TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

La Clínica Persum condensa en el siguiente artículo lo más característico de las personas que

padecen un TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP),  procedente de autores como

Semerari, A,  Dimaggio, G, Marsha Linehan ; Kernberg; Fonagy y Target; Bower; Young y Beck.

 

Entre las personas con TLP existe gran variabilidad. No existe ningún rasgo que esté siempre

presente, sino que existen períodos de sufrimiento que oscilan con períodos de bienestar y buena

adaptación social.

Algunos autores hablan de tres componentes alterados:

Dificultades en las relaciones (inestabilidad relacional, identidad trastornada, sentimientos

crónicos de vacío);

Desregulación de la conducta (impulsividad, comportamientos suicidas, actos autolesivos); y

Desregulación afectiva (inestabilidad afectiva, rabia, miedo al abandono).

La inestabilidad interpersonal y el trastorno de la identidad tienen una mayor especificidad y

sensibilidad diagnóstica, mientras que el miedo al abandono posee una menor capacidad

discriminante.

 

FUNCIONES DE METARREPRESENTACIÓN EN EL TLP

1.      Déficit de integración

Kernberg ya describió este déficit caracterizándolo por las oscilaciones opuestas, o todas

positivas o todas negativas, de las representaciones de sí mismo o del objeto. Esta oscilación es

una de las formas que toma el déficit de integración, pero no la única.

La teoría del apego ha hecho una contribución importante en la descripción fenomenológica del

déficit de integración y ha formulado algunas hipótesis etiológicas. En este sentido se ha estudiado

el tipo de vínculo de apego que un adulto, presumiblemente, ha tenido con sus padres. Fonagy y

Target (2001) utilizan el concepto de “mentalización” refiriéndose a la capacidad del progenitor de

comprender y regular los estados mentales. Dichos autores subrayan que, en un cuidado eficaz, el

progenitor refleja en el niño tanto la comprensión de su angustia, como la propia capacidad adulta

de gestionarla, permitiéndole introyectar ambas funciones. Modelos operativos problemáticos con

el progenitor pueden dar lugar a interiorizaciones parciales o carentes de este proceso. En

ausencia de figuras de referencia con las cuales elaborar la capacidad de comprensión de los

estados mentales, el niño es particularmente vulnerable a los traumas interpersonales. En una

relación estrecha, la falta de “mentalización” favorecería la confusión interpersonal, haciendo

retroceder a la persona límite a un estadio primitivo de representaciones intersubjetivas en las

cuales ya no es capaz de diferenciar entre sus representaciones y las de los demás, y ambas

respecto a la realidad.

Varios autores han propuesto la hipótesis del desarrollo de los déficits funcionales del TLP

centrada en el rol patogénico del apego desorganizado. Este patrón, caracterizado por

comportamientos incoherentes y contradictorios, se propone como factor de vulnerabilidad para el

desarrollo de trastornos disociativos de la conciencia y TLP. Según esta perspectiva, en la

organización del apego se rompe la unidad y coherencia de los modelos operativos internos que

generan las representaciones del otro y del sí mismo. Por ejemplo, a partir de la memoria implícita

de una figura de apego que lo acoge con una expresión asustada, el niño puede construir una

representación del otro como responsable persecutorio del miedo experimentado y del sí mismo

como víctima. Al mismo tiempo puede percibir la figura de apego que le acoge como salvador que

lo consuela, pero también como víctima a quien consolar y de sí mismo como aquel que consuela y

cuida. La problematicidad de tales representaciones no sólo está en la incompatibilidad de

los roles recíprocos, sino en su presentación simultánea y en su sucesión caótica, de la cual

derivaría una tendencia a generar representaciones múltiples, contradictorias y no

integradas de sí mismo y del otro.

En ocasiones, el déficit de integración asume la forma que Dimaggio y Semerari (1998) definen

comohiperproducción de las narraciones y déficit de jerarquización: el discurso de los

pacientes es confuso, aparecen múltiples temas en incomprensible alternancia, el paciente oscila

de un tema a otro sin que sea posible identificar un tema sobreordenado que dé sentido a todo lo

dicho y guíe el comportamiento de manera coherente. Se trata de una especie de “cocido

narrativo”.

Entre pacientes límite es frecuente encontrar sujetos con notables capacidades intelectuales, con

funciones normales de memoria pero con grave déficit de integración. Podemos definir la

integración como la capacidad de reflexionar sobre los propios estados mentales para

alcanzar el nivel mínimo de coherencia que permite dar una dirección al comportamiento. Se

distinguen de las funciones de monitorización, definidas como la capacidad de reconocer los

componentes y las relaciones entre componentes de los propios estados mentales.

