TRABAJO TÓRAX
-
Upload
chris-mena -
Category
Documents
-
view
139 -
download
6
Transcript of TRABAJO TÓRAX
1. Portada.
2. Introducción (al tema a desarrollar).
3. Objetivos de la actividad educativa.
4. Rol del enfermero quirúrgico en los procedimientos asignados.
5. Conclusiones (del tema desarrollado).
6. Bibliografía (referida en el cuerpo del trabajo, mínimo 10).
7. Anexos (de relevancia para el trabajo, con fuente respectiva).
8. Actividad de evaluación (relacionado con el tema desarrollado).
Procedimiento de las vías aéreas
Broncoscopia.
Según Smeltzer y Bare (2005), la broncoscopia se puede describir como la inspección y el
examen directo de la laringe, tráquea y bronquios con un broncoscopio rígido o fibróptico
flexible, siendo el más empleado el segundo. Esta puede ser para fines diagnósticos o
terapéuticos.
Descripción anatómica:
A continuación se menciona de forma general algunos aspectos anatómicos a tomar en
cuenta durante la realización de una broncoscopia. Para ello se tomó en consideración las
estructuras que se pueden estudiar examinar mediante dicho procedimiento, se toma como
referencia el trabajo de Díaz, P, Álvarez, A y Flandes, J (2007: pp 71-72):
Anatomía de la vía aérea
La vía aérea forma un sistema tubular complejo que pone en contacto el exterior con el
pulmón, permitiendo la entrada del aire ambiente hasta los pulmones, donde se produce el
intercambio gaseoso.
Anatómicamente la vía aérea se divide en:
Vía aérea superior: comprende la cavidad nasal y oral, faringe y laringe.
Vía aérea inferior: comprende la tráquea, bronquios, bronquíolos, conductos alveolares y
sacos alveolares.
Fosas nasales y faringe
Inician en las ventanas nasales y terminan, a través de las coanas, en la nasofaringe.
Medialmente se limita por el tabique nasal y, lateralmente, por los cornetes nasales,
superior medio e inferior. además su parte inferior limita con el paladar duro. Pasando las
coanas se llega a la nasofaringe, que se extiende hasta el velo del paladar, donde comienza
la orofaringe. La orofaringe se continúa con la hipofaringe, que se prolonga hasta la entrada
del esófago, dejando por delante la laringe y formando a ambos lados los senos piriformes.
Laringe
La laringe, se ubica entre la 4ª y 6ª vértebras cervicales y tiene una longitud de unos 6 cm.
Está formada por los cartílagos epiglotis, tiroides y cricoides que son impares y los
cartílagos corniculados, aritenoides y cuneiformes que son pares. La epiglotis se encuentra
en la línea media, tiene forma de cuchara, se une a la base de la lengua por los repliegues
glosoepiglóticos que delimitan las valéculas, y su porción libre se dirige hacia arriba y
hacia atrás.
Por debajo se encuentra el cartílago tiroides que se articula con el cricoides y, entre ellos se
encuentra la membrana cricotiroidea. El cricoides se articula con el primer anillo traqueal
por su borde inferior. En su pared dorsal, en el borde superior, se articulan los cartílagos
aritenoides, que sirven de inserción a las cuerdas vocales. El espacio comprendido entre las
dos cuerdas vocales es la glotis. En la inspiración las cuerdas vocales se separan y durante
la espiración se juntan en la línea media. Una parálisis unilateral de cuerdas vocales puede
traducir una lesión del nervio recurrente por un carcinoma pulmonar.
Tráquea
La tráquea se inicia en el borde inferior del cartílago cricoides, a la altura de la sexta
vértebra cervical. Tiene una longitud entre 10 y 14 cm, siendo algo más corta en la mujer, y
se bifurca en los dos bronquios principales a la altura de la quinta vértebra torácica.
Transversalmente tiene forma de herradura, con una porción anterior redondeada y una
pared posterior plana. Esto se debe a que está formada por varios cartílagos, en número
variable, con forma de herradura, en su parte anterior y una pared de músculo liso que une
los extremos de los cartílagos por detrás.
Endoscópicamente, la tráquea tiene una mucosa de color uniforme rosa pálido, la pared
posterior puede tener una coloración más intensa. En la pared anterior, entre los cartílagos
traqueales se forman pequeñas depresiones y en la pared posterior se observan surcos
longitudinales que divergen a derecha e izquierda en la bifurcación traqueal.
Bronquios
La tráquea se divide en los dos bronquios principales a la altura de la quinta vértebra
torácica. La carina que forma consta de una cresta y de un trígono anterior y otro posterior,
de tamaño algo menor. La cresta es aguda y tiene un color rosa pálido. Se desplaza con los
movimientos respiratorios y puede aplastarse con la tos y la espiración.
