VALORACIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

Trabajo De Valoración Fisioterapia II GR. E

Curso 2011-2012

Autora: María Belda Donat

Índice

1. Recuerdo anatomo-histológico 2

2. Lesión 3

- Definición 3

- Mecanismos lesionales 4

- Tipos de lesión 5

- Causas 5

- Signos y Síntomas 5

3. Evaluación clínica 6

- Examen físico 6

- Maniobras diagnósticas 7

- Diagnóstico por imagen 9

- Otras técnicas diagnósticas 15

4. Conclusión 17

5. Bibliografía 18

1. Recuerdo anatomo-histológico.

1

El LCA es una estructura intraarticular y extrasinovial, situada en la escotadura

intercondílea de la rodilla, que discurre oblicuamente, desde su inserción a nivel de la

región anteromedial del platillo tibial, hacia atrás, arriba y afuera, hasta la porción

medial del cóndilo femoral lateral (bien posterior y arriba, cerca de la superficie

articular)1-2.

El LCA adopta una disposición helicoidal característica que proporciona una

tensión adecuada del ligamento a través de todo su rango de movimiento1-2. Está

constituido por múltiples fascículos, regular y armónicamente orientados. Cada fibra

tiene un único punto de origen e inserción, no son paralelas ni tienen la misma

longitud y tampoco están bajo la misma tensión a lo largo de todo el arco de flexo-

extensión de la rodilla1. (Fig. 1)

Figura 1. Fotografía macroscópica del LCA mostrando su estructura

espiral y multifascicular. Visión posterior de la escotadura intercondílea.

Cóndilo femoral lateral (CL). Muñón femoral del LCA resecado (asterisco).

Margen articular, inserción del LCA (flechas)1.

2

El LCA tiene dos bandas funcionales, la anteromedial (AM) y la posterolateral

(PL) que varían su tensión según la posición de la rodilla. Por tanto, la bandeleta

anteromedial aumenta su tensión durante la flexión de rodilla y la posterolateral

durante la extensión1. (Fig. 2)

Figura 2. Visión medial de la rodilla una vez eliminado el cóndilo femoral medial.

Cambio en la forma y tensión de los componentes del LCA con la flexión y extensión1.

A) Rodilla en extensión fascículo posterolateral tenso1. B) Rodilla en flexión,

B) Fascículo anteromedial tenso (flechas)1.

2. Lesión

- Definición.

Es una ruptura o estiramiento excesivos del ligamento cruzado anterior (LCA)

en la rodilla. La ruptura puede ser parcial o completa12.

El LCA es la principal estructura anatómica que previene la traslación anterior

de la tibia respecto del fémur. Con frecuencia, en el evento de rotura del LCA se

produce una traslación anterior de la tibia con un impacto secundario del tercio

medio del cóndilo femoral externo en el aspecto posterior del platillo tibial

3

externo, mecanismo que puede producir una zona de contusión ósea o una

fractura osteocondral13.

- Mecanismos lesionales.

Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado, y rotación externa de

la tibia: puede producir una lesión del L.L.I., ruptura meniscal interna y

ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada

"triada maligna de O'Donogue"6.

Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de

la tibia que provocara una lesión de L.C.A., luego una lesión de L.L.E. y

ruptura meniscal interna o externa6.

Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una

lesión del L.L.I. y secundariamente una lesión del L.C.A. o del L.C.P.6 (Fig. 3)

Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión

de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A.6

En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla

puede provocar una lesión de L.C.P., o una hiperextensión brusca puede

provocar una lesión pura de L.C.A.6

Figura 3. Mecanismo de lesión del LCA. Se produce cuando los huesos de

la pierna giran en direcciones opuestas tras una extensión y valgo forzado

bajo el peso del cuerpo12.

4

- Tipos de lesión

Aisladas

Son las lesiones que se dan con mayor frecuencia afectándose el 1/3

proximal12.

Asociadas

Lesiones meniscales12.

Lesiones del ángulo postero-externo12.

Lesiones del ángulo postero-interno12.

L.C.P.12

Luxaciones de rodilla12.

Fracturas12.

Desprendimiento de la espina tibial (frecuentes en niños)12.

Parciales

Se lesiona uno de los dos haces que forman el LCA12.

