Trasplante de órganos abdominales y presión intraabdominal MSc. Dra. Caridad Soler Morejón....
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Trasplante de órganosabdominales y presión
intraabdominal
Trasplante de órganosabdominales y presión
intraabdominal
MSc. Dra. Caridad Soler Morejón.
Medicina Interna e Intensiva
MSc. Dra. Caridad Soler Morejón.
Medicina Interna e Intensiva
II Simposio Internacional de Urgencia-Emergencia MédicaCIMEQ- 2007
II Simposio Internacional de Urgencia-Emergencia MédicaCIMEQ- 2007
Sobrevida del injertoSobrevida del injerto
• métodos de preservación de los órganos a trasplantar
• técnica quirúrgica
• cuidados postoperatorios
• inmunosupresión
• métodos de preservación de los órganos a trasplantar
• técnica quirúrgica
• cuidados postoperatorios
• inmunosupresión
Med Clin (Barc). 2004 Sep 18;123(9):321-7 Med Clin (Barc). 2004 Sep 18;123(9):321-7
131 pacientes, trasplante ortotópico de hígadoAnálisis multivariante de las complicaciones: tuvieron significación estadística solo el gasto cardiaco bajo y el uso de dos o más fármacos vasoactivos
131 pacientes, trasplante ortotópico de hígadoAnálisis multivariante de las complicaciones: tuvieron significación estadística solo el gasto cardiaco bajo y el uso de dos o más fármacos vasoactivos
Entonces…Entonces…
Estrategia de reanimación adecuadaEstrategia de reanimación adecuada
Perfusión de órganos intraabdominales
Protección del injerto
Perfusión de órganos intraabdominales
Protección del injerto
PIAPIA
PIAPIA
• La elevación de la presión intraabdominal produce efectos adversos sobre la perfusión hepática y esplácnica, que son amplificados por los efectos que la hipertensión abdominal determina en los sistemas respiratorio, cardiovascular y en todo el organismo en general.
• Efectos más intensos si insuficiencia cardiaca o renal previa, hipovolemia o hemorragias masivas
• La elevación de la presión intraabdominal produce efectos adversos sobre la perfusión hepática y esplácnica, que son amplificados por los efectos que la hipertensión abdominal determina en los sistemas respiratorio, cardiovascular y en todo el organismo en general.
• Efectos más intensos si insuficiencia cardiaca o renal previa, hipovolemia o hemorragias masivas
PIA elevadaPIA elevada• Alteraciones renales (oliguria,
anuria)
• Alteraciones cardiovasculares (disminución del gasto cardiaco, aumento de RVS)
• Alteraciones respiratorias (hipoxemia hipercapnia)
• Hipoperfusión hepática, mesentérica, intestinal (acidosis intestinal, traslocación bacteriana)
• Alteraciones neurológicas (PIC)
• Alteraciones renales (oliguria, anuria)
• Alteraciones cardiovasculares (disminución del gasto cardiaco, aumento de RVS)
• Alteraciones respiratorias (hipoxemia hipercapnia)
• Hipoperfusión hepática, mesentérica, intestinal (acidosis intestinal, traslocación bacteriana)
• Alteraciones neurológicas (PIC)
•Oliguria•Anuria•Hipo perfusión
•hepática•mesentérica, •pancreática•intestinal
•Translocación bacteriana y de toxinas•Liberación de mediadores inflamatorios
•Oliguria•Anuria•Hipo perfusión
•hepática•mesentérica, •pancreática•intestinal
•Translocación bacteriana y de toxinas•Liberación de mediadores inflamatorios
DMODMO
SepsisSepsisMUERTEMUERTE
Existe una clara correlación entre
PIA elevada y mortalidad
Existe una clara correlación entre
PIA elevada y mortalidad
• Los pacientes que reciben un trasplante de órganos intraabdominales tienen riesgo de presentar hipertensión intraabdominal:
– debido a la fisiopatología de su enfermedad hepática preoperatoria (hepático)
– a consecuencia de hemorragias intraperitoneales frecuentes por complicaciones quirúrgicas o coagulopatía
– empaquetamiento perihepático o retroperitoneal para controlar el sangramiento,
– congestión intestinal por hipertensión portal o administración masiva de fluidos o ambos, etc
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.
Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
• Los pacientes que reciben un trasplante de órganos intraabdominales tienen riesgo de presentar hipertensión intraabdominal:
– debido a la fisiopatología de su enfermedad hepática preoperatoria (hepático)
– a consecuencia de hemorragias intraperitoneales frecuentes por complicaciones quirúrgicas o coagulopatía
– empaquetamiento perihepático o retroperitoneal para controlar el sangramiento,
– congestión intestinal por hipertensión portal o administración masiva de fluidos o ambos, etc
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.
Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Trasplante de órganos y PIA Trasplante de órganos y PIA
Trasplante de órganos y PIA Trasplante de órganos y PIA
• La hipertensión abdominal fue un hallazgo frecuente después de trasplante hepático (34/108 pacientes, 32%) y se asoció a un aumento en la incidencia de complicaciones.
• La hipertensión abdominal fue un hallazgo frecuente después de trasplante hepático (34/108 pacientes, 32%) y se asoció a un aumento en la incidencia de complicaciones.
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.
Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.
Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Trasplante de órganos y PIA Trasplante de órganos y PIA
• Una de las complicaciones más frecuentes en el paciente trasplantado (Tx hepático, renal y pancreático) es la falla renal
• Una de las complicaciones más frecuentes en el paciente trasplantado (Tx hepático, renal y pancreático) es la falla renal
La falla renal fue más frecuente en el grupo H (La falla renal fue más frecuente en el grupo H (p<p<0.001)0.001)tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 En los que presentaron falla renal fue de 27 (En los que presentaron falla renal fue de 27 (p<p<0.0001).0.0001).