Árbol bronquial derecho: El bronquio principal derecho tiene una desviación
traqueal de 20-30 grados con la línea media. La pared posterior es plana,
membranosa con pronunciadas corrugaciones y la porción anterior cartilaginosa en
herradura o semicircular. Mide unos 2 cm de longitud. A esta distancia de la carina
traqueal, en la pared lateral del bronquio principal derecho, se origina el bronquio
del lóbulo superior derecho, con un diámetro de unos 10 mm. A un centímetro de su
origen, se forman los tres bronquios segmentarios, anterior, apical y posterior, que
tienen forma circular, y se dividen cada uno en dos bronquios subsegmentarios.
Distalmente, el árbol bronquial se continúa en el bronquio intermediario, que tiene
una longitud de unos 4 cm y un diámetro de 10 mm. En su cara anterior aparece el
bronquio lobar medio, que se dirige hacia delante y se divide en dos bronquios
segmentarios, medial y lateral, que a su vez se bifurcan en dos bronquios
subsegmentarios cada uno. Más adelante se origina el bronquio lobar inferior, que
es tan corto que muy pocas veces se ve en la fibrobroncoscopia, ya que su primera
rama segmentaria, el bronquio del segmento apical inferior, nace casi en su origen,
y dirigiéndose hacia atrás y hacia fuera, se suele dividir en tres bronquios
subsegmentarios. Más abajo en el ábol bronquial, a 1- 2 cm, en la pared medial
aparece la salida del bronquio del segmento paracardiaco, que se dirige hacia
adentro y abajo. Al final el árbol bronquio derecho acaba dividiéndose en paralelo
en los tres bronquios segmentarios de la pirámide basal derecha: anterior, lateral y
posterior.
Árbol bronquial izquierdo: El bronquio principal izquierdo tiene una longitud de
unos 5 cm; sus anillos cartilaginosos son menos prominentes que en el bronquio
derecho. Se divide en dos bronquios: lobar superior y lobar inferior. El bronquio
lobar superior izquierdo, a 1 cm de su origen se bifurca en dos: el bronquio de la
língula, que se dirige hacia delante y hacia abajo y el bronquio del culmen que tiene
una dirección superior. El bronquio lingular se divide a su vez en dos bronquios
segmentarios, superior e inferior. El bronquio del culmen se bifurca en el bronquio
del segmento apicoposterior haci arriba y hacia atrás y bronquio segmentario
anterior con una dirección hacia delante. El bronquio del lóbulo inferior izquierdo
tiene su origen más lejos de la carina que el derecho y se divide de manera similar a
éste, aunque carece del bronquio del segmento paracardiaco. Por tanto, sus
bronquios segmentarios son: apical inferior, anterior, lateral y posterior. Variaciones
de la normalidad
Aunque la ramificación del árbol bronquial es, en general, uniforme, pueden existir algunas
variaciones que no son infrecuentes y que deben conocerse para poder identificar de forma
correcta los diferentes bronquios y localizar así, adecuadamente, las lesiones bronquiales.
Entre las variaciones más frecuentes se encuentran:
– División del bronquio del lóbulo superior derecho en dos bronquios segmentarios:
apicoposterior y anterior.
– Que el bronquio del segmento apical del lóbulo superior derecho nazca en una
situación más proximal e independiente del bronquio lobar superior.
– Aparición de dos bronquios para el segmento apical inferior.
– Presencia de segmento paracardiaco en el pulmón izquierdo.
– Ausencia de segmento paracardiaco derecho.
– División del bronquio del lóbulo medio en tres bronquios segmentarios.
– Aparición de sólo dos bronquios basales, que es más frecuente en el lado izquierdo.
– Nacimiento del bronquio de la língula del bronquio principal izquierdo.
– División del bronquio del lóbulo superior izquierdo en tres bronquios segmentarios:
apical, anterior y posterior.
Descripción patológica
Tal y como lo describen Theodore y Jablons (2010), la broncoscopia tiene varias
indicaciones: evidencia radiográfica de obstrucción bronquial, neumonía no resuelta,
cuerpo extraño, sospecha de carcinoma, hemoptisis, neumonía por aspiración, y los
abscesos pulmonares son sólo algunas de las indicaciones de la broncoscopia, ya sea como
fin diagnóstico o terapéutico.
Conforme sea el caso, se puede enumerar diferentes objetivos a la hora de realizar la
broncoscopia, tal como lo señalan Smeltzer y Bare (2005) y se describe a continuación
Los objetivos diagnósticos de la Broncoscopia son:
Examinar tejidos o recolectar secreciones. Determinar la amplitud y ubicación de procesos patológicos y
obtener muestras de tejidos para diagnósticos (con pinzas, por raspado o cepillado).
