Tratamiento médico de las rinosinusitis no alérgicas.Rinosinusitis aguda • Un sujeto adulto...
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Tratamiento médico de las
rinosinusitis no alérgicas. Fior Michele
Rinosinusitis aguda
Rinosinusitis aguda
• Un sujeto adulto sufre en media de 2 a 5 episodios de RSA al año
• En USA resulta ser la tercera causa de consulta a atención primaria
• La causa del 50 % de las RSA es el Rhinovirus
Solo el 0,5–2 % de los casos se complican con infecciones
bacterianas
La mayoría de las RSA se soluciona con tratamientos sintomáticos
La RSA constituye la primera causa de prescripción de antibióticos,
representando el 21 % de todos los antibióticos
prescritos en sujetos adultos
RSA VIRICA RSA POST-VIRICA RSA BACTERIANA
Sinónimos - Rinitis aguda - Resfriado común
(common cold)
Duración < 10 días >10 días <12 semanas Proceso bifásico
< 12 semanas
Síntomas - Obstrucción nasal o
rinorrea
anterior/posterior
- y/o dolor facial
- y/o sensación de presión
- Obstrucción nasal o
rinorrea
anterior/posterior
- y/o dolor facial
- y/o sensación de presión
Adicionalmente:
- Secreción purulenta
- Dolor severo
localizado
- Fiebre - PCR elevada
Tratamiento Sintomático Sintomático Antibióticos
Rinosinusitis aguda
Tratamientos sintomáticos ANALGESICOS
ANTIHISTAMINICOS
DESCONGESTIONANTES
IRRIGACIONES NASALES
CORTICOIDES TOPICOS
SUPRESORES DE LA TOS
CROMONAS
BROMURO DE IPRATROPIO
FITOTERAPIA Y OTROS
Rinosinusitis aguda
ANALGESICOS
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
• Paracetamol y AINEs actuan de manera similar en mejorar algunos de los sintomas asociados
con la Rinosinusitis Aguda (cefalea, otalgia, dolores articulares y musculares, astenia)
• Un tratamiento de corta duración con dosis estandard es generamente bien tolerado
• Un estudio randomzado con 400 pacientes, Paracetamol y AINEs resultaron mas eficaces que
Placebo en disminuir algunos syntomas.
• No eficacia en mejorar la tos y la rinorrea aterior/posterior.
Ibuprofen, paracetamol, and steam for patients with respiratory tract infections in primary care: pragmatic randomised
factorial trial. Little P, Moore M, Kelly J, Williamson I, Leydon G, McDermott L, Mullee M, Stuart B, BMJ. 2013;
Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold.
Kim SY, Chang YJ et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;
Aspirin compared with acetaminophen in the treatment of fever and other symptoms
of upper respiratory tract infection in adults.
Bachert C 2005 Jul
Nivel de evidencia 1b. Recomendación A en RSA víricas y post-víricas (EPOS 2012)
ANTIHISTAMINICOS
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
• En monoterapia en RSA tienen una eficacia mínima.
• Los de primera generación como la Difenhidramina pueden aliviar la rinorrea y la irritación nasal.
• Uso limitado por efectos secundarios
• Revisión sistemática de 18 estudios aleatorizados: mínima diferencia entre placebo y antihistamínicos
en mejorar la severidad de los síntomas, y solo en los primeros 2 días de tratamiento.
Antihistamines for the common cold. De Sutter AI, Saraswat A, van Driel ML Cochrane Database Syst Rev. 2015
Efectos anticolinérgicos Efectos sobre SNC Efectos mixtos
Sequedad cavidad oral y ojos Sedación Aumento de peso
Impotencia Hiperestimulación (menos frecuente) Hipersensibilidad
Retención urinaria Confusión QT prolongado
Glaucoma Trastornos cognitivos Arritmias ventriculares
DESCONGESTIONANTES
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
Actúan sobre receptores alfa-adrenérgicos de la mucosa nasal, produciendo vasoconstricción
SISTEMICOS
Fenilefrina es menos eficaz que la
pseudoefedrina para los síntomas de la rinitis.
La mayoría de los estudios demuestran que 10
mg de fenilefrina (dosis contenida en los
productos comerciales) no son mas eficaces
que el placebo en monoterapia
TOPICOS
El uso debe ser limitado a 2 - 3 días a causa
del efecto rebote que suele empezar
después de 72 horas desde su empleo.
Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012
A placebo-controlled study of the nasal decongestant effect of phenylephrine and pseudoephedrine. Horak F et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009
Descongestants
Nervousness
Irritability
Insomnia
Headache
Urinary hesitancy
Tachycardia/palpitations
Hypertension
Nausea
Recomendación D en monoterapia (EPOS 2012)
ASOCIACIONES DE ANTIHISTAMINICOS Y DECONGESTIONANTES
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
• La combinación de Antihistamínicos y Descongestionantes por vía oral
ha resultado ser mas eficaz que los mismos productos suministrados
singularmente.
• Una revisión sistemática del 2012 que investiga la eficacia de los
tratamientos de la rinitis aguda, evidencia un beneficio general en
pacientes adultos y en niños mayores de 12 años tratados con la
combinación de Analgésicos / antihistamínicos y descongestionantes.
Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A Cochrane Database Syst Rev. 2012
Nivel de evidencia 1 a. Recomendación A (EPOS 2012)
IRRIGACIONES NASALES
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
• Recomendación frecuente en la practica clínica.
• No hay diferencias significativas entre irrigaciones con solución
fisiológica y las con solución hipertónica.
• Una reciente análisis de Cochrane (2015) que incluye 5 estudios
aleatorizados concluye evidenciando la eficacia de las
irrigaciones nasales.
Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK Cochrane Database Syst Rev. 2015
Nivel de evidencia 1 a. Recomendación A (EPOS 2012)
Receta para un buen lavado:
• Utilizar una botella con terminal para la nariz
• ½ litro de agua templada (mejor si destilada o
previamente hervida)
• 1+1/2 cucharita de sal marina sin yoduro ni
conservantes
• 1 cucharita de bicarbonato puro
• Agachar la cabeza hacia adelante y hacia el lado contrario al que vamos a irrigar.
• Repetir 2 o 3 veces al día y tirar la solución después de una semana • Esterilizar la botella frecuentemente para evitar sobreinfecciones!
Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ (Eds), BC Decker, Hamilton, Ontario 2001
IRRIGACIONES NASALES
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
CORTICOIDES TOPICOS
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
• Beneficio demostrado con estudios RCT en RSA post-víricas y bacterianas
• Indicación tanto en monoterapia como en asociación con antibióticos
• Efectos secundarios no significativos, ni con dosis mas altas
• Una dosis mas elevada de CCIN tiene mas eficacia en aliviar los síntomas
Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, Orlandi RR, Palmer JN, Patel ZM, Peters A, Walsh SA, Corrigan MD. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Intranasal steroids for acute sinusitis. Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Cochrane Database Syst Rev. 2013
Nivel de evidencia 1 a, recomendación A en RSA post-víricas y bacterianas
SUPRESORES DE LA TOS, ALCALOIDES DE OPIO Y DERIVADOS (dextrometorfano)
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
• Deprime el centro medular de la tos al disminuir la producción de taquicininas
• Produce escasos efectos depresores en el sistema nervioso central
• La rinorrea posterior producida en la RSA puede producir tos persistente.
• Una meta-análisis que incluye 6 estudios randomizados que comparan dextrometorfano con placebo evidencia la eficacia del fármaco en suprimir la tos suministrado a una
dosis de 30 mg.
Application and validation of a computerized cough acquisition system for objective monitoring of acute cough: a meta-analysis. Pavesi L, Subburaj S, Porter-Shaw K Chest. 2001
BROMURO DE IPRATROPIO
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
• Actúa bloqueando los receptores muscarínicos inhibiendo la secreción de las glándulas
en las vías aéreas.
• Es un derivado sintético de la atropina pero no atraviesa la barrera hematoencefálica.
• Mejora la rinorrea y la irritación nasal.
• No tiene eficacia en quitar la congestión nasal.
• 7 estudios aleatorizados evidencian eficacia de la molécula comparada con placebo
Intranasal ipratropium bromide for the common cold. AlBalawi ZH, Othman SS, Alfaleh K. Cochrane Database Syst Rev. 2013
Nivel de evidencia 1 b. Recomendación A
OTROS TRATAMIENTOS CON ESCASA O DUDOSA EFICACIA
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomático
• EXPECTORANTES: No evidencia de eficacia
• PRODUCTOS A BASE DE HIERBAS: se ha demostrado cierta eficacia de preparados con Pelargonium
sidoides (Geranio africano) y con Myrtol estandarizado
• ZINC Y VITAMINA C: eficacia no demostrada, resultados de los estudios muy contradictorios.
