Por Karen Silvana Flores QuisbertUNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSCARRERA DE PSICOLOGIA2013

TRASTORNO BIPOLAR

DATOS HISTÓRICOS

Y DEFINICIÓN

Después de la caída del imperio romano, la hipótesis Humoral de los griegos se impuso como la teoría de la causa de la depresión y la manía.

La hipótesis humoral afirmaba que la “melancolía” era causada por el fluido corporal conocido como “Bilis negra”.

Melancolía deriva del griego “Mélaina”, que significa “Negra” y Kholé, que significa Bilis. Designa un estado emocional que se caracteriza por una profunda tristeza.

La teoría fisiológica de los cuatro humores nos habla de la: Bilis negra, bilis amarilla, sangre y flema. Según el mayor o menor equilibrio entre esos humores se habla de estado de salud de los individuos.

En la edad media se difundió bastante la llamada “Caracterología Humoral” que atribuye el predominio de uno u otro humor una determinada configuración psicológica: Melancólicos, Coléricos, Sanguíneos y Flemáticos.

También se estableció una correspondencia entre los cuatro humores y los astros; por ejemplo Marte que aparece rector de la bilis roja, Júpiter de la sangre, la luna de la flema y Saturno de la bilis negra o melancolía. Esto tiene filiación etimológica como por ejemplo una persona “saturnina” que tiene un carácter triste y taciturno. Los colores del planeta- oscuro y negro-, así como su frialdad y sequedad se relacionan con la tendencia a la melancolía.

La relación entre Saturno y la melancolía tiene una tradición que arranca en el siglo IX, entre los escritores árabes y a través de manifestaciones en el renacimiento.

• Se afirmó que la “melancolía” (depresión) era causada por la “Bilis Negra” mientras que la manía (locura) era causada por la “Bilis Amarilla”, de ahí que ambas palabras tengan su etimología griega.

• Sobre la manía, son muchas las propuestas acerca de su etimología, como la propuesta por el médico romano Caelius Aurelianus, incluyendo la palabra “Ania” que significa angustia mental y “Manos” que quiere decir relajado o suelto, lo que se podría aproximar a una “mente demasiado relajada”.

• En el siglo II A.D. Soranus de Ephedrus (98-177 A.D.) Describía la manía y la melancolía como enfermedades distintas con etiologías separadas, sin embargo se reconocía que la melancolía era una forma de la manía. Los primeros escritos que relacionan a ambos son de Areteo de Capadocia, un médico y filósofo ecléctico que vivió en Alejandría. Según Areteo, la manía es un aumento de la melancolía y debe entenderse como un opuesto a la melancolía. La conceptualización psiquiátrica parte el 31 de enero de 1854, con Jules Baillarger, quien describió en la Academina de Medicina del Imperio Francés una enfermedad mental de dos fases que oscila entre la manía y la depresión. Luego, Jean Pierre Falret presentó lo que era esencialmente, el mismo trastorno. La enfermedad fue designada como Locura Circular

•Folie Circulaire por Falret y como Locura de forma Dual por Baillarger. Fue Emil Kraepelin (1854-1926), quien describió el caso de pacientes bipolares en 1902 , utilizando el término “Psicosis Maniaco Depresiva”. Después de la segunda guerra mundial el Dr. John Cade, en el hospital de Bundoora en Melbourne, Australia, investigó distintos compuestos que utilizaban los pacientes veteranos que tienen la enfermedad y en 1948 descubrió el carbonato de litio, como tratamiento eficiente para las personas que padecen de la enfermedad, que fue el primer tratamiento eficiente contra el trastorno.

•El primero en estudiar la melancolía fue el psiquiatra francés Jean-Étienne Esquirol, que integró a ésta en el grupo de las llamadas “Monomanías”, enfermedades mentales que poseen un núcleo central predominante (como por ejemplo la obsesión).

