Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con síndrome de fatiga … · (TCC) para...

Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos consíndrome de fatiga crónica

Price JR, Couper J.

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

Producido por

Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con:

Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UKTel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918E-mail: [email protected] web: http://www.update-software.com

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd.Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generadosa partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión,ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación.El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

http://www.update-software.com

ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7

RESULTADOS.............................................................................................................................................................8

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................11

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................11

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................11

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12

TABLAS......................................................................................................................................................................14

Characteristics of included studies.....................................................................................................................14

Excluded studies.................................................................................................................................................17

CARÁTULA................................................................................................................................................................17

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................18

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................20

01 CBT vs. Relaxation........................................................................................................................................20

01 Function, SF-36 PF dimension, unsatisfactory outcome........................................................................20

02 Function, 100 minus SF-36 PF dimension score....................................................................................21

03 Function, Work and Social Adjustment Scale, score..............................................................................21

04 Function, long-term goals rating, score..................................................................................................21

05 Function, physical - assessor rating (3/12), unimproved........................................................................22

06 Fatigue, fatigue problem rating, score.....................................................................................................22

07 Fatigue, Fatigue Questionnaire, score....................................................................................................22

08 Fatigue, Fatigue Questionnaire, remains fatigue case............................................................................23

09 Fatigue, assessor rating (3/12), unimproved..........................................................................................23

10 Mood, GHQ-12, remains a GHQ case....................................................................................................23

11 Mood, GHQ-12, score............................................................................................................................24

12 Mood, BDI, score....................................................................................................................................24

13 Global improvement, self-rating, unimproved.........................................................................................24

14 Dissatisfaction with outcome, self-rating.................................................................................................25

15 Uselessness of treatment, self-rating.....................................................................................................25

16 Fulfils diagnostic criteria for CFS............................................................................................................25

17 Treatment dropout...................................................................................................................................26

Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con síndrome de fatiga crónica i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

18 Other new treatments during study........................................................................................................26

03 CBT vs. Routine medical care........................................................................................................................26

01 Function, Karnofsky scale, unsatisfactory outcome (0 months).............................................................26



04 Function, Karnofsky scale, unimproved (7 months)................................................................................27

05 Function, Pain Disability Index, score.....................................................................................................28

06 Function, employment status, improvement...........................................................................................28

07 Function, weekly days in bed, number...................................................................................................28

08 Function, walking test, 1000 metres minus distance..............................................................................28

09 Fatigue, self-rating, score.......................................................................................................................29

10 Mood, HAD-A, score...............................................................................................................................29

11 Mood, HAD-D, score...............................................................................................................................29

12 Global improvement, self-rating, not much improved.............................................................................30

13 Treatment dropout...................................................................................................................................30

14 Other new treatments during study........................................................................................................30

04 CBT/placebo vs. Routine medical care/placebo............................................................................................31

01 Function, Karnofsky scale, 100 minus score..........................................................................................31

02 Function, activity diary, daily hrs. not sedentary.....................................................................................31

05 Symptoms, Quality of Life score.............................................................................................................31

06 Mood, POMS-fatigue, score...................................................................................................................32

07 Mood, POMS-vigor, score......................................................................................................................32

08 Mood, POMS-depression, score............................................................................................................32

10 Mood, POMS-confusion, score...............................................................................................................32

11 Mood, POMS-anger, score.....................................................................................................................32

12 Mood, POMS-anxiety, score...................................................................................................................32

13 Trial dropout............................................................................................................................................33

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con síndrome de fatiga crónica


Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos consíndrome de fatiga crónica

Price JR, Couper J.

Esta revisión debería citarse como:Price JR, Couper J.. Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con síndrome de fatiga crónica (Revisión Cochranetraducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de agosto de 1998

RESUMEN

Antecedentes

Objetivos1. Revisar sistemáticamente todos los ensayos controlados con asignación al azar sobre la terapia cognoscitivo-comportamental(TCC) para adultos con síndrome de fatiga crónica (SFC);

2. Evaluar la hipótesis de que la TCC es más eficaz que el manejo médico ortodoxo u otras intervenciones en adultos con SFC.

Estrategia de búsqueda1. Búsqueda electrónica en bases de datos bibliográficos, incluyendo Medline, PsycLIT, Biological Abstracts, Embase, SIGLE,Index to Theses, Index to Scientific and Technical Proceedings, y el Science Citation Index, usando términos de búsqueda múltiplespara realizar una búsqueda altamente sensible. 2. Búsqueda electrónica en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Depresión,Ansiedad y Neurosis. (Trials Register of the Depression, Anxiety and Neurosis group). 3. Se leyeron cuidadosamente las listasde citas de los estudios y revisiones pertinentes en busca de otros ensayos relevantes. 4. Contacto con los autores principales deestudios pertinentes, y con investigadores en el tema.

Criterios de selecciónSe incluyen todos los ensayos con asignación al azar controlados en que pacientes adultos con SFC recibieran TCC o unaintervención de control, ya sea un manejo médico ortodoxo u otra intervención, y cuyos resultados se evaluaran de una maneraapropiada. La TCC podía ser de tipo "A" (estímulo para retomar los niveles "normales" de descanso y actividad) o de tipo "B"(estímulo para realizar descanso y actividades que estuvieran dentro de los niveles impuestos por la enfermedad).

Recopilación y análisis de datosLos dos revisores trabajaron de forma independiente a lo largo de la selección de ensayos y extracción de los datos y compararonlos hallazgos sólo cuando había discordancia. Se asignaron los ensayos pertinentes a una de tres categorías de calidad. Larecolección de los datos completos, usando una hoja de extracción de datos estandarizada, se realizó en los estudios que eran decalidad alta o moderada. Se excluyeron de la revisión los ensayos de calidad baja. Las comparaciones hechas para probar lahipótesis de la revisión fueron: TCC tipo "A" versus otra intervención (o intervenciones), y TCC tipo '"B" versus otra intervención(o intervenciones).

Se utilizó el resultado funcional como el principal resultado para la comparación, pero se compararon otros resultados apropiadoscuando fuera posible. Los resultados se sintetizaron usando el software de Review Manager. Para los datos dicotómicos, se calculóla odds ratio para cada estudio. Para los datos continuos, se obtuvieron tamaños de efecto y se calculó la diferencia estandarizadade promedios con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principalesSe encontraron sólo tres ensayos pertinentes de calidad adecuada. Estos ensayos demostraron que la TCC beneficiósignificativamente el funcionamiento físico en pacientes ambulatorios adultos con SFC en comparación al manejo médico ortodoxoo la relajación. Es necesario tratar aproximadamente dos pacientes para prevenir un resultado físico poco satisfactorio adicionaldespués de seis meses de haber finalizado el tratamiento. La TCC pareció ser muy aceptable para los pacientes en estos ensayos.

Página 1


No hay ninguna evidencia satisfactoria acerca de la efectividad de la TCC en pacientes con formas más leves de SFC encontradasen ámbitos de atención primaria o en pacientes que están tan discapacitados que son incapaces de asistir como pacientesambulatorios. No hay además ninguna evidencia satisfactoria acerca de la efectividad de la TCC en grupo.

Conclusiones de los autoresLa terapia cognoscitivo-comportamental parece ser un tratamiento eficaz y aceptable para los pacientes ambulatorios adultos consíndrome de fatiga crónica. El SFC es un trastorno frecuente y discapacitante. Sus víctimas merecen que los profesionales médicosy los gerentes de servicios de salud sean más conscientes del potencial de este tratamiento para obtener beneficios funcionalesduraderos, y para aumentar su disponibilidad.

Se necesita investigación adicional en ésta importante área. Los ensayos deben hacerse de acuerdo a las normas aceptadas deinformes y metodología. Necesita evaluarse la efectividad de la TCC en los pacientes más y menos inválidos que los quenormalmente se ven en las clínicas externas. También es necesario efectuar ensayos sobre TCC de grupo, sobre TCC en pacientesingresados en comparación con un manejo médico ortodoxo, y sobre TCC comparada a la actividad graduada sola.

✦

ANTECEDENTES

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una enfermedad que secaracteriza por fatiga persistente y por la asociación condiscapacidades que son significativas, sin que haya evidenciade alteraciones físicas o psicológicas que expliquen el problema.Es un importante tema de salud que representa grandesproblemas tanto para las personas que lo padecen como paralos servicios de salud.

Las personas que lo padecen se resisten a la fatiga, lo cual puedecausar una debilidad persistente y considerable. También puedenexperimentar cierta falta de comprensión de parte de los demás,incluyendo los profesionales de la salud. Esto puede exacerbarseante la presencia de hallazgos normales o ambiguos en losexámenes físicos, a pesar la sensación de enfermedad de quienlo padece..

Nuestros servicios de salud ofrecen atención a una poblaciónen la cual la fatiga es tan frecuente que es casi una consecuencianormal de la vida (Ridsdale 1989). No obstante, una gran partede la población experimenta un nivel de fatiga que es más severoo duradero. Alrededor de una de tres personas dentro de lapoblación en el Reino Unido reporta un grado de fatigaimportante, y una de cinco reporta que la fatiga se ha presentadopor más de 6 meses (Cox y cols., 1987). Algunas de las personasque la padecen, tienen alteraciones física y psicológicas que laproducen. Sin embargo, una proporción significativa de personascon fatiga crónica y discapacitante parecen no tener unaenfermedad que sea explicable desde un punto de vista médico.El término SFC describe este problema más serio y definido,que se considera que afecta a más del 1% de la poblacióngeneral (Wessely 1995).

El SFC ha recibido muchos nombres en las décadas pasadas,tales como Royal Free disease, enfermedad de Islandia (Icelanddisease), neurastenia, enfecalomielitis miálgica ('EM'), ysíndrome de fatiga post-viral. Todos estos términos parecendescribir a grupos de pacientes con un problema similar, esdecir, la presencia de fatiga persistente sin explicación médica

que causa discapacidad y angustia. Se ha adoptado y definidoclaramente el término SFC con el fin de promover lainvestigación sobre este problema tan frecuente.

