Tratamiento de la insuficiencia

cardíacaConsideraciones del tratamiento etiológico

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca

Objetivos del tratamiento

Mejorar los síntomas del pacienteMejorar la clase funcionalAumentar la sobrevida

Tratamiento etiológicoTratamiento farmacológico

Tratamiento etiológico

Quitar la causa siempre que sea posibleLa corrección ayuda a alcanzar un

adecuado funcionamiento del corazónSi no se corrigen, el resultado será

parcial e insatisfactorio

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíacaDiuréticos, IECA, ARAII, betabloqueadores, péptidos natriuréticos recombinantes, vasodilatadores, inotrópicos

Diuréticos: Clasificación

Diuréticos de asa Furosemida Bumetanida

Tiazidas Hidroclorotiazida Clortalidona

Ahorradores de potasio Espironolactona Amilorida

Diuréticos: IndicacionesEdema agudo pulmonar

Furosemida, 20-40 mg IVValorar 30-60 min despuésFurosemida, 20-60 mg cada 6-8 h (según

respuesta)KCl, 40-80 mEq/L en 24 h por CVC (no en

IR)Espironolactona

Diuréticos: Indicaciones Insuficiencia cardíaca crónica

Furosemida, 20-40 mg a las 8 y a las 2 (pueden requerir 300 mg en 24 h)

Espironolactona, 25-50 mg a las 8------------------------------------------------------------- Bumetamida, 1-2 mg a las 8 y a las 2 Espironolactona

La espironolactona ha demostrado tener un efecto benéfico para prolongar la vida de los pacientes

Diuréticos: IndicacionesInsuficiencia cardíaca refractaria

Bumetamida, 10 mg en 250 ml de solución glucosada al 5% en infusión continua (10 cc/h)

Eplerenone

Diuréticos: ConsideracionesSe debe tener cuidado de no causar

depleción de volumen (debilidad, mareo, lipotimia o síncope)

Si el paciente queda asintomático se puede suspender el tratamiento con diuréticos y el paciente puede continuar con una dieta hiposódica modeada, más digital e IECA.

Si aparece oliguria y aumento de peso continuar con el tratamiento diurético

Diuréticos: Trastornos hidroelectrolíticos 1. Cambios hemodinámicos y neuroendocrinos

propios de la insuficiencia cardíaca 2. Aumento de los trastornos por los efectos

producidos por los fármacos administrados A) Diuréticos – Aumentan la depuración de agua libre,

Na+, Mg2+

B) IECA- Aumentan la excreción de Na+ y retención de K+

C) Inhibición del sistema adrenérgico

Interacción + Magnitud = Cambios electrolíticos

Insuficiencia cardíaca

Simpático SRAA

ADH

Hiponatremia Hipokalemia

Hipomagnesemia

Diuréticos: Trastornos hidroelectrolíticos

Hipotonía paradójicaEn realidad hay muchos electrolitos

Na+ 20-40% =MAL PRONÓSTICO= Agua corporal total 40% K+ Reducción del 20%

Diuréticos: Trastornos hidroelectrolíticosAldosterona-Diuréticos-Agua

Hipokalemia e hipomagnesemia

Facilitación de intoxicación digitálica, arritmias graves…

Síndrome de dilución en insuficiencia cardíacaHIPONATREMIA LEVE

Limitar la ingestión de agua (max 1 l) IECA

HIPONATREMIA MODERADA Agregar diuréticos de asa

HIPONATREMIA GRAVE Restricción de líquidos Diuréticos de asa Administrar NaCl en soluciones hipertónicas IV

Tratamiento con IECA Útiles en insuficiencia cardíaca crónica que causa

incapacidad física

Disminución del retorno

venoso

Disminución de la PD2V

Tratamiento con IECAReducen resistencias periféricas y postcargaReducción significativa de los volúmenes

ventricularesRestauración de la relación masa-volumenReducción del estrés parietal y del costo

metabólicoMejora la clase funcional solos, con diuréticos

o con digoxina (PROVED, RADIANCE)

Tratamiento con IECABeneficios del tratamiento

Reducción de la progresión de la dilatación ventricular

Reducción de los volúmenes ventriculares y mejoría de la función ventricular, con mejora de la clase funcional

Reducción de la mortalidad

PROVED y RADIANCE

Digital-Diurético-IECA

IECA: Efectos neuroendocrinos Disminución de la hipertrofia vascular y miocárdica Disminución de la síntesis de colágena Disminución de la secreción de ADH Disminución de la secreción de aldosterona Activación del efecto de los péptidos natriuréticos Se evita la apoptosis

REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD

IECA: IndicacionesInsuficiencia cardiaca crónica en

pacientes con miocardiopatía dilatadaInsuficiencia cardíaca crónica en

pacientes recuperados de infarto al miocardio

Insuficiencia cardíaca por valvulopatías

IECA: Efectos colateralesHipotensión arterial

Traduce falta de reserva sistólica Indicación para disminuir la dosis o interrumpir

Elevación del BUN, creatinina, potasio En pacientes con mala función renal No administrar AINE

Tos seca irritativa, molesta e intratable Indicación de la interrupción del fármaco

IECA: DosificaciónCaptopril, 6.25-12.5 mg cada 8 horas

Tratamiento inicial de la insuficiencia cardíacaEnalapril, 5 mg cada 12 horasLisinopril, 2.5-5 mg cada 24 horasFosinopril, 5 mg cada 24 horas