Investigar si se puede resecar quirúrgicamente un tumor. Localizar sitios frecuentes de hemorragia (fuentes de hemoptisis)
(Smeltzer y Bare, 2005: pp 542)
Los objetivos terapéuticos pueden incluir:
Extraer cuerpos extraños del árbol bronquial. Extraer secreciones que obstruyen si el paciente no puede
eliminarlas. Tratar la atelectasia en el posoperatorio. Destruir y extirpar lesiones. (Smeltzer y Bare, 2005: pp 542)
Para lesiones visibles se realiza una biopsia directamente, y las muestras de biopsia a veces
se toma de la carina aunque esta parezca normal.
Las biopsias por cepillado se obtienen a partir de determinados segmentos broncopulmonares. Ocasionalmente, transcarinal por medio de aguja de la biopsia de un ganglio subcarinal. Broncoscópicamente, 30-50% de los tumores de pulmón son visibles. Cepillado, biopsias al azar, y la citología de esputo todavía puede dar un diagnóstico positivo de cáncer o la tuberculosis en la ausencia de una lesión visible. El rendimiento se ve influida por el tamaño, la ubicación, y el tipo celular histológico de la lesión. (Theodore y Jablons, 2010: sp)
Por otra parte, Según Karmy, Wood y Jurkovich (2008) señalan que resultar fundamental
para el manejo inicial del paciente con una vía aérea lesionada. Ya que el broncoscopio
flexible se puede utilizar como una guía para ayudar a intubar a través de una tráquea
lacerado o para intubar selectivamente en un bronquio principal.
La visualización de las vías respiratorias para el diagnóstico o el tratamiento puede implicar
el uso de cualquiera de broncoscopios flexibles o rígidos. Los Broncoscopios flexibles
generalmente se utilizan para la evaluación y la biopsia, mientras que broncoscopios rígidos
son los únicos capaces de establecer y mantener el control de la vía aérea en una situación
peligrosa para la vida, tales como la obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores o
hemoptisis masiva.
La broncoscopia rígida se debe realizar bajo anestesia general y se utiliza con mayor
frecuencia para la limpieza de las principales vías respiratorias de voluminosos lesiones
obstructivas tales como tumores, cuerpos extraños, o coágulos de sangre.
Aunque estos procedimientos a menudo se pueden utilizar indistintamente, el broncoscopio rígido es singularmente adecuado para aplicaciones que requieren una medición precisa las vías respiratorias (por ejemplo, estenosis traqueal) o un puerto de trabajo de gran tamaño (por ejemplo, tumor, endobronquial) (Mentzer, 2009: sp)
A continuación se realiza una descripción del tratamiento quirúrgico en sí.
Descripción del tratamiento quirúrgico:
Posición del equipo quirúrgico
El o la instrumentista se ubica siempre frente al cirujano.
Anestesia
Se emplea anestesia general para que el paciente tolere mejor la manipulación, sobre todo si
se utiliza un broncoscopio rígido, o se puede utilizar anestesia local si se va a emplear un
broncoscopio flexible.
Posición del usuario
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la cabeza en un apoyacabezas de manera que
se genere la hiperextensión del cuello y se logre abrir la vía aérea para una mejor
visualización
Instrumental y materiales necesarios
Según Díaz, P, Álvarez, A y Flandes, J (2007), la unidad sonde se vaya a realizar la
broncoscopia, debe contar con el equipo y material suficiente por cualquier complicacón
que se presente, por ello señalan que se debe contar con el siguiente equipo:
– Broncoscopios flexibles: por canal de trabajo/diámetros externos: según este último
concepto, los utilizados a partir de los 14 años suelen ir de 4,9 a 7,2 mm. Existen otros
broncoscopios flexibles para realizar ecografía endobronquial (EBUS) y broncoscopia
de autofluorescencia.
– Fuentes de luz fría: Para las broncoscopias en la unidad se debería utilizar siempre una
fuente, habiendo otra fuente accesoria.
– Material de biopsia (bronquial, transbronquial):
Cepillos para cepillados citológicos.
Pinzas dentadas para cuerpos extraños.
Catéteres telescopados para cepillado microbiológico.
o Catéteres-sonda para lavado broncoalveolar protegido.
o Sondas tipo Fogarty para control de hemoptisis.
o Bandejas intermediarias entre el operador y el asistente. Algunas guías las
han recomendado para evitar el paso directo de elementos punzantes o
muestras biológicas
o Equipo de RCP avanzada
o Equipo de monitorización que debe incluir siempre pulsioximetría continua
y, según el paciente, frecuencia cardíaca y monitorización del EKG. Para
muchos procedimientos se recomienda la capnografía. Control de la tensión
arterial no invasiva.
o Equipo de tubo torácico para el tratamiento de neumotórax.