Muchas personas con SFC en la comunidad, asisten a consultapor médicos generales para evaluación y tratamiento. Algunosacuden a la medicina alternativa, ante la decepción frente a losresultados de la práctica médica ortodoxa. Otros son remitidosa clínicas ambulatorias para su evaluación. La remisión a unavariedad de especialistas en los campos de la medicina general,la endocrinología, enfermedades infecciosas, neurología ypsiquiatría, refleja el grado de incertidumbre y a menudo lafalta de acuerdo entre los doctores y los pacientes acerca de lascausas del SFC. La lucha entre pacientes y profesionales porentender la enfermedad puede provocar relaciones pocosatisfactorias entre el paciente y el profesional de la salud ytornar insatisfechos a los pacientes.

Las opiniones referentes a su causa, han tendido a centrarse enexplicaciones principalmente físicas o psicológicas. Existe uncreciente reconocimiento en un rango de enfermedades acercade la potencial interacción que existe entre factores físicos ypsicológicos en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad.Tales enfermedades incluyen el síndrome de colon irritable, eldolor lumbar y el SFC.

Hasta hace muy poco tiempo, la investigación no ha sido capazde ofrecer explicaciones convincentes acerca las causas delSFC ni tampoco acerca de los tratamientos que son efectivos.Con frecuencia, se recomienda a los pacientes que limiten lasdemandas físicas que hacen a su cuerpo, con el fin de promoverla recuperación y prevenir un deterioro, aspectos que puedenafectar posteriormente la calidad de vida. Recientemente se handesarrollado ensayos sobre un tratamiento, la terapiacognoscitivo-comportamental (TCC), que combina un abordajede rehabilitación de un aumento gradual en la actividad, conun abordaje psicológico dirigido a intervenir sobre lospensamientos y las creencias acerca del SFC que pueden alterarla recuperación.

Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con síndrome de fatiga crónica

Página 2


OBJETIVOS

(1) Revisar sistemáticamente todos los ensayos controladosaleatorios sobre terapia cognoscitivo-comportamental (TCC)en adultos con síndrome de fatiga crónica (SFC).

(2) Evaluar la hipótesis de que la TCC es más efectiva que otrasintervenciones para obtener una mejoría a largo plazo en elfuncionamiento físico (y en relación a otros resultados talescomo la fatiga, la calidad de vida y la utilización de recursosde atención en salud) en adultos con SFC, de una manera quese aceptable para estos pacientes.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos aleatorios, publicados y nopublicados con pacientes con SFC, en los que se hubieracomparado la TCC contra un grupo control que recibiera unmanejo médico ortodoxo u otro tipo de intervención.

Se incluyeron aquellos ensayos que asignaban al azar a losterapeutas y no a los pacientes a los grupos de intervención ode control, siempre y cuanto el objetivo específico del estudiofuera examinar el efecto de la intervención.

Se tuvieron en cuenta los ensayos publicados en cualquieridioma.

Tipos de participantes

Ensayos con pacientes que fueran mayores de 16 años y quecumploeran los siguientes criterios de inclusión para SFC,independientemente del género, la cultura o el contexto del queprovenían:

1) la fatiga es el síntoma principal;

2) la fatiga no tiene explicación médica, es decir, no parece serexplicada a partir de anomalías encontradas en los exámenes,a partir de un diagnóstico de enfermedad física o psiquiátrica(como trastornos de la alimentación, abuso de drogas o dealcohol, trastorno afectivo bipolar, psicosis o enfermedaddepresiva severa);

3) la fatiga es de suficiente severidad como para incapacitar oprovocar una angustia significativa en el paciente;

4) la fatiga tiene una duración mayor a seis meses.

Cuando fuese apropiado, se realizaría un análisis de sensibilidadpara determinar si aquellos ensayos que utilizan criteriosdiagnósticos más rigurosos (como los criterios de Oxford(Sharpe y cols., 1991)) eran sistemáticamente diferentes en susresultados de aquellos ensayos que usan criterios menosrigurosos (como los criterios australianos (Lloyd y cols, 1988)).Se tuvieron en cuenta aquellos ensayos que incluyeran variostrastornos, siempre y cuando más del 90% de los pacientes

tuvieran SFC, de acuerdo con los criterios anteriores, y si losresultados para este grupo eran presentados separadamente.

Tipos de intervención

Se incluyeron ensayos sobre intervenciones experimentales quecumplieran los siguientes criterios:

(1) tratamientos psicológicos que incorporaran los siguienteselementos SIMULTANEAMENTE i) un intento demodificación de los pensamientos y creencias acerca de lossíntomas y la enfermedad, ii) un intento por modificar lasrespuestas comportamentales frente a los síntomas y laenfermedad, como reposo, sueño y actividad.

La forma en que se pretendía lograr una modificación de lospensamientos, creencias, reposo y actividad se utilizó paradelinear dos "tipos" de TCC: "Tipo A", dirigida a aumentar laactividad y reducir el tiempo de reposo de una formasistemática, independientemente de los síntomas, y colocarlosen niveles "normales". El "Tipo B" pretende ajustar el reposoy la actividad de los pacientes a unos niveles que seancompatibles con las limitaciones impuesta por la enfermedad.Por lo tanto, la TCC Tipo B, no pretende explícitamenteaumentar la capacidad física o psicológica de los pacientesademás de mejorar su habilidad para hacerle frente a susdiscapacidades.

Se incluyeron los ensayos en la revisión si describían la terapiade manera que fuera posible hacer las distinciones anteriores,y si satisfacían los criterios i) y ii) antes mencionados.

(2) incluyeran un tratamiento durante cualquier periodo detiempo;

(3) incluyeran un tratamiento individual o en grupo.

Se excluyeron aquellos ensayos sobre intervencionesexperimentales que cumplieran los siguientes criterios:

(1) tratamientos farmacológicos (como antidepresivos) comoparte de la intervención;

(2) tratamientos de autoayuda; es decir, aquellos sin un contactodirecto con un terapeuta.

Se incluyeron aquellos ensayos que tuvieran las siguientesintervenciones de control:

(1) manejo médico ortodoxo, el cual se define aquí como aquelque ofrece elementos de atención médica, exámenes, consueloy simples consejos, pero sin que haya explícitamente una terapiapsicológica;

(2) cualquier otra intervención que no cumpla los criterios paraTCC o para manejo médico ortodoxo.

Tipos de medidas de resultado

A: RESULTADOS

La principal medida de resultado utilizada en esta revisión esel funcionamiento físico. Este se mide habitualmente medianteescalas de evaluación completadas por el paciente, como la


Página 3


dimensión de Función Física (Physical Function) delShort-Form-36 (Jenkinson y cols. 1996), o por un clínico, comoel índice de Karnofsky (Karnofsky index) (Karnofsky y cols.1948). Otras medidas posibles incluyen pruebas de caminatacronometrada y pruebas de esfuerzo o capacidad aeróbica.

Se incluyeron aquellos ensayos que incorporaran una o másmedidas de funcionamiento físico, o los siguientes resultadosrelevantes:

1) síntomas; tales como fatiga, dolor, estado de ánimo;

2) calidad de vida, como estado laboral, SF-36;

3) utilización de recursos para atención en salud, como tasa deconsultas en el nivel primario de atención, tasas de remisión alnivel secundario, uso de médicina alternativa;

4) adherencia y aceptación con respecto a la intervención; tasade deserciones, autoevaluación de la aceptación.

B: DURACION DEL SEGUIMIENTO

Se incluyeron aquellos ensayos que midieran resultados por lomenos un mes después de la supresión del tratamiento.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión(Collaborative Review Group)Search strategy for identificationof studies

Se utilizaron diversas fuentes para identificar los posiblesestudios que se incluirían en la revisión. Se incluyen lassiguientes:

(1) BASES DE DATOS BIBLIOGRAFICAS EN FORMATOELECTRONICO

a) Se hicieron búsquedas en MEDLINE (desde 1966 hasta Juniode 1998), utilizando la siguiente estrategia para WinSPIRS:

1. CHRONIC* OR CONTINU* OR INTRACT?BLE ORPERSIST* OR POST?VIRAL OR POST?INFECTI* ORRECURR* OR REFRACTORY OR RESISTANT ORUNREMITTING

2. FATIGUE* OR APATH* OR ASTHENIA OR EXHAUST*OR LANGUOR* OR

LASSITUDE OR LETHARG* OR MALAISE ORTIREDNESS OR NEUR?ASTHENIA

3. 1 near 2

4. explode NEURASTHENIA / all subheadings

5. explode FIBROMYALGIA / all subheadings

6. MYALGIC ENCEPHALOMYELITIS

7. ROYAL FREE DISEASE

8. ICELAND* DISEASE

9. 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8

10. BEHAVIO?R* OR COGNITI*

11. INTERVEN* OR MANAGE* OR REHABILITAT* ORTECHNIQUE* OR THERAP* OR TREAT*

12. 10 near 11

13. RELAXATION

14. REASSURANCE

15. explode PSYCHOLOGICAL-TECHNIQUES-(Non-MeSH)/ all subheadings

1 6 . e x p l o d eBEHAVIOR-AND-BEHAVIOR-MECHANISMS-(Non-MeSH)/ all subheadings

17. EXERCISE OR REHABILITAT* OR (PHYSICAL NEARTRAINING)

18. 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17

19. 9 AND 18

b) Se hicieron búsquedas en EMBASE (desde 1980 hata Mayode 1998) utilizando la estrategia anterior para WinSPIRS, perosustituyendo los siguientes términos de Thesaurus:'BEHAVIOR' and 'PSYCHOLOGICAL - AND-PSYCHIATRIC- PROCEDURES, - TECHNIQUES, - AND - CONCEPTS' for'PSYCHOLOGICAL - TECHNIQUES' and 'BEHAVIOR -AND-BEHAVIOR - MECHANISMS'.

c) Se hicieron búsquedas en PsycLIT (desde 1974 hastaSeptiembre de 1997; artículos de revistas, capítulos y libros)utilizando la estrategia anterior para WinSPIRS, peroexcluyendo los términos del Thesaurus y reemplazándoloscuando fuera adecuado con elementos de texto libre.

d) Se hicieron búsquedas en Biological Abstracts (desde Enerode 1985 hasta Marzo de 1998) utilizando la misma estrategiaempleada con PsycLIT.

e) Se hicieron búsquedas en SIGLE (System for Information onGrey Literature in Europe; desde Enero de1980 hasta Diciembrede 1997) utilizando la misma estrategia empleada con PsycLIT.

f) Se hicieron búsquedas en el Index to Theses of Great Britainand Ireland (desde 1970 hasta 1995) utilizando los términosde búsqueda 'chronic AND fatigue', 'neurasthenia', and 'cognitiveAND therapy'.

g) Se hicieron búsquedas en el Index to Scientific and TechnicalProceedings (desde 1982 hasta 1998) utilizando los términosde búsqueda 'chronic AND fatigue', 'neurasthenia', and 'cognitiveAND therapy'.

h) Se hicieron búsquedas en el Science Citation Index utilizandolas búsquedas de citas de los siguientes autores: Friedberg;Lloyd; Sharpe; Wessely.