- Causas

Las rupturas del LCA pueden deberse a lesiones por algún o ningún

contacto. Un golpe en un lado de la rodilla, como puede ocurrir en una atajada

en el fútbol, puede ocasionar una ruptura del LCA10.

Hacer una parada rápida, en combinación con un cambio de dirección al

estar corriendo, girando, aterrizando de un salto o extendiendo demasiado la

articulación de la rodilla (llamada rodilla hiperextendida) puede causar lesión al

LCA12.

El básquetbol, el fútbol americano, el balónpié y el esquí son causas

comunes de rupturas del LCA12.

5

- Signos y Síntomas.

Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión2,

después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional, que

pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una

sensación de inestabilidad o falla a la marcha2-6. Durante las seis horas

posteriores a la lesión aparecerá la hemartrosis aguda en la rodilla10.

Los pacientes con rupturas agudas de LCA refieren que la rodilla “se les

fue”, “se bloqueo” o “hizo ruido” en el momento de la lesión. Por tanto los

síntomas de una ruptura del ligamento son dolor, inflamación e inestabilidad12.

3. Evaluación clínica

- Examen físico.

Siempre se debe iniciar por el examen completo de la rodilla no

afectada para tenerla como referencia normal3.

Al examen físico de la rodilla lesionada consta de una inspección y palpación de

la rodilla3-6.

La Inspección nos dará información acerca de:

Derrame articular- evidenciado por el aumento de volumen de la bursa

suprapatelar y/o abombamiento a nivel de los retináculos medial y lateral3.

Equímosis o hematomas- los cuales sugieren sangrado por ruptura de

tejidos blandos o fracturas3.

Laceraciones asociadas por trauma directo- ayudan a sospechar la

dirección del trauma. Por ej. Laceraciones en la cara anterior del tercio

proximal de la pierna deben hacer sospechar una fuerza en dirección

6

posterior y por lo tanto una posible lesión del ligamento cruzado

posterior3.

Heridas- descartar fracturas abiertas o lesiones que comuniquen con la

cavidad articular3.

La palpación debe realizarse siguiendo un orden sistemático y juicioso que se

repita en todos los exámenes evitando así pasar por alto algunas lesiones. La

palpación se debe realizar con la rodilla en diferentes posiciones (extensión,

flexión, posición 4) con lo cual se descubren estructuras que no son palpables

en otras posiciones3.

Puntos dolorosos debe realizarse minuciosamente teniendo en cuenta un

esquema mental de las estructuras que se están palpando. Aparece una

posición antiálgica en semiflexión con una impotencia funcional a la

marcha2-3-10.

Derrame articular se busca la presencia de una onda líquida o de signos

como del “témpano”3.

Prominencias óseas debe realizarse un recorrido por las diferentes

prominencias y accidentes óseos teniendo en cuenta las estructuras

ligamentarias y musculares que allí se insertan3.

Hermartrosis aguda que se desarrolla en el 70% de los casos3-10.

Patelofemoral se realiza palpación y compresión de la patela sobre la

tróclea femoral buscando patología a este nivel3.

- Maniobras Diagnósticas.

Pivot Schift

Prueba del desplazamiento del pivote denominada comúnmente

Pivot SChift. El paciente en se encuentra en decúbito supino con la rodilla en

extensión. Desde aquí introducimos los parámetros de rotación interna y

aducción, llegando al movimiento de valgo, y vamos hacia la flexión. El test es

positivo si se produce una resalte o una subluxación anterior del cóndilo tibial

7

externo que sería producido por la tracción del tracto iliotibial3. En este caso

podríamos encontrarnos con alguna lesión a nivel de del LCA, del ligamento

capsular externo y de la parte postero-externa de la cápsula articular.

Seguimos realizando flexión, y si al llegar a entre los 20 o 40 grados de flexión

se produce la reposición del cóndilo femoral externo se confirma el test. Esta

reposición es causada por la tracción del tracto iliotibial que a partir de los 30 o

40 grados pasa a estar posterior al eje de flexo-extensión4-11. (Fig. 4)

Figura 44.

Test de Lachman

Se realiza con la rodilla en unos 20 grados de flexión sosteniendo con

una mano el fémur y con la otra la tibia proximal a la cual se la realiza

desplazamiento anterior sosteniendo fijamente el fémur2-3. (Fig. 5)

Figura 54.

