Tratamiento farmacológico de la EPOC estable -Guía Gesepoc-

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC ESTABLE- GUÍA GesEPOC-

(Guía española de la EPOC).

Jordi Guerrero.Servicio medicina Interna.Hospital General Mateu Orfila.11 de julio de 2013.

Esquema:

• Definición de fenotipos.

• Caracterización por pasos.

-Diagnóstico.

-Establecer fenotipo.

-Determinación severidad.

• Tratamiento general EPOC estable.

• Caso clínico.

• Conclusiones.

GesEPOC 2012GesEPOC 2012

(C)(C) (D)(D)

(A)(A)

(B)(B)

Comparativo entre las guías: GesEPOC y GOLDComparativo entre las guías: GesEPOC y GOLD

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis bronquitis

crónicacrónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-mixto EPOC-

asmaasma

Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador

(≥ 2 agud/año)(≥ 2 agud/año)11

No agudizadorNo agudizador(< 2 agud /año)(< 2 agud /año)(A)(A) (B)(B)

(C)(C) (D)(D)

SíntomasSíntomas(mMRC o CAT)(mMRC o CAT)

mmRC < 2mmRC < 2CAT <10CAT <10

mmRC ≥ 2mmRC ≥ 2CAT ≥ 10CAT ≥ 10

Rie

sgo

R

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His

tori

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acer

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≥ ≥ 22

Rie

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Rie

sgo

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de

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Cla

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lujo

11

22

33

44

Valoración multidimensionalValoración multidimensional

Orientada a fenotipos clínicosOrientada a fenotipos clínicos

Valoración multidimensionalValoración multidimensional

GOLD 2011GOLD 2011

GOLD 2010 vs GOLD 2011

GOLD 20101

• Basado principalmente en categorización espirométrica

GOLD 20112

• Basado en una estrategia que incorpora:–Espirometría–Impacto de enfermedad (síntomas y limitación de la actividad) –Riesgo futuro de progresión de enfermedad (exacerbaciones)–Comorbilidades

1. GOLD 20102. Summary handout, Revised GOLD 2011 ww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html

http://www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html

PASO 1PASO 1PASO 1PASO 1



Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

Valorar gravedadValorar gravedad

Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo

Primer nivelPrimer nivelasistencialasistencial

Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial

El proceso diagnósticoEl proceso diagnóstico

Primer Primer nivelasistencialnivelasistencial


Casanova M, et al. Arch Bronconeumol. 2007; 43 Supl 3: 25-34

Marcadores inflamatoriosMarcadores inflamatorios

PCR, IL-1PCR, IL-1, IL-6, IL-8, , IL-6, IL-8, TNFTNF, leucocitosis, leucocitosis

EPOCEPOC

OsteoporosisOsteoporosis

AnemiaAnemia

Enfermedad Enfermedad cardiovascularcardiovascular

Disfunción músculo-Disfunción músculo-esqueléticaesquelética

Alteraciones Alteraciones nutricionales: caquexianutricionales: caquexia

Ansiedad-depresiónAnsiedad-depresión

Consecuencias sistémicasConsecuencias sistémicas

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.soylabs.com/img/osteoporosis.jpg&imgrefurl=http://www.soylabs.com/wellness/osteoporosis.htm&h=417&w=640&sz=73&hl=en&start=2&tbnid=v40t77DsjqGtLM:&tbnh=89&tbnw=137&prev=/images?q=osteoporosis&gbv=2&svnum=10&hl=en&sa=G

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.bio.puc.cl/vinsalud/images/42corazon.gif&imgrefurl=http://www.bio.puc.cl/vinsalud/boletin/42alcohol.htm&h=226&w=150&sz=13&hl=en&start=18&tbnid=m38hVpstG3Y7cM:&tbnh=108&tbnw=72&prev=/images?q=enfermedad+cardiovascular&gbv=2&svnum=10&hl=en

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://blogs.creamoselfuturo.com/nano-tecnologia/wp-content/uploads/2006/11/vaso-sanguineo.miniatura.jpg&imgrefurl=http://blogs.creamoselfuturo.com/nano-tecnologia/2006/11/29/nanoparticulas-que-consiguen-desbloquear-las-arterias/&h=139&w=200&sz=6&hl=en&start=8&tbnid=yH1TGoUoeRRmWM:&tbnh=72&tbnw=104&prev=/images?q=vaso+sanguineo&gbv=2&ndsp=20&svnum=10&hl=en&sa=N