Página 4


(2) REGISTRO DEL GRUPO

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del GrupoCochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Depression,Anxiety and Neurosis Cochrane Review Group) utilizando laspalabras clave 'fatigue syndrome, chronic' y 'cognitive behaviortherapy'.

(3) CITAS

Se hicieron búsquedas en la lista de citas de los artículospotencialmente relevantes obtenidos mediante estos métodos,con el fin de identificar ensayos relevantes. Lo mismo se hizoen las listas de referencias de otros artículos relevantes y asísucesivamente. Además se examinó con cuidado las listas decitas de artículos de revisión que fueran pertinentes.

(4) CONTACTO PERSONAL

Se contactó a especialistas reconocidos en el área y a los autoresprincipales de los estudios identificados mediante los métodosdescritos. Se les pidió que suministraran detalles sobre laexistencia de ensayos adicionales, publicados o sin publicar,que ellos conocieran.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

SELECCIÓN DE LOS ENSAYOS

Cada revisor decidía independientemente si cada ensayopotencial cumplía los criterios de inclusión. Los revisores nofueron cegados con respecto a los nombres de los autores, lasinstituciones, la revista de publicación y los resultados, almomento de aplicar los criterios de inclusión.

EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLOGICA

La calidad metodológica en el contexto de una revisiónsistemática de ensayos sobre tratamientos, se refiere a lamagnitud con la cual es probable que el diseño haya reducidoel impacto de los sesgos sobre los resultados. Al aplicarse lossiguientes criterios, los ensayos se asignaron a tres categoríasde calidad: A (alta calidad, cumple todos los criterios, B(moderada calidad; cumple parcialmente uno o más criterios),y C (baja calidad; no cumple uno o más criterios). Durante esteprocedimiento, los revisores trabajaron de modo independiente.No fueron cegados con respecto a los nombres de los autores,las instituciones, la revista de publicación y los resultados delos ensayos.

Se utilizaron los siguientes criterios de calidad:

(1) La asignación al tratamiento fue adecuadamenteenmascarada antes de que esta tuviera lugar?

(Los métodos "adecuados" de enmascaramiento incluyen laaleatorización centralizada, la aleatorización in situ con recursosinformáticos (con medidas de seguridad); sobres sellados,opacos y secuencialmente numerados; u otros mecanismos queproporcionen al evaluador una garantía adecuada de que la

asignación fue genuinamente aleatoria y ciega. Los ensayosque no cumplan estos criterios serán descritos como "claramenteinadecuados" o "inciertos").

(2) Se describieron en incluyeron en el análisis los resultadosde aquellos pacientes que desertaron?

(3) Las medidas de resultado estaban claramente definidas yeran válidas? Los evaluadores fueron cegados con respecto ala asignación al tratamiento? La duración del seguimiento fueapropiada?

(4) Se reportaron y eran comparables las características en lalínea de base que fueran importantes?

(5) Aparte de las intervenciones, los programas de atencióneran idénticos?

(6) Se definieron claramente los criterios de inclusión y deexclusión?

No hubo desacuerdos entre los revisores con respecto a lacalidad de los ensayos.

Se incluyeron en la revisión los ensayos ubicados en lascategorías A y B, y se excluyeron los de la categoría C. Losresultados de esta evaluación se utilizaron posteriormente enun análisis de sensibilidad para determinar el efecto del rigormetodológico sobre los resultados de los ensayos.

OBTENCION DE LOS DATOS

Se realizó una completa recolección de los datos que fueran dealta o moderada calidad, mediante una hoja estandarizada derecolección de datos. Se recogió información referente a lascaracterísticas de los participantes, las características de lasintervenciones (incluyendo el "tipo" de TCC), las característicasde las medidas de resultado y los resultados. Se buscaron datossobre el número de sujetos que tuvo cada desenlace por cadagrupo de tratamiento asignado, independientemente de laadherencia y de si el paciente era después no elegible o excluidodel tratamiento o del seguimiento, con el fin de poder hacer unanálisis por intención de tratar. Si esta información no aparecíaen la publicación del ensayo, se intentó adquirir mediantecontacto con los autores del ensayo.

Los revisores recolectaron independientemente los datos. Encaso de desacuerdo, se hacía una discusión y se llegaba a unadecisión por consenso.

SINTESIS DE LOS DATOS

Los datos se sintetizaron utilizando el programa ReviewManager.

Se hicieron la siguientes comparaciones de tratamiento, cuandohubiera ensayos relevantes:

1. TCC "tipo A" versus otra(s) intervención(es)

2.TCC "tipo B" versus otra(s) intervención(es)


Página 5


El análisis inicial de los resultados dicotómicos empleó la oddsratio (OR). Cuando fuera apropiado, se combinaba la OR a lolargo de los estudios utilizando el método de efectos fijos dePeto para proporcionar una odds ratio combinada con intervalosde confianza del 95%. También se calculó el número necesarioa tratar con intervalos de confianza del 95%. En lo posible, setransformaron las medidas continuas de resultado en medidasdicotómicas. Si esto no era posible, se calculó el tamaño delefecto para cada estudio, con intervalos de confianza.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver Tablas de Estudios Excluidos y Estudios Incluidos.

A partir de la inspección de los resultados de la estrategia debúsqueda, se identificaron trece ensayos potenciales. No hubodesacuerdos entre los revisores con respecto a cuáles ensayosdeberían excluirse. Dos estudios están pendientes de serevaluados. De los once estudios restantes, solamente trescumplieron nuestros criterios de inclusión.

Estudios excluidos

Nueve ensayos no cumplieron nuestros criterios de inclusión.Cuatro de ellos por razones referentes al tipo de estudio; treseran series de casos no controlada (Butler 1991; Chalder 1996;Cox 1994), y uno era un ensayo controlado no aleatorio(Friedberg 1994). Se excluyó un estudio (Hatcher 1998) debidoa su baja calidad metodológica, por lo que fue asignado a unacategoría C porque el método de aleatorización era inadecuado.Este estudio hizo un adecuado enmascaramiento de laasignación del tratamiento para un brazo del estudio (dotiepino placebo) pero no para el brazo de interés dentro de estarevisión, el cual comparaba una terapia que incluía graduaciónde la actividad y algunos elementos cognoscitivos contra nointervención. Un estudio (Chalder 1997) fue excluido porquelos participantes no cumplían nuestros criterios de SFC, ya queno se excluyeron causas médicas o psiquiátricas de la fatigacrónica. Se excluyeron otros dos estudios más (Fulcher 1997;Wearden 1996) porque la intervención experimental incluía uncomponente comportamental (graduación del ejercicio) sin unelemento cognoscitivo específico.

De los once ensayos potenciales que fueron revisados, solamentese identificaron dos (Chalder 1997, Cox 1994) que trataronpacientes hospitalizados. Solamente se identificó un ensayo(Friedberg 1994) que utilizara una TCC tipo B, es decir, unaTCC que incorporaba recomendaciones para restringir el nivelde actividad de acuerdo con las limitaciones impuestas por laenfermedad, en vez de aumentar sistemáticamente la actividadhacia niveles normales. Un ensayo (Hatcher 1998) evaluó unprograma en grupo suministrado por un terapeuta ocupacional,que incorporaba elementos cognoscitivos y comportamentales,pero que no era una TCC ortodoxa.

Estudios incluidos

Tres estudios (Deale 1997, Sharpe 1996, Lloyd 1993)cumplieron nuestros criterios de inclusión. Los tres sepublicaron en revistas revisadas por pares y estaban escritos eninglés.

Duración del estudio

Cada ensayo incluido utilizó un periodo de tratamiento entrecuatro y seis meses. La duración del seguimiento después deltratamiento era variable. La más larga fue de siete meses (Sharpe1996), y la más corta de tres meses (Lloyd 1993).

Diseño

Los tres ensayos se describieron como ensayos controladosaleatorios, y asignaron al azar a los pacientes y no a losterapeutas a diferentes intervenciones.

Contexto

Dos ensayos (Deale 1997, Sharpe 1996) se realizaron en elReino Unido y uno (Lloyd 1993) en Australia.

Participantes

Los tres ensayos incluyeron pacientes adultos con SFCprovenientes de ambientes ambulatorios. Los criterios deinclusión de un ensayo (Lloyd 1993) eran un tanto diferentesde aquellos utilizados en los otros dos. Dos de ellos (Deale1997, Sharpe 1996) aplicaron los criterios de Oxford para eldiagnóstico de SFC, y especificaron claramente que susparticipantes fueron remitidos consecutivamente a un clínicoespecialista. Estos mismos ensayos excluyeron pacientes quetuvieran ciertos trastornos psiquiátricos, pasados o presentes,y excluyeron pacientes que recibieran antidepresivos y que nohubieran tenido una dosis estable por lo menos durante tresmeses antes de ingresar al estudio. El otro ensayo (Lloyd 1993)utilizó los criterios australianos para el diagnóstico de SFC, noespecificó claramente que sus participantes fueron remitidosconsecutivamente a un clínico especialista, y no adoptó losanteriores criterios de exclusión. Este ensayo fue el único queexcluyó pacientes que hubieran recibido anteriormente una"terapia inmunológica" para el SFC.

