Tratamiento de Heridas

Vol 18 No 1 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 17

Avances en el tratamiento de las heridas en pequeños animales

Mark Bohling, DVM, PhD, Dipl. ACVSFacultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Tennessee, Knoxville, Tennesse, EE.UU.El Dr. Bohling se licenció en la Universidad deCalifornia, Davis, y estuvo empleado en un centro de alimentación animal (ganado de leche y aves decorral) hasta 1992, cuando empezó a trabajar en una clínica privada de pequeños animales. Realizóun internado en medicina y cirugía de pequeñosanimales en 1999. En 2001, Mark Bohling inició una residencia en cirugía de pequeños animales en la Universidad Auburn, donde conoció al doctorSwaim y se convirtió en su doctorando. Desde 2005es miembro del profesorado de la Universidad deTennessee, en la sección de cirugía de pequeñosanimales. Los intereses clínicos y de investigacióndel Dr. Bohling son la cirugía reconstructiva y la curación de heridas, en particular en felinos.

IntroducciónComo ha ocurrido con todos los campos de la medicina yla cirugía, el tratamiento de las heridas ha visto avancesen los últimos años. Estos avances se han producido en eltratamiento farmacológico, en los materiales y en losmétodos que se utilizan para tratar y reconstruir lostejidos lesionados. Desde el punto de vista de la medicinacomparativa, alguno de los avances se aplican al trata-miento de las heridas tanto en animales como en sereshumanos. No será posible abarcar todas las novedadesacaecidas en el tratamiento de las heridas, por tanto, en esteartículo se presentan algunos de los aspectos significativosdel campo.

Tratamiento farmacológicoA lo largo de la Historia, hemos tenido el instinto de colocarsustancias en las heridas con la intención de potenciar sucicatrización. Recientemente se ha producido un resurgi-miento del uso y la comprensión de los mecanismos deacción de algunos de los antiguos remedios de aplicacióntópica para la curación de heridas, como la aplicación deazúcar y miel (1) y se han desarrollado otras sustanciaspara potenciar el proceso de curación en animales yseres humanos. Entre ellas se encuentran: el complejotripéptido – cobre; el acemanano, un derivado del azúcarmanosa; un polisacárido de la D-glucosa; productos deriva-dos de las plaquetas y el quitosano, un producto obtenidodel exoesqueleto de los crustáceos (1) (Tabla 1).

Steven Swaim, DVM, MSScott-Ritchey Research Center y Departamento deCiencias Clínicas, Facultad de Medicina Veterinaria,Auburn University, Alabama, EE.UU.El Dr. Swaim se licenció en la Universidad del Estado de Kansas. Estuvo en una clínica privada para pequeñosanimales en Wichita, Kansas, antes de unirse al cuerpoveterinario del ejército de Estados Unidos en un centro deinvestigación médica. Después de dos años en el ejército, se unió a una clínica privada de pequeños animales enDenver, Colorado. Desde 1969 hasta la actualidad, el Dr. Swaim ha pasado de adjunto de investigación a profesor emérito en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad Auburn. Tenía un cargo conjunto en el departamento de ciencias clínicas y en el Scott-RitcheyResearch Center. Sus primeros trabajos fueron en neurologíay neurocirugía. Desde 1975 hasta la actualidad, el trabajoclínico y de investigación del Dr. Swaim se ha centrado enel tratamiento de las heridas de los pequeños animales.

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18 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 1 / / 2008

Azúcar y mielEl azúcar tiene una elevada osmolalidad y afecta a lacicatrización de las heridas reduciendo el edema, atrayendomacrófagos, acelerando la expulsión del tejido necrótico,proporcionando energía celular y potenciando el tejido degranulación sano. La miel tiene una acción similar en el trata-miento de las heridas, con una actividad antimicrobianaprocedente del peróxido de hidrógeno. Las propiedadeshidrófilas de estos dos productos de aplicación tópica ase-guran un estrecho control de los niveles de hidratación, elec-trolitos y proteínas cuando se utilizan en heridas grandes (1).