Para el soporte de oxigenación y ventilación del paciente cuando sea necesario:
o Cánulas de oxigenación nasal.
o Ventilación no invasiva con presión de soporte según el caso cuando no se
pueda corregir la hipoxemia con cánula nasal.
En lo que se refiere al instrumental básico, la unidad deberá disponer de:
1. Pinzas de biopsia normalmente de cazuela o cuenco afiladas siendo mejor fenestradas
para no comprimir la muestra.
2. Pinzas de biopsia transbronquial: suelen ser dentadas y de cuenco para obtener mayor
tamaño de muestra. Deberá estar a disposición de la unidad la posibilidad de insertar un
drenaje pleural en caso de proceder a un uso.
3. Pinzas para cuerpo extraño: se recomienda disponer de pinzas de cocodrilo, diente de
ratón, de cesta o canastillo e imantadas. También puede ser conveniente disponer de pinzas
de tijera.
4. Agujas de punción: valen tanto para hacer punción pulmonar como transbronquial. Se
recomiendan las que tengan al menos 13 mm de longitud, pero para el mediastino deberán
tener como mínimo de 15 a 18 mm. Las citológicas son de 21-22 G y las histológicas de
18-19G habitualmente. Para lesiones hiliares o mediastínicas se requieren agujas con
catéter rígido. Para el acceso a lesiones periféricas sería recomendable disponer de agujas
con un catéter más blando. Para la aspiración de quistes o abscesos pulmonares sería
recomendable disponer de agujas de 21G y 15 mm de longitud. Además, para prevenir el
daño sobre el canal de trabajo del broncoscopio flexible las agujas deberán ser retráctiles.
Además, la unidad dispondrá de jeringas para succión y material para fijar las muestras.
Técnica quirúrgica
La descripción de la técnica se hace recopilando información de varios autores, entre ellos
Mentzer (2009), Fuller (2007), Theodore y Jablons (2010)
Se puede realizar bajo anestesia local e intravenosa. Los lavados son generalmente
obtenidos por cultivo bacteriano o fúngico y el examen citológico. Por lo general no se
prepara la piel ni se colocan campos, en pacientes no intubados, el broncoscopio se
introduce a través de la boca o la nariz. La trans-nasal se usa comúnmente como un
procedimiento ambulatorio. Por boca, se introduce generalmente por el lado derecho.
La inducción oral puede preferirse en presencia de traumas nasales o sonda nasogástrica.
Inicialmente se coloca un protector dental, el broncoscopio se lubrica, y se enrolla, la punta
del broncoscopio encendido de coloca sobre la glotis, manteniendo esa posición hacia la
línea media se puede visualizar las cuerdas vocales con un mínimo movimiento. El
broncoscopio se pasa a través de las cuerdas vocales y se instila 5 ml de lidocaína en la
tráquea. La tráquea debe examinarse por el desplazamiento de los anillos traqueales o el
borramiento de la carina, la porción membranosa debe desplazarse hacia adelante durante la
espiración y la tos. Lo recomendable es examinar primero el árbol traqueobronquial
normal, para garantizar una evaluación completa de las vías respiratorias.
Con el endoscopio en su lugar, el cirujano aspira las secreciones, si existiera lesiones se
puede tomar una biopsia con una pinza larga, o de existir estenosis se puede dilatar con un
broncoscopio de mayor lumen. Otra opción sería utilizar un láser de CO2, los cuerpos
extraños se extraen con pinzas de cocodrilo o cucharilla. Una vez terminado el
procedimiento, se procede a retirar el endoscopio y el protector dental.
Posibles complicaciones
Chen y colaboradores (2010), en el libro Principios de Cirugía de Schwartz, describen las
posibles complicaciones que puede presentar el usuario (a) producto de una broncoscopia.
Se dice entonces, que esta puede ocasionar desde el taponamiento bronquial, hipoxemia,
neumotórax, colapso lobar y sangrado. Cuando se diagnostica a tiempo, rara vez son
potencialmente mortales. El sangrado por lo general se resuelve y rara vez requiere cirugía,
pero puede requerir repetir la endoscopia para la termocoagulación o aplicación pegamento
de fibrina. La presencia de un neumotórax requiere la colocación de un tubo de
toracostomía cuando se produce la desoxigenación significativa o la mecánica pulmonar
ven comprometidos. El colapso lobar o taponamiento mucoso responde a la limpieza
pulmonar agresivo, pero de vez en cuando necesita repetir la broncoscopia.
Rol del enfermero quirúrgico
Procedimientos de la pared torácica.
Descripción anatómica
Zona Anterior:
Piel: el pezón se encuentra normalmente en el cuarto espacio intercostal
Huesos: esternón, clavícula y costillas, cartílagos, menor margen de la caja torácica
Músculos: pectoral mayor, pectoral menor
Área lateral anterior
Huesos: Costillas
Músculos: serrato anterior, superiores de origen del oblicuo abdominal externo
Zona Posterior
Huesos: escápula, columna torácica
Músculos: trapecio, elevador de la escápula, romboides mayor y menor, redondo
mayor, dorsal ancho, serrato posterior (superior e inferior), los músculos intrínsecos
de la columna vertebral.
