Trabajo Final de Carrera de Posgrado Especialización en Clínica … · 2016-11-01 ·...

“Evaluación nutricional en tuberculosis”

Trabajo Final de Carrera de Posgrado

Especialización en Clínica Médica

Universidad Nacional de Rosario (UNR)

2016

Autora:

Melisa Baldomá. Médica.

Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica, UNR.

Contacto: [email protected]

Tutoras:

-María Celia Jaimet: Médica.

Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva.

Maestría en Gestión y Servicios de Salud.

Staff del servicio de Clínica Médica del HIC.

-Eliana Virga: Médica.

Especialista en Clínica Médica.

Staff del servicio de Clínica Médica del HIC.

Estadística:

Lic. Ariana Dávila.

mailto:[email protected]


2 Carrera de Posgrado Especialización en Clínica Médica-UNR-2016

ÍNDICE

RESUMEN………………………………………………………………………………3

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….4

OBJETIVOS……………………………………………………………………………..5

MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………..5

RESULTADOS ESTADÍSTICOS……………………………………………………..10

DISCUSIÓN……………………………………………………………………………18

CONCLUSIÓN………………………………………………………………………...21

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….22

ANEXO I……………………………………………………………………………….25

ANEXO II………………………………………………………………………………26



RESUMEN

Introducción: La tuberculosis (TB), en sus diferentes formas de presentación clínica,

constituye un gran problema de salud pública mundial afectando principalmente a

países en vías de desarrollo. Su relación con la malnutrición es conocida desde hace ya

muchos años, por lo que se considera a la evaluación nutricional y su manejo como

parte del tratamiento integral de la TB. La escala de Valoración Global Subjetiva (VGS)

constituye un método validado, sencillo, económico y de fácil aplicación para

identificar cuadros de desnutrición establecida y también estadios previos de riesgo.

Objetivo: realizar una valoración nutricional de los pacientes con diagnóstico de TB que

se internan en el Hospital Intendente Carrasco (HIC). Material y métodos: estudio

prospectivo observacional, descriptivo y analítico, de corte transversal. Se incluyeron 29

pacientes con diagnóstico microbiológico de TB, que cursaron internación en el HIC de

la ciudad de Rosario entre septiembre de 2015 y marzo de 2016. Resultados: La edad

promedio es de 41,3 ± 15,5 años, siendo la mayoría de sexo masculino (72,4%). El

48,2% no completó la escuela primaria. Un 34,5% son desocupados, porcentaje seguido

en su mayoría por empleados informales. El 62,1% son tabaquistas, y un grupo menor

refiere consumo de alcohol (31%) y drogas (27,6%). El Virus de la Inmunodeficiencia

Humana/Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA) es la enfermedad

asociada más frecuente (31%), presentando en todos los casos un conteo de linfocitos T

CD4 menor a 200 células por milímetro cúbico (cél/mm3). La TB pulmonar es la

principal forma de presentación clínica en el 69% (20). El 27,5% (8) posee TB fármaco-

resistente (TB-FR) confirmada. En la evaluación nutricional, todos los pacientes

incluidos presentan algún grado de desnutrición según la escala de VGS; siendo el

72,4% (21) categorizado como VGS C o desnutrición severa y el 27,6% (8) VGS B o

desnutrición moderada/en riesgo de desnutrición. La frecuencia de desnutrición

detectada por Índice de Masa Corporal (IMC) es del 21,4% (6), no encontrándose

relación significativa entre ambos métodos (p=0,14). El valor de albúmina sérica

presenta una asociación con el grado de desnutrición según VGS B o C (p=0,02), como

así también lo demuestra la relación entre Pliegue Subcutáneo Tricipital (PST) y VGS

(p=0,05). No se evidencian asociaciones estadísticamente significativas entre VGS y

otros parámetros nutricionales séricos (transferrina y linfocitos) o antropométricos

(Circunferencia Media del Brazo o CMB). Los días totales de internación son similares

en los grupos VGS B y C (p=0,50). Conclusión: La evaluación nutricional constituye un

pilar fundamental en el abordaje integral de pacientes con TB. Si bien no hay consenso

acerca de cuál sería el mejor método, a partir de nuestros resultados, concluimos que la

VGS podría ser una herramienta útil y de sencilla aplicación.



INTRODUCCIÓN

La TB es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium

Tuberculosis. La forma de presentación más frecuente es la pulmonar pudiendo además

localizarse exclusivamente en otros órganos (TB extrapulmonar) o bien presentarse en

forma diseminada. Esta última es característica en pacientes inmunocomprometidos.

La presencia del bacilo de Koch es una condición necesaria pero no suficiente para

causar la enfermedad, la diseminación de la TB también obedece a una compleja

relación de factores políticos y socioeconómicos que determinan poblaciones

vulnerables con limitada accesibilidad al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Según el Reporte Global de Tuberculosis 2015 publicado por la Organización Mundial

de la Salud (OMS), en el año 2014 se estimaron un total de 9.6 millones de nuevos

casos a nivel mundial, de los cuales 6 millones fueron reportados por los diferentes

países. Si bien hubo un aumento de casos informados en el último período, éstos

continúan siendo sólo una porción (63%) del total de personas que se estima que poseen

esta enfermedad en el mundo, es decir que el 37% restante fueron subdiagnosticados o

no reportados. A su vez, 1.500.000 de muertes fueron provocadas por esta enfermedad

en 2014, de las cuales 400.000 fueron personas con diagnóstico de VIH.1 La

morbimortalidad asociada a la TB continúa siendo inaceptablemente alta a pesar de las

estrategias internacionales por controlarla, considerando que con un diagnóstico precoz

y un tratamiento correcto todas las personas podrían curarse. Es por esto que constituye

un gran problema de salud pública mundial, afectando principalmente a los países en

vías de desarrollo.