La falla renal fue más frecuente en el grupo H (La falla renal fue más frecuente en el grupo H (p<p<0.001)0.001)tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. tres de ellos requirieron terapia de reemplazo continuo. Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 Los pacientes con disfunción renal tuvieron cifras promedio de PIA de 19 En los que presentaron falla renal fue de 27 (En los que presentaron falla renal fue de 27 (p<p<0.0001).0.0001).
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.
Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.
Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Otras complicaciones asociadas a la HIA
Otras complicaciones asociadas a la HIA
• Los pacientes con HIA necesitaron ventilación más prolongada y la extubación fue más tardía que en el otro grupo.
• La relación PaO2/FIO2 fue mejor en los no hipertensos
• Los pacientes con HIA necesitaron ventilación más prolongada y la extubación fue más tardía que en el otro grupo.
• La relación PaO2/FIO2 fue mejor en los no hipertensos
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.
Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study.
Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Finalmente…Finalmente…
Los pacientes con hipertensión abdominal presentaron:
•Peor función del injerto a los siete días (14,7% vs. 5,4%)
•Mayor mortalidad (17,62% vs. 2,77%)
Los pacientes con hipertensión abdominal presentaron:
•Peor función del injerto a los siete días (14,7% vs. 5,4%)
•Mayor mortalidad (17,62% vs. 2,77%)
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Biancofiore G, Bindi Maria L, Romanelli A M, Boldrini A, Consani G, Bisa M, et al. Intra-abdominal pressure monitoring in liver transplant recipients: a prospective study. Intensive Care Med. 2003; 29:30 – 36
Paciente trasplantadoPaciente trasplantado
HIA o SCAHIA o SCAPresión de Perfusión
Abdominal ↓
Presión de PerfusiónAbdominal ↓
RiñónHígado
IntestinoPáncreasPulmón
SNCACV
INJERTO!!!INJERTO!!!
SRISSepsisFMO
SRISSepsisFMO
IsquemiaIsquemiaGC ↓GC ↓
Translocación bacterianaCitoquinas
Translocación bacterianaCitoquinas
PPAPPA• Parámetro análogo a la PPC
• Igual especificidad y mayor sensibilidad que la PIA
• Superior a otros parámetros como el pH y el lactato arterial, el exceso de base o el gasto urinario
• Predictor de mortalidad durante el tratamiento de pacientes en riesgo o portadores de hipertensión abdominal o síndrome de compartimiento abdominal,
• Debe ser tomado como meta para la reanimación
• PPA= PAM-PIA
• Cheatham ML, Whit MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Perfusion Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49(4):621-626
• Parámetro análogo a la PPC
• Igual especificidad y mayor sensibilidad que la PIA
• Superior a otros parámetros como el pH y el lactato arterial, el exceso de base o el gasto urinario
• Predictor de mortalidad durante el tratamiento de pacientes en riesgo o portadores de hipertensión abdominal o síndrome de compartimiento abdominal,
• Debe ser tomado como meta para la reanimación
• PPA= PAM-PIA
• Cheatham ML, Whit MW, Sagraves S G, Johnson JL, Bolck EF. Abdominal Perfusion Pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49(4):621-626
PPAPPA
¿Meta terapéutica?
PAM
¿Meta terapéutica?
PAM
GF = PFG-PTP PFG = MAP-PIA
Cuando existe HIA, PTP= PIA, entonces
GF = PAM - 2 PIAGF Gradiente de filtración PFG Presión de filtración glomerularPTP Presión tubular proximal
GF = PFG-PTP PFG = MAP-PIA
Cuando existe HIA, PTP= PIA, entonces
GF = PAM - 2 PIAGF Gradiente de filtración PFG Presión de filtración glomerularPTP Presión tubular proximal
Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:
Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81
Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:
Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81
Los cambios en la PIA tienen un mayor impacto sobre la función renal y la producción de orina que la PAM:
Los cambios en la PIA tienen un mayor impacto sobre la función renal y la producción de orina que la PAM:
Riesgo de HIA o SCARiesgo de HIA o SCA
¿PIA > 25 o
Falla de órganos ?
SCA
Descompresión abdominal
Descompresión abdominal
SiSi
NoNo¿PIA < 15 ?
SiSi
Medición seriada de la PIA
Medición seriada de la PIA
PPA > 50
NoNoSiSi
HIAHIA
NoNo
Reanimar para mantener
PPA > 50-60 mmHg
Reanimar para mantener
PPA > 50-60 mmHg
Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:
Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81
Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. En: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M:
Abdominal Compartment Syndrome, Landes Bioscience / Eureka.com, Texas , 2006, pp 69-81
ConclusionesConclusiones
• El paciente trasplantado tiene un riesgo elevado de presentar PIA elevada
• La PIA elevada en el trasplantado determina complicaciones graves que influyen de forma adversa en la mortalidad y en la sobrevida del órgano trasplantado
• La PIA debe ser medida habitualmente en el paciente trasplantado
• Debe reanimarse buscando como meta una óptima PPA
• El paciente trasplantado tiene un riesgo elevado de presentar PIA elevada
• La PIA elevada en el trasplantado determina complicaciones graves que influyen de forma adversa en la mortalidad y en la sobrevida del órgano trasplantado
• La PIA debe ser medida habitualmente en el paciente trasplantado
• Debe reanimarse buscando como meta una óptima PPA