Complejo tripéptido – cobreSe ha descubierto que un complejo tripéptido – cobre esti-mula la neovascularización, la epitelialización, el depósitode colágeno y la contracción de la herida. Investigacionescontroladas han demostrado un incremento de la cicatri-zación de las heridas abiertas en perros y de las heridasisquémicas abiertas en ratas (1,2).

AcemananoSe ha descubierto que el acemanano, derivado del mono-sacárido manosa, actúa como factor de crecimiento paraestimular a los macrófagos a producir interleucina 1 (IL-1)y factor de necrosis tumoral (TNF-α) (1). El resultadoes una mayor proliferación de fibroblastos, el aumentode la neovascularización, el incremento del crecimientoepidérmico y la potenciación del depósito de colágeno(3). En un estudio controlado se demostró que las heridasen las almohadillas de las patas tratadas con acemananoeran significativamente menores a los siete días que lasheridas tratadas con tres antibióticos o no tratadas (1).

Maltodextrina – Polisacárido de D-glucosaLa maltodextrina es un polisacárido de D-glucosa con ácidoascórbico. Está disponible como polvo y gel hidrófilos queactúan como quimiotácticos para los polimorfonucleares, loslinfocitos y los macrófagos que aumentan el nivel de losfactores de crecimiento necesarios para la cicatrización(1,3). También puede proporcionar energía celular parapromover la cicatrización (3). Se ha comunicado que estecompuesto ablanda el tejido necrótico, penetra en lasirregularidades de la herida, es atóxico, no presentaabsorción sistémica y es eficaz en las heridas infectadasy no infectadas (1).

La investigación realizada por uno de los autores (SFS)ha demostrado que, si algo tiene efecto sobre lacicatrización de las heridas, tiene su mayor efecto en lossiete primeros días de uso. Para aprovechar esto, losautores han utilizado una pauta de siete días alternos detres de los compuestos antes mencionados (acemanano,polisacárido de D-glucosa y complejo tripéptido – cobre)para el tratamiento de heridas problemáticas, porejemplo, heridas grandes y profundas, heridas grandescon exposición de hueso y heridas crónicas. El trata-miento se inicia utilizando una forma liofilizada delacemanano, seguido de tratamiento con un polisacáridode D-glucosa y luego el complejo tripéptido – cobre. Siel tratamiento se extiende más de 21 días, se utilizanlos dos últimos compuestos con la pauta de siete díasalternos. Cuando se utilizan en una herida crónica, esimprescindible descubrir la causa de la ausencia decicatrización y abordarla antes de utilizar estimulantesde la cicatrización de las heridas. Empíricamente eltratamiento tiende a hacer que la cicatrización delas heridas progrese rápidamente. La cuestión que seplantea es qué efecto produciría 1) el uso simultáneo deesos compuestos y 2) combinaciones de ellos (en usoalterno o simultáneo). Por tanto, surgen posiblesproyectos de investigación.

Tabla 1.Selección de estimulantes de la cicatrización de las heridas (1)

Ingrediente

Azúcar

Miel

Complejotripéptido –

cobre

Acemanano

Maltodextrina – Polisacárido de D-glucosa

Productosplaquetarios

Quitano

Nombre comercial

Iamin

Carra Vet, Carrasorb

Intracell

Ultrasan

Acción

Osmolalidad, reducción de edema, atracción de

macrófagos, expulsión detejido necrótico, energíacelular, potenciación del

tejido de granulación

Reducción de edema,atracción de macrófagos,

expulsión de tejidonecrótico, energía celular,potenciación del tejido de

granulación

Neovascularización,epitelialización, depósitode colágeno, contracción

Estimulación demacrófagos, proliferación

de fibroblastos,neovascularización,

epitelialización, depósitode colágeno

Atracción depolimorfonucleares,

linfocitos y macrófagos,energía celular, hidrófilo,

expulsión de tejidonecrótico

Epitelialización,neovascularización,

contracción

Intensificación de la función celular

inflamatoria, aumento delos factores de crecimiento,

aumento de losfibroblastos,

intensificación del tejidode granulación


AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS EN PEQUEÑOS ANIMALES

Productos plaquetariosLos productos derivados de las plaquetas, tienen potencialen el cuidado de las heridas debido al gran número de facto-res de crecimiento disponibles en concentraciones elevadas,que proceden de las plaquetas activadas. La aplicación tópicade factores de crecimiento derivados de plaquetas en heri-das que no cicatrizaban en seres humanos, ha potenciado laepitelialización, la contracción y la neovascularización. Laaplicación de un gel plasmático homólogo rico en plaquetas aheridas equinas experimentales, ha producido resultadossimilares (1). Es posible que fármacos derivados de plaquetassean igual de eficaces en perros y gatos.

