TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

MELANIE CASTRO MOLLOJULISSA MOGOLLÓN LAVI

«Pre hipertensión» Antecedente que le permite

al profesional de salud, aumentar la educación para

la prevención.

Jnc-7

European Society of Hypertension (ESH)

y European Society of Cardiology (ESC)

PATOGÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL

FACTORES AMBIENTAL

ES

INFLUENCIAS

GENÉTICAS

Defectos en la hemostasia renal de

sodio

Vasoconstricción funcional

Defectos en la estructura y el crecimiento del

musculo liso vascular

Excreción inadecuada de sodio

Retención de sal y agua

↑plasma y volumen de LEC

↑GASTO CARDIACO

↑Reactividad vascular

↑ Grosor de la pared vascular

↑RESISTENCIA PERIFÉRICA

HIPERTENSION

Hip

ert

ensi

ón

↑Poscarga

Disfunción sistólica

Hipertrofia del VI

Disfunción Diastólica

Insuficiencia Cardiaca

↑Demanda miocárdica de

O2

Isquemia de miocardio

Daño arterial

Ateroesclerosis

Vasos coronarios

Menor aporte miocárdico

Vasos cerebrales

Apoplejía isquémica

Aorta Aneurisma y disección

Paredes debilitadas

Vasos cerebrales

Apoplejía hemorrágica

Vasos renales Nefroseclerosis e insuficiencia

Vasos oftálmicos Retinopatía

PRESIÓN

ARTERIAL

RESISTENCIA PERIFÉRICA

GASTO CARDIAC

O

F.C x V.E.

VOLUMEN SANGUÍNEO• Sodio• Mineralocorticoides• PAP

FACTORES HUMORALES

Constrictores• Angiotensina II• Catecolaminas• Tromboxano• Leucotrienos• Endotelina

Dilatadores• Prostaglandina

s• Quininas• NO

FACTORES NEURONALES

Constrictores Alfa-adrenérgicos

Dilatadores beta-adrenergicos

Factores locales• pH• Hipoxi

a

GRUPOS FARMACOLÓGICOS

DIURÉTICOS

DIURÉTICOS DE ASA

RAGH: tienen mayor eficacia en porciones mas distales «TECHO ALTO»25%

CARGA DE Na+

CANALES CLC-Kb

CANALES ROMK

Voltaje de la membrana apical esta determinado por el equilibrio K: HIPERPOLARIZADOVoltaje de la membrana basal esta determinado por el equilibrio Cl: DESPOLARIZACIÓN

∆= 10mV

TRANSPORTADOR ENCC2/ NKCC2/ BSC1

Incrementa la excreción de Na y Cl

Por falta de diferencial potencial : Ca y Mg↓

Bloquean la capacidad del riñón para excretar orina concentrada

Bloquean la retroalimentación tubulo-glomerular, ya que no puede detectar concentraciones de Na Cl bajas

• Furosemida: bloquea la actividad de AC aumenta la excreción de bicarbonato

• Incrementa la capacitancia de las venas periféricas

• Disminuye la presión diastólica del VI

MECANISMO DE ACCIÓN

Edema pulmonar agudo

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipertensión

Edemas masivos que producen enfermedades renales

Edema y ascitis que produce las cirrosis hepática

Nutriereis masiva y nociva para el tratamiento HTA-

Efectos adversos.

EFECTOS ADVERSOS

El empleo excesivo puede causar agotamiento grave de Na+ hiponatremia hipotensión

Excreción de K+/ H+: hipopotasemia arritmias

En primeras etapas, hay excreción de acido úrico GOTA

↑LDL ↓HDL

OTOTOXICIDADMas prevalente con el uso de acido etacrinico (IV)Acufenos, alteraciones auditivas, sordera, vértigo y sensación de llenura de oídos.

