TRATAMIENTO COMUNITARIO DE DE ANSIEDAD:¿COGNITIVO ... · Los receptores benzodiacepinicos...

Análisis y Modificación de Conducta, 1996, Vol. 22, No 86

TRATAMIENTO COMUNITARIO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD:¿COGNITIVO-CONDUCTUAL,

FARMACOL~GICO O MIXTO? (1) (2)

José Cáceres Carrasco' Juan Ignacio Arrarás"' Germán Jusué" Beatriz Zubizarreta-

Servicio Navarrode Salud - Pamplona. Universidad de Deusto - Bilbao "Servicio Navarrode Salud - Pamplona "'Asociación Espatiola contrael CBncer

RESUMEN

El objetivo de nuestro estudio ha sido comparar la eficacia de diferentes tipos de tratamiento en un centro de atención primaria. Se seleccionaron 65 pacientes con problemas de ansiedad, ansiedad generalizada o reacciones de ansiedad, de entre los que acudieron a un centro de salud, a través de una entrevista semiestructurada, cuestionarios de ansiedad (ISRA, HAMILTON Y CALIFORNIA), y registros psicofisiológicos (Presión arteria/, tasa cardíaca, actividad electrodermal (AED), tanto en reposo como tras confrontar diferentes situaciones estresantes, y ello antes y después de ser sometidos a un programa de tratamiento. Entre

(1) La realización de este trabajo fue subvencionada por una Beca del Gobierno de Navarra

(2) En la realización de este trabajo han colaborado los siguiente médicos de Atención Primaria, a quienes queremos expresar nuestro agradecimiento, ya que sin su participación la realización del mismo no hubiera sido posible:

Carlos Amézqueta, Fernando Artal, Josetxo Caritianos, Ma. José Cascón, Luis Fernández, Juana Gamboa, Plácido Gascó, Coro Oreja, Juan Alberto Tabar, Ramón Villanueva, Alvaro Gimeno, Ma. Teresa, Salinas, Milagros Ruiz, Elena Figuerido.

J. Cáceres / J./. Arrarás / G. Josué y B. Zubizarreta

estos programas, a los que los pacientes fueron asignados aleatoriamente, se incluyeron programas de tratamiento grupa1 cognitivo-conductual, programa farmacológico, un programa mixto, combinando tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual. Se incluyó, así mismo, un grupo control lista de espera. Nuestros resultados sugieren que los tres tipos de tratamiento fueron eficaces y que cada uno de ellos contribuyó a la eficacia de manera diferente: a) el tratamiento farmacológico redujo los niveles basales, pero no la reactividad ante estresores externos. b) el tratamiento cognitivo-conductual disminuyó la reactividad a situaciones estresantes. c) el tratamiento combinado, contrariamente a lo esperado, no mejoró ni los niveles basales ni la reactividad, pero sí la im- presión subjetiva del paciente.d) el grupo control no experimentó mejoría alguna, sino todo lo contrario, sufrieron un incremento en la reactividad ante las situaciones estresantes. Se discuten las implicaciones de estos resultados, tanto a nivel clínico como teó- rico.

Palabrasclave: ANSIEDAD, MANEJO DEL ESTRES, BENZODIACEPINAS, REACTIVIDAD.

SUMMARY

The aim of our study was to compare the effectiveness of different types of treatment within a General Practice Clinic. 65 patients with anxiety disorders (general anxiety or anxiety reactions) were screened out through a semiestandardised interview, anxiety Questionnaires (ISRA, Hamilton, California ...) and psychophysio- logical methods (Blood pressure, heatí rate, electrodermal activity), both at rest and after confronting different stressors, both before and after treatment. Treatment regimes included a cognitive-beha- vioural group program, pharmacological and combined program. A waiting list-control group was included. Our results suggest that the three treatments were effective in some way, although each of them contributed to effectiveness in a different way: a) Patients treated with anxiolitic medication did better at decreasing resting levels, but did no reduce reactivity to externa1 stressors. b) Beha- vioural group patients did better with regard to reactivity to stressors c) Combined patients, contrary to expectations, did not show improvement neither wifh regard to resting level, nor to reactivity.

Tratamiento comunitario de los trastornos de ansiedad ... 755

d) Waiting list-Control group did not show any improvement, al1 the contrary, they showed increased reactivity to stressing situations, in assessment point two. Implications of our results, both at theo- retical and clinical level, are discussed.

Key Words: ANXIEW, STRESS MANAGEMENT, BENZODIACEPINES, REAC77WW.

Los problemas de ansiedad plantean, en la actualidad, un reto a tres niveles diferentes:

a) El reto para el sujeto que los experimenta estriba en cómo verse libre de unas experiencias y sensaciones especialmente molestas que, aunque no especialmente graves, a él si se lo parecen, y que ciertamente, pueden contribuir al desarrollo de trastornos más serios (e.g. trastornos cardiovasculares, y psicosomáticos en general, determinados tipos de cáncer, desarrollo del SlDA por parte de algunos seropositivos.. .)

b) El desafio para el clínico, se desenvuelva en un centro es- pecializado o de Atención Primaria, consiste en cómo prevenir o dar cobertura sanitaria a un problema con una prevalencia tan amplia (más de un 19 % en la población adulta, entre un 7,3% y un 8,9 % entre la población infantil, y alrededor de un 5 O/O entre los ancianos).