En Argentina, hubo 9195 informados en 2014 (entre casos nuevos y recaídas) y la

mortalidad fue de 1.4 cada 100.000 personas en el mismo período, lo que constituye un

leve decremento en estas variables comparadas con datos oficiales disponibles desde

1990.2

La relación entre TB y malnutrición es conocida hace muchos años.3-8

Varios estudios

describen la presencia de desnutrición como factor de riesgo que afecta la inmunidad

mediada por células, siendo ésta la principal defensa del huésped contra enfermedades

como la TB. A su vez, las enfermedades crónicas tienen su impacto deletéreo sobre el

estado nutricional de aquellos que las poseen, cerrando así un círculo que perpetúa y

profundiza ambos problemas de salud, presentando como denominador común a la

pobreza.9

En el año 2013 se publicó la guía de la OMS para soporte y cuidado nutricional de

pacientes con TB expresando la necesidad de realizar una evaluación nutricional

completa y precoz en todos aquellos pacientes con diagnóstico reciente, como así

también un seguimiento estrecho proponiendo considerarlo parte del tratamiento

integral de la TB.9

Durante mucho tiempo se discutió sobre cuál o cuáles eran los mejores métodos para

realizar una valoración nutricional adecuada, pasando desde los más estrictamente

objetivos hasta las evaluaciones clínicas que incluyen la absoluta subjetividad del

operador. En ese sentido, la introducción de la escala de VGS, irrumpe en el año 1987

como método sencillo, económico y de fácil aplicación para pacientes con diversas

patologías, siendo particularmente útil para identificar cuadros de desnutrición

establecida y también estadios previos de riesgo.10,11



ÁREA PROBLEMÁTICA

Motiva la realización de este trabajo la necesidad de conocer el estado nutricional de

los pacientes con diagnóstico de TB internados en un hospital de mediana complejidad

de la ciudad de Rosario, entendiéndolo como una herramienta útil para tomar una

actitud terapéutica precoz y poder así modificar el curso de la enfermedad.

OBJETIVOS

Principal:

Realizar una valoración nutricional de los pacientes con diagnóstico de TB que

se internan en el HIC.

Secundarios:

Describir aspectos sociodemográficos y clínico-epidemiológicos de los pacientes

incluidos.

Determinar las comorbilidades asociadas a TB, en especial la coinfección TB-

VIH.

Aplicar la escala de VGS como herramienta de evaluación nutricional en

pacientes con TB.

Comparar y establecer relaciones entre distintos métodos de valoración

nutricional incluyendo variables clínicas, antropométricas y séricas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño metodológico: estudio prospectivo observacional, descriptivo y analítico, de

corte transversal.

Área de estudio:

El estudio se realiza en el HIC, el cual forma parte de la Red de Salud Municipal de

Rosario, localizado en la zona oeste de la ciudad (Bv. Avellaneda 1402). Es centro de

referencia de la zona oeste y en parte de las zonas centro y noroeste. El hospital se

define como de mediana complejidad presentando tres salas de internación a cargo del

Servicio de Clínica Médica e interconsultores. Cuenta con la disponibilidad de 56

camas, algunas individuales (6 de aislamiento respiratorio dentro de las cuales 3 son

para casos confirmados de TB, 3 para casos sospechosos y 2 para pacientes

neutropénicos febriles); el resto son habitaciones compartidas por 2 ó 3 pacientes

distribuidos por sexo.

Se evalúa a pacientes que cursan internación en el HIC por medio de una planilla de

datos anexada a la historia clínica al momento de su ingreso a sala general, o bien al

momento del diagnóstico de TB en los casos en los que se confirmó en el transcurso de

la internación. La recolección de datos se efectuó en forma consecutiva entre el 1 de

septiembre de 2015 y el 31 de marzo de 2016.

La información obtenida fue codificada en una planilla de Microsoft Excel (versión

10.0) para su posterior procesamiento con el programa estadístico SPSS (Statistical



Package for Social Sciences) versión 15.0. Las variables cuantitativas continuas fueron

evaluadas a través de promedios y desvíos estándares, expresadas como media ± desvío

estándar, mínimos y máximos; y las cualitativas a través de frecuencias y porcentajes,

expresadas como % (n). Se realizaron gráficos de sectores, barras comparativas, barras

apiladas, histograma y box plot. Para evaluar asociaciones se aplicaron técnicas no

paramétricas, utilizando el test de Irwin Fisher y el test de U de Mann Whitney;

mientras que para datos paramétricos se utilizó la T de Student. En todos los casos se

utilizó un nivel de significación ≤ 0,05.

La realización del estudio fue avalada por el Comité de Docencia e Investigación del

HIC como así también por cada uno de los pacientes incluidos por medio del

Consentimiento Informado que firmaron previo a su incorporación.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años internados en el servicio de

Clínica Médica del HIC con diagnóstico microbiológico de TB pulmonar,

extrapulmonar o diseminada.

Criterios de exclusión: pacientes con antecedente de TB sin enfermedad activa al

momento de la internación.

Bacteriología:

Se interpretó como diagnóstico de certeza a la confirmación por medio de

identificación de Mycobacterium Tuberculosis en directo y cultivo, en distintas

muestras según localización de la enfermedad (esputo, lavado bronquioloalveolar,

minibal, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, materia fecal, biopsia de tejidos,

etcétera.). Dicha identificación se realizó en el Centro Regional de Estudios

Bioquímicos de la Tuberculosis (CREbioT). Hasta el mes de noviembre de 2015 para

las muestras de directo se utilizó la tinción de Ziehl-Neelsen, mientras que

posteriormente la técnica empleada fue la fluorescencia con reactivos de auramina. En

segunda instancia, se aplicó el test de identificación del complejo Mycobacterium

Tuberculosis BD MGIT, y en una minoría de los casos Reacción de Polimerasa en

Cadena (PCR). Respecto al cultivo, a todas las muestras que presentaron directo

positivo, tanto de pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes, se realizó

cultivo rápido con BACTEC MGIT 960, el cual arroja resultados positivos desde el día

20 y negativos al día 42; aplicando técnica de cultivo lento o clásico (Löwenstein-

Jensen) a todas aquellas muestras con directo negativo, baja sospecha clínica de TB y

sin nexo epidemiológico.

Las variables analizadas se describen a continuación:

Variables sociodemográficas

Cuantitativa:

EDAD: expresada en años.

Cualitativas:

SEXO: femenino o masculino.



