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Artículo

M. P. Yagüe Sebastián1

M. M. Yagüe Sebastián2Tratamiento fisioterápicoen la parálisis cerebraldentro del ámbitoeducativo: a propósitode un caso clínico

Physiotherapic treatment incerebral palsy within theeducacional field: descriptionof a practical case

Correspondencia:M.ª del Pilar Yagüe SebastiánBiarritz, 11, 2.º A50017 ZaragozaE-mail: mpyague@able.es

1 Fisioterapeuta. Centro deEducación Especial. Profesora Asociada EstanciasClínicas E.U.C.S. Zaragoza.

2 Fisioterapeuta. Centro deEducación Especial.

RESUMEN

En los centros de educación especial esimprescindible la figura del fisioterapeuta integradoen el equipo multidisciplinar. Una evaluación y untrabajo sistematizados por parte del fisioterapeutaconllevan una actuación más eficaz, lo que va aconllevar a su vez la correcta valoración de lafisioterapia dentro de los ámbitos educativos por elresto de profesionales.En este caso describimos la actuación delfisioterapeuta en un centro educativo, tomandocomo base un caso práctico: un alumno con parálisiscerebral; describimos la valoración fisioterápicainicial, realizamos un diagnóstico, elaboramos unplan terapéutico y por último realizamos laevaluación de nuestra actuación.

PALABRAS CLAVE

Tratamiento fisioterápico; Educación motriz; Parálisiscerebral.

ABSTRACT

In special education centres the role of the physiotherapist integraded in the multidisciplinar equipeis inavoidable. A systematic evaluation and work madeby the physiotherapist produce a more efficientperformance and this, in turn, brings about a sightappreciation of physiotherapy within the educationalfield by the other professionals.In the present case we describe the work done by thephysiotherapist in an educational centre based on apractical case: a student with cerebral palsy; we describethe initial physioteherapic evaluation, we make adiagnosis, work out a therapeutic plan and finally we evaluate our treatment.

KEY WORDS

Physiotherapist treatment; Motriz education; Cerebralpalsy.

G. Rodríguez FuentesA. González RepresasJ. M. Pazos RosalesL. González Dopazo

INTRODUCCIÓN

En los centros de educación especial es imprescindi-ble la presencia del fisioterapeuta integrado en el equi-po multidisciplinar. La fisioterapia en educación, jun-to con la logopedia, está considerada como «serviciode apoyo educativo». El fisioterapeuta participa en laelaboración y puesta en práctica del proyecto curricu-lar de centro (PCC). En este documento se encuen-tran áreas como la de autonomía e identidad, dondetiene cabida y suma importancia la actuación fisioterá-pica; todo ello está reflejado en el proyecto educativode centro; en él se describe la filosofía del centro, sien-do dicho proyecto de obligado cumplimiento. Al igualque los demás profesionales del centro desarrollamosuna programación general anual y una memoria final.

El tipo de alumnos que asiste a estos centros tienecomo característica discriminativa una deficienciamental media, profunda o severa; dicha característicapuede o no estar asociada a disfunciones psíquicas y/omotrices. Los alumnos son niños comprendidos enedades de 3 a 21 años. Los niños asisten a Fisiotera-pia con una frecuencia de dos a tres veces por sema-na, en sesiones de 45 minutos. El trabajo del fisiote-rapeuta en un colegio es muy característico; está de-terminado por el ámbito en el que se desarrolla: unambiente educativo y lúdico.

En el servicio de Fisioterapia realizamos una valo-ración fisioterápica inicial, en función de la cual esta-blecemos un diagnóstico fisioterápico. Una vez quehemos elaborado estos dos elementos desarrollamosun plan terapéutico con unos objetivos; posterior-mente a final del curso escolar se efectúa una evalua-ción final.

A continuación describiremos un caso clínico en el que detallan las actuaciones que el servicio de Fisio-terapia lleva a cabo con los niños.

VALORACIÓN FISIOTERÁPICA INICIAL

Cuando un niño llega al gimnasio de Fisioterapiaes necesario realizar un estudio inicial; los datos aporta-dos al centro suelen carecer de una valoración fisiote-rápica que nos ayude a conocer el nivel motriz del niño.

ANAMNESIS

En principio contamos con los datos que nos pro-porciona el centro: informes médicos, informes fisio-terápicos (anteriores a nuestra actuación, si es queexisten), informes de los equipos de valoración de laConsejería de Educación y Ciencia y en general todoslos datos que la orientadora ha recogido del niño.