•El termino “Enfermedad maníaco depresiva” apareció por primera vez en 1958, el actual denominativo como “Trastorno bipolar” se volvió popular recientemente y algunas personas prefieren la terminología antigua, debido a que provee de una mejor descripción del trastorno multidimensional que continuamente cambia

Personalidades con Trastorno Bipolar

• o Abraham Lincoln, presidente de EE.UU. 1809

• o Agatha Christie, escritora. 1920• o Anna Marie ‘Patty’ Duke, actriz.

1946• o Axl Rose, cantante del grupo heavy

Guns n’ Roses. 1962• o Ben Stiller, actor y humorista. 1965• o Carrie Fisher, actriz. 1956• o Cary Grant, actor. 1904• o Connie Francis, cantante. 1938• o Edgar Allan Poe, poeta. 1809• o Edwin Buzz Aldrin, astronauta. 1930• o Emily Dickinson, escritora. 1830• o Francis Ford Coppola, director de

cine. 1939• o Hans Cristian Andersen, escritor.

1800• o Isaac Newton, científico. 1642

• o Jean-Claude Van Damme, actor. 1960

• o Jim Carrey, actor. 1957• o Larry Flynt, editor. 1942• o Linda Hamilton, actriz. 1956• o Liz Taylor, actriz. 1932• o Napoleón Bonaparte, militar. 1769• o Patricia Cornwell, escritora. 1956• o Robert Louis Stevenson, escritor.

1850• o Sigmund Freud, psiquiatra. 1856• o Tennessee williams, poeta. 1911• o Tim Burton, director de cine. 1958• o Vincent Van Gogh, pintor. 1853• o Virginia Woolf, escritora. 1882• o Vivien Leigh, actriz. 1913• o Walt Whitman, poeta. 1819• o Wolfgang Amadeus Mozart, músico.

1756

•Actualmente se denomina como Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) o Trastorno Bipolar (TB).

Clasificación de los Trastornos del Afecto (DSM-IV)

Tras tornos del Estado de Ánimo

Trastornos Bipolares Trastornos Depresivos

TrastornoBipolar I

Trastorno Bipolar II

TrastornoCiclotímico

TrastornoBipolar NoEspecificado

Trastorno Depresivo Mayor Trastorno

Distímico

TrastornoDepresivoNo Especificado

EpisodioSimple

EpisodioRecurrente

Episodio

Depresivo

Episodio Maníaco

Etiología

•El trastorno bipolar no es fisiológico puro ni tampoco ambiental, sino multifactorial, lo que significa que existen muchos factores genéticos, biológicos y ambientales responsables del origen e inicio del trastorno.

•Debido a que el trastorno tiende a prevalecer en las familias, las investigaciones han tratado de buscar un gen específico que se trasnfiera por generaciones y el cual pueda incrementar las posibilidades de la persona de desarrollar la enfermedad. La búsqueda sugiere que no existe un solo gen responsable.

Causas del Trastorno

Bipolar

• Entre las causas biológicas las personas con trastorno bipolar esencialemnte tienen un mal funcionamiento del sistema límbico (regulador del estado de ánimo).

• Los factores biológicos implicados en la fisiopatología y curso del trastorno bipolar son, entre otros: diversos neurotransmisores y neuromoduladores, neuropéptidos, hormonas, iones y alteraciones en el patrón cíclico y electroencefalográfico del sueño.

• Existen alteraciones anímicas independientes de los problemas personales, familiares, sociales y laborales.

• Los neurotranmisores desempeñan un papel crucial en cada fase, especialmente la dopamina (en la mania) y serotonina (en la depresión) y la acetilcolina.

• La hormona implicada suele ser la tiroxina.

• Pueden influir factores psicosociales como el estrés, los acontecimientos vitales negativos, determinados problemas de personalidad, los acontecimientos muy positivos.

Eventos Exógenos

• Se han relacionado fisiopatologías cerebrales con los sentimientos de ansiedad y una menor tolerancia al estrés. Las personas con trastorno Bipolar tienden a experimentar desencadenantes de episodio que suponen acontecimientos personales o relacionados a logros personales; como el enamoramiento o la muerte de un amigo íntimo. Un nacimiento también puede desencadenar una psicosis postparto en las mujeres con trastorno bipolar.

