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Maloclusion clase II En su interpretación original y más estricta según el Dr. Edward Hartley

Angle, se denomina clase II o disto oclusión, a la relación distal de la ar-cada dentaria inferior con respecto a la superior, tomando como referen-cia el primer molar inferior perma-nente que se encuentra distal a su contraparte superior, produciendo una desarmonía marcada en la re-gión de los incisivos y en las líneas faciales.1, 2

La maloclusión clase II presenta 2 subdivisiones:Clase II División 1. La relación mo-lar es Clase II con los anterosuperio-res pro inclinados.Clase II División 2. La relación mo-lar es Clase II y los incisivos centra-les superiores están retro inclinados y superpuestos.3

Tratamiento Craneofacial Miofuncional PosturalClase II con Activador Elástico Klammt II

E ste artículo describe mediante un caso clínico las carac-terísticas, indicaciones y efectos que tiene el activador abierto elástico diseñado por el alemán George Klammt

para maloclusiones Clase II sobre el componente esqueléti-co, dento-alveolar y los tejidos blandos. Las imágenes mues-tran los cambios progresivos y sustanciales que se producen mediante el uso de esta a aparatología removible ortopédica funcional.

* Especialista en Ortodoncia y Or-topedia Maxilar, Doctorado en Odontología, Má-gister en Docencia e Investigación en

Estomatología, Ortodoncista Asistente del Instituto Nacional de Salud del Niño, Docente de Posgrado en Ortodoncia en la Universidad Garcilaso de la Vega y el Colegio Odontológico del Perú. Contacto : mcv2012@hotmail.com

Por Michel Condezo Valderrama*

Características extraorales

Características intraorales

Clase II División 1

Cara ovalada (mesocéfalo o dolico-céfalo), divergente posteriormen-te, perfil convexo, labio superior incompetente y tensado debido a los incisivos pro-inclinados, labio inferior evertido y localizado por detrás de los incisivos superiores exhibiendo el surco mento-labial profundo y carencia de sellado la-bial.1

Clase II División 2

Cara cuadrada (braquicéfalo), perfil recto o ligeramente convexo debido a la poca discrepancia esquelética y a los incisivos retro-inclinados, labio superior corto y en posición alta con respecto a los anterosuperiores, labio inferior grueso y flácido y cubre los in-cisivos superiores exhibiendo el surco poco profundo y presenta un sellado adecuado.1

Clase II División 1

Relación molar clase II, incisivos su-periores están pro-inclinados incre-mentando la sobremordida horizon-tal, mordida profunda, curva de Spee exagerada, arco superior estrecho y en formadeV,bóvedapalatinaprofundao promedio, otras características tales como mordidas abiertas anteriores o mordidas cruzadas posteriores pueden estar presentes dependiendo de la per-sistencia de los hábitos perjudiciales.1

Clase II División 2

Relación molar Clase II, incisivos superiores retro-inclinados, over-jet reducida, overbite incrementa-da, curva de Spee exagerada, arco superior amplio en forma de U, bó-veda palatina profunda.3

La etiología exacta de esta maloclu-sión puede ser dada por un análisis cefalométrico lateral.1

Fisk describió 6 posibles variaciones morfológicas:1. El maxilar superior y los dientes

están más anteriormente situados respecto al cráneo.

2. Los dientes del maxilar superior están anteriormente situados en

el maxilar.3. La mandíbula es de tamaño

normal, pero está posteriormente ubicada.

4. La mandíbula está subdesarrollada.5. Los dientes mandibulares están

posteriormente situados en su base ósea.