Área lateral posterior
Huesos: Costillas
Músculos: serrato anterior, dorsal ancho
Esqueleto
Esternón
Es un hueso plano formado por tres partes, las cuales son nombrados de acuerdo a su supuesta
semejanza con el mango, el eje y punta de la espada corta romana.
Manubrio. El manubrio tiene forma de cuña. Es más ancha arriba que abajo,
estrechando fuertemente hacia su articulación con el cuerpo del esternón. El extremo
superior del manubrio se caracteriza por una concavidad central grande, la muesca
yugular. Dos muescas superolateral de articulación con las clavículas forman las
articulaciones esternoclavicular derecha e izquierda. Los bordes laterales del manubrio
tienen dos facetas, una superior y una inferior. La faceta superior es para la articulación
del primer cartílago costal (una sincondrosis), justo por debajo de las articulaciones
esternoclavicular. La faceta inferior es para la articulación del segundo cartílago costal
(que forma una articulación sinovial). El ángulo de Louis (ángulo esternal) es un punto de
referencia anatómica muy importante por las siguientes razones:
o Es un punto de partida para contar las costillas.
o Una línea que une el ángulo esternal con el disco intervertebral entre vértebras
T4 y T5 divide el mediastino en compartimentos superior e inferior.
o Es la posición del extremo de la aorta ascendente y el comienzo del arco
aórtico. Por lo tanto, es también el final del arco aórtico y el comienzo de la aorta
torácica descendente.
o Este es el nivel de la bifurcación de la arteria pulmonar en las arterias
pulmonares derecha e izquierda, justo en profundidad hasta el comienzo del arco
aórtico.
o En la línea media, justo en profundidad para el ángulo esternal, la pleura derecha
e izquierda está en contacto directo uno con el otro.
o La izquierda braquiocefálica (innominada) se reúne la vena innominada derecha
(innominada) vena para formar la vena cava superior, justo detrás de la
extremidad derecha del ángulo esternal, ligeramente inferior a esto, el arco
venoso ácigos se une a la vena cava superior.
o Es la ubicación de la bifurcación de la tráquea.
o En este nivel, las cruces del conducto torácico en frente de la columna vertebral
de derecha a izquierda.
Cuerpo (Gladiolus). El cuerpo del esternón adulto es el doble de la longitud del
manubrio. Se compone de cuatro segmentos, o esternebra. Se termina
aproximadamente a la altura del disco intervertebral entre vértebras T8 y
T9. Lateralmente, los cartílagos costales de las costillas 3 a 7 articular directamente con
la superficie lateral del esternón.
Apófisis xifoides. El proceso xifoides cartilaginoso es muy variable en tamaño, forma,
grosor y consistencia.
Costillas y cartílagos costales
Costillas verdaderas y falsas costillas
Esta clasificación divide a los 12 pares de costillas en las costillas verdaderas (las primeras
siete), y las costillas falsas (los últimos cinco años). Las costillas verdaderas articulan de forma
individual con el borde lateral del esternón por sus cartílagos costales. De los últimos cinco pares
de costillas (costillas falsas) 8-10 articulan indirectamente con el esternón, a modo de
sobreviniente cartílagos costales. Las costillas 11 y 12 no tienen articulación con el esternón. Sus
puntas extremas dentro de la musculatura de la pared abdominal, por lo tanto, se hacen
referencia como costillas "flotantes". Ocasionalmente, la duodécima costilla está ausente.
Las costillas típicas
Se llama así a los pares de costillas del 3-9. El eje de la costilla es típicamente plana y
delgada. Tiene una longitud media de aproximadamente 6 cm, medida desde el tubérculo para
el ángulo. Esta distancia se hace progresivamente más larga desde la segunda a la séptima
costilla, a partir de entonces a bajar. La superficie interna de la costilla se caracteriza por el
surco costal, que contiene el haz neurovascular intercostal. Dorsalmente, la ranura se considera
como una característica de la frontera inferior de la costilla. En el ángulo de la costilla, la ranura
se hace más profunda y más de una característica de la superficie interior de la nervadura.
La curvatura del eje después de su extensión dorsolateral es hacia delante, lateral y hacia
abajo. A lo largo de esta vía, el eje se gira parcialmente, para que la superficie exterior se
enfrenta lateralmente y hacia arriba. De la tercera a séptima los cartílagos costales, hay un
aumento gradual en la longitud, una disminución en el diámetro, y un ahusamiento medial como
los cartílagos de las costillas ascender a la unión con el esternón. La cavidad torácica tiene una
apariencia en forma de riñón en sección transversal, debido a las curvaturas de los ejes y la
forma de sus articulaciones ventralmente con el esternón.
