Trastorno Bipolar:

Prof: Oscar Medina Ortiz, MD, PhD

PsiquiatríaFacultad de Medicina

Universidad de los AndesSan Cristóbal – Venezuela

(oscarmedina61@yahoo.es)

¿Qué se entiende por Trastorno Bipolar?

Trastorno Bipolar

Es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente elevados de energía, pensamiento y del estado de ánimo

Alternado con episodios de depresión

Se suele oscilar entre la alegría y la tristeza

FASE MANÍACA FASE DEPRESIVA

¿Cuáles son los síntomas que se deben reconocer?

Fase maníaca

Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes

Trastorno bipolar: fases

Trastorno bipolar: fases

Fase depresiva

Apatía Sensación de tristeza o

de vacío Deseo de morir Inhibición social

Trastorno bipolar: fases (cont.)

Fase mixta

Hostilidad Cambios rápidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio

Trastorno bipolar: características clínicas

Como media, se producen 4 episodios cada 10 años Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores rápidos ≥4 episodios al año)

Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente

TaquipsiquiaTaquipsiquia DistraibilidadDistraibilidad Escasa conciencia de Escasa conciencia de

enfermedadenfermedad DesorganizaciDesorganizacióónn InatenciInatencióónn ConfusiConfusióónn

DeliriosDelirios AlucinacionesAlucinaciones Hiperactividad sensorialHiperactividad sensorial

SSííntomasntomas cognitivoscognitivos

SSííntomas psicntomas psicóóticosticos

Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueño

disminuida

Depresión Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio

Humor y comportamiento Humor y comportamiento manmanííacoaco

Disforia o humor Disforia o humor y comportamiento y comportamiento negativonegativo

ManManíía y mana y maníía mixta: sa mixta: sííntomas dominantesntomas dominantes

¿Cuándo puede iniciarse la identificación de los síntomas?

Respuesta: 1. Antes de estructurar una nueva familia2. Antes de casarse

Heredabilidad de distintos trastornos mentales

60-80Esquizofrenia

40Trastorno de angustia

45Suicidio

60Alcoholismo

30-40Depresión mayor

Heredabilidad (%)Trastorno

70-80Trastorno bipolar

35Fobias

30Trastorno de ansiedad generalizada

Incidencia del trastorno bipolar

Crecimiento en los últimos años debido a:

Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas con precocidad creciente en cada generación

Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III

Trastorno bipolar I 0 – 1,7%

Trastornos del espectro bipolar 2,6 – 6,5%

Angst, 1998

Prevalencia-vida

Cada vez hay más indicios de inicio del trastorno bipolar en la pubertad o antes, aunque de forma inespecífica y sutil

Edad de inicio más frecuente: 20 años Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del

trastorno bipolar I

Angst, 1998

Edad de inicio

20 años

Trastorno bipolar infantojuvenil

Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1%

Prevalencia-vida de trastorno bipolar subsindrómico: 5%

DelBello, 2004

Caracterizado por:

55% episodios mixtos 60% síntomas psicóticos 87% cicladores rápidos Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno por déficit de

atención con hiperactividad (TDAH)

Trastorno bipolar infantojuvenil

DelBello, 2004

Bipolaridad en niños

Medina O y col., Archivos venezolanos de psiquiatría. 2007

Bipolaridad en niños

Sus síntomas no tienden a ser característicos

Pueden pasar de un estado agradable a irritable

Explosiones de rabia y llanto

Se confunde con Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Bipolaridad en la adolescencia Puede iniciar con cuadros depresivos

Puede iniciar con un episodio maníaco franco

Tienden a ser mixtos o cicladoresrápidos

Se asocia al consumo de alcohol y otras sustancias

Al igual que en niños pueden haber episodios de agresividad y explosividad

Género

En las mujeres predominan los episodios depresivos, mientras que en los hombres los episodios maníacos igualan o superan a los depresivos

Rasgon, 2004

El espectro bipolar Casos típicos

Bipolar I: episodiosmaníacos (con humoreufórico o irritable) y episodios de depresión mayor

El espectro bipolar (cont.)

