionales particulares pueden desempear una funcin contribuyente adicional. Desde hace mucho tiempo se reconoce que las deficiencias nutricionales de metionina puede potenciar, y su suplementacin nutricionales puede aliviar la transformacin grasa del hgado inducida por el alcohol. Inicialmente se pensaba que la causa radicaba en el efecto preservador de la metionina sobre la colina, pero un mecanismo ms apropiado parece ser el agotamiento de los niveles de glutation. De forma similar la correccin de las deficiencias nutricionales de vitamina A puede incrementar la potenciacin del dao heptico alcohlico que favorece la deficiencia simultnea de esa vitamina. La fibrosis y la cirrosis heptica son frecuentes complicaciones del alcoholismo que aparecen aunque las dietas sean hiperproteicas, elevadas en grasas y suplementadas con vitaminas y minerales, por lo tanto, desde el punto de vista teraputico no es totalmente exitoso este procedimiento para la prevencin de la cirrosis de los alcohlicos. El consumo crnico de alcohol genera una malnutricin secundaria por la afectacin de la digestin y la absorcin de nutrientes. Los niveles hepticos de vitamina A se reducen con el consumo de alcohol. Esta reduccin no puede ser explicada solamente por una alteracin de la ingestin, la absorcin o por cambios en los niveles sricos del retinol o de su protena srica transportadora. Se han sugerido como mecanismos posibles una movilizacin o un catabolismo aumentado de la vitamina A heptica. La eliminacin del cido retinoico del organismo se inicia por el sistema de oxidacin microsomal del etanol (SOME), dependiente del citocromo P450 (ubicados en la cadena oxidativa en las cresta de la mitocondria). En el alcoholismo este sistema se encuentra inducido, por lo que aumenta el catabolismo del cido retinoico, disminuye la concentracin heptica de vitamina A y se incrementa la susceptibilidad a las alteraciones morfolgicas de la clula heptica y a la cancerognesis. El consumo de alcohol afecta adems los niveles de ingestin o el metabolismo de riboflavina, piridoxina, cido ascrbico, vitamina D, vitamina K, tiamina, cido flico y niacina. ELEMENTOS BIOQUMICOS A escala bioqumica el alcohol tiene efectos anestsicos, ansiolticos y gratificantes. Se trata de un depresor central que produce una disminucin de la actividad de la monoaminoxidasa (MAO) y una disfuncin de la serotonina (5-HT) por aumento de la recaptacin de la misma (Guardia, 1994). Tiene un claro efecto en el sistema dopaminrgico (ncleo accumbens y estructuras ventrales). El etanol facilita la transmisin

de dopamina (D) y afecta a estructuras mesoenceflicas estriadas, lmbicas y mesocorticales, lo cual va en relacin con sus propiedades gratificantes. A dosis bajas el alcohol tiene un efecto desinhibidor por aumento de la liberacin y sntesis de dopamina. Al aumentar las dosis y prolongar la ingesta el efecto es al contrario, y la transmisin del neurotransmisor se reduce considerablemente y aumenta la sensibilidad de los receptores. A pesar de ello, el etanol no tiene receptores especficos; posee propiedades fluidificadoras de la membrana neuronal (Casas et al). La enfermedad alcohlica se establece por el efecto ansioltico y antiestrs del etanol que acta como refuerzo por condicionamiento operante. Es necesario que adems haya dficit nutricional. Este efecto reforzante es previo y tiene mayor peso que las crticas sociales al comportamiento alcohlico, que actuaran como refuerzo negativo (Grau, 1991 y Guardia, 1994). Hiptesis del Acetaldehdo Antes de entrar al estudio del Tratamiento Farmacolgico es importante vislumbrar el mecanismo de accin del acetaldehdo cuando consigue atravesar la BHE y tenga acceso al SNC, podrn tener lugar una serie de reacciones bioqumicas entre el acetaldehdo y determinados neurotransmisores cerebrales como la dopamina (DA), la norepinefrina (NE) o la serotonina (5-HT), dando lugar a sustancias denominadas tetrahidroisoquinolinas en los dos primeros y betacarbolinas en el tercero, sustancias que tienen una cierta naturaleza opiceo y, en consecuencia, a partir de dicho punto, los mecanismos neurobiolgicos de la dependencia al alcohol pueden explicarse de manera anloga a los de la dependencia a las sustancias opiceos. De entre las sustancias de naturaleza opicea que se forman en el SNC de los alcohlicos, merece especial mencin la tetrahidropapaverolina que se forma por condensacin entre la dopamina y su aldehdo bigeno. Hiptesis de la Alteracin de la Membrana Neuronal Esta hiptesis plantea que la intoxicacin etlica aguda ocasionara un aumento de la fluidez de las membranas neuronales, que comportara una alteracin del funcionalismo del sistema nervioso. As, la tolerancia que se generara en los alcohlicos crnicos sera consecuencia de un cambio adaptativo de sus membranas que les conferira una mayor resistencia a la accin fluidificante del alcohol. La dependencia fsica del alcohol que presentan estos pacientes se justificara porque sus membranas celulares son ms rgidas y requieren el consumo de fluidificante, en este caso el alcohol, para llegar a un nivel de fluidez ptimo. Cuando los alcohlicos dejan de beber, sus membranas se vuelven ms rgidas con el consiguiente desequilibrio de todas sus funciones, dando lugar al sndrome de abstinencia. Segn parece, los cambios en la fluidez de las membranas a las que nos hemos referido, podran alterar determinados receptores de membrana y de manera especial al complejo macromolecular comprendido alrededor del canal del cloro y en el que existen receptores para el GABA, para las benzodiazepinas y para los barbitricos.