En contraste con la orientación de las costillas en el adulto, las costillas del recién nacido están
orientados en un plano casi horizontal, de modo que pequeña excursión de las costillas tiene
lugar en la respiración, por lo que las excursiones del diafragma y los movimientos de la pared
abdominal proporcionan el principal mecánico fuerzas para la respiración en el bebé
Costillas atípicas:
El primero, segundo, décimo, undécimo, duodécimo y de los 12 pares de costillas tienen
características individuales que son algo diferentes de pares de 3-9.
Primera costilla. En comparación con las otras costillas, la primera costilla es muy corta,
plana, ancha y curvada notablemente ( Fig.. 2-11 ). Sus dos superficies se enfrentan
cranealmente y caudalmente, tiene una interna y una frontera exterior. Su cabeza tiene
una faceta de su articulación con la primera vértebra torácica. Su orientación es hacia
abajo y hacia adelante desde su vertebral a su extremo esternal. El ángulo de la costilla
primera coincide con su tubérculo muy prominente.
Hay dos ranuras poco profundas cerca del punto medio de la superficie craneal o
superior de la primera costilla.Las ranuras están separadas por una ligera elevación, no
uniformes en el lado medial de la costilla (el tubérculo escaleno) para la inserción del
músculo escaleno anterior ( Fig. 2-11 ). El más anterior de las ranuras está relacionado
con el paso de la vena subclavia ( fig. 2-12 ). La ranura posterior al tubérculo escaleno
indica el trayecto de la arteria subclavia y, detrás de él, el tronco inferior del plexo
braquial.
Agrandar
La figura. 2-12.Agregar a 'Mis imágenes guardadas'
De la salida torácica. A, relaciones de elementos
neurovasculares con presente escaleno anterior. B, músculo
escaleno anterior removido para exponer la arteria subclavia y
el plexo braquial. (Modificado de EA Edwards, PD Malone, JJ
Collins Jr. Anatomía Operativo del Tórax Philadelphia:.. Lea &
Febiger, 1972, con permiso)
Posterior a la subclavia ranura arterial es un área bastante amplia para la inserción del
músculo escaleno medius, por lo general la zona está poco marcado. En el borde lateral
de la nervadura, justo por detrás de la ranura de la arteria subclavia, es el sitio de origen
de la digitalización de la primera músculo serratus anterior. El extremo esternal de la
primera costilla es bastante grueso, sino que proporciona origen para el músculo
subclavio ( Fig. 2-12A. ).
Segunda costilla. El segundo nervio ( Fig. 2-11 ) es casi el doble de la longitud de la
primera costilla. Se marcadamente curvada, pero no retorcidos, de modo que el nervio
aislado es plano sobre una superficie plana.Las facetas de su cabeza se articulan con las
facetas adyacentes de los cuerpos de las vértebras torácicas primero y segundo.
La característica especial de la segunda costilla es una tuberosidad rugosa en su borde
lateral por parte de la digitalización de la primera músculo serrato anterior, además de la
segunda digitación de origen. Fusión de la primera costilla hasta la segunda es posible,
con la unión que tiene lugar en el tubérculo.
Décima costilla. El décimo nervio puede ser muy similar a una costilla típica, pero en la
mayoría de los casos la superficie articular de la cabeza tiene sólo una faceta. La
nervadura décimo articula con el cuerpo de la vértebra torácica décima por esta faceta.
Las costillas XI y XII. Las cabezas de las costillas XI y XII tienen sólo una faceta. Ellos no
tienen casi ninguna ranura ángulo o costal. Estos nervios no siempre tienen
tubérculos. Las longitudes de las costillas undécima y duodécima son variables, pero la
duodécima costilla es más pequeño.
Ocasionalmente, un nervio lumbar puede estar presente y puede articular con la primera
vértebra lumbar. En algunos casos, la octava costilla puede estar unido al esternón en
ambos lados o en un lado solamente. Hemos visto este fenómeno peculiar sólo una vez.
España et al. 17 encontraron resección duodécima costilla ser un enfoque útil para el
drenaje de abscesos subfrénico.
ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR
Topografía
Los límites de la abertura torácica superior son:
Anterior: Borde superior del manubrio (muesca yugular)
: Posterior borde superior de la T1
Sides (anterior, lateral, posterior): primeras costillas y sus cartílagos
Apoyado contra la cara ventrolateral de la cabeza de la primera costilla son la cadena
simpática y su estrellado (cervicotorácica) ganglio ( Fig.. 2-12B ), o diversas
combinaciones de los ganglios cervical inferior, torácica primero, y vertebral.