ESCOLARIDAD: máximo nivel alcanzado, incluyendo subgrupos divididos en

analfabeto/a o escuela primaria/secundaria, nivel terciario/universitario en forma

completa o incompleta.

OCUPACIÓN: referida por el paciente hasta los días previos al ingreso

hospitalario.

Variables clínico-epidemiológicas cualitativas

HÁBITOS: evaluados como variables dicotómicas (Sí/No).

- Tabaco: consumo diario en el último mes (1 cigarrillo/día o más).

- Alcohol: ingesta referida mayor a 60gr/día en hombres y 40 gr/día en mujeres,

consumo llamado perjudicial según la OMS.

- Drogas: consumo de drogas ilícitas o sin prescripción médica.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS CONOCIDOS: referidos por el paciente o

bien recabados de historias clínicas o epicrisis previas. Los pacientes con

diagnóstico de VIH fueron confirmados con dos muestras positivas por la

técnica de ELISA y luego Western Blot. Se añadió también el último valor de

linfocitos T CD4 (cél/mm3) por lo que constituye una variable semicualitativa.

DESNUTRICIÓN: se incluye el antecedente referido por el paciente de haber

presentado diagnóstico de desnutrición o bajo peso en la infancia, adolescencia o

previo al inicio de la enfermedad actual. Variable dicotómica: Sí/No.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE TB: antecedentes referidos por el

paciente de familiares con diagnóstico de TB independientemente de la relación

actual o de su fallecimiento. Variable dicotómica: Sí/No.

NEXO EPIDEMIOLÓGICO: contacto con persona con TB confirmada al

momento del diagnóstico. Variable dicotómica: Sí/No.

.

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD:

- Pulmonar: se aisla exclusivamente en pulmón.

- Extrapulmonar: se aisla en una única localización distinta del pulmón, sin poseer

evidencia clínica o microbiológica de infección en otros órganos.

- Diseminada: más de una localización no contigua, incluido o no el pulmón,

miliar, o bien únicamente en meninges/sistema nervioso central, médula ósea,

hígado o sangre.

TRATAMIENTO:

- Previo: bajo estrategia “Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado /

Tratamiento Directamente Observado” (TAES/TDO) en Centro de Atención

Primaria de la Salud (CAPS) o en hospital de referencia.

- Se inicia: en el caso de realizar diagnóstico en el transcurso de la internación o si

no hacía tratamiento previamente.

- No inicia: pacientes que se niegan a recibir el tratamiento o se retiran de la

institución sin alta médica.



- Fase de tratamiento: F1 o primera fase, F2 o segunda fase.

- Línea de tratamiento:

L1 o drogas de primera línea en TB fármaco-sensible (TB-FS): isoniazida (H),

rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E);

L2 o drogas de segunda línea: para pacientes que presentan TB-FR

documentada.

Variable cuantitativa

DÍAS DE INTERNACIÓN: número de días que cada paciente permaneció en la

sala de internación hasta el momento del alta, derivación a otro efector de salud

u óbito.

Variables analíticas y antropométricas cuantitativas

IMC o Índice de Quetelet: representa la relación entre el peso y la altura actuales

en metros cuadrados (m2). Fórmula: IMC= Peso (kg)/Talla(m)

2. Es la

herramienta más utilizada para estimar masa corporal relativa en adultos. Se

clasifica en función de su valor en diferentes categorías según la OMS:

desnutrición severa <16, desnutrición moderada 16-17, desnutrición leve 17-

18.5, normal 18.5-25, sobrepeso 25-30, obesidad >30.

PST: indicador de tejido adiposo y reservas calóricas (masa grasa), expresado en

milímetros (mm). En el punto medio entre acromion y olécranon de la cara

posterior del brazo no dominante, se mide el pliegue de piel y tejido celular

subcutáneo utilizando plicómetro Calsize calibrado (precisión: 1 mm). Se toman

tres medidas consecutivas, considerando el promedio de las mismas. Los valores

se interpretan según tablas de población del mismo sexo y edad, tomando como

referencia el porcentaje de depleción en relación al percentilo 50 (p50).12

DEPLECIÓN LEVE

MODERADA SEVERA

PST >90% p50 60-90% p50 <60% p50

CMB: indicador músculo/esquelético (masa magra), expresado en centímetros

(cm). Su cálculo requiere la medición de la Circunferencia del Brazo (CB), el

cual se toma con cinta métrica flexible no extensible (milimetrada) en el punto

medio entre acromion y olécranon del brazo no dominante. Fórmula: CMB = CB

– (PST x 0,314). La interpretación de los valores se realiza con las tablas

previamente mencionadas en relación al p50 según sexo y edad.12

DEPLECIÓN LEVE

MODERADA SEVERA

CMB >90% p50 60-90% p50 <60% p50

ALBÚMINA: proteína sérica sintetizada por el hígado, expresada en

gramos/decilitro (gr/dl), que estima la producción de proteínas viscerales. Se

utiliza como indicador de malnutrición a largo plazo (vida media: 20 días).



TRANSFERRINA (TIBC): proteína transportadora de hierro sintetizada en

hígado. Expresada en miligramos/decilitro (mg/dl), refleja cambios nutricionales

a corto plazo (vida media: 8-10 días).13

Ambas variables se obtuvieron por

método colorimétrico para la determinación de valores de albúmina y TIBC en

suero con reactivos de Weiner Lab.

NORMAL DÉFICIT

LEVE

MODERADO-

SEVERO

Albúmina

(gr/dl)

> 3,5

2.8 - 3.5 < 2,8

Transferrina

(mg/dl)

> 400 200 – 400 < 200

LINFOCITOS TOTALES: refleja la respuesta inmune y en forma indirecta es

un marcador del estado nutricional. Expresado en cél/mm3, obtenido por medio

de contador hematológico Sysmex XT-1800i.