• TERAPIAS ANTIVIRICAS: estudios alentadores con IFN-alfa-2b pero solo en sujetos inoculados con
Rhinovirus.
• EQUINACEA: estudios contradictorios. Recomendación C.
• OTROS
PREVENCIÓN
Rinosinusitis aguda: tratamiento sintomatico
La única prevención que se ha demostrado ser eficaz es el higiene de las manos, que
especialmente en los niños previene la difusión de los virus respiratorios.
Otros factores de prevención estudiados, que no se han demostrado eficaces:
- PROBIOTICS: resultados prometedores pero todavía evidencia muy baja.
- EJERCICIO FISICO
- SUEÑO
- VITAMINAS C, D Y E
- MASCARILLAS PROTECTIVAS
- FITOTERAPIA
Rinosinusitis aguda. Esquema de tratamiento para atención primaria
2 Síntomas: uno de ellos debe ser obstrucción
nasal o rinorrea anterior/posterior
+/- dolor / sensación de presión facial
+/- alteraciones de olfato
EXPLORACIÓN ORL con rinoscopia anterior
Rx/TAC no recomendados
Síntomas de duración < 5 días o
que de allí empiecen a mejorar
Rinitis simple
Terapia sintomática:
analgésicos, irrigaciones salinas,
descongestionantes….
No efecto después de 10 días de
tratamiento
Severa (incluyendo bacteriana)
Corticoides tópicos
Seguir con tratamiento
durante 7-14 días
Consulta con especialista de inmediato:
Síntomas orbitarios, Edema periorbitario
Globo ocular desplazado, Diplopía o hipovisus,
Oftalmoplegia
Dolor frontal severo, signos de meningitis, signos neurológicos
Minimo 3 de:
Rinorrea purulenta
Dolor localizado
severo
Fiebre
PCR elevada
No efecto después de
14 días de tratamiento
Moderada (post virica)
Corticoides tópicos
Considerar antibióticos
Considerar consulta con
especialista
Efecto en 48 h
Síntomas que persisten despues de 10 días o que
empeoran después de 5 días
No efecto en 48 h
Consultar
especialista
Patogeno Incidencia
(%)
Streptococcus pneumoniae 41
Haemophilus influenzae 35
Moraxella catarrhalis 4
Staphylococcus aureus 3
Anaerobios 7
Streptococcus species 7
Otros 4
Cuando no hay cultivo disponible el tratamiento empírico debe basarse en las bacterias que
mas frecuentemente están asociados a RSAB
Aumento preocupante de las resistencias de
bacterias como S. Pneumoniae y H. influenzae.
El uso inapropiado de los antibióticos es el
factor mas impactante
La vacuna anti-pneumococco ha bajado
mucho el porcentaje de RSAB debidas a S.
pneumoniae y ha subido las debidas a H.
Influenzae.
No se considera en el tratamiento empírico de primera línea la cobertura de los MRSA porque S.
aureus es una causa poco frecuente de RSAB
Rinosinusitis aguda: tratamiento antibiótico
Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015
Adecuado tratamiento de primera línea:
Amoxicilina + ac. Clavulnico 875/125 mg 3 veces al día
La adición del ac Clavulanico mejora la cobertura para H. Influenzae y la M.
Catarrhalis.
Si hay elevado riesgo de resistencia: suministración de Amoxi-Clav a dosis
elevadas (2000 mg/125mg) 2 veces al día
Rinosinusitis aguda: tratamiento antibiótico
Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Rosenfeld RM, Piccirillo JF et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015
Factores de riesgo para resistencias:
- Vivir en regiones geográficas con porcentaje > 10 % de S.