Tamaño del estudio

Deale (Deale 1997) y Sharpe (Sharpe 1996) aleatorizaron 60participantes. Lloyd (Lloyd 1993) aleatorizó un total de 90participantes a uno de los cuatro brazos de tratamiento, de loscuales 44 fueron aleatorizados a los dos brazos relevantes dentrode esta revisión.

Intervenciones

1. Grupos experimentales: Los tres ensayos utilizaron una TCCde tipo A individual, con sesiones semanales o cada dossemanas. No obstante, los ensayos eran diferentes en el tiempoempleado en la TCC. Sharpe (Sharpe 1996) y Deale (Deale1997) utilizaron un tiempo de tratamiento aproximado de 15horas por paciente, mientras que Lloyd (Lloyd 1993) utilizósolamente seis sesiones de una hora cada una. Los ensayos


Página 6


también eran diferentes en los aspectos de la atención que erancomunes a los grupos de intervención y de control. Estosincluían la atención médica ortodoxa, consistente en consuelo,recomendaciones para aumentar la actividad, y seguimientoprimario de la atención (Sharpe 1996); seguimiento primariode la atención (Deale 1997); y ocho inyecciones de placebocada dos semanas, que pudo haber sido un "extracto dilizablede leucocitos", una terapia inmunológica propuesta para elmanejo del SFC (Lloyd 1993).

2. Grupos control. Cada ensayo utilizó diferentes intervencionesde control. Dos ensayos no intentaron hacer un control deacuerdo con la exposición al terapeuta, y utilizaron "solamenteatención médica" (Sharpe 1996) o atención médica másinyecciones de placebo (Lloyd 1993). Un ensayo (Deale 1997)intentó controlar por los efectos no específicos del tiempo deterapia, pero utilizando un entrenamiento en relajación conniveles similares de exposición al terapeuta que aquel utilizadoen el grupo con TCC.

Por lo tanto, Deale (Deale 1997) comparó la TCC conrelajación, Sharpe (Sharpe 1996) comparó la TCC con laatención médica de rutina y Lloyd (Lloyd 1993) comparó laTCC e inyecciones de placebo contra la atención médicahabitual e inyecciones de placebo.

CALIDAD METODOLÓGICA

Calidad metodológica global

Dos de los estudios incluidos (Deale 1997, Sharpe 1996) fueronconsiderados de "alta" calidad metodológica, Un estudio (Lloyd1993) fue considerado de "moderada" calidad metodológica.

Método de aleatorización

Deale (Deale 1997) y Sharpe (Sharpe 1996) describieron losmétodos de aleatorización, los cuales fueron adecuados.Mientras tanto, la descripción de la aleatorización en el estudiode Lloyd (Lloyd 1993) se hizo de tal manera que solamentepodría mencionarse que fue "probablemente adecuada".

Deserciones

Cada estudio describió el número de deserciones y las razonespara cada tratamiento. Dos estudios utilizaron un análisis porintención de tratar (Deale 1997, Sharpe 1996), y el tercero nolo hizo (Lloyd 1993).

Evaluación de los resultados

Las medidas utilizadas en los tres estudios eran válidas,confiables y claramente descritas. Las medidas habitualmentefueron de autoreporte y fueron efectivamente autocegadas.Cuando las medidas no fueron de autoreporte sino evaluadaspor un observador, no es posible establecer si este estaba cegadocon base en los datos publicados en dos estudios (Sharpe 1996,Lloyd 1993). La duración del seguimiento fue satisfactoria en

los tres estudios incluidos, siendo de tres meses o más en cadauno de ellos.

Características en la línea de base

Dos de los tres estudios reportaron específicamente lascaracterísticas en la línea de base (Deale 1997, Sharpe 1996).En Deale (Deale 1997), los grupos eran comparables, exceptoen cuanto a la edad, que era mayor en el grupo control. EnSharpe (Sharpe 1996), dos indicadores del estado funcional(días en cama por semana y proporción de empleados activos)sugerían que el grupo experimental tenía un menor estatusfuncional en la línea de base. No obstante, otros indicadoresdel estado funcional (distancia de caminata cronometrada,interferencia con las actividades diarias y puntuación deKarnofsky) y otros indicadores de severidad de la enfermedad(duración de la enfermedad y severidad de la fatiga) noseñalaban que hubiera diferencias significativas entre los dosgrupos. En el estudio que no reportó específicamente lascaracterísticas en la línea de base (Lloyd 1993), simplementese reportó que no había diferencia significativas en cuanto a laedad, sexo, duración de los síntomas, estado funcional osíntomatología entre los cuatro grupos de tratamiento.

Programas de asistencia

La mayoría de los aspectos de la atención que no formabanparte de las intervenciones, parecían ser similares entre losgrupos de tratamiento en cada uno de los estudios. Sin embargo,el uso de antidepresivos parecía ser diferente, siendo más altoen el grupo control en el estudio de Deale (Deale 1997), y mayoren el grupo experimental en el estudio de Sharpe (Sharpe 1996).Se desconoce el nivel de significación de esto, ya que en ambosestudios, los pacientes que recibían antidepresivos habíantomado la misma dosis por lo menos durante los tres mesesanteriores al ingreso en el estudio. No se mencionó el usoconcomitante de antidepresivos en el estudio de Lloyd (Lloyd1993).

Criterios de ingreso

Los tres estudios incluidos describieron claramente los criteriosde inclusión. Sin embargo, en el de Lloyd (Lloyd 1993) no sedefinieron claramente los criterios de exclusión.

Reporte de los datos

Dos estudios (Lloyd 1993, Sharpe 1996) no reportarondesviaciones estándar. Los autores de Sharpe (Sharpe 1996)han proporcionado amablemente las desviaciones perdida paraesta revisión. Todavía se esperan las desviaciones estándarperdida del estudio de Lloyd (Lloyd 1993). Por lo tanto, esdifícil interpretar los resultados de Lloyd (Lloyd 1993), ya quela ausencia de desviaciones estándar hace imposible un cálculode los tamaños del efecto.

Hubo algunas otras deficiencias en los datos publicados, comoen el caso de Sharpe (Sharpe 1996), que no reportó la mejoríaen el estado laboral a pesar de que mencionó que pretendía


Página 7


utilizarlo como una medida sustituta de funcionamiento.Todavía se esperan estos datos.

RESULTADOS

Los tres estudios incluidos compararon diferentesintervenciones. Por esta razón, se han analizado los estudiosseparadamente, y no se han hecho intentos por integrarcuantitativamente los datos (en un metanálisis).

Con respecto a los siguientes resultados principales de interés,la revisión tiene los siguientes hallazgos:

1. Función física

El funcionamiento físico es la principal medida de resultadoutilizada en esta revisión. Dos ensayos (Deale 1997, Sharpe1996) utilizaron criterios preestablecidos para definir unresultado funcional "insatisfactorio". Ambos estudios mostraronun efecto benéfico del tratamiento con TCC al final delseguimiento en comparación con la relajación (Deale 1997; OR0.15, IC del 95% 0.05 a 0.41) o la atención médica de rutina(Sharpe 1996; OR 0.16, IC 0.06 a 0.44). El número necesarioa tratar para este resultado al final del seguimiento (entre 6 y 7meses) en ambos estudios fue de 2.1 (Deale 1997: NNT 2.1(1.5 a 4.0); Sharpe 1996: NNT 2.1 (1.5 a 4.1)). Esto quiere decirque por cada dos pacientes tratados con TCC y no con relajacióno atención médica de rutina, puede evitarse un resultado físicoinsatisfactorio adicional. El efecto benéfico del estudio deSharpe (Sharpe 1996) en la función física aparecíaprincipalmente después de finalizar el periodo formal detratamiento, con una modesta diferencia entre la TCC y laatención médica de rutina después del tratamiento (OR 0.69,IC 0.21 a 2.27; NNT 15, IC -6 a 4).

Se reportan resultados similares para la ausencia de mejoría enla función física, medida con la escala de Karnofsky (Sharpe1996) o para la ausencia de mejoría evaluada por un observador(Deale 1997). Nuevamente, el número necesario a tratar al finaldel seguimiento es alrededor de 2 (Sharpe 1996: NNT 2.0 (1.4a 3.6);

Deale 1997: NNT 2.1 (1.5 a 4.1)).

Otras medidas de función física, como la puntuación en elSF-36, en la Work and Social Adjustment Scale, y la evaluaciónde metas a largo plazo, también demostraron un efecto benéficode la TCC comparada con la relajación (Deale 1997). Sharpe(Sharpe 1996) reportó un beneficio significativo de la TCCcomparada con la atención médica de rutina sobre lainterferencia con las actividades, los días en cama a la semana,y la distancia caminada en seis minutos. Desgraciadamente,Lloyd (Lloyd 1993) no reporta separadamente los resultadosde las pruebas estadísticas que comparan los dos grupos deplacebo del ensayo, por lo tanto, no es posible hacer unainterpretación confiable de los resultados funcionales. Noobstante, parece poco probable que los grupos tuvieranresultados significativamente diferentes.

2. Síntomas

Los tres ensayos evaluaron la fatiga, pero cada uno utilizómedidas diferentes.