Genética y Herencia

•Una historia familiar de trastornos dentro del espectro bipolar puede trasmitir una predisposición o carga genética a desarrollar en uno de estos trastornos. Puesto que los trastornos bipolares son poligénicos susceptibles a sufrir muchos trastornos bipolares y unipolares dentro de mismo árbol genealógico familiar. Los tarstornos de ansiedad, la depresión clínica, los trastornos de la alimentación, el trastorno disfórico premenstrual, la depresión postparto y/o la esquizofrenia pueden ser parte del historial familiar que es a lo que se refiere “carga genética”.

•Más de dos tercios de las personas que padecen tras tornos bipolar han tenido al menos un pariente cercano con el trastorno o con depresión mayor unipolar.

•La tasa de concordancia genética en gemelos del trastorno es del 70% . Los mellizos tienen un 23 %.

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico se basa en las experiencias de las que informa el propio paciente así como anormalidades en la conducta referidas por los miembros de la familia, amigos o compañeros de trabajo, seguido por los signos secundarios observados por un psiquiatra, enfermero, trabajador/a social, psicólogo clínico u otro diagnosticador cualificado mediante una evaluación clínica. Existe una lista de criterios que se deben cumplir para que alguien reciba el diagnóstico. Éstos dependen tanto de la presencia como de la duración de determinados signos y síntomas.

•Los criterios que más se utilizan habitualmente para diagnosticar el trastorno bipolar son los expuestos en el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales, que actualmente está en su cuarta edición revisada (DSM-IV-TR) y también la Clasificación Estadística Internaciónal de Enfermedades y Problemas Relativos a la Salud de la OMS, que actualmente están en la versión ICD-10. Estos últimos criterios son más utilizados en los países europeos mientras que los criterios del DSM se usan en los EEUU o en el resto del mundo, y también son los que prevalecen en los estudios de investigación.

• La característica principal es que es «cíclica» (bipolar), es decir etapas normales seguidas de períodos, episodios o etapas maníacas o depresivas, por separado o alternándose.

• Las personas que padecen de este trastorno viven cuando están con crisis en los dos extremos opuestos de la vida; cuando están «deprimidas», pierden el interés en la vida, llegando a pensar en la muerte y en el suicidio para dejar de sufrir.

• De igual modo, cuando están contentos, se llenan de «euforia» y ven todo de color rosa, se sienten capaces de hacer cualquier cosa, y llegan al extremo de no dormir por considerar que es una actividad innecesaria dentro de su nueva faceta de "inacabable movilidad". En algunos casos la euforia es tal que pueden llegar a cometer acciones que en un estado de conciencia normal no harían, como consumir drogas o gastar dinero hasta la ruina económica propia y familiar.

• Aparece alrededor de los 20 años, pero también puede aparecer antes o después. A veces empieza a manifestarse después de un parto.

•Los períodos en los cuales el afectado suele estar deprimido o eufórico suelen ser variables y están relacionados a cambios meteorológicos y de estación, o a circunstancias de la vida (acontecimientos vitales). Entre cada fase, el afectado está en un estado normal.

•Se dice que de cada 1000 personas, 10 ó 15 padecen el trastorno bipolar, y si uno de los padres la padece, la posibilidad de que los hijos la padezcan aumenta hasta en un 15%, pero la heredabilidad general de este trastorno es de un 80%.

TRATAMIENTO

Tratamiento

Farmacológico

• El pilar del tratamiento son los estabilizadores del estado de ánimo (litio, valproato, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato).

• Los antipsicóticos atípicos no son estabilizadores del estado de ánimo y su uso debe limitarse a los periodos de crisis, y siempre en combinación con un estabilizador del estado de ánimo. Su uso en monoterapia posee un impacto neurocognitivo deteriorante para el paciente.

• Los antidepresivos tampoco son estabilizadores del estado de ánimo y deben evitarse en pacientes bipolares porque aumentan la frecuencia del ciclado, favorecen la aparición de episodios mixtos y pueden producir viraje a manía. Cuando su uso es imprescindible deben usarse solo durante las crisis y asociados a un estabilizador del ánimo.