Diversos estudios (Goldberg y Huxley., 1991 y Von Koríf et al., 1987) apuntan que aproximadamente un 20 % de todas aquellas personas que acuden a un Centro de Atención Primaria, se ven aquejados de algún tipo de malestar psicológico o psiquiátrico que motiva su demanda implícita o explícitamente, y más del 15 % de todos ellos cumplen los criterios preestablecidos para realizar un diagnóstico de trastorno de ansiedad.

En Navarra, una comunidad con alrededor de 500.000 habitan- tes, y una red Sanitaria bien establecida, aproximadamente un 20

del total de intervenciones realizadas durante el año 1993 en sus ocho centros ambulatorios de Salud Mental, tuvieron como objetivo el atender a pacientes con problemas relacionados con la ansiedad.

756 J. Cáceres / J./. Arrarás / G. Josué y B. Zubkarreta

Y es que este tipo de trastornos, de no ser tratados oportunamente, tienden a cronificarse, generando, posteriormente, una sobrede- manda asistencial.

c) Para el teórico interesado el reto consiste en comprender, explicar, prevenir y, en último extremo, controlar a través del programa de intervención adecuados este tipo de fenómenos.

El tratamiento más frecuentemente ofrecido en los últimos tiem- pos a este tipo de pacientes suele adoptar dos modalidades, a saber, el uso de psicofármacos y los programas de manejo de estrés basados en formulaciones cognitivo-conductuales.

Cada una de estas modalidades se basa en principios teóricos deducidos de datos experimentales, que originan formulaciones que, en ocasiones, plantean aspectos contradictorios.

Una de las premisas subyacentes a los programas de manejo del Estrés cognitivo conductuales es que los trastornos de ansiedad están provocados, en su comienzo, por algún tipo de condicionamiento aversivo, y que la evitación o el escape posterior de la si- tuación temida, bien en la vida real, bien de manera imaginada, no hace sino empeorar la condición (Church, 1963).

Por otra parte, el condicionamiento de orden superior y el condicionamiento interoceptivo, junto con la teoría bioinformativa de las construcciones eidéticas (Lang, 1979) predicen que cuanto mayor sea el número de proposiciones cognitivas asociadas, no tanto con el contexto estimular evocador de la ansiedad, como con nuestra reacción fisiológica hacia la misma, mayor, y más duradera, será nuestra reactividad.

Si bien es cierto que pocos trastornos de ansiedad o reacciones fóbicas están asociadas con un suceso traumático puntual (Ost y Hugdahl, 1983), no lo es menos que en muchas ocasiones estos trastornos empiezan de manera insidiosa tras sucesos vitales estresantes mantenidos.

Es por ello que tales programas incluyen estrategias dirigidas a: promover la exposición frente a la evitación de la situación, (Marks, 1987), bien real bien imqginada; modificación de procesos cognitivos de percepción selectiva en cuanto a las reacciones de ansiedad y situaciones temidas (Meichenbaum (1985), y Mahoney (1974)); generalizar las estrategias aprendidas a otras situaciones que eliciten

Tratamiento comunitario de los trastornos de ansiedad ... 75 7

ansiedad al paciente; contracondicionamiento o inhibición recíproca (Wolpe, 1958); percepción de autoeficacia y cambios de expecta- tivas (Bandura, 1969).

Dentro del tratamiento farmacológico, las benzodiacepinas (BZD) representan todavía "el patrón oro en el tratamiento de los trastornos de ansiedad", (Muller, 1992)), si bien es cierto que diversos autores (e.g. Elorza et al., 1992) han reivindicado la acción de an- siolíticos de estructuras diferentes a la BZD (e.g. 5-HT agonistas y antagonistas)

Los receptores benzodiacepinicos centrales (RBC), unidos a un complejo supramolecular que incluye el lugar de reconocimiento del GABA, facilitan los efectos inhibidores del mismo, al potenciar su acción sobre la conducción del cloro, hiperpolarizando la neurona postsináptica y evidenciando, así, una acción sedante, ansiolitica, hipnótica, y también relajante muscular.

Los mecanismos teóricos que supuestamente subyacen a la utilización de las BZD en el tratamiento de los trastornos de ansiedad son que durante estos procesos se producen alteraciones patológicas, bien de la densidad de los RBC, bien de la función de los RBC, o bien de las "benzodiacepinas naturales endógenas". Ninguno de estos mecanismos ha sido definitivamente comprobado (Muller, 1988).

Cuál sea la causa última de las alteraciones de tales mecanismos sería irrelevante para su tratamiento.

Los tratamientos con benzodiacepinas de este tipo de trastornos se han demostrado casi tan eficaces como los tratamientos cognitivos conductuales. Sin embargo diversas reacciones al mismo suponen un verdadero handicap. A saber (Clum, 1989; Clark, et al., 1994): el mayor índice de abandonos (la menor adherencia al tratamiento); el mayor número de recaídas al terminar el mismo; otro tipo de desventajas tales como la tolerancia a los mismos, los peligros de dependencia, y el no poder utilizarse en determinadas situaciones específicas (e.g. en el caso de embarazadas).