8

Cajón anterior

Se realiza con la rodilla a 90 grados de flexión y el pie del paciente

sobre la mesa del examen3-4. Los dedos pulgares del examinador deben estar

palpando la interlínea articular. Se evalúa siempre comparando con la rodilla

contralateral. El desplazamiento anterior de la tibia se correlaciona con lesión

del LCA sin embargo no es muy sensible ya que otras estructuras como los

meniscos pueden evitar este desplazamiento. Debe tenerse cuidado de no

interpretar un cajón como anterior ante una lesión del cruzado posterior en la

cual la tibia se desplaza anteriormente desde una posición posterior extrema2-3-

6. (Fig. 6)

Figura 64.

- Diagnóstico por imagen.

Radiografía

La radiología simple continúa siendo el examen inicial ante un paciente

con trauma de rodilla3. Las proyecciones que se deben ordenar son:

Antero-posterior (AP). Paciente en decúbito supino, con rodilla

en extensión y cadera neutra. Permite evaluar la congruencia

articular fémoro-tibial. Los espacios articulares y la presencia de

9

fracturas de los platillos tibiales y los cóndilos femorales. Se

debe buscar la presencia de pequeñas fracturas avulsivas a nivel

de las inserciones ligamentarias de los colaterales y los

cruzados. Permite evaluar parcialmente la rótula3.

Figura 7 .Radiografía AP de la rodilla que muestra

fractura de Segond (flecha). La presencia de

la fractura de Segond es altamente específica de

rotura de LCA (75 a 100%), aunque esta fractura

está presente sólo en aproximadamente el 10% de los

casos13.

Proyección lateral. Paciente en decúbito lateral con una flexión

de rodilla de 25 o 30º. Ofrece una mejor visión de la integridad

de la rótula. Se aprecia la presencia de fracturas de las espinas

tibiales. Permite observar el desplazamiento anterior de la

rótula ante derrames articulares y distingue suaves

concavidades o surcos normales en ambos cóndilos femorales.

El surco del cóndilo externo se ubica posterior e inferior

10

respecto del interno, lo que permite distinguir los cóndilos en

esta proyección3.

Figura 8. Radiografía lateral de rodilla que muestra

los surcos normales de los cóndilos femorales.

El surco del cóndilo externo (flecha larga) se ubica

posterior e inferior al del cóndilo interno (flecha corta).

El signo del surco profundo consiste en una fractura

11

osteocondral por impactación en el tercio medio de la

superficie de carga del cóndilo femoral externo,

que está presente en aproximadamente el 5% de las

radiografías de pacientes que presentan lesión del LCA13.

Túnel. Paciente en decúbito prono con una flexión de rodilla de

40º. Ofrece una clara visualización del surco intercondíleo y de

las espinas tibiales. Permite observar pequeñas avulsiones en las

inserciones femorales de los ligamentos cruzados. Permite

evaluar la presencia de fracturas de las espinas tibiales3.

Figura 9. Radiografía rodilla izquierda sana

en visión de túnel5.

Resonancia magnética nuclear

Su utilización ha aumentado considerablemente. Tiene la gran ventaja

de permitir la visualización de los tejidos blandos intra y extraarticulares. Su

utilización de rutina en el trauma agudo no se justifica y solo se indica en

12

algunos casos en los cuales el cuadro clínico y los otros exámenes no son

concluyentes3.

Figura 11. RM que nos confirma la ruptura del ligamento

cruzado anterior13.

Tac

La tomografía axial es de utilidad principalmente lesiones óseas en las

cuales se quiere visualizar adecuadamente el patrón de fractura para decidir

un adecuado manejo quirúrgico. Actualmente se encuentra disponible la

reconstrucción tridimensional con la cual se logra una mejor comprensión aun

del patrón de fractura. Es de gran utilidad en fracturas complejas con

compromiso articular en las cuales se planea una osteosíntesis de la misma. En

pacientes con diagnóstico de inestabilidad de patela también es de gran

utilidad para observar la congruencia de la articulación patelofemoral3.

13

Figura 12. Tac de la rodilla tras

una artroplastia unicompartimental3.

Artrografía

Se utiliza muy poco desde el advenimiento de la resonancia magnética.

Se utilizaba anteriormente para visualizar las estructuras intraarticulares como

ligamentos y los meniscos utilizando la técnica de la neumoartrografía en la

cual se utiliza medio de contraste líquido y además se inyecta aire a la

articulación3.

