Tratamiento de la Osteoporosis

91An. Sist. Sanit. Navar. 2003 Vol. 26, Suplemento 3

RESUMENEl tratamiento de la osteoporosis en mujeres post-

menopusicas consiste en medidas farmacolgicas yno farmacolgicas. La terapia hormonal sustitutivahasta pocas recientes era considerada una terapia deprimera lnea para la prevencin de la osteoporosispostmenopusica. Sin embargo, los datos derivadosdel estudio Womens Health Initiative (WHI) revelaronque el tratamiento combinado estrgenos-progestge-nos no reduce el riesgo de enfermedad coronaria sinoque adems aumenta el riesgo de cncer de mama,ictus y eventos tromboemblicos venosos. Por estemotivo actualmente el tratamiento de eleccin de laosteoporosis postmenopusica lo constituyen otrosagentes antiresortivos.

Palabras clave. Osteoporosis postmenopusica.Tratamiento. Bifosfonatos. Raloxifeno. Calcitonina.

ABSTRACTPrevention and treatment of osteoporosis consists

of non-drug and drug therapy. This review of the topicwill provide an overview of the approach to therapy ofosteoporosis in postmenopausal women. In the past,estrogen replacement was considered a primarytherapy for the prevention of postmenopausalosteoporosis. However, data from the Womens HealthInitiative (WHI) revealed that estrogen-progestinetherapy does not reduce the risk of coronary heartdisease, and increases the risk of breast cancer, stroke,and venous thromboembolic events. As a result ofthese findings, other antiresorptive agents are now thedrugs of choice for the prevention and treatment ofosteoporosis in postmenopausal women.

Key words. Postmenopausal osteoporosis.Treatment. Bisphosphonates. Raloxifene. Calcitonin.

Tratamiento de la osteoporosis postmenopusicaTreatment of postmenopausal osteoporosis

E. Loza

Correspondencia:Dr. Eduardo Loza CortinaSeccin de ReumatologaHospital de NavarraC/ Irunlarrea, 331008 PamplonaTfno. 848 422649Fax 848 422340

Seccin de Reumatologa. Hospital de Navarra.Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2003; 26 (Supl. 3): 91-98.

E. Loza

92 An. Sist. Sanit. Navar. 2003 Vol. 26, Suplemento 3

INTRODUCCINEl tratamiento de la osteoporosis en

mujeres postmenopusicas, consiste enmedidas farmacolgicas y no farmacolgi-cas1 (Tabla 1).

La terapia hormonal sustitutiva hastapocas recientes era considerada una tera-pia de primera lnea para la prevencin dela osteoporosis postmenopusica. Sinembargo, los datos derivados del estudioWomens Health Initiative (WHI) revelaronque el tratamiento combinado estrgenos-progestgenos no reduce el riesgo deenfermedad coronaria sino que ademsaumenta el riesgo de cncer de mama,ictus y eventos tromboemblicos veno-sos2. Por este motivo actualmente el trata-miento de eleccin de la osteoporosispostmenopusica lo constituyen otrosagentes antiresortivos.

TERAPIA NO FARMACOLGICALa terapia no farmacolgica incluye la

dieta, el ejercicio y el abandono del consu-mo de tabaco.

DietaUna dieta ptima incluye una adecuada

ingesta de caloras (para evitar mal nutri-cin), calcio y vitamina D.

CalcioLa mujer postmenopusica debera

ingerir suplementos adecuados de calcio

elemento (generalmente 1.000-1.500mg/da) con las comidas y en dosis dividi-das, de tal manera que la ingesta total decalcio, incluida la aportada por los alimen-tos, se aproxime a los 1500 mg/da3. Unadecuado aporte de calcio reduce la prdi-da de masa sea en adultos4. La mayorfuente de calcio se encuentra en los pro-ductos lcteos; un litro de leche contieneaproximadamente un gramo de calcio ele-mento (un yogur aproximadamente 125mg). La cantidad de calcio aportada en ladieta fuera de los productos lcteos nosupera los 300 mg por da.