Estas limitaciones han llevado a diversos autores a proponer la acción combinada de tales tratamientos, o a diseñar estrategias cognitivo-conductuales para limitar las recaídas al finalizar el uso de la BZD, (Spiegel, et al., 1994).

758 J. Cáceres / J./. Arrarás / G. Josué y B. Zubizarreta

Los objetivos de nuestro trabajo son, pues: 1 .- Comparar la eficacia de diversas modalidades de interven-

ción, a saber, cognitivo-conductual, farmacológica, combinada, o el simple transcurso del tiempo, analizando los resultados a varios niveles: autoinformes, cuestionarios y respuestas psicofisiológicas.

2.- Valorar la posibilidad del desarrollo de tratamientos cognitivo- conductuales bien comprobados a nivel individual, (Butler et a1.1987a y 1987b) adaptados para su modalidad grupa1 (Butler y Arrarás, 1991b), así como su aceptación por parte de los usuarios y del propio personal sanitario, en el marco de la Atención Primaria (AP).

3.- Analizar si los resultados de nuestro estudio clarifican los supuestos básicos subyacentes a cada una de las formulaciones teóricas de cada una de las modalidades de tratamiento.

4.- Valorar la posible integración y coordinación de los trabaja- dores de AP y atención especializada en este tipo de trastornos.

Sujetos

Los sujetos de este estudio fueron una serie consecutiva de pacientes que acudieron a dos equipos de Atención Primaria de Pamplona, durante el año 1993, evidenciando trastornos de ansiedad generalizada, trastornos por angustia, trastornos adaptativos con síntomas ansiosos o mixtos, según los criterios del DSM III R. Se excluyó cualquier otro tipo de psicopatología, ansiedad fóbica incluida.

Secuencia de selección

Los sujetos eran filtrados en primer lugar por los médicos de Atención Primaria, según una serie de criterios predeterminados, para, posteriormente, ser evaluados por el equipo de investigado- res, quien decidía la inclusión en el estudio. Tras esta evaluación, los médicos generalistas recibían un informe de cada sujeto, co- municándoles el resultado global de la evaluación, así como las puntuaciones obtenidas por los pacientes en los diversos cuestionarios.

Tratamiento comunitario de los trastornos de ansiedad.. .

Características de la muestra

Los 65 pacientes detectados por Atención Primaria que cumplieron los criterios de inclusión, que no son otros que las caracterís- ticas marcadas en el DSM III R para los diagnósticos de ansiedad, fueron asignados a los diferentes grupos. La tabla 1 muestra al- gunas de las características de los 46 pacientes que completaron las diversas fases de evaluación y tratamiento.

TABLA 1 .- Características de la muestra - - -

Como puede verse, la media de edad no fue significativamente diferente en los diversos grupos. (x2= .65)

Sí fue estadísticamente diferente la proporción de hombres y mujeres componentes de cada grupo. (x2= 7.14)

Otras características de la muestra final son como sigue: el 78,3% estaban casados, 13% solteros, 6,5% separados, y 2,2% viudos. 34,8% eran amas de casa, 10,9% estudiantes, y 54,3% trabajan (35,6% cualificados, 46,7% no cualificados. Nivel académico: 41,3% estudios primarios, 41,396 estudios medios, 15,2% superiores, y 2,2% no consta.

VARIABLE

N

EDADX

SEXO Varón Mujer

La evaluación diagnóstica incluyó los siguientes procedimientos: Pruebas psicológicas: - Protocolo de entrevista serriiestructurada, elaborada para este

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 SIGN.(X2)

15 11 1 O 1 O

38.46 44.54 29.20 40.60 .60

4 2 5 O .O6 11 9 5 1 O

Grupo 1= Tratamiento Cognitivo-Conductual, Grupo 2= Atención Primaria, Gru- po3 = Lista de Espera, Grupo 4 = Tratamiento Combinado


estudio, incluyendo aspectos recogidos por Butler y et al. (1991a). (3)

- Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA). Miguel Tobal y Cano Vindel, 1986.

- Escala autoaplicada para la Evaluación de la Ansiedad. Ha- milton, 1959.

- Escala California autoaplicada para la evaluación del estrés- apoyo social. (Conde y Franch, 1984)

- Registro de situaciones problemáticas en USA (Unidades Sub- jetivas de Ansiedad): Cada uno de los pacientes evaluaba, en una escala tipo Likert [O = ninguna, 10 = muchísima], la ansiedad que le generaban situaciones diferentes individualiza- das.

Pruebas Psicofisiológicas - Actividad electrodermal en conductancia (AED): Nivel basal y

reactividad ante situaciones específicas. - Actividad cardíaca: tasa cardíaca, volumen sanguíneo, y pre-

sión arterial. Se utilizó un polígrafo GRASS, (amplificadores 7p122), un con-

vertidor analógico digital, (de la casa MED), electrodos de Ag-CIAg, un fotopletismógrafo sensor de pulso (modelo Grass PPS), un monitor digital de tensión arteria1 y software para el análisis de las señales digitalizadas.