Se han observado subtipos de déficit de integración. En todos los casos las representaciones

pierden el nivel mínimo de coherencia necesario para dirigir el comportamiento.

a)      El primer tipo se puede definir como “hiperproducción de narraciones y déficit de

jerarquización”: temas dispares e importantes se agolpan caóticamente en la mente del paciente

sin que éste consiga imponer un orden y jerarquía de relevancia. Al mismo tiempo, se alternan

emociones diferentes, todas intensas, sin que emerja un tema dominante en el estado mental. A

menudo el paciente se da cuenta, pero dicha conciencia no basta para ayudar a ordenar los

pensamientos y los discursos. Esto puede ir acompañado de trastornos disociativos, o de síntomas

ansiosos (ansiedad generalizada, crisis de angustia o ataques de pánico), o de un estado de ánimo

disfórico. La monitorización de la metarrepresentación puede ser buena: el paciente accede a sus

propios pensamientos y emociones y los relata. El problema no es la accesibilidad sino el orden.

En estos casos, el terapeuta no tiene la sensación de opacidad sino de confusión, y suele dificultar

la focalización de la intervención.

b)     El segundo tipo es el déficit de integración propiamente dicho, y coincide con el concepto de

Ryle de“representación de rol no integrado”. Contrariamente al anterior tipo, en este caso sí

emerge un tema de fondo en el discurso del paciente. Sin embargo, en un brevísimo lapso de

tiempo, la relación (o el otro) se representa de maneras distintas y difícilmente integrables. Los

estados mentales no integrados están constituidos por representaciones todas positivas o todas

negativas del otro o del sí mismo sin un punto de vista que las una o les dé sentido.

 

El resultado común de los diversos tipos de déficit de integración de las narraciones es que,

durante un cierto tiempo, el comportamiento mantiene una dirección que después se anula debido

a un movimiento en dirección opuesta después de la transición de estado. La alternancia de

representaciones múltiples y contradictorias del yo y del otro afecta de forma determinante

la inestabilidad en las relaciones interpersonales.

 

2     Desregulación emocional

Según Marsha Linehan (1993), los TLP sufren de una especial vulnerabilidad emocional y

dificultad para regular emociones. La vulnerabilidad está relacionada con factores genéticos y

temperamentales y consiste en la tendencia a reaccionar de una manera intensa y rápida

frente a estímulos emocionales, aunque sean mínimos. La desregulación consiste en

la incapacidad, una vez activada la emoción, de realizar las operaciones necesarias para

reducir la intensidad y volver al tono emocional de base. Entre las causas evolutivas de la

desregulación se encuentra el crecer en un ambiente invalidante, es decir, un ambiente en el

cual la comunicación de la experiencia interior recibe respuestas caóticas, inapropiadas y

extremas.

Los comportamientos suicidas o autolesivos, por ejemplo, pueden entenderse como formas

disfuncionales para interrumpir estados afectivos intensos, o la consecuencia directa de la

tendencia a la acción presente en las emociones no moduladas. Análogamente, la capacidad de

formar relaciones estables y satisfactorias exige estabilidad afectiva y capacidad de comunicar y de

modular las emociones dentro de un contexto interpersonal. La misma estabilidad del sentido del sí

mismo se ve afectada por la oscilación continua y caótica entre estados emocionales diferentes,

pero todos de extrema intensidad.

Las estrategias de regulación emocional se pueden dividir en distintos niveles según el grado de

metarrepresentación que requieren. En un primer nivel están las estrategias que no requieren

actividad metarreflexiva: podemos regular el estado emocional actuando directamente sobre el

propio organismo o el ambiente. Por ejemplo, evitando situaciones emocionalmente significativas; o

ingiriendo ansiolíticos u otras sustancias como alcohol o cannabis. Las estrategias de segundo

nivel son más elaboradas que las anteriores pero no precisan una elevada actividad autorreflexiva:

consisten en imponer voluntariamente un comportamiento y en regular la atención

conscientemente. Por ejemplo, cuando se decide no pensar en un determinado problema, o se

acude a clases de yoga para relajarse. Las estrategias de tercer nivel precisan la capacidad de

metarrepresentación: por ejemplo, podemos salir de un estado problemático criticando una

creencia que está en la base.