6. Variascombinacionesdelosfac-tores citados anteriormente.1

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaOrtopedia16

A la hora de planificar el tratamien-to es esencial localizar la displasia esquelética. No sólo es importante diferenciar entre maloclusiones es-queléticas y dento-alveolares, tam-bién es crucial determinar con exac-titud las características específicas de la anomalía esquelética, y la co-rrección de problemas existentes en los tejidos blando para alcanzar una relación balanceada.1, 3

Diagnóstico Se realiza a partir de un examen clínico, funcional, radiográfico y fo-tográfico determinando factores pre-vios lejanos, factores previos cerca-nos, factores presentes y futuros.4

TratamientoUna gran alternativa para el trata-miento de la maloclusión Clase II di-visión 1, si el paciente está en etapa de crecimiento y desarrollo, es el uso de aparatología removible ortopédi-ca funcional.4

Aparatos removibles ortopé-dicos funcionalesEste grupo de aparatos es muy ex-tenso y existe una gran variedad. Tienen un mecanismo de acción in-directo, es decir, son transmisores de fuerzas, y se basan en que los mús-culos desempeñan un papel impor-tante en la oclusión y en que es posi-ble aprovechar esta fuerza para mo-ver los dientes mediante la creación de nuevos reflejos en la musculatura estomatognática. El procedimiento clínico estriba en producir un ade-lantamiento de la mandíbula hasta una posición de neutro-oclusión. Este movimiento mandibular genera por sí solo un estiramiento de las fi-bras de los músculos asociados a la masticación y deglución entre otros, así como del cartílago mandibular, estimulando la reacción proliferativa y el crecimiento condilar.2,5

Características de los aparatos removibles Son aparatos de acción indirecta, transmiten fuerzas musculares a las estructuras esqueléticas y dentarias. La mayoría son de tipo removible y basan su efecto en la contracción muscular provocada por un aparato que queda suelto en boca. Activan la función muscular y rehabilitan por

ende funcionalmente el sistema es-tomatognático.Tienen una acción ortopédica fun-cional postural, ya que pueden mo-dificar la posición de la mandíbula y del maxilar.Son susceptibles de tener una acción dentaria directa. Potencian y estimu-lan el crecimiento y desarrollo máxi-lo-mandibular. Se utilizan en pacien-tes en desarrollo, de preferencia en edades tempranas.Están diseñados fundamentalmente para el tratamiento de las clases II óseas y dentarias.5

ClasificaciónGRUPO I. Aparatos funciona-

les rígidos con apoyo dental pasivo

GRUPO 1.1 Funcionales pasivos – rígidos miotónicos

GRUPO 1.2 Funcionales rígidos pasivos miodinámi-cos: Klammt

GRUPO 1.3 Funcionales rígidos pasivos combinados

GRUPO II. Aparatos funciona-les rígidos con apoyo dental activo

GRUPO III Aparatos funcionales elásticos con apoyo dental pasivo

GRUPOIV Aparatos funcionales elásticos con apoyo dental activo

GRUPOV Aparatos funcionales de apoyo hístico.5

Activador abierto elástico de Klammt El activador elástico abierto alemán George Klammt es un aparato or-topédico funcional.6 El aparato del alemán es llamado activador por in-ducir el posicionamiento anterior de la mandíbula y estimular la actividad de los músculos faciales; elástico, por promover expansión de las arca-das dentarias, mejorar la forma del arco y alineamiento de los dientes anteriores, y abierto por proporcio-nar un espacio adecuado para la len-gua y permitir contacto de esta con el paladar.6 (Fotos 1 y 2).

IndicacionesEl activador elástico abierto de Kla-

mmt II está indicado para niños con maloclusión clase II división 1 de Angle, con retrognatismo mandibu-lar, en fase de dentición mixta, con patrón de crecimiento meso o bra-quifacial, overjet mayor a 4 mm, api-ñamiento superior e inferior, atresia de maxilar. Este aparato esta con-traindicado en niños con patrón de crecimiento dolicofacial y mordida cruzada posterior.6

CaracterísticasEl aparato cuenta con componentes activos y reactivos: los componentes activos son los relacionados con los movimientos dentarios: arcos vesti-bulares, arcos linguales, topes inter-dentarios, guías incisivas, tornillos medios y escudos labiales anteriores, los cuales han sido incorporados en los últimos años para que cumpla el mismo principio del Regulador Fun-

Foto 1. Vista panorámica del Klammt.