QuitosanoEl quitosano es un polisacárido cuyo principio activo es laglucosamina. Procede de la quitina extraída del exoesque-leto de los crustáceos. Cuando se aplica a las heridas, inten-sifica la función de las células inflamatorias, proporcionadiversos factores de crecimiento y estimula los fibroblastos.El resultado es la promoción del tejido de granulación y laaceleración de la cicatrización, como se ha observado en ungrupo de perros de experimentación (1,4).

MaterialesEsta sección estará dedicada a algunos de los avances que sehan producido en los materiales de los vendajes o apósitos deheridas (Tabla 2). En general, la filosofía de "tapar y curará"ya no es aplicable. Ahora se dispone de materiales paravendajes o apósitos que interaccionan con los tejidos de lasheridas intensificando su cicatrización. Se abordarán estosmateriales y técnicas: vendajes que retienen humedad,vendajes que contienen colágeno y vendajes de matrizextracelular.

Vendajes que retienen humedadCuando se conserva la humedad sobre una herida por mediodel vendaje, se potencia la cicatrización. El proceso estárelacionado con la tasa de transmisión de vapor de agua(TTVA). Se ha observado que cuando esta tasa es baja,es decir, cuando se retiene la humedad, si se mantienenconstantes todas las demás variables, hay una fuertecorrelación con un resultado positivo de la cicatrización delas heridas, y las tasas de infección tienden a ser menores(5). Por tanto, los vendajes que retienen humedad estaríanindicados para el tratamiento de heridas abiertas.

Algunas de las razones por las cuales los vendajes queretienen humedad tienen un efecto positivo sobre lacicatrización de las heridas son la proliferación y la funcióncelulares en la etapa inflamatoria y de reparación, que sonpotenciadas por el ambiente húmedo y cálido.

En cada una de las etapas de la cicatrización de las heridashay una proporción fisiológica de proteasas, inhibidores deproteasas, factores de crecimiento y citoquinas. Los leuco-citos, con sus enzimas, permanecen en la herida, en vezde salirse al exterior, y pueden realizar su función de

Tabla 2.Selección de vendajes y apósitos (1,2)

Vendaje/ apósito

Espumas depoliuretano

(VRH)*

Películas depoliuretano

(VRH)*

Hidrocoloides(VRH)*

Hidrogeles(VRH)*

Colágeno bovino

hidrolizado

Apósitos dematriz

extracelular

Vendajesantimicrobianos Polihexametileno

de biguanida

Plata iónica

Nivel de exudadopara usar

Moderado aelevado

Ninguno amínimo

Bajo a moderado

Ninguno amoderado

Moderado aelevado

Bajo

Moderado

Acción

Absorción; pueden aportarmedicación si están

humedecidas previamente; no

adherentes; puedenutilizarse en las fases

precoz y tardía de la cicatrización; estimulación del

desbridamiento autolítico;tejido de granulación y

epitelio

Sin absorción; noadherente; uso en lacicatrización tardía;

estimulación epitelial

Absorción limitada;estimulación del

desbridamiento autolítico;angiogénesis, síntesis de

colágeno, epitelio,adherencia a la periferia

de la herida

Pueden liberar (heridassecas) o absorber

(heridas con drenaje bajo a moderado)

líquidos; estimulación del desbridamientoautolítico, tejido de

granulación y epitelio

Hidrófilo; estimulación del epitelio; puede ayudar

a lavar la herida desde el interior con anticuerpos

sistémicos

Quimiotaxis para lascélulas de reparación;

antibacteriano; promocióndel tejido de granulación;