Debemos señalar que en el equipo de motóricos dela Comunidad Autónoma de Aragón no existe unprofesional capacitado y específico para valorar el ám-bito motriz, por tanto el informe que recibimos dedicho equipo es poco preciso e incompleto.

En el caso que vamos a describir estos datos son es-casos. Como datos de interés podemos reseñar: que elniño proviene de una familia de raza gitana con con-diciones socioeconómicas muy precarias; son cincohermanos y él ocupa el cuarto lugar; su padre murióen el año 1996 como consecuencia de una sobredosisde heroína.

El niño estuvo escolarizado hasta el año 1996 enun colegio de integración en el que también recibíaFisioterapia. Fue escolarizado en educación especialen nuestro centro en el siguiente curso escolar.

El equipo valoración de motóricos elaboró un in-forme que data del año 1995-1996. Se describe alalumno con una deficiencia mental de tipo medio.Las características relativas al ámbito motor son las si-guientes: describe una gran espasticidad general, po-see capacidad para soportar el cuerpo con apoyo perosin llegar a mantenerse y avanza dando pasos lateralesapoyado. Describe una gran rigidez de la mano iz-quierda principalmente.

Los escasos informes médicos describen una tetra-paresia espástica de etiología desconocida catalogadacomo parálisis cerebral.

DATOS OBTENIDOS A PARTIR DE UNA PRIMERA OBSERVACIÓN

Cuando el niño viene al gimnasio de Fisioterapia,en la primera sesión debemos dejarle que se mueva li-bremente para obtener una primera impresión de lasposibilidades motrices en que se encuentra el niño.

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En el momento que comenzamos a trabajar con es-te niño observamos que caminaba siempre con apoyoen rodillas, tenía un buen equilibrio postural en estaposición, así como unas reacciones de equilibrio ade-cuadas.

No presentaba miedo a la altura y le encantaba su-bir y bajar por las espalderas del gimnasio.

Los desplazamientos en el centro los realizaba enuna bicicleta.

Un dato muy evidente era que sobre la tetraparesiade fondo presentaba una acusada hemiplejía en el la-do izquierdo.

Sus problemas de espasticidad afectaban también alos órganos fonatorios y a la mímica, lo que se tradu-cía en una gran dificultad para hablar.

VALORACIÓN FISIOTERÁPICA INICIAL

La hoja de valoración que nosotros hemos confec-cionado1-3 para sistematizar nuestro trabajo y realizartratamientos individualizados adecuados a cada casoconsta de los siguientes apartados:

Datos personales

En el que incluimos los datos del alumno: nombrey apellidos, fecha de nacimiento, fecha de realizaciónde la ficha y teléfono de contracto con la familia.

Antecedentes familiares y personales y otros datosde interés de la relación del niño con la familia.

Programamos una entrevista con los padres y/o tu-tores del niño con la finalidad de intercambiar datos eimpresiones y llevar a cabo una «toma de contacto»inicial con la familia10, que desempeña una labor muyimportante en la colaboración con las pautas de ac-tuación dictada por el fisioterapeuta para la autono-mía y vida social del alumno.

El caso que estamos describiendo es un niño que na-ció en el año 1988 y la valoración fisioterápica inicialfue realizada a finales del año 1998, cuando comencé atrabajar con el niño y contaba con 10 años de edad.

Alteraciones ortopédicas

En el que obtenemos datos importantes sobre el es-tado de su columna vertebral, pieza primordial para

la estática general del niño. Parecía observarse tenden-cia a cifosar y destacaban sus escápulas alatas; cuandole observamos detenidamente comprobamos que pre-sentaba un dorso plano junto con una columna lum-bar rectificada, protusión de la columna cervical enestática, y para mantener el equilibrio produce unaanteriorización de su centro de gravedad. Los múscu-los de la parte anterior del cuerpo presentaban un to-no más espástico que los posteriores, destacando suhipotonía axial.

Exploramos la existencia de posibles deformidades,su postura habitual en la posición de sedestación y enla de bipedestación (si es capaz de mantenerlas). Ensedestación se observaban las manos en garra congran espasticidad que aumentaba cuando se requeríala actividad para cualquier tipo de trabajo, más acusa-da en la mano izquierda.

