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Metástasis cutánea deadenocarcinoma secundariaa paracentesisEvangelina Matamoros1, María de los Ángeles Michelena2, María Virginia Campoy1, Carola Díaz Leaño1

y Ana María Chiavassa3

RESUMEN

ABSTRACT

Las metástasis cutáneas constituyen una entidad infrecuente que permite diagnosticar la existencia de una neoplasia maligna de órganos internos o cutánea, su diseminación o su recurrencia, siendo en todos los casos un signo de mal pronóstico. Presentamos el caso de un paciente con metástasis de adenocarcinoma en piel de abdomen tras implantación de células tumorales luego de una paracentesis diagnóstica.

Palabras clave: metástasis cutáneas, adenocarcinoma, implantación cutánea, paracentesis

Skin metastasis from adenocarcinoma secondary to parecentesis

Cutaneous metastases are a rare entity that allow diagnose malignant neoplasm of skin or internal organs, dissemination or recurrence. It´s a sign of poor prognosis in all cases. A patient with metastatic adenocarcinoma in abdominal skin after tumor cell implantation post diagnostic paracentesis is reported.

Key words: cutaneous metastases, adenocarcinoma, cutaneous implantation, paracentesis

1 Médica concurrente2 Médica de planta3 Jefea de ServicioServicio de Dermatología Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (5): 200-204Recibido: 7-3-2014.Aceptado para publicación: 21-7-2014.

► INTRODUCCIÓN

Las metástasis cutáneas son el resultado de la infiltra-ción de la piel por células neoplásicas provenientes de un tumor maligno visceral o cutáneo localizado a distancia. Se han implicado varias vías en su desarrollo, siendo la hemática y la linfática las más frecuentes, mientras que la difusión regional a través de las cavidades y el trasplante de células tumorales mediante procedimientos invasivos son raros1,2. Las metástasis cutáneas indican siempre mal pronós-tico, ya que implican indefectiblemente la existencia de un proceso sistémico3, siendo la sobrevida de quienes las presentan del 50% a los 6 meses de su aparición4.

► CASO CLÍNICO

Paciente de género masculino, 67 años de edad, argenti-no, ex fumador y ex enolista, internado en la sala de Clíni-ca Médica tras presentar síndrome ascítico edematoso de etiología en estudio, en tratamiento con dieta hiposódica, furosemida (20 mg c/12 hs), espironolactona (100 mg/día), lactulosa (15 ml c/12 hs), tiamina (100 mg/día) y complejo vitamínico B1, B2, B5, B6 + nicotinamida (1 ampolla c/8 hs). Durante su internación se realiza interconsulta al Ser-vicio de Dermatología por aparición de una lesión en piel de abdomen, de aproximadamente 15 días de evolución. Al examen físico el paciente se encontraba adelgaza-do (refería pérdida de 25 kg en los últimos 6 meses), con

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ascitis y edema en ambos miembros inferiores. Presentaba en piel de flanco izquierdo, en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior izquierda y el ombligo, una lesión tumoral eritematoviolácea, con costra central, de consistencia du-roelástica, asintomática, de 2 cm de diámetro x 1 cm de alto. La localización de la lesión coincidía con el sitio de una paracentesis realizada previamente con fines diagnós-ticos (Figs. 1-3).

Como diagnósticos presuntivos nos planteamos: me-tástasis cutánea, melanoma amelanótico, linfoma, infec-ción de partes blandas y micobacteriosis atípica. Clínica Médica había solicitado estudios complemen-tarios de los cuales el laboratorio de rutina reveló anemia, el antígeno prostático específico fue normal, el estudio de sangre oculta en materia fecal fue negativo. Se realizó ade-más una paracentesis abdominal que reveló: líquido sero-hemático con linfocitos aumentados >200cél/mm3, hiper-proteinorraquia >2.5g/dl, colesterol >45mg/dl y presencia de células atípicas); gradiente albúmina sérica-albúmina ascítica <1.1 (ausencia de hipertensión portal); Rx tórax, ecografía tiroidea, videoendoscopía digestiva alta y colo-noscopía (sin hallazgos patológicos); ecografía abdominal (ascitis moderada, carcinomatosis peritoneal); tomografía axial computada de tórax, abdomen y pelvis (imágenes hi-podensas, heterogéneas, menores a 20mm de diámetro, sobre el peritoneo parietal. Ascitis moderada. Resto: s/p). En nuestro servicio se realizó biopsia de la lesión cu-tánea y el resultado de anatomía patológica informó: ade-nocarcinoma semidiferenciado (Figs. 4 y 5). Inmunohisto-química: CK7 +, CK20-(Figs. 6 y 7). Con la clínica y el estudio histopatológico arribamos al diagnóstico definitivo de implante cutáneo de adeno-carcinoma secundario a paracentesis. De acuerdo a las características tintoriales de la lesión en piel abdominal el origen del tumor primario podría ser pulmonar, tiroideo o gástrico, pero todos los métodos complementarios dirigi-dos a su hallazgo fueron negativos. El tratamiento instaurado fue llevado a cabo por el Servicio de Oncología con fines paliativos y lamentable-mente el paciente evolucionó al óbito en pocos días.