En pacientes con insuficiencia renal

Entre mayor dosis de IECA tolere el paciente, mayor será el efecto en prolongar su vida

Tratamiento con ARAII Receptor AT1 ejerce la mayoría de los efectos

nocivos de la angiotensina II

Tratamiento con ARAIILosartán, candesartán, valsartánTan eficaces como los IECA en la

reversión del proceso de reestructuración del VI, la mejora de los síntomas del paciente, los reingresos y la prolongación de la vida

Beneficio añadido: ARAII + IECA

ARAII: IndicacionesMismas que los IECA Insuficiencia cardíaca aguda o crónica por

disfunción sistólica secundaria a un IAMPacientes que no toleran los IECA

En mayores de 75 años hay más riesgo de hipotensión, disfunción renal e hiperkalemia

ARAII: Dosificación Valsartán, 40 mg cada 12 horas Candesartán, 4-8 mg cada 24 horas Losartán, 12.5-25 mg cada 24 horas

Valsartán, 160 mg cada 12 horas Candesartán, 32 mg cada 24 horas Losartán, 50 mg cada 24 horas

Dosis máxima

Dosis inicial

Betabloqueadores en IC: Introducción

Betabloqueadores en IC: Introducción

Betabloqueadores en IC: Efecto “up regulation”

Betabloqueadores en IC: Efecto “up regulation”

Betabloqueadores: Efectos hemodinámicosAumento de la fracción de expulsión

varias semanas de iniciado el tratamiento

Incremento del índice cardíacoReducción de la PD2VReducción de volúmenes ventricularesMejoría de la relajación ventricular

Betabloqueadores: Efecto Bowditch

Betabloqueadores: Efecto BowditchDisminución de la frecuencia cardíaca

Efecto Bowditch “inverso”

Aumento de la contractilidad

Betabloqueadores: CardiorreparaciónRegresión de la hipertrofia miocárdica a los

18 mesesCambios en la forma del corazón

Esfera ElipseMejora de la función ventricularMejora del MVO2

Detenimiento del proceso

Betabloqueadores: Efecto sobre la muerte súbita

Betabloqueadores: Conclusión

Cardioprotección

Uso de betabloqueadores en insuficiencia cardíacaContraindicados en insuficiencia

cardíaca aguda o en insuficiencia cardíaca crónica en fase sintomática

Iniciar tratamiento con betabloqueadores cuando hayan pasado las manifestacionesReposo, dieta hiposódica, inotrópicos,

diuréticos, IECA/ARAII

Betabloqueadores: ConsideracionesPosibilidad de desencadenar

insuficiencia cardíaca aguda o choque cardiogénico en pacientes con importante daño miocárdico

El efecto inotrópico positivo aparece a las 3 semanas de tratamiento

Betabloqueadores: DosificaciónCarvedilol, 3.12 mg cada 12 horas (al inicio)

Si se tolera aumentar la dosis poco a poco (c/3 sem) 3.12-6.25-12.5-25 mg cada 12 horas Hasta que aparezca fatigabilidad o hipotensión

Bisoprolol, 1.25 mg cada 24 horas (al inicio) Mismas instrucciones que el carvedilol 1.25-2.5-3.75-5-7.5-10 mg/24 horas

No bradicardia < 60 x’No hipotensión < 100 mmHg

Vasodilatadores en insuficiencia cardíaca Nitratos (orales, IV)

Nitroglicerina Mononitrato de isosorbide Dinitrato de isosorbide Nitroprusiato sódico

Hidralazina (oral, IV) Reduce resistencias esplácnicas, coronarias y periféricas Efecto antihipertensivo Efecto inotrópico positivo Mejora de la presión sistólica y diastólica

De utilidad en pacientes con IC e IR que no toleran IECA

Vasodilatadores en insuficiencia cardíacaNitratos

Vasodilatación de predominio venosoVasodilatación arterial (a dosis altas)

Mejora de la precarga y de la PD2VMejora de la resistencia vascular

coronaria y periféricaMejora de la presión sistólica y diastólica

Vasodilatadores: Dosificación Hidralazina, 20 mg en 20 min por vía IV, repetir a

los 30 min o 25-100 mg cada 6-8 horas Nitroprusiato de sodio, perfusión inicial de 0,25-

0,5 µg/kg/minuto hasta un máximo de 10 µg/kg/minuto, IV.

Nitroglicerina, perfusión inicial de 5-10 µg/minuto, que puede ir aumentándose en 10 µg/minuto cada cinco minutos hasta un máximo de 300 µg/minuto.

Hidralazina (25 mg)-dinitrato de isosorbide (10 mg)-IECA-ARAII

Péptidos natriuréticos recombinantes en insuficiencia cardíaca

Péptidos natriuréticos recombinantes en insuficiencia cardíacaNesiritide

Péptido B natriurético humano ADN recombinanteTratamiento de la insuficiencia cardiaca con descompensación aguda (disnea de reposo o con mínimos esfuerzos)

Péptidos natriuréticos recombinantes en insuficiencia cardíacaMejora la postcarga y la precarga,

aumentando el gasto cardíaco de forma indirecta

Reduce la presión capilar pulmonar y los síntomas de disnea

Suprime el SRAASuprime la liberación de NAReduce la síntesis de colágena por el

fibroblasto y la hipertrofia vascular.