NORMAL LEVE MODERADO SEVERO

Linfocitos

(cél/mm3)

>2000 1200-1999 800-1199 <800

Valoración clínica

La VGS (o SGA por su sigla en inglés: Subjective Global Assessment) es un método

clínico para la evaluación de riesgo nutricional desarrollado por Detsky en 1987,

avalado por la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) y por la

Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP).14

Incluye el análisis

de variables clínicas obtenidas de la anamnesis (pérdida de peso, cambios en la ingesta,

síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, grado de stress por enfermedad actual)

y hallazgos al examen físico (CMB, PST, presencia de edemas y ascitis). La

interpretación global de estas características permite realizar una clasificación

cualitativa de los pacientes en tres tipos: VGS-A: bien nutridos, VGS-B: desnutrición

moderada o sospecha de desnutrición, VGS-C: desnutrición severa. Esta herramienta

resulta útil no sólo para tamizaje, sino también para la evaluación nutricional y para

estimar el riesgo nutricional de los pacientes evaluados.



RESULTADOS ESTADISTICOS

Variables sociodemográficas

Se evaluó un total de 29 pacientes siendo el 72,4% (21) de sexo masculino y el 27,6%

(8) de sexo femenino. La edad promedio es de 41,3 ± 15,5 años, con una edad mínima

de 18 y una máxima de 68 años. (Gráficos Nº1 y 2)

27,6%

72,4%

femenino

masculino

Gráfico Nº1: Sexo.

Edades (en años)

59 - 7345 - 5931 - 4518 - 31

Ca

ntid

ad

de

pa

cie

nte

s

12

10

8

6

4

2

0

Gráfico Nº2: Edad.

Respecto al análisis del máximo nivel de escolaridad alcanzado, el 48,2% (14) refiere

no haber completado la escuela primaria, dentro de los cuales el 13,8% (4) son

analfabetos. El grupo siguiente lo constituyen quienes completaron la primaria 17,2%

(5) o presentan secundaria incompleta 24,1% (7); siendo la minoría restante los que

refieren haber terminado sus estudios secundarios 6,9% (2) o terciarios 3,4% (1).

El principal grupo a destacar desde la perspectiva laboral está representado por

desocupados 34,5% (10) y changarines 17,2% (5); seguido de trabajadores informales



como empleados de comercio 17,2% (5), de la construcción 10,3% (3), y trabajo sexual

3,4% (1). El 10,3% (3) realiza tareas en su hogar y el 6,8% (2) recibe jubilación o

pensión.

Variables clínico-epidemiológicas

El 62,1% (18) de los pacientes estudiados son tabaquistas, el 31% (9) refiere ingesta

habitual de alcohol y el 27,6% (8) consume drogas (marihuana 3, cocaína

1, ambas drogas 4). (Gráfico Nº3)

Gráfico Nº3: Hábitos.

El 57,8% (17) de los pacientes incluidos (29) poseen enfermedades asociadas. El

VIH/SIDA es la más frecuentemente encontrada en el 31% (9) del total; de los cuales

seis presentan valores de linfocitos T CD4 menores a 50 cél/mm3, y tres entre 50 y 199

cél/mm3. Otras comorbilidades halladas son: hipertensión arterial (HTA) 10,3% (3),

diabetes mellitus (DBT) 6,9% (2), sífilis 6,9% (2), siendo otros diagnósticos

encontrados en el 34,5% (8): hepatitis por virus B y C (2), cáncer de cérvix (1), psicosis

(1), epilepsia (1), hipotiroidismo (1), hipoacusia (1), gastritis crónica (1). (Gráfico Nº4)

Gráfico Nº4: Enfermedades asociadas.

Sólo el 10,3% (3) refiere haber presentado diagnóstico de desnutrición en la infancia o

antes de la confirmación de TB. El 41,4% (12) describe al menos un familiar con TB



(previa o actual). El 44,8% (13) tuvo contacto con personas con TB confirmada previo a

su diagnóstico, lo cual se interpretó como nexo epidemiológico.

En relación a la extensión de la enfermedad la mayor parte de los casos, es decir el 69%

(20), presenta TB pulmonar en el seguida de la presentación diseminada en el 17% (5)

y extrapulmonar en el 13,8% (4) (Gráfico Nº5). Sin embargo, en pacientes con

VIH/SIDA, las formas diseminada y extrapulmonar son más frecuentes, 33,3% (3) y

22,2% (2) respectivamente; a pesar de esto, la relación entre formas clínicas de

presentación de TB y VIH/SIDA, no resultó estadísticamente significativa (p=0,11).

(Gráfico Nº6)

Tuberculosis

diseminadaextrapulmonarpulmonar

%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

HIV

sino

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

TBC

pulmonar

extrapulmonar

diseminada

Gráfico Nº5: formas clínicas de TB Gráfico Nº6: formas clínicas de TB y VIH

Respecto al análisis de tratamiento, sólo diez pacientes lo realizaban previo a su ingreso

a sala general; cinco de ellos, en primera fase con drogas de primera línea (F1-L1),

mientras que dentro de los cinco que presentaron TB-FR, cuatro se encontraban en

primera fase (F1) y sólo uno en segunda fase (F2) con drogas de segunda línea (L2).

De los pacientes sin tratamiento previo (19), quince iniciaron durante la internación

drogas de primera línea (F1-L1) y dos de segunda según test de sensibilidad realizado

previamente (F1-L2). Dentro de este grupo, dos pacientes se retiraron de la institución

negándose a realizar el tratamiento (uno de los cuales también presentó resistencia a

drogas de primera línea).

En conclusión, se destaca que del total de pacientes incluidos en este trabajo, el 27,5%

(8) posee TB-FR confirmada. (Tabla Nº1)

TRATAMIENTO TB-FS TB-FR

Previo 5 5

Se inicia 15 2

No inicia 1 1

Total 29 (100%) 21 (72,5%) 8 (27,5%) TablaNº 1: Tratamiento de TB.



Herramientas de valoración nutricional

Resulta importante destacar que la totalidad de los pacientes incluidos en este trabajo se

interpretan según la escala de VGS dentro de los grupos VGS C o desnutrición severa

en el 72,4% (21), y VGS B o desnutrición moderada/en riesgo de desnutrición en el

27,6% (8). Ningún paciente categoriza como normonutrido (VGS A). (GráficoNº7)

72,4%

27,6%

C

B

Gráfico Nº7: VGS.