TIAZIDAS

Lugar de acción secundario TCPCANAL ENCCL/ TSC

5%CARGA DE Na+

• Incrementan la excreción de Na y Cl

• Incrementa la excreción de K e H• Administración aguda: disminuye

la excreción de acido úrico • Estimulan la vasodilatación (in

vitro)

De acción corta6-12h

De acción intermedia 18-24h

De acción prologada+24h

BenzotiazidaClororiazidaHidroclorotiazida

HidroflumetiazidaCiclotiazidaClopamidaQuinetazona

Indapamida (-36)Metolazona (-48)Clortalidona (-72)

EFECTOS ADVERSOS• Disfunción eréctil • Hipopotasemia arritmias• Disminuyen la tolerancia a la

glucosa (menor secreción de insulina)

• Aumenta el colesterol, Tg, LDL

Insuficiencia cardiaca congestiva

Cirrosis hepática

Síndrome nefrótico

BLOQUEADORES DEL CANAL ENAC

• Hay una diferencia de potencial de la membrana apical y basal fuerza impulsora para la secreción de K (ROMK)

• ↑ Na en lumen: aumenta la diferencia incremento de la excreción de K

Voltaje -

Incremento de la excreción de protones alcalosis metabólica

AHORRADORES DE POTASIO

Metabolito activo4-hidroxitriamtireno

EFECTO ADVERSO• Hiperpotasemia• Uso crónico:

megaloblastocis (déficit de acido fólico)

• Triamtereno: nauseas, vómitos, calambres y mareos

• Amilorida: nauseas, vómitos y cefalea

Triamtereno/hidroclorotiazida Amilorida/hidroclorotiazida

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA 1. Activación de canales Na2. Eliminación de canales ENaC

de la membrana basal3. Síntesis de novo de canales de

Na 4. Activación de la bomba

Na/K5. Redistribución de la bomba

Na/K6. Síntesis de novo de la

bomba Na/K7. Aumento de la permeabilidad

de las uniones intercelulares8. Incremento de la producción

de ATP• Aumento del transporte Na- Cl• Incrementa el voltaje -• Mayor fuerza para la secreción de

K y H

HTA resistente por aldosteronismo primario

HTA en pacientes con cirrosis

1. ANTAGONISTAS β2. ANTAGONISTAS α3. ANTAGONISTAS MIXTOS4. AGONISTAS α2

SIMPATICOLÍTICOS

RESERPINA

MECANISMO DE ACCIÓN MOLECULAR • Inhibe el transportador de

catecolaminas adrenérgico VMTA2

MECANISMO DE ACCIÓN CELULAR• Reducción de catecolaminas en el

interior de vesículas

MECANISMO DE ACCIÓN TISULAR • DIRECTO: disminución de la

liberación de noradrenalina• INDIRECTO: ↓GC ↓ RVP

ALCALOIDE Rauwlofia sepentina

EFECTOS ADVERSOS• Depresión psicótica • Incapacidad para concentrarse • Sedación

DOSISMenor 0.25 mgComienza 0.1 mg

ANTAGONISTAS MIXTOS ANTAGONISTAS BETA-1

3° GENERACIÓN+ PROPIEDAD

LABETALOL (4:1)• Bloqueo selectivo de alfa-1• Bloqueo de receptores β1-β2• Agonistas parcial β2• Inhibe la receptación de catecolaminas

VASODILATACIÓN

↓ RVP

• VÍA ORAL: HTA • VÍA IV: CRISIS

HIPERTENSIVA *embarazos (no cruza BP)

CARVEDILOL (10:1)

• Antagonista selectivo β1 (dextro)• Producción de oxido nítrico (levo)• No afecta lípidos séricos• Aumenta la sensibilidad de la insulina

Metabolismo hepático por CYP 2D6

• Bloquea receptores β1-β2-α1• Efectos antioxidantes y

antiinflamatorios

NEVIVOLOL

• Se fija a especies reactivas de oxigeno ROS

• Evita la oxidación LDL • Inhibe la hipertrofia por sobrecarga• Inhibe la activación de neutrófilos

Metabolismo hepático por CYP 2D6- 2C9Uso: HTA, ICC, Disfuncion VI después de IM

ANTAGONISTAS ALFA-1

• Dilatación de arteriolas ↓RVP• Modifican niveles plasmáticos de colesterol ↓LDL