De esta manera, a pesar de que el alcohol no posee un receptor especfico para su accin, como ocurre por ejemplo con las benzodiazepinas, el GABA y los barbitricos, comparte con estas sustancias el mecanismo de accin ltimo en el sentido de que todas ellas acaban modificando el dimetro de los canales inicos y ms concretamente ensanchando los canales del cloro (facilitando con ello la entrada de in cloro al interior de la clula) y reduciendo los canales del calcio (reducindose con ello la entrada de in calcio hacia el interior de la membrana), lo cual comportar una disminucin de la actividad funcional del tejido nervioso y, en este sentido, el alcohol compartira los efectos hipnticos y ansiolticos de los barbitricos y de las benzodiazepinas, sustancias con las que sabemos que establece fenmenos de tolerancia y dependencia cruzados y que en consecuencia podran ser de utilidad en la desintoxicacin alcohlica. El mecanismo de neuroadaptacin que se pone en marcha para contrarrestar los mecanismos moleculares mencionados consiste en la multiplicacin de los canales del calcio, con lo que la mayor entrada de este in hacia el interior de la clula disminuir la hiperpolarizacin de la membrana que el alcohol haba generado y se normalizar la actividad funcional, todo lo cual justificara el fenmeno de la dependencia alcohlica. Estas modificaciones neuronales justificaran tambin el sndrome de abstinencia, ya que al suspender la ingesta del alcohol y normalizarse los dimetros de los canales del cloro y del calcio, el mayor nmero de los canales del calcio ahora existentes facilitaran la despolarizacin de la membrana con el consiguiente incremento de la actividad funcional del sistema nervioso, que justificara la sintomatologa existente en el sndrome de abstinencia.(l Snchez Tueret et al ). Desde la vertiente neurobiolgica, el alcohol ejerce su accin sobre los receptores GABA, sobre los receptores NMDA (N-metil-d-aspartato) del glutamato y sobre los receptores de la serotonina 5-HT3, con la consiguiente alteracin de las vas nerviosas que utilizan los mencionados neurotransmisores. En cuanto al receptor NMDA para el glutamato, el alcohol en situacin aguda reduce la activacin del mencionado receptor (de hecho el alcohol acta como un antagonista no competitivo), de suerte que la neuroadaptacin a la presencia crnica de alcohol se llevar a cabo a travs de la multiplicacin de los receptores NMDA. En relacin con los efectos del alcohol en los sistemas de 5-HT, parece que tienen lugar tanto a nivel agudo como crnico, si bien los mecanismos implicados son an poco conocidos. En este sentido, existen aportaciones que demuestran que sustancias inhibidoras de la recaptacin de serotonina, tales como la zimelidina y la fluoxetina, reducen el consumo de alcohol tanto en animales como en humanos. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El consumo de alcohol, regularmente y durante perodos prolongados, desencadena mecanismos neuroadaptativos de reversin lenta y difcil que contribuyen a reforzar el consumo y cuyas bases bioqumicas, intensamente estudiadas en los ltimos aos, estn alumbrando nuevos enfoques en la fisiopatolgia y teraputica del problema.