El valor de IMC promedio para cada grupo se encuentra dentro de parámetros

considerados normales (mayor a 18,5); 23,1 es el IMC promedio para el grupo B y 20,6

para el C. En base a la evidencia muestral y con un nivel de significación del 95% se

concluye que los promedios de IMC son similares para ambos grupos (p=0,147), no

encontrando relación estadísticamente significativa entre IMC y VGS. (Tabla Nº2)

VGS N MÍNIMO MÁXIMO PROMEDIO DESVÍO

ESTÁNDAR

B 8 19,1 30,4 23,1 3,4

C 20 14,9 25,4 20,6 3,3 Tabla Nº2: IMC y VGS

Al evaluar la relación entre ambos métodos se observa que la frecuencia de

desnutrición encontrada según IMC es del 21,4% (6), a diferencia del 100% hallado por

VGS (p=0,14). Se destaca que un solo paciente evaluado no posee registro para IMC,

por lo cual el análisis de IMC se efectúa sobre un total de 28 pacientes. (Tabla Nº3)

VGS

IMC

< 18,5 18,5 o >

B 0 (0%) 8(100%)

C 6(30%) 14(70%)

Tabla Nº3: IMC y VGS.

Con respecto a los parámetros séricos de valoración nutricional, no existe una

asociación significativa entre el recuento de linfocitos y la VGS (p=0,29), se observó

una tendencia no estadísticamente significativa a mayor porcentaje de pacientes del



grupo C que presenta un déficit severo, mientras que en el grupo B el mayor porcentaje

se ubica en el rango de 1200 a 1999 cél/mm3

(déficit leve). (Tabla Nº4 y gráfico Nº8)

Al dicotomizar la variable en mayor o menor a 800 cél/mm3 observamos una tendencia

no significativa a mayor porcentaje de pacientes con menos de 800 linfocitos totales en

el grupo C respecto al grupo B: 47,6% y 12,5% respectivamente (p=0,11). (Tabla Nº5)

Linfocitos VGS

B C

<800

12,5%(1) 47,6%(10)

800

1199

25%(2) 9,5%(2)

1200

1999

37,5%(3) 19%(4)

>2000 25%(2) 23,8%(5)

Total

%(n)

100%(8)

100%(21)

Linfocitos

> 2000

1200 a 1999

800 a 1199

< 800

%

60

50

40

30

20

10

0

VGS

B

C

Tabla Nº 4 y gráfico Nº8: Linfocitos y VGS.

LINFOCITOS

VGS

B C

<800 12,5% (1) 47,6% (10)

≥ 800 87,5% (7) 52,4% (11)

Total

100% (8)

100% (21) Tabla Nº5: Linfocitos y VGS

Al evaluar los valores de transferrina séricos, se observa que en ambos grupos el mayor

porcentaje de pacientes tiene un déficit leve con valores entre 200 y 400mg/dl; por lo

que, con un nivel de significación del 95%, se concluye que no hay evidencia de

asociación estadísticamente significativa entre los valores de transferrina y la VGS

(p=0,54). (Tabla Nº6 y Gráfico Nº9)



Transferrina

VGS

B C

< 200

12,5%(1)

33,3%(7)

200-400 87,5%(7) 61,9%(13)

> 400 0%(0) 4,8%(1)

Total %(n) 100%(8) 100%(21)

Transferrina

> 400200 a 400< 200

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

VGS

B

C

Tabla Nº6 y gráfico Nº9: Transferrina y VGS.

El análisis de albúmina sérica en relación a la VGS demuestra que la mayoría de los

pacientes del grupo B presenta un déficit leve (valores entre 2,8 y 3,5 gr/dl), mientras

que en el grupo C el mayor porcentaje posee un déficit moderado a severo (menor a 2,8

gr/dl); a raíz del análisis estadístico y en base a la evidencia muestral se concluye que

existe una asociación estadísticamente significativa entre el valor de albúmina y la VGS

con un nivel de significación del 95% (p=0,02). (Tabla Nº7 y Gráfico Nº10)

Albúmina VGS

B C

< 2,8 0%(0) 42,9%(9)

2,8 a 3,5 87,5%(7) 33,3%(7)

> 3,5 12,5%(1) 23,8%(5)

Total%(n) 100%(8) 100%(21)

Albúmina

> 3,52,8 a 3,5< 2,8

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

VGS

B

C

Tabla Nº7 y gráfico Nº10: Albúmina y VGS.

Dentro de los parámetros antropométricos se evaluaron también el PST y la CMB.

Ambos se clasifican en déficit leve, moderado o severo en relación a cada grupo de

VGS.

El 37,5% (3) dentro del grupo B se encuentra en el rango de déficit moderado de PST,

mientras que en el grupo C el 61,9% (13) presenta un déficit severo. En base a la

evidencia muestral y con un nivel de significación del 95% se concluye que existe una

asociación estadísticamente significativa (en el límite) entre el déficit de PST y VGS

(p=0,05). (Tabla Nº8 y Gráfico Nº11)



PST VGS

B C

p50

25%(2) 0%(0)

>90%

p50

12,5%(1) 4,8%(1)

60-90%

p50

37,5%(3) 33,3%(7)

<60%

p50

25%(2) 61,9%(13)

Total

%(n)

100%(8) 100%(21)

Pliegue subcutáneo tricipital

severomoderadolevenormal

%

80

70

60

50

40

30

20

10

0

VGS

B

C

Taba Nº8 y gráfico Nº11: PST y VGS.

A partir del análisis de la CMB se describe que la mayor parte dentro del grupo B, se

ubica en el valor normal de CMB o p50; mientras que en el grupo C el mayor porcentaje

se asocia al rango de déficit moderado. Si bien no existe una asociación significativa

entre el CMB y la VGS (p=0,33), se observó una tendencia no estadísticamente

significativa a mayor porcentaje de pacientes del grupo C en el rango de déficit

moderado, mientras que en el grupo B el mayor porcentaje se ubica en el valor normal o

p50 de CMB. (Tabla Nº9 y gráfico Nº12)

CMB VGS

B C

p50 50%(4) 19%(4)

>90%

p50

25%(2) 38,1%(8)

60-90%

p50

25%(2) 42,9%(9)

Total

%(n)

100%(8) 100%(21)

Circunferencia media del brazo

moderadolevenormal

%

70

60

50

40

30

20

10

0

VGS

B

C

Tabla Nº9 y gráfico Nº12: CMB y VGS.