► DISCUSIÓN

Las metástasis cutáneas ocurren tras la infiltración de la piel por células neoplásicas provenientes de tumores malignos localizados a distancia. Hasta un tercio de ellas se diagnostica de forma previa o simultánea al tumor de origen, pero la mayoría es una manifestación tardía de la enfermedad y supone un cambio en la estadificación tu-moral, con implicancias terapéuticas y pronósticas. El in-tervalo entre el diagnóstico del tumor primario y las me-tástasis en piel oscila entre 2 y 3 años3. Dichas lesiones son fácilmente observables al examen físico y permiten la obtención de muestras de tejido que pueden ser de utili-dad para conocer el origen del tumor primario y analizar su sensibilidad a tratamientos específicos5. Su incidencia varía entre 0.8 y 10% en individuos con diagnóstico de neoplasia maligna y su prevalencia es del 4.6%6. Son más frecuentes en el sexo femenino y la edad promedio de presentación ronda los 60 años de edad7. Las metástasis cutáneas indican siempre mal pronósti-co, ya que implican la existencia de un proceso sistémico3, siendo la sobrevida de quienes las presentan del 50% a los 6 meses de su aparición4. Se han implicado varias vías en su desarrollo, siendo la hemática y la linfática las más frecuentes, mientras que la

Figs. 1-3: Lesión tumoral eritematoviolácea, de 2 cm de diámetro x 1 cm de alto, con costra central, de consistencia duro-elástica a la palpación y asintomática localizada en flanco izquierdo.

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difusión regional a través de las cavidades y el trasplante de células tumorales mediante procedimientos invasivos, son raros1,2. Existen dos teorías que intentan explicar el mecanismo de producción de las metástasis. Una de ellas es la teoría clásica, que sostiene que el tumor primario debe ser lo su-ficientemente grande como para permitir que se despren-dan células tumorales que sean capaces de agruparse de a 6 o 7, sortear las defensas del huésped, y alcanzar el torrente sanguíneo para diseminarse a distancia. Esta teo-ría sugiere que las metástasis son siempre un evento tardío de la enfermedad. Sin embargo, estudios más recientes proponen una segunda teoría que afirma que independien-temente del tiempo de desarrollo y del tamaño tumoral,

las células neoplásicas pueden expresar proteínas regula-doras de la transición epitelio-mesenquimal que permiten una diseminación temprana3. Entre las metástasis cutáneas asociadas a procedi-mientos invasivos se han descripto casos en los que la localización de estas lesiones coincidía con sitios de colo-cación de catéteres endovenosos o biliares percutáneos, en pacientes previamente operados de un tumor primario a distancia. Las hipótesis de algunos autores sostienen que en estos casos la coexistencia de factores como el traumatismo tisular, la inflamación local, procedimientos quirúrgicos y la presencia de cuerpos extraños (catéteres percutáneos) favorecen el desarrollo de metástasis cutá-neas8,9. Cuando éstas se desarrollan sobre sitios de pa-racentesis diagnósticas o evacuadoras, los factores que incrementan el riesgo son la presencia de adenocarcinoma primario interno y el uso de agujas de gran calibre para realizar el procedimiento10. Cualquier tumor maligno puede originar metástasis en la piel y en general los tumores que más frecuentemente lo hacen son los de mayor incidencia en ambos sexos. En

Fig. 4: (10X, Hematoxilina/Eosina) Vista panorámica en la que se observan lóbulos redondeados en dermis profunda e hipodermis correspondientes a la formación tumoral, sin relación con la epi-dermis que se encuentra conservada.

Fig. 5: (20X, Hematoxilina/Eosina) A mayor aumento se observan en el interior de los lóbulos tumorales luces glandulares irregu-lares de diversos tamaños sin tejido conectivo interpuesto entre ellas.

Fig. 6: Vista panorámica (10X) en la que se observa proliferación epitelial atípica con luces glandulares irregulares, de diferentes ta-maños, “back to back” (espalda con espalda), cuyas células tiñen con CK7 a nivel citoplasmático.