↓VLDL ↑HDL• Disminuye la resistencia a la expulsión de orina en

pacientes BPH Relajación musculo liso (alfa1A)

EFECTOS

EFECTOS ADVERS

OS

• Efecto de primera dosis: Hipotensión postural y sincope

• Dozacina es el único fármaco contra la HTA que incrementa el riesgo de sufrir ICC

USOS• Hipertensión• Insuficiencia cardiaca congestiva (disminuye la

precarga y postcarga incrementa el GC disminuye la congestión

• Hiperplasia prostática benigna : hay una obstrucción para orinas, incrementa la frecuencia de micción

PRÓSTATA • Tiene receptores alfa-1ª (específicos)• Fármacos tienen afinidad por el receptor y no

tienen efecto comprobado para la HTA• Alfuzosina • Tamsulosina

PRAZOSINA

DOXAZOSINA

TERAZOINA

• Afinidad 1000: 1 (α1-α2)• Se une a la glicoproteína acida alfa-1• La dosis inicial debe administrarse con la persona en

decúbito por lo menos mas 3+ horas • Inhibidor de la fosfodiesterasa

• Menos potente• Mas soluble y de acción prologada• Eficaz para la BPH y HTA

Duración de acción7-10h

Duración de acción18h

Duración de acción36h

Metabolitos se eliminan por heces

ANTAGONISTAS BETA

SON EL SEGUNDO GRUPO DESPUÉS DE LOS DIURÉTICOS PARA EL TRATAMIENTO HTA Mecanismo de acción • Molecular: antagonistas competitivo por

receptores β• Reducen el tono simpático y la

producción de renina

PINDOLOL: AGONISTA PARCIAL DE β• El resultado de su administración

depende en gran medida del grado de activaciónsimpática en ese momento y en cada sistema concreto.

• En situaciones de baja actividad simpática, observarse incremento en el gasto cardíaco,

• Condiciones de ejercicio submáximo, serían sólo ligeramente menos efectivos que el propranolol, reduciendo la frecuencia cardíaca

• Elevan la concentración de VLDL

• .

ANTAGONISTAS SELECTIVOS B1

• Siguientes ventajas: 1. Reducir la actividad

cardíaca con dosis que no alteran el tono bronquial, vascular o uterino

2. No interferir en el metabolismo de los hidratos de carbono

3. Mantener o ampliar la eficacia hipotensora al no bloquear la acción vasodilatadora

• Sin embargo, el concepto de cardioselectividad es relativo, porque si las dosis se elevan suficientemente, el fármaco se combina con ambos tipos de receptores.

CARDIOSELECTIVOS

AGONISTAS ALFA-2

Fármacos que estimulan el subtipo afa-2A presente en el tronco encéfalo disminuye la corriente simpática de salida desde SNC

En posición erecta (mayor tono simpático en los vasos) ↓GC ↓RVP

CLONIDINA- GUANABEZ- GUANFACINA

Agonistas β2

Antagonistas β

CLONIDINA

Usos terapéuticos Tratamiento contra la hipertensión

Diarrea en diabéticos con neuropatía

Disminuir el síndrome de abstinencia en adictos

Aplicación transdermica: reduce la incidencia de bochornos en la

menopausia

• Xerotomia• Sedación • Disfunción sexual• 15-20% dermatitis (por uso

transdermico)

TOXICIDAD Y EFECTOS

ADVERSOS

EFECTOS FARMACOLÓGICOS

α2 • Goteo IV: incremento aguda de la PA que luego provoca una respuesta hipotensora prolongada

• VO: no hay rpta hipertensora

• TGI: incremente la absorción NaCl e inhibe la secreción de HCO3

METILDOPA

Un profármaco metabolizado en el cerebro

Metabolito activo: α metil-noradrenalina (x DOPA descarboxilasa)