En bipedestación el niño tendía a estar inclinadohacia delante, con los miembros superiores en tripleflexión y gran espasticidad más evidente en el lado iz-quierdo, el apoyo en el suelo lo ejecutaba a través delas puntas de los pies; necesitaba gran ayuda paramantener esta posición. Su posición de elección eraapoyado sobre las rodillas.

En este apartado observamos la utilización y/o ne-cesidad de ortesis, prótesis y ayudas para el desplaza-miento. En este niño se constataba la no utilizaciónde protesis y ortesis y no se observaban intervencio-nes quirúrgicas.

En el colegio para desplazarse empleaba la bicicletay en ocasiones se desplazaba de rodillas; su familia se-guía empleando la silla de paseo.

Balance articular y muscular

El balance muscular se realiza insistiendo de nuevoen la funcionalidad de los diferentes movimientos yasimismo teniendo en cuenta el anterior balance arti-cular, con la finalidad de averiguar cuales son los gru-pos musculares retraídos y qué movimientos dificul-tan o impiden realizar.

Se realiza desglosando los distintos grupos muscu-lares de miembros superiores e inferiores, insistiendoen aquellos que afectan a la independencia de la mar-

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cha y aquellos que afectan a la autonomía de prensiónmanual y direccionalidad de la extremidad superior.

Se reseñará también el grado de espasticidad quepresenta la musculatura y si aumenta o no el movi-miento.

En este niño se aprecian graves alteraciones y limi-taciones de movimiento.

Miembros superiores

Balance articular

En los hombros la flexión estaba muy limitada,junto con la abducción y la rotación interna; estas li-mitaciones eran más acusadas en el lado pléjico.

La posición habitual de los codos era la flexión;ambos codos presentaban una reducción del arco demovimiento, de nuevo más acusada en el izquierdo.La muñeca se encontraba en flexión palmar, el ante-brazo en pronación y los dedos flexionados.

Balance muscular

Existía una retracción importante de los extensoresdel hombro, principalmente del dorsal ancho. Tam-bién de los músculos adductores.

En el codo se apreciaba una importante retraccióndel los músculos flexores.

Se observaba retracción de los músculos que reali-zaban la pronación y flexión de muñeca.

Presentaba más fuerza en el miembro superior de-recho.

Miembros inferiores

Balance articular

A nivel de caderas la flexión, la abducción y rotaciónexternas eran los movimientos más limitados, existíamayor similitud de movimiento entre ambos miem-bros inferiores que en el caso de miembros superiores,aunque el lado izquierdo seguía estando más afectado.

Presentaba un flexus de rodilla muy importante yel apoyo en el suelo cuando se desplazaba con apoyoen espalderas o paralelas era de «puntillas».

A nivel muscular

Presentaba grave retracción de isquiotibiales y deltríceps sural; se puede afirmar que la retracción afec-taba a toda cadena muscular posterior de la pierna.

Tiene más fuerza y equilibrio en el miembro infe-rior derecho.

Desarrollo psicomotor

La evaluación concisa de este apartado nos permiteconocer:

— Momento evolutivo en el que se encuentra el niño.— Ejecución de los diferentes estadios del desarro-

llo psicomotor, observando el tipo de patrónque emplea en la realización de dichos estadios.

— Valorar la calidad de los movimientos.— Observar la situación del niño en reposo en

distintas posiciones.

Se realiza una valoración de la situación de reposoen cada una de las posiciones y posteriormente obser-varemos la motricidad voluntaria y/o dirigida.

Las posiciones que tenemos en cuenta para estasobservaciones son: decúbito supino, paso de decúbitosupino a prono y viceversa, decúbito prono, volteos,reptación, posición en sedestación, cuadrupedia, ga-teo, apoyo sobre rodillas, desplazamiento de rodillas,posición galán, paso a bipedestación, posición de bi-pedestación, marcha y habilidades de la misma (co-rrer, saltar, subir-bajar escaleras, etc.).

En el caso que nos ocupa:Los volteos los realizaba comenzando con los

miembros superiores y no presentaba disociación co-rrecta de la cintura escapular y pélvica.

La reptación la iniciaba empujándose con el miem-bro inferior derecho.

La secuencia de decúbito supino a sedestación era bas-tante correcta, apoyándose sobre codo derecho.

Cuando se sentaba en el suelo lo hacía siempre so-bre los talones; en el aula se sentaba en una silla nor-mal y su posición era bastante adecuada.