Pneumonie Penicilino resistente
- Edad > 65
- Hospitalización en lo 5 días anteriores
- Utilizo de antibiótico en el ultimo mes
- Inmunosupresión
- Infección severa
Tratamiento de primera línea si alergia a penicilina, uno de los siguientes:
• Doxiciclina 100 mg 2 veces al día o 200 mg al día
• Levofloxacino 500 mg al día o Moxifloxacino 400 mg al día
• Clindamicina 150mg o 300 mg cada 6 h + Cefalosporina de III gen
Tratamiento de segunda línea (empeoramiento de los síntomas o no mejoría
después de 7 días de tratamiento con primera línea)
• Amoxi/Clav 2g/125mg 2 veces al día
• Levofloxacino 500 mg al día
• Moxifloxacino 400 mg al día
Rinosinusitis aguda: tratamiento antibiotico
IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Chow AW Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012
Remisión por atención primaria
Rinosinusitis aguda: esquema de tratamieno para ORL (EPOS 2012)
Síntomas moderados
No mejoría después de 14
días de tratamiento
Síntomas severos
(no mejoría después
de 48 horas de
tratamiento)
Complicaciones
Volver a considerar
diagnóstico
Endoscopia nasal
Estudio de imagen
Valorar cultivo
CCIN
Antibióticos orales
Considerar hospitalización
Endoscopia nasal
Cultivo e Estudio de imagen
CCIN Considerar antibióticos iv
Considerar cirugía
Hospitalización
Endoscopia nasal
Cultivo
Imaging
Antibióticos i.v.
Cirugía
RINOSINUSITIS CRÓNICA
Rinosinusitis crónica
RSC sin pólipos RSC con pólipos Sind. Samter-Widal
Duración Mas de 12 semanas
Síntomas - Obstrucción nasal o rinorrea
anterior/posterior
- y/o dolor facial
- y/o sensación de presión
- y/o perdida de olfato
Adicionalmente:
- Asma bronquial
- Intolerancia a la
aspirina
Endoscopia - Secreciones
purulentas
- y/o edema de la
mucosa del
meato medio
- Pólipos en el meato medio
CORTICOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN
Rinosinusitis crónica
Reducen directamente la viabilidad y activación de los eosinofilos
Reducen de forma indirecta la secreción de citoquinas quimiotacticas por
parte de la mucosa nasal y de las células epiteliales de los pólipos
LA POTENCIA DE ESTOS EFECTOS ES MENOR EN LOS PÓLIPOS NASALES
QUE EN LA MUCOSA NASAL
Mullol J et al. Corticosteroid treatment in chronic rhinosinusitis: the possibilities and the limits. Immunol Allergy Clin North Am 2009 Nov.
CORTICOIDES INTRANASALES
Rinosinusitis crónica
• No hay evidencia de mas eficacia de una molécula
con respecto a otras
• Utilizar la dosis mínima eficaz
• Buena relación eficacia/seguridad (hasta 5 años)
• Las biopsias nasales no muestran efectos
estructurales en la mucosa con la administración a
largo plazo
EFECTOS SECUNDARIOS
- EPISTAXIS
- SEQUEDAD NASAL
- PRURUTO E IRRITACIÓN NASAL
- CEFALEAS
- PERFORACIÓN SEPTAL (muy
infrecuente)
- RETRASO DEL CRECIMIENTO EN
NIÑOS
MUCHAS MOLECULAS EN
COMERCIO:
Budesonide, Fluticasone propionato,
mometasone furoato, triamcinolone
acetonide, ciclesonide,
beclometasone dipropionato,
fluticasone furoato
Intranasal drug delivery by spray and drops.
Hardy JG, Lee SW, Wilson CG Pharm Pharmacol. 1985
Corticoides intranasales: instilaciones
Rinosinusitis crónica
• Metódica mas eficaz para alcanzar
sitios específicos como el meato medio
• Soluciones preparadas con
betametasone o Fluticasone propionato
están comercializadas en gotas
• No evidencias de diferente eficacia
Treatment of nasal polyposis and chronic rhinosinusitis with fluticasone propionate nasal drops reduces need for sinus surgery. Aukema AA, Mulder PG. J Allergy Clin Immunol. 200
• Mejoran el edema refractario de la mucosa en la Rinosinusitis sin
pólipos
• Reducen el tamaño de los pólipos
• Mayores efectos secundarios con respecto a los CCIN y son
dependientes de la dosis y de la duración del tratamiento
Corticoides sistémicos
Rinosinusitis crónica
- SUPRESIÓN DEL EJE HHS
- ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO
- RETRASO DEL CRECIMIENTO EN LOS NIÑOS
- OTROS: Diabetes mellitus, cataratas, hipertricosis, glaucoma, hipertensión, ulcus gástrico…
COMBINACIONES DE FLUTICASONA Y AZELASTINA
Rinosinusitis crónica
Estudio en pacientes con RINITIS ALERGICA
610 pacientes, estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Comparación con
las moléculas en monoterapia y con placebo
A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis.
