Wilbert Tomás Barzola HuamánMédico Psiquiatra HNRPP

GANANCIA • Interna (Inconsciente):– Primaria: Mantener un conflicto psicológico fuera de

la conciencia para la angustia – Secundaria: Movilizar el ambiente con algún

beneficio

• Externa (Consciente): Obtener beneficios económicos, laborales, bienestar físico, evitación de castigos, etc…

TRASTORNOS FACTICIOS (1)• T. Facticio:

• Fingimiento o producción intencionada (voluntaria) de síntomas físicos o psicológicos.• Busca asumir el papel de enfermo de modo

inconsciente• Ausencia de incentivos externos (ganancias externas

conscientes) como en la simulación.• Puede haber predominio de signos y síntomas físicos

y/o psicológicos.

• Mal pronóstico, curso crónico, manejo multidisciplinario. Siempre evaluación psiquiátrica.

TRASTORNOS FACTICIOS (2)• T. Facticio por poderes:

– Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos en otra persona que se encuentra bajo el cuidado del individuo.

– La motivación para esta conducta es asumir el rol de enfermo por proximidad.

– Ausencia de incentivos externos para el comportamiento.

• Riesgo de mortalidad.• Manejo multidisciplinario junto con comité de

ética y médicolegal.

TRASTORNOS FACTICIOS (3)

• Epidemiología:– 3% de los pacientes consultantes por nefrolitiasis– 3,5 a 9.3% de los pacientes con fiebres de origen

desconocido– 0,1- 0,5% de las hospitalizaciones psiquiátricas– Predominio en mujeres entre 20 y 40 años– 0.03% de los casos de abuso infantil

TRASTORNOS FACTICIOS (4)

• Hipótesis psicosocial:

– Privación afectiva y abandono temprano– Rasgos dependientes, identidad difusa,

búsqueda de un rol– Ser cuidado– Cuidador necesitado y buscado pero odiado

SIMULACIÓN

• Producción intencionada de síntomas físicos y/o psicológicos desproporcionados o falsos, motivado por incentivos externos como:

– No realizar servicio militar– Evitar el trabajo, licencias médicas, pensión– Obtener dinero– Escapar de una condena– Obtener drogas

• Se sospechará cuando– Contexto medicolegal (enviado por fiscal etc…)– Discrepancia entre el estrés o la alteración

explicada por la persona y los datos objetivos de la exploración

– Falta de cooperación en el diagnóstico y/o tratamiento

– T. de Personalidad antisocial

• No cede con sugestión o hipnosis

Diagnóstico Diferencial y Comorbilidad

• Enfermedad médica (Siempre lo primero a descartar)– Neurológica (EM…), Autoinmune (Lupus…), Cáncer

(SNC…)…

• T. Psiquiátricos– T. Ansiedad (TOC, Fobias, TAS…), T. Ánimo, EQZ,

Anorexia Nerviosa …

• T. de Personalidad (muy frecuente como comorbilidad)

ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO (1)

• Evaluar la proporcionalidad entre alteración orgánica y queja somática.

• La relación médico paciente es la principal herramienta terapéutica. (Médico tratante estable, cabeza de un equipo coordinado).

• Informar al paciente respecto a su enfermedad y su comprensión bio-psico-social. Énfasis en el mensaje emocional del síntoma, pero no insistir en el origen psicológico de los síntomas en pacientes negadores.

• Respeto y consideración integral del paciente. Actitud empática reconociendo el sufrimiento del paciente.

• Contener con autoridad, al confirmar el diagnóstico, evitando la policonsulta y los exámenes e intervenciones excesivos.

• Buscar y tratar otros T. Psiquiátricos subyacentes

• Asumir un mayor tiempo y dedicación que el habitual, manteniendo los límites

• No simplificar ni sobredimensionar

• No a la confrontación masiva del síntoma o la descalificación

ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO (2)

ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO (3)• No dar fármacos sin una orientación terapéutica clara,

aunque sea sólo sintomática. Riesgo de complicar aún más la relación. Si se usan BDZ, usar dosis bajas y de vida ½ larga.

• Trabajar educando a la familia y con ella.

• Visitas regulares (ej. c/2-3 meses), preguntar siempre por el síntoma.

• El objetivo, más que la cura, es atender adaptativamente la demanda velada del paciente por recibir afecto.

FARMACOTERAPIA (1)• Antidepresivos:

• Particularmente en los casos en que se confirma que el trastorno primario es depresión. También en los de comorbilidad con depresión.

• Utilidad marginal pero demostrada en trastorno por dolor, por modulación de las vías del dolor. ( Tricíclicos más estudiados que ISRS, con > efecto en dolor neuropático y escaso en musculoesquelético).

• Para el manejo de la impulsividad, el control de la ansiedad o síntomas obsesivos.

FARMACOTERAPIA (2)• Anticonvulsivantes: CBZ, AC.Valp, Gabapentina

– Manejo de la impulsividad, la ansiedad y el dolor

• BDZ ansiedad y tensión muscular (Riesgo de dependencia y estigmatización,

falsas expectativas, mal usadas atentan contra la alianza terapéutica al no validar la necesidad de afecto de estos pacientes)

– Manejo del insomnio (privilegiar higiene del sueño o alternativas como trazodona …)

• Antipsicóticos: Fenotiazinas con efecto sedante, control impulsos y ansiolisis (evaluar caso a caso y contraindicaciones)

• AINES y Paracetamol