Secuencia de evaluación psicofisiológica: Una primera medición de línea base en ausencia de estímulos,

fue seguida de una presentación aleatoria de tres tareas supuestamente estresoras, a saber:

a) Narración y posterior evocación de una situación ansiógena 1

para el paciente. l

b) Estresor cognitivo (cálculo numérico): Contar hacia atrás, de siete en siete, partiendo del número 1459.

c) Estresor externo: ruido blanco (sonido de un timbre). Las mediciones posttratamiento se realizaron con los mismos

instrumentos, seis meses después de finalizado el tratamiento cognitivo conductual grupa1 y combinado, y nueve meses después de la evaluación inicial en los grupos de Atención Primaria (tratamiento farmacológico) y lista de espera. .

I

Tratamiento comunitario de los trastornos de ansiedad. ..

TRATAMIENTOS

Cada uno de los pacientes fue asignado aleatoriamente a uno de los cuatro tipos de tratamiento:

- Tratamiento cognitivo conductual de manejo de la ansiedad. - Tratamiento combinado: tratamiento cognitivo conductual gru-

pal, más medicación ansiolitica. - Tratarriiento habitual en Atención Primaria (basado, fundamen-

talmente, en la prescripción fármacológica más instrucciones sencillas de manejo de la ansiedad).

- Lista de espera (no recibe tratamiento). Tratamiento cognitivo conductual de manejo de la ansiedad: El

programa esta basado fundamentalmente en las técnicas de inoculación de estrés (Meinchenbaum, 1985), reestructuración cog- nitiva (Ellis, 1962), entrenamiento en relajación progresiva (Jacobson, 1938), técnicas de intervención grupa1 para trastornos distimicos (Rehm, 1988). Este programa fue adaptado por Arrarás para su puesta en práctica en grupos (Butler y Arrarás, 1991 b) basándose en los trabajos de Butler y cols. (1987,88,90 y 1991). Consta de nueve sesiones estructuradas, y una de seguimiento, que se Ile- vaban a cabo con una frecuencia semanal. (3)

Tratamiento Atención Primaria: El médico de cabecera corres- pondiente a cada paciente (segun zonificación sanitaria), prescri- bía la medicación y dosis que estimaba oportuna, una vez com- pletado el procedimiento de evaluación por el equipo investigador.

La medicación prescrita consistió, fundamentalmente, en benzodiacepinas (Alprazolam, Clorazepato dipotásico, Lormetazepam, Diazepam). El médico de cabecera vigiló la evolución y adhesión

I al tratamiento en, al menos, 3 visitas entre la evaluación pretratamiento y la evaluación posttratamiento. Los datos relativos a aquellos pacientes que no cumplieron este régimen de visitas no fueron incluidos en este análisis.

Tratamiento Combinado: Los pacientes asignados a este grupo asistieron a las reuniones de grupo de manejo de ansiedad, y a la vez, tomaron la medicación ansiolitica prescrita por su médico de cabecera. La medicación y dosis utilizada fue semejante a la empleada en el grupo anterior.


Grupo Lista de espera: Este grupo, tras acudir al médico de cabecera, fue evaluado mediante la misma sistemática expuesta más arriba. Completada la misma, se les informó que se contactaría más adelante con ellos, sin determinar fecha, para iniciar el "tratamiento oportuno". Se contactó solamente para realizar la evalua- ción "posttratamiento" entre seis y nueve meses posterior a la primera evaluación, ofreciéndoles, entonces realmente el tratamien- to de manejo de estrés cognitivo-conductual.

En el análisis de los resultados de este grupo, constituido final- mente por 10 personas, no se incluyeron a aquellos que en el pe- riodo intermedio entre la evaluación pretratamiento y la evaluación posttratamiento consultaron con su médico de cabecéra más de tres veces.

RESULTADOS

Presentaremos, por separado, el análisis de los resultados de las pruebas de autoinforme y pruebas psicofisiológicas tanto antes de iniciar el tratamiento como tras la compleción del mismo.

TABLA 2.- Puntuaciones Cuestionarios Pretratamiento

VARIABLE

ISRA fisiol cognit motor total

HAMILTON

CALIFOR estrés apoyo

- GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 SlGN (F)

73.46 71.90 61.20 93.40 .O6 79.00 69.54 68.90 77.90 .70 65.13 65.63 56.50 66.30 .86 75.46 72.36 66.80 85.70 .44

20.46 17.27 14.50 26.20 .O2

15.06 14.90 16.60 14.40 .96 22.80 23.36 22.80 23.70 .99

Grupo 1 = Tratamiento Cognitivo-Conductual, Grupo 2= Atención Primaria, Grupo3 = Lista de Espera, Grupo 4 = Tratamiento Combinado, ISRA= Cuestionario ansiedad HAMILTON= cuestionario ansiedad; CALIFORNIA= cuestionario de estrés y apoyc social

Tratamiento comunitario de los trastornos de ansiedad.. . 763

TABLA 3.- Variables Fisiológicas Pretratamiento

Evaluación pretratamiento

VARIABLE

AED nivel respons

P. ARTER sistólic diastól

T. CARDl

Pocas de las variables analizadas arrojaron diferencias significativas entre los diversos grupos establecidos. Las pocas diferencias se dan en la escala fisiológica del cuestionario ISRA, donde el grupo de tratamiento combinado presenta mayor puntuación, y en el cuestionario Hamilton, donde el grupo de tratamiento grupa1 y el combinado puntúan más alto (F=2,61 y 3,43 respectivamente). Las tablas 2 y 3 presentan las puntuaciones medias obtenidas en cada cuestionario por cada uno de los grupos, así como el gra- do de significación de las diferencias en las diversas puntuaciones (F de Snedecor).