La arteria vertebral ( Fig. 2-12A ) está estrechamente relacionado con el ganglio
estrellado. La arteria se origina de la cara posterosuperior de la arteria subclavia, en
frente del extremo medial del cuello de la primera costilla. La arteria vertebral luego
pasa hacia arriba hacia el orificio transversal de la sexta vértebra cervical.
El cuello de la primera costilla se encuentra justo detrás de la cúpula (el ápice de la
pleura y pulmón). Hacia el final lateral del cuello de la primera costilla, el tronco
costocervical surge de la cara posterior de la arteria subclavia detrás de la porción
medial del músculo escaleno anterior ( Fig. 2-13 ). El más alto (supremo) arteria
intercostal surge del tronco costocervical, la arteria desciende ligeramente para
proporcionar posteriores ramas intercostales que irrigan los dos espacios intercostales
superiores.
Agrandar
La figura. 2-13.Agregar a 'Mis imágenes guardadas'
Las relaciones de las estructuras nerviosas y vasculares en la
región apical del hemitórax derecho. (Modificado de EA
Edwards, PD Malone, JJ Collins Jr. Anatomía Operativo del Tórax
Philadelphia:.. Lea & Febiger, 1972, con permiso)
Los músculos escalenos ( Fig. 2-14 ) son de particular importancia en su relación con la
anatomía de la abertura torácica superior. Son importantes los músculos accesorios de la
respiración. Los músculos escalenos actuar para flexionar el cuello, y para elevar la caja
torácica en la inspiración.
Agrandar
La figura. 2-14.Agregar a 'Mis imágenes guardadas'
Vasos torácicos internos e intercostales, vista ventral de la
pared torácica.(Modificado de subvención JCB Atlas de
Anatomía (5 ª ed) Baltimore:... Williams & Wilkins, 1962, con
permiso)
El músculo escaleno anterior se origina a partir de los tubérculos anteriores de las
apófisis transversas de C3-C6.Este músculo se inserta sobre el tubérculo escaleno de la
primera costilla ( Fig. 2-12 ), ventral a la ranura de la arteria subclavia.
El músculo escaleno medio ( Fig. 14.2 ) es el más grande de los escalenos. Se origina en
los tubérculos posteriores de C1 o C2-C7, y se inserta sobre la primera costilla, dorsal a
la ranura de la arteria subclavia.
El músculo escaleno posterior también surge de los tubérculos posteriores de las apófisis
transversas de C4-C6.Desciende a insertar en la segunda costilla.
La arteria subclavia ( Fig. 2-14 ) y el plexo braquial están relacionados con el centro de la
superficie superior del eje de la primera costilla. Están ubicados detrás del tubérculo
escaleno en el muy estrecho, el espacio triangular, el potencial entre el músculo
escaleno anterior y el músculo escaleno medio. La arteria subclavia a menudo descansa
directamente sobre la primera costilla, con el tronco inferior del plexo braquial entre la
arteria y la superficie del músculo escaleno medio.
En algunas personas, el primer nervio torácico espinal e incluso parte del tronco inferior
del plexo ( Fig. 2-15 ) se puede situar entre la arteria y el nervio. Entonces, la presión de
la arteria subclavia impide el paso fácil de la anestesia alrededor de los nervios. Esto se
presume que está asociada con la dificultad ocasional de manera adecuada infiltrante y
anestesiar a los C8 y T1 raíces del nervio espinal.
Agrandar
La figura. 2-15.Agregar a 'Mis imágenes guardadas'
De la salida torácica. Las relaciones de la arteria subclavia y el
plexo braquial a escaleno músculos y la primera costilla.
Una costilla cervical derivada de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical
ocurre en 1 o 2 por ciento de las personas, ya sea de manera unilateral o bilateral. 18 Este
hecho puede estar asociada con la compresión de la arteria subclavia o plexo braquial. El
nervio puede ser representado simplemente por una epífisis articular con C7, más
comúnmente, sin embargo, que está formada de una cabeza, el cuello, y el
tubérculo. Estas entidades se extienden lateralmente en el triángulo cervical
posterior. En este caso, el nervio puede rescindir libremente o encontrar adjunto en otros
lugares. Según Healey y Hodge, 18 adjuntos pueden estar a la superficie superior de la
primera costilla. En tales casos, la arteria subclavia y el plexo debe cruzar el elemento
de nervio, con lo que fácilmente conduce a la compresión de estas estructuras.
El escaleno requisitos minimos músculo ( Fig. 2.16 ), o densas bandas de tejido conectivo
ocurren con más frecuencia que la costilla cervical. A menudo se pasa entre la arteria
subclavia y el plexo braquial, o entre elementos del plexo. Es razonable suponer que
estas bandas pueden tener un efecto constrictor sobre las estructuras neurovasculares
grandes pasan a través del espacio interescalénico pequeño.