En cuadrupedia colocaba ambas manos en garra. Aldesplazarse gateando aumenta la espasticidad, siendomás acusada en el lado izquierdo.

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Era capaz de mantener la posición de galán; cuandola rodilla izquierda estaba apoyada en el suelo, lamantenía durante muy poco tiempo.

El paso a bipedestación lo realizaba con un patrónbastante correcto, comenzando siempre con el hemi-cuerpo derecho y con ayuda. No mantenía la bipedes-tación él solo.

En cuanto a la marcha: se desplazaba lateralmentecon apoyo en espalderas y también en paralelas. Ladisociación de cintura pélvica y escapular debía mejo-rarse.

No se observaban reflejos patológicos; sin embargo,sí presentaba sincinesias. Destacamos unas reaccionesde equilibro muy buenas en posición de rodillas,puesto que siempre había caminado de este modo.

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO

Partiendo de los informes médicos que tenemos yde la valoración realizada, el diagnóstico fisioterápico4

en este caso es el siguiente:

Deficiencias

Presentaba una grave deficiencia musculoesqueléticacon gran espasticidad, más acusada en el hemicuerpoizquierdo.

Discapacidades

Limitación en los movimientos realizados con losmiembros superiores, que tenían una movilidad muyreducida con los brazos en flexión y escasa funcionali-dad de las manos que se hallaban en flexión palmar ypronación.

Limitación de la marcha, con escasa capacidad paradesplazarse y deambular él solo; requería la presenciade un adulto en todo momento.

Hándicap o minusvalías

Ello conllevaba escasa participación en los juegosde patio.

Imposibilidad de escritura e incluso de coger el lapi-cero; otras actividades del aula las realizaba con muchadificultad: repasar trazos, pintar, etc., en general todoaquello que conllevaba una mínima participación de ladestreza manual lo realiza con ayuda del adulto.

En cuanto a las actividades de la vida diaria: aseo,comida y vestido necesitaba ayuda; también requeríaayuda en los desplazamientos y estaba siempre vigila-do por el adulto.

PLAN TERAPÉUTICO

Para desarrollar el plan terapéutico nos fijamosunos objetivos, siempre a largo plazo por el tipo depacientes con el que trabajamos. En el caso que nosocupa establecimos los siguientes:

Mantener y mejorar el movimiento de lasarticulaciones, en la medida de lo posible

— Movilizaciones pasivas y estiramientos de losmúsculos acortados.

— Movilizaciones activas ayudadas para llegar arecorrer el arco de movimiento en su mayoramplitud.

— Movilizaciones activas.— Posturas osteoarticulares mantenidas. (plano

de postural de decúbito supino y de decúbitoprono).

Mejorar la coordinación neuromuscular y mejorar lamotricidad general

— Coordinación oculomanual.— Coordinación oculopodal.— Disociación de las cinturas pélvica y escapular.— Movimientos asimétricos de miembros supe-

riores e inferiores.— Movimientos de balanceo de miembros supe-

riores e inferiores.— Trabajo global de coordinación.— Utilizar las facilitaciones neuromusculares para

conseguir alcanzar los distintos pasos del desa-rrollo psicomotor.

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— Desarrollar la propiocepción a través de dese-quilibrios y de diferentes orientaciones en el es-pacio.

— Realización de ejercicios psicomotrices encuanto a equilibrio y dominio del espacio.

— Ejercicios de desequilibrio empujando manual-mente al paciente, pero también por medio detablas basculantes, con balones, cojines..., en po-sición de bipedestación, de caballero, sentado.

Conseguir un control de la espasticidad o de las alteraciones del tono

— Ejercicios de relajación, que en este caso pue-den ser dirigidos, puesto que el niño es capazde seguir indicaciones.

— Posturas inhibitorias reflejas de Bobath:• En decúbito supino.• En decúbito prono.• Sentado sobre los talones.• A cuatro patas.• Posición rodillas (de caballero).

— Relajación sobre el balón grande en decúbitoprono y en posición sentada.

— Movilizaciones lentas y suaves: globales, si-guiendo las diagonales de kabat.

— Sentir la diferencia entre contracción-relajaciónmuscular.

— Indicarle que evite las sincinesias.

Todo ello en diferentes posiciones.