sustituido por tejidoespecífico de la zona

Antibacteriano; losorganismos no

desarrollan resistencia

Amplio espectro deactividad antimicrobiana,incluyen algunos hongos

*Vendaje de retención de humedad


desbridamiento autolítico. La oclusión de la herida tambiénproporciona una barrera contra las bacterias exógenas, evitala desecación del tejido y permite una mejor concentraciónen la herida de los antibióticos administrados por víasistémica. La baja tensión de oxígeno existente bajo unvendaje oclusivo reduce el pH, detiene el crecimientobacteriano y favorece la síntesis de colágeno y la neo-vascularización. Los vendajes que retienen humedad no seadhieren a la superficie de la herida y, por tanto, no provocandolor cuando se retiran. Además, su naturaleza imper-meable evita la entrada de orina y otros líquidos (5).

Una posible desventaja de estos vendajes es que el exceso deretención de humedad puede provocar lesión en la pielcircundante a la herida en forma de maceración (ablanda-miento de la piel) y excoriación (lesión cutánea comoconsecuencia de un exceso de enzimas proteolíticas en ellíquido de la herida) (5).

Algunos vendajes que conservan la humedad son lasespumas y las películas de poliuretano, los hidrocoloides ylos hidrogeles. Cada uno tiene propiedades que conducena la potenciación de la cicatrización de las heridas.

Las espumas de poliuretano son muy absorbentes y estándiseñadas para heridas con un nivel de exudado de modera-do a elevado, contribuyendo así a evitar la maceración y laexcoriación circundante a la herida (6). Absorben el excesode líquido a la vez que mantienen un ambiente húmedo.Su propiedad absorbente puede utilizarse para absorberfármacos líquidos que deben administrarse directamente enla herida (5). Estas vendas tienen la ventaja de que puedenutilizarse en los estadíos temprano (inflamatorio) y tardío(reparación) de la cicatrización. No se adhieren a la herida ypromueven la formación de tejido de granulación sano.

Las películas de poliuretano son delgadas, semi-oclusivasflexibles y no absorbentes. Por tanto, están indicadas paraheridas sin exudado o con exudado mínimo, por ejemplo,heridas en la etapa de reparación de la cicatrización quepromueve la epitelialización. Debe tenerse cuidado deque el líquido no se acumule y provoque lesión en la pielcircundante a la herida. Una desventaja de este tipo devendaje es que el crecimiento de pelo nuevo en los animalesinterfiere en la adherencia del perímetro del vendaje (5,6).

Una forma común de vendaje hidrocoloide es unalámina compuesta por una combinación de componentesabsorbentes y elastómeros. Estos componentes interac-cionan con los líquidos de la herida para formar un geladhesivo que proporciona humedad al ambiente de la

herida. Están indicados para heridas con exudado de bajo amoderado. Los hidrocoloides estimulan el desbridamientoautolítico en la etapa de cicatrización inflamatoria y poten-cian la angiogénesis, la síntesis de colágeno y la epiteli-zación en la etapa de reparación (5,6). El lado negativo delos hidrocoloides, es el aspecto amarillo purulento y el olordel gel sobre la herida al retirar la venda, que puede llevara pensar en una posible infección. Sin embargo, cuando seretira, aparece debajo el tejido sano (1,5). Los hidrocoloidesestarían indicados fundamentalmente para las heridas en laetapa de reparación, pero en un estudio realizado con perrosse han encontrado pruebas de que la porción del vendajeadherida a la piel circundante a la herida puede retrasar lacontracción de esta última. Por tanto, su uso en la etapa dereparación más tardía debe hacerse con cautela (5).

Los hidrogeles son geles compuestos de agua o glicerinaque pueden absorber el líquido de la herida así comoproporcionar humedad para rehidratar los tejidos. En elúltimo caso, son beneficiosos para tratar las escaras y secar eltejido de expulsión necrótico. En las heridas necróticas,promueven el desbridamiento autolítico, el tejido degranulación y la epitelización. El uso principal de loshidrogeles es en las heridas con poco o moderado drenaje;por ejemplo, las heridas en las etapas finales de la cicatri-zación (1,5). Estudios realizados con perros revelaron quelos hidrogeles potenciaban la contracción de la herida de lasextremidades, pero retrasaban la contracción de las heridasdel tronco (5).