Al evaluar los días totales de internación en los dos grupos, no se observan diferencias

estadísticamente significativas entre ambos, presentando un promedio de días de 16,4 ±

22,9 en el grupo B, y 19,8 ± 30,5 en el C (p=0,508). (Gráfico Nº13)



Valoración global subejtiva

CB

Día

s d

e in

tern

ació

n

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

29

1

Gráfico Nº13: Días de internación y VGS.



DISCUSIÓN

La OMS publicó en el Reporte Global Mundial de TB el perfil de cada país,

describiendo la presencia en Argentina de 10038 casos notificados en el año 2014, de

los cuales 9195 fueron casos nuevos y recaídas. Dentro de éstos, el 91% fueron

personas mayores de 15 años, con una relación hombre-mujer 1,4:1.2 En este contexto,

el trabajo realizado expresa un franco predominio de pacientes de sexo masculino

(72,4%), siendo la edad promedio de 41 ± 15,5 años, con una amplia mayoría de

pacientes menores de 45 años demostrando una marcada presencia de TB en población

adulta joven esencialmente productiva, resultado que podría verse influido por el grupo

etario de internados en este hospital, ya que las personas mayores cuentan en general

con atención en efectores de salud propios de la seguridad social (Pami).

En relación al trabajo, cabe destacar que la mayor parte de los pacientes son

desocupados o empleados de manera informal, sin haber completado la escuela

primaria, en coincidencia con autores que interpretan a la vulnerabilidad

socioeconómica de ciertos sectores de la población como determinante de la presencia

de TB.3,9,15

A pesar de esta descripción, no podemos realizar conclusiones exactas en

relación a la ocupación de los pacientes, ya que no se evaluó la comparación con otro

grupo de pacientes internados que no presenten diagnóstico de TB, lo cual excede a los

objetivos específicos de este trabajo.

El análisis de hábitos de los pacientes estudiados, evidencia un predominio de personas

tabaquistas (62,1%), y una cantidad menor refiere consumo habitual de alcohol y

drogas; constituyendo factores de riesgo conocidos para TB, según la OMS y el

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”.9,16

La principal enfermedad asociada encontrada en el estudio es el VIH/SIDA en el

31% (9) destacando que todos los pacientes con coinfección presentan un recuento de

linfocitos T CD4 menor a 200 cél/mm3. Este hallazgo representa la frecuente asociación

entre ambas enfermedades, ya descripta por la OMS según datos de 2014; 1,2 millones

de personas con TB en el mundo (12%) se encuentran coinfectadas con VIH,

representando este grupo un 25 % de todas las muertes documentadas en pacientes con

TB.1 A su vez, es conocido el hecho de que la infección por VIH es actualmente uno de

los principales factores que genera mayor riesgo de padecer TB.16

Por otro lado, la TB

también impacta negativamente en la infección por VIH provocando un aumento de la

carga viral y por ende, una rápida progresión de la enfermedad, lo cual avala la

realización de test de VIH a todo paciente con diagnóstico de TB y la necesidad de

descartar TB en pacientes VIH positivos.16,17

En la provincia de Santa Fe desde el año

1995 al 2008 se han tratado 579 personas con VIH-TB, un promedio de 41 enfermos

por año significando un 6.5 % del total de pacientes con TB en el mismo periodo17

;

porcentaje muy inferior al que se observa en este trabajo, no existiendo datos oficiales

disponibles y actualizados acerca del porcentaje de pacientes que presenta ambas

enfermedades.

La expresión clínica de la TB varía de acuerdo al estado inmunitario del paciente. Es

por esto que la forma de presentación más frecuentemente descripta en la literatura es

la pulmonar (cerca de 80%), mientras que en pacientes inmunodeprimidos, aumenta la

presencia de formas extrapulmonar y disminada.2,16,17

En este trabajo también la forma

clínica más evidenciada es la pulmonar en el 69% (20), siendo más frecuente en los

pacientes con VIH la presencia de formas diseminada y extrapulmonar; sin embargo la

relación entre formas de presentación de TB y VIH/SIDA no fue significativa (p= 0,11).

La fármaco-resistencia constituye un problema creciente en la actualidad e implica la

presencia de cepas de Mycobacterium Tuberculosis resistentes al menos a una droga de



primera y/o segunda línea. Se asocia a abandono de tratamientos previos, irregularidad

en las tomas, dosis insuficientes, toxicidad o malabsorción, falta de supervisión del

tratamiento y sobre todo al número creciente de pacientes con coinfección VIH-TB. Si

bien la mayoría de casos de TB son sensibles, la TB-FR representa un conflicto no sólo

para quien la padece, sino también para su entorno inmediato y para la sociedad en su

conjunto, ya que constituye una amenaza para el control mundial de la enfermedad.16-19

Según el reporte de la OMS en Argentina en el año 2014 se informaron 114 casos de

TB-FR (considerando TB-RR: resistente a rifampicina y TB-MR: multi-resistente) lo

cual representa el 32% del total de casos estimados en el mismo período, cifras en

ascenso a nivel mundial a pesar de los esfuerzos internacionales por controlarla.2 En el

presente estudio se confirmaron 8 casos de TB-FR, constituyendo un gran porcentaje

del total de pacientes incluidos (27,6%). Esta detección fue posible dado que a partir del

año 2010 en el HIC se solicita cultivo y test de sensibilidad a todas las muestras

enviadas para diagnóstico y seguimiento.