Ecografía

Tiene muy pocas indicaciones en trauma de rodilla. Es útil para evaluar la

presencia de colecciones líquidas. Permite diagnosticar quistes poplíteos

pequeños los cuales se asocian a patología intraarticular como rupturas

meniscales crónicas3-8-14.

14

Figura 4. Imagen ecográfica de la localización del

derrame articular. A) imagen anecoica correspondiente

al líquido sinovial en el receso suprapatelar (corte longitudinal)8.

Gammagrafia

Se utiliza en dolor agudo para diagnosticar algunos síndromes por

sobreuso y fracturas por estrés. Es un examen con alta sensibilidad para

localizar actividad inflamatoria pero con muy baja especificidad. Cualquier

proceso que produzca inflamación o aumento de la actividad celular mostrará

una hipercaptación del radiofármaco3-7.

Figura 12. Gammagrafías óseas de las rodillas. 15

En el estudio con MDP se aprecia una gran

hipercaptación en la meseta tibial externa;

mientras que el MIBI muestra la extensión de la

zona hipercaptante a la meseta tibial interna7.

- Otras Técnicas diagnósticas.

Artrocentesis

Es útil en pacientes con hemartrosis o derrame articular a tensión para

descomprimir la rodilla con lo cual disminuye el dolor en la misma a la vez que

permite la inyección de un anestésico con lo cual se disminuye el dolor

permitiendo realizar un adecuado examen clínico de la rodilla. El examen

macroscópico del material obtenido permite sospechar el tipo de lesión. La

presencia de sangre debe hacer sospechar una lesión importante de alguna de

las estructuras intraarticulares principalmente el LCA (Figura 13) o una lesión

meniscal en la zona vascularizada de esta estructura. La presencia de glóbulos

de grasa en la sangre obtenida debe hacer sospechar la presencia de una

fractura osteocondral de cualquiera de las superficies articulares, más

frecuentemente de la rótula3-8.

Figura 13. Artrocentesis en rodilla con presencia de sangre. Altas probabilidades de

presentar una rotura del LCA3.

16

Artroscopia

El examen artroscópico de la rodilla está indicado en algunas situaciones

en trauma agudo. La artroscopia tiene la ventaja de permitir no solo el examen

intraarticular completo si no que permite en muchas ocasiones realizar el

manejo quirúrgico de las lesiones encontradas durante dicho examen mismas3-

9.

Figura 14. Visión artroscópica de una rotura reciente

y sangrante del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)9.

4. Conclusión

El ligamento cruzado anterior es uno de los que se lesiona con mayor

frecuencia en la articulación de la rodilla. La práctica deportiva aumenta de forma

considerable la frecuencia de dicha lesión3. Por tanto es de gran interés saber cómo

valorar bien para diagnosticar la lesión y tener éxito en el tratamiento recuperador del

paciente. Así pues, la valoración es el punto clave para seguir el protocolo de

actuación correcto.

17

La valoración del ligamento cruzado anterior consta de un primer examen

físico, basado en la inspección y palpación, que nos aporta una primera información

acerca de la anatomía del ligamento, y para concretar el diagnóstico, hacemos uso de

todas las técnicas de imagen que disponemos. Entre ellas destacamos la radiografía

simple que puede mostrarnos signos sutiles pero muy específicos de rotura de LCA, los

que debemos buscar dirigidamente en los pacientes con evaluación radiológica de

rodilla por traumatismo, especialmente cuando vemos aumento del líquido articular

en ausencia de fractura evidente, la ecografía que nos señala la presencia de líquido

en la articulación como signo de alteración en la anatomía de la rodilla, la resonancia

magnética que nos facilita la visualización de los tejidos blandos intra y

extraarticulares así como la artrocentesis que si aparece sangre en el líquido que se

extrae hay una gran probabilidad de lesión del ligamento cruzado anterior3-7-8-14.

Existen gran cantidad de técnicas y medios para realizar una buena valoración

y diagnosticar con éxito la patología del ligamento cruzado anterior. Hemos de hacer

uso de todas las medidas que conocemos para obtener una información en primer

lugar algo subjetiva, con el examen físico, y según esta elegir que técnica diagnóstica

nos confirmará de la mejor manera la patología en función de nuestras necesidades,

con la finalidad de concretar el diagnóstico del paciente y de esta manera realizar un

tratamiento recuperador eficaz.

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