Apósitos de colágenoEl colágeno es un componente normal de la etapa dereparación del proceso de cicatrización. Sin embargo, se estáutilizando la colocación de colágeno exógeno en forma deláminas, polvo y gel en el tratamiento de las heridas. En unestudio de cicatrización de heridas realizado en perros seevaluaron los efectos de los vendajes con polvo de colágenobovino hidrolizado en la cicatrización de heridas abiertasen estos animales (7). Las heridas tratadas con colágenotuvieron una epitelialización significativamente mayor a lossiete días que las heridas control. Esto se atribuyó a lanaturaleza hidrófila del colágeno que extrae el líquido através de la herida para mantenerla limpia y proporcionar unambiente húmedo. Teniendo esto en cuenta, esta terapiapodría ser útil en el tratamiento precoz de las heridascontaminadas o infectadas para atraer el líquido cargado deantibióticos y hacerlo atravesar por la herida cuando elanimal esté tomando antibióticos por vía sistémica.

Apósitos de matriz extracelularLos apósitos de matriz extracelular son apósitos estériles



biodegradables acelulares obtenidos a partir de submucosadel intestino delgado porcino (Figura 1) o de matriz de lasubmucosa de la vejiga porcina (1,5). Estos vendajes propor-cionan proteínas estructurales, factores de crecimiento,citoquinas y sus inhibidores en proporciones fisiológicas enuna ultraestructura tridimensional. La matriz actúa comouna estructura inductiva para sustitución del tejido (8).Cuando la estructura tridimensional del apósito de matrizextracelular es degradado por las células mononucleares, losproductos de degradación son quimiotácticos para lascélulas de reparación; estimulan la angiogénesis y tienenpropiedades antibacterianas (5). El resultado final es eldesarrollo de tejido específico de ese lugar (8) (es decir, lostejidos son iguales a aquellos en los que se colocó el apósito)y la mayor parte de las células endoteliales y los fibroblastosproceden de la médula ósea del animal, es decir, de célulastotipotentes (9).

El uso de apósitos de matriz extracelular requiere algunastécnicas especiales. El lecho de la herida debe de sercompletamente desbridado. Debe estar exento de fármacosde aplicación tópica, limpiadores y exudado. El apósitopuede ser fenestrado para permitir el drenaje. Se coloca unvendaje no adherente o un vendaje absorbente que retengahumedad sobre el apósito de matriz extracelular seguido dela aplicación de las capas de vendaje secundario y terciario.Cuando el vendaje se retire en 3-4 días, se deja colocado elapósito de matriz extracelular con su centro de degradaciónsobre la herida y se coloca otra pieza encima seguida de unvendaje externo nuevo. Después de dos a tres aplicacionescomo esta, se retira el apósito de matriz extracelular (se haestablecido el tejido específico del sitio) y el tratamiento dela herida continúa con el vendaje apropiado (1,5).

Vendajes antimicrobianosSe están utilizando y evaluando en medicina veterinariavendajes que contienen agentes antimicrobianos. Dos de

ellos son el apósito de polihexametileno de biguanida(PHMB) y los apósitos de ion plata. El polihexametileno debiguanida es un agente relacionado con la clorhexidina quedesestabiliza las membranas citoplásmicas bacterianas.Los microorganismos no pueden desarrollar resistencia alcompuesto químico. En un estudio in vitro se encontró quelos vendajes impregnados de polihexametileno de biguanidareducían o eliminaban la proliferación de los patógenosbacterianos que se aislaban de perros y gatos en un pequeñohospital universitario veterinario de pequeños animales,dentro y debajo de las vendas impregnadas (5). Los autoreshan tenido bastante éxito en el tratamiento de heridasinfectadas con vendajes primarios y secundarios depolihexametileno de biguanida.

Se está utilizando plata iónica en el tratamiento de lasheridas infectadas (10). Tiene un espectro muy amplio deactividad antimicrobiana que incluye algunos organismosfúngicos. Se dispone de vendajes liberadores de plata enforma de gasas, rollos de gasa, poco adherentes, hidro-coloides, hidrogeles y alginatos (Figura 2) (5).