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 SlGN (F)

2.13 1.92 2.62 1.58 .46 .O86 .O57 .138 .O1 7 .39

113.86 124.09 116.90 1 17.80 .17 72.53 79.36 74.00 73.30 .16

74.40 81.27 75.30 78.1 O .62

Comparación pre-posttratamiento

Grupo 1= Tratamiento Cognitivo-Conductual, Grupo 2= Atención Primaria, Grupo3 = Lista de Espera, Grupo 4 = Tratamiento Combinado, AED = actividad electrodermal, respons = responsividad, P.ARTER=presión arterial, T. CARDI=tasa cardíaca

Como se desprende de la tabla 4, que representa la media de las puntuaciones obtenidas en cada una de las escalas por cada uno de los grupos antes y después del tratamiento, no se observan diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de los cuestionarios (ISRA, Hamilton) en los grupos de atención primaria y lista de espera.

764 J. Cáceres / J./ . Arrarás / G. Josué y B. Zubizarreta

TABLA 4.- Puntuaciones Cuestionarios Pre-Posttratamiento - -

VARlmLE 1 G R U P O t GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

ISRA fisioló Pre post

signif. cogniti Pre post

signif. motor Pre post

signif. TOTAL Pre post

signif.

HAMl LTON Pre post

signif.

CALIFOR estrés Pre post

signif. apoyo Pre post

signif.

1

Grupo 1= Tratamiento Cognitivo-Conductual, Grupo 2= Atención Primaria, Grupo3 = Lista de Espera, Grupo 4 = Tratamiento Combinado, pre=pretratamiento, post=postratarniento, ISRA= Cuestionario ansiedad; HAMILTON= cuestionario ansiedad; CALIFORNIA= cuestionario de estrés y apoyo social

Tratamiento comunitario de los trastornos de ansiedad ...

Tanto en el grupo con tratamiento cognitivo-conductual como combinado, las puntuaciones en los cuestionarios ISRA y Hamilton disminuyeron de manera estadísticamente significativa en la eva- luación post-tratamiento (Terapia grupa1 cognitivo-conductual ISRA: t-Student= 2,99; g.l., 13; p<.Ol 1; Hamilton: t-Student= 3.17; g.1. 13; p< .008. Grupo Combinado: ¡SRA t-Student=5.03; g.1. 9; p<.OOl. HAMILTON: t-Student = 4.42; g.1. 9; p < .002)

Dentro del grupo combinado hubo un descenso estadísticamente significativo en las puntuaciones de la subescala relativa a la evaluación de las situaciones vitales estresantes (t-Student= 2.62; p <.002).

El análisis de los resultados en las medidas psicofisiológicas (las tablas 5, 6 y 7 representan las puntuaciones medias obtenidas en cada uno de los índices psicofisiológicos por los diversos grupos) aportan los siguientes datos:

TABLA 5.- Actividad electrodermal. Nivel basal absoluto y tras primera prueba, pre y posttratamiento y reactividad pre-posttratamiento a la situación estimular 1 (evocación de situación ansiógena propia)

VARIABLE

AED NIVEL O Pre

: post signif.

NIVEL 1 Pre post

signif. RESPONSIV pre

1 post signif.

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

1.64 1.86 2.57 1.48 1.45 1.32 3.94 1.43 .247 ,029 ,392 ,896

2.04 2.52 2.72 1.45 1.30 1.10 4.05 1.45 .O9 .16 .36 1.00

. lo6 ,065 ,080 .O1 7

.O74 .O16 .688 1 0 5

.6 76 ,229 .O56 ,237

Grupo 1 = Tratamiento Cognitivo-Conductual, Grupo 2= Atención Primaria, Grupo3 1 = Lista de Espera, Grupo 4 = Tratamiento Combinado, AED= actividad electrodermal, 1 pre=pretratarniento, post= postratamiento.

766 J. Cáceres / J./ . Arrarás / G. Josué y B. Zubizarreta

TABLA 6.- Presión arteria1 sistólica y distólica . Reactividad a situación estimular Pre y Posttratamiento

TABLA 7.-Tasa cardíaca y reactividad a la situación estimular 3 (timbre) Pre y Posttratamiento

VARIABLE

sistólica Pre post

signif. reactividad Pre post

signif. distólica Pre post


signif.

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRLIPO 4

112.15 124.11 118.1 1 118.6 1 13.233 125.33 122.44 11 9.22

.433 .693 ,208 ,829

122.53 125.66 120.1 1 121.22 113.46 124.00 1 24.33 122.33

.O16 ,567 ,104 ,835

71.84 80.1 1 75.55 73.44 72.61 82.66 79.1 1 75.00

,3256 ,475 .306 ,617

82.61 80.66 76.1 1 75.66 73.53 81 .O0 81.88 77.22

.O35 .880 .7 77 ,525

Grupo 1= Tratamiento Cognitivo-Conductual, Grupo 2= Atención Primaria, Grupo3 = Lista de Espera, Grupo 4 = Tratamiento Combinado, pre=pretratamiento, post=postratamiento

VARIABLE

TASA CARD Pre post


signif.

