TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Y PSICOSISLuis AlvaradoDepartamento de Psiquiatría Universidad de Chile

agenda• Breve historia• Definiciones de Trastorno Límite• Relaciones entre BPD y Psicosis

Historia del concepto• Stern (1938) : “personalidad limítrofe”• Kernberg (1975): “Organización limítrofe de la

personalidad”• Gunderson & Kolb (1978) :definición de criterios

diagnósticos aún vigentes. Definicion con criterios estrictos y que define mejorel “núcleo duro” de la BPD

Lugar de los sintomas psicóticos en BPD

• Son parte de los llamados trastornos cognitivos:• 1.- problemas no-psicóticos: ideas sobrevaloradas de ser

poco queribla, experiencias disociativas, como despersonalización, de-realización etc.

• 2.- síntomas quasi-psicóticos (delirio, alucinaciones), transitorios, circunscritos y con basamento relativo en la realidad

• 3.- Genuinos síntomas psicóticos: delirio y alucinaciones

• (Lieb, Zanarini et al, 2004)

Cuán prevalentes son?• 20-25% ha tenido síntomas severos• 70-75% ha presentado experiencias disociativas e

ideación paranoide• El grado de severidad, discapacidad asociada y

epidemiología, varía fuertemente de acuerdo al criterio diagnóstico empleado (estricto vs amplio)

Psicosis y síntomas psicóticos en BPD

• Los síntomas psicóticos son parte central del síndrome?

1.- Los síntomas psicóticos en sentido estricto, parecen ser relativamente

infrecuentes, 20-25 %(Jonas & Pope 1984, Links, Steiner & Mitton 1989)

2.- Cuando éstos son definidos poco rigurosamente (p.ej.

Despersonalizacion), su prevalencia aumenta

3.- Síntomas psicóticos en sentido amplio del término, se presentan

también en pacientes con trastornos no psicóticos y en personas

normales

Son cualitativamente diferentes los síntomas psicóticos en BPD ?• Existe evidencia contradictoria

• 1.- Serían indistinguibles en examen transversal (Adams

& Sanders 2010): a menudo de larga duración y

comprometerían severamente el funcionamiento físico y

emocional

• Por tanto: similares a los descritos en personas con

esquizofrenia.

Son cualitativamente diferentes los síntomas psicóticos en BPD ?

• Comparados con personas con esquizofrenia (EQZ), la

experiencia de las alucinaciones fué similar.

• Mayor frecuencia de delirio paranoide en EQZ

• BPD presentan mayor prevalencia de trauma infantil,

especialmente de trauma vincular y abuso emocional.• (Kingdon et al 2010, Estudio cualitativo, grounded theory)

Diferencias ?• 2.- Serían distinguibles de síntomas psicóticos en las

psicosis estructurales, tanto en su fenomenología, corte transversal y longitudinal (Zanarini)

• En su mayoría, son desencadenados por el estrés y estímulos poco estructurados

• Por la misma razón, las entrevistas diagnósticas debieran evitar ser de baja estructuracion, por el riesgo de iatrogenia

Tienen mayor reactividad psicótica los pacientes limítrofes ?

• Presentan mayor reactividad psicótica frente a estresores de la vida diaria, comparados con los grupos control e incluso comparados con pacientes EQZ

• Esta reactividad no se refiere sólo a ideas paranoides, sino a un amplio rango de experiencias psicóticas

• Planteamiento: psicosis relacionadas con el estrés definiría mejor este síntoma que el criterio actual del DSM IV-TR

Psychotic reactivity in borderline personality disorder

Acta Psychiatrica ScandinavicaVolume 121, Issue 2, pages 125-134, 25 JUN 2009 DOI: 10.1111/j.1600-0447.2009.01427.xhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0447.2009.01427.x/full#f1

Concepciones divergentes

BPD

Limitrofe con funcionamiento psicótico

independiente

Qué rol tiene la disociación en las experiencias psicóticas en BPD ?

• Aproximadamente 2/3 de los BPD la presentan y hasta un

70% de los pacientes con cuadros disociativos, cumplen los

criterios para BPD

• La disociación jugaría un rol patogénico en este conjunto

específico de” experiencias alteradas de la realidad”

• DID (trastornos disociativos) relacionados con trauma, apego

desorganizado, abuso fisico y emocional en la infancia

• . Marilyn I. Korzekwa, Paul F. Dell and Clare Pain

Disociacion y síntomas psicoticos• Alucinaciones, especialmente auditivas, están

fuertemente basadas en mecanismos disociativos• Existe una fuerte relacion entre alucinaciones y la

rememoracion de experiencias traumáticas infantiles (Read & Argyle 199)

• Alucinosis disociativa en BPD: precipitada por sentimientos de abandono, amenaza. Episodios breves y recurrentes “en trance”

BPD y rasgos BPD aumentan riesgo de desarrollar psicosis en población de Ultra High Risk (UHR) ?

• No es clara aún la asociación.

• Resultados parciales muestran que no existe mayor riesgo

entre controles vs. BPD de influir en el transito a una

psicosis en pacientes UHR

• El número de rasgos BPD o BPD propiamente tal NO difiere

por grupo de psicosis.

• Thompson A, Nelson B, Bechdolf A, Chanen AM, Domingues I, McDougall E, Yung AR 2012).

Sin embargo…• Aún no es posible distinguir clínica y conceptualmente

entre pacientes con sintomas psicóticos como parte de su estructura de personalidad y aquellos que están en riesgo REAL de desarrollar una psicosis esquizomorfa

• Sería plausible que ambos grupos NO se distingan clínicamente en etapas tempranas del trastorno

• Pero también sería posible distinguirlos mediante una fenomenología más fina y específica

• Un ejemplo sería que en BPD se experimentaría con menor frecuencia trastornos formales del pensar

• Finalmente, la diapositiva siguiente muestra un resumen de los mecanismos patogenéticos que podrían llevar tanto al desarrollo de un BPD como al surgimiento de síntomas psicóticos transitorios e incluso permanentes

• Luis alvarado

• Luis.alvaradopaiva@gmail.com• lalvarado@med.uchile.cl