Foto 2. Vista frontal del Klammt.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Estética 17

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cional del Dr. Rolf Fränkel de Zwickau, al ejercer un efecto de estiramiento en la mucosa del vestíbulo y la capa pe-rióstica subyacente, para mejorar el desarrollo del hueso basal y equilibrar los hábitos anormales. Los componen-tes reactivos funcionan para fines de anclaje del aparato, involucrando a los dientes que no deben desplazarse: alerones acrílicos que aplican fuerzas de presión a las superficies dentarias y peridentarias, cúpulas linguales o pla-tinas en los caninos, ansas de alambre interdentarias y escudillos linguales.6,7

EFECTOSComo el aparato está suelto en la boca, teóricamente se moverá más o menos, de acuerdo con los movi-mientos mandibulares; durante estos movimientos se desarrollan fuerzas intermitentes típicas, que ocurrirán más frecuentemente si se usa de día, y se darán más a menudo como re-sultado de la deglución (que siempre se relaciona con un movimiento de apertura y cierre mandibular). Como la deglución ocurre menos durante la noche, algunos autores como Kaare

Reitan han señalado que los cambios tisulares se deben más a las fuerzas de presión ejercidas durante ciertos períodos, al permanecer en contacto con la superficies dentarias.7,8

Klammt aseguró que se requiere un adelantamiento para corregir las desarmonías en el plano vertical. La apertura vertical se debe realizar dentro de los límites de la posición de reposo postural y en sentido sa-gital, el adelantamiento se debe rea-lizar en varias etapas de hasta 3-4 mm. cada una.7,8

Al colocar un aparato funcional pro-vocamos un adelantamiento mandi-bular que va a sacar el cóndilo de su situación posterior de reposo. En esta situación, el cóndilo ocupa una posi-ción más baja en relación al techo de la cavidad glenoidea y más anterior en relación al meato auditivo.9

El movimiento protrusivo que pro-duce el aparato origina un aumento en la actividad del músculo pterigoi-deo externo, aunque también puede aumentar la actividad del temporal y del masetero.10, 11 (Fig. 1).

Ortopedia18

Fig. 1. El movimiento protrusivo de la mandíbula produce aumento de la activi-dad del pterigoideo externo y los tejidos retrodiscales.14

Fig. 2. Fuerzas promovidas por los tejidos retrodiscales al anteriorizar la mandíbula con los aparatos funcionales.14

La Iglesia Cristiana Congregacional en Pago Pago, Samoa americana. La iglesia del Sagrado Corazón en Fug’ueva, Wallis.

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La existencia de cartílagos secun-darios (cóndilo y suturas) influidos, no sólo por la acción hormonal, sino también por factores externos, como es la actividad del músculo pterigoi-deo, externo estimula la actividad mitótica en la capa precondroblásti-ca del cóndilo mandibular. Por tanto, la propulsión mandibular provocada por un aparato funcional es capaz de estimular al cartílago condilar y au-mentar la longitud efectiva de este hueso.12

También se ha encontrado una re-modelación en la parte anterior de la fosa glenoidea, lo cual contribuye a un posicionamiento más anterior de la mandíbula.13, 14 (Fig. 2).

Registro de la mordida constructiva para el aparato de KlammtMuy importante es obtener la Mor-dida Constructiva, la cual es un re-gistro de cera intermaxilar utilizada para relacionar la mandíbula con el maxilar. Esto se hace para mejorar la relación intermaxilar esquelética y para la elaboración correcta del aparato. Es uno de los pasos más im-portantes cuando prescribimos un aparato funcional . En la mayoría de los casos, la aber-tura de la mordida es cerca de 2 ó 3 mm y el avance es no más de 3 a 4 mm por aparato.3

Consideraciones generales para la mordida de construcción:En caso donde la sobremordida hori-zontal sea demasiado grande, el po-sicionamiento anterior se hace en 2 o 3 etapas.En caso de posicionamiento ante-rior de la mandíbula por 7 u 8 mm, la abertura vertical debe ser de leve a moderada, es decir, de 4 a 6 mm .Si el posicionamiento anterior no es más de 3 a 5 mm, entonces la aber-tura vertical puede ser de 2 a 4 mm.Cuanto más posicionamiento ante-rior se realice entonces, mayo será la abertura vertical.3