Los efectos agudos y crnicos del etanol se relacionan con diversos sistemas centrales de neurotransmisin: serotoninrgico, opiode, dopaminrgico y, muy especialmente, gabargico y glutamatrgico. La compleja constelacin de mecanismos moleculares y celulares involucrados ha ampliado la panormica desde la que abordar el estudio de la dependencia alcohlica y sealar nuevas dianas para su tratamiento. Durante aos, el tratamiento farmacolgico de la dependencia alcohlica se ha orientado a prevenir el refuerzo positivo, (recompensa), mediante agentes aversivos como el disulfiram o la cianamida clcica. Las benzodiazepinas y otros sedantes se han utilizado para mitigar los sntomas de la supresin y posibilitar la desintoxicacin alcohlica, pero sus efectos secundarios limitan la administracin prolongada que exige el tratamiento de la dependencia. Dada la influencia del alcohol sobre la liberacin de dopamina en el nucleus accumbens, y el papel que se atribuye a este transmisor en el refuerzo positivo de las sustancias de abuso, se investigan los efectos de agonistas y antagonistas que ya se venan utilizando con otras indicaciones neurolgicas. As, el tiapride, antagonista D2, ansioltico y neurolptico atpico que reduce los sntomas de supresin alcohlica, ha sido autorizado para el tratamiento del alcoholismo tanto crnico como agudo; mientras la bromocriptina sigue siendo objeto de estudio. En conjunto, los diferentes tratamientos de la dependencia alcohlica se vienen sustentando en la combinacin de pautas farmacolgicas, con programas de rehabilitacin psicosocial. Se puede separar el Tratamiento farmacolgico del alcoholismo en los siguientes procedimientos teraputicos: Desintoxicacin: valoracin de la sintomatologa fsica, estudio de las posibles complicaciones y control del posible Sndrome de Abstinencia desde el punto de vista mdico-farmacolgico. Deshabituacin: si los trastornos de salud fsicos no lo impiden, es casi simultneo con la desintoxicacin; se debe realizar un detallado estudio de los hbitos, costumbres y tipo de bebida del paciente, que permiten disear estrategias de distintas ndole para evitar las recadas. Rehabilitacin: Es el proceso elemental de un programa sistemtico, que intenta ser un tratamiento integral. Tiene que estar coordinada por un equipo de atencin sanitario-social y se rehabilitan todos aquellos factores personales, familiares y laborales, en los que las habilidades sociales haban quedado profundamente deterioradas por la evolucin de la EAP/SDA. Reinsercin: cuando la prdida de la actividad laboral/profesional, la desestructuracin familiar, etc. condicionan los diversos grados de marginacin social, son imprescindibles los procesos de reinsercin y la coordinacin con servicios sociales.

La disponibilidad de tratamientos farmacolgicos ha venido incrementndose considerablemente en las ltimas dcadas, y de manera especial por lo que respecta a las fases de desintoxicacin y rehabilitacin. Los tratamientos farmacolgicos no son todava eficaces por s mismos, pero sin embargo, pueden mejorar considerablemente la eficacia de los tratamientos psicosociales cuando se administran a la vez. En el proceso de tratamiento, es bsico que se formulen con claridad los objetivos inmediatos y a corto plazo, que van a constituir la iniciacin del tratamiento (desintoxicacin), adaptados a las posibilidades de cada caso, evaluando con especial atencin su entorno y eligiendo con el mximo cuidado los frmacos a emplear para la desintoxicacin. El empleo de frmacos resulta imprescindible en la fase de desintoxicacin, debiendo evaluarse los riesgos del sndrome de abstinencia menor (SAMenor) y mayor (SAMayor), y tambin el conjunto de condiciones psicopatolgicas alcohlicas, bioqumicas de la neuroadaptacin, de la induccin enzimtica y simultneamente de posibles enfermedades alcohlicas secundarias (EAS), en especial en el caso de los alcohlicos clnicos. La administracin de frmacos en la desintoxicacin y deshabituacin es aconsejable durante perodos de tiempo cortos, no ms de 8, 10 o 15 das, cuando el paciente realiza una desintoxicacin domiciliaria u hospitalaria -si no estn contraindicados por una EAS (hepatopata alcohlica, pancreopata alcohlica, polineuritis alcohlica, gastritis, etc.). La afectacin heptica, detectada por los indicadores biolgicos, justifica que los frmacos tranquilizantes, en especial los benzodiacepnicos (BZD), mejoren la vivencia de malestar del alcohlico, puesto que normaliza la anormalidad: la biometablica heptica/SNC y con seguridad, dadas las caractersticas de las BZD (recordemos que existe ya el antagonista como frmaco disponible: flumazenil), la del SNC. Una vez desaparecidos los signos y sntomas de la abstinencia, la no inmediata supresin de las BZD tardar ms o menos, pero hay que r