Fases seudounipolares

Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía

Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos

Trastorno bipolar y comorbilidad

Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990;Kruger y cols., 1995

17-16Trastorno de pánico13-23Trastorno del control de los impulsos

12-15Bulimia nerviosa

29Migraña18-35Trastorno obsesivo-compulsivo18-60Abuso/dependencia de sustancias39-61Abuso/dependencia de alcohol

Prevalencia-vida (%)Trastornos comórbidos

Trastorno bipolar: curso natural

Aproximadamente el 40-70% se recuperan

Aproximadamente el 60-70% recaen

El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más intentos de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de conducta y utilización de servicios de salud mental que las depresiones unipolares

Trastorno bipolar: curso natural El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más intentos

de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de conducta y utilización de servicios de salud mental que las depresiones unipolares

Los pacientes suelen tomar múltiples medicaciones (eutimizantes, antidepresivos, estimulantes)

El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej., problemas de relación entre progenitores y problemas económicos en la familia)

Información esencial para el paciente y su familia

Los cambios inexplicables en el estado de ánimo y comportamiento son signos de enfermedad mental

Existen tratamientos eficaces a corto y largo plazo (preventivos)

Si se dejan de tratar los episodios maníacos pueden generar situaciones peligrosas y conflictivas (pérdida del trabajo, problemas legales o económicos, desinhibición sexual)

Existe un riesgo de suicidio aumentado

Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Familiares

Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio durante el estado depresivo

Durante los episodios maníacos:

Evitar confrontaciones y prevenir actos peligrosos Ser precavido ante un comportamiento impulsivo o

peligroso Estrecha vigilancia del paciente Considerar la necesidad de internar al paciente

Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Familiares

Tratamiento

Tratamiento

OBJETIVOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO

Reducir/Eliminar signos, síntomas

Restablecer el funcionamiento

normal

Minimizar el riesgo de recaídas y

reincidencias

Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.

Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina

Tipo 2

Tipo 1

Eutimizantes

Eutimizantes en el trastorno bipolar

ClCláásicos (accisicos (accióón preferentemente n preferentemente antimanantimanííacaaca):): LitioLitio Valproato (Valproato (CicladoresCicladores rráápidos, manpidos, maníía a disfdisfóóricarica, , comorbilidadcomorbilidad

alcohol)alcohol) CarbamazepinaCarbamazepina

Nuevos:Nuevos: LamotriginaLamotrigina (acci(accióón preferentemente antidepresiva)n preferentemente antidepresiva) TopiramatoTopiramato (acci(accióón preferentemente n preferentemente antimanantimanííacaaca)) OxcarbazepinaOxcarbazepina (acci(accióón preferentemente n preferentemente antimanantimanííacaaca))

Profilaxis: Profilaxis: Litio o valproato; como alternativa: Litio o valproato; como alternativa: lamotriginialamotriginia

DEPRESIDEPRESIÓÓN:N: Litio o Litio o lamotriginalamotrigina; como alternativa: TEC; como alternativa: TEC

MANMANÍÍA: A: Litio o valproato + antipsicLitio o valproato + antipsicóótico attico atíípico; como alternativa: pico; como alternativa:

carbamazepina/carbamazepina/oxcarbazepinaoxcarbazepina Ciclado rCiclado ráápido: pido:

Litio o valproato; como alternativa: Litio o valproato; como alternativa: lamotriginalamotrigina

El litio sigue siendo el medicamento de referencia

Recomendaciones APA (2.ª ed. , 2002)

Agudos: Temblor Poliuria Diarrea Náuseas Polidipsia

Crónicos: Renales Obesidad Hipotiroidismo Alteraciones cognitivas Toxicidad neurológica

Litio: efectos secundarios y tóxicos

Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002

Dosis iniciales y habitualesDosis iniciales y habituales

Dosis habituales

1200-2100 mg/día

1000 mg/día

1500 mg/día

Dosis iniciales

LITIO: 600mg/día. Alcanzar litemias de 0,8-1,2mEq/l

CARBAMACEPINA: 400mg/día. Alcanzar niveles plasmáticos 4-12 ng/ml.