Desarrollo de las reacciones de equilibrio

— En este caso, debido a la capacidad mental delniño, explicaremos cuales son las reacciones deequilibrio para que él sea capaz conocerlas e in-corporarles en sus esquemas cinéticos.

— Desequilibrios sobre un balón grande (1 m dediámetro).

— Desequilibrios en diferentes posiciones, prime-ro con apoyo y luego sin él.

— Desequilibrios en colchoneta o en terreno irre-gular.

— Desequilibrios en base inestable, por ejemplo,plataforma Freedman.

— Ser capaz de emplear las reacciones de equili-brio en los esquemas cinéticos.

— Lanzamiento, recepción de objetos, por ejem-plo: balón.

— Mantener el equilibrio con los ojos cerrados.

Potenciar el desarrollo psicomotor del niño

— Partimos en estos momentos de un niño en po-sición de rodillas

— Trabajar el paso a la posición de galán y sumantenimiento: de la posición de rodillas ex-tender y rotar la cabeza al lado derecho y así lacadera de este lado se flexiona y el pie quedaapoyado en el suelo. Luego con una flexión decabeza se afianza más el pie en el suelo.

— Trabajar el paso de la posición de galán a bipe-destación, primero con apoyo y/o ayuda queluego iremos disminuyendo.

Después de la posición en la que nos encontrába-mos anteriormente se coloca la cabeza al frente, setracciona en extensión con la finalidad de llevar elcuerpo arriba y adelante.

— Trabajar el mantenimiento de la posición debipedestación.

— Trabajar el desplazamiento en bipedestacióncon ayuda.

— Ir eliminado las ayudas técnicas. — Potenciar el desarrollo de la marcha autónoma.

Mejora de la resistencia física

— Se consigue con la condición de que los ejerci-cios se repitan regular y sistemáticamente.

— Para ello empleo también el tapiz rodante.

En las reuniones multdisciplinares del centro, a lasque asistimos todos los profesionales implicados en laeducación del niño: tutor del niño, logopeda, orienta-dora, DUE, fisioterapeuta y cuidador del niño, expu-se la situación en la que se encontraba el alumno.

Debía mantener una posición adecuada en la clase:sentado en la silla con la espalda bien apoyada en el

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respaldo, la planta de los pies en contacto con el sueloy los brazos extendidos sobre la mesa para conseguirrealizar el trabajo de aula en una posición de inhibi-ción que le permitía un mejor desarrollo del movi-miento, sí como prestar mayor atención. En el aulaposee también una mesa de decúbito prono adaptadapara poder trabajar en bipedestación cargando adecua-damente el peso en miembros inferiores. También estapostura en mesa fue indicada para el comedor, puestoque es una postura válida y adecuada para la comida.

En los desplazamientos fuimos reduciendo la ayu-da paulatinamente; primero recomendamos que sedesplazase con el andador bajo vigilancia del adulto(fig. 1); se fue disminuyendo la sujección pélvica delandador (fig. 2); al cabo de unos seis o siete meses eli-minamos el acompañamiento continuo del adulto enlos desplazamientos; el niño empezó a participar enlos juegos de equipo en el recreo.

A principio de este curso le eliminamos la utiliza-ción del andador (fig. 3), pero se impuso de nuevo lavigilancia del adulto, y en estos momentos ya se des-plaza él solo sin el acompañamiento continuo de unadulto.

EVALUACIÓN

La evaluación5 consiste en una medición de resul-tados, que realizamos a final de curso en junio, valo-rando la eficacia del tratamiento fisioterápico y com-probando que la línea de actuación que se ha llevadoa cabo está en concordancia con los objetivos marca-dos. Nuestros objetivos son a largo plazo; esta valora-ción final nos sirve como punto de partida para el es-tablecimiento de los objetivos del curso siguiente.

Esta valoración es puesta en común en las juntasde evaluación del centro, en las que nos reunimos poraulas todos los profesionales que intervenimos en laeducación de alumnos con la finalidad de realizar unaevaluación final global. Una vez realizada esta valora-ción se suministra esta información a los padres, in-tercambiando con ellos impresiones, dando pautas aseguir durante el verano.

Después de dos cursos escolares en el caso que nosocupa nos encontramos en la siguiente situación:

— La evaluación es muy positiva. El niño conti-núa presentando una deficiencia musculoes-quelética; sin embargo, muestra un mayor con-trol del tono y menos diferencia de éste entreambos hemicuerpos. La hipotonía axial ha dis-minuido considerablemente.