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 ,

73.23 81.77 77.00 76.55 73.23 83.33 74.88 80.66

1.00 .490 ,503 .345

73.69 76.88 75.44 74.55 72.76 78.88 76.33 77.1 1

,790 ,585 ..765 ,525

Grupo 1= Tratamiento Cognitivo-Conductual, Grupo 2= Atención Primaria, Grupo3 = Lista de Espera. Grupo 4 = Tratamiento Combinado. card =cardíaca. pre=pretratamiento, post=postratamiento.


Grupo tratamiento cognitivo-conductual: se constató una ligera tendencia a la disminución, utilizando un criterio poco estricto, (t- Student=1.83; g.1. 13 p c.09) en la actividad electrodermal al evocar situaciones estresantes (comparación pre-post). La presión arterial, aunque globalmente permaneció inalterada, demostró una importante disminución, en lo que a su reactividad se refiere en las diversas situaciones prueba, y ello tanto en la sistólica (t-Student 2.82, p c .016) como en la diastólica (t-Student= 2.38, pc .035) tomadas ambas al terminar las pruebas, significando una menor reactividad en esta variable ante cada uno de los estresores pre- sentados. Esto no debiera sorprendernos pues, en último extremo, para esto era para lo que fueron entrenados durante el tratamiento, para afrontar las situaciones estresantes de manera más sosegada.

Grupo combinado: no se observaron diferencias significativas en ninguna de las variables, contrariamente al grupo que sólo recibió tratamiento cognitivo-conductual.

Grupo de atención primaria: la actividad electrodermal disminuyó significativamente en la medición realizada en reposo, (t-Student= 2.66, p c .029), pero la reactividad ante los estresores no muestra una reducción estadísticamente significativa. Esta reactividad sigue siendo especialmente alta ante estímulos externos (ruido blanco). Ello quiere decir, seguramente, que este tipo de medicación genera un tono general de activación basal menor, pero no contribuye a modificar la reactividad, todavía elevada, ante las diversas situaciones vitales estresantes.

Grupo de lista de espera: no se obtuvieron reducciones significativas en ninguna de las variables, más bien al contrario, la activación electrodermal como respuesta a las diversas situaciones prueba aumentó (t-Student= 2,23; p < .056).

Evaluación postratamiento

Las figuras 1, 2, 3, 4, y 5 muestran bien los resultados de las comparaciones realizadas entre los diversos grupos, al terminar la intervención.

No se encontraron diferencias significativas entre los distintos grupos al finalizar el tratamiento, ni el cuestionario ISRA (ISRA total,


MOTOR

ISRA T F

Figura 1


Figiira 2


F=.61 pc.61); ni en Hamilton (F=.40, p<.75);(fig.l), ni en el cuestionario California (F=1.29, p<.29), (fig.2), a pesar de que dos de ellos, el grupo con tratamiento cognitivo conductual y el combinado, habían experimentado cambios significativos, frente a sus puntuaciones preintervención. Ello podría ser interpretado como indicador de que, aunque en estos grupos se hubiera producido mejoría todos ellos seguirían formando parte de una población clínica.

Medidas Psicofisiológicas

Las puntuaciones en actividad electrodermal en los tres grupos con tratamiento, tanto a nivel basal como en amplitud de respuesta ante dos de las situaciones estimulares de corte cognitivo (evoca- ción imaginada de situaciones ansiógenas propias y tareas aritmé- ticas, que constituyeron las pruebas 1 y 2, respectivamente), pre- sentaron unos valores significativamente mas bajos que el grupo de lista de espera (nivel basal, F=6.16, pc.001; amplitud F=5.47, pc.003.

Esta amplitud de respuesta ante estímulos externos (ruido blanco, que constituyó la prueba número 3) fue mayor tanto en el grupo lista de espera como en el tratado en Atención Primaria, que en los grupos tratados con estrategias cognitivo-conductuales (F=3.09, pc.04) (Figs. 3 y 4).

No se aprecian diferencias entre los grupos en la respuesta cardiovascular (Fig. 5).

Estudio correlacional

Hemos analizado, también la correlación existente entre las diversas medidas subjetivas (autoinformes), los diversos índices psicofisiológicos, y entre estos Últimos y aquellas.

La correlación fue muy baja entre las diversas medidas autoinformes, medidas que, recordémoslo, supuestamente evalúan un mismo parámetro: ansiedad. Así las puntuaciones en Hamilton correlacionaron solamente un .44 con la escala ISRA.

Sorprendentemente, esta correlación fue, también, especialmente baja, oscilando entre .O3 y.49, al correlaoionar los diversos índi-


- I I

1 I

, 8

* ** 1'IMBRE

I i 8 1

1 , ! I

i ' 1 ' l ,'

1 ** CON1'AR

' *** EVOCAR

I [ ** BASAL

Figura 4 AMPLITUD AED Medidas posttratamiento

I T. GRUPKL I A. PRIMARIA I L.ESPERA I COMBINADO

m- T. GRUPAL 4- A. PRIMARIA o L. ESPERA COMBINADO

CARDIOVASCULAR 3 % Medidas Posttratarniento 3

3

Figura 5 (TA= tensión arteria1;TC = tasa cardíaca S = sistóiica;D=diastóiica;a=antetarea; d =despues tarea; Post = Postkatamiento)

2 o O o

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ces psicofisiológicos con las escalas autoinforme. Más en concreto, la subescala fisiológica del cuestionario ISRA correlacionó tan sólo .29 con el nivel basal de conductancia eléctrica de la piel, llegando a ser negativa (-.38) con la reactividad electrodermal ante la situa- ción estimular primera.