Carr W et al. J Allergy Clin Immunol. 2012
A new therapy (MP29-02) is effective for the long-term treatment of chronic rhinitis. Price D et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2013;23(7)
Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Meltzer E et al. Int Arch Allergy Immunol. 2013
• Consigue un mayor control de todos los síntomas , incluidos los oculares.
• La respuesta es más rápida
• No se evidencia mayor incidencia de efectos secundarios (disgeusia, cefaleas o epistaxis)
Todavía no hay estudios específicos en pacientes con RSA no alérgica
Tratamiento antibiótico
Rinosinusitis crónica
Primera elección en reagudizaciones:
- Amoxicilina – ac. Clavulanico 875mg/125mg cada 8 h dur 10 días - Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas dur 10 días
- Cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas dur 7 días
Segunda elección:
- Levofloxacino 500 mg cada 12 horas dur 7 días - Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas dur 7 días
- Telitromicina 800 mg cada 24 horas dur 5 días
Macrolidos: antiinflamatorio / antibacteriano
Otros tratamientos: cloramfenicol, Clindamicina y metronidazol
Actividad anti-Pseudomona: Piperacilina-tazobactam, Cefepima,
Ceftazidima, Ticarcilina-clavulñanico, Carcapenemas
S. Aureus MRSA: asociar glicopeptido como Vancomicina
Macrólidos. Mecanismo de acción
Rinosinusitis crónica
Efecto antiinflamatorio – Capacidad de acumularse al interior de las
células inflamatorias y ejercer su efecto a distintos niveles:
Cervin A, Wallawork B. Anti-inflammatory effects on macrolide antibiotics in the treatment of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2005
• Alteran la estructura y función de los biofilms
• Modulan la producción de citoquinas
• Reducen la expresión de moléculas de adhesión
de leucocitos
• Aceleran la apoptosis de neutrófilos
• Inducen estrés oxidativo
• Mejoran el aclaramiento mucociliar
• Disminuyen las secreciones
Macrólidos, estudios de eficacia
Rinosinusitis crónica
Autor Año Fármaco Enfermedad Resultados
Kudohs 1984 Eritromicina Panbronquiolitis difusa Aumenta la supervivencia
Saiman 2003 Azitromicina Fibrosis Quística Mejora la función pulmonar,
reduce el uso de antibióticos y
episodios de hospitalización
Hashiba 1996 Claritromicina 12
semanas
RS sin PN Respuesta de los parámetros
inflamatorios
Cervin 2000 Eritromicina 12
semans
RSC Se mantiene la respuesta al
tratamiento al año
Wakwork 2006 Roxitromicina 12
semanas
RSC sin componente
alérgico
Mejoría en parámetros objetivos y
subjetivos
Criterios en la selección de pacientes para el uso de macrólidos
Rinosinusitis crónica
A FAVOR
• IGE sérica normal
• No alérgico
• Cultivo negativo
• Corticoide nasal no efectivo
• Rinorrea posterior, dolor facial o
cefalea
EN CONTRA
• IGE elevada
• Alérgico
• Cultivo positivo (primero tto especifico)
• Corticoide nasal efectivo
• Rinorrea serosa y estornudos, discinesia
ciliar primaria, sinusitis fúngica alérgica
Cervin A, Wallawork B. Anti-inflammatory effects on macrolide antibiotics in the treatment of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2005
Dosis recomendadas en tratamiento de larga duración (> 4 semans)
Rinosinusitis crónica
Interacciones medicamentosas
Efectos secundarios
Azitromicina: 500 mg/ semana
Eritromicina: 250 mg/ día
Roxitromicina: 150 mg/ día
Claritromicina: 250 mg / día
Warfarina, cisaprida, fármacos psicótropos, ciclosporina, anthistaminicos no
sedantes, estatinas, teofilina, carcamazepina, quinidina
Efectos cardiovasculares, gastrointestinales, hipoacusia, rash cutáneo y
hepatotoxicidad
Irrigaciones nasales
Rinosinusitis crónica
• Reducen la rhinorrea, elimínan las secreciones y
limpian de alergenos y agentes irritantes.