En los pacientes con una dieta inade-cuada en calcio se recomienda aportarsuplementos ms que modificaciones en ladieta (probablemente difciles de cumplir).

A la hora de aportar suplementos decalcio hay que tener en cuenta varias con-sideraciones, como son el tipo de sal decalcio, el tiempo de administracin y ladosis.

Las sales ms utilizadas son el citratode calcio y el carbonato de calcio (la formams barata). La absorcin del citrato decalcio no depende del PH gstrico por loque puede ser administrado independien-temente de las comidas5; en cambio laabsorcin del carbonato de calcio depen-de del PH gstrico motivo por el cual seaconseja administrarlo despus de lascomidas. Muchos productos de carbonatoclcico presentan una solubilidad escasa

Tabla 1. Prevencin y tratamiento de la osteoporosis postmenopusica.Medidas no farmacolgicas

Dieta (calcio, vitamina D) Ejercicio fsico Abstencin del consumo de tabaco

Medidas farmacolgicasFrmacos antirresortivos

Bifosfonatos (alendronato, risedronato) Raloxifeno (modificador selectivo de los receptores estrognicos) Calcitonina

Frmacos osteoformadores Hormona paratiroidea recombinante humana (Teriparatide) Sales de estroncio


TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPUSICA

por lo que se recomiendan los preparadosmasticables.

Cuando se utilizan dosis de calcio ele-mento mayores de 500 mg se recomiendaadministrarlas en dosis divididas (cada 12horas), dosis nicas mayores se asociancon una saturacin de la absorcin y laconsiguiente disminucin de la misma6.

Los nicos efectos secundarios conoci-dos relacionados con una alta ingesta decalcio son el estreimiento y la dispepsia.

El temor al aumento del riesgo denefrolitiasis en pacientes por otro ladosanos parece infundado7.

Los pacientes con malabsorcin o sn-drome de intestino corto pueden requerirdosis mayores debido a la menor absor-cin del calcio; esto puede ocurrir inclusoen pacientes gastrectomizados. La dosisptima de calcio en estas situaciones debeser determinada empricamente y debe serajustada en orden a normalizar la concen-tracin srica de calcio, fsforo, fosfatasaalcalina, calcidiol, hormona paratiroidea yla excrecin de calcio en orina de 24horas8.

Por ltimo hay que tener en cuenta quelos diurticos pueden modificar el balancedel calcio. Los diurticos de asa aumentanla excrecin de calcio en tanto que las tia-zidas poseen un efecto hipocalcirico quepuede ser protector frente a la aparicinde la prdida de masa sea.

Vitamina D

Una de las funciones de la vitamina Des estimular la absorcin intestinal de cal-cio. Los dficit subclnicos de vitamina Dson frecuentes y pueden contribuir aldesarrollo de osteoporosis. Los depsitosde vitamina D dependen de dos factores, laproduccin endgena derivada de la snte-sis cutnea inducida por la exposicin a laluz solar y la ingesta de vitamina D en ladieta. En personas mayores es frecuenteencontrar un dficit de ambos factores9,10,de manera que es fundamental asegurar unaporte adecuado de esta vitamina.

La ingesta diaria de vitamina D deberaser al menos de 800 UI11. La leche constitu-ye la mayor fuente de vitamina D aportada

por la dieta, un litro de leche contieneaproximadamente 400 UI de vitamina D.

En los pacientes con osteoporosis serecomiendan suplementos de vitamina D,generalmente a razn de 800 UI diarias. Enel mercado existen preparados combina-dos de calcio y vitamina D, lo cual facilitasu administracin.

EjercicioLa prctica regular de ejercicio en

mujeres postmenopusicas ha demostra-do que incrementa la masa sea y dismi-nuye el riesgo de fracturas de cadera12.Caminar 30 minutos diarios parece sufi-ciente.

