7/26/2019 Tratameinto No Farmacologicos de La Epilepsia

1/6

[ ]263

OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Clsicamente el tratamiento de la epilepsia se fundamenta en la monoterapiacon frmacos antiepilpticos y la ciruga de la epilepsia se ha establecido comouna alternativa en casos seleccionados.

Frente a estas opciones, han resurgido terapias no farmacolgicas, como ladieta cetgena o la estimulacin del nervio vago, y se estn valorando nuevostratamientos complementarios.

Dieta cetgena

Esta dieta intenta reproducir el efecto del ayuno sobre el control de las crisis epi-lpticas, aunque su mecanismo de accin no est claramente identificado.

Existen diferentes tipos de dietas cetgenas:

Dieta clsica: Rica en grasas y pobre en carbohidratos y protenas.Dieta clsica modificada: Con mayor restriccin de carbohidratos y cuya

base son los triglicridos de cadena media.Dieta modificada: Similar a la anterior, pero con menor cantidad de triglicri-dos de cadena media.

Las dietas cetgenas nicamente debe utilizarse en epilepsias que no respondenal tratamiento en monoterapia o politerapia. Estn especialmente indicadas ennios entre los dos y cinco aos, pero tambin pueden ser de utilidad en adultos.

Las crisis epilpticas que ms se benefician son las generalizadas (mioclonas,ausencias y atnicas) y los espasmos infantiles (1) (nivel de certeza III, grado derecomendacin B); se ha visto tambin su eficacia en las focales.

La evolucin y seguimiento del paciente precisa de la colaboracin del especia-

lista en endocrinologa y nutricin. Para iniciar la dieta es necesario hospitalizar alpaciente.

Los resultados de la dieta son muy variables: pueden mejorar entre el 20 y el90% de los pacientes, y tienen posibilidad de quedar libres de crisis del 6 al 55%(2) (3) (nivel de certeza Ib, grado de recomendacin A). Si resulta efectiva, se

CAPTULO 35

7/26/2019 Tratameinto No Farmacologicos de La Epilepsia

2/6

guaoficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia

[ ]264

debe mantener durante dos aos, y suprimirla si no existe mejora al mes ymedio de iniciada.

Hay que tener en cuenta la posibilidad de interacciones con el valproato y elfenobarbital, por lo que es necesario monitorizar los niveles plasmticos.

Los principales efectos secundarios son el estreimiento, el aumento del reflujogastrointestinal, el dficit de vitaminas solubles en agua, el aumento del coleste-rol, los clculos renales, el retraso del crecimiento, etc.

Estimulacin del nervio vago

La disminucin de la frecuencia e intensidad de las crisis epilpticas en pacientesresistentes a tratamiento mdico en los que no es posible la ciruga es la indica-cin de este tratamiento paliativo. Consiste en la estimulacin del nervio vagoizquierdo mediante una serie de impulsos elctricos intermitentes, originados en ungenerador implantado subcutneamente en la zona infraclavicular. Se desconoceel mecanismo de accin del estimulador, pero se observan cambios en el electro-encefalograma, el lquido cefalorraqudeo, la tomografa por emisin de positrones,

la tomografa por emisin de fotn simple y la resonancia magntica funcional, loque demuestra una activacin de las estructuras dienceflicas y lmbicas.

Su eficacia se ha establecido mediante estudios multicntricos doble ciego conplacebo activo en pacientes con crisis parciales. No obstante, en las epilepsiasgeneralizadas hay escasos estudios que puedan resultar de utilidad.

La eficacia se consigue a lo largo del tiempo, tras un ao y medio o dos aos, porlo que la mejora es gradual. El dispositivo cuenta con un imn para que el pacien-te o sus familiares, externamente, incrementen o detengan la estimulacin.

La ciruga para la implantacin del dispositivo conlleva escasos riesgos, comouna posible paresia del nervio recurrente o del facial, que son reversibles. Lacomplicacin ms grave es la asistolia transitoria.

Los principales efectos secundarios son disfona, dolor farngeo, tos, etc., y sepresentan de forma intermitente en relacin con la estimulacin. Suelen ser bientolerados por el paciente y desaparecen con el tiempo.

7/26/2019 Tratameinto No Farmacologicos de La Epilepsia

3/6

OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO NO FARMACOLGICOCAPTULO 35

[ ]265

Siempre hay que realizar un vdeo-EEG para descartar la posibilidad de crisis noepilpticas antes de la implantacin. Esta terapia est contraindicada en lasparlisis de la cuerda vocal derecha, y debe valorarse cuidadosamente cuandoexistan arritmias cardiacas o enfermedad asmtica grave.

La posibilidad de un adecuado control de las crisis con la ciruga de la epilepsia,

como en el caso de la esclerosis mesial temporal, determina que no se planteeel tratamiento paliativo. nicamente debe valorarse el tratamiento en epilepsiasfocales sin lesin y donde los estudios complementarios no permiten localizar elfoco epilptico, o si el riesgo posciruga es elevado.

La implantacin del estimulador en aquellos pacientes en los que se realiza laindicacin de callosotoma es una prctica unnime. En la mayora de los estu-dios realizados se ha determinado su eficacia en diferentes tipos de crisis epi-lpticas, generalizadas y focales, y es especialmente beneficiosa en pacientescon sndrome de Lennox-Gastaut (4, 5) (nivel de certeza III, grado de reco-mendacin B).

La estimulacin vagal precisa del mantenimiento de la medicacin antiepilpti-ca, aunque puede reducirse el nmero de frmacos utilizados.