Confección del activador abierto elástico de Klammt II

ImpresionesLas impresiones de los arcos supe-rior e inferior se hacen para cons-truir 2 pares de modelos: modelos de estudio y modelos de trabajo.3

Registro de la mordida constructivaSe planea la cantidad de avance sa-gital y vertical. Se prepara un bloque de cera en forma de herradura. Debe ser 2-3 mm más que la abertura ver-tical prevista.Al paciente se le pide que practique el posicionamiento de la mandíbula en la posición deseada.3

El bloque de cera en forma de herra-dura se coloca en la superficie oclu-sal de uno de los modelos, maxilar o mandibular, preferiblemente en el maxilar, y se presiona suavemen-te para formar la indentación de los dientes en la cera y hecho esto se remueve y se coloca en la boca del paciente y se le ordena a este morder en la posición sagital propuesta.Si se encuentra bien, se enfría y se prueba una vez más en el modelo y

después se comprueba una vez más en el modelo, y después se comprue-ba nuevamente en la boca del pa-ciente3 (Fotos 3 y 4).

Articulado de modelos y diseño del aparatoEl aparato se construye articulando los modelos de trabajo con el regis-tro de avance mandibular y se reali-za el diseño respectivo para pasar a su elaboración (Foto 5).

Ortopedia 19

Foto 4. Registro de Mordida Constructiva con avance mandibular de 3 mm.

Foto 5. Instalación de Klammt II con avance mandibular.

Foto 3. Marcas coincidentes en oclusión habitual.

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Caso clínicoPaciente masculino de 8 años de edad cuyo motivo de consulta fue: «Tengo los dientes muy sa-lidos». No presentó antecedentes patológicos importantes y refirió hábito de interposición labial.

Análisis extraoralEl paciente presentó tercio me-dio e inferior verticales simétri-cos, simetría transversal, perfil convexo, mentón retrusivo, tipo de cara normofacial, el ángulo nasolabial se encontró aumenta-do(93º)yunaligeraincompeten-cia labial (Fotos 6 y 7),

Análisis intraoralDiscrepancia dentoalveolar su-perior de - 6 mm y de - 8 mm para la arcada inferior (según el Aná-lisis de Moyers); overjet de 7 mm y overbite del 50%, líneas medias desviadas aproximadamente 1 mm. Clase I molar derecha e iz-quierda (por inclinación mesial de 36 y 46 por perdida prematura de 73 y 83) y canina N.R.; la arca-da superior presenta una forma

parabólica con vestibuloversión de 11. El arco inferior se presen-ta en forma parabólica, con au-sencia clínica de 73 y 83, diaste-ma interincisal anterior y caries dental proximal en la 84 (Fotos 8 - 12).

Análisis radiográficoEl análisis cefalométrico pre-sentó: ante-inclinación y nor-moposición maxilar (J =87º,F=87º) distoposición mandibu-lar (D=74º), Clase II (ANB 7º,MM=103º), protrusión alveolodentaria superior (I.S.=63º), bio-tipo facial: Mesofacial (GoGn-SN=36º, S+Ar+Go=397º), direc-ción de crecimiento: antihorario (AFP/ AFA = 66% ) (Foto 13).

En la radiografía panorámica ob-servamos evolución intraósea de los caninos , premolares y segun-dos molares permanentes (Foto 14 ).

Diagnóstico Relación esquelética Clase II por disto-relación mandibular, pro-trusión alveolo dentaria superior, biotipo facial: Mesofacial, direc-ción de crecimiento: antihorario.

Foto 6. Foto frontal donde se observa el biotipo normofa-cial.

Foto. 7 Foto lateral donde se observa retrognatismo mandibular.

Foto 8. Vista intraoral frontal.

Foto 13. Rx cefalométrica en donde se observa la distopo-sición mandibular.

Foto 9. Clase I molar y canina N.R.

Foto 14. Rx panorámica en donde se observa falta de espacio para erupción de piezas 3.3 y 4.3.