Abandono del consumo de tabacoSe recomienda el abandono del uso del

tabaco, ya que acelera la prdida de masasea. En un estudio realizado en mujeresgemelas discordantes en el uso del taba-co13 el consumo de 20 cigarrillos diarios seasoci con una reduccin del 5 al 10% en ladensidad sea. El efecto deletreo deltabaco puede estar mediado porque acele-ra el metabolismo de los estrgenos, dis-minuyendo las concentraciones sricas14.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOLas medidas comentadas anteriormen-

te deberan de ser aplicadas de manerauniversal en mujeres postmenopusicaspara reducir la prdida de masa sea. Lasmujeres postmenopusicas con osteopo-rosis o con alto riesgo de desarrollarladeben de ser tratadas con medidas farma-colgicas que incluyen el uso de bifosfona-tos, moduladores selectivos de los recep-tores de los estrgenos o calcitonina.Como decamos en la introduccin la tera-pia hormonal sustitutiva a largo plazo esmotivo de controversia.

Las mujeres candidatas a ser tratadasson aquellas ya diagnosticadas de osteo-porosis o con osteopenia (T score -1 a -2,5DS), ya que estas mujeres poseen un ries-go aumentado de fractura.

BifosfonatosLos bifosfononatos son anlogos esta-

bles del pirofosfato. Su mecanismo exacto

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de accin es incierto; su efecto neto essobre los osteoclastos o sus precursores,produciendo un incremento de la muertecelular y un descenso en la resorcinsea. Alendronato y risedronato son losbifosfonatos utilizados en la prevenciny/o tratamiento de la osteoporosis post-menopusica.

Alendronato

Diferentes estudios han demostrado laeficacia a largo plazo de alendronato enmujeres con osteoporosis15-21. Las conclu-siones de los diferentes trabajos publica-dos son que alendronato aumenta la den-sidad sea tanto a nivel de hueso cortical(antebrazo y cuello femoral) como trabe-cular (columna vertebral). La disminucindel riesgo de fractura se sita en torno aun 48% al nivel de columna vertebral y un51% a nivel de cadera. La eficacia y tolera-bilidad de alendronato se mantiene a los 7aos de tratamiento22.

Alendronato se utiliza a dosis de 10 mgdiarios por va oral. Administrado en dosisnica semanal de 70 mg es igualmenteefectivo al tiempo que pueden disminuirsus efectos a nivel gastrointestinal23.

En los ensayos clnicos la incidencia deproblemas del tracto gastrointestinal supe-rior en mujeres en tratamiento con alen-dronato diario19 o una vez por semana24 nofue diferente del grupo placebo. Sin embar-go la aparicin de esofagitis o lceras eso-fgicas puede ocurrir, as como en rarasocasiones la aparicin de estenosis esof-gica25,26.

Para reducir el riesgo de esofagitis yaumentar la absorcin del frmaco debeser ingerido con agua abundante mediahora antes del desayuno y permanecer elpaciente erguido durante ese tiempo. Pro-blemas del tracto gastrointestinal superiorcomo la acalasia o la estenosis esofgicasuponen una contraindicacin absolutapara el tratamiento con alendronato. Elreflujo gastroesofgico supone una con-traindicacin relativa.

Risedronato

Risedronato a dosis de 5 mg/da por vaoral ha demostrado su poder antifractura

tanto a nivel de columna vertebral27,28 comode cuello femoral29, situndose la disminu-cin del riesgo de fractura en torno a un49-61% a nivel de cuerpo vertebral y un47% a nivel de cuello femoral.

Risedronato ya obtiene un descensosignificativo del riesgo de fractura al pri-mer ao del tratamiento30. Esta rapidez deaccin es importante ya que se sabe quehasta un 20% de las mujeres que desarro-llan una fractura vertebral presentarnuna nueva fractura vertebral en el plazo deun ao31.

Risedronato tambin es efectivo enprevenir la prdida de masa sea enpacientes tratados con glucocorticoides32.