La correlación existente entre los diversos índices psicofisiolo- gicos, s i fue, contrariamente a lo que hubiera cabido esperar si nos atenemos al "fraccionamiento direccional" propuesto por Lacey (1 967, 1978), relativamente elevada, oscilando entre .608 (entre tasa car- díaca y reactividad electrodermal) y .98 (entre niveles de actividad electrodermal basal).

La correlación entre las diversas medidas, tanto~subjetivas como fisiológicas, fue muy elevada (e.g. la correlación existente entre la puntuación obtenida en ISRA total pretratamiento y posttratamiento fue .632; la misma correlación pre-posttratamiento en Hamilton fue .647).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Nuestros resultados son, creemos, muy ilustradores en toda una serie de importantes aspectos. A saber:

1.- En primer lugar, se desprende de ellos que es importante tratar los problemas de ansiedad. El simple transcurso del tiempo, aún cuando se trate de trastornos reactivos a situaciones estresantes psicosociales, no supone mejoría alguna en la mayoría de los casos. Muy por el contrario, en muchas ocasiones se produce un agra- vamiento de la condición, como lo reflejan nuestros resultados en lo que a nivel y amplitud de activación electrodermal se refiere.

2.- En cuanto a los tres tipos de tratamiento activo ofrecidos, cabe resaltar la relativa eficacia de todos ellos.

Sin embargo, cada uno de ellos parece haber influido en planos diferentes.

Así, el tratamiento cognitivo-conductual es especialmente eficaz a la hora de modificar apreciaciones subjetivas de malestar del propio paciente, como lo atestigua el cambio en las puntuaciones obtenidas en los diversos cuestionarios, puntuaciones que no sufren modificación alguna en el grupo tratado en Atención Primaria o en el Grupo Lista de Espera.


El tratamiento ofrecido en Atención Primaria, parece ser especialmente eficaz en modificar el nivel de activación basal (avalado por los cambios producidos en el nivel de Activación electrodermal).

Las sutiles diferencias, especialmente en cuanto a índices psicofi- siológicos se refiere, aparecidas entre el tratamiento cognitivo- conductual y el tratamiento por Atención Primaria, son dignas de resaltarse. Nuestros resultados sugieren que el mecanismo de acción de los ansiolíticos es, como ha quedado dicho, fundamentalmente, reducir el nivel de activación basal general, del organismo. Sin embargo, cuando el sujeto se ve confrontado con una situación estresante, esta le produce un activación fisiológica elevada y muy poco modificada, frente al estado previo al tratamiento. En defini- tiva, las benzodiacepinas actúan sólo temporalmente para suprimir la ansiedad, pero no eliminan la reacción del paciente a estímulos ansiógenos, algo que ya habían demostrado Lader y Marks, (1 972) y que sugiere Gray, (1982).

Es más, como indica Gray, (1982), podría ocurrir que en determinadas condiciones los fármacos ansiolíticos antagonicen con los efectos beneficiosos de las técnicas de modificación de conducta en la reducción de la ansiedad a largo plazo. Si bien la literatura científica, en este sentido es escasa e inconsistente, algunos datos clínicos así lo avalan. Así, Hafner y Marks, (1976) en su tratamiento de pacientes agorafóbicos, describen este efecto deletéreo de los fármacos. Marks y cols, (1972) los habían apuntado, también en el caso de pacientes con fobias específicas.

En resumen, del tratamiento farmacológico se pueden despren- der dos efectos diferentes: uno beneficioso, dado que incrementa la exposición del paciente al estímulo fóbico o ansiógeno, y otro negativo, en el sentido de que bloquea el mecanismo de habitua- ción resultante de tal exposición, habituación que parece indispen- sable para el que tratamiento sea, a la larga, exitoso.

Por el contrario, aquellos sujetos que se han expuesto a un tratamiento psicológico, el nivel de base se ve menos alterado; sin embargo sí se modifica su responsividad fisiológica en situaciones consideradas estresantes para el paciente. Es de resaltar que esta disminución es marcada y estadísticamente significativa, en la reactividad de la presión arterial, especialmente en aquellas situacio-


nes para las cuales ha sido entrenado. Esta tendencia se ve tam- bién ligeramente sugerida por la amplitud de reacción de la actividad electrodérmica.

No deja de ser curioso el comportamiento psicofisiológico de los pacientes que recibieron el tratamiento combinado. Estamos acos- tumbrados a pensar que los sujetos sometidos a este tipo de tratamiento se beneficiarán de ambos tipos de ventajas (psicológicas y farmacológicas). Sin embargo no parece ser así. Para empezar estos sujetos no consiguen diferencias basales tan importantes como los pacientes atendidos por el equipo de Atención primaria, y su disminución en cuanto a responsividad fisiológica ante las situaciones ansiógenas propias en nada se parece a la conseguida por el grupo primero. En este sentido nuestro resultados no son una excepción, como ya se ha señalado. (Gray, 1982).