• Es aconsejable utilizarlos justo antes de la
suministración de otros medicamentos nasales
para que mejore la absorción de la mucosa
• Algunos estudios han demostrado que las irrigaciones o lavados endonasales son mas
eficaces que los spray.
Surfactantes (Champú) añadidos a la
solución salina:
impide la formación de biofilm
bacterianos y aumenta el
aclaramiento mucociliar.
No hay estudios controlados que
demuestren la eficacia.
Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Glew S, Scadding G, Burton MJ, Schilder AG Cochrane Database Syst Rev. 2016
A comparative study of three methods of nasal irrigation. Wormald PJ.
Laryngoscope. 2004
GLICOSAMINOGLICANOS
Rinosinusitis crónica
Polisacáridos distribuidos en las células del epitelio respiratorio y en las glándulas submucosas.
Prevention of sinonasal inflammation by a synthetic glycosaminoglycan. Pulsipher A et Al. Int Forum Allergy Rhinol. 2016 The potential role of hyaluronan in minimizing symptoms and preventing exacerbations of chronic rhinosinusitis. Casale M1, Sabatino L. Am J Rhinol Allergy. 2014 Jul-Aug
Propiedad antinflamatoria en las patologías respiratoria, capacidad de
reparación de las mucosas y mejoría del aclaramiento mucociliar
Se ha estudiado con resultados alentadores:
• HIALURONIC ACID (nebulización nasal) – estudio en vivo con sujetos adultos muestra
posible papel en la prevención de reagudizaciones
• GAG sintético (GM.0111) – estudios en vitro.
ANTILEUCOTRIENOS (Montelukast o Zafirlukast)
Rinosinusitis crónica
• Los Cysteinyl leucotrienos son mediatores de la inflamación que causan secreción mucosa,
permeabilidad vascular y edema de la mucosa.
• Está demostrado que en la rinosinusitis asociada a asma los niveles son aumentados.
• Mas eficaz en pacientes con asma y alérgicos
• No diferencia entre las dos moléculas
• Efecto en monoterapia mas eficaz que placebo, pero meno que corticoides.
Anti-inflammatory properties of montelukast, a leukotriene receptor antagonist in patients with asthma and nasal polyposis. Schäper C, Noga O, Koch B, Ewert R, Felix SB, Gläser S, Kunkel G, Gustavus B
J Investig Allergol Clin Immunol. 2011
Pocos ensayos y poco homogéneos, no recomendado
Rinosinusitis crónica sin Pólipos. Tratamiento
2 Síntomas: uno de ellos debe ser obstrucción nasal o rinorrea
anterior/posterior
+/- dolor / sensación de presión facial
+/- alteraciones de olfato
EXPLORACIÓN ORL QUE INCLUYE ENDOSCOPIA
Considerar tomografía computarizada
Investigar sobre alergias
Considerar diagnosis y tratamientos de comorbilidades por ej. asma
Leve VAS 0-3
Sin daños severos de la mucosa
en endoscopia
Corticoides tópicos
Irrigaciones con soluciones
salinas
Mejoría
Seguimiento + irrigaciones salinas+
corticoides tópicos
Moderada / severa VAS > 3-10
Daño de la mucosa en endoscopia
Corticoides tópicos
Irrigaciones salinas
Cultivo
Considerar antibióticos de larga
duración (si IgE no son elevadas)
No mejoría
después de
3 meses
TC SENOS
No mejoría
Considerar cirugía
TC SENOS
Considerar cirugía
Seguimiento + irrigaciones
salinas+ corticoides
tópicos
Cultivo
Considerar antibióticos de
larga duración
Considerar otros diagnósticos
Síntomas unilaterales, Epistaxis / rinitis costrosa
/ cacosmia
Síntomas orbitarios, Edema periorbitario
Globo ocular desplazado, Diplopía o
hipovisus, Oftalmoplegia
Dolor frontal severo, signos de meningitis,
signos neurológicos
Investigación
urgente e
intervención
Tratamiento con corticoides en RSC sin PN. EPOS 2012
RSC sin pólipos
TÓPICOS
11 ESTUDIOS CATEGORÍA 1
- 9 comparan con placebo
- 1 compara dos dosificaciones
- 1 compara corticoide + AB / AB
- No hay estudios que comparen
diferentes corticoides tópicos
BENEFICIO
SISTÉMICOS
27 PIBLICACIONES.
NINGUN ESTUDIO ALEATORIZADO
- Estudios en combinación con
antibióticos y corticoides tópicos
(Tosca 2005, Subramamian 2002,
Lal 2009)
MEJORIA DE RESULTADOS OBJETIVOS
Y SUBJETIVOS
Tratamiento con corticoides en RSC sin PN.