El riesgo de efectos a nivel del tractogastrointestinal superior parece bajo. Enun anlisis de 9 ensayos clnicos donde seincluyeron 10.068 pacientes que recibieronde forma randomizada risedronato 5mg/da o placebo hasta 3 aos de trata-miento33, la diferencia de efectos adversosdel trato gastrointestinal superior no fuediferente entre ambos grupos. Los pacien-tes con enfermedad gastrointestinal activano fueron excluidos del estudio, de mane-ra que el riesgo de efectos adversos a nivelesofgico parece ser bajo incluso enpacientes con antecedentes de enferme-dad esofgica.

La dosis recomendada de risedronatoes de 5 mg diarios. Para mejorar la absor-cin del frmaco se recomienda adminis-trar risedronato 30 minutos antes del desa-yuno o al menos 2 horas alejado de lascomidas. Tambin es recomendable que elpaciente permanezca erguido durante los30 minutos posteriores a la toma del fr-maco.

La dosificacin semanal de comprimi-dos de 35 mg, ya disponible en el mercado,ha demostrado poseer un perfil de seguri-dad y eficacia similares a la toma diaria34,siendo las recomendaciones para su admi-nistracin las mismas.

RaloxifenoEl clorhidrato de raloxifeno (un modula-

dor selectivo de los receptores estrogni-cos) es un benzotiofeno no esteroide que seune a los receptores estrognicos e inhibe



la resorcin sea aumentando la densidadmineral sea sin estimular el endometrio enmujeres postmenopusicas; es por tanto unagonista parcial de los receptores estrog-nicos en tejido seo y cardiovascular35.

Los estudios con raloxifeno handemostrado una reduccin del riesgo defracturas vertebrales en torno al 49%, sindemostrar eficacia antifractura al nivel decadera36. La dosis ptima de raloxifeno esde 60 mg/da, pudindose administrar encualquier momento del da. Los estudios alos 4 aos de tratamiento (60 mg/da) hanobtenido resultados similares37. Entre losefectos adversos cabe destacar la apari-cin de fenmenos tromboemblicosvenosos, edemas perifricos y calambresen las piernas.

Calcitonina

La calcitonina es un pptido de 32 ami-nocidos sintetizado por las clulas C deltiroides; al unirse a los receptores de lososteoclastos disminuye su actividad con laconsiguiente reduccin de la resorcinsea3.

Chesnut y col38 realizaron el ensayo cl-nico ms amplio con calcitonina para eltratamiento de la osteoporosis. Este estu-dio demostr el poder antifractura de lacalcitonina a nivel vertebral (no de cade-ra) utilizando calcitonina intranasal de sal-mn a dosis de 200 UI/da (alternando dia-riamente la fosa nasal), siendo sta ladosis y va de administracin recomenda-da actualmente. La administracin intrana-sal puede producir malestar nasal, nuse-as y enrojecimiento facial.

Un efecto adicional de la calcitonina essu poder analgsico; el mecanismo es des-conocido pero podra estar mediado a tra-vs de un aumento en los niveles de endor-finas39. Por este motivo la calcitoninapuede ser inicialmente el agente antirre-sortivo de eleccin en pacientes con dolordebido a una fractura osteoporticaaguda.

Algunos pacientes se hacen resistentesa la accin de la calcitonina tras su usoprolongado, probablemente debido a alaparicin de anticuerpos neutralizantes3.

La administracin de los suplementosde calcio 4 horas despus de la calcitoninacon el objeto de evitar una hipottica hipo-calcemia (prctica clnica que todava seobserva ocasionalmente) no descansasobre ninguna evidencia cientfica.

FUTUROS TRATAMIENTOS

Hormona paratiroideaLa hormona paratiroidea (PTH) recom-

binante humana (teriparatide) ha demos-trado su eficacia en el tratamiento de laosteoporosis40. La PTH acta aumentandola formacin sea ms que la resorcin,por tanto posee un efecto osteoformador.En un ensayo randomizado40,1.637 mujerespostmenopusicas con fracturas vertebra-les previas fueron tratadas con PTH (20 40 g/da por va subcutnea durante unamedia de 21 meses) o placebo. En lospacientes tratados con PTH se observ unaumento en la densidad sea a nivel verte-bral y una reduccin en el nmero de nue-vas fracturas vertebrales. Las fracturas novertebrales descendieron. Los principalesefectos secundarios fueron nusea, cefaleae hipercalcemia.