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.diarioepoca.com/2007/02/27/fotos/pulmones.jpg&imgrefurl=http://www.diarioepoca.com/2007/02/27/infogeneral/un_sensor.php&h=180&w=180&sz=8&hl=en&start=4&tbnid=LJChsW_QckmRuM:&tbnh=101&tbnw=101&prev=/images?q=pulmones&gbv=2&svnum=10&hl=en

Comorbilidades asociadas al EPOC

• Cardiopatía isquémica

• Insuficiencia cardiaca

• Arritmias

• Hipertensión pulmonar

• Cáncer de pulmón

• Osteoporosis

• Miopatía

• Caquexia

• Glaucoma/Cataratas

• Trastornos psicológicos (ansiedad y depresión)

• Deterioro cognitivo

• Hipertensión arterial

• Diabetes Mellitus

• Síndrome metabólico

• Anemia

• Síndrome de apnea del sueno

• Enfermedad tromboembólica

Adaptada de: Barnes et al 91 y Soriano et al 92.

Diagnóstico del EPOC:

• “Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos diferencias entre individuos con EPOCcon EPOC en relación a parámetros que tiene significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.

• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los clasificar a los pacientes en subgrupospacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuadaterapia más adecuada para lograr mejores resultados desde un punto de vista clínico.

FENOTIPOS EN EPOC

INDIVIDUALIZAR

Han MK, et al. Am J. Respir Crit Care 2010; 182: 598-604

AgudizacionesAgudizaciones

Bronquiect.Bronquiect.

Tos y Tos y expector.expector.

TBD++TBD++

EosinofiliaEosinofilia

DisneaDisnea

Hiperinsuf.Hiperinsuf.

EnfisemaEnfisema

IBCIBC

BajoBajopesopeso

HRBHRB

ComorbilidadComorbilidadCVCV

RinitisRinitisHTPHTP

Alteraciones Alteraciones muscularesmusculares


Heterogeneidad de la EPOCHeterogeneidad de la EPOC

Fenotipo agudizador Fenotipo agudizador

2 ó más agudizaciones al año.

Separadas 4 sem desde el finaldel tto de la agudización previa.

Intensidad moderada

FENOTIPO AGUDIZADORFENOTIPO AGUDIZADOR

Rennard. NEJM 2004; 350: 965-966




TBD++TBD++


DisneaDisnea


EnfisemaEnfisema

IBCIBC

BajoBajopesopeso

HRBHRB






Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo Mixto EPOC-Asma.

Criterios Mayores Criterios Menores

Prueba broncodilatadora muy positiva(ΔFEV1 >15% y >400 mL)

Cifras elevadas de IgE

Eosinofilia en esputo. Antecedentes personales de atopia.

Antecedentes de asma bronquial. Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones (ΔFEV1 12% y >200 mL)

Se precisan 2 criterios mayores o dos menores y uno mayor

FENOTIPO MIXTO ASMA-EPOCFENOTIPO MIXTO ASMA-EPOC

• Asmáticos fumadores • Asmáticos de larga evolución que desarrollan obstrucción no

reversible• EPOC con prueba broncodilatadora positiva en 2 ó más ocasiones• No fumadores que desarrollan obstrucción crónica al flujo aéreo• Eosinofilia en esputo• Elevación de Ig E, prick test positivo, rinitis alérgica

Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98




TBD++TBD++


DisneaDisnea


EnfisemaEnfisema

IBCIBC

BajoBajopesopeso

HRBHRB





Fenotipo bronquitis crónica Fenotipo bronquitis crónica


FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICAFENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA

• Tos y expectoración durante 3 meses al año, al menos durante dos años consecutivos.

• No suelen tener tanta hiperinsuflación, atrapamiento aéreo

• Tendencia a la obesidad





TBD++TBD++


DisneaDisnea


EnfisemaEnfisema

IBCIBC

BajoBajopesopeso

HRBHRB






Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema

• Signos de enfisema TACAR torácico• Hiperinsuflación• Atrapamiento aéreo• Disminución DLCO• Disnea e intolerancia ejercicio• Tendencia a bajo IMC


FENOTIPO ENFISEMA.FENOTIPO ENFISEMA.