De cualquier forma, el hecho a resaltar es, a nuestro entender, el descubrimiento de que a través de tratamientos estrictamente psicológicos, destinados a modificar los estilos de comportamiento y cognitivos de los pacientes, se consiga una eficacia en muchos aspectos comparable a los tratamientos farmacológicos, siendo en otros marcadamente superior, sin verse sometidos a los inconvenientes de este tipo de tratamientos. (A saber, temor a afectos secundarios, a desarrollar tolerancia y dependencia ...y muy especialmente el riesgo de recaída al descontinuarse el tratamiento.)

Nuestros datos podrían apoyar la idea de que los inconvenientes de los Tratamientos con ansiolíticos, más que los reseñados hasta ahora, (efectos secundarios, tolerancia, dependencia ...) tienen más que ver con otro tipo de matices psicológicos, tales como el no verse impelido a desarrollar, cultivar hábitos saludables y mecanismos de afrontamiento positivo frente a las situaciones estresantes.

Porque la utilización de psicofármacos sería, desde este punto de vista, comparable en lo que a ventajas y desventajas se refiere, a la adopción, en su día, del "modelo de enfermedad" en el tratamiento del alcoholismo: tuvo la ventaja de desterrar la consideración de "vicio", hasta entonces subyacente, pero tuvo la desventaja de inducir al paciente a considerar que "como se trata de una enfermedad", no es mi responsabilidad el no mejorar o el desarrollar pautas responsables en la consumición de alcoh~l.

Tratamiento comunitario de los trastornos de ansiedad. .. 777

Las correlaciones obtenidas entre las diversas medidas tienen, a nuestro entender, una importancia tanto académica como prác- tica.

La escasa correlación existente entre índices fisiológicos y sub- jetivos podría significar:

a) que ambos aspectos funcionan de manera asincrónica, quizá subyaciendo a ambos circuitos y mecanismos de control diferentes y que debiéramos, en cada caso concreto, evaluar detenidamente qué mecanismos priman, y qué mecanismos requieren corrección.

b) Que existe más sincronía entre estos dos niveles de reacción que la que pudiera deducirse de nuestros resultados pero la validez de los cuestionarios por nosotros utilizados es escasa.

De todo lo anteriormente expuesto hemos derivar una serie de recomendaciones prácticas claras, entre la que cabe destacar que entre los procedimientos utilizados en el entrenamiento del manejo del estrés, conviene que el paciente confronte la situación temida, real o vicariamente, sin el "efecto protector" psicofarmacológico.

Que ello signifique que la toma de fármacos no permite la habitua- ción de las respuestas psicofisiológicas al confrontar el estímulo temido o que se trate de efectos atributivos ("no soy yo quien ha afrontado esta situación, sino el fármaco el que me ha ayudado...") es algo que no puede contestar nuestro estudio. A esta cuestión debiéramos dedicar más atención en estudios posteriores. Ello nos ayudará, sin duda, a clarificar de si los efectos positivos de los méto- dos de entrenamiento en afrontamiento del estrés tienen que ver con:

a) la extinción de respuestas psicofisiológicas b) procesos de contracondicionamiento c) procesos cognitivos atributivos Todo ello nos facilitará, sin duda, potenciar los agentes activos

de nuestros programas terapéuticos.

OTRAS CONSIDERACIONES

Además de las consideraciones teórico-prácticas enunciadas más arriba, la realización de este estudio, supuso, creemos, otra serie de ventajas para nuestro trabajo cotidiano, ventajas que creemos importante señalar aquí:

778 J. Cáceres / J.I. Arrarás / G. Josué y B. Zubizarreta

1 .- Posibilitó una mejor coordinación entre los Equipos de Aten- ción Primaria participantes y el equipo investigador, al menos en lo que al manejo de los pacientes estudiados se refiere, mediante las diversas reuniones mantenidas y canales de comunicación y envío de informes establecidos . Ello nos hace suponer que de establecerse este tipo de actuaciones dentro de la Red de Salud Mental, los responsables de un futuro "programa antiestrés", po- drían igualmente coordinarse con los Centros de Atención Primaria.

2.- Posibilitó la formación, tanto teórica como práctica de los componentes de los Equipos de Atención Primaria en este tipo de

4 patología, a través de las diversas reuniones planificadoras del ;

estudio, así como durante la realización de los diversos grupos ] terapéuticos para pacientes, grupos a los que asistieron, de manera '

más o menos continuada el personal de enfermería de los citados centros.

3.- Acercó los servicios al paciente demandante, al realizarse tales sesiones grupales en los Centros de Atención Primaria, siem- pre más próximos, geográficamente y en lo que a frecuencia de uso se refiere al domicilio del paciente, lo que quizá animó la partici- pación-asistencia de los mismos, al eliminar, también, el posible componente "estigma de Salud Mental".

4.- Por lo que a eficiencia, especialmente en lo que a dedicación horaria se refiere, hemos de señalar que las 10 sesiones grupales comparan, creemos, ventajosamente, con las 40 sesiones indivi- duales que supuso la asistencia en Atención primaria (resultado de multiplicar 10 pacientes por una media de cuatro visitas al Centro de Atención Primaria).

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