Es almacenada en las vesículas en vez de la NA y es liberada

Es agonista de los receptores alfa-2 pero no tiene actividad intrínseca

Inhibe la corriente neuronal adrenérgica que provienen del TE

USO TERAPÉUTICOHTA en embarazadas, inocuidad en la madre y feto

ANTAGONISTAS DE CALCIO

MECANISMO DE ACCIÓN

LA CONTRACCIÓN DEL MUSCULO LISO VASCULAR IMPLICA:1. Los canales de Ca

dependientes del voltaje se abren por despolarización de la membrana

2. Las contracción inducida por agonistas sin despolarizar la membrana es consecuencia de Gq PLCIP3Ca

3. Conductos de Ca ligados a receptor

VASOCONSTRICCIÓN

EFECTO ADVERSOLa inhibición de la contracción del esfínter gastroesofágico REFLUJO

Sensor del voltaje

Fosforilacion por cinasas

Verapamilo (IV6)

Diltiazem

III-IV

NifedipinaAmlodipinaFelodipin

aNicarpidin

a

+++ +++

• Angina de esfuerzo e inestable • Infarto de miocardio• HTA grupos en los que hay déficit

de renina (ancianos y negros)• Trastornos agudos de la HTA

sistólica aislada

Uso terapéuti

co

ANTI-HIPERTENSIVOS :SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

En células yuxtaglomerulares granulares ubicadas en las paredes de las arteriolas aferentes.

La prorrerina es activada por proteólisis por la proconvertasa I que eliminan 43 aa RENINA

La semivida de la renina es de 15 min. 3 vías que regulan

la liberación de renina

Activación de barorreptores

de presión alta

El incremento de presión e los

vasos preglomerulare

s

Aumento de la reabsorción de

NACl en los túbulos

proximales

RENINA

Se sintetiza y secreta de manera continua en el hígado

Su síntesis es estimulada por la inflamación, insulina, estrógenos, glucocorticoides, hormona tiorides, angiotensina II DURANTE EL EMBARAZO AUMENTA EN ANGIOTENSINÓGENO POR EL INCREMENTO DE ESTRÓGENO.

ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

• Se encuentra unida a la membrana en la cara luminal de células endoteliales de todo el sistema vascular.

Péptidos de Angiotensina

• Angiotensina III: efecto de la aminopeptidasa sobre angiotensina II, amabas son igual de potentes en estimulación de la secreción de aldosterona

• Pero la angiotensina III solo tiene 10 % de potencia para aumentar la presión arterial

ANGIOTENSINOGENO

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: RECEPTORES

Receptor de pro renina Receptor de angiotensina

Una vez unido la pro renina activada cataliza la conversión de angiotensinógeno a angiotensina I.PRR abunda en el corazón, encéfalo, ojos, glándulas suprarrenales, placenta ,tejido adiposo , hígado.

AT1 y AT2

Casi todos los efectos mediados por angiotensinógeno II son mediados por el receptorAT1

AT2 distribuido en tejidos fetales, aun no se conoce su importancia funcional

FUNCIONES Y EFECTOS DES SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

INHIBIDORES DE LA ECA

Estos incrementan las concentraciones de bradicinina y esta ultima estimula la síntesis de prostaglandina , contribuyendo ala inhibición de la ECA.

•Captoprilo•Por vía oral , se absorbe con rapidez ,biodisponibilidad de 75%, su biodisponibilidad se reduce con la ingesta de alimentos. Se elimina con rapidez

Fármacos que contienen sulfhidrilo

•Enalaprilo es un profármaco que sufre hidrólisis por esterasas en hígado para producir ENALAPRILATO

•Enalaprilo , se absorbe por vía oral, biodisponibilidad de 60%(no se reduce con alimentos) semivida de 11 horas

•Enalaprilato aplicación intravenosa

Fármacos que contienen dicarboxilo

•fosinoprilo•Grupo fosfinato, profármaco que por esterasas hepáticas se transforma fosinoprilato .Se absorbe con lentitud y de modo incompleto(36%),los alientos disminuyen la velocidad.