MétodosIgual que ocurre con el tratamiento farmacológico y con losmateriales, en los métodos ha habido avances que se estánutilizando para tratar y reconstruir las heridas animales. Acontinuación se proporciona información sobre cuatro deesos métodos: utilización de epiplón para potenciar lacicatrización, técnicas de transposición cutánea, técnicaspara estirar la piel y cierre asistido por vacío. La limitación deespacio no nos permite profundizar en el aspecto técnico deestos procedimientos; por tanto, se presentará un resumende cada uno.

Figura 2. Se dispone de varias combinaciones sofisticadas de ven-dajes para el tratamiento de las heridas abiertas. En la imagen semuestra un vendaje compuesto consistente en una almohadilla deespuma de poliuretano con un recubrimiento de alginato de calcioimpregnado de plata. Las combinaciones de vendajes de este tipopermiten satisfacer las necesidades de múltiples heridas con un soloproducto.

Figura 1. Micrografía electrónica de barrido de un productopara apósito de matriz extracelular obtenido a partir desubmucosa intestinal de cerdo. ©

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Colgajos de epiplónPueden utilizarse colgajos de epiplón para contribuir ala circulación y drenaje, cubrir defectos de tejido blando,potenciar la cicatrización, controlar las adherencias ycombatir las infecciones. Estimulan la formación de tejido degranulación para permitir un cierre más rápido de la heridacon injertos cutáneos y colgajos. Estos colgajos son especial-mente útiles para las heridas crónicas, que no cicatrizan,situadas en el tórax, el abdomen y la región inguinal y axilar(11). Después de la exposición y de la creación del colgajode epiplón, se transpone subcutáneamente al lugar de laherida. Se utiliza la técnica apropiada de cierre de la herida(cierre directo, injerto o colgajo) en combinación con estecolgajo para el cierre.

Transposición de pielEl cierre quirúrgico de las heridas requiere cierto grado detransposición cutánea. Esto implica el movimiento de lapiel local o el uso de injertos o colgajos cutáneos. Loscolgajos cutáneos tienen la ventaja de tener suministrosanguíneo a través de un pedículo durante todo el tiempoque cicatrizan; sin embargo, los injertos tienen quedesarrollar dicho sistema de suministro sanguíneo despuésde ser colocados en la herida. Dos técnicas que hanresultado beneficiosas en el movimiento de grandescantidades de piel en forma de colgajos han sido la utiliza-ción de colgajos de patrón axial y la cirugía microvascular,que proporciona suministro vascular a la piel transpuesta.

Los colgajos de patrón axial son colgajos de piel quetienen una arteria y una vena cutáneas directas claras atodo lo largo del colgajo que contribuyen a asegurar unsuministro sanguíneo a un gran fragmento de piel amedida que cicatriza en una herida (Figura 3). Haynumerosos de estos colgajos de patrón axial y suspuntos destacados e indicaciones bien descritos en labibliografía (12).

La cirugía de reconstrucción microvascular requiere larecolección de tejido autógeno con un pedículo vascularconsistente de una zona donante. Se transfiere a un lechoreceptor y se reestablece la circulación mediante anasto-mosis microvascular de la arteria y la vena donantes a unaarteria y una vena de la zona receptora. Por tanto, se crea uncolgajo microvascular libre. Estos colgajos son especialmenteútiles para heridas de las patas y los dedos de las extremi-dades posteriores. Tienen tres desventajas principales:requieren mucho tiempo, experiencia en cirugía micro-vascular y un equipo especial (13).

Expansión de la pielLos perros y los gatos tienen la ventaja de tener abundanciade piel en las partes superiores del cuerpo. Esto es benefi-cioso a la hora de cerrar heridas grandes en el tronco. Sinembargo, hay ocasiones en las que falta una gran cantidadde piel en el tronco y se producen heridas grandes enlas extremidades donde hay escasez de piel. Se handesarrollado técnicas por medio de las cuales la piel puedeestirarse para cerrar esas heridas. Pueden utilizarse bandasde expansión para estirar la piel alrededor de una herida yutilizarse así para cerrarla. Alrededor de la herida se fijan ala piel con Velcro™ tiras de piel autoadherentes. Cableselásticos de conexión con la otra parte de la herida se fijan alas tiras en un lado de la herida y se estiran antes de fijarlos alas tiras del otro lado. Los cables se ajustan cada seis a ochohoras a lo largo de 24 a 96 horas hasta haber recuperadosuficiente piel para el cierre de la herida. Esto se utiliza engeneral para heridas del cuello y el tronco (11,12).