La TCC reduce la fatiga cuando se compara con la relajación(Deale 1997). Esto se mantiene cuando la fatiga es evaluadapor un observador (OR 0.14, IC del 95% 0.05 a 0.39; NNT 2.1,IC 1.5 a 4.0), por la evaluación de los problemas de los pacientes(DEP -1.04, IC del 95% -1.59 a -0.49), o por cuestionario depacientes (DEP -0.79, IC del 95% -1.32 a -0.25). Sharpe (Sharpe1996) también reporta una reducción en la fatiga según unamedida de autoreporte. Desgraciadamente, Lloyd (Lloyd 1993)proporciona datos insuficientes para interpretar los resultaDosde la subescala de fatiga del POMS.

Lloyd reporta una "Puntuación de Calidad de Vida", que no esun instrumento ortodoxo para evaluar la calidad de vida sinouna composición de autoevaluaciones de síntomas como doloresmusculares y dolores de cabeza. Desgraciadamente, el estudiono es fácilmente interpretable con los resultados publicados,pero no parece ser que la combinación TCC/placebo seasignificativamente más efectiva que la de clínico/placebo.

No se observaron diferencias significativas en el estado deánimo, medidas mediante el GHQ-12 o el BDI, entre los grupostratados con TCC o con relajación (Deale 1997). La ansiedadse redujo de manera similar en los grupos con TCC y conatención médica (Sharpe 1996), pero la TCC tenía efectosbenéficos sobre la depresión que apenas eran significativos. Lareducción de la puntuación en la subescala de depresión delPOMS parecía ser similar en los grupos TCC/placebo yclínico/placebo (Lloyd 1993). Desafortunadamente, no sepublicaron resultados para la subescala de ansiedad del POMS.

3. Calidad de vida

La TCC parecía beneficiar la calidad de vida, según las medidasen la Work and Social Adjustment Scale, en comparación conla relajación (Deale 1997;

DEP -1.06, IC del 95% -1.61 a -0.51). Aparentemente en unensayo se recolectaron datos relacionados con el estado laboral(Sharpe 1996), pero no fueron reportados.

4. Utilización de recursos de servicios en salud

La única medida de utilización de recursos de servicios en saludque fue utilizada en los tres ensayos fue el inicio de otrostratamientos durante el ensayo. Esta medida se incluyó en dosensayos (Deale 1997, Sharpe 1996), y no produjo diferenciassignificativas entre la TCC y las intervenciones de control.

Desafortunadamente, los tres ensayos incluidos no estudiaronotros aspectos importantes de la utilización de servicios ensalud, tales como el uso de medicación no psicotrópica, tasa deconsultas en el nivel primario de atención y la tasa de remisionesal nivel secundario de atención.

5. Adherencia y aceptación con respecto a la intervención


Página 8


Dos de los ensayos presenta el número de sujetos quecompletaron el tratamiento (Deale 1997, Sharpe 1996). Hubopocas deserciones en las intervenciones de TCC y de control.No hubo diferencias significativas en la finalización deltratamiento entre la TCC y la relajación o la atención médicade rutina (Deale 1997: OR 0.7, IC del 95% 0.2 a 3.5; Sharpe1996: OR 1.0, IC del 95% no calculable porque no hubopérdidas).

Un ensayo (Deale 1997) evaluó la "utilidad del tratamiento"calificada por el paciente. La percepción de utilidad fue mayorcon la TCC que con la relajación, pero este efecto no alcanzóun nivel de significación (OR 0.4, IC del 95% 0.1 a 1.6; NNT7.5, IC 3.0 a NNH 15.1).

6. Otros resultados

Era más probable que los pacientes que recibían relajación(Deale 1997) continuaran cumpliendo los criterios diagnósticospara SFC que aquellos que recibían TCC (OR 0.12, IC 0.04 a0.37; NNT 2.3, IC 1.6 a 4.3), y era más probable que estuvieroninsatisfechos con el tratamiento (OR 0.34, IC 0.12 a 0.95; NNT3.8, IC 2.0 a 39.8).

Era más probable que los pacientes que recibían TCC hubieranreportado mediante autoevaluación que habían mejorado, encomparación con aquellos que recibían relajación (Deale 1997:OR 0.23, IC 0.08 a 0.64; NNT 2.7, IC 1.7 a 7.5) o atenciónmédica de rutina (Sharpe 1996: OR 0.23, IC 0.08 a 0.63; NNT2.7, IC 1.7 a 7.4).

DISCUSIÓN

Hemos querido plantear conclusiones modestas, basadasúnicamente en evidencia robusta, y señalar las preguntas quecontinúan requiriendo de más investigaciones científicas, envez de plantear conclusiones que pueden no estar basadas enevidencia de alta calidad. Esperamos que este abordaje estimuley no inhiba la necesidad de más estudios en el tema.

El SFC es una condición frecuente que puede tener efectosdevastadores sobre las vidas de las personas que lo padecen.La TCC es una terapia promisoria que intenta dejar de lado lacontroversia alrededor de las causas y plantear una soluciónpragmática. A pesar de ello, es sorprendente que haya pocosensayos relevantes de alta calidad - solamente tres ensayoscumplieron con nuestros criterios de inclusión. Nuestroscriterios fueron rigurosos, pero este rigor es esencial para unaevaluación no sesgada de cualquier tratamiento potencial.Aunque la aplicación de criterios rigurosos en las revisionessistemáticas aumenta la validez de cualquier conclusión quepueda plantearse, estos pueden, como en el caso de esta revisión,limitar el campo de aplicación de los hallazgos. Losparticipantes en cada uno de los tres ensayos incluidos eranpacientes ambulatorios con SFC. Por lo tanto, no hay evidenciasatisfactoria para evaluar la efectividad de la TCC para lasformas más leves de fatiga crónica que se observan

habitualmente en el nivel primario de atención, o para los casosmás severos de TCC que son incapaces de asistir a centros deatención ambulatoria. Cada ensayo incluido evaluó la TCC ensu forma individual. Por lo tanto, no hay evidencia satisfactoriapara evaluar la efectividad de la TCC en grupo. Aunque hayensayos publicados que estudian estos aspectos (Chalder 1996;Hatcher 1998), no cumplen los criterios de calidad, y por lotanto, están más abiertos que lo necesario, a la influencia desesgos sobre los resultados. Por esta razón, se excluyen de estarevisión. No se llevó a cabo un metanálisis cualitativo en estarevisión, ya que los tres ensayos incluidos utilizaron diferentescomparaciones. Dos ensayos (Sharpe 1996, Lloyd 1993) notomaron medidas de control referentes a la posible influenciabenéfica sobre los resultados de la exposición al terapeuta,mientras que Deale (Deale 1997) si lo hizo. Un ensayo incorporóla administración de inyecciones de placebo, que posiblementepudieron haber tenido un efecto "placebo" benéfico y que, porlo tanto reducen el tamaño de cualquier efecto derivado de laTCC. Si se cuenta con resultados de más ensayos de alta calidad,nuestros estimativos de la efectividad de la TCC en adultos conSFC pueden ser más precisos mediante una síntesis cuantitativade los datos de los ensayos.

A pesar de estos aspectos, esta revisión proporciona evidenciaconvincente que indica que la TCC en adultos con SFC mejorael funcionamiento físico, y otros resultados relevantes como elestado de ánimo, en comparación con el manejo médicoortodoxo. Este beneficio está presente incluso cuando se tomanmedidas de control con respecto a los efectos no específicos dela exposición del terapeuta. Se necesita tratar alrededor de dospacientes con TCC para prevenir un resultado físico adverso alos seis meses después de finalizado el tratamiento (un "númeronecesario a tratar" de dos). La mejoría clínica en la funciónclínica es modesta al final del tratamiento normal en Sharpe(Sharpe 1996), pero aumenta durante los meses posteriores.Así, el número necesario a tratar es mucho más alto que en losdos meses inmediatamente después del final del tratamiento.Sin embargo, puede estar por debajo de este número despuésde los seis meses. Una continuación similar en la mejoríadespués del final del tratamiento formal se observa en el estudiode Deale (Deale 1997). Es decepcionante que los pacientes nose hubieran seguido durante un periodo de tiempo más largo,y este aspecto debe ser evaluado en futuros estudios.

Es desafortunado que todavía no contemos con los datos nopublicados de Lloyd (Lloyd 1993). No obstante, incluso sinestos datos adicionales, parece poco probable que hayadiferencias significativas en los resultados entre los grupos declínico/placebo y TCC/placebo, en cualquiera de las medidasde resultado utilizadas. Esto parece estar inicialmente endesacuerdo con los hallazgos de Deale (Deale 1997) y Sharpe(Sharpe 1996). Sin embargo, existen varias razones por lascuales podría esperarse en este estudio un tamaño de efectomenor. En primer lugar, la TCC es combinada con unamedicación de placebo. Por sí solo, este placebo tendría algúnbeneficio. Por lo tanto, el placebo reduciría el posible efecto


Página 9


beneficio del tratamiento obtenido con la TCC. En segundolugar, en los estudios de Sharpe (Sharpe 1996) y Deale (Deale1997), la TCC se realizó durante quince horas, mientras que enLloyd (Lloyd 1993) el tiempo total de terapia fue de seis horas.Esto puede no haber sido suficiente para producir un efectosignificativo del tratamiento. Finalmente, los participantes enLloyd (Lloyd 1993) habían padecido SFC durante un promediode 66 meses, lo cual es un tiempo mucho mayor que el de losparticipantes en los otros ensayos (Deale 1997: 48 meses;Sharpe 1996: 32 meses). Los participantes con síntomas de máslarga data pueden tener menor probabilidad de responder altratamiento que aquellos que tienen síntomas de menor duración.

Los tratamientos efectivos como la TCC para pacientes adultosambulatorios con SFC, continúan teniendo poca utilidad paralos pacientes y para los servicios de salud a menos que seanaceptables para aquellos que reciben el tratamiento. Se hanexpresado algunas preocupaciones que plantean que es probableque la TCC no sea un tratamiento aceptable para los sujetoscon SFC. Sin embargo, en los tres ensayos incluidos, la tasa dedeserciones durante el tratamiento era baja, por lo cual la TCCparecía ser bastante aceptable. Adicionalmente, en uno de losensayos (Sharpe 1996), la proporción de pacientes elegiblesreclutados en el estudio era alta, lo que sugiere que la TCC engeneral puede ser bien aceptada por los pacientes con SFC, yno solo por aquellos que están dispuestos a aceptar la posibilidadde ser aleatorizados a una TCC como parte de un ensayo. Enaquellos sujetos con SFC elegibles para el ensayo, la mayoríafueron reclutados, y en aquellos que fueron reclutados yrecibieron TCC, menos de uno entre diez se resistió a completarel tratamiento.

La terapia cognoscitivo-comportamental incorpora doselementos: i) un elemento cognoscitivo, centrado en lamodificación de pensamientos y creencias consideradosrelevantes en el proceso de la enfermedad, y ii) un elementocomportamental, que consiste en un aumento gradual de laactividad. Uno de los estudios excluidos de esta revisión(Fulcher 1997) evalúa le efectividad de un ejercicio gradualsolo comparado con sesiones de relajación y flexibilidad.Muestra un beneficio significativo para el ejercicio gradual alfinal del tratamiento en términos de la impresión globalmediante autoevaluación (OR 0.35, IC 0.13 a 0.98; NNT 4.1,IC 2.1 a 71.3) y en otras medidas de resultado. No es posiblehacer comparaciones a más largo plazo entre los grupos, ya quelos participantes en el programa de flexibilidad fueron invitadosa pasarse al programa de ejercicios, y la mayoría lo hizo. El"ejercicio gradual" es un concepto diferente al concepto másamplio de "actividad gradual" utilizado en TCC. Entonces, nohay evidencia de alta calidad que indique una intervención máscompleja como la TCC sea más efectiva que intervencionesmás simples, tales como el suministro de un programa deejercicios y actividades graduales. Los resultados de unainvestigación en este sentido tendrían implicaciones para larazón de costo-efectividad y la disponibilidad del tratamiento.Argumentos similares apoyan la planeación e implementación

de investigaciones que evalúen la efectividad de la TCCcomparada con la TCC individual, para lo cual no hay en laactualidad ensayos que tengan una calidad aceptable.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

1. Implicaciones para aquellos sujetos con síndrome de fatigacrónica

La TCC es un tratamiento más efectivo para los pacientesadultos ambulatorios con SFC que la atención médica de rutinao la relajación. Cerca de dos pacientes necesitan ser tratadospara prevenir un mal resultado físico adicional en los seis mesesposteriores al tratamiento. Este grado de efectividad se comparamuy bien con otras terapias médicas para estos trastornos. Otrosresultados como la fatiga, la ansiedad y el estado de ánimotambién parecen beneficiarse con la TCC.

La TCC parece ser un tratamiento aceptable para la mayoría delos pacientes ambulatorios con SFC.

2. Implicaciones para los clínicos

La TCC se practica en muchos contextos diferentes, incluyendola práctica general y la medicina general, como en losdepartamentos de enfermedades infecciosas, endocrinología,neurología y psiquiatría. En cada uno de estos contextos, losclínicos deben estar conscientes de la evidencia que existe parala efectividad y aceptación de la TCC para el SFC. Debenconocer la disponibilidad a nivel local de la TCC para estetrastorno. Deben ser capaces de explicar a los pacientes lo quees la TCC, y la probabilidad que tienen de beneficiarse con ella.Los clínicos deben conocer y ser capaces de utilizar algunosnúmeros, como el número necesario a tratar (Cook & Sackett,1995), que pueden ayudar a explicar la efectividad de la TCC.

3. Implicaciones para los gerentes o para quienes elaboran laspolíticas

La TCC parece ser un tratamiento efectivo y aceptable parapacientes adultos ambulatorios con SFC. Hay evidencia queindica que es un tratamiento costo-efectivo (Best & Stevens,1996), para un trastorno que es frecuente, discapacitante y queplantea desafíos para los clínicos y para los servicios de salud.Sin embargo, en el Reino Unido hay disponibilidad de TCCpara los pacientes con SFC en pocas áreas. Los gerentes y laspersonas que elaboran las políticas necesitan considerarurgentemente la introducción extensa de servicios de TCC parael SFC. Esto tiene implicaciones significativas para ladisponibilidad y entrenamiento de terapeutas.

Esta revisión no hace una apreciación de la evidencia sobreTCC en niños con SFC. Por lo tanto, no podemos hacercomentarios acerca de la efectividad, seguridad o aceptaciónde la TCC en este grupo de pacientes.


Página 10


Implicaciones para la investigación

Hay una escasez de investigaciones de alta calidad sobre untratamiento altamente prometedor - la TCC - para unaenfermedad frecuente, discapacitante y que es fuente de angustia- el SFC. Este déficit necesita ser compensado por losinvestigadores, las agencias de financiación y las agenciasgubernamentales.

Los siguientes aspectos específicos son pertinentes:

1. Reporte de los ensayos.

El reporte de los ensayos necesita ser acorde con criterios dealta calidad (Begg 1996). Algunos aspectos que sonespecíficamente relevantes en esta revisión incluyen el completoreporte de las características en la línea de base para los gruposde tratamiento, y el reporte completo de las medidas continuasde resultado, que incluya las medias y desviaciones estándarde cada grupo, antes y después del tratamiento.

Los editores de revistas médicas deben ser conscientes de lanecesidad de un meticuloso reporte de los resultados de losensayos y de la naturaleza de intervenciones tan complejascomo la TCC. Esto último permite que se hagan comparacionesque tengan sentido entre las intervenciones y entre los ensayos.También facilita la toma de decisiones acerca de la factibilidadde su implementación a nivel local.

2. Metodología de los ensayos.

Hay un creciente cuerpo de literatura acerca del diseño yconducción de ensayo de alta calidad sobre tratamientos.Algunos aspectos que parecen ser particularmente relevantesdentro de esta revisión incluyen:

a) la exigencia de que los ensayos utilicen procedimientos deasignación a los tratamientos que sean de alta calidad;

b) la necesidad de lograr un satisfactorio cegamiento de lasevaluaciones de loso resultados;

c) la necesidad de contar con una duración del seguimiento querefleje la posibilidad de que la TCC tenga beneficiosaumentados después del final del tratamiento formal. Unaduración mínima del seguimiento que resulta adecuada es dedoce meses después de finalizado el tratamiento.

Además, los ensayos deben diseñarse con la ayuda de uneconomista de la salud, con el fin de facilitar la producción dedatos relevantes para evaluar la relación de costo-efectividad.

3. Participantes de los ensayos.

Se necesitan evaluar la siguientes hipótesis:

a) La TCC es más efectiva que el manejo médico ortodoxo enaquellos sujetos con SFC que están más severamentediscapacitados con relación a los que habitualmente seencuentran en la atención ambulatoria, y es aceptada por partede estos pacientes;

b) La TCC es más efectiva que el manejo médico ortodoxo enaquellos sujetos con SFC que están menos discapacitados queaquellos sujetos que habitualmente se encuentran en la atenciónambulatoria, y es aceptada por parte de estos pacientes.

4. Intervenciones

a) Es necesario estudiar la efectividad y aceptación de la TCCen grupo, comparada con la TCC individual. Si la TCC en grupomuestra ser tan efectiva y aceptable, este hallazgo tendráimplicaciones significativas para la relación de costo-efectividady la disponibilidad de la TCC para adultos con SFC, debido alnúmero limitado de terapeutas disponibles.

b) Es necesario evaluar la efectividad y aceptación de la TCCen comparación con el ejercicio gradual. Los resultados de estacomparación también pueden tener implicaciones para larelación de costo-efectividad y la disponibilidad de la terapia.

c) Es necesario evaluar la efectividad y aceptación de la TCCen pacientes hospitalizados en comparación con la TCCambulatoria para los grupos con mayor discapacidad discutidosen el punto 3.

e) Las intervenciones de control necesitan ejercer un controlsobre efectos no específicos del tratamiento como la exposicióna un terapeuta, además de aquellos con la atención médicaortodoxa. Como en el ensayo de Deale (Deale 1997), losensayos en el futuro deben utilizar una intervención de controlque ejerza un control sobre aquellas diferencia que no sepretenden comparar.

5. Sesgo de publicación

Los autores de esta revisión deben estar informados acerca deensayos planeados o en curso que puedan cumplir los criteriosde inclusión dentro de la revisión, con el fin de evitar un futurosesgo de publicación.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a David Gill de la base editorial del GrupoCochrane de Depresión y Neurosis (Cochrane Depression andNeurosis Group) en Oxford por su valiosa ayuda práctica, y aNatalie Khin de la base editorial en Auckland por su ayuda yapoyo.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• The Wellcome Trust UK

• The Medical Research Council UK


Página 11


• Oxford & Anglia NHS Research & DevelopmentDirectorate UK

Recursos internos

• University of Oxford Department of Psychiatry UK

✦

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Deale 1997*Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S. Cognitive behavior therapy forchronic fatigue syndrome: A randomized controlled trial. American Journalof Psychiatry 1997;154:408-414.

Deale A, Chalder T, Wessely S. Illness beliefs and treatment outcome inchronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research1998;45:77-83.

Lloyd 1993Lloyd AR, Hickie I, Brockman A, Hickie C, Wilson A, Dwyer J, WakefieldD. Immunologic and psychologic therapy for patients with chronic fatiguesyndrome: a double-blind, placebo-controlled trial. American Journal ofMedicine 1993;94:197-203.

Sharpe 1996Sharpe M, Hawton K, Simkin S, Surawy C, Hackmann A, Klimes I, PetoT, Warrell D, Seagroatt V. Cognitive behaviour therapy for the chronicfatigue syndrome: a randomized controlled trial. British Medical Journal1996;312:22-26.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Butler 1991Bonner D, Ron M, Chalder T, Butler S, Wessely S. Chronic fatiguesyndrome: a follow up study. Journal of Neurology, Neurosurgery andPsychiatry 1994;57:617-621.

Butler S, Chalder T, Ron M, Wessely S. Cognitive behaviour therapy inchronic fatigue syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery andPsychiatry 1991;54:153-158.

Chalder 1996Chalder T, Butler S, Wessely S. In-patient treatment of chronic fatiguesyndrome. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1996;24:351-365.

Chalder 1997Chalder T, Wallace P, Wessely S. Self-help treatment of chronic fatigue inthe community: A randomized controlled trial. British Journal of HealthPsychology 1997;2:189-197.

Cox 1994Cox DL, Findley LJ. Is chronic fatigue syndrome treatable in an NHSenvironment?. Clinical Rehabilitation 1994;8:76-80.

Friedberg 1994Friedberg F, Krupp LB. A comparison of cognitive behavioral treatmentfor chronic fatigue syndrome and primary depression. Clinical InfectiousDiseases 1994;18(Suppl. 18(Suppl. 1):S105-110.

Fulcher 1997Fulcher KY, White PD. Randomised controlled trial of graded exercise inpatients with the chronic fatigue syndrome. British Medical Journal1997;314:1647-52.

Hatcher 1998Hatcher S. A randomised double-blind placebo controlled trial of dothiepinand graded activity in the treatment of chronic fatigue syndrome. .

Pemberton S, Hatcher S, Stanley P, House A. Chronic fatigue syndrome:a way forward. British Journal of Occupational Therapy 1994;57:381-383.

Wearden 1996Wearden A, Morriss R, Mullis R, Strickland P, Pearson D, Appleby L,Campbell I. A double-blind, placebo controlled treatment trial of fluoxetineand a graded exercise programme for chronic fatigue syndrome.1996;Conference abstract, Anglo-Portuguese Consultation-LiaisonPsychiatry Conference, Lisbon.

Wearden AJ, Morriss RK, Mullis R, Strickland PL, Pearson DJ, ApplebyL, Campbell IT, Morris JA. Randomised, double-blind, placebo-controlledtrial of fluoxetine and graded exercise for chronic fatigue syndrome. BritishJournal of Psychiatry 1998;172:485-490.

Referencias de los estudios en espera de evaluación

Goudsmit 1996Goudsmit EM. The psychological aspects and management of chronicfatigue syndrome. Unpublished PhD Thesis, Brunel University 1996.

Zhang 1989Zhang X, et al. Short-term psychotherapy of 107 neurasthenia cases. ActaAcademiae Medicinae Hebei 1989;10(4):349-351.

Referencias adicionales

Begg 1996Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting ofrandomized controlled trials. The CONSORT statement.. JAMA1996;276:637-9.

Best & Stevens, 1996Best L, Stevens A. Cognitive behavioural therapy in the treatment of chronicfatigue syndrome. Report to the Development and Evaluation Committee,R&D Directorate South & West. 1996.

Cook & Sackett, 1995Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically usefulmeasure of treatment effect. British Medical Journal 1995;310:452-454.

Cox et al, 1987Cox B, Blaxter M, Buckle A, et al. The health and lifestyle survey. London,UK: Health Promotion Research Trust, 1987.

Jenkinson et al 1996Jenkinson C, Layte R, Wright L, Coulter A. The UK SF-36: An Analysisand Interpretation Manual. Oxford, UK: Health Services Research Unit,1996.

Karnofsky et al 1948Karnofsky D, Abelmann W, Craver L, Burchenal J. The use of nitrogenmustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948;1:634-56.

Lloyd et al, 1988Lloyd A, Wakefield D, Boughton C, Dwyer J. What is myalgicencephalomyelitis?. Lancet 1988;1:1286-7.

Ridsdale 1989Ridsdale L. Chronic fatigue in family practice. Journal of Family Practice1989;29:486-8.

Sharpe et al, 1991Sharpe M, Archard L, Banatvala J, et al. Chronic fatigue syndrome:guidelines for research. Journal of the Royal Society of Medicine1991;84:118-121.


Página 12


Wessely 1995Wessely S. The epidemiology of chronic fatigue syndrome. EpidemiologicReviews 1995;17:139-151.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


Página 13


TABLAS

Characteristics of included studies

Deale 1997Study

Methodological quality: HIGH1. randomisation method: adequate2. dropouts: numbers, and reasons, in each group were described; intention-to-treatanalysis performed3. outcome assessment:a) assessors: blind to treatment status or self-reportb) measures: clearly defined and validc) follow-up duration: appropriate - six months after treatment end.4. baseline characteristics: reported, and comparable except age (mean 31 CBT; 38relaxation - P < 0.01)5. care programmes:similar except for interventions, and antidepressant use (13%CBT, 27% relaxation)6. entry criteria: clearly defined

Methods

60 consecutive referrals from primary and secondary care to a hospital clinic specializingin CFS.Inclusions: diagnosis of CFS i.e. main complaint of medically unexplained, disablingfatigue of at least six months' duration, with impairment of physical and mental activities;patients on antidepressants or anxiolytics were included if dose stable for 3 monthspre-entry and during trial.Exclusions: somatization disorder; severe depression; ongoing physical investigations;concurrent new treatment; inability to attend all treatment sessions.

Participants

Both control and experimental interventions involved 13 weekly or fortnightly out-patientsessions, of approximately one hour each; information leaflets; and homework taskswhich were recorded in daily diaries. Mean therapist time per patient was 15 hours.1. 'COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY' - (type A) - with aim to show patients thatactivity could be increased steadily and safely without exacerbating symptoms. Methodsclearly described.2. 'RELAXATION' - with aim to teach skills in progressive muscular relaxation,visualization, and rapid relaxation. Methods clearly described.

Interventions

1. MEASURESa) Functional outcomei) Physical Functioning dimension of Medical Outcomes Study SF-36 (self-rated)ii) Work & Social Adjustment Scale (self-rated)iii) Long-term goals rating (self-rated)iv) Assessor rating (3 months only)b) Fatiguei) Fatigue problem rating (self-rating)ii) Fatigue Questionnaire (self-rating)iii) Assessor rating (3 months only)c) Moodi) General Health Questionnaireii) Beck Depression Inventoryd) Global improvement (self-rating)e) Satisfaction with treatment (self-rating)f) Usefulness of treatment (self-rating)2. FOLLOW-UP TIMES.Pre-, mid-, and immediately post-, treatment; 1, 3, and 6 months post-treatment.

Outcomes

Página 14




Mean duration of fatigue 48 months.Notes

AQuality

Lloyd 1993Study

Methodological quality: MODERATE1. randomisation method: probably adequate2. dropouts: numbers, and reasons, in each group were described; but anintention-to-treat analysis was not performed3. outcome assessment:a) assessors: measures were mainly self-report. It is unclear whether the oneassessor-rated measure was assessed blind, but the trial is described as double-blind.b) measures: generally clearly defined and validc) follow-up duration: rather short; up to three months post-treatment4. baseline characteristics: not specifically reported, but reported to be comparablebetween groups.5. care programmes:similar except for interventions.6. entry criteria: inclusion criteria clearly defined, but exclusion criteria not clearlydefined.

Methods

44 adult out-patients, in the two placebo arms of four armed trial.Inclusions: diagnosis of CFS, by Australian criteria; able to bring themselves to clinicregularly.Exclusions: previous immunological therapy. No mention made of policy regardingantidepressant use.

Participants

The trial had a four cell design, with participants randomised to receive either i.m.dialysable leucocyte extract or saline, and either CBT or standard care. Treatmentarms including the administration of dialysable leucocyte extract are not considered inthis review.1. 'PLACEBO INJECTIONS PLUS COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY ' - (type A) -six sessions, with session 1 lasting one hour, and sessions 2 - 6 lasting between 30and sixty minutes. Focus upon re-establishing previous physical and social activities.Recommendation of schedule of graded exercise, with encouragement not to ceaseexercise prematurely due to fatigue. Attended clinic to receive injections, as below.Methods clearly described.2. 'PLACEBO INJECTIONS ONLY' - eight biweekly intramuscular injections of saline,administered in out-patient clinic. Methods clearly described.

Interventions

1. MEASURESa) Functional outcomei) Karnofsky scaleii) activity diary (daily hours of non-sedentary activity)b) Symptoms - Quality of Life scorec) Mood - Profile of Mood States2. FOLLOW-UP TIMES.Two-weekly during treatment and three months post-treatment. Results at 0 and 3months post-treatment are reported.

Outcomes


BQuality

Página 15




Sharpe 1996Study

Methodological quality: HIGH1. randomisation method: adequate2. dropouts: numbers, and reasons, in each group were described; intention-to-treatanalysis performed3. outcome assessment:a) assessors of measures not based upon self-report (interview to obtain informationfor subsequent rating on Karnofsky scale by blinded researcher, and timed walkingtest) may not have been blinded to treatment statusb) measures: generally clearly defined, valid and reliablec) follow-up duration: appropriate - seven months after treatment end.4. baseline characteristics: reported, and comparable across a broad range of measures,including timed walkng distance, and interference with daily activities, except days inbed weekly (mean 3.3 CBT vs. 1.6 medical care) and proportion in active employment(13% CBT vs. 50% medical care)5. care programmes:similar except for interventions, and antidepressant use (20%CBT, 7% relaxation)6. entry criteria: clearly defined

Methods

60 consecutive referrals to a hospital infectious diseases outpatient clinic.Inclusions: diagnosis of CFS by 'Oxford' criteria; patients on antidepressants includedif dose stable for 3 months pre-entry and no improvement.Exclusions: risk of suicide or need for urgent psychiatric treatment; severe depression;history of bipolar disorder, schizophrenia or substance misuse; currently receivingpsychotherapy; inability to attend follow-up.

Participants

1. 'MEDICAL CARE PLUS COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY' - (type A). Sixteenweekly one hour individual sessions; encouragement of adoption of biopsychosocialunderstanding of illness, and of gradual, consistent increases in activity. Methods clearlydescribed.2. 'MEDICAL CARE ALONE' - reassurance that no serious organic disease; told theyhad chronic fatigue syndrome; advised to increase level of activity by as much as theyfelt able. Follow-up in primary care only. Methods clearly described.