CORTICOIDES Nivel de
evidencia
Grado de
recomend
LOCALES
Mejoran los síntomas y los resultados de los pacientes 1 a A
Su empleo directo en los senos provoca un mayor efecto 1 a A
En los pacientes con cirugía nasosinusal previa tienen un efecto
positivo en comparación con aquellos sin cirugía
2 a B
Se asocian solo con efectos secundarios menores 2 a B
CSIN modernos no tienen una mayor eficacia clínica a los de
primera generación (aunque potencialmente menos efectos
secundarios)
1 a A
SISTEMICOS
Los corticosteroides sistémicos benefician a la RSC sin pólipos 4 C
RSC sin pólipos
Tratamiento con antibióticos en RSC sin PN. EPOS 2012
Corta duración (< 4 semanas)
• No existen estudios controlados con Placebo
• No diferencias en las tasas de respuesta y erradicación bacteriana
• Utilidad en las reagudizaciones con cultivo positivo
Autor Año Antibióticos Dosis Dias N Resultados
Huck 1993 Cefaclor
Amoxicilina
2 x 500 mg
3 x 500 mg
10 15
(RSC)
Legent 1994 Cirpofloxacino
Amox – Clavul
2 x 500 mg
3 x 500 mg
9 251 Cirpofloxacino
mejor tasa cura
40 días después
Namsyslowsky 2002 Amox – Clavul
Cefuroxima
3 x 875 mg
2 x 500 mg
14 206 Mayor recaída
con Cefuroxima
RSC sin pólipos
Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendación B
Tratamiento con antibióticos en RSC sin PN. EPOS 2012 Larga duración (> 4 semanas)
• Macrólidos
• No existen estudios controlados con otros antibióticos: opción trimetropin-sulfametoxazol
• Estudios no controlados mejoran la tasa de respuesta
• Tres estudios aleatorizados con placebo
Autor Año Antibióticos Dosis Semanas N Resultados
Wallwork 2006 Roxitromicina 150 mg/día 12 64 Subpopolación con IgE
N, mejoría de la
respuesta
Videler 2011 Azitromicina 500 mg /
semana
12 60 No mejoría de la
respuesta
Boris 2014 Eritromicina
(post-CENS)
250 mg / día 12 58 Mejoría endoscópica No
mejora otros parámetros
RSC sin pólipos
Nivel evidencia 1B, Recomendación C. Recomendación A si IgE normal
Tratamiento con antibióticos tópicos en la RSC sin PN. EPOS 2012
• Administración local de altas dosis de concentraciones de AB
• Cuatro estudios controlados con placebo
Autor Año Antibióticos Dosis Semanas N Resultados
Sykes 1986 Neomicina 4 veces al
día
2 50 NO BENEICIO
FRENTE A
SOLUCIÓN SALINA Desrosiers 2001 Tobramicina 80mg 3
veces al día
4 20
Videler 2008 Bacitrina/Colimicin
a
863/640 umg
xml 2 veces
al día
8 14
Jerbis-Bardi 2012 Mupirocina 240 ml 2
veces al día
4 25 NO DIFERENCIAS
SINTOMAS
RSC sin pólipos
NIVEL DE EVIDENCIA 1 B (NEG) Y GRADO DE RECOMENDACIÓN A (NEG)
Rinosinusitis crónica con Polipos. Tratamiento 2 Síntomas: uno de ellos debe ser obstrucción nasal o rinorrea
acuosa anterior/posterior
+/- dolor / sensación de presión facial
+/- alteraciones de olfato
Exploración ORL que incluye endoscopia (tamaño de los pólipos)
Considerar TC senos
Considerar diagnosis y tratamientos de comorbilidades
Leve VAS 0-3
Sin daños severos de la
mucosa en endoscopia
Corticoides tópicos spray
Revisión en 3 meses
Seguir con corticoides tópicos
Moderada VAS 3 - 7
Daño de la mucosa
en endoscopia
Corticoides tópicos SPRAY
Considerar aumentar la dosis
Considerar gotas
Considerar Doxycycline
No mejoría
TC SENOS
No mejoría
Cirugía
Seguimiento +/- irrigaciones salinas +/-