— Actualmente camina sin ayuda y no hace faltaque sea acompañado continuamente por unadulto. Presenta una marcha muy inestable yde puntillas, con bastante control de la parada.Los movimientos de flexión y pronación de lasmanos se hallan bastante limitados.

— Es capaz de realizar ejercicios de pintar y de re-pasar trazos en clase, maneja con mucha más

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Fig. 1. Desplazamiento empleando el andador.

destreza el lapicero; también completa puzzlesde piezas de tamaño medio, encajables, y reali-za otros movimientos que no necesiten una co-ordinación oculomotriz fina. Sabe chutar el ba-lón, participa en los juegos de grupo. Es capazde lanzar y recibir la pelota con las manos. Anivel de las actividades de la vida diaria colabo-ra en el aseo, come autónomamente y en elvestido es capaz de ponerse el jersey con ayuda.

— Las recomendaciones a la familia las propongohabitualmente por escrito, puesto que la fami-lia, por norma general, no asiste a las entrevis-tas programadas.

DISCUSIÓN Y RESULTADOS

Los informes psicopedagógicos se emplean, en el ca-so de la comunidad educativa, para dictaminar la esco-

larización de los niños con problemas en los centros deeducación especial, de integración o en centros ordina-rios. También se utilizan para valorar los apoyos a laeducación (logopedia, Fisioterapia) que necesita un ni-ño de nuevo ingreso. Tanto en los equipos psicopeda-gógicos en general, como en los equipos de motóricosen particular, no existe ninguna persona especializadapara evaluar el aspecto motor. La mayor parte de losinformes psicopedagógicos son muy deficientes en di-cho aspecto. En numerosas ocasiones se ciñen a unamera copia del informe médico, o son una pequeñaparte de algún test de evaluación general en los que elaspecto motor forma un minúsculo apartado. Se nospueden remitir niños que no precisan atención fisiote-rápica y por contra no nos derivan a nuestro servicioniños con necesidad de dicha atención.

Según E. Bower y A. Ashburn6 en el campo de laFisioterapia la valoración se refiere a la recogida de in-

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Fig. 2. Andador con sujección pélvica.

formación necesaria para establecer una conclusión sobreel diagnóstico y el pronóstico del paciente y para decidirla intervención más apropiada. El objetivo consiste endescribir la situación del paciente, y el proceso conllevainterpretación de los resultados de las mediciones en elcontexto de otros posibles problemas o defectos existentes.

Con nuestra amplia experiencia en este campo he-mos constatado que las evaluaciones-escalas generalesque se emplean en educación especial son incomple-tas para poder desarrollar un tratamiento fisioterápicoadecuado y específico. Consideramos necesaria la rea-

lización de una evaluación-exploración propia paranuestro servicio. Esta situación nos lleva a sistemati-zar la evaluación de los niños que necesitan Fisiotera-pia con el fin de objetivar un diagnóstico adecuado.Dicha sistematización se realiza para poder alcanzarlos siguientes objetivos7:

— Realización de un diagnóstico fisioterápicoadecuado como punto de partida de todo tra-tamiento.

— Establecimiento de objetivos comunes, tantocon los distintos profesionales del centro comocon los padres. La Fisioterapia rara vez se empleade forma aislada; el profesional debe fomentar eltrabajo integrado en un equipo multidisciplinar.Es muy importante tener en cuenta las opinio-nes y preocupaciones de los padres, ya que losniños están gran parte del tiempo con ellos. Lospadres son de gran ayuda, en la medida de susposibilidades, tanto para la evaluación como pa-ra el tratamiento posterior.

— Realización de un plan terapéutico totalmenteadaptado al alumno.

— Evaluación de los progresos adquiridos, que esla forma más objetiva de mostrar si las medidasterapéuticas son eficaces y en qué grado. Todoslos casos son revisados anualmente y en ocasio-nes se realizan revisiones semestrales e inclusotrimestrales.

— Estadios clínicos para proponer variacionesadecuadas en el tratamiento.

En este artículo hemos descrito con meticulosidadla aplicación práctica en un caso clínico específico.Observando la aplicación de nuestra forma de evalua-ción, la elaboración con los datos obtenidos en lamisma de un plan terapéutico completo y la descrip-ción de la evolución del paciente-alumno.

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