El principal objetivo del presente trabajo es realizar una valoración nutricional de los

pacientes con diagnóstico de TB internados en hospital de mediana complejidad. En

este sentido, se sabe que no existe uniformidad de criterios en cuanto a cuál es el

método más adecuado para efectuarlo. Es por esto que inicialmente se aplica la VGS en

todos los pacientes, ya que presenta una confiabilidad similar a otros métodos,

resultando el único capaz de valorar la capacidad funcional. Otra ventaja de la VGS es

su alta sensibilidad para detectar desnutrición establecida al priorizar variables como la

pérdida de peso, cambios en la ingesta y reducción en tejido muscular y masa grasa. Un

estudio de AANEP sobre prevalencia de desnutrición en hospitales de la Argentina,

utilizó este método y categorizó a los pacientes según VGS A, B o C, considerando a la

suma de los grupos B y C como expresión del grado de desnutrición manifiesta en los

diversos centros estudiados.14

A su vez, la VGS por su validación, simplicidad y bajo

costo se utiliza para la evaluación de pacientes clínicos y quirúrgicos, ambulatorios o

internados, al igual que en algunas patologías específicas.20

El principal resultado obtenido del presente trabajo es la categorización de todos los

pacientes incluidos dentro de los grupos VGS B y VGS C; lo cual define que el 100%

de la población estudiada se encuentra en riesgo nutricional o presenta algún grado de

desnutrición establecido (moderado o severo). Un trabajo realizado en 201121

aplica la

VGS a 39 pacientes con diagnóstico de TB pulmonar con el objetivo de evaluar su

significado pronóstico; se clasificó a los pacientes en VGS A (30,8%), B (35,9%) y C

(33,3%), obteniendo porcentajes similares en los tres grupos, lo cual difiere de los

resultados descriptos en nuestro estudio. Esta diferencia podría deberse a que nuestra

población incluyó las diferentes formas de presentación de la TB, mientras que en dicho

estudio se evaluó exclusivamente la TB pulmonar, sin especificar si los pacientes se

encontraban internados o ambulatorios.

En este trabajo no comparamos la valoración nutricional del grupo de pacientes con TB

en relación al resto de los ingresados al hospital por otros motivos, por lo que decidimos

realizar comparaciones bibliográficas al respecto. En un estudio realizado en el Hospital

Provincial de Rosario (HPR) entre 2012 y 2013 que planteó, entre otros objetivos,

determinar la frecuencia de desnutrición al ingreso hospitalario en 35 pacientes con

diversos diagnósticos, se halló un 62,8% de pacientes desnutridos (51,4% grupo B y

11,4% grupo C según VGS)22

. El porcentaje descripto es inferior al encontrado en

nuestro estudio, identificando como limitaciones para la comparación, el tamaño

muestral y que fue efectuado en un hospital de tercer nivel de complejidad, lo que

permite inferir que existen algunas diferencias en el tipo de pacientes evaluados. En otro

estudio realizado en Rosario acerca de mortalidad en relación al estado nutricional de 98



pacientes que se internaron por neumonía aguda de la comunidad (NAC) en el Hospital

Provincial del Centenario (HPC), se aplicó la VGS y se detectó un 66,7% de pacientes

desnutridos a su ingreso (44,9% grupo B y 22,4% grupo C); tratándose también en este

caso de un efector de alta complejidad23

.

Otros estudios utilizaron como herramienta para valoración nutricional el IMC,

presentando la mayoría de los pacientes con TB pulmonar, valores compatibles con

desnutrición.24, 25

En la revisión sistemática realizada por Lönnroth K. en el año 2009 se

concluyó que existe una relación lineal inversa entre el valor de IMC y la incidencia de

TB7, en coincidencia con otros autores que presentan al IMC como herramienta útil para

la valoración nutricional y como indicador pronóstico de morbimortalidad.26, 27

Sin

embargo, en nuestro trabajo los valores de IMC promedio son normales tanto en el

grupo B (23,1) como así también en el grupo C (20,6), no evidenciándose diferencias

estadísticamente significativas al compararlos (p=0,147). Existe discordancia en la

bibliografía al categorizar los rangos de normalidad del IMC: la Federación

Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral y la OMS lo consideran entre 18,5-

24,9 mientras que las guías ESPEN lo interpretan como normal entre 20-25, siendo un

paciente al borde de bajo peso el que se encuentre entre 18,5-20. En nuestro estudio la

frecuencia de desnutrición estimada por IMC es del 21,4%, en contraposición con el

100% detectado según VGS. A través de lo cual se puede inferir que los pacientes

categorizados como normonutridos según IMC, pueden presentar también algún grado

de desnutrición expresado por métodos más sensibles o utilizando distintas herramientas

para su análisis. En este sentido se sabe que el peso corporal, y por ende el IMC, se ven

influidos por cambios en el agua corporal, lo cual podría enmascarar variaciones en los

compartimentos de tejido graso o muscular expresando una de sus principales

limitaciones. Además se define que la pérdida de peso involuntaria (variable esencial

incluida en la VGS ) es más útil que el peso actual o el IMC para evaluar estado

nutricional determinando en gran parte el análisis global con el que se categoriza a cada

paciente.26

Además en 2009 Baccaro F. realizó un estudio descriptivo que compara la

presencia de malnutrición en pacientes internados con diferentes patologías según IMC

y VGS28

, demostrando que la prevalencia detectada por VGS fue muy superior a la

registrada según IMC (48,7% y 9,9% respectivamente); tras lo cual se concluye que el

IMC no parece ser un indicador sensible de desnutrición si es utilizado como único

método de evaluación, según los resultados obtenidos en nuestro trabajo.

Al evaluar parámetros séricos de compromiso nutricional se determinó que el valor de

albúmina presenta una relación estadísticamente significativa con el grado de

desnutrición según VGS (p=0,02), en coincidencia con lo observado en el estudio de

Shigeru Miyata21

. En este último, a diferencia de nuestro trabajo, se demostraron

valores menores de transferrina y linfocitos totales en el grupo C (p<0.001 y p= 0,003

respectivamente). En conclusión, se observa que la albúmina constituye un buen

marcador de evaluación nutricional a pesar de su prolongada vida media, por lo que no

reflejaría cambios agudos.26

En relación al recuento total de linfocitos, si bien no se

evidenció una asociación estadística con la VGS (p=0,29), en este trabajo se observó

una tendencia no significativa a mayor porcentaje de pacientes del grupo C que

presentan recuentos de linfocitos menores a 800cél/mm3

(depleción severa).