¿Qué pasaría si no poseyéramos estos mecanismos de regulación? Sabemos que los

procesos cognitivos influencian los estados emocionales, pero también es verdad lo

contrario, que los estados emocionales favorecen interpretaciones cognitivas congruentes

con el estado de ánimo. Esto implica que, en ausencia de mecanismos de regulación,

seríamos siempre prisioneros de círculos viciosos. El efecto de congruencia del estado de

ánimo (Bower, 1981) es muy importante para comprender algunas distorsiones del pensamiento en

el TLP. En estos circuitos, el contenido del pensamiento puede resultar gravemente

distorsionado, hasta llegar a estados de ideación paranoide y/o disociativos, o incluso

psicosis reactiva.

 

3    Déficit de diferenciación

El déficit diferenciación entre representaciones y realidad en los TLP parece ser más una

consecuencia de la desregulación emocional que un trastorno primario. Fuera de los estados de

desregulación emocional, los pacientes límite mantienen el juicio de realidad y la capacidad crítica.

 

RELACIONES ENTRE DÉFICITS

El déficit de integración y de regulación emocional pueden determinarse recíprocamente sin que

sea posible establecer entre ellos una jerarquía de relevancia. Ambos son déficits primarios en el

funcionamiento del TLP. Así, representaciones dicotómicas y extremas (no integradas) pueden

suscitar emociones cuya elevada intensidad está directamente ligada al carácter totalizante de los

contenidos de las representaciones. A su vez, la falta de mecanismos de regulación emocional

puede dar lugar, a través del efecto de congruencia del estado de ánimo, a una ideación

completamente guiada por un estado emocional de creciente intensidad donde se pierden los

matices del gris hasta representaciones extremas (en blanco y negro o dicotómicas), dependientes

del estado emocional en curso.

El déficit de diferenciación estaría subordinado a ambos. La capacidad de distanciarse

críticamente del propio pensamiento en el TLP depende mucho del contexto interpersonal y

del estado emocional. En un clima de diálogo sereno, los TLP son capaces de diferenciar entre

representaciones y realidad mientras relatan situaciones emocionalmente intensas en las cuales

dicha capacidad estaba ausente. En este sentido, es probable que el déficit de regulación

emocional mediante círculos viciosos emocionales-cognitivos lleve a la exclusión progresiva de

datos incongruentes hasta el punto de suspender, transitoriamente, la capacidad crítica. Además,

la caoticidad y contradictoriedad de la ideación y la falta de puntos de vista que integren las

diferentes representaciones hacen por sí difícil la reflexión crítica sobre el propio pensamiento.

 

ESTADOS PROBLEMÁTICOS Y CICLOS INTERPERSONALES

El yo indigno y el yo vulnerable

En la organización psíquica del TLP existen dos elementos nucleares de los que se originan

estados mentales y ciclos interpersonales específicos. Dichos elementos son esquemas básicos

del yo que organizan la experiencia del sujeto y los esquemas cognitivos y emocionales. Estos

elementos nucleares son el “yo indigno” y el “yo vulnerable”.

El yo indigno se caracteriza por la percepción de que hay algo en él profundamente

equivocado, monstruoso, loco, inepto, degradado o grotesco. Puede ir acompañado de

percepciones del esquema corporal distorsionadas, o síntomas de somatización, en particular

dismorfofobias, y de trastornos del comportamiento alimentario, sobre todo, crisis bulímicas.

Searles (1988) describe cómo en estos pacientes, este esquema básico determina, en las

relaciones íntimas, el miedo de dañar y de destruir, con tendencia al aislamiento o a la

ruptura de las relaciones. Young (1987), establece dicha representación en el marco de

una experiencia temprana de abandono o de rechazo por parte de personas significativas.

Para Young, estos esquemas de “niño abandonado” se caracterizan por la deprivación

emocional y la pérdida.

El yo vulnerable consiste en la percepción de poder ser fácilmente herido, anulado, agredido

o expuesto a condiciones catastróficas. Como el yo indigno, el yo vulnerable es una condición de

base. Dicha representación del yo puede traducirse en síntomas ansiosos (fobias, ansiedad

generalizada, crisis de angustia o ataques de pánico), trastornos disociativos (despersonalización,

fugas psicóticas), ideación paranoide o estrategias disfuncionales como abuso de sustancias o

intentos de suicidio. Young sitúa este esquema dentro del esquema “niño abandonado”, en el

cual la activación de los esquemas de deprivación emocional, abandono e inadecuación,

propios del yo indigno, determinan sentimientos desproporcionados de vulnerabilidad. Los

TLP se perciben indefensos frente a los demás, representados como desleales e indignos de

confianza, lo que determina una constante vigilancia con atención selectiva ante las posibles

señales de peligro o abandono.