Fármacos que contienen

fosforo

INHIBIDORES DE LA ECA EN HIPERTENSIÓN

Disminuye la resistencia vascular periférica Reduce las presiones arteriales media, diastólica,

sistólica en diversos estados de hipertensión excepto cuando se debe a aldosteronismo primario

Disminución a largo plazo de la presión arterial en hipertensos tratados con inhibidores de la ECA desviación hacia la izquierda de la curva presión renal-natriuresis y decremento de la resistencia vascular periférica

Causan dilatación arterial general reducen la presión sistólica

El 90% de los hipertensos leves a moderados , se controla con la combinación de IECA y un bloqueador de los conductos de Ca ,un antagonista de los receptores beta o un diurético.

ANTAGONISTAS NO PEPTÍDICOS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

Se ligan al receptor AT1 con gran afinidad y muestra mayor selectividad que por AT2

La unión a ARB al receptor AT1 es competitiva pero su inhibición es máxima.

ARB inhibe de manera potente y selectiva a la ANGIOTENSINA II

• Contracción del músculo de fibra lisa de vasos

• Respuestas presoras rápidas y lentas

• Liberación de vasopresina

• Secreción de aldosterona• Liberación de

catecolaminas suprarrenales

• Intensificación del tono simpático

• Hipertrofia hiperplasia de células

INHIBE

¿TIENEN LOS ARB EFICACIA TERAPÉUTICA EQUIVALENTE A LOS INHIBIDORES DE ECA?

Los ARB disminuyen la activación de lso receptores AT1 con mayor eficacia que los inhibidores de la ECA

Los ARB permiten la activación de los receptores AT2

Los inhibidores de ECA incrementan los niveles de diversos sustratos de ECA

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA

Aliskireno único aprobado para su uso Compuesto no peptídico, inhibidor

competente de la renina, tiene una afinidad 10 000 veces superior a la renina.

Disminuye la presión arterial ,reduce la actividad dela renina plasmática y concentraciones de angiotensina I y II

Incrementa la concentración de renina plasmática por la perdida de retroalimentación de angiotensina II

Se recomienda solo una dosis de 300mg por día. Su biodisponibilidad es baja pero su gran afinidad y potencia compensan, unión a proteínas plasmáticas de 50%.Alimentos ricos en grasas disminuyen su absorciónSe elimina en mayor parte en las hecesUsado ancianos, personas con hepatopatías e insuficiencia renal ,así como en personas con diabetes tipo 2 COMBINACION CON HIDROCLOROTIAZIDA

VASODILATADORES

HIDRALAZINA

Relaja directamente el musculo liso de arteriolas Disminución en las concentraciones de calcio intracelular Su acción se acompaña de estimulación potente del sistema

nervioso simpático el cual antagoniza todos los efectos antihipertensivos de la hidralazina

Absorción vías GI , su biodisponibilidad es muy baja .Es N-acetilado en el intestino y en el hígado con una semivida de 1 horaLa hidralazina se combina rápidamente con cetoácidos alfa circulantes para formar hidrazonas principal metabolito del plasma hidralazina ácido pirúvico hidrazona

Utilizado en pacientes hipertensos graves.Tratamiento en emergencias de pacientes embarazadas

FÁRMACOS QUE ABREN EL CONDUCTO DE K :MINOXIDIL

Vasodilatación arteriolar ,incrementa el flujo sanguíneo a la piel ,musculo estriado , tubo digestivo y el corazón

Aumento del gasto cardíaco factor determinante acción del minoxidil en la resistencia vascular periférica para incrementar el retorno venoso

Minoxidil es un estimulante de la secreción de renina

EFE

CTO

S

AD

VER

SO

S RETENCION DE AGUA Y SODIO

ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

MEDIADA POR BARORRECEPTORES

HIPERTRICOSIS

NITROPRUSIATO SÓDICO

Nitrovasodilatador que actúa al liberar NO y este último a su vez activa la vía guanililcilasa – GMPcíclico -PKG vasodilatación

Dilata arteriolas y vénulas Absorción molécula inestable que se

descompone en un ambiente fuertemente alcalino, su efecto hipotensor se produce al término de 2 minutos

Es por esto que es utilizado para emergencias hiepertensivas , se utiliza para inducir la hipotensión controlada durante la anestesia