11 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sícorticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador(≥ 2 (≥ 2

agudizaciones/año)agudizaciones/año)11

< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año(No agudizador)(No agudizador)

(C)(C) (D)(D)

(A)(A)

(B)(B)

INDICE BODEINDICE BODE

Celli, B. et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012

mMRC: escala de disnea modificadaMedical Research Council

En GOLD 2011-2012 se estableció un punto de corte:

• Menos de 2: Escasa Sintomatología

• Grado 2 o más: Disnea significativa

Quartile 1........... BODE 0-2



Quartile 4........... BODE 7-10

Celli B.R. et al. New Engl J Med 2004; 350:1005-12

Indice BODEIndice BODE

ISOLDE, Burge PS, et al. BMJ 2000; 320: 1297 -1303ISOLDE, Burge PS, et al. BMJ 2000; 320: 1297 -1303

Frecuencia de exacerbaciones Distribución irregular

Donaldson et al. Thorax 2002; 57: 847-852Donaldson et al. Thorax 2002; 57: 847-852

IMPACTO DE LAS EXACERBACIONES Efecto sobre el declinar del FEV1

Exacerbador (≥3 exacerb/añoExacerbador (≥3 exacerb/año))

Pocas exacerbacionesPocas exacerbaciones

Exceso de pérdida del FEV11 en 8 ml/año; 25%

Tiempo (meses)Tiempo (meses)

60605050404030302020101000

Su

pe

rviv

enci

a ac

um

ula

da

Su

pe

rviv

enci

a ac

um

ula

da

1,01,0

,8,8

,6,6

,4,4

,2,2

0,00,0

1-2 AEPOC1-2 AEPOC

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005; 60: 925-931

3 AEPOC3 AEPOC

No AEPOCNo AEPOC

Exacerbaciones Efecto sobre la supervivencia

Independiente del FEV 1

Independiente del FEV 1

<10 puntos: impacto bajo de la EPOC>10 puntos: impacto medio-alto de la EPOC

(COPD ASSESSMENT TEST)

• El tratamiento no farmacológico es tan importante como el farmacológico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes.

RECOMENDACIONES

• Vacuna antigripalantigripal en todos los pacientes.

• La vacuna antineumocócicaantineumocócica debe ofrecerse al paciente EPOC ≥ 65 años y a los menores de esta edad con obstrucción grave. Se debe revacunar tras 5 años a todos los vacunados previamente.

• Administración simultánea de las vacunas antineumocócica y antigripal, pero en lugares de inoculación diferentes.

VacunaciónVacunación

• Todos los pacientes que tras un tratamiento farmacológico óptimo sigan limitados por síntomas.

• La duración mínima debe ser de 8-12 semanas8-12 semanas con un entrenamiento que incluya, al menos, entrenamiento a resistencia de miembros inferiores añadiendo, si es posible, los miembros superiores y el entrenamiento a fuerza.

• A todos los pacientes se les debe recomendar ejercicio debe recomendar ejercicio diario y progresivodiario y progresivo según sus posibilidades.

Rehabilitación respiratoria

• Indicado en EPOC grave (FEV1 <50%) con frecuentes agudizaciones (≥ 2 anuales) y en aquellos pacientes con síntomas persistentes.

• Fenotipo mixto asma-EPOC.

• Los CI nunca deben utilizarse como monoterapia en la EPOC y siempre serán añadidos al tratamiento broncodilatador de base.

Corticoides inhalados

IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IVIVIVIV

IIII

Sín

tom

as

y/o

CA

TS

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ma

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o C

AT

Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad

FenotipomixtFenotipomixto EPOC-o EPOC-

AsmaAsma( ± agudizac.)( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema Fenotipo enfisema oo

bronquitis crónica, bronquitis crónica, no agudizadorno agudizador

Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo

bronquitis bronquitis crónicacrónica

Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador

tipo enfisematipo enfisema

LAMA + LABALAMA + LABA

LABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABALAMA o LABA

AA









BB

LABA + CsILABA + CsI

LABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI

++IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IVIVIVIV

IIII


Sín

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CA

T y

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Sín

tom

as,

CA

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ag

ud

iza

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sa

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aci

on

es









CC

Triple combinación*Triple combinación*

Antibiótico*Antibiótico*

++

Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ

IBCIBC No IBCNo IBC


++

Corticoides inh.Corticoides inh.

IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IVIVIVIV

IIII









Sín

tom

as,

CA

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/o

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

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iza

cio

ne

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gu

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es


DD


oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4

++ ++

Cuadruple combinación*Cuadruple combinación*

Triple combinación*Triple combinación*

Antibiótico*Antibiótico*

++

Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ

IBCIBCNo No IBCIBC

IIIIIIII

IIIIIIIIIIII

IVIVIVIV

IIII










Sín

tom

as,

CA

T y

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Sín

tom

as,

CA

T y

/o

ag

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gu

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aci

on

es

FenotipoFenotipo

II(Leve)(Leve)

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)

BB

Fenotipo noFenotipo no con enfisema con enfisema agudizador o agudizador o

bronquitis crónicabronquitis crónica

AA

FenotipoFenotipoagudizador agudizador

con enfisemacon enfisemaCC

FenotipoFenotipoagudizador agudizador

con bronquitis con bronquitis crónicacrónica

DD

LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA

LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI

ValorarañadirteofilinaValorarañadirteofilinaValorarañadirIFDE4*ValorarañadirIFDE4*

A-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IV

B-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IV

LABA + LAMALABA + LAMALAMA oLABALAMA oLABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CILABA + LAMA+CILABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaLABA o LAMALABA o LAMA

C-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IV

LAMA oLABALAMA oLABA

LABA + LAMALABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorarañadircarboo NAC**Valorarañadircarboo NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI oIFDE4LABA+LAMA + CI oIFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA

D-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV

Varón de 72 años, exfumador desde hace 10 años (DTA de 40 p/a) que acude a consulta externa:

• Disnea lentamente progresiva de años de evolución, con limitación en sus actividades cotidianas (grado 3 mMRC)

• PFR: FEV1/FVC post-bd. 0.59, FEV1 post-bd. 54%. PBD 3%

• No agudizaciones el último año• Realiza tratamiento crónico con LABA + CI y

salbutamol de rescate (3-4 veces / día) los últimos 3 años

• Comorbilidades: Sdme. Depresivo, HTA• IMC 23 kg/m2

Caso Clínico

Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC. FEV1 54%, disnea grado 3 mMRC. En la prueba de la marcha de los 6 minutos recorre 293 metros. En el último año no tuvo agudizaciones. IMC 23 kg/m2. CAT 17 puntos. ¿ Cuál es su fenotipo y nivel de gravedad ?

CASO CLINICO según GesEPOC ¿ fenotipo ?

Guía GesEPOCgravedad de la EPOC

B

O

D

E

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Ejercicio

> 21 ≤ 21

49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 4

≥ 350 249 - 150

0 1 2 3

4 puntos

Nivel - II

1

2

0

1

Suma

Impacto CAT

Bajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Moderado(11-20)

CAT Moderado

349 - 250 ≤ 149

CASO CLINICO según GesEPOC ¿ nivel de gravedad ?

≥ 65 64 - 50

No Agudizaciones

1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A

2 Nivel de gravedad II (moderado impacto en CAT, no agudizaciones).

¿Esta controlado?

CASO CLINICO según GesEPOC ¿ el paciente está controlado ?

1 FENOTIPO NO AGUDIZADOR: GesEPOC A, Nivel de gravedad II

2MAL CONTROL SINTOMÁTICO (Disnea grado 3 y CAT ≥ 10). BAJO RIESGO de AGUDIZACIONES.

EVALUAR:

TABAQUISMO y OTROS FACTORES

COMORBILIDADES: las enfermedades CVs pueden empeorar la disnea en la EPOC y debe ser siempre valorada en el diagnostico diferencial.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, CONTROLAR TÉCNICA INH

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO

CASO CLINICO según GesEPOC Resumen de la situación clínica

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO:

Disnea grado 3 mMRC, CAT ≥10 NO RIESGO de AGUDIZACIONES: agudizaciones ≤ 1/año, FEV1≥50%

TRATAMIENTO ACTUAL: LABA + CI ÚLTIMOS 3 AÑOS.

TRATAMIENTO RECOMENDADO: OPTIMIZAR BRONCODILATACION LABA+LAMA (retirar CI)

CASO CLINICO según GesEPOC Adecuación del tratamiento

CASO CLINICO según GesEPOC Algoritmo de tratamiento

Conclusiones I:• La base del tratamiento de la EPOC estable, son

los broncodilatadores de larga duración (BDLD).• Los fármacos que se deben añadir a los BDLD

dependerán del fenotipo del paciente.• El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea

enfisema o bronquitis crónica, se basa en el uso de BDLD solos o en combinación.

• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de los BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).

Conclusiones II:• El tratamiento del fenotipo agudizador con

enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y teofilina según el nivel de gravedad.

• En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosdiestersa IV (iDPE4) o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

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