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los individuos de género masculino menores de 40 años, las metástasis cutáneas más frecuentes se originan en melanomas, mientras que en los mayores de esa de edad son de origen pulmonar11. En nuestro país se ha observado que en hombres el adenocarcinoma gástrico también es causa relativamente frecuente de metástasis en piel7. En las mujeres, independientemente de la edad, las metásta-sis cutáneas surgen la mayoría de las veces de un carcino-ma de mama11. La localización más frecuente de estas lesiones es el tórax y en segundo lugar el abdomen, regiones que gene-ralmente se hallan próximas al tumor primario. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy va-riadas e incluyen prácticamente a todas las lesiones ele-mentales, siendo un nódulo único la forma más frecuente de presentación3. Entre las restantes variantes clínicas se encuentran las metástasis cutáneas erisipeloides o infla-matorias, las esclerodermiformes, las metástasis en cora-za, las telangiectásicas, las alopécicas, las zosteriformes o herpetiformes, los nódulos umbilicales, las metástasis pseudomixomatosas, entre otras3,7. Las metástasis ocul-

tas son aquellas que se presentan como hallazgos inci-dentales en un estudio histopatológico realizado por otro motivo, sin manifestaciones clínicas detectables12. Entre los diagnósticos diferenciales de las metástasis cutáneas se incluyen tumores cutáneos primarios benig-nos (dermatofibroma, granuloma piógeno, quiste epidér-mico, tumores anexiales) y malignos (carcinoma baso-celular, carcinoma epidermoide, melanoma amelanótico, carcinoma de células de Merkel, angiosarcoma), así como diversas dermatosis (eczema, eritema anular centrífugo, vasculitis, entre otras)3. El diagnóstico se basa en una anamnesis detallada, un examen físico exhaustivo y la biopsia de piel que cons-tituye un método accesible y rápido para determinar el ori-gen de la metástasis. Sin embargo, en ciertos casos, se hace indispensable la biopsia del tumor primario13. El estudio histopatológico de las metástasis cutáneas demuestra la presencia de células neoplásicas en el inte-rior de vasos sanguíneos y linfáticos en dermis reticular e hipodermis. Estos tumores generalmente son lóbulos re-dondeados que no se relacionan con la epidermis, dejan-do parte de tejido respetado entre ésta y la dermis conoci-da como Zona de Grenz14. La mayoría de las metástasis se clasifican en términos generales según su ultraestructura como adenocarcinoma (lúmenes citoplasmáticos), carci-noma de células escamosas (desmosomas) o carcinoma indiferenciado. Luego los marcadores inmunohistoquími-cos pueden ayudar a terminar de definir el origen de la neoplasia primaria. Se recomienda un panel básico que incluye CD 45 (para neoplasias linfoides), AE1/AE3 pan-citoqueratina (para carcinomas), S100 (melanoma) y CD34 (neoplasias vasculares y leucemias)3. Hay que tener en cuenta que muchas veces las metástasis son más indife-renciadas que el tumor primario y pierden sus característi-cas tintoriales14. El tratamiento de estos pacientes se basa en el ma-nejo adecuado de la neoplasia de base, siempre que se conozca su origen, y la quimioterapia dirigida a este tumor suele ser la única alternativa para lograr la remisión. La ci-rugía local y la radioterapia paliativas se emplean frecuen-temente para las metástasis cutáneas dada su accesibi-lidad, aunque no prolongan la sobrevida. Se debe incluir en el plan terapéutico un adecuado manejo del dolor, del prurito, y de las posibles infecciones secundarias. Otros tratamientos utilizados con fines paliativos son la inmuno-terapia intralesional (INF-a, IL2) y procedimientos destruc-tivos locales (electroquimioterapia, electrocoagulación, electroporación y electrovaporización)3.

► CONCLUSIÓN

Presentamos un caso clínico que consideramos de interés dada la infrecuencia de las metástasis cutáneas secunda-rias a un procedimiento invasivo diagnóstico o terapéutico, destacando la importancia del reconocimiento temprano de las mismas que permite en muchos casos diagnosticar una neoplasia interna, su diseminación o su recurrencia, y cono-cer la sensibilidad de la misma a terapéuticas específicas.

Fig. 7: A mayor aumento (20X) se evidencian detritus celulares en el interior de las estructuras glandulares, leve infiltrado infla-matorio y reacción desmoplásica del estroma ante la infiltración tumoral. Inmunohistoquímica negativa para CK20.

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DoctoraEvangelina Matamorose-mail: evimatamoros@hotmail.com