Un meta-anlisis de los diversos ensa-yos clnicos publicados ha mostrado quela PTH aumenta la densidad sea a nivelvertebral y disminuye el riesgo de fracturaa nivel vertebral y tambin posiblemente anivel no vertebral41.

En un estudio comparativo con alen-dronato se observ que la PTH aumentaun 8,3 % ms la densidad sea a nivel ver-tebral y produce un mayor descenso delriesgo de fracturas no vertebrales42.

La PTH ha sido aprobada por la Foodand Drugs Administration (FDA) para suuso en mujeres y hombres con alto riesgode fractura, incluyendo aquellos con frac-tura osteoportica previa, la presencia demltiples factores de riesgo o fracaso deotros tratamientos. El tratamiento debeser reservado a pacientes con alto riesgodebido a la necesidad de una inyeccindiaria, alto coste y la posibilidad del riesgode osteosarcoma (observado en ratas querecibieron altas dosis). En nuestro pasest a punto de comercializarse.

E. Loza


Sales de estroncio

El ranelato de estroncio se define comola unin de un cido orgnico, el cidoranlico con 2 tomos de estroncio esta-ble. Se cataloga como un frmaco conaccin osteoformadora as como con cier-ta actividad antiresortiva.

En un ensayo clnico 353 mujeres post-menopusicas y al menos una fractura ver-tebral previa fueron randomizadas pararecibir ranelato de estroncio (0,5; 1 2g/da durante 2 aos) o placebo; la densi-dad mineral sea aument de una maneradosis-dependiente43. Las mujeres que reci-bieron 2 g/da presentaron un descenso delas fracturas vertebrales a los 2 aos.Actualmente se encuentra en investigacincon ensayos en fase III en curso.

MONITORIZACIN DELTRATAMIENTO

Es conocido que hasta la sexta parte delas pacientes que reciben terapia antirre-sortiva no responden al tratamiento44. Esimportante conocer el grado de respuestaal tratamiento y detectar las pacientes norespondedoras, en cuyo caso habra queplantearse modificaciones teraputicas.Para ello se han propuesto varias estrate-gias.

Unos autores recomiendan repetir ladensitometra sea a los 2 aos de iniciarel tratamiento; en caso de no respuesta(descenso de la densidad mineral sea)habra que valorar un cambio teraputico.Sin embargo hay quien opina que esperar 2aos es demasiado tiempo para detectar alas pacientes no respondedoras.

Otros autores recomiendan monitori-zar el tratamiento combinando la realiza-cin de densitometra sea y la determina-cin de un marcador de resorcin sea. Eneste caso se realizara de forma basal unadensitometra sea y un marcador deresorcin. Despus de 3 meses de trata-miento se obtiene una nueva determina-cin del marcador de resorcin sea, si losniveles del marcador de resorcin dismi-nuyen adecuadamente (un 30 a 50%), pro-bablemente el tratamiento est siendo efi-caz en cuyo caso se continuar durante 2

aos, momento en el cual se repetir ladensitometra sea.

CONSIDERACIONES FINALES En la prctica clnica la eleccin del tra-

tamiento depender de diferentes factorescomo la edad, morbilidad concomitante,seguridad y tolerabilidad del frmaco, pre-ferencias del paciente y obviamente la efi-cacia antifractura demostrada por la drogaen cuestin45,46. Los criterios para la elec-cin del tratamiento no estn claros. Elhecho conocido de que los beneficios deltratamiento no se mantienen tras la sus-pensin del mismo y que reducciones sig-nificativas del riesgo de fractura puedenalcanzarse al ao del tratamiento ha gene-rado una tendencia a actuar de manerams rpida en individuos de alto riesgo.Por otro lado la dosificacin y duracin deltratamiento no est completamente esta-blecida, siendo an materia de futurasinvestigaciones.

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Tratamiento de la Osteoporosis

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