Otra técnica para estirar la piel en el cuello y el tronco es eluso de suturas “ambulantes”. Se colocan suturas absorbiblesbajo la piel a ambos lados de la herida de manera que la pielavanza gradualmente (“camina") sobre la herida (11,12,14).La técnica permite el estiramiento de la piel y el cierre dela herida al mismo tiempo.

Dos técnicas para alargar la piel en la zona distal de lasextremidades son las presuturas y la sutura de colchonerohorizontal ajustable. En el caso de las presuturas, se colocansuturas de tipo Lambert en la piel alrededor de la herida detal forma que atraviesen la herida. Se aprietan a tensión y sedejan durante 12-24 horas. Una vez que la piel se haestirado, se utiliza la piel expandida para cerrar la herida(12,13,14). La sutura de colchonero horizontal ajustable(Figura 4) es una sutura intradérmica monofilamentosacontinua que atraviesa toda la longitud de la herida. En cadaextremo se coloca un aparato de ajuste compuesto por unbotón de costura y una plomada de perdigón hendido. Aintervalos de 24 horas se aplica tensión sobre los extremos

Figura 3. Colgajo de patrón axial toracodorsal para el cierre deuna gran herida antebraquial. Una semana después de laoperación, cicatrización sin complicaciones.



de la sutura para hacer que los bordes de la herida se vayanacercando. Después de aplicar la tensión, se mantienemediante las plomadas contra los botones (11,13,14).

Cierre asistido por vacíoEl cierre asistido por vacío ha recibido considerable atenciónen el tratamiento de las heridas humanas y se está utilizandotambién en medicina veterinaria (15). Se utiliza en heridastraumáticas agudas, heridas crónicas que no cicatrizan,úlceras de decúbito, heridas por degarro, injertos cutáneos,colgajos cutáneos, abdómenes abiertos, heridas perineales yginecológicas complejas, fístulas enterocutáneas y defectoscraneales (15). En este tratamiento, se crea un sistemacerrado sobre la herida con un tubo conectado a un aparatode vacío. Se aplica succión continua o intermitente a laherida (16). La terapia de cierre asistido por vacío promuevela formación de tejido de granulación y la neovasculari-zación con aumento del flujo sanguíneo. También permiteretirar el exceso de líquido y edema y reduce el recuentobacteriano. Fuerzas micromecánicas aplicadas a la heridapueden también ser un factor importante para inducirproliferación celular y cicatrización de la herida (17).

En el futuroEs indudable que el campo del tratamiento de las heridas y lacirugía de reconstrucción seguirá avanzando en medicinahumana y veterinaria. A medida que aumentan los estudiosde medicina molecular y de ingeniería de tejidos, los avancesirán encontrando aplicación en el tratamiento de las heridas.

Seguirá habiendo estudios de medicina comparativa condescubrimientos en los animales que beneficiarán aanimales y al ser humano. Uno de los autores (SFS) haparticipado en dichos estudios, analizando una proteínavasodilatadora recombinante encontrada en la saliva de lamosca negra que parece prometedora para producir unavasodilatación local que potencie la cicatrización de lasheridas (18). Además, se ha realizado un estudio en elque se investigan los efectos reductores de la presión delas partículas subdérmicas de gel de silicona para aliviarla presión palmar o plantar (19). Respectivamente esosestudios podrían aplicarse en el tratamiento de las heridascrónicas en animales y personas (18), por ejemplo paraevitar callos digitales dolorosos en los galgos, así como paraevitar callos y úlceras plantares en personas diabéticas (19).

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Figura 4. La sutura de colchonero horizontal ajustable puede utilizarse para reducir con más rapidez el área de superficie de las heridas abiertasacelerando así su cierre final mediante cicatrización de segunda intención.

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