Agrandar
La figura. 2-16.Agregar a 'Mis imágenes guardadas'
Escaleno requisitos minimos muscular. En este caso se separa
tronco inferior del plexo braquial del resto de ese plexo (no
mostrado) y la arteria subclavia.(Modificado de Hollinshead WH
Anatomía de Cirujanos (3 ª ed), Volumen I El Cabeza y Cuello
Philadelphia:... Harper & Row, 1982, con permiso)
La vena subclavia, junto con el nervio frénico, se encuentra por debajo de la fascia
prevertebral. Está situado en la superficie anterior del músculo escaleno anterior, y
anterior al tubérculo de la primera costilla ( Fig. 2-11 ). La vena subclavia se encuentra
superficial y un poco por debajo de la arteria correspondiente.
Toracocentesis.
Descripción patológica
Descripción del tratamiento quirúrgico:
Posición del equipo quirúrgico
Anestesia
Posición del usuario
Instrumental y materiales necesarios
Técnica quirúrgica (abordaje, extirpación, cierre entre otros
Posibles complicaciones
Rol del enfermero quirúrgico
Colocación de sello tórax.
Descripción anatómica
Descripción patológica
Descripción del tratamiento quirúrgico:
Posición del equipo quirúrgico
Anestesia
Posición del usuario
Instrumental y materiales necesarios
Técnica quirúrgica (abordaje, extirpación, cierre entre otros
Posibles complicaciones
Rol del enfermero quirúrgico
Toracotomía.
Descripción anatómica
Descripción patológica
Descripción del tratamiento quirúrgico:
Posición del equipo quirúrgico
Anestesia
Posición del usuario
Instrumental y materiales necesarios
Técnica quirúrgica (abordaje, extirpación, cierre entre otros
Posibles complicaciones
Rol del enfermero quirúrgico
Resección pulmonar.
Descripción anatómica
Descripción patológica
Descripción del tratamiento quirúrgico:
Posición del equipo quirúrgico
Anestesia
Posición del usuario
Instrumental y materiales necesarios
Técnica quirúrgica (abordaje, extirpación, cierre entre otros
Posibles complicaciones
Rol del enfermero quirúrgico
Toracoscopia.
Descripción anatómica
Descripción patológica
Descripción del tratamiento quirúrgico:
Posición del equipo quirúrgico
Anestesia
Posición del usuario
Instrumental y materiales necesarios
Técnica quirúrgica (abordaje, extirpación, cierre entre otros
Posibles complicaciones
Rol del enfermero quirúrgico
Bibliografía:
Chen C.L., Shapiro M.L., Angood P.B., Makary M.A. (2010). Chapter 12. Patient Safety.
In F.C. Brunicardi, D.K. Andersen, T.R. Billiar, D.L. Dunn, J.G. Hunter, J.B.
Matthews, R.E. Pollock (Eds), Schwartz's Principles of Surgery, 9e. Retrieved
August 27, 2012 from http://www.accesssurgery.com/content.aspx?aID=5031489.
Díaz, P, Álvarez, A y Flandes, J (2007). Broncoscopía diagnóstica y terapéutica.
Monografías Neumomadrid, Volumen X, 2007
Karmy-Jones R., Wood D.E., Jurkovich G.J. (2008). Chapter 27. Esophagus, Trachea, and
Bronchus. In E.E. Moore, D.V. FELICIANO, K.L. Mattox (Eds), Trauma, 6e.
Retrieved August 27, 2012 from
http://www.accesssurgery.com/content.aspx?aID=160755.
Mentzer S.J. (2009). Chapter 52. Bronchoscopy, Rigid and Flexible. In D.J. Sugarbaker, R.
Bueno, M.J. Krasna, S.J. Mentzer, L. Zellos (Eds),Adult Chest Surgery. Retrieved
August 27, 2012 from http://www.accesssurgery.com/content.aspx?aID=5289936.
Moore, K (2007). Anatomía con orientación clínica. Quinta Edición. Editorial Médica
Panamericana, S.A se C.v, México, DF
Smetzer, S y bare, B (2005). Enfermería Médico Quirúrgica de Brunner y Suddarth.
Décima edición. Volumen 1. Mc Graw Hill Interamericana Editores, S. A. México,
DF.
Theodore P.R., Jablons D. (2010). Chapter 18. Thoracic Wall, Pleura, Mediastinum, &
Lung. In G.M. Doherty (Ed), CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 13e.
Retrieved August 27, 2012 from
http://www.accesssurgery.com/content.aspx?aID=5214160.
Velasquez, M (2011). Tórax, tráquea, bronquios, pulmones y pleura. Cátedra de docencia
libre de anatomía humana. UNISAL. En línea
http://drmimeneuroanatomia.blogspot.com/2011/05/torax-traquea-bronquios-pulmones-
y.html