Foto 12. Ausencia clínica de 73 y 83.Foto 10. Clase I molar y canina N.R. Foto 11. Vestibuloversión del 11.

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Plan de tratamiento

Objetivos: mejorar el perfil fa-cial, redireccionar el crecimien-to mandibular, terapia de guía eruptiva y posterior reevaluación del caso.

Procedimiento: confección de Klammt II con mordida construc-tiva, exodoncias de 54, 64, 74 y 84, exodoncias de 53 y 63, exo-doncias de 55, 65, 75 y 85; cabe mencionar que las exodoncias se realizaron de acuerdo al proceso eruptivo y teniendo en cuenta los estadios de Nolla de las piezas por recambiar.

Secuencia de tratamientoImpresiones, modelos de trabajo, mordida constructiva en avance mandibular y montaje en articu-lador para diseño y elaboración del aparato funcional (Fotos 15).

Se realizaron controles periódi-cos con intervalo de 1 a 1.5 meses (Fotos 16 - 18)

Luego de obtenido el primer avance mandibular, se registró una nueva Mordida Constructiva para la confección de un nuevo Klammt II ( Fotos 19 – 21 ) y se continuaron con los controles pe-riódicos.

ResultadosFacialmente, el ángulo de la convexidad facial aumentó, con lo cual el perfil anteroposterior mejoró, hubo una proyección an-terior del mentón y el labio infe-rior, los tercios faciales vertica-les medio e inferior continuaron simétricos; el ángulo nasolabial no presentó modificación impor-tante (Fotos 22 y 23).

Al término del tratamiento or-topédico se logró un adecuado overjet de 2 mm y overbite del 30%, líneas medias casi coinci-dentes, sobre-corrección de clase I molar bilateral, arcadas denta-rias de formas parabólicas y tam-bién se obtuvo espacio suficiente para la erupción de los caninos superiores y se ganó espacio para la erupción de los caninos infe-riores (Fotos 24 -26).

Foto 15. Nótese que en mordida habitual coincidían las líneas rojas.

Foto 17. Instalación de Klammt II con primer avance mandibular.

Foto 20. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes.Foto19. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes.

Foto 16. Instalación de Klammt II.

Foto 18. Instalación de Klammt II con primer avance mandibular.

Foto 21. Resultado del primer avance mandibular al 12º mes.

Foto 22. Foto lateral donde se observa tercios verticales simétricos.

Foto 23. Foto lateral donde se observa el avance mandi-bular y proyección anterior del labio inferior.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America 23Ortodoncia

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ConclusionesLos tratamientos de la maloclusión clase II son variados y dependen de un diagnóstico adecuado y el mo-mento de crecimiento en que se en-cuentre el paciente. El Dr. Donald Woodside propone 3 momentos de crecimiento intenso; el primer mo-mento va de 0-3 años para hombres y mujeres; el segundo momento, de 6-7 años para mujeres y de 7-9 años para varones, y el tercer momento, de 11-13 años para mujeres y de 13-15 años para varones. Tendremos mejores resultados con la aparato-logía funcional cuando se utilicen en el segundo y tercer momento de crecimiento intenso.Los aparatos funcionales no sólo producen efectos ortopédicos, sino también ortodónticos (dentoalveo-lares) y sobre los tejidos blandos, y tienen una acción en los tres planos del espacio; actuando transversal, vertical y sagitalmente.Debemos tener en cuenta el tipo de crecimiento del paciente, ya que en casos de crecimiento hiperdivergen-tes hay que ser prudentes.La colaboración del paciente es im-portante para la obtención de los resultados y por ello la concientiza-ción de estos y sus familiares es fun-damental.En el caso clínico descrito se cum-plieron todos los objetivos trazados, mejorando el perfil facial y redirec-cionando el crecimiento mandibu-lar.

Foto 25. Foto lateral donde se observa overjet de 2 mm.

Foto 24. Foto frontal donde se observa overbite de 30% después del segundo avance mandibular.

Foto 26. Foto lateral donde se observa la sobrecorrección de la clase I molar.

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