VALPROICO: 250mg/día. Alcanzar niveles plasmáticos 50-125ng/ml

Tratamiento del trastorno bipolar: Tratamiento del trastorno bipolar: uso de antidepresivosuso de antidepresivos

Su empleo es polSu empleo es poléémico:mico:

Pueden inducir cambio de fase a manPueden inducir cambio de fase a manííaa Pueden inducir ciclado rPueden inducir ciclado ráápidopido Tienen efectos secundarios a veces problemTienen efectos secundarios a veces problemááticosticos

ISRS: ventajas y limitaciones

Son los antidepresivos de elecciSon los antidepresivos de eleccióón:n: Baja toxicidadBaja toxicidad Facilidad de empleoFacilidad de empleo Bajo riesgo de viraje a manBajo riesgo de viraje a manííaa

Combinar siempre con Combinar siempre con eutimizanteseutimizantes

Retirar tras 6 semanas sin sRetirar tras 6 semanas sin sííntomas depresivosntomas depresivos

ISRS: ventajas y limitaciones

Ventajas: menor riesgo de viraje a manVentajas: menor riesgo de viraje a manííaa

Limitaciones: Limitaciones: Menor eficacia que otros antidepresivos de acciMenor eficacia que otros antidepresivos de accióón dualn dual Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de Efectos secundarios: descenso de la libido, aumento de

peso, asteniapeso, astenia

Yatham y cols., 1997

Trastorno bipolar y suicidio

Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994

0 10 20 30 40 50 60

Tentativa suicida

Tasa de suicidio

Ideas de suicidio 50%

15%

25%

Pacientes (%)

Comportamiento suicida en pacientes Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de riesgobipolares: factores de riesgo

Ausencia de un tratamiento Ausencia de un tratamiento adecuadoadecuado

Episodio depresivoEpisodio depresivo

Episodio mixtoEpisodio mixto

IdeaciIdeacióón suicidan suicida

Ansiedad, agitaciAnsiedad, agitacióónn

Alteraciones del sueAlteraciones del sueññoo

Reinares y cols., 2004

Comportamiento suicida en pacientes Comportamiento suicida en pacientes bipolares: factores de riesgobipolares: factores de riesgo

DesesperanzaDesesperanza

ImpulsividadImpulsividad

AgresividadAgresividad

Gravedad de los sGravedad de los sííntomas ntomas depresivosdepresivos

Abuso o dependencia de Abuso o dependencia de alcohol u otras drogasalcohol u otras drogas

Trastorno de personalidad Trastorno de personalidad concomitanteconcomitante

Caso clínico

En contraste, otros periodos de energEn contraste, otros periodos de energíía, a, optimismo, y confianza extrema en soptimismo, y confianza extrema en síímismo, aunque irritable e irascible, mismo, aunque irritable e irascible, gastando grandes cantidades de dinero gastando grandes cantidades de dinero en compras innecesarias (sistema en compras innecesarias (sistema estestééreo costoso, varios Doberman), y reo costoso, varios Doberman), y algunas aventuras sexuales.algunas aventuras sexuales.

Información esencial para el paciente y su familia CIE-10

Los cambios inexplicables en el estado de ánimo y comportamiento son signos de enfermedad mental

Existen tratamientos eficaces a corto y largo plazo (preventivos)

Si se dejan de tratar los episodios maníacos pueden generar situaciones peligrosas y conflictivas (pérdida del trabajo, problemas legales o económicos, desinhibición sexual)

Existe un riesgo de suicidio aumentado

Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio durante el estado Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio durante el estado depresivo. Necesidad de vigilancia estrecha. Valorar el riesgo pdepresivo. Necesidad de vigilancia estrecha. Valorar el riesgo para ara los demlos demáás.s.

Durante los episodios manDurante los episodios manííacos:acos: Evitar confrontaciones y prevenir actos peligrososEvitar confrontaciones y prevenir actos peligrosos Ser precavido ante un comportamiento impulsivo o peligrosoSer precavido ante un comportamiento impulsivo o peligroso Estrecha vigilancia del pacienteEstrecha vigilancia del paciente Considerar la necesidad de internar al pacienteConsiderar la necesidad de internar al paciente

Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Familiares

Gracias

oscarmedina61@yahoo.es