Los estabilizantes del estado de ánimo

•Los estabilizantes del estado de ánimo sirven para hacer que el estado de ánimo permanezca estable sin altibajos y así mismo prevenir o mitigar episodios de manía o depresivos. Entre los medicamentos de este tipo que han demostrado su eficacia está el litio que viene usándose desde hace mucho tiempo.

Los anticonvulsivantes o anticonvulsivos

• Los anticonvulsivos o anticonvulsivantes son unos fármacos que originalmente se usaban con enfermos de epilepsia pero no se tardó en descubrir su eficacia en el tratamiento de los trastornos del humor. Entre los anticonvulsivantes más efectivos para la estabilización del humor figuran el ácido valproico, comercialmente distribuido en España como Depakine, en EEUU. como Depakote y en Argentina como Valcote, la carbamazepina o Tegretol y la lamotrigina o Lamictal. El Lamictal forma parte de un grupo de anticonvulsivos más recientes que incluyen la oxcarbazepina (Trileptal) y el topiramato (Topamax).

• El ácido valproico es un anticonvulsivante no relacionado químicamente con otros anticonvulsivos y merece una sección especial. El divalproex sódico (Depakote) es un derivado del ácido valproico liberado y absorbido desde el intestino más lentamente que el ácido valproico. El Depakote retard es un derivado más potente que el divalproex sódico cuya ingesta debe llevarse a cabo con menor frecuencia que el Depakote.

Los antipsicóticos• Dentro de los antipsicóticos cabe incluir dos tipos: los tradicionales

y un grupo de antipsicóticos nuevos o antipsicóticos de nueva generación llamados antipsicóticos atípicos por tener características químicas diferentes de los antipsicóticos tradicionales.

• Dentro del grupo de los antipsicóticos tradicionales cabe incluir los siguientes fármacos:

• clorpromazina clorhidrato (Largactil y Vesigraf, en España; Thorazine, en EE.UU.)

• flufenazina decanoato (Modecate, en España; Prolixen, en EE.UU.) • haloperidol (Haloperidol, en España y EE.UU.) • perfenazina (Decentan y Norfenazin, en España; Trilafon, en

EE.UU.) • tiotixeno (no comercializado en España; Navane, en EE.UU.) • trifluoperazina diclorhidrato (Eskazine, en España; Stelazine, en

EE.UU.)

• El conjunto de antipsicóticos atípicos está creciendo enormemente en los últimos tiempos y entre ellos cabe incluir los siguientes:

• risperidona (en EE.UU.. se comercializa como Risperdal o Risperidol; en España es más común como Risperdal aunque existe una larga lista de versiones comerciales entre ellas: Arketin, Atornil, Diaforin, Risfarmal, En México se comercializa como Risperdal)

• olanzapina (en España, EE.UU y México., Zyprexa; Zydis, solamente en EE.UU., Chile y México)

• quetiapina (Seroquel, en España y EE.UU.) • aripriprazol (Abilify, en España y EE.UU. y México) • ziprasidona (Zeldox, en España; Geodon, en EE.UU.) • clozapina (Leponex, en España y EE.UU.; Clozaril, en

EE.UU.) • Todos los antipsicóticos atípicos están aprobados por la FDA

estadounidense para el tratamiento de estados agudos de manía

Los antidepresivos• Los antidepresivos como su propio nombre indica son medicamentos

que se usan para combatir la depresión o estados depresivos más o menos profundos.

• Existen tres tipos básicos de antidepresivo: los antidepresivos tricíclicos que son los más antiguos, los inhibidores de la recaptación de la serotonina y los Inhibidores de la monoaminooxidasa.

• Antidepresivos Triciclícos• La lista de antidepresivos tricíclicos, que son los más antiguos, es

relativamente larga, pero se citará algunos ejemplos solamente:•

amitriptilina clorhidrato (Tryptizol, España; Elavil, EEUU.) • clomipramina (Anafranil, España y EEUU.) • doxepina (Sinequan, España y EEUU.) • imipramina (Tofranil, España y EEUU.) • maprotilina clorhidrato (Ludiomil, España y EEUU.) • nortriptilina (Paxtibi, España; Pamelor, EEUU.)