Ciclo invalidante y ciclo protector

Los pacientes límite disponen de muchos recursos personales y relacionales. Esta capacidad de

implicación en las relaciones puede usarse potencialmente para manejar de manera menos

patológica los sentimientos de indignidad y vulnerabilidad. Estos pacientes pueden instaurar ciclos

interpersonales positivos de los cuales obtener, al menos temporalmente, validación y aceptación

de sí mismos y un sentimiento de ayuda, protección y consuelo. El problema es que estos ciclos

tienden a ser breves, frágiles, expuestos a potentes factores de invalidación. Los fallos de

metarrepresentación de los pacientes límite hacen que la inversión emocional sobre el otro

sea escasamente realista, idealizada, cargada de expectativas excesivas que pueden ser

fácilmente invalidadas. Incluso cuando obtiene la validación por parte del otro, el yo indigno

genera la sensación de haber engañado, de haberse puesto una máscara, de haber

interpretado un papel. Además, tanto la ayuda como la validación se piden de manera

desregulada, a veces con presión y a veces de manera agresiva. Esto puede molestar o alejar

al otro, transformando el ciclo protector en un ciclo de alarmas recíproco y el ciclo validador en un

ciclo invalidante.

 

1. 1.      Estado autoinvalidante

Estado en el cual el sentimiento de la propia indignidad se expresa con sentimientos de rabia

y desprecio hacia sí mismo. El diálogo interno está marcado por el autosarcasmo o

por autocríticas despiadadas. La memoria recuerda selectivamente fracasos, ejemplos de

inadecuación personal o corrupción moral, que se consideran pruebas irrefutables de la propia

indignidad. El estado de ánimo es disfórico, pudiendo aparecer síntomas depresivos intensos y

comportamientos autodestructivos. La constante denigración del yo, propia de este estado,

mantiene y alimenta el sentimiento de indignidad personal. Young habla del estado del “padre

punitivo”: los pacientes consideran que han sido malos, sucios, o han hecho algo equivocado, y

tienen sentimientos intensos de rabia autodestructiva o de condena de sí mismos. En tal estado,

suelen utilizar frases despectivas del tipo “me doy asco a mí mismo”. Linehan lo relaciona con la

“invalidación del yo”, caracterizado por la tendencia a invalidar las propias reacciones

emocionales, los propios sentimientos y comportamientos.

El clima emocional disfórico propio de este estado hace que el paciente sea muy intolerante a

cualquier contrariedad o frustración. En esta situación, el déficit de regulación emocional puede

llevarlo a reaccionar con una rabia inmediata e intensa ante cualquier adversidad. Se activa así el

estado de rabia o injusticia sufrida que se describe a continuación.

1. 2.      Estado de rabia o injusticia sufrida y el ciclo invalidante

En este estado la rabia está continuamente alimentada por una ideación centrada sobre

agravios reales o imaginarios recibidos, con prevalencia de temas persecutorios y tendencia

a actos autoagresivos. El diálogo interno adopta un tono de tribunal donde los personajes de la

escena central intercambian acusaciones recíprocas. El tono de fondo está marcado por un

sentimiento de indignidad. El veredicto final tiende a establecer quién, el paciente o sus

adversarios, está intrínsecamente equivocado como persona, y no solamente quién se ha

equivocado sobre una cuestión determinada (interpretaciones dicotómicas y globalizantes).

Cuando este estado se activa en una relación, el paciente acusará al otro haciéndole sentir una

persona equivocada (en términos de totalidad). El otro tenderá a contraatacar, entrando ambos en

una lucha de poder, y activándose entonces un ciclo interpersonal invalidante donde, si el paciente

mantiene su posición, se alimenta el estado de rabia e injusticia sufrida, aumentando el sentimiento

de indignidad personal si sucumbe.

Algunos autores consideran la rabia como un elemento central del trastorno. La rabia se

considera no sólo una emoción prevalente en el TLP, a menudo provocada por la amenaza de

separación de la persona amada o de la soledad, sino que también se considera un criterio

diagnóstico específico. Por su parte, Young y Beck consideran la rabia como la conclusión directa

de los esquemas de indignidad personal y de vulnerabilidad.

1. 3.      Estado de pena, culpa y daño ocasionado

La sensación de mostruosidad propia del yo indigno, la repetida experiencia de ciclos de rabia

invalidante y la tendencia a vivir intensamente todas las emociones hacen que el sujeto

pueda percibirse como fuente de daño y de dolor infinito para el otro amado y víctima. Este

estado, que suele seguir a los descritos anteriormente, está caracterizado por fuertes

sentimientos de culpa que pueden hacer que la persona se subyugue al otro al que

considera que ha dañado. El estado de ánimo se orienta hacia polaridades depresivas con la

posibilidad de que se den conductas autolesivas con finalidad expiatoria.