En coincidencia con otros autores la determinación del grado de déficit de PST

constituye el único parámetro antropométrico que se asocia a mayor grado de

desnutrición por VGS (p=0,05),21

no habiéndose encontrado relación estadísticamente

significativa entre CMB y VGS (p=0,33).

Se ha demostrado ampliamente que la desnutrición al ingreso hospitalario se asocia

habitualmente a un retraso en la recuperación funcional, existiendo una diferencia



significativa de aproximadamente 40-70 % en la media de los días de estancia

hospitalaria entre los pacientes que presentan algún grado de desnutrición al ingreso y

aquellos que no.26, 29

En nuestra experiencia no se evidencian grandes diferencias en los

días totales de internación comparando los grupos B y C. Este análisis puede verse

sesgado al incluir tres pacientes que se retiraron de la institución sin alta médica y a su

vez, por no poseer un grupo de pacientes normonutridos o categorizados como VGS A

para comparar.

LIMITACIONES

Algunas de las limitaciones encontradas en este trabajo son principalmente el tamaño

muestral, su realización en un solo hospital de la ciudad de Rosario y el período de

estudio menor a un año, lo cual interfiere en el enfoque epidemiológico estacional.

La VGS fue aplicada en todos los casos por la misma persona, no pudiendo evaluar

diferencias interobservador en cuanto a resultados obtenidos (tanto antropométricos

como de análisis global). A su vez, al tratarse de un método clínico de interpretación

subjetiva, depende de la experiencia del observador.

CONCLUSIÓN

La TB en Argentina es un importante problema de salud pública. A la luz de nuestros

resultados y conociendo la relación estrecha que existe entre desnutrición y TB,

concluimos que la evaluación nutricional constituye un pilar fundamental en el abordaje

integral de pacientes con TB, representando un gran déficit en nuestra práctica

cotidiana. Si bien no hay consenso acerca de cuál sería el mejor método, a partir de los

resultados obtenidos en este trabajo, definimos que la VGS podría ser una herramienta

útil y de sencilla aplicación.

Este estudio fue el primero realizado en el Hospital Intendente Carrasco acerca de esta

problemática y nos permitió conocer las diferentes características de la población de

referencia, evidenciando una alta frecuencia de pacientes con TB y desnutrición. A

partir de estos resultados, instamos a los diferentes equipos de salud a realizar una

valoración nutricional adecuada y oportuna en todos los pacientes con TB como así

también un seguimiento acorde, con el fin de optimizar el tratamiento y mejorar la

calidad de vida de los pacientes.

Sería de utilidad la realización de estudios clínicos prospectivos locales que analicen el

vínculo “nutrición y TB” tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, para poder

así aplicar intervenciones costo-efectivas en beneficio de nuestra población.



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www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12821882

.



ANEXO I FECHA:

Yo,…………………………………… (DNI nº …….……………….), fui informado/a con

claridad acerca del proyecto de investigación científica titulado “Evaluación

nutricional en tuberculosis” participando libre y voluntariamente del mismo.

Conozco la autonomía que poseo para retirarme en caso de creerlo conveniente,

como así también, que se respetará la confidencialidad de la información

suministrada.

FIRMA:

SEXO F M

EDAD …….años

ESCOLARIDAD

Analfabeto/a Primaria inc Secundaria inc Terciaria/Univ. inc

comp comp comp

OCUPACIÓN………………………..

HÁBITOS

Tabaco Alcohol Drogas de abuso Cuáles?...........................

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS CONOCIDOS

Z21 EPOC DBT HTA ASMA Otros…………………………..

DESNUTRICIÓN: infancia/adolescencia o previa al inicio de la enf actual SíNo

TUBERCULOSIS:

+ ANTECEDENTES FAMILIARES DE TBC Sí No

+ FOCO PARA TBC al momento del diagnóstico Sí No

+ DIAGNÓSTICO Durante la internación Previo Año……….

+ TBC Pulmonar Extrapulmonar Diseminada

+ REALIZA TRATAMIENTO Si (Regular Irregular) No Se inicia

F1 F2 L1 L2

NUTRICIÓN:

+ Peso………Kg + Talla………..Mts + IMC:…….. <18,5 >18.5

+ GB……….Linfocitos totales…….. <800 800-1199 1200-1999 >2000

+ TIBC………. <200 200-400 >400

+ Albúmina sérica……… <2.8 2.8-3.5 >3.5

MOTIVO DE INTERNACIÓN:

DÍAS TOTALES DE INTERNACIÓN:

EVOLUCIÓN: Alta Derivación a otro efector Fuga Óbito



ANEXO II

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) 1) ANAMNESIS

a) CAMBIO DE PESO (peso previo referido: _______kg)

-pérdida de peso en los últimos 6 meses: _______kg _______% pérdida

-cambios en las últimas 2 semanas:

perdió peso ganó peso sin cambios desconoce

b) CAMBIO EN LA INGESTA DIETARIA (respecto a lo habitual)

-sin cambios

-con cambios: duración: _____días/semanas/meses

mayor ingesta menor ingesta dieta líquida blanda ayuno >5 días

c) SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES (por más de 2 semanas)

-sin síntomas

-náuseas -vómitos -diarrea -dolor/distensión abdominal -

anorexia -disfagia

d) CAMBIO EN LA CAPACIDAD FUNCIONAL

-sin disfunción/capacidad plena

-con disfunción:

-trabaja en forma subóptima -dificultad para deambular -en cama

2) ENFERMEDAD ACTUAL Y GRADO DE STRESS

-Enfermedad actual: _________________________________

-Grado de stress: leve moderado severo

3) EXAMEN FÍSICO (0: normal, +: leve, ++: moderado, +++: severo)

-pérdida de grasa subcutánea/pliegue tricipital:_____mm

-pérdida de masa muscular/circunferencia del brazo(CB):_____cm CMB:

-edema bimaleolar 0 + ++ +++

-edema sacro 0 + ++ +++

-ascitis 0 + ++ +++

4) VGS: -A: NORMONUTRIDO

-B: DESNUTRICIÓN MODERADA O EN RIESGO DEDESNUTRICIÓN

-C: DESNUTRICIÓN SEVERA

Trabajo Final de Carrera de Posgrado Especialización en Clínica … · 2016-11-01 ·...

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