Antidepresivos inhibidores de la reabsorción selectiva de la serotonina

•fluoxetina (Prozac, España y EEUU.)

• moclobemida (Manerix, España y EEUU.) • paroxetina (Daparon y Paratonina, España; Paxil, EEUU.) • citalopram (Citaleq, Prisdal y Seropram, España; Seropram, EEUU.) • bupropión hidrocloruro (Geronplase, Quomem y Zintabac, España;

Wellbutrin y Wellbutrin retard, EEUU.) • venlafaxina clorhidrato (Dobupal o Vandral, España; Effexor, EEUU.) • sertralina clorhidrato (Aremis, España; Zoloft, EEUU) • (escitalopram) Cipralex, España, Esertia, España) •

Antidepresivos inhibidores de la Monoaminooxidasa• Fenelzina (Nardil, EEUU., Reino Unido). En España no existe

actualmente comercializado ningún IMAO. En Argentina existe la Tranilcipromina.

Benzodiacepinas• Se usan fundamentalmente para tratar los estados de

ansiedad asociados a los diferentes estados del trastorno bipolar. Entre las benzodiazepinas cabe incluir las siguientes:

•alprazolam (Trankimazin, España; Xanax, EEUU.)

• clordiazepóxido (Huberplex, España; Librium, EEUU.) • clonazepam (Rivotril, España; Klonopin, EEUU.) • clorazepato dipotásico (Tranxilium, España; Tranxene,

EEUU.) • diazepam (Valium, España y EEUU.)[57] • lorazepam (Idalprem, España y EEUU.) • bromazepam (Lexotanil en Argentina)

• En términos generales, los estabilizadores del estado de ánimo son más eficaces en el tratamiento y la prevención de episodios maníacos asociados al trastorno bipolar. Sin embargo, otras medicaciones (p.ej. lamotrigina, fluoxetina, quetiapina) también han demostrado eficacia para el tratamiento de la depresión bipolar. Para una mejor respuesta terapéutica se pueden combinar estabilizadores del estado de ánimo con antipsicóticos cuando en cuadro maníaco presenta síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones e ideas delirantes) o bien se pueden combinar con algún antidepresivo cuando hay predominancia de ciclados a la depresión.

• Se desaconseja su uso en embarazadas, sobre todo en el primer trimestre y durante la lactancia. Si es absolutamente necesario su uso en el resto del embarazo (de 4 a meses en adelante) se puede utilizar dosis muy bajas, junto con ácido fólico, y se debe retirar gradualmente al menos una semana antes de la fecha calculada de parto.

• Como último recurso en caso de trastornos refractarios graves se puede utilizar Terapia Electro Convulsiva.

HIPOMANIA

Psicoterapia

•Los tratamientos psicoterapéuticos se usan en combinación al tratamiento farmacológico.

•Las psicoterapias utilizadas son generalmente la Terapia Interpersonal y de Ritmo Social , la Terapia Familiar Dirigida al Trastorno Bipolar, la Terapia Cognitiva para el Trastorno Bipolar y la Psicoeducación.

Psicoeducación

Niveles de Tratamiento

•Existen diferentes niveles de Tratamiento en la Psicoeducación:

PRIMER NIVEL

•Trabajar en la conciencia sobre qué es la enfermedad.

•Identificación, lo más rápidamente posible de nuevos episodios.

•Consolidar el cumplimiento de la terapia.

Segundo Nivel

• Manejo del Estrés• Evitar el Abuso de

Sustancias que Conduzcan a la precipitación de la crisis.

• Programar o inducir la regularidad de los horarios para facilitar el cumplimiento del tratamiento.

• Prevenir la conducta suicida.

Tercer Nivel•1. El abordaje de las consecuencias

psicosociales en los diferentes episodios o fases.

•2. Mejorar el Funcionamiento interspersonal e intrapersonal interepisódico.

•3. Combatir los síntomas residuales e igualmente los síntomas que no son muy pronunciados.

•4. Mejorar el bienestar y la calidad de vida del paciente.

Epidemiología

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