corticoides tópicos +/- orales +/-
antibióticos de larga duración
Considerar otros diagnósticos
Síntomas unilaterales,
Epistaxis / rinitis costrosa /
cacosmia
Síntomas orbitarios, Edema
periorbitario
Globo ocular desplazado,
Diplopia o hipovisus,
Oftalmoplegia
Dolor frontal severo, signos
de meningitis, signos
neurológicos
Investigación
urgente e
intervención
Mejoría
Revisiones cada 6 meses
Severa VAS > 7 - 10
Daño de la mucosa
en endoscopia
Coricoides tópicos y
orales (ciclo breve)
Revisión en 1 mes
Mejoría
Tratamiento con cortidoides en RSC con PN
TÓPICOS
38 estudios categoría 1:
• 34 aleatorizados con placebo
• 8 comparan dosis
• 3 comparan esteroides entre sí
• 3 comparan corticoides frente a
ninguna intervención
Disminuyen la recurrencia tras CENS
SISTÉMICOS
5 ESTUDIOS CONTROLADOS / PLACEBO
3 ESTUDIOS ALEATORIZADOS / NO
TRATAMIENTO
MEJORAN LOS SÍNTOMAS NASALES Y EL FLUJO NASAL
DISMINUYEN EL TAMAÑO DE LOS PÓLIPOS
RSC con pólipos
Tratamiento con corticoides en RSC con PN.
CORTICOIDES Nivel de
evidencia
Grado de
recomendación
LOCALES
Mejoran los síntomas y los resultados de los pacientes 1 a A
La utilización post – cirugía provoca un mayor efecto 1 a A
Las medidas objetivas de la respiración nasal mejoran 1 a A
Se asocian solo con efectos secundarios menores 2 b B
CSIN modernos no tienen una mayor eficacia clínica a los de
primera generación (aunque potencialmente menos efectos
secundarios)
1 a A
SISTEMICOS
Los corticosteroides sistémicos benefician a la RSC con pólipos
pero con un tiempo limitado
1 a A
RSC con pólipos
Tratamiento con antibióticos en RSC con PN. EPOS 2012
Corta duración (< 4 semanas)
• 2 estudios controlados con placebo
Autor Año Antibióticos Duración N Resultados Nivel evidencia
Schalek 2009 AB antiestafilo
(Quinolonas –
Amoxi Clavul –
Cotrimoxazol
3 sem 23 Mejores resultados
sin significación
estadística
1 b (neg)
Van Zele 2010 Metilprednisolona
+ Doxiclina (100
mg/día)
3 sem 47 Reduce tamaño
pólipos y rinorrea
No mejoría de
otros parámetros
1 b
RSC con pólipos
Recomendación C. Recomendación A en postoperatorio
Tratamiento con antibióticos en RSC con PN. EPOS 2012
Larga duración (> 4 semanas)
• Tres estudios no controlados donde se menciona el tamaño del pólipo
• Efecto moderado que parece de mayor duración con corticoides sistémicos
Autor Año Antibióticos Dosis
(mg/día)
Tiempo
(meses
N Resultados
Yamada 2000 Claritromicina 400 3 20 Reducción pólipos
Disminución IL8
Ichimura 1996 Roxitromicina 150 2 40 Reducción pólipos
Suzuki 1997 Roxitromicina 150 4 a 11 12 Mejoría aireación TC
Disminución IL8
RSC con pólipos
Nivel de evidencia 3. Recomendación C. Son necesarios más estudios
Rinosinusitis cronica
CONCLUSIONES
• Corticoides tópicos: primera opción en la RSC con y son pólipos
• Corticoides orales: SI para la RSC con PN por tiempo limitado, no evidencia
suficiente para RSC sin PN
• Antibióticos de corta duración: utilidad en exacerbaciones con cultivo
positivo en la RSC sin PN y no hay datos suficientes para recomendar su uso
en RSC con PN
• Antibióticos de larga duración deben reservarse a pacientes sin mejoría
clínica con corticoides tópicos especialmente en no alérgicos con nivel de
IgE normal
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!