Como en otros estados, la ideación del estado de culpa es capaz de perpetuar el sentimiento de

indignidad personal. Searles subraya que el sentimiento de maldad y de inadecuación determinan

un miedo intrusivo y omnipotente de dañar y destruir dentro de las relaciones íntimas. Linehan

inscribe la culpa en el patrón de emociones inhibidas, y en cuanto tal resultaría hipercontrolada,

oscilando, sin embargo, con crisis de rabia irrefrenables.

1. 4.      Estado de amenaza, soledad y pérdida

En este estado el sujeto se siente en peligro por la activación del yo vulnerable. El contenido

del peligro puede variar: puede tratarse de un peligro externo, dando lugar a una ideación

hipocondríaca, o bien al miedo a enloquecer o perder el control, a menudo acompañado de

ataques de pánico o de sensaciones de poder explotar y disgregarse o fragmentarse. A menudo la

influencia del yo indigno hace que el peligro esté representado por críticas feroces, capaces de

humillar o aniquilar a alguien (miedo intenso al rechazo). La emoción predominante en este

estado es el miedo. Es constante la idea de que uno no podrá recibir ayuda, a veces a causa

de su propia indignidad. Así, el estado de amenaza se configura como unacondición de

absoluta soledad, de expulsión del grupo y de condena universal. Se atribuyen a este

estado experiencias típicas de depresión intensa con falta de esperanza, miedo o

sentimiento de pérdida. Estas experiencias pueden determinar estrategias disfuncionales

como intentos de suicidio.

1. 5.      Estado agresivo abusador

Una de las maneras del paciente TLP de gestionar el sentimiento de amenaza consiste en

la inversión de roles, obteniendo un sentimiento de seguridad transitoria al transformarse de

agredido en agresor, pudiendo aparecer rasgos antisociales o narcisistas, como actitudes

de control sádico y prepotente, y/o comportamientos de destrucción vengativa o de

desvalorización despreciadora (acentuados por el déficit de integración). La desregulación

emocional se expresa en este caso con el descontrol de la rabia y consiguientes actos de

agresividad heterodirigida. En estos casos, las agresiones acaban desencadenando ciclos

interpersonales invalidantes –como se describió anteriormente-, que a su vez incrementan el

sentido de indignidad personal.

1. 6.      Estado de vacío y anestesia emocional

El yo indigno y el yo vulnerable pueden someter a los pacientes a una intolerable presión hecha de

peligro, precariedad e indignidad. Es común escucharles decir “me canso de mí mismo”. A veces,

los pacientes consiguen liberarse de esta presión distanciándose de todo y de todos y

entrando en un estado de vacío y anestesia emocional (en este estado pueden aseverar que “ni

siento ni padezco” o que “todo me da igual, no hay nada que me importe ahora mismo”). En

algunos momentos este estado puede ser percibido agradablemente como una especia de

Nirvana o como un estado de control y de invulnerabilidad omnipotente. Es en esta

situación en la cual se dan más frecuentemente los comportamientos suicidas o

autolesivos, que pueden considerarse tanto el efecto de un estado de desapego absoluto

del mundo, como una manera de “sentir otra vez” y salir de ese estado.

Otras veces, el vacío se percibe como una penosa sensación de falta de metas; en estos casos,

los pacientes tienden a reaccionar con comportamientos que provocan un aumento del

arousal, tales como la búsqueda de relaciones sexuales promiscuas, o el realizar acciones

peligrosas. Pueden darse conductas impulsivas como el abuso de alcohol u otras sustancias,

atracones de comida y crisis bulímicas, conducción temeraria, compras compulsivas, etc. En estas

ocasiones el paciente puede tener una idea fija y llevarla a cabo con la sensación de no ser él

quien decide. La gestión desregulada del vacío finaliza casi invariablemente alimentando el

sentimiento de indignidad/vulnerabilidad. Hay que tener presente que el circuito

indignidad/vulnerabilidad-vacío-gestión desregulada-indignidad/vulnerabilidad es lo que

genera los comportamientos más peligrosos para la integridad del paciente. Este estado ha

sido descrito a menudo como una estrategia de evitación ante situaciones que son fuente de

sufrimiento, y se le atribuye un mayor riesgo de comportamientos auto o heterolesivos o de abuso.