Interventions

1. MEASURESa) Functional outcomei) Karnofsky scale, either 'satisfactory outcome' (80 or more) or 'improvement' (increaseof 10 points or more)ii) Pain Disability Index (self-rating)iii) employment status improvementiv) weekly days in bedv) timed walking testb) Fatigue rating (self-rating)c) Moodi) Hospital Anxiety & Depression Scale - Anxietyii) Hospital Anxiety & Depression Scale - Depressiond) Global improvement (self-rating)2. FOLLOW-UP TIMES.Pre-treatment, and at five months, eight months and twelve months after commencementof treatment.

Outcomes


AQuality

Página 16



Excluded studies

Reason for exclusionStudy

Study type: case series.Butler 1991

Study type: case series.Chalder 1996

Participants: medical or psychiatric causes for chronic fatigue were not excluded; only 12%fulfilled the Oxford criteria for CFS.

Chalder 1997

Study type: retrospective analysis of case series.Cox 1994

Study type: non-randomised, controlled trial.Friedberg 1994

Intervention: graded exercise programme without specific cognitive element.Fulcher 1997

Study type: randomisation to receive either dothiepin or placebo, but allocation to receiveCBT or no CBT was by date, i.e. not adequately concealed.

Hatcher 1998

Intervention: graded exercise programme without specific cognitive element.Wearden 1996

Notas:Characteristics of Friedberg 1994:Study typeNon-randomised, controlled trial. Participants in the control group were those patients with CFS who were offered treatment with CBT and refused. Participantsin the experimental group were those who accepted.ParticipantsUSA University hospital neurology out-patient attenders, and members of local CFS support group. Australian criteria for CFS.InterventionsControl - no treatment.Experimental - 6 group / individual sessions of type 'B' CBT, in which patients were advised to live within the activity limitations imposed by their illness.OutcomesMeasures - no measure of physical functioning was included; measures of fatigue, depression and psychological distress.Duration of follow-up - unclear, but less than nine weeks.

CARÁTULA

Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con síndrome defatiga crónica

Titulo

Price JR, Couper J.Autor(es)

El autor no facilitó la informaciónContribución de los autores

La información no está disponibleNúmero de protocolo publicadoinicialmente

La información no está disponibleNúmero de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

24 agosto 1998"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

Página 17



El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Jonathan PriceMRC / NHS R&D Fellow in Health Services ResearchDepartment of PsychiatryUniversity of OxfordThe Warneford HospitalOxfordOX3 7JXUKTélefono: +44 1865 226300E-mail: [email protected]: +44 1865 793101

Dirección de contacto

CD001027Número de la Cochrane Library

Cochrane Depression Anxiety & Neurosis GroupGrupo editorial

HM-DEPRESSNCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 CBT vs. Relaxation

Effect sizeStatistical methodNo. ofparticipants

No. ofstudies

Resultado

0.15 [0.05, 0.41]Peto OR [95% CI]60101 Function, SF-36 PF dimension,unsatisfactory outcome

-33.200 [-47.094,-19.306]

WMD [Fixed] [95% CI]60102 Function, 100 minus SF-36 PFdimension score

-2.100 [-3.117, -1.083]WMD [Fixed] [95% CI]60103 Function, Work and SocialAdjustment Scale, score

-3.000 [-3.937, -2.063]WMD [Fixed] [95% CI]60104 Function, long-term goalsrating, score

0.15 [0.06, 0.42]Peto OR [95% CI]60105 Function, physical - assessorrating (3/12), unimproved

-2.100 [-3.140, -1.060]WMD [Fixed] [95% CI]60106 Fatigue, fatigue problem rating,score

Página 18



01 CBT vs. Relaxation

-3.100 [-5.124, -1.076]WMD [Fixed] [95% CI]60107 Fatigue, FatigueQuestionnaire, score

0.15 [0.05, 0.44]Peto OR [95% CI]60108 Fatigue, FatigueQuestionnaire, remains fatiguecase

0.14 [0.05, 0.39]Peto OR [95% CI]60109 Fatigue, assessor rating (3/12),unimproved

0.49 [0.17, 1.39]Peto OR [95% CI]60110 Mood, GHQ-12, remains aGHQ case

-0.900 [-2.824, 1.024]WMD [Fixed] [95% CI]60111 Mood, GHQ-12, score

-2.200 [-6.118, 1.718]WMD [Fixed] [95% CI]60112 Mood, BDI, score

0.23 [0.08, 0.64]Peto OR [95% CI]60113 Global improvement,self-rating, unimproved

0.34 [0.12, 0.95]Peto OR [95% CI]60114 Dissatisfaction with outcome,self-rating

0.44 [0.13, 1.55]Peto OR [95% CI]60115 Uselessness of treatment,self-rating

0.12 [0.04, 0.37]Peto OR [95% CI]60116 Fulfils diagnostic criteria forCFS

0.73 [0.15, 3.47]Peto OR [95% CI]60117 Treatment dropout

2.07 [0.39, 11.04]Peto OR [95% CI]60118 Other new treatments duringstudy

03 CBT vs. Routine medical care


No. ofstudies

Resultado

0.69 [0.21, 2.27]Peto OR [95% CI]60101 Function, Karnofsky scale,unsatisfactory outcome (0 months)



0.14 [0.05, 0.38]Peto OR [95% CI]60104 Function, Karnofsky scale,unimproved (7 months)

-12.900 [-25.408,-0.392]

WMD [Fixed] [95% CI]60105 Function, Pain Disability Index,score

Other data06 Function, employment status,improvement

-1.130 [-2.209, -0.051]WMD [Fixed] [95% CI]60107 Function, weekly days in bed,number

-44.000 [-112.360,24.360]

WMD [Fixed] [95% CI]60108 Function, walking test, 1000metres minus distance

-1.970 [-3.337, -0.603]WMD [Fixed] [95% CI]60109 Fatigue, self-rating, score

Página 19



03 CBT vs. Routine medical care

-2.370 [-4.747, 0.007]WMD [Fixed] [95% CI]60110 Mood, HAD-A, score

-2.170 [-3.882, -0.458]WMD [Fixed] [95% CI]60111 Mood, HAD-D, score

0.23 [0.08, 0.63]Peto OR [95% CI]60112 Global improvement,self-rating, not much improved

Not estimablePeto OR [95% CI]60113 Treatment dropout

0.28 [0.04, 1.70]Peto OR [95% CI]60114 Other new treatments duringstudy

04 CBT/placebo vs. Routine medical care/placebo


No. ofstudies

Resultado

Not estimableWMD [Fixed] [95% CI]43101 Function, Karnofsky scale, 100minus score

Not estimableWMD [Fixed] [95% CI]43102 Function, activity diary, dailyhrs. not sedentary

Not estimableWMD [Fixed] [95% CI]43105 Symptoms, Quality of Lifescore

Not estimableWMD [Fixed] [95% CI]43106 Mood, POMS-fatigue, score

No numerical data07 Mood, POMS-vigor, score

Not estimableWMD [Fixed] [95% CI]43108 Mood, POMS-depression,score

Not estimableWMD [Fixed] [95% CI]43110 Mood, POMS-confusion, score

No numerical data11 Mood, POMS-anger, score

No numerical data12 Mood, POMS-anxiety, score

0.15 [0.00, 7.47]Peto OR [95% CI]44113 Trial dropout

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 CBT vs. Relaxation

01.01 Function, SF-36 PF dimension, unsatisfactory outcome

Página 20



01.02 Function, 100 minus SF-36 PF dimension score

01.03 Function, Work and Social Adjustment Scale, score

01.04 Function, long-term goals rating, score

Página 21



01.05 Function, physical - assessor rating (3/12), unimproved

01.06 Fatigue, fatigue problem rating, score

01.07 Fatigue, Fatigue Questionnaire, score

Página 22



01.08 Fatigue, Fatigue Questionnaire, remains fatigue case

01.09 Fatigue, assessor rating (3/12), unimproved

01.10 Mood, GHQ-12, remains a GHQ case

Página 23



01.11 Mood, GHQ-12, score

01.12 Mood, BDI, score

01.13 Global improvement, self-rating, unimproved

Página 24



01.14 Dissatisfaction with outcome, self-rating

01.15 Uselessness of treatment, self-rating

01.16 Fulfils diagnostic criteria for CFS

Página 25



01.17 Treatment dropout

01.18 Other new treatments during study

Fig. 03 CBT vs. Routine medical care

03.01 Function, Karnofsky scale, unsatisfactory outcome (0 months)

Página 26





03.04 Function, Karnofsky scale, unimproved (7 months)

Página 27



03.05 Function, Pain Disability Index, score

03.06 Function, employment status, improvement

El autor no facilitó las gráficos o las tablas

03.07 Function, weekly days in bed, number

03.08 Function, walking test, 1000 metres minus distance

Página 28



03.09 Fatigue, self-rating, score

03.10 Mood, HAD-A, score

03.11 Mood, HAD-D, score

Página 29



03.12 Global improvement, self-rating, not much improved

03.13 Treatment dropout

03.14 Other new treatments during study

Página 30



Fig. 04 CBT/placebo vs. Routine medical care/placebo

04.01 Function, Karnofsky scale, 100 minus score

04.02 Function, activity diary, daily hrs. not sedentary

04.05 Symptoms, Quality of Life score

Página 31



04.06 Mood, POMS-fatigue, score

04.07 Mood, POMS-vigor, score


04.08 Mood, POMS-depression, score

04.10 Mood, POMS-confusion, score

04.11 Mood, POMS-anger, score


04.12 Mood, POMS-anxiety, score


Página 32



04.13 Trial dropout

Página 33



Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con síndrome de fatiga … · (TCC) para...

Documents

Transcript of Tratamiento cognoscitivo-comportamental para adultos con síndrome de fatiga … · (TCC) para...