En una pequea proporcin de pacientes desaparecen las crisis (del 25 al 50%),en ms del 50% se reducen y en el 25% la disminucin es escasa, aunque mejo-ran la duracin del estado poscrtico, la intensidad de las crisis y la discapaci-dad (6, 7) (nivel de certeza Ia, grado de recomendacin B).

Neuroestimulacin

Se ha probado con la estimulacin a altas frecuencias que desincronizan e inhi-ben la actividad cortical. El ncleo talmico centromedial forma parte del circui-to reticulotalamocortical generador de descargas generalizadas. Se ha observa-do un beneficio en ausencias atpicas y crisis tnico-clnicas, con una reduccinentre el 30 y el 90% mediante estimulacin durante dos horas, y superior al 50%con estimulacin de 24 horas (nivel de certeza III). Hay pequeas series depacientes en los que se ha probado con neuroestimulacin cortical o del nucleosubtalmico.

7/26/2019 Tratameinto No Farmacologicos de La Epilepsia

4/6

guaoficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia

[ ]266

Radiociruga

Esta tcnica, tambin conocida como bistur de rayos gamma(gamma knife), seha empleado en series cortas para el tratamiento de epilepsias refractarias,especialmente en hamartomas hipotalmicos. El inicio de la mejora se produceentre los 3 y los 12 meses.

Otros tratamientos

Existen innumerables alternativas que han surgido para paliar los efectos delas crisis epilpticas y la enfermedad en s, pero la mayora de los estudios sonno controlados y sus resultados deben interpretarse con la mxima cautela.En estudios aleatorizados se ha comprobado que los pacientes epilpticosresponden al placebo, a causa de la influencia emocional sobre la actividadconvulsiva.

Tratamientos psicolgicos

Entre los tratamientos psicolgicos se incluyen los siguientes: hipnosis, medi-tacin, yoga, biofeedback electroencefalogrfico y relajacin. Estas terapiasse recogen en la literatura como actuaciones aisladas, y en los estudios derevisin se evidencia una sugestin en la reduccin de crisis epilpticas conalguna de las tcnicas. Pueden ser de utilidad en las epilepsias reflejas paraevitar sus desencadenantes y tambin como maniobras para detener algntipo de crisis.

Ejercicio

El ejercicio puede ser beneficioso en algn caso para reducir la frecuencia de cri-sis en las epilepsias farmacorresistentes. Se recomienda el aerbic, que ademsayuda a normalizar el estilo de vida en los casos graves con hipoactividad einfraestimulacin social.

MsicaA partir del conocido efecto Mozart, se ha comprobado una normalizacin delelectroencefalograma despus de escuchar algunas sonatas de este compo-sitor. No obstante, an se necesitan ms estudios para comprobar la utilidadde la msica.

7/26/2019 Tratameinto No Farmacologicos de La Epilepsia

5/6

OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO NO FARMACOLGICOCAPTULO 35

[ ]267

Plantas medicinales

Es necesario considerar la posibilidad de interacciones con los frmacos antie-pilpticos que toma el paciente. Por lo general, las plantas medicinales se utili-zan en una mezcla y como tratamiento aadido al convencional. En estudios nocontrolados se ha comprobado alguna mejora con la mezcla denominada SK

(Saiko-Keishi-To).

Medidas dietticas

Las dietas oligoantignicas y la evitacin de comidas a las que el paciente essensible es til, tanto en los casos de epilepsia como de migraa. Se han utili-zado suplementos nutricionales, considerndose su accin anticonvulsivante,como en el caso de las vitaminas D y E, el selenio, el magnesio, el zinc y los ami-nocidos como la taurina. Los estudios realizados son preliminares, aunquepueden ser efectivos en casos seleccionados.

Acupuntura

La acupuntura se ha venido utilizando en la medicina tradicional china. En estu-

dios realizados en epilepsia refractaria no se ha demostrado su utilidad; no obs-tante, se necesita realizar ensayos con un diseo ms adecuado.

Estimulacin magntica transcraneal

Los estudios de estimulacin magntica transcraneal existentes son escasos,pero se ha comprobado una reduccin significativa (del 40%) en la media de cri-sis por semana.

Bibliografa

1. Kosoff, E.H., Pyzik, P.L., McGrogan, J.R., Vining, E.P., Freeman, J.M.Efficacyof the ketogenic diet for infantile spasms.Pediatrics 2002; 109 (5): 780-783.

2. Freemann, J.M., Vining, E.P., Pillas, D.J., Pyzik, P.L., Casey, J.C., Kelly, L.M.The efficacy of the ketogenic diet 1998: a prospective evaluation of

intervention in 150 children.Pediatrics 1998; 102: 1358-1363.3. Vining, E.P., Freeman, J.M., Ballaban-Gil, K. y cols.A multicenter study of the

efficacy of the ketogenic diet.Arch Neurol 1998; 55: 1433-1437.

7/26/2019 Tratameinto No Farmacologicos de La Epilepsia

6/6

guaoficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia

[ ]268

4. Labar, D., Murphy, J., Tecoma, E. Vagus nerve stimulation for medication-resistant generalized epilepsy. E = 4 VNS Study Group.Neurology 1999; 52:1510-1512.

5. Labar, D., Nikolov, B., Tarver, B., Fraser, R. Vagus nerve stimulation forsymptomatic generalized epilepsy: a pilot study.Epilepsia 1998; 39: 201-205.

6. Handforth, A., DeGiorgo, C.M., Schacter, S.C. y cols.Vagus nerve stimulation

therapy for partial-onset seizures. A randomized active-control trial.Neurology1998; 51: 48-55.

7. Privitiera, M.D., Welty, T.E., Ficker, D.M., Welge, J.Vagus